Slayt 1

NEONATAL
RESUSİTASYON
( AHA 2015 )
Dr. Süleyman İBZE
10.11.15
Giriş
Yeni doğmuş infant terimi spesifik olarak
doğum esnasındaki infant için
kullanılmaktadır.
 Tüm doğumların %10’unda solunum desteği
gerekli
 %1’den daha azında resusitasyon gerekli
 Yenidoğanda resusitasyon ihtiyacı genel
olarak asfiksiyal problemlere bağlıdır.

Giriş
 Resusitasyon
başlangıcı için
sırası ile şu 3 soru
değerlendirilir.
 Term doğum mu?
 Kas tonusu iyi mi?
 Ağlıyor yada soluyor mu?
Giriş

Sorulardan birine yanıt hayır ise sırasıyla
aşağıdakilerden biri veya birkaçı uygulanır:
A. Stabilizasyonun ilk basamakları (sıcaklığı
koru, gerekli ise havayolunu temizle,
kurula, uyarı ver)
B. Ventilasyon
C. Göğüs basıları
D. Epinefrin uygulaması ve/veya sıvı
uygulaması
Giriş

Altın dakika

Resusitasyon kararı, 2 yaşamsal belirtinin hızlı değerlendirmesine
dayanmaktadır:

Solunum (apne, iç çekme, solunum çabasının olması ya da
olmaması)

Kalp hızı (dakikada 100 atımdan fazla ya da az ise).

Prekordial nabzın aralıklı oskültasyonu

Umbilikal nabız
Neonatal resusitasyonda asıl önemli olan başlangıç basamaklarına
cevap vermeyen yenidoğanın ventilasyonunun gereksiz
gecikmesine engel olunmasıdır.
Giriş
 Pulse
Oksimetre
 Devamlı bir değerlendirme
 Takılması vakit alır
 Çok düşük kalp debisi veya
perfüzyon durumlarında işlev
göstermeyebilir.
Resusitasyon İhtiyacını
Öngörme

Bebekten sorumlu en az bir doktor
 KPR bilgisi tam olmalıdır
 Term sezaryenler ile vajinal doğumlar
kıyaslandığında bebeğin endotrakeal
entübasyon riskini arttırmamaktadır
 Preterm eylem (<37 gebelik haftası)
 Ventilasyon zor
- Enfeksiyona
yatkın
 İK Kanamaya yatkın
- Şok riski fazla
 Isı kaybı fazla
Başlangıç Basamağı
 Radiant
ısıtıcının altına yerleştirilerek
bebek ısıtılır
 Havayolunu açacak şekilde başın
koklama pozisyonuna getirilmesi
 Gerekliyse havayolunu temizle
 Bebeği kurula
 Solunumu uyarmak için uyarı ver
AHA 2015
2015 AHA da, doğumda resusitasyon ihtiyacı
olmayan term ve pretermlerin kord
klemplenmesinin 30 saniyeden daha uzun
sürede yapılması önerilmiştir.
 Ancak, doğumda resusitasyon ihtiyacı olan
infantların kord klemplenmesinin süresinin
belirlenmesine dair yeterli kanıt
bulunmamaktadır.
 Bir diğer öneri de, 29 haftadan daha küçük
infantlarda rutin kord sağmaya karşı
çıkmaktadır.

NEDEN?

Resusitasyon gerekmeyen infantlarda
geciktirilmiş kord klemplenmesi daha az
intraventriküler hemoraji, yüksek kan basıncı
ve kan volumü, doğumdan sonra daha az kan
transfüzyon ihtiyacı ve daha az nekrotizan
enterokolit ile ilişkilendirilmiştir.
 Oluşabilecek tek yan etki hafif düzeyde artmış
bilirubin düzeyi ve fototerapiye daha fazla
ihtiyaç duymadır.
Sıcaklık Kontrolü

<1500 g ek ısıtma
tekniklerine ihtiyaç duyarlar
 Doğum odasının 26ºC’ye
ısıtılması
 Bebeğin plastik örtü ile
kaplanması
 Bebeğin ekzotermik bir
yatağa yerleştirilmesi
 Bebeğin radyant ısıtıcı
altına yerleştirilmesi
önerilmektedir

Doğum odasında
uygulanabilen
(kurulama ve
kundaklama, sıcak
pedlerle sarma, ortam
ısısını artırma, anne
vücudu ile deri teması
ve üzerini örtme vs.).
Sıcaklık Kontrolü



Ateşli annelerden doğan infantların, artmış perinatal
solunum depresyonu, yenidoğan nöbeti, serebral
palsi ve artmış mortalite riskleri vardır
Hipertermiden kaçınılmalı (class ‫׀׀‬b)
 Hipertermi apneyi presipite edebilir ve hipoksik
iskemik hasarı kötüleştirebilir
Amacımız normotermiyi sağlamak ve iyatrojenik
hipertermiden kaçınmak
AHA 2015
Uygun ortam ve vücut sıcaklığı, bir kalite
indikatörü ve resüstasyon başarısını
öngörmede bir belirleyicidir.
 Asfiksisi olmayan infantların vücut sıcaklığının
36,5-37,5 santigrad derece arasında olması
önerilir.
 Bunun için farklı malzeme ve teknikler
kullanılabilir.
 Yenidoğanı hipertermiden (>38 C) de korumak
gerekir.

AHA 2015

Bazı araştırma düzeyindeki bilimsel
yayınlar göz önünde bulundurulduğunda
yenidoğanı basit önlemlerle ilk saatlerde
hipotermiden korumak mortaliteyi
azaltabilir.
Hava Yolunun Temizlenmesi

Amniyotik Sıvı Temiz ise

Hemen doğumu takiben aspirasyon
seçeneği (ampul şırınga aspirasyonu da
dahil), spontan solunumunda belirgin
tıkanıklık olan veya pozitif basınçlı
ventilasyon gereksinimi olan bebeklere
uygulanmalıdır
Hava Yolunun Temizlenmesi

Amniyotik Sıvı Mekonyumlu İse (2010 AHA)
 Mekonyum Aspirasyonunu önlemek için çeşitli
teknikler mevcut fakat hiçbir değeri yok*
 Tüm mekonyum boyalı aktif yenidoğanlar elektif ve
rutin endotrakeal entübasyon ve trakeanın direk
aspirasyonunun değeri yok**
 Mekonyum boyalı amniyotik sıvı ile doğan
deprese bebeklerde trakeal aspirasyon veya
endotrakeal entübasyon yapılmalıdır
AHA 2015
Mekonyumlu doğan zayıf kas tonusu ve
yetersiz solunum çabası olan infantlar radiant
ısıtıcının altına alınır.
 resusitasyonun başlangıç basamakları radiant
ısıtıcının altında tamamlanmalıdır. Eğer infant
nefes almıyorsa veya kalp hızı 100/dk altında
ise başlangıç aşamaları tamamlandıktan sonra
pozitif basınçlı ventilasyon başlanır.

AHA 2015
Bu yenidoğanlarda artık rutin trakeal
aspirasyon için entübasyon önerilmemektedir.
Çünkü bu öneriye devam etmek için yeterli
kanıt bulunamamıştır.
 Yine de doğum odasında yenidoğan
entübasyonunda tecrübeli bir kişi bulunmalıdır.
 Ventilasyonu ve oksijenasyonu desteklenme
ihtiyacı olan tüm infantlara uygun müdahale
yapılmalıdır, havayolu tıkanıklığı söz konusu
ise entübasyon ve aspirasyon da yapılmalıdır.

NEDEN?

Kanıt derlemeleri, temiz amniyon ve
mekonyumlu amniyon ile doğan infantlarda
aynı prensiplerin uygulanmasını önermektedir.
Çünkü olası kanıtlanmamış faydaları için
entübasyon ve aspirasyon yapmak yerine bu
işlemin komplikasyonlarından kaçınmak (örn.
balon maske ventilasyonunda gecikme,
prosedürün potansiyel zararları) uzmanlar
tarafından daha önemli görülmektedir.
AHA 2015



Yenidoğanın kalp hızının değerlendirilmesi,
resusitasyon ihtiyacının belirlendiği ve resusitasyonun
başlandığı ilk 1 dakikada kritik öneme sahiptir.
3-lead EKG kullanımı, term ve preterm yenidoğanın
kalp hızının doğru ve hızlı ölçümünde kullanışlı olabilir.
Çünkü resusitasyon uygulayıcısı oskultasyon ve
palpasyonla doğru ölçüm yapamayabilir. Pulseoksimetre kalp hızını geç ve düşük gösterebilir.
3-lead EKG kullanımı yenidoğanın oksijen ihtiyacının
belirlenmesinde pulse oksimetre kullanımının yerini
alamaz.
2010 da nasıldı?
2010 AHA kılavuzunda EKG’den
bahsedilmemiştir. Kalp hızının
belirlenmesi için kullanılan yöntemlerden
birisi prekordial nabzın oskultasyonudur.
 Nabız alınabildiği taktirde umblikal kord
palpasyonu da diğer yerlerin
palpasyonuna göre daha hızlı ve daha
doğru kalp hızı değeri verir.

NEDEN?
Doğum odasında kalp hızının klinik
değerlendirilmesi hem güvenilmez hem de
yanlış olarak bulunmuştur.
 Kalp hızının olduğundan düşük bulunması
gereksiz resusitasyon kararına sebep olabilir.
 EKG ile kalp hızı ölçümü pulse oksimetreden
daha hızlı ve daha doğru bulunmuştur.
 Pulse oksimetre genellikle hayatın ilk 2
dakikasında kalp hızını daha düşük ölçmekte
ve müdahale gereksinimi olduğunu
düşündürmektedir.

Oksijen İhtiyacının Değerlendirilmesi ve
Oksijen Uygulanması



Risk altında olmayan bebeklerin kan oksijen düzeyleri ilk 10 dk
içinde ekstrauterin değerlere ulaşmıyor
 %70-80 seviyelerinde kalabilir – siyanoze görürünüm
Cilt renginin oksihemoglobin saturasyonunu göstermede zayıf
belirteç
Siyanozun yokluğu oksijenizasyon düzeyinin çok zayıf bir
göstergesidir.
Oksijen İhtiyacının Değerlendirilmesi ve
Oksijen Uygulanması
 Yenidoğan
resüsitasyonu
boyunca oksijenin doğru
şekilde uygulanması özellikle
önemlidir
Nabız Oksimetre



Yenidoğanın oksijen ihtiyacını belirler
Doğumdan sonraki ilk 1-2 dk
Sağ üst eks. El bileği veya elin palmar yüzüne
 Resüsitasyon yapılması öngörülüyorsa
 Birkaç soluktan fazla pozitif basınç uygula- nıyorsa,
 Siyanoz sebat ediyorsa
 Destek oksijen tedavisi uygulanıyorsa
Destek Oksijen Uygulanması

Oda havası+Oksijen karışımı ile resusitasyona başlamak daha az
hipoksemi ya da hiperoksemi ile sonuçlanıyor

Resüsitasyona oda havası ile başla – 90 saniye devam et –
bradikardi gelişirse normal kalp hızına ulaşıncaya kadar % 100 O2
başla

Nabız oksimetri kontrolünde istenilen oksijen oksijen
konsantrasyonuna ulaş
AHA 2015
35 haftadan daha düşük preterm
yenidoğanlarda resusitasyonu %21-%30
oksijen ile yapılmalıdır ve preduktal
oksijen saturasyonuna göre titre
edilmelidir.
 Preterm yenidoğanların yüksek oksijen
saturayonu (%65) ile resusitasyonu
önerilmemektedir.

NEDEN?

7 randomize çalışmadan oluşturulan
meta-analize göre 35 haftadan küçük
yenidoğanlarda %21 oksijen ile >%65
oksijen arasında hastaneden taburculuk,
bronkopulmoner displazi, intraventrikuler
hemoraji ve prematur retinopatisi
açısından anlamlı fark bulunamamıştır.
Pozitif Basınçlı Ventilasyon (PBV)

İnfant ilk tedavi basamakları uyguladıktan
sonra halen

Apneik

İç çekiyorsa

Kalp hızı dakikada 100 atımın altında ise
PBV’ye başlanmalıdır.
Başlangıç Solunumu ve Yardımcı
Ventilasyon
İnfantın ilk aldığı soluk FRC’yi oluşturur.
 KPR sırasındaki etkili FRC’yi sağlayacak uygun
basınç, solunum zamanı ve akış hızı
belirlenmemiştir.
 Asiste ventilasyon hızları genel olarak dakikada 40
ile 60 soluk arasındadır
 İlk olarak kalp hızı düzelir
 Göğüs kafesi hareketlerine bakılmalıdır

Yardımcı Ventilasyon





Başlangıç soluk basıncı 20 cm H₂O olmalı
Spontan solunumu olmayan term bebeklerde 30-40 cm
H₂O gerekebilir
Bu basınç kalp hızı ve göğüs hareketine göre
değiştirilebilir
>100 kalp hızına hızlıca ulaşmak ve devam ettirmek için
dakikada 40 ile 60 solunum hızında asiste ventilasyon
uygulanmalıdır
Kalorimetrik CO2 detektörleri kullanılmalıdır
Ekspiryum Sonu Basıncı

Devamlı pozitif havayolu basıncı (CPAP)
 Prematürlerde doğumu takiben spontan solunumu
olan, fakat sıkıntılı infantlara CPAP
 Entübasyon oranı ve ventilasyon zamanı azalır
 Surfaktan kullanımı azalır
 Pnömotoraks oranı artar
AHA 2015

Spontan solunumu olan ancak
respiratuar distres durumu olan
infantlarda CPAP rutin entübasyona
tercih edilebilir.
Laringeal Maske


Larinks girişine uyan laringeal maskelerin >2000 gr
veya >34 gebelik haftası doğan yenidoğanlarda etkili
olduğu gösterilmiştir
KPR sırasında yüz maskesi ile yapılan ventilasyon
ve trakeal entübasyon başarısız ise veya mümkün
değilse göz önünde bulundurulabilir
Endotrakeal Entübasyon
Aktif olmayan, mekonyum boyalı yenidoğanların ilk
endotrakeal aspirasyonu
 BVM ventilasyonu etkili değil veya uzamış
 Göğüs basıları uygulanıyorsa
 Özel resüsitasyon koşulları varsa;
 Konjenital diyafragma hernisi
 Çok düşük doğum ağırlıklı bebek

Endotrakeal Entübasyon


Entübasyon zamanlaması önemli
Tüpün yerinin tayini
 Kalp hızı artar
 End Tidal CO₂ ölçümü
 Endotrakeal tüpte buğu, göğüs hareketi ve
bilateral eşit solunum sesleri
 Dudak tüp mesafesi(cm): 6+kg olarak ağırlık
Göğüs Basısı




30 saniye, destek oksijen ile yeterli ventilasyona
rağmen kalp hızı <60/dk, göğüs basısı yapılmalıdır
Basılar sternumun alt ⅓ kısmına, göğüs AP çapının
yaklaşık ⅓ derinliğinde uygulanmalıdır
İki başparmak ve ellerin göğüs kafesini sarması
yöntemiyle
Umblikal kateter varsa 2 parmak tekniği
Göğüs Basısı
Sternum alt 1/3 ünden
 3 kompresyon-1 soluk
 90 kompresyon-30 soluk dk’da (hedef 120)
 Göğüs basısı ve solunum koordineli olmalı
 Solunum ,KH,oksijenizasyon periyodik olarak
değerlendirilmeli fakat kompresyona sık ara verilmemeli
 KH 60/dk ↑ olduğunda göğüs basısı durdurulabilir

AHA 2015
Göğüs basısı önerileri ile öneriler
değişmeden devam etmektedir.
 Her iki başparmak sternum üzerinde
olacak şekilde 3/1 oran ile dakikada en
az 90 bası 30 soluk olacak şekilde.
 Eğer kardiyak bir patoloji düşünülüyorsa
3/1 oranı yerine 15/2 oranı kullanılabilir.

AHA 2015
CPR sırasında oksijen kullanımı ile ilgili
ulaşılabilir klinik bir çalışma olmamasına
rağmen, The neonatal guidelines writing
group göğüs kompresyonu yapılan
durumlarda %100 oksijen kullanımını
öneriyor.
 Kalp ritmi normale döner dönmez oksijen
konsantrasyonu da azaltılmalıdır.

İlaçlar



İlaçlar nadiren kullanılır
%100 O₂ ile ventilasyon ve göğüs basısına rağmen
KH 60/dk ↓ise epinefrin veya volüm genişleticiler
veya her ikisi uygulanmalıdır
Vazopresörler doğum odasında kullanılmaz
İlaçlar






IV yol açılınca epinefrin uygulanmalı
Endotraeal epinefrin uygulamasını destekleyen
veriler yetersiz
IV doz 0.01 -0.03 mg/kg
Yüksek doz önerilmiyor (HT, kötüleşen miyokard ve
nörolojik fonksiyon)
Endotrakeal epinefrin 0.05-0.1 mg/kg
Epinefrin 1:10 000(0.1 mg/ml)
Sıvı Yüklemesi
Kan kaybı biliniyor ya da şüpheleniliyorsa (soluk cilt,
zayıf perfüzyon, zayıf nabız)
 Kalp hızı diğer resüsitasyon tedbirlerine rağmen
yeterli cevap vermiyorsa
 Doğum odasında sıvı yüklemesi için SF veya kan
tercih
 Önerilen doz 10 ml/kg’dır ve tekrar verilmesi
gerekebilir.

Resüsitasyon Sonrası Bakım


Resüsitasyon gereksinimi olan bebekler, yaşamsal
bulguları normale döndükten sonra kötüleşme riski
olan bebeklerdir.
Yeterli solunum ve dolaşım sağlanır sağlanmaz,
infant yakın takip ve tedbirsel bakımın yapılacağı bir
ortama transfer edilmelidir.
Naloksan
1-PPV ile bradikardi ve cilt rengi düzeldikten sonra
devam eden respiratuar depresyon
2-Annenin doğumdan 4 saat içinde narkotik alımı
Doz: 0.1 mg/kg (0.4 mg/ml) IV
Glukoz


Düşük kan şekeri düzeyleri olan yenidoğanlar için
beyin hasarı ve hipoksik iskemik hasarın kötü
sonuçları açısından artmış riske sahiptirler.
Fakat kötü sonuçlar ile ilişkilendirilecek spesifik bir
şeker düzeyi yoktur
Glukoz



Doğumdan sonraki ilk saatte hipoglisemi;
 Pretermde 30 – 35 mg/dl
 Term bebekte 35 – 40 mg/dl
Başlangıçta glukoz: 40 mg/dl üzerinde tutulmalı
Hipoglisemi için risk faktörleri;
 Preterm,düşük doğum ağırlığı(2,5kg),küçük veya
büyük gestasyonel yaş,DM anne
bebeği,hipotermi,sepsis,intrapartum stres
Glukoz
Ilımlı hipoglisemili YD iyi görünüyorsa feeding ile tedavi
edilebilir
 Ciddi hipoglisemi (25-30mg/dl) bolus D10W,2 ml/kg IV
 100 ml/kg/24h devamlı infüzyon 30 – 60 dk aralıklarla
stabil olana dek kontrol ederek infüze edilmelidir

İndüklenmiş Terapötik Hipotermi

Orta dereceden ciddi dereceye kadar hipoksik iskemik
ensefalopatisi olan ≥36 gebelik haftasındaki
yenidoğanların indüklenmiş hipotermisinin (33.534.5°C) araştırıldığı çok merkezli RCTs;

Mortalite azalıyor

18 aylık nörogelişimsel yetersizlikleri daha az
İndüklenmiş Terapötik Hipotermi

≥36 gebelik haftasında doğan orta dereceden ciddi
dereceye hipoksik iskemik ensefalopati geçiren
infantlara terapötik hipotermi yapılması önerilmekte

Multidispliner protokoller

Tedavi doğumu takiben 6 saat içinde başlanmalı, 72
saat devam edilmeli ve en az 4 saatte yavaşça
ısıtılmalıdır.
AHA 2015
Sınırlı kaynak (kalifiye personel eksikliği,
yetersiz ekipman vb.) içeren yerlerde de
36 haftadan daha büyük yenidoğanlarda
terapötik hipotermi uygulanması
önerilmektedir.
 Uygulama yöntemi ile bir şey değişmese
de kaynak sınırlı kliniklerde de terapötik
hipotermi uygulanması 2015 AHA da yer
almaktadır.

Resüsitasyonun Sonlandırılması
 Ciddi
problemli yenidoğanlara
resüsitasyona başlama ve
yaşam desteğine devam etme
kararında ailelerin isteği büyük
ölçüde rol oynamaktadır.
Resüsitasyonun Sonlandırılması
Anensefali ve bazı majör kromozomal anomaliler,
(trizomi 13)
 22 hf↓,400 g↓ yaşamla bağdaşmaz
 22 hf sağkalım %5
 23 hf sağkalım %25-30
 24 hf sağkalım %50-60
 10 dk resüsitasyona rağmen yanıt alınmamışsa ve 15 dk
üzerinde asistoli varlığında sonlandırılabilir
