Şizofreni Tedavisinde Hangi Olguda Hangi Antipsikotik?
advertisement
fiizofreni (d c cu Q fiizofreni Tedavisinde Hangi Olguda Hangi Antipsikotik? ›ki Meta-analizin Analizi Konuyu Deerlendirdik J 3 o fiizofreni Tedavisinde Hangi Olguda Hangi Antipsikotik? ›ki Meta-analizin Analizi r l.meta-analiz 150 çalı˛a 21.533 olgu l 3558 ol Uzm. Dr. Murat YAYCI Dr. F. Frik ilaç Sanayi ve Ticaret A.fi. ›STANBUL I fiizofreni tedavisinde 1990lı yıllar yeni bir dönemin ba˛langıcı olarak kabul edilmektedir. fiizofreni tedavisinde ilaç seçiminde antipsikotikler arasında herhangi bir farklılık ile birinci jenerasyon antipsikotikler kar˛ıla˛tırılmı˛, ikinci meta-analizde ise ikinci olup olmadıı Leucht ve ark.nın 2009 yılında yayınladıkları iki meta-analizde jenerasyon antipsikotikler kendi aralarında kar˛ıla˛tırmı˛tır. deerlendirilmi˛tir. Bu meta-analizlerin ilkinde ikinci jenerasyon antipsikotikler Bu derleme, iki meta-analizin kendi içinde deerlendirmesini yapacaktır. Dirim Tıp Gazetesi 2010; yıl; 85 sayı; 2 (49-61) | f 13 Murat YAYCI fiizofreni tedavisinde 1990lı yıllar yeni bir dönemin ba˛langıcı olarak kabul edilmektedir. fiizofreni tedavisinde ilk kullanılmaya ba˛lanan antipsikotiklerin etkinlii yüksek olmasına kar˛ın yan etkileri nedeni ile tedaviyi bırakma oranları da yüksek olduundan, ikinci jenerasyon antipsikotik ajanlar geli˛tirilerek piyasaya çıkmı˛tır. 2009 yılında Leucht ve ark. yayınladıkları en kapsamlı iki meta-analizle tüm antipsikotikleri masaya yatırarak aralarında herhangi bir farklılık olup olmadıını incelemi˛tir. ›ki meta-analizde de a˛aıdaki sorulara yanıt aranmı˛tır: › k inci j e n e r a s y o n antipsikotikler ile birinci jenerasyon antipsikotikler a r a sında a˛aıdaki p a r a m e t r e l e r a çıs ında n f a r k lılık v a r mı? a. Tüm etkinlik b. Pozitif, negatif ve depresif semptomlar c. Nüks d. Ya˛am kalitesi e. Ekstrapiramidal yan etkiler f. Kilo artı˛ı g. Sedasyon Dirim Tıp Gazetesi 2010 › k i nci j e n e r a s y o n a n t i p s i k o t i k l e r a r a sında a˛aıdaki p a r a m e t r e l e r a çısında n f a r k l ıl ı k v a r mı? a. Pozitif ve negatif semptom skalası b. Pozitif ve negatif semptom skorları c. Etkisizlik nedeni ile tedaviyi bırakma fiizofreni Tedavisinde Hangi Olguda Hangi Antipsikotik? ›ki Meta-analizin Analizi .meta-analiz L 150 C2ul§« ia 21.533 olgu ikinci jenerasyon antipsikotikler ile birinci jenerasyon antipsikotikler arasında farklılık var mı? Leucht ve ark. birinci meta-analizde 21.533 olgunun katıldıı 150 çift-kör çalı˛mayı incelemi˛tir.1 fiizofreni tedavisinde ikinci jenerasyon antipsikotik ajanlar (amisülprid, aripiprazol, klozapin, olanzapin, ketiapin, risperidon, sertindol, ziprasidon ve zotepin) birinci jenerasyon ajanlar ile kar˛ıla˛tırılmı˛tır. Kar˛ıla˛tırılan ajan olarak çalı˛maların 95'inde haloperidol, 28'inde klorpromazin, 5'inde perfenazin ve dierlerinde flufenazin, flupentiksol, perazin ve levomepromazin kullanılmı˛tır. Etkinlik parametrelerinin deerlendirilmesi Tüm etkinlik ›kinci jenerasyon antipsikotik ajanların birinci jenerasyon ajanlar ile farklı parametreler açısından kar˛ıla˛tırılması fiekil 1, 2, 3 ve Tablo 1'de görülmektedir. Tüm etkinlik açısından yalnızca ikinci jenerasyon dört antipsikotik birinci jenerasyon ajanlara göre daha üstün bulunmu˛tur (fiekil 1 ve Tablo 1): K l o z a pi n, a m i s ü l p r i d , o l a n z a p i n v e r i s p e r i d o n Dier ikinci jenerasyon ajanlarla (aripiprazol, ketiapin, sertindol, ziprasidon ve zotepin) birinci jenerasyon ajanlar arasında ise herhangi bir farklılık bulunmamı˛tır. fiekil 1 : ›kinci jenerasyon antipsikotik ajanların tüm semptomlar açısından birinci jenerasyon ajanlar ile kar˛ıla˛tırılması «5 -s-"0-7' 01 -0.2 "i il: O 6, __!_,-J-j-j-l 2 « 0 ı # S $ / / / / / ^ / 0 / v 1 4 o' Dirim Tıp Gazetesi 2010; yıl: 85 sayı: 2 (49-61) 13 Murat YAYCI Pozitif, negat if ve de pr e s i f s e m p t o m l a r : Bu dört ajan (klozapin, amisülprid, olanzapin ve risperidon) pozitif ve negatif semptomların iyile˛tirilmesinde de birinci jenerasyon ilaçlardan daha etkili bulunmu˛tur. (fiekil 2, 3, Tablo 1) Ketiapinin ise pozitif semptomların düzeltilmesinde birinci jenerasyon antipsikotiklerden daha az etkili olduu meta-analiz sonucunda ortaya çıkmı˛tır. fiekil 2 : ›kinci jenerasyon antipsikotik ajanların pozitif semptomlar açısından birinci jenerasyon ajanlar ile kar˛ıla˛tırılması ;>. -0.7-» « £ O -S 1 jg -0-6 " i -S -0.51 -2 -0.4 .92. = g *ı- Q. £ • A s 11 N S a -0.3 -0.20oı - i. —f-- i_ _ ^ I I j 0-2- £ | cl °- 3- 1 / / Y* / / «? fiekil 3: ›kinci jenerasyon antipsikotik ajanların negatif semptomlar açısından birinci jenerasyon ajanlar ile kar˛ıla˛tırılması # / ^ # J> Dirim Tıp Gazetesi 2010 & 4 y e*f r <r <r * $ Kö 4>^ <f JT s<r A> A? S* — fiizofreni Tedavisinde Hangi Olguda Hangi Antipsikotik? ›ki Meta-analizin Analizi Depresyonda ise amisülprid, klozapin, olanzapin, aripiprazol ve ketiapin birinci jenerasyon ajanlardan daha etkili bulunmu˛tur. 3 - O 3 Nüks: Meta-analizde incelenen çalı˛malarda nüks yalnızca 14 uzun ölçekli çalı˛mada bildirilmi˛tir. Bu 14 çalı˛manın sonucuna göre; olanzapin, risperidon ve sert indol birinci jenerasyon ajanlardan daha iyi iken, amisülprid, aripiprazol ve klozapin ile birinci jenerasyon ajanlar arasında herhangi bir farklılık gözlenmemi˛tir. Y a˛am kalitesi: Ya˛am kalitesi 17 çalı˛mada deerlendirilmi˛tir. Yalnızca a misülpr id, klozapin ve sert indol birinci jenerasyon ajanlara göre daha iyi bulunmu˛tur. Güvenilirlik parametrelerinin deerlendirilmesi Ekstrapiramidal yan etkiler ›kinci jenerasyon tüm ajanlar haloperidole göre daha dü˛ük ekstrapiramidal yan etkiler göstermesine ramen dü˛ük potense sahip birinci jenerasyon antipsikotikler ile kar˛ıla˛tırıldıında yalnızca k l o z a p i n , o l a n z a p i n ve r i s pe r i don daha dü˛ük ekstrapiramidal yan etkiler göstermi˛tir. Kilo artı˛ı Haloperidol ile kar˛ıla˛tırıldıında, daha fazla kilo artı˛ına yol açmayan ajanlar yalnızca a r ipipr a zol ve ziprasidon olmu˛tur. Dier tüm ajanlar ile daha fazla kilo artı˛ı gözlenmi˛tir. Sedasyon Klozapin, ketiapin ve zotepin haloperidolden daha sedatif iken, aripiprazolün belirgin ˛ekilde daha az sedatif olduu gözlenmi˛tir. Dirim Tıp Gazetesi 2010; yıl: 85 sayı: 2 (49-61) I PM E E E Negatif semptomlar E E n E E © - E - © © E © - E © © © © Aripiprazol E E E E E Amisülprid E E E © E E E E Klozapin Birinci jenerasyon ajanlara göre daha iyi, r«7\ Birinci jenerasyon ajanlar ile benzer, Kilo artı˛ı Ekstrapiramidal yan etkiler Y an etkiler Y a˛am kalitesi Nüks © E Pozitif semptomlar Depresyon E E Tüm etkinlik E Risperidon Ola nza pi n E - E E © © © © Sertindol © © - - © © © © Ziprasidon E © - - © © © © Zot epin P ^ Birinci jenerasyon ajanlardan daha kötü, (-) Veri yok. E © - - E © E © Ketiapin Tablo 1: ›kinci jenerasyon antipsikotik ajanların farklı parametreler açısından birinci jenerasyon ajanlar ile kar˛ıla˛tırılması ısaıazen dix UIUJQ II '4 Gllafax Olanzapin Hayatın renklerine dönü˛ i l: OLLAFAX* 5 mg ve 10 mg F›LM TABLET FORMÜL: Her bir film tablet; etken madde olarak 5 ve10 mg olanzapin içerir. FARMAKOLOJ›K I-T4»'* ÖZELL›KLER: Farmakodinamık Özellikler: Olanzapin, serotonin 5 HT2A/2C, 5 HT3, 5 HT6; dopamin 01. D2. 03. 04. 05; kolinerjik muskarinik reseptörler m1-m5; aı adrenerjik ve histamin H1 reseptörleri gibi geni˛ bir reseptör sistemine afinitesi olan, antipsikotik bir ajandır. Olanzapin. in vivp olarak D2 aktivitesinden çok daha fazla 5 HT2 aktivitesi göstermi˛tir. Farmakokinetik Özellikler: Olanzapin oral uygulamadan sonra iyi emilir, doruk plazma konsantrasyonlarına 5-8 saatte ula˛ılır. END›KASYONLAR: Olanzapin. ˛izofreni tedavisinde endikedir. Olanzapin, ba˛langıç tedavisine yanıt vermis hastaların idame tedavisinde klinik düzelmenin salanmasında etkilidir. Olanzapin, orta derece ile aır manik dönemlerin tedavisinde endikedir. KONTRENDIKASYONLAR: OLLAFAX. olanzapine ya da ilacın içeriindeki maddelere karsı bilinen asın duyarlılıı olan hastalarda ve dar açılı glokom riski olanlarda kontrendikedir. UYARILAR/ÖNLEMLER: Oemansa balı psikoz ve/veya davranı˛ bozukluklarının tedavisinde kullanılmamalıdır. Bu hasta grubunda kullanıldıında mortalitede ve serebrovasküler olaylarda artı˛ görülmü˛tür. Ketoasidoz veya komaya balı hiperglisemi veya varolan diyabetin alevlenmesi, bazı ölümcül vakalar da dahil olmak üzere çok nadir olarak bildirilmi˛tir. Gebelikte Kullanımı: Gebelik kategorisi: C. Araç ve Makine Kullanımı Üzerine Etkisi: Olanzapin uyku hali olu˛turabilecei için hastalar, OLLAFAX tedavisi süresince motorlu araçlar da dahil araç ve makine kullanımında dikkatli olmaları konusunda uyarılmalıdırlar. YAN ETK›LER /ADVERS ETK›LER: Cok Sık l-y- %1C1: Kilo alımı, somnclans. uykusuzluk, ajitasyon. Alzheimer hastalıı bulunan ki˛ilerin katıldıı çalı˛malarda duru˛ bozukluu gözlenmi˛tir BEKLENMEYEN B›R ETK› GÖRÜLDÜ–ÜNDE DOKTORUNUZA BAfiVURUNUZ. ›LAÇ ETKILE5MELERI ve D›–ER ETK›LEfiMELER: Olanzapin merkezi sinir sisteminde etkili olduu için, dier merkezi etkili ilaçlarla ve alkolle birlikte alınması durumunda dikkatli olunmalıdır KULLANIM SEKL› ve DOZU: Doktor tarafından ba˛ka ˛ekilde tavsiye edilmedii takdirde: fiizofreni: Olanzapinin önerilen ba˛langıç dozu genellikle aç veya tok karnına uygulanan günde tek doz 10 mg'dir. Manik Dönem: Ba˛langıç dozu. monoterapide genellikle günde tek doz uygulanan 15 mg veya kombinasyon tedavisinde günde 10 mg. fiizofreninin ve manik dönemlerin tedavisi sırasında, günlük doz, ki˛isel klinik duruma bakılarak 5-20 mg/gün arasında ayarlanabilir. DOZ ASIMI ve TEDAV›S›: Belirti ve Semptomlar: Doz asımının en sık semptomu tasikardi, ajitasyon/saldırganlık. konu˛ma bozukluu, çe˛itli ekstrapiramidal semptomlar ve sedasyondan komaya „ kadar dei˛en azalmı˛ bilinç seviyesidir. Akut doz asımı durumunda hastanın birden fazla ilaç almı˛ olma olasılıı deerlendirilmeli ve öncelikle gerektiinde entübasyon da dahil olmak üzere Ç havayolların.n oksıjenasyonu ve ventilasyonu garanti altına alınmalıdır. SAKLAMA KOfiULLARI: 25°C'nin altındaki oda sıcaklıında saklayınız. Çocukların göremeyei, erisemeyei yerlerde ve ambalajında ° saklayın z. T›CAR› TAKD›M SEKL› ve F›YATI: OLLAFAX 10 mg F›LM TABLET. 28 film tabletlik blister ambalajlarda. %8 KDV dahil 133.76 TL [Nisan 2009] P›YASADA MEVCUT D›–ER FARMASÖTIK £j DOZAJ fiEK›LLER› ve F›YATI: OLLAFAX 5 mg F›LM TABLET. 28 film tabletlik blister ambalajlarda. 67.21 TL INısan 2009] RUHSAT TAR›H ve NUMARASI: 03 04.2008-215/27 RUHSAT SAH›B› ADI ve ~ ADRES›: DR. F. FR›K ›LAÇ SANAY› ve T›CARET A.S. Aydınevler Mah. Sanayi Cad. No: 42 34854 Kücükyalı-›STANBUL Tel: 102161 388 32 75, Faks: [0216) 417 10 06. ÜRET›M YER› ›S›M ve ADRES›: YEN› d ›LAÇ ve HAMMADDELER› SAN. ve T›C. A.S. Esenyurt-›STANBUL. PROSPEKTUS ONAY TAR›H›: 03 04.2008. Reçete ile satılır. Ayrıntılı bilgi için firmamıza ba˛vurunuz. ° ® L. F K I K E Murat YAYCI 1 ^te-anahz 8 / Çalı˛ma ^.558olgu ikinci jenerasyon antipsikotikler arasında farklılık var mı? Leucht ve ark. ikinci meta-analizde 13.558 olgunun katıldıı 78 çift-kör çalı˛mayı incelemi˛tir.2 fiizofreni tedavisinde ikinci jenerasyon antipsikotik ajanların (amisülprid, aripiprazol, klozapin, olanzapin, ketiapin, risperidon, sertindol, ziprasidon ve zotepin) kendi aralarındaki kar˛ıla˛tırmalı çalı˛maları incelenmi˛tir. Bu meta-analizin primer deerlendirme kriteri pozitif ve negatif semptom skalası (PANSS) skor analizi idi. Etkinlik parametrelerinin deerlendirilmesi Pozitif ve negatif semptom skalası: ›kinci jenerasyon antipsikotiklerin birbirleriyle kar˛ıla˛tırmaları Tablo 2'de görülmektedir. Tabloda tüm sonuçlar iki kez gösterilmi˛tir. Örnein; olanzapin satırında ketiapin ile kar˛ıla˛tırmada olanzapinin ketiapine üstünlüü P"j sembolü ile gösterilirken, ketiapin satırında olanzapinden daha kötü çıkması ^ sembolü ile gösterilmi˛tir. PANSS skorları açısından; yalnızca 3 ajanın dier 2 . jenerasyon ajanlara üstünlüü gösterilmi˛tir: Olanzapin, Risperidon, Klozapin Olanzapin: Aripiprazol, ketiapin, risperidon ve ziprasidondan daha üstün çıkmı˛tır. Olanzapin, aripiprazolden 5 puan; ketiapinden 3.7 puan; risperidondan 1.9 puan ve ziprasidondan 8.3 puan daha fazla PANSS skorlarını geriletmi˛tir. Risperidon: Ketiapin ve ziprasidondan daha üstün çıkmı˛tır. Risperidon, PANSS skorlarını ketiapine göre 3.2 ve ziprasidona göre 4.6 puan daha fazla geriletmi˛tir. Klozapin: Zotepinden daha üstün çıkmı˛tır. Klozapin, zotepine göre PANSS skorlarını 6 puan daha fazla geriletmi˛tir. Dirim Tıp Gazetesi 2010 • - © E E P M Sol sütundaki ikinci jenerasyon an• tipsikotik ajanlar yukarı satırdaki ikinci jenerasyon ajanlara göre daha iyi, - - - - - - - © Aripiprazol - E - - - © - © Sertindol - - © © - © E Ziprasidon ısajazeo dıı uipIQ (-) Veri yok. - - - E - - - Zot e pi n ^ Sol sütundaki ikinci jenerasyon antipsiko" " tik ajanlar ajanlar yukz yukarı satırdaki ikinci jenerasyon ajanlara göre daha kötü, © - © - - E Ketiapin © - © - - © Klozapin AÇ?) Sol sütundaki ikinci jenerasyon antipsikotik ajanlar ajanlar yukc yukarı satırdaki ikinci jenerasyon ajanlara göre benzer, - E E Ziprasidon Zot epin © - Sertindol Ketiapin Klozapin © - © E 1 © Aripiprazol © © Amisülprid © Amisülprid E Risperidon Risperidon Ola nza pin Olanzapin Tablo 2: Pozitif ve negatif semptom skalası ikinci jenerasyon antipsikotiklerin açısından kendi aralarında kar˛ıla˛tırılması la 13 Murat YAYCI Pozitif semptom skorları Pozitif semptomların kar˛ıla˛tırılmasında olanzapin; ketiapin ve ziprasidondan üstün bulunmu˛tur. Risperidon; ketiapin ve ziprasidondan daha üstün çıkmı˛tır. Negatif semptom skorları Negatif semptomların kar˛ıla˛tırılmasında ketiapin; klozapinden üstün bu- lunmu˛tur. Etkisizlik nedeni ile tedaviyi bırakma Etkisizlik nedeni ile tedaviyi bırakma oranları, primer deerlendirme kriteri verileri ile uyumlu bulunmu˛tur. Yalnızca iki istisna saptanmı˛tır: Klozapin, risperidondan; amisülprid ise ziprasidondan daha üstün bulunmu˛tur (Tablo 3). Tedavi seçiminde rol oynayan kriterler: Tedavi seçiminde rol oynayan kriterlerin ba˛ında etkinlik farkları arasındaki büyüklük gelmektedir. Örnein; olanzapin ile ziprasidon arasında PANSS skorlarındaki fark 8.3 olarak bulunmu˛tur. ›kinci kriter olarak ilacın maliyeti gelmektedir. Üçüncü kriter ise ilaçlara ait gözlenen yan etkilerdir. ›kinci jenerasyon antipsikotiklerin yan etkileri arasında önemli farklılıklar mevcuttur (Tablo 4). Klozapin ve olanzapin en fazla kilo artı˛ı ve lipid bozukluklarına yol açan moleküllerdir. Bunları ketiapin ve risperidon izlemektedir. Amisülprid ve risperidon ile doza balı ekstrapiramidal yan etki riski gözlenmektedir. Klozapin ile agranülositoz riski ile birlikte kasılmalar, antikolinerjik yan etkiler, konstipasyon, sedasyon, ortostatik hipotansiyon, miyokardit ve pankreatit gözlenebilmektedir. Sertindol ve ziprasidon ise QT uzamasında en yüksek riske sahip iki moleküldür. Dirim Tıp Gazetesi 2010 -i 3 I O •re © E P M Sol sütundaki ikinci jenerasyon an• tipsikotik ajanlar yukarı satırdaki ikinci jenerasyon ajanlara göre daha iyi, Zotepin Ziprasidon - © - - - - © - 0 © - © - © - - - - E E Ketiapin - - - © Sertindol - © © i © 0 Ziprasidon IS313ZE0 d i l u ı m a (-) Veri yok. - - Zotepin kar˛ıla˛tırılması P M Sol sütundaki ikinci jenerasyon antipsiko" " tik ajanlar yukarı satırdaki ikinci jenerasyon ajanlara göre daha kötü, Klozapin © Aripiprazol (•/>. Sol sütundaki ikinci jenerasyon antipsikotik ajanlar yukarı satırdaki ikinci jenerasyon ajanlara göre benzer, - © - - - © E Ketiapin Sertindol - E © Klozapin - © © Aripiprazol - © © © E © E Amisülprid Risperidon Amisülprid Risperidon Olanzapin Olan/,ipin Tablo 3: Etkisizlik nedeni ile tedaviyi bırakma açısından ikinci jenerasyon antipsi kotiklerin kendi aralarında 0 QT uzaması 0 0 +++ + 0 0 0 +++ 0 +++ Klozapin 0 0 Aripiprazol + + Amisülprid Sedasyon Prolaktin artı˛ı semptomlar Ekstrapiramidal üzerine etki Kilo/lipid/glukoz Advcrs Etki 0 + 0 0 +++ Olanzapin Tablo 4 : ›kinci jenerasyon antipsikotik ajanlar ile gözlenen yan etkiler 0 ++ 0 0 ++ Ketiapin 0 ++ + 0 0 ++ Sertindol + +++ + ++ Risperidon ++ 0 + 0 0 Ziprasidon + +++ ++ + +++ Zotepin ısajazeo d ı ı UIPÎGÎ fiizofreni Tedavisinde Hangi Olguda Hangi Antipsikotik? ›ki Meta-analizin Analizi ›ki meta-analizin analizi: ›kinci jenerasyon antipsikotikler ile birinci jenerasyon antipsikotikierin kar˛ıla˛tırıldıı ilk meta-analiz sonucuna göre: Primer deerlendirme kriteri olan "tüm etkinlik" açısından kar˛ıla˛tırıldıında yalnızca dört ajan ön plana çıkmı˛tır: O l a n z a p i n , Ri s pe r i don, A m i s ü l p r i d , K l o z a pi n Bu dört ajan birinci jenerasyon antipsikotiklere göre daha üstün bulunmu˛tur. ›kinci jenerasyon antipsikotik ajanların kendi aralarında kar˛ıla˛tırıldıı ikinci meta-analiz sonucuna göre ise; primer deerlendirme kriteri PANSS skorları açısından kar˛ıla˛tırıldıında yalnızca üç ajan ön plana çıkmı˛tır: Olanzapin, Risperidon, Klozapin Olanzapin, aripiprazol, ketiapin, risperidon ve ziprasidondan daha üstün çıkmı˛tır. Risperidon, ketiapin ve ziprasidondan daha üstün çıkmı˛tır. Klozapin ise zotepinden daha üstün çıkmı˛tır. KAYNAKLAR 1. Leucht S, Corves C, Arbler D, Engel RR, Li C, Davis )M. Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet 2009;373(9657):31-41. 2. Leucht S. Komossa K, Rummel-Kluge C, et al. A metaanalysis of head-to-head comparisons of secondgeneration antipsychotics in the treatment of schizophrenia. Am ] Psychiatry 2009;166121:152-63. Dirim Tıp Gazetesi 2010: yıl: 85 sayı: 2 (49-61)
