Kan Basıncı

advertisement
Öğretim Görevlisi
Dr. Nazike DURUK
 Vücudun fizyolojik durumunu yansıtan yaşamsal bulgular
bireyin değerlendirilmesi konusunda bilgi sağlayan verilerdir.
Yaşamsal bulgular;
 vücut sıcaklığı,
 nabız,
 solunum,
 kan basıncı ve oksijen satürasyonudur.
 Yaşamsal bulgular bireyin sağlık durumunun temel
göstergelerindendir. Bu bulguların ölçülmesi, doğru
olarak değerlendirilmesi ve yorumlanması bireyin
sağlık durumunun belirlenmesinde önemlidir.
 Oksijen satürasyonu kardiyak ve solunum sisteminin yeterli
oksijenlenmeyi koruma kapasitesini yansıtan, nabız
oksimetresi ile elde edilen ilave bir yaşamsal belirtidir.
 Bunun yanı sıra Sağlık Kuruluşları Akreditas yonu Birleşik
Komisyonu (JCAHO) ve Ağrı Yönetim Uzmanları ağrıyı,
beşinci yaşam bulgusu olarak değerlendirmektedirler
 JCAHO'nun Akreditasyon Standartlarında, ağrının
değerlendirilmesi ve takibi yaşamsal bulgular içinde ele
alınmaktadır .
 Günün farklı zamanları, yaş, ovülasyon durumu,
mevsimler, fiziksel aktivite, giyinme şekli, çevre ısısı,
stres ve hastalık gibi birçok faktör yaşamsal bulgularda
değişikliklere neden olabilir.
 Hasta objektif olarak değerlendirildikten sonra
yaşamsal bulguların ölçüm gereksiniminin
saptanması, bakımın sonuçlarının belirlenmesi,
yapılacak hemşirelik işlemlerinin
uygulanması ve bakımın
değerlendirilmesinden
hemşire sorumludur.
 Yetişkin Bireylerde Yaşamsal Bulguların Normal
Değerleri
 Vücut sıcaklık aralığı: 36°C - 38°C
 Ortalama oral/ timpanik : 37°C
 Ortalama aksiller: 36,5°C
 Ortalama rektal: 37,5°C
 Nabız: Dakikada 60-100
 Solunum: Dakikada 12-16
 Kan Basıncı: Ortalama : 120/80mmHg
 Nabız Basıncı: 30-50 mmHg
 Aşağıdaki ilkeler hemşireye yaşamsal bulguları
değerlendirmede rehberdir .
 Hemşirenin yaşamsal bulguları ne şekilde, nasıl alacağını,
yorumlayacağını ve diğer ekip üyelerine ne şekilde
ileteceğini bilmesi gerekir.
 Yaşamsal bulguları ölçmek için kullanılan araç- gerecin
güvenilirliği önceden kontrol edilmelidir,
 Kullanılan araç - gereçler hastanın durumuna ve
özelliklerine göre seçilmelidir.
 Yaşamsal bulguların normal değerleri bilinmelidir. Bir
hasta için normal olan veri, diğer bir hasta için normal
olmayabilir. Elde edilen yaşamsal bulgu değerleri,
önceki değerler ile karşılaştırılmalıdır. Böylece elde
edilen verilere göre hastanın sağlık durumuna ilişkin
kararlar verilebilir.
 Hastanın tıbbi tanısı, tedavisi ve aldığı ilaçlarını bilmek
gerekir. Bu faktörler yaşamsal bulguları etkileyecektir.
 Yaşamsal bulguları değerlendirirken çevresel etkenler
(ısı, nem, gürültü, v.b.) göz önünde bulundurulmalıdır.
 Yaşamsal bulgular hemşire tarafından sistematik bir şekilde
belirli aralıklarla ölçülmelidir.
 Hemşire, yaşamsal bulguları ölçerken, etkin iletişim
kurabilmeli, hastaya sakin, ilgili bir şekilde yaklaşmalıdır.
 Hemşire, hastanın durumuna bağlı olarak yaşamsal
bulguları değerlendirme sıklığına karar verirken hekim ile
işbirliği yapmalıdır. Hastanın fiziksel durumu kötüleştikçe,
yaşamsal bulguları 5-15 dakikada bir izlemek gerekebilir .
 Yaşamsal bulgular ölçüldükten sonra, bu bilgiler
hastanın diğer verileri ile birlikte ele alınarak,
sağlık durumu açısından analiz edilmelidir.
 Hemşire, hastaya ve yakınlarına yaşamsal
bulguların nasıl ölçülmesi gerektiğine ilişkin bilgi
vererek, bir eğitim programı hazırlamalı ve bunun
önemini açıklamalıdır.
 Yaşamsal Bulguların Ölçüldüğü Durumlar
 Hastanın bir sağlık kuruluşuna başvurması, hekim istemi ya da hastane
politikasına göre fiziksel muayene sırasında.
 Ameliyattan önce, ameliyat sırasında ve sonrasında. İnvaziv
işlemlerden önce ve sonra.
 Kardiyovasküler, solunum ve sıcaklık kontrol fonksiyonunu etkileyen
ilaçları vermeden önce, ilaçların kullanımı sırasında ve ilaçlan
kullandıktan sonra.
 Hastanın genel fiziksel durumu değiştiği zaman (ağrının şiddetinin
artması, bilinç kaybı gibi). Bakım ve tedavi girişimlerinin etkinliğinin
değerlendirilmesinde.
 Hastanın kliniğe ilk başvurusu sırasında ve daha sonra kurumun
politikasına göre belirli aralıklarla. Hasta fiziksel sıkıntı semptomları
bildirdiği zaman.

VÜCUT SICAKLIĞI
 Fizyoloji
 Hücre aktivitesi ve metabolik işlevler sonucu oluşan
beden sıcaklığı, üretilen ve tüketilen sıcaklık
arasındaki dengeyi belirler.
 İç sıcaklık ve yüzeysel sıcaklık olmak üzere iki tür
vücut sıcaklığı vardır. İç sıcaklık, vücudun derin
noktalarında oluşan ısıdır. Yüzeysel sıcaklık ise çev
resel faktörlere bağlı olarak değişiklik gösterebilir.
İÇ ISI
14
Ortamın soğuk
ya da sıcak
oluşuna
Göre iç ısı ve
Yüzeysel ısı
değerleri
15
16
 Vücut dokuları ve hücreler 36°C - 38°C arasında
fonksiyonlarını sürdürürler .
Isı Üretimi - Isı kaybı = Vücut Sıcaklığıdır
 Erişkin bir bireyde ortalama oral vücut sıcaklığı 37°C
dir. Vücut sıcaklığının normal değerleri sıcaklığın
ölçüldüğü bölgeye göre farklılık gösterir
Vücut Sıcaklığının Bölgelere Göre Normal Değerleri ve
Ölçüm Süreleri
Bölgeler
Normal Değerler
Ölçüm Süresi
Oral
37°C
3-5 dakika
Rektal
37,5°C
Aksiller
36,5°C
5-10 dakika
Timpanik
37°C
1-2 saniye
3 dakika
 Vücut Sıcaklığının Düzenlenmesi
 Vücut sıcaklığının normal sınırlarda kalabilmesi için
sıcaklık üretimi ile sıcaklık kaybı arasındaki dengenin
korunması gerekir. Bu da nörolojik ve kardiyovasküler
mekanizmalarla düzenlenir.
 Nöral ve Vasküler Kontrol: Vücut sıcaklığı, hipota-
lamusta bulunan sıcaklık merkezinin kontrolü ile sinirsel
ve metabolik mekanizmalarla düzenlenir. Termoregülasyon merkezi çok önemlidir. Antreior hipotalamus sıcaklık
kaybını, posterior hipotalamus ise sıcaklık üretimini
kontrol eder.
 Vücut sıcaklığının artması durumunda damarlarda va-
zodilatasyon oluşur. Vücut cilt yüzeyinden ısı kaybeder.
Vücut sıcaklığının azalması durumunda, metabolik
faaliyetlerin hızlanması sonucu vücut ısı üretmeye başlar.
Bu şekilde vücut sıcaklığında denge korunmuş olur.
21
22
23
 Isı Üretimi: Sıcaklık, vücutta hücrelerin kimyasal
reaksiyonu sonucu üretilir. Kimyasal reaksiyon
gerektiren aktiviteler metabolik hızı artırır ve ek ısı
üretir.
 Metabolizma yavaşladığı zaman daha az ısı üretilir.
Bazal metabolizma hızı, vücut yüzey alanına bağlıdır.
 Bazal metabolizma bireyin, uyanıkken, dinlenme
sırasında harcadığı enerjidir.
 Tirold hormonu bazal metabolizmayı etkiler. Çok
miktarda tiroid hormonu salgılandığı zaman, bazal
metabolizma normalin üstünde %100 artabilir.
 Tiroid hormonunun olmaması, bazal metabolizmanın
yavaşlamasına, bu da sıcaklık üretiminin düşmesine
neden olur.
 Büyüme hormonu ve erkek cinsiyet hormonu
(testosteron) bazal metabolizma hızını artırır.
Erkeklerin bazal metabolizma hızı kadınlardan daha
yüksektir.
 Egzersiz sırasında kasların çalışması vücutta ısı
üretimini artırır. Titreme ile metabolizma hızı artar ve
ısı üretimi yükselir.
 Üretilen ısı vücut sıcaklığının dengelenmesine ve
titremenin durmasına yardımcı olur.
 Yeni doğanlarda, beden sıcaklığı iyi düzenlenemez,
titreme olmadığı için ısı kaybına daha yatkındırlar.
 Bu nedenle de yeni doğanın vücut sıcaklığı çevre ısısı
ile aynı yönde düşüp, yükselebilir.
 Isı Kaybı: Vücutta ısı kaybı mekanizması radyasyon
(yansıma), kondüksiyon (ısı iletimi), konveksiyon
(hava hareketi) ve evaporasyon (buharlaşma) yolu ile
gerçekleşmektedir .
 Radyasyon (Işınlama)
 Radyasyon iki farklı dereceli oluşumdan birbirine
geçen ısıdır. Bir birey normal oda ısısında beden
sıcaklığının %85' ini ışınlama ile kaybeder. Vücut
sıcaklığı yüksek olan bir bireyin, üzerindeki örtülerin
alınması ve giysilerinin çıkarılması ısı kaybını artırır.
 Soğuk havalarda koyu, sıkı dokunmuş giysilerin
giyilmesi radyasyon yolu ile ısı kaybını azaltır.
Radyasyonla ısı kaybı beden kitlesine de bağlıdır.
Vücut yüzeyini küçültmek radyasyonla kaybolan ısıyı
azaltır.
 Kondüksiyon, ısının bir yerden diğer bir yere
taşınmasıdır. iki yüzey arasında ısı farkı olunca meydana
gelir. Sandalyede oturan bir birey sıcaklığını sandalyeye
verir.
 Elimize aldığımız bir cisim soğuk ise ısı aktarımı
elimizden cisme doğru olmaktadır. Sıcaklık, sıcak
olandan soğuk olana doğrudur.
 Sıcak ve soğuk uygulamalarda olduğu gibi. Vücut
sıcaklığı yükseldiğinde ılık banyo yaptırılarak, ısı iletimi
yolu ile sıcaklık düşürülebilir.
 Konveksiyonla ısı kaybında, sıcaklığın deri yolu ile
havaya aktarıldıktan sonra, hava akımı yolu ile
kaybedilme sidir. Vantilatör, yelpaze ve odayı
havalandırma gibi.
 Vücut buharlaşma yoluyla sürekli olarak ısı kaybeder.
Günde ortalama olarak 600-900 ml ciltten ve
akciğerlerden buharlaşma yolu ile su ve ısı kaybı olur.
 Çevre ısısı vücut sıcaklığından yüksek olduğu zaman,
buharlaşma yolu ile vücuttan sıcaklık kaybı olur. Vücut
terleyerek sıcaklığını düşürür.
 Derinin dermiş tabakalarında bulunan milyonlarca ter
bezinden ter salgılanır. Ter deriye açılan kanallar yoluyla
dışarıya atılır.
 Vücut sıcaklığı yükseldiği zaman ter bezlerinden ter
salgılanması artarak, buharlaşma yoluyla ısı kaybı
oluşmaktadır.
 Aşırı buharlaşma cildin pul pul olmasına ve kaşınmasına
Larenks' in ve Farenks' in kurumasına neden olabilir.
34
 Vücut sıcaklığının düşük olması, ter bezlerinin
salgılanmasını engeller. Konjenital ter bezi eksikliği ya
da terlemeyi etkileyen cilt hastalığı olan bireylerde
yeterli şekilde buharlaşma olamayacağı için, sıcaklık
yüksekliğine tolerans gösteremezler.
 Sıcaklığın düzenlenmesinde derinin en önemli görevi
ısıyı vücut içinde tutmaktır. Deri, deri altı dokusu ve
yağ dokusu ile ısıyı vücut içinde tutmaya çalışır.
 Vücut sıcaklığı yükseldiği zaman, kan dolaşımı
hızlanır ve ısı, kan dolaşımı ile deriye taşınır ve vücut
soğur.
 Vücut sıcaklığı düştüğü zaman, kan dolaşımı yavaşlar
ve deriye kan akımı azalır ve sıcaklık kaybı olur.
 Vücut Sıcaklığını Etkileyen Faktörler
 Pek çok faktör vücut sıcaklığını etkiler. Hemşire,
sıcaklık değişimlerini ve normalden sapmaları
değerlendirirken vücut sıcaklığını etkileyen faktörleri
bilmelidir.
 Yaş:
 Egzersiz:
 Hormon Düzeyi:
 24 Saatlik Sıcaklık Döngüsü:
 Çevre:
 Isı Değişiklikleri
 Ateş: Ateş (Preksi) ısı üretimi ile ısı kaybı arasındaki
denge bozulduğunda, aşırı ısı üretimi sonucunda
vücut sıcaklığındaki artış durumudur.
 Genellikle ateşin tek bir sıcaklık ölçümü ile
değerlendirilmemesi gerekir.
 Ateşin belirlenmesi İçin fiziksel ve enfeksiyon
semptomlarının yanı sıra günün farklı zamanlarındaki
sıcaklık değerle rinin ölçülmesi gerekmektedir.
 Ateş durumunda hipotala musta bulunan ısı ayar
noktası değişiklik gösterir. Bakteri ve virüslerin
salgıladıkları toksinler (pirojenler) vücut sıcaklığının
yükselmesine neden olurlar.
 Vücut ısı üreterek hipotalamusta bulunan ısı ayar
noktası değişimine tepki gösterir.
 Isı ayar noktasında değişiklik oluşmadan önce vücut
sıcaklığı birkaç saat yüksek seyredebilir. Bu sürede
bireyde üşüme ve titreme meydana gelir. Yüksek ateş
sırasında oluşan titreme, yeni ısı ayarına ulaşana kadar
devam eder.
 Daha sonra üşüme azalır ve birey ısınır, bireyin cildi
kurudur. Isı ayar noktasını değiştiren etkenler ortadan
kalkınca (bakterilerin antibiyotiklerle ortadan
kaldırılması gibi) ısı ayar noktası vücutta ısı kaybı
oluşturarak, tekrar eski değerine ulaşır.
 Vazodilatasyon nedeni ile ciltte kızarma ve ısınma
görülür. Ateş vücut için önemli bir savunma
mekanizmasıdır.
 Sıcaklığın 39°C' ye kadar yükselmesi aynı zamanda,
vücudun immün sistemini kuvvetlendiren interferonu
uyararak viral enfeksiyonlarla savaşmasıdır
 Ateş sırasında metabolizma hızı arttığı için, oksijen
tüketimi de artar. Kalp atım sayısı ve solunumda artma
görülür. Uzun süren ateş, hastanın enerji depolarını
tüketerek zayıflatabilir.
 Oksijen gereksinimi karşılanmazsa hastada hipoksi
gelişir. Ateş sırasında hastaya oksijen verilebilir.
 Su kaybı aşırı olabilir, bu da hastayı sıvı volüm eksikliği
riski ile karşı karşıya bırakır.
 Dehidratasyon yaşlılar ve çocuklar için önemli bir
sorundur. Dehidratasyonu önlemek için yeterli sıvının
alınması önemli bir hemşirelik uygulamasıdır
 Hipertermi: Vücudun ısı üretimi sonucu vücut
sıcaklığının yükselmesi durumudur. Bunun sonucu
olarak hipertermi, termoregülasyon mekanizmasına
aşırı yüklenme olduğu zaman görülmektedir.
 Sıcaklık Çarpması: Uzun süre güneşin altında ya da
ısının yüksek olduğu ortamlarda bulunma vücudun, ısı
kaybı mekanizmasını etkiler.
 Sıcaklık çarpması ölüm oranı yüksek, tehlikeli bir
durumdur. Riskli hastalar arasında bebekler, yaşlılar,
kardiyovasküler hastalığı olanlar, hipotiroidi ve
diyabeti olan hastalar ve alkolik hastalar
bulunmaktadır.
 Vücuttan ısı kaybına neden olan ilaçlan
(antikolinerjikler, diüretikler, amfetaminler gibi)
kullanan hastalar ve güneşin altında çok çalışan
(atletler, inşaat işçileri ve çiftçiler gibi) bireyler de risk
altındadır.
 Sıcaklık çarpması belirti ve bulguları arasında konfüz-
yon, deliryum (algılama ve bellek bozukluğu), aşırı
susuzluk, mide bulantısı, kas krampları, inkontinans,
baş dönmesi ve dalgınlık vardır.
 Sıcaklık çarpmasının en önemli belirtisi cildin kuru ve
sıcak olmasıdır. Elektrolit kaybı ve hipotalamusun
fonksiyon yapamaması sonucunda hasta terlemez.
Vücut sıcaklığı 45°C' ye kadar çıkabilir, kan basıncında
düşüş ve kalp atış hızında artış gözlenebilir.
 Soğutma önlemleri hızlı bir şekilde alınmaz ise
hastada kalıcı nörolojik hasar meydana gelebilir.
 Hipotermi: Bireyin uzun süre soğukta kalması
sonucu ısı kaybetmesi, vücudun ısı üretme
mekanizmasını etkileyerek hipotermiye neden olabilir.
Cerrahi müdahalelerde, metabolik ihtiyacı ve vücudun
oksijen ihtiyacını azaltmak için, hastaya istemli olarak
hipotermi uygulanabilir.
 İstenmeyen hipotermi genellikle yavaş yavaş gelişir ve
fark edilmeyebilir. Vücut sıcaklığı 35°C'ye düştüğü
zaman hasta titreme, hafıza kaybı, depresyon yaşar ve
algılama gücü azalır.
 Vücut sıcaklığı 34,4°C' nin altına düştüğü zaman, kalp
atış hızı, solumun hızı ve kan basıncı düşer. Deride
siyanoz gelişir. Hipotermi ilerlerse hastada aritmi,
bilinç kaybı ve ağrı uyaranına karşı tepki göstermeme
durumu gelişebilir.
 Hipoterminin doğru değerlendirilmesi için 35°C' nin
altını kaydeden termometrelerin kullanılması
gerekmektedir.
 Donma durumunda dolaşım bozukluğu ve doku hasarı
meydana gelebilir. Özellikle donmaya hassas olan
bölgeler; kulak memeleri, burun ucu, el ve ayak
parmaklarıdır.
 Yaralanan alan beyazlaşır, sertleşir ve mumsu bir
görünüm alır. Hasta etkilenen bölgede his kaybı yaşar.
Uygulamada yapılması gerekenler; yaralanan dokunun
korunması, yavaş yavaş ısıtılması ve analjeziklerin
verilmesidir.
 HEMŞİRELİK SÜRECİ
 Vücut Sıcaklığının Tanılanması
 Hemşirelik tanıları, hemşirenin bağımsız olarak uygun
hemşirelik yaklaşımları ile önlemek, hafifletmek ya da
çözümlemek için yasal olarak ele almaya yetkili olduğu
birey / ailenin var olan sağlık problemleri ya da
potansiyel sağlık problemleridir.
 Hemşirelik Tanıları:
 Vücut sıcaklığında dengesizlik riski.
 Hipertermi.
 Hipotermi.
 Etkisiz termoregülasyon.
Hemşirenin vücut sıcaklığı regülasyonuna ilişkin bilgisinin
olması, hastayı tanılamada ve uygun girişimlerin
yapılmasında önemlidir.
Hastanın vücut sıcaklığını normal sınırlarda tutmak, sıcaklık
kaybını en aza indirmek ve rahatlamasını sağlamak,
hemşirenin yapması gereken bağımsız fonksiyonlarındandır.
Bunların yapılması tıbbi tedaviyi de destekler. Hastaların ve
yakınlarının eğitilmesi de bakımın devamlılığını ve hastanın
evde hastalık sürecini rahat geçirmesini sağlayacaktır.
 Vücut sıcaklığının doğru olarak ölçülmesinde
kullanılan bölge önemlidir. Yatağa bağımlı hastaların
bulunduğu bölümlerde ve yoğun bakım ünitelerinde
vücut sıcaklığı, özel sıcaklık ölçen elektrotlarla sürekli
olarak izlenebilmekte ve monitörde gösterilmektedir.
 Vücut sıcaklığı koltuk altından, ağız içinden ve
rektumdan ölçülebilir.
 Özellikle çocukların vücut sıcaklıklarının
ölçülebilmesi amacıyla timpanik termometreler
geliştirilmiştir. Bu aletle dış kulak yolundan ölçüm
yapılabilir.
 Vücut sıcaklığının değerlendirilmesinde, hangi
bölgenin seçileceğini ve hangi yöntemin uygun
olacağını hemşirenin bilmesi gerekmektedir.
 Hemşire hasta için en doğru kararı verecektir.
Oral Yol
 Avantajları:
 Kolaylıkla uygulanabilir.
 Hastalar için uygulaması kolaydır.
 Doğru yüzeysel sıcaklık değeri sağlar.
 Beden sıcaklığındaki değişikliği hızlı olarak gösterir.
 Endotrakeal tüp takılan hastalar için uygundur
56
57
58
 Dezavantajları:
 Sıvı ve gıda alımından, sigaradan ve oksijen alımından
etkilenir.
 Ağız içi ameliyat ve travma geçirmiş hastalarda,
epileptik hastalarda ya da titreyen hastalarda
kullanılmamalıdır.
 Bebeklerde, küçük çocuklarda, bilinci kapalı ve
işbirliği yapılamayan hastalarda kullanılmamalıdır.
 Aksiller Yol
 Avantajları:
 Güvenlidir.
 Bilinci açık olmayan hastalarda kullanılabilir.
 Hastayı rahatsız etmez
 Yeni doğanlar için kullanılabilir.
 Dezavantajları:
 Ölçüm süresinin uzun olması.
 Hemşire tarafından sürekli pozisyonun ayarlanması.
 Göğsün açığa alınması gerektiğinden özellikle yeni
doğanlarda ısı kaybına neden olur.
 Rektal Yol
 Avantajları:
 Oral yolla beden sıcaklığının alınamadığı zaman daha
güvenilirdir.
 Dezavantajları:
 Rektal bölgeden ameliyat olan, kanama eğilimi ya da
diyare olan hastalarda kullanılmamalıdır.
 Yeni doğanlarda perforasyon riski olduğu için
kullanılmamalıdır.
 Özel pozisyon gereği hasta utanabilir ve
endişelenebilir.
 Vücut sıvıları ile bulaşma riski vardır.
 Timpanik Yol
 Avantajları:
 Kolaylıkla uygulanabilir, pozisyon değişikliğine gerek
yoktur.
 Doğru değeri verir, sıcaklık değişikliklerine karşı
hassastır.
 Termometreler
 Vücut sıcaklığının ölçülmesinde farklı tipte
termometreler kullanılır. Termometreler elektronik,
civalı, tek kullanımlık ve timpanik olabilir. Ayrıca
temporal arter termometreleri ve otomatik kontrol
cihazları ile de vücut sıcaklığı ölçülmektedir.
 Elektronik termometre, şarj edilebilir batarya ile
çalışan bir ekrandan, ince tel kablo ile ve tek
kullanımlık plastik kılıfla kaplı Prob' dan oluşmaktadır
 Elektronik termometreler, kullanılan bölgeye ve ürüne
bağlı olarak 1-60 saniye arasında oral, aksiller, ya da rek
tal vücut sıcaklığını ölçmektedirler.
 Tek kullanımlık termometreler, bir kez kullanıldıktan
sonra tekrar kullanılamaz. Enfeksiyon geçişinin
engellenmesinde etkilidir.
 Bant şeklinde üzerinde sıcaklık alıcıları bulunan,
hassas araçlardır. Alıcılar sıcaklığa göre renk değiştirir.
Termometre ölçümün yapılacağı bölgeye (karın ya da
alın bölgesi) yapıştırılır. 1-3 dakika beklenir, bantların
rengi farklı sıcaklık aralıklarında değişiklik
gösterecektir
 Yaygın olarak kullanılan civalı termometreler, civanın
toksik, ağır bir metal olması ve doğaya zarar vermesi
nedeniyle, kullanımına sınırlama getirilmiştir.
66
 Termometrelerin üzeri Fahrenhayt veya Santigrad
birimiyle derecelendirilmiştir.
 Ülkemizde vücut sıcaklık birimi olarak "Celsius =
Santigrad" kullanılmaktadır. Sıcaklık "°C“olarak yazılır.
 Santigrad derecenin kullanıldığı bir termometredeki
dereceler 0.1° gradyanlarına bölünür.
 Sağlık kuruluşunda cam termometreler kullanılıyorsa,
her hastanın hastanede kalma süresi boyunca kendi
termometresi olması gerekmektedir. Termometre
hastanın odasında sıvı dezenfektanı kabında tutulur.
 Hepatitli hastalar ya da AİDS gibi olan hastalar için
kullanılan cam termometrelerin hasta taburcu
edildikten sonra atılması önerilmektedir.
 Evde ise termometreleri sabunlu su ile yıkayıp, soğuk
suyla durulamak gerekir. Daha sonra tekrar
kullanılmak üzere kaldırılır.
 Termometre birden fazla kişi için kullanılacaksa,
temizlendikten sonra uygun solüsyon ile dezenfekte
edilmelidir.
 Civalı termometrede sıcaklık elde etmek için aletin
dikkatli hazırlanması gerekmektedir. (Oral, aksiller ve
rektal bölgeyi kullanarak doğru yerleştirmenin yanı
sıra doğru değeri elde etmek için, uygun bir süre
boyunca bu konum korunmalıdır.
 Civalı termometre kolaylıkla kırılabilir. Kırıldığı zaman
zararlı civayı açığa çıkartır. Civalı termometre kırılır
veya civa sızıntısından şüphelenilirse, hemşirenin
önlem alması gerekir .
 Hastalara ve ailelerine civalı termometre kırıldığı
zaman ne yapmaları gerektiği konusunda bilgi
verilmelidir.
 Civa, merkezi sinir sistemini etkileyen zehirli ve
tehlikeli bir maddedir. Civa sadece insanlar için
tehlikeli değildir, aynı zamanda çevreyi de kirletir
(özellikle suyun içinde).
 Civa zehirlenmesi zihinsel gelişme sorunlarına ve
öğrenme güçlüğüne sebep olabilir. Civalı termometre
kırıldığı zaman kesinlikle alanın süpürülmemesi
gereklidir (elektrikli süpürge).
 Civanın kanalizasyona dökülmemesi, civanın bulaştığı
giysilerin yıkanmaması, dökülen civa yı temizlemek
için ev temizlik maddelerinin kullanılmaması
gerekmektedir.
 Civa, elektrik süpürgesini, çamaşır makinesini kirletir
ve su tesisatında kalır. Temizlik maddeleri toksik gaz
yayarak civayla tepkimeye girmektedir.
 Termometrenin Düşerek Kırılması ve Civanın Dökülmesi








Durumunda Alınacak Önlemler
Dökülen civa tanelerine dokunmayınız. Temas edildi ise ellerinizi
sabun ve su ile 15 dakika yıkayınız.
Odanın kapısını kapatınız, pencereleri açınız.
Cam termometre kırıklarını ve civa tanelerini almak için kağıt parçası
gibi araçlar kullanabilirsiniz.
Hastayı, mümkünse kontamine alandan çıkarınız.
Civayı, kırık cam ve bunları almak için kullandığınız eşyayı, plastik
fermuarlı poşet içine koyunuz ve bantlayınız. Bu poşeti ikinci bir poşet
içine koyunuz ve bantlayınız. Daha sonra ikinci poşeti üçüncü bir
poşete koyunuz ve bantlayınız. Poşetleri plastik, ağzı geniş,
kapatılabilir büyük atık kabı içerisine koyunuz.
Civaya dokunan her şeyi atınız (çarşaflar, kıyafet ve havlular). Ellerinizi
yıkayınız. Civanın cildinizin diğer kısımlarına bulaştığını
düşünüyorsanız duş alınız.
Bu önlemlerin alınmasıyla ilgili komite varsa bildiriniz.
Civanın temizlenmesi ile ilgili bilgi formu varsa ilgili prosedürleri
yerine getiriniz (filtreli vakum aleti ya da koruyucu giysi gibi).
 VÜCUT SICAKLIĞININ ÖLÇÜLMESİ
 Malzemeler:
 Uygun Termometre (civalı / timpanik / elektronik
termometre ve tek kullanımlık plastik uçlar)
 Saniyeli Saat
 Tek kullanımlık Eldiven
 Pamuk Tampon / Gazlı Bez
 Yağlayıcı Madde (rektal ölçüm için)
 %70' lik Alkol ya da Dezenfektan Solüsyon
 Tükenmez Kalem ve Kayıt formu
 Atık Kabı
İŞLEM BASAMAKLARI
•
•
AÇIKLAMA
Sıcaklık değişikliği belirti ve bulgularını, vücut sıcaklığınıFiziksel belirti ve bulgular normal olmayan sıcaklığı gösterebilir.
etkileyen faktörleri değerlendirin.Beden sıcaklığının neredenHemşire bu faktörleri doğru şekilde değerlendirmelidir. Sigara içimi ya
alınması gerektiğini ve uygun aleti belirleyin.
da sıcak / soğuk gıda alımı oral yoldan sıcaklık ölçüm sonucunu
etkiler.
Beden sıcaklığının ölçüm yerlerinin avantajı ve dezavantajı vardır.
Beden sıcaklığının alınacağı doğru yol belirlendikten sonra,Bunların göz önünde bulundurulması gerekir.
okuma tamamlanana kadar doğru yeri korumanın öneminiHastalar genellikle ölçümleri merak ederler, sonuçlara bakmak için
açıklayın.
termometrenin erken çıkarılmasına karşı uyarılmalıdır.
A. VÜCUT SICAKLIĞINI CİVALI CAM TERMOMETRE İLE ÖLÇME (Aksiller, Oral, Rektal)
1.
Ellerinizi yıkayın.
El hijyeni mikroorganizmaların yayılmasını engeller. Vücut sıvıları
(salya, dışkı gibi) ile teması önlemek için tek kullanımlık eldiven
kullanılabilir.
Bireyin kendini rahat hissetmesini sağlar.
Birey sigara içmiş, sakız çiğnemiş ya da sıcak / soğuk yiyecek yemiş
olabilir. Vücut sıcaklığı oral yoldan alınacaksa 20- 30 dakika bekletilir
(Taylor ve ark. 2008; Babadağ ve Atabek, 2008).
2.
Bireye işlem hakkında bilgi verin.
3.
Bireyin işleme katılabilme derecesini ve işlemi etkileyecek
faktörleri değerlendirin.
4.
Termometreyi kabından çıkarın. Eğer termometre dezenfektan
solüsyon içinde ise; solüsyondan çıkarın ve civalı kısımdan
başlayarak pamuk tamponla kurulayın.
5.
Termometrenin civalı kısmı dışarıda kalacak biçimde baş ve
işaret parmakları arasında tutun. Bilekten itibaren aşağı doğruTermometre değeri, uygulamadan önce hastanın gerçek vücut
sallayarak değeri 35°C' nin altına duşurun. (Şekil 27-6).
sıcaklığının altında olmalıdır. Hatalı ölçüm engellenmiş olur.
AKSİLLER ÖLÇÜM
6 Bireye rahat edebileceği bir pozisyon verin (oturma ya da sırtüstü yatma). İşlemin rahat ve doğru uygulanmasını ve bedenin açılmaması vücudun sıcak
Omzu ve kolu örten giysileri gevşetin/çıkartın.
kalmasını sağlar.Ölçümün doğruluğunu sağlar.Koltuk altında kan damarları
7. Ölçüm yapılacak koltuk altının kuru ve temiz olmasını sağlayın.
olması nedeni ile en doğru ölçümün yapılmasını sağlar.
8 Bireyin kolunu kaldırın. Mahremiyetine dikkat ederek, termometrenin civalı
kısmı koltuk altına gelecek biçimde termometreyi yerleştirin.
Kritik Düşünme:
Koltuk altında herhangi bir doku zedelenmesi durumu ve deri lezyonu varsa beden sıcaklığı doğru ölçülemez. Böyle bir durumda koltuk altına dokunulması acı
vereceği için, koltuk altını kullanmayınız.
9. Bireyin kolunu dirseğinden bükün ve elini göğsüne çapraz biçimde
yerleştirin. 10. Termometrenin en az 5 dakika süresince koltuk altında
kalmasını sağlayınız
ORAL ÖLÇÜM
11.
Bireye rahat edebileceği bir pozisyon verin (oturma ya da sırtüstü yatma).
Bireyin ağzını açmasını söyleyiniz.
12.
Termometreyi, civalı kısmı dilaltına gelecek biçimde (alt çene yönünde)
dikkatlice yerleştirin (Şekil 27-7)
13.
Bireye termometreyi ısırmadan ağzını kapatmasını söyleyin.
14.
Termometrenin en az 3 dakika süresince dilaltın- da kalmasını sağlayın
REKTAL ÖLÇÜM
15.
Bireye rahat edebileceği (yatağın etrafındaki perdeler çekilerek, oda
kapısı kapatılarak) ve anal bölgenin kolaylıkla görülebileceği şekilde sims
pozisyonu verin.
16.
Tek kullanımlık eldiven giyin.
17.
Rektal termometrenin civa kısmını (yuvarlak ve kısa uçlu) kayganlaştırıcı
ile yağlayın (yetişkinler için 2,5 -3 cm)
18.
Bir el ile hastanın kalçalarını birbirinden ayırıp (baş ve işaret parmağı
kullanarak) anüsü hafifçe açarak, termometreyi yerleştirin.
19. Yerleştirme sırasında direnç hissedilirse termometreyi hemen geri çekin,
asla zorlamayın.
Kritik
Düşünme:
mometre rektuma uygun şekilde yerleştirilemezse termometreyi çıkarın, vücut sıcaklığı ölçme yöntemlerinden uygun olanını kullanın.
Ter
Termometrenin doğru yerleştirilmesi, ölçümün doğru olmasını sağlar, hatalı
ölçüm engellenmiş olur. Vücut sıcaklığının doğru ölçülmesini sağlar. Hastalar
genellikle ölçümü merak ederler. Termometrenin erken çıkarılmaması
konusunda bilgi verilmelidir.
İşlemin daha rahat uygulanmasını sağlar.Dilin sağ ya da sol alt boşluğu
yüzeysel kan damarları bakımından, dilin ön kısmının altındaki alandan daha
zengindir.Dudakları kapalı tutmak, vücut sıcaklığının doğru ölçülmesini sağlar.
Hatalı ölçüm engellenmiş olur.
Mahremiyeti sağlar. Termometrenin doğru yerleştirilmesi için anal sfinikterin
görünmesini sağlar.Mikroorganizmaların yayılmasını engeller. Hemşirenin
vücut sıvıları ile temasını önler. Rektal mukozada travma oluşmasını önler.
Termometrenin doğru yerleştirilmesini sağlar. Zorlama rektal mukozada
zedelenmeye yol açar.
Termometrenin en az 3 dakika
süresince rektumda kalmasını
sağlayın
Termometreyi rektumdan çıkartıp,
pamuk tamponla gövdeden civa
kısmına doğru silin (Hastanın anal
bölgesindeki yağ ya da dışkı gibi
kalıntıları temizleyin)
Mikroorganizmaların yayılmasını
azaltır. Konforu ve hijyeni sağlar.
20.
Doğru ölçüm değerinin elde
edilmesini sağlar.
 Değerlendirme
 İstenilen bekleme süresi sonunda termometreyi
alın.

Termometreyi göz hizasında tutun (Civa
seviyesini rahat görebilmek için, termometre
parmaklar arasında hafifçe öne - arkaya hareket
ettirilmelidir). Civanın ulaştığı en son değeri
okuyun.
 Değerlendirme sonucunu uygun forma kaydedin.
Eğer var ise önceki değeriyle karşılaştırın.
 Ölçülen değer hakkında bireye bilgi verin.
 Termometreyi tekrar kullanmak üzere temizleyip
uygun şekilde kaldırın.
79
80
81
Vücut Sıcaklığı Yüksek Olan Hastalar İçin Hemşirelik
Girişimleri
 Ateşin yükseldiği durumda beden sıcaklığının ölçülmesi
 Dehidratasyon, enfeksiyon yâ da çevre ısısı gibi faktörlerin






değerlendirilmesi
Vücudun sıcaklığa karşı fizyolojik tepkisinin belirlenmesi
Yaşamsal belirtilerin izlenmesi
Cilt renginin gözlenmesi
Cilt sıcaklığının değerlendirilmesi
Titreme ve ateş yükselmesi durumlarının izlenmesi
Hastanın konforunun ve rahatlığının değerlendirilmesi
83
84
85
86
 Civalı cam termometre koltuk altına yerleştirilirken
balon kısmı deriye doğrudan temas etmeli, giysilere
değmemelidir
 Ateş ölçerken koltuk altı terli olmamalıdır
87
88
89
90
91
92
 Hemşirelik girişimleri
 Kurumun politikasına uygun zamanda kan kültürü
alınır.
 Isı üretimini azaltan girişimler başlatılır;
 Oksijen ihtiyacını artıran (dönme ve gezme gibi)
faaliyetlerin sıklığı azaltılır.
 Hastanın dinlenmesi sağlanır.
 Fiziksel aktivite sınırlandırılır.
 Isı kaybını artıran girişimler uygulanır;
 Radyasyon ve kondüksiyon ile sıcaklık kaybını
sağlamak için hastanın üzerinde buluna dış örtüleri
alınır.
 Kondüksiyon ve Konveksiyon ile sıcaklık kaybını
artırmak için giysileri ve yatak çarşafları kuru tutulur.
 Artan metabolizma ihtiyacını karşılamaya yönelik
girişimler uygulanır;
 Hücrelerin oksijen ihtiyacını karşılamak için, oksijen
tedavisi uygulanır.
 Dengeli beslenme sağlanır.
 Sıvı kaybını gidermek için sıvı verilir (sakıncası yoksa
günde en az 3lt.)
 Hastanın konforunu sağlayacak girişimler uygulanır;
 Ağız içi mukozası dehidratasyondan kolaylıkla
kuruduğu için oral hijyen önerilir.
 Vücut sıcaklığı takibi yapılır.
 Oda sıcaklığı kontrolü yapılır
 Bireye ihtiyacı olan sağlık eğitimi verilir.
NABIZ
 Fizyoloji
 Kalp, mediasten boşluğunda bir pompa gibi çalışarak,
kan dolaşımını sağlar. Kalbin sol ventrikülün kasılması
sonucu kan aort'tan arterlere atılır. Kalbin kasılmasını
sağlayan uyarılar sağ atriumda bulunan vena cava
superior'un hemen altındaki sinoatrial nodülden çıkar.
Kalbin sol vent rikülünün sistol fazında aortaya attığı
kan miktarına "Strok Volüm" denir.
 Erişkin bir bireyde sol ventrikülün her kasılmasında
yaklaşık 60-70ml. kan, aort aracılığı ile perifere
gönderilir. Atriumların ve ventriküllerin sistolden
sonra gevşemesine diyastol denir.
 Kardiak out- put ise; kalbin bir dakikada aorta
pompaladığı kan miktarıdır. Örneğin; nabız hızı 72
olan sağlıklı yetişkin bir bireyin strok volümü 70ml.
Olarak kabul edildiğinden, kardiak outputu
5040ml.dir.
 Kardiak Output = Strok Volüm x Nabız Hızı
 70ml
x 72 = 5040 ml.
 Nabız, kalbin sol ventrikülünün sistolü sırasında
aortaya attığı kanın damar duvarına yaptığı basıncın
deri yüzeyinden hissedilmesidir. Vücudumuzda
kanama nedeni ile kan volümü azaldığı zaman strok
volüm de azalır. Kalp, hücrelerin gereksinimi olan
oksijeni sağlamak ve kardiak output' u düşürmemek
için kalp atım hızını arttırır.
 Nabız hızı, otonom sinir sistemi tarafından kontrol
edilir. Sempatik sinir sisteminin uyarılması nabız
hızını yükseltir.
 Sempatik sinir sistemini uyaran ağrı, korku, öfke,
anksiyete gibi durumlar nabız hızını arttırır.
Parasempatik sinir sisteminin uyarılması ise nabız
hızını azaltır.
 Kalp hastalıklarında kullanılan dijital grubu ilaçlar
parasempatik sinir sisteminin dalı olan Nervus Vagus'
u uyararak nabız hızını azaltır
 Nabzın Değerlendirilmesi
 Normalde nabız düzgün atışlar halindedir. Nabız hızı
her arterden değerlendirilebilir. Periferal arterlerden
alınan bölgeler palpasyonla hissedilir.
 Periferal nabız alınan bölgeler;
 başta arteria temporalis,
 boyunda arteria karotis,
 kollarda arteria brakial,
 dirseklerde arteria kübital,
 ön kolda arteria radialis ve arteria ulnaris,
 kasıklarda arteria femoralis,
 diz arkasında arteria popliteal,
 ayakta arteria dorsalis pedis ve arteria posterior
tibialdir.
102
103
104
105
106
107
 Atriyal fibrilasyonda olduğu gibi, yüksek hızlarda
seyreden bazı aritmilerde ise kalp atışları periferik
arterden hissedilemez. Bu durumda nabzın
oskültasyon yönetimi ile kalbin apeksinden sayılması
gerekir. Buna "Apikal Nabız" denir.
 Apikal nabız ölçümünde kalp atımları stetoskop
aracılığı ile bir dakika süre ile sayılmalıdır.
 Nabzın en sık değerlendirildiği arterler radial ve karo-
tit arterleridir. Kendi kalp atış hızını kontrol etmek
isteyen atletler ve kalp ilaçlarını kullanan bireyler
radial arteri kolaylıkla kullanabilirler
 Nabzın en sık değerlendirildiği arterler radial ve
karotit arterleridir. Kendi kalp atış hızını kontrol
etmek isteyen atletler ve kalp ilaçlarını kullanan
bireyler radial arteri kolaylıkla kullanabilirler.
 Hemşire, apikal nabız ölçümünde stetoskop kullanır.
Vücudun farklı bölgelerinin dinlenmesi, stetoskop aracılığı
ile olur. Stetoskop, kulaklık, iletim borusu ve diyafram
denilen alıcı kısımdan oluşmuştur. Kulaklıklar plastik ya da
kauçuktan yapılmıştır. Kulaklığın, rahat ve tam olarak kulak
içine yerleşmesi için, stetoskobun hemşireye dönük olması
gerekmektedir.
 İletim borusu 30-40 cm. uzunluğunda, esnek
özelliğe sahiptir. Alıcı kısım seslerin yüksek
frekansta işitilmesini sağlar. Kalp, akciğer ve
bağırsak sesleri stetoskop kullanılarak
diyaframdan dinlenir. Hemşire diyaframı hastanın
derisine sıkı bir biçimde, yerleştirmelidir
Apeks : Sol klavikulanın orta
hattından aşağı doğru inen
hayali çizginin sol 5.ve 6.
kotsalar arasındaki boşlukla
kesiştiği nokta. Sternumdan
yaklaşık 8 cm uzaklıkta ve sol
memenin altındadır.
 Nabzın Özellikleri: Nabız; hız, ritim, volüm ve gergin
lik yönünden değerlendirilir
 Nabız Hızı: Kalbin bir dakikadaki atım sayısıdır.
Nabız hızı kadınlarda erkeklere göre dakikada yaklaşık
olarak 7-8 atım daha fazladır. Uzun boylu ve zayıf
bireylerde kısa boylu ve şişman bireylere göre daha
yavaştır. Sağlıklı bir yetişkinde nabız hızı dakikada 60100 arasında değişir
Yaşlara Göre Nabız Hızları
Yaş
Yeni doğan
Bebek
Nabız Hızı (dakika)
120-160
Ortalama
140 115
90-140
Okul öncesi
80-110
95
Okul çağı
75-100
95
Adölesan
60-90
75
Yetişkin
60-100
80
 Nabız hızını etkileyen bir diğer faktör egzersizdir.
Fiziksel aktivitenin artması ile birlikte kalp atım hızı
da artar. Egzersiz ile oluşan hızlı nabız, egzersiz
sonrası tekrar normale döner. Bu nedenle bireyin
nabız hızı fiziksel akti viteden hemen sonra
ölçülmemeli, dinlenmesi için en az 30 dakika
beklenmelidir.
 Ağrının uzun sürmesi ve kronik ağrı, parasempatikleri
uyararak nabız hızını azaltır. Bazı ilaçlar nabız hızını
etkiler. Örneğin; digoksin gibi dijital grubu ilaçlar ve
beta blokerler kalp atım hızını azaltırken, atropin
arttırır.
 Yüksek ateş metabolik hızı arttırarak nabız hızını da
arttırır. Hipotermide, nabız hızı azalır.
 Tiroid aktivitesinin azalması, kafa içi basıncın artması,
nabız hızını azaltırken,
 hipertiriodizm, konjestif kalp yetmezliği, hemoraji,
şok ve diyare durumlarında nabız hızı artar.
 Nabız hızının dakikada 100'ün üzerinde olmasına
taşikardi, 60' ın altında olmasına da bradikardi
denir.
 Hemşire nabzı değerlendirirken, nabız sayısını
etkileyen faktörleri göz önünde bulundurmalıdır.
 Tek bir faktör ya da bu faktörlerin birkaçı nabız
hızında önemli değişikliklere neden olabilir
 Nabız Ritmi: Kalp, perifere düzenli aralıklarla kan
pompalar. Kalp atımları arasındaki süre düzenli ve
birbirine eşittir. Buna düzenli (ritmik) nabız denir.
 Nabzın ritmik olmamasına ise "Aritmi" denir.
 Nabzın düzenli olmadığı kalp atımlarının zayıf olduğu
durumlarda periferal nabızda düzensizlik vardır. Bu
düzensizlik durumlarından biri "defisit" nabızdır.
 Çeşitli kalp hastalıklarında kalpten çıkan ve güçlü
olmayan bazı atımlar periferden hissedilmez.
 Bu durumda apikal nabız sayısı radyal nabızdan daha
fazladır. İki hemşire aynı anda bir dakika süre ile apikal
ve radialden nabzı değerlendirmelidir, iki nabız
arasındaki farklılık mutlaka kayıt edilmelidir.
 Nabız Dolgunluğu (Volümü): Kalbin sol venrtikülü-
nün kasılması sonucu, kan perifere gönderilir. Nabız
arter üzerine bastırmakla dolgun ve kuvvetli hissedilir.
 Normal ve sağlıklı bir bireyin nabzı dolgundur, kolay
palpe edilir. Zayıf nabız ise zor palpe edilir. Hastanın
kan volümünün azaldığı kanama, kalp yetmezliği ve
şok gibi durumlarda nabız iyice zayıflamış ve hızlıdır.
 Bu tip nabza "filiform nabız" (ipliksi) denir.
 Nabız Gerginliği: Arter duvarını tanımlamada kullanılan









bir terimdir. Sağlıklı bir arter duvarı yumuşak ve dolgundur.
Arterioskleroz gibi kan basıncı yüksek olan bireylerde ise
arter duvarı sert olarak palpe edilir.
Hemşirelik Tanıları:
Aktivite intoleransı
Anksiyete
Kardiyak Output' un azalması
Korku
Sıvı volüm eksikliği / sıvı volüm fazlalığı
Gaz değişiminde bozulma
Akut ağrı
Etkisiz doku perfüzyonu
 Hastada mevcut belirti ve bulgular değerlendirildikten
sonra yukarıdaki hemşirelik tanıları belirlenir. Hastaya
özgü amaçlar belirtilerek, uygun hemşirelik girişimleri
seçilir. Daha sonra hemşirelik girişimlerinin sonuçları
değerlendirilir. Örneğin; nabız düzensizlikleri, dispne,
yorgunluk, baş dönmesi, baş ağrısı belirti ve bulguları
gösteren hastada (tanımlayıcı özellikler) hemşirelik
tanısı olarak "Aktivite intoleransı" ele alınabilir.
 Hemşire, hastanın nabzını, hız, ritim, volüm ve
gerginlik yönünden değerlendirerek, hemşirelik
sürecinin birbirini izleyen aşamaları tamamlamış
olacaktır.
 PERİFERAL VE APİKAL NABZIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Malzemeler:
 • Saniyeli kol Saati
 Brakial Arter Tespiti
Arterin tam olarak hissedilmesini
7.
Nabzın değerlendirileceği kolu
8.
uygun biçimde yereştirin.
sağlar. Arterin palpasyonu daha rahat
9.
işaret, orta ve yüzük parmak
olacaktır.
10.
uçlarını, dirseğin vücuda yakın iç
11.
kısmına, serçe parmak hizasında
12.
Antekübital bölge üzerine,
13.
başparmağınızı ise dirseğin dış
14.
kısmına yerleştirin.
Parmak uçlarınızla arter üzerine
hafif bir baskı uygulayarak brakial
arteri hissedin
Radial Arterin Tespiti
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Nabzın değerlendirileceği kolu uygun biçimde yerleştirin
(Hasta yatar pozisyonda ise, kolu gövdeye paralel olacak
şekilde vücudun yanına uzatın ya da hafifçe kıvırarak, alt batın
veya göğüs üzerine,
hasta oturur pozisyonda ise; kolu dirsekten 90° bükerek kalp
hizasında uygun bir desteğin üzerine koyun).
Hastanın elini bileği bükmeden, avuç içi hafifçe yere bakacak
şekilde tutun.
İşaret, orta ve yüzük parmak uçlarınızı bileğin iç kısmında
Başparmak hizasındaki radius kemiği üzerine baş parmağınızı
ise bileğin üst yüzüne gelecek şekilde yerleştirin ve radial arteri
hissedin. Arter üzerine basınç uygulamayın.
 Apikal Nabızın Değerlendirilmesi
 Ellerinizi yıkayın
 İşlem hakkında bireye bilgi verin.
 Birey herhangi bir aktivitede bulunmuş ise 5-10 dk.
Dinlenmesini sağlayın.
 Bireyin oturur ya da sırtüstü pozisyon almasını
sağlayın.
 Bireyin gizliliğine dikkat ederek, sternum ve göğsünün
sol bölgesini ortaya çıkarmak için giysilerini açın.
 Kalbin apeksini tespit edin.
 Sol klavikulanın orta hattından aşağıya hayali bir
çizgi çizin, (midklavikular hat)
 Sternumun solunda 5. interkostal aralığı belirleyin.
 Midklavikular hat ile 5. interkostal aralığın
kesiştiği noktayı belirleyin, (kalbin apeksi)
 Stetoskobun diyaframını avuç içinde birkaç
saniye tutarak ısıtın.
Apeks : Sol klavikulanın orta
hattından aşağı doğru inen
hayali çizginin sol 5.ve 6.
kotsalar arasındaki boşlukla
kesiştiği nokta. Sternumdan
yaklaşık 8 cm uzaklıkta ve sol
memenin altındadır.
 Stetoskobun diyaframını kalbin apeksine (belirlemiş




olduğunuz noktaya) yerleştirin ve kalp atımlarını
dinleyin.
Bir dakika süresince duyduğunuz kalp atımlarını sayın.
Kalp atımlarını dinlerken ritim ve volümü değerlendirin.
Apikal nabzı sayarken aynı zamanda radial arterden de
nabız kontrolü yapın. Aralarında sayısal farklılık olup
olmadığını kontrol edin.
işlem bitiminde bireyin giysilerini giymesine yardım
edin.
 Bireyin rahat edeceği bir pozisyon almasını sağlayın.
Bulunan değer hakkında bireye bilgi verin.
 Stetoskobun kulaklıklarını ve diyaframını dezenfektanlı
gaz bezi ile temizleyin.
 15 Değerlendirmenizi uygun formlara kaydedin. (Apikal
nabız, düzenli, 80/dk.).
 16. Ellerinizi yıkayın.
 Kayıt ve Rapor Etme
 Nabız değeri ve özellikleri hasta dosyasında bulunan
hasta kayıt formuna kaydedilir. Nabız değerlendirmesi
yapılarak belgelendirme, hemşireler için önemlidir.
Normal olmayan bulgularda kayıt ve rapor edilerek,
sorumlu hemşire ve hekime bildirilmesi
gerekmektedir.
SOLUNUM
 Fizyolojisi
 Solunum hücrelere gereken oksijeni sağlamak ve
hücrelerde metabolizma sonucu oluşan
karbondioksiti atmaktır.
 Solunum sisteminin temel görevi, vücudun dış
ortamdan gaz alış verişini sağlamak ve
düzenlemektir. Solunum sistemi bu görevini
dolaşım sistemi ile birlikte yerine getirir. Solunum
süreci 4 evreden oluşur:
 Ventilasyon
 Difüzyon
 Perfüzyon
 Solunum düzenlemesi
 Ventilasyon: İnspirasyon ve ekspirasyondan oluşur.
Ventilasyon diyafragmanın aşağı - yukarı hareketi,
göğüs kafesinin uzaması - kısalması, kostaların
yükselmesi- alçalması, göğüs kafesinin ön - arka
çapının kısalması- uzaması ile gerçekleşir. Diyafram,
göğüs boşluğu ile karın boşluğunu birbirinden ayıran
ve frenik sinir ile innerve edilen bir kastır
140
141
 İnspirasyon (soluk alma): Havanın akciğerlere
çekilmesidir. İnspirasyon aktif bir süreç olup toraks ve
kasların hareketi ile gerçekleşir, inspirasyon süresince
genişleyen akciğerlerdeki hava basıncı atmosfere göre
düşük olduğu için hava akciğerlere dolar.
 Ekspirasyon (soluk verme): Akciğerlerdeki havanın
dışarı atılmasıdır. Ekspirasyonda akciğer hacmi
küçülür ve basınç artar. Dışarı doğru bir basınç farkı
geliştiği için hava atmosfere doğru çıkar.
 Difüzyon: Alveoller temiz hava ile dolduktan sonra
solunum olayında ikinci evredir, oksijenin (02)
alveoller den kan dolaşımına, karbondioksitin de (C02)
aksi yönde akciğer dolaşımından alveollere geçmesi
olayıdır.
 Perfüzyon: Akciğer dolaşımına katılan oksijenin
dokulara geçmesi, dokularda biriken
karbondioksitinde dolaşım yolu ile akciğere girmesi
sürecidir.
 Solunum Düzenlenmesi
 Solunum merkezi beyin sapında medulla oblongata' da
yer alır. C02 ve H2 iyonlarına duyarlı olan bu merkez,
kandaki C02 konsantrasyonu belirli bir düzeye geldiği
zaman uyarılır. Frenik sinir ile interkostal sinirler
aracılığıyla diyaframayı kasar, kostaları kaldırarak
solunumu başlatır.
 Akciğerler yeterince genişlediği zaman 10.Vagus siniri
inspirasyonu durdurur. Diyafragma, kostalar ve
akciğerler kendi esneklikleri ile eski durumlarına
dönerler. Kan kimyasındaki değişimlerin ventilasyon
üzerindeki etkileri solunum kemoreseptörleri
aracılığıyla olmaktadır.
 Ventilasyonun Değerlendirilmesi
 Solunum diyaframa ve göğüs kafesi yardımıyla
gerçekleşir. Solunum nispeten pasif bir eylemdir.
 Beyin sapındaki solunum merkezi istemsiz solunum
kontrolünden sorumludur. Bunun yanı sıra kimyasal
reseptörler de (Örn. kan C02 düzeyinin artması
solunum merkezini uyarır) istemsiz solunumdan
sorumludur.
 Solunumun değerlendirilmesinde normal torasik ve
abdominal hareketlerin hemşireler tarafından
bilinmesi gerekir. Rahat bir solunum sırasında göğüs
duvarı yavaşça yükselir ve alçalır.
 Boyun ve omuzdaki aksesuar kasların ya da kostaların
arasındaki interkostal kasların kontraksiyonu açıkça
görülmez.
 Yaşamsal bulguların değerlendirilmesi arasında en
kolay olanı, solunum değerlendirmesi becerisidir.
 Solunum niteliğinde ani bir değişiklik olabilir. Hemşire
tüm değişkenleri göz önünde bulundurmalıdır.
 Örneğin; hastada baş travmasından sonra solunum
sayısı ve ritminde yavaşlama meydana gelir. Bu bulgu,
beyin sapı yaralanmasını gösterebilir. Hemşire, yaranın
kapsamını ve solunum sistemi açısından sonuçlarını
değerlendirmelidir.
 Solunum çok dikkatli sayılmalıdır. Hasta, hemşirenin
solunumu sayma işleminden habersiz olmalıdır. Hastanın
haberi olursa normal solunum yapmada zorlanır,
heyecanlanır ve solunum sayısı değişebilir. Ayrıca diğer
hastalar kendi solunumlarının sayılacağını anlarsa,
solunum sayısında ve derinliğinde değişiklik yapmaya
teşebbüs edebilirler.
 Sayım yapılırken hasta dinlenmiş,
rahat bir pozisyonda olmalıdır.
Solunumu saymak için en önemli
zaman, parmakları radial arterden
kaldırmadan önce ve nabız
sayıldıktan hemen sonradır. Nabız
sayımını tamamladıktan sonra,
hastanın bileği tutulmaya devam
edilir. Göğsün yükselip-alçalması
hissedilerek solunum sayılır.
Solunumun değerlendirilmesinde
solunum sayısı, derinliği ve ritmi
önem taşımaktadır
 Difüzyon ve Perfüzyonun Değerlendirilmesi
 Difüzyon ve perfüzyon solunum süreçleri kandaki 02
satürasyon düzeyi ölçülerek değerlendirilir. Solunum
fonksiyonunun yeterince etkin olduğu sağlıklı
bireylerde, eritrosit 02 satürasyonu %100'e yakın
düzeydedir.
 Önceleri arter kanı örneklerinden yapılan ölçümlerle
öğrenilebilen Sp02, günümüzde "pulse oksimetre" adı
verilen ve yatak başında kullanılabilen cihazlarla
ölçülebilmektedir
 SOLUNUMU DEĞERLENDİRME Malzemeler:
 Saniyeli kol saati
 Tükenmez kalem ve kayıt formu
 Solunum değerlendirme gerekliliğini belirleyin.
 Solunumda değişime neden olan faktörleri
 Saptayın.
İlgili laboratuar sonuçlarını değerlendirin.
Arterial kan gazları:
PH 7.35-7.45
PaC02 35-45
PaO„ 80-100
Sp02 %95-100
Nabız oksimetresi (Sp02):
Kabul edilebilir değer %100'e yakın bir değerdir.
Kronik hastalık durumları için %85-89 kabul
edilebilir
Tam kan sayımı:
Hematokrit: Erkeklerde %40-54
Bayanlarda %38-47
Alyuvar hücre sayımı:
Erkeklerde 4.7-6.1 milyon/ml
Bayanlarda 4.2 - 5.4 milyon/ml
Bireyin önceki solunum değerini belirleyin. (Sayı,
Ritim,derinlik yönünden)
Solunum sayma
 Ellerinizi yıkayın.
 Hastanın rahat bir pozisyon almasını sağlayın
(Sakıncası yoksa yatak başının 45-60 derece
yükseltilmesi)
 Göğüs kafesi hareketlerinin rahat biçimde
izlenebilir olmasına dikkat edin.
 Hasta herhangi bir aktivitede bulunmuş ise 5-1Odk
dinlendirin.
 Hastaya fark ettirmeden solunum hızını göğüs
kafesini gözleyerek sayın. (Hastanın nabzı
sayıldıktan hemen sonra, eliniz henüz hastanın
bileğindeyken solunum hızını saymayı tercih
edin)
 Göğüs kafesinin her yükseliş (inspirasyon)
alçalmasını (ekspirasyon) bir solunum olarak
kabul edin. Solunumu bir dakika süresince sayın.
 Solunum hızını sayarken anı zamanda derinliğini
de sübjektif olarak değerlendirin.
 Solunum sayısını uygun forma kaydedin
 Ellerinizi yıkayın
 Solunumu Etkileyen Faktörler
 Egzersiz: Vücudun artan oksijen ihtiyacını karşılamak
ve oluşan CO atmak için solunum hızı ve derinliği
artar.
 Akut Ağrı: Ağrı, solunum hızını ve derinliğini arttırır.
 Anksiyete: Sempatik sinir sisteminin uyarılması
sonucu solunum hız ve derinliği artar.
 Sigara İçme: Sigara içmenin uzun süreli etkisi, akciğer
hava yollarında değişikliğe neden olabilir ve solunum
hızı artar.
 Vücut Pozisyonu: Eğilme ve çömelme durumunda
solunum hareketleri bozulur. Akciğerler tam olarak
genişleyemez. Solunum derinliği azalır.
 İlaçlar: Analjezikler, genel anestezikler ve sedatifler
solunum hızı ve derinliğini azaltır. Amfetaminler ve
kokain solunum hızını ve derinliğini arttırırlar.
 Beyin Travması: Beyin sapındaki hasar, solunum
merkezine zarar verir. Solunum hız ve derinliğini
azaltır.
 Hemoglobin seviyesi: Hemoglobinin azalması
(Anemi) kanın oksijen taşıma kapasitesini azaltır, bu
da solunum sayısında artışa neden olur.
 Solunumun Özellikleri
 Solunum sayısını etkileyen faktörlerin başında bireyin
yaşı gelir. Sağlıklı insanlarda solunum sayısıyla, nabız
sayısı arasında ilişki gözlenmiştir.
 Örneğin; nabız 80/dk. ise solunum sayısı 20/dk. dır.
Solunum hızı dakikada 8' in altına düşer ve 40' ın
üzerine çıkarsa hemen kaydedilip hekime
bildirilmelidir.

 Yaşlara göre normal solunum aralığı
Yaş
Solunum sıkıntısı
(Dakikada)
Yeni doğan
30-60
Bebek (6 ay)
30-50
2 Yaş
25-32
Çocuk
20-30
Ergen
16-19
Yetişkin
12-20
 Solunum Derinliği
 Solunum derinliği en iyi göğüs kafesinin inip kalkma
derecesi veya göğüs duvarı hareketlerinin gözlenmesi
ile ölçülebilir. Solunum hareketi sübjektif olarak
yüzeysel, normal veya derin olarak tanımlanabilir.
Yüzeysel solunumda alınan hava miktarı az, derin
solunumda ise fazladır.
 Solunum Ritmi
 Normal solunum düzenli ve kesintisizdir. Her bir
solunum siklusundan sonra düzenli aralıklar olur.
 Solunum ritminin düzenli olmasına regüler, düzensiz
olmasına irregüler solunum denir.
 Solunum ritmi değişiklikleri beyin hasarından
kaynaklanabildiği gibi, bireyin suya dalma veya ağır bir
nesneyi kaldırmadan önce solunumunu tutması ile de
olabilir
 Eupnea: Normal solunumdur. Gürültüsüz, düzenli ve eforsuzdur. Her bir
solunum arasında dinlenme vardır, istirahat halindeyken yapılan bir solunum
şeklidir.

 Bradipne: Solunum hızı anormal olarak yavaşlar, fakat düzenlidir. Solunum
hızı dakikada 12'nin altındadır ve solunum derinliği artmıştır. Kafa içi basınç
artışı sendromu (KİBAS), sedatif ve narkotik ilaçların verilmesinde yan etki
 olarak bradipne görülür.
 Taşipne: Solunum hızının dakikada 20'nin üzerinde olmasıdır. Solunum
hızının artması ve derinliğinin azalmasıdır.
 Hipopne: Solunum derinliğinin azalmasıdır. Normal olarak uykuda görülür.
 Hiperpne: Yalnızca solunum derinliğinin artmasıdır. Merkezi sinir sistemi
hastalıkları ve anksiyetede ortaya çıkabilir. Solunum hızı bazen artmış olabilir.
 Hipoventilasyon: Solunum hızının ve derinliğinin azalmasıdır.

 Hiperventilasyon: Solunum hızı ve derinliğinin artmasıdır.
 Kusmaul's Solunum: Solunum hareketlerinin derinliği ve hızı artmıştır.
Gürültülü solunumdur. Metabolik asidozda ve diabetik ketoasidozda kusmaul
tipi solunum görülür.
 Dispne: 02 alımında ve C02 atımında güç soluk alıp verme anlamındadır.
Genellikle hızlı ve yüzeysel solunum vardır. Solunum için çok çaba harcandığı
için bireyin yüzü kırmızıdır, burun kanatları solunuma katılır, hasta endişeli ve
sıkıntılıdır.
 Dispne, aktif hareketlerden sonra meydana geldiği gibi, geçici durumlarda veya
bir hastalığın seyrinde bulgu olarak da görülebilir. Bu hastalar yatak içinde
oturdukları zaman toraks genişlediği için kendilerini daha rahat hissederler. Bu
durumda görülen aşırı dispneye ortopne dispnesi denir. Hasta solunum
güçlüğü çektiğinde siyanoz (kulak memesi, burun ucu,
tırnak uçları gibi periferik dokuların mavimsi bir renk
alması) göğsünün fark edilir şekilde yükselip inmesi,
burun kanatlarındaki açılma mutlaka not edilmelidir.
 Cheyne Stokes Solunum: Solunum hızı ve derinliği düzensizdir. Apne ve
hiperventilasyon periyotları bu solunumun temel özelliğidir. Solunum yavaş ve
yüzeysel başlar, hız ve derinliği yavaş yavaş artar, belli bir derinlikten sonra
tekrar yavaşlar ve yüzeyselleşir. Bu dönemin ardından apne görülür. Cheynestokes solunum kandaki C02 konsantrasyonu ile ilgilidir. İleri derecede kalp
yetmezliği, üremi ve nörolojik hastalıkların neden olduğu komalarda görülür.
 Biot' s Solunum: Takipne ve apnenin periyodik olarak birbirini izlediği
solunum tipidir. Kandaki 02 konsantrasyonu ile ilgilidir. Kafa travmaları,
menenjit ve ensefalitlerde görülür.
 Hipoksi: Dokuların normal gereksinimlerini karşılayacak oksijenin
sağlanamamasıdır.
 Hipoksemi: Kandaki parsiyel 02 basıncının düşmesidir. Siyanoz görülür.
 Siyanoz: Cildin morumsu renk almasıdır. Ciltteki kan damarlarının özellikle
kapillerin fazla miktarda indirgenmiş (02'ni alınmış) hemoglobin içermesinden
oluşur. 02'ni alınmış Hb oranı %5' i geçerse siyanoz ortaya çıkar. En çok
dudaklar, dil ve konjonktiva morumsu renk alır. Periferal siyanoz ise el, ayak ve
tırnak yataklarındaki derinin morumsu renk almasıdır.
 Hemşirelik Tanıları
 Aktivite intoleransı
 Etkisiz Solunum örüntüsü
 Anksiyete
 Hava yolunu temizlemede etkisizlik
 Gaz değişiminde bozulma
 Akut ağrı
 Pulse Oksimetre ve Periferal Oksijen
Satürasyonu'nun (Sp02) Uygulamadaki Yeri ve
Önemi
 Pulse oksimetre; oksimetre ve pletismografi
tekniklerinin kombinasyonu olup, ışık dalga
boylarının kullanımı ile arteriyel oksihemoglabin
satürasyonu hakkında bilgi veren noninvaziv
kullanılan araçlardır.
 Oksijen satürasyonu eritrositlerdeki hemoglobinin
oksijene doymuşluğunu ifade eder.
 Normalde eritrositteki hemoglobinin tamamı oksijene
bağlanmış durumdadır. Oksimetrede temel işlev
oksijene olmuş ve indirgenmiş hemoglobinin ayırt
edilmesidir. Pulse oksimetre probları iki dalga
uzunluğunda ışık kaynağı ve bir fotodedektörden
oluşmuştur.
 Kızıl ve kızıl ötesi ışınlar oksihemoglobin ve
deoksihemoglobin tarafından emilimi hesaplanarak
monitöre yansıtılır.
KAN BASINCI
 Kan basıncı, kalbin sistol fazında sol ventrikülün aor-
taya attığı kanın aort duvarında yaptığı basınca
karşılık, damar duvarının verdiği direncin mmHg
değeridir. Sol ventrikülün kasılması sonucu kan
yüksek bir basınçla aorta gönderilir. Bu sırada arter
basıncı en yüksek düzeye ulaşır. Bu basınca sistolik
kan basıncı denir.
 Ventrikülün gevşemesi ile arter basıncı en düşük
seviyeye iner. Bu basınca da diyastolik basınç denir.
 Kan basıncı, kardiak output ve periferik vasküler
dirençle doğrudan ilişkilidir. Sağlıklı yetişkin bir
bireyde ortalama kan basıncı değeri 120/80 mmHg' dır.
 Sistolik ve diyastolik kan basıncı arasındaki farka nabız
basıncı denir
 Arteriyel Kan Basıncı
 Fizyoloji
 Kan basıncı kardiak output, periferik asküler
direnç, kan volümü, kanın viskozitesi ve
damar elastikiyeti gibi faktörlerden etkilenir.
Hemşirenin, kan basıncının
değerlendirilmesinde bu hemodinamik
faktörlerin önemli olduğunu bilmesi
gerekmektedir.
 Periferik dolaşımda arterler, venler ve kapiller damarlar
bulunur. Arterlerin yapıları hem yüksek basınç
oluşturmaya, hem de yüksek basınca dayanmaya
uygundur. Kanın belirli bir basınçta arter içinde
taşınması, hücrelerin beslenmesi açısından çok
önemlidir. Arter içindeki basınç belirli bir değerin
altına düştüğü zaman kapiller düzeyde interstisyel sıvı
ile kan arasındaki değişim yapılamaz.
 Arteriyel damarlar kalpten uzaklaşıp dokuların içine
doğru ilerledikçe çapları küçülür ve çeperlerindeki
elastik yapı yerini kuvvetli kas dokusuna bırakır. Çapları
küçülen ve kas tabakası kuvvetlenen bu damarlara
"arteriol" adı verilmektedir.
 Arterioller kan akımına karşın önemli bir direnç
oluştururlar. Arteriol damarların oluşturduğu bu
dirence "periferik direnç" denir. Arteriollerin çapları
daraldıkça periferik direnç artar. Bunun sonucunda kan
akımı zorlaşır ve kan basıncı yükselir.
 Kardiak Output
 Kardiak output, kalbin bir dakikada pompaladığı kan
miktarıdır. Strok volüm ve kalp hızının artışı, kalbin
dakikada pompalayacağı kan miktarını arttırır.
 Kan Basıncı = Kardiak Output x Periferik Vasküler
 Direnç
 Periferik Direnç
 Periferik vasküler direncin artması kan basıncın
yükselmesine, periferik vasküler direncin azalması kan
basıncın düşmesine neden olur.
 Arterioskleroz, gibi hastalıklarda damar elastikiyeti
kaybolur, periferik vasküler direnç artar bu nedenle de
kan basıncı yükselir. Sistolik ve diyastolik basınç yaş
ilerledikçe arterioskleroza bağlı olarak (damarın iç
yüzeyinde yağ ve kolesterol birikimi) damarların
elastikiyetini kaybetmesi sonucu yükselir.
 Kan Volümü
 Viskozite
 Esneklik
 Kan Basıncını Etkileyen Faktörler
 Kan basıncı pek çok faktörden etkilenir. Kan basıncını
etkileyen faktörlerin bilinmesi, kan basıncı değerinin
daha doğru yorumlanmasını sağlar. Kan basıncının bir
defa ölçülmesi, yüksek kan basıncı değerini göstermesi
açısından doğru değildir.
 Bireyin kan basıncı hakkında karar verebilmek için
aynı ölçüm aracı ile yapılan iki üç günlük ortalama
değerlerinin göz önünde bulundurulması
gerekmektedir.
 Kan basıncı ölçümleri hasta en az 5 dakika
dinlendikten sonra, ölçümden 30 dakika önce sigara
içmediği ya da kafein tüketmediği zaman alınmalıdır
 Yaş
 Kan basıncı çocukluktan ergenliğe doğru yaşla birlikte
artar. Bir bebeğin kan basıncı 115-65/80- 42 mmHg
arasında değişiklik gösterebilir.
 7 yaşında bir çocuk için kan basıncı değeri 117-87/64-
48 mmHg normaldir.
 Sağlıklı orta yaşlı bir birey için kan basıncı değerinin
120/80 mmHg'nin altında olması gerekir. Avrupa
Kardiyoloji Derneği'nin 2007 yılında yaptığı en son kan
basıncı sınıflaması aşağıda verilmiştir.
 Kan Basıncının Sınıflandırılması
KATEGORİ
Optimum
Normal
Yüksek Normal
1. Derece
Hipertansiyon
2. Derece
Hipertansiyon
3. Derece
Hipertansiyon
İzole Sistolik
Hipertansiyon
SİSTOLİK
DİYASTOLİK
< 120
120-129
130-139
< 80
80-84
85-89
90-99
140-159
160-179
100-109
> 180
>110
> 140
< 90
Kan Basıncını Etkileyen Faktörler
 Yaş
 Stres
 Irk
 Cinsiyet
 Günlük Yaşam
 İlaçlar
 Diğer
 Hipertansiyon
 Bireyin kan basıncının bir süre ve devamlı olarak
normal değerlerin üzerinde olmasıdır.
 Yetişkinlerde en önemli sağlık problemi olup,
kardiyovasküler hastalıkların önde gelen nedenleri
arasındadır.
 Kan basıncının bir kez yüksek ölçülmesi
(150/90mmHg) hipertansiyon anlamına gelmez.
 Hipertansiyon tanısını koyabilmek için bireyin kan
basıncı en az iki gün üst üste, aynı ölçüm aracılığı ile
ölçülmelidir. Bu ölçümlerden elde edilen değerler;
sistolik kan basıncı için 120-139 mmHg, diyastolik kan
basıncı için ise 90 mmHg ya da daha yüksek ise
hipertansiyon tanısı konulur.
 Kan basıncı ölçümleri düzenli olarak bir süre
yapılmalıdır. Aşağıda yetişkinler için kan basıncı
sınıflandırılması görülmektedir.
 Yetişkinler İçin Kan Basıncı Sınıflandırılması
Sınıflandırma
Kan Basıncı (mmHg)
Normal (120/80mmHg)
Sistolik
Diyastolik
<120
<80
Prehipertansiyon
120-139
80-89
1. Derece
140-159
90-99
Yüksek Kan Basıncı
2. Derece
>160
>100
 Hipotansiyon
 Kan basıncının normal değerin altında olmasıdır.
Hipotansiyon, özellikle sistolik kan basıncı 90mmHg
ve bu değerin altına düştüğü zaman görülür. Bazı
bireylerde arteriyel kan basıncının düşük seyretmesi,
vücutlarında herhangi bir değişikliğe neden
olmamaktadır. Bu durum birey için normaldir (90-115
mmHg gibi sistolik değer).
 Hastalık durumunda hipotansiyon arteriollerdeki va
zodilatasyondan, kalp kasının yeterli şekilde kan pom
palayamamasından (miyokart enfarktüs gibi) ya da kan
volümü kaybından (kanama gibi) meydana gelebilir.
 Or tostatik hipotansiyon ya da postural hipotansiyon,
bireyin yatarken birdenbire ayağa kalkma durumunda
kardiyak outputun azalması sonucu periferik
damarlarda vazodi latasyona bağlı sistolik ve diyastolik
kan basıncı düşer. Bunun sonucu kalp hızı artar. En
çok postural hipotansiyon riski altında olan; yaşlılar,
uzun süre yatağa bağlı hastalar, dehidrate ya da önemli
kan kaybı yaşayan hastalardır.
 Bazı ilaçlarda örneğin; meperidin hidroklorür
(demorol) gibi, hipotansiyona neden olabilir.
 Hemşire, postural hipotansiyonu değerlendirirken;
hastanın kan basıncı değerinin yanı sıra pozisyonunu
da kaydetmelidir.
 Örneğin; 140/83 sırtüstü, 132/72 otururken 108/60
ayakta gibi.
 Aynı zamanda bayılma, halsizlik, sersemlik gibi
hipotansiyon semptomlarını da hemşirenin
değerlendirmesi gerekmektedir.
Ortostatik hipotansiyona ilişkin hemşirelik bakım
ilkeleri şunlardır
 Hastaya sırtüstü pozisyon verilerek, 3-5 dakika bu
pozisyonda kalması sağlanır, kan basıncı ve nabzı
ölçülür.
 Hasta oturur pozisyona getirilerek, bir dakika sonra
kan basıncı ve nabız değerlendirilir.
 Hasta ayağa kaldırılarak bir dakika sonra kan basıncı
ve nabız ölçümü yapılır.
 Hastanın sırtüstü, oturur ve ağaya kalkması
durumundaki bulgular kaydedilir.
 Nabız atım sayısında 40 atımlık artma, kan basıncında
30 mmHg' lık azalma olması normal değildir
 KAN BASINCININ ÖLÇÜLMESİ
 Aneroid manometre
 Civalı manometre
 Arteriyel kan basıncı doğrudan (girişimsel) ya da
dolaylı (girişimsel olmayan) yöntemlerle ölçülebilir.
Girişimsel ölçümde; arter içine bir kateter yerleştirilir
ve kate ter monitöre bağlanarak kan basıncı izlenir.
 Bu yöntem ağırlıklı olarak ameliyathane ve yoğun
bakım ünitelerinde kullanılır. Dolaylı yolla kan basıncı
ölçümünde sfigmomanometre ve stetoskop kullanılır.
Manometreler civalı veya aneroid tipte olabilir
194
195
196
197
198
199
 Aneroid manometreler kullanılmadan önce ayar
noktasının "0" noktasında olup olmadığı kontrol
edilmelidir.
201
 Civalı manometreler duvara monte edilebilir (ya da
taşınabilir.
 Civalı manometrede, civa dik bir borunun içindedir.
Kola sarılan manşetin içindeki manşon bir bağlantı
borusu ile civa haznesine bağlanmıştır.
 Manşon şişirildiğinde içindeki basınç haznedeki
civanın ölçekli cam sütunda yükselmesine neden
olmaktadır.
 Basınç manşonu kauçuktan yapılmış bir kese
şeklindedir. Manşon esnemeyen kumaştan yapılmış bir
kılıf içinde bulunur. Bu kumaş kılıfa ise manşet denir.
203
 Manşonun eni ekstremitenin çapından %20 daha fazla
olması gerekir .
 Kullanılan manşon ölçümün yapılacağı bireyin vücut
yapısına uygun olmalıdır.
 Erişkinler için genellikle 12 cm. eninde ve 30 cm.
uzunluğunda manşon kullanılır
205
 Ülkemizde kullanılan sfigmomanometrelerin
manşonu yetişkin ve çocuk olmak üzere iki tiptedir.
 Manşonda bulunan iki bağlantının biri manşonun
havasının şişirilmesini sağlayan puvar ile diğeri ise
manometre ile bağlantılıdır.
 Puvar ile bağlantı borusu arasında da hava ayar
düğmesi bulunur.
 Stetoskop dinleme aracıdır. Dinleme sırasında
kulaklığa yerleştirilir. Alıcı kısım seslerin yüksek
frekanstan işitilmesini sağlar.
 Kan basıncı ölçümünde stetoskopla duyulan seslere
Korotkoff sesleri denir.
 Korotkoff sesleri beş farklı evrede değerlendirilir .
 I. evrede Korotkoff sesleri net olarak duyulur.
 Bu duyulan ses sistolik kan basıncıdır. II. evrede ses
üfürüm şeklindedir.
 III. evrede sesler I. evreden daha yumuşak ve
şiddetlidir.
 IV. evrede manşondaki hava boşalmaya başladığı için
Korotkoff sesleri kaybolmaya başlamıştır.
 IV. Evre bebek ve çocuklarda duyulan diyastolik
basınçtır. V. evre seslerin tamamen kaybolduğu evre
olup yetişkinler için diyastolik basınç değeridir.
 Her iki kol kullanılmadığı durumlarda kan basıncı
ölçümü bacakta diz arkasında bulunan popliteal
boşlukta yer alan popliteal arter üzerinden yapılır.
 Manşon popliteal arterin 2,5cm. üstüne yerleştirilir
 Kullanılacak manşonun bacağa uygun büyüklükte
olması gerekmektedir.
 Hastaya yüzüstü pozisyon verilir. İşlem basamakları
brakial arterden kan basıncı ölçme işlemi ile aynıdır.
 Popliteal arter üzerinden elde edilen kan basıncı
değeri, brakial arterden saptanan değerle
karşılaştırıldığında bacakta sistolik kan basıncı
değerinin 10-40 mmHg daha yüksek olabileceği
bilinmelidir.
 Günümüzde kan basıncı ölçümünde özellikle ev
ortamında kullanılmak üzere pek çok dijital tansiyon
aleti üretilmiştir.
 Kullanımı kolay olan ve bireyin kendi kan basıncını
rahatlıkla değerlendirebileceği bu aletlerin
dezavantajlarından biri dış faktörlerden etkilenerek
yanlış ölçüm sonucu verebilmeleridir.
 Kalp atımlarının düzensiz olduğu ve periferik
dolaşımın bozulması durumunda, aşırı titremesi olan
ve işbirliği kurulamayan hastalarda ve sistolik kan
basıncı 90mmHg' nın altında olan hastalarda kan
basıncı ölçümünün, otomatik ölçüm yapan aletlerle
yapılmaması gerekmektedir.
 KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ
 Malzemeler
 Sfigmomanometre
 Stetoskop
 %70 Alkol/Uygun dezenfektan
 Ülkemizde kullanılan sfigmomanometrelerin
manşonu yetişkin ve çocuk olmak üzere iki tiptedir.
 Tükenmez kalem ve kayıt formu
 Atık kabı

 İŞLEM BASAMAKLARI
 Bireyin kan basıncı ölçümünü gerektiren durumu
belirleyin.
 Hipotansiyon ile ilgili semptomları değerlendirin (baş
dönmesi, sersemlik, soğuk ve soluk cilt gibi).
 Kan basıncı değerlendirilmesi için uygun bölgeyi
belirleyin.
 Birey için uygun olan manşeti seçin.
 Ölçüm yapılacak kolda intravenöz sıvı uygulaması,
bandaj, alçı gibi durumlar göz önünde bulundurulur.
Uygun olmayan manşet, kan basıncı değerinin yüksek
ya da düşük çıkmasına neden olabilir.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ellerinizi yıkayın.
Malzemeleri hazırlayın ve çalışmasını kontrol edin.
Bireye işlem hakkında bilgi verin.
Birey herhangi bir aktivitede bulunmuş ise kahve ya da
sigara içme gibi) 30 dakika dinlendirin.
Bireye rahat bir pozisyon almasını ve konuşmamasını
söyleyin.
Ölçüm yapılacak kolu belirleyin. Kolu kalp düzeyinde
olacak biçimde yerleştirin.
Birey yatar pozisyonda ise; kolu avuç içi yukarı bakacak
şekilde vücudun yanına uzatın.
Birey oturur pozisyonda ise kolu kalp seviyesinde olacak
şekilde destekleyerek ve avuç içi yukarı bakacak şekilde
yerleştirin.
1. Bireyin kolunu koltuk altına kadar açın ve brakial
2.
3.
4.
5.
arteri belirleyin.
Tansiyon aletinin manşetini kolun üst bölgesine,
antekübital boşluktan 2-3 cm. yukarıya brakial arteri
kapatmayacak biçimde sarın.
Puvarı (pompayı) aktif elinizin avuç içine alın ve
hava ayar düğmesini kapatın.
Pasif elinizle brakial ya da radial nabzı hissedin.
Stetoskobun kulaklığını kulağınıza yerleştirin ve
diyaframını brakial arter üzerine koyun.
219
220
 Manşonu aktif elinizdeki puvarı sıkarak, pasif elinizle
nabzı hissetmediğiniz düzeyin 30mmHg üzerine kadar
hızla şişirin
 Hava ayar düğmesini yavaşça açarak manşondaki
havanın saniyede 2-3mm olacak şekilde boşalmasını
sağlayın.
 Gözünüzü manometreden ayırmayın.
 Manşonun havasını boşaltırken kalp sesini ilk
duyduğunuz andaki manometre değerini sistolik kan
basıncı olarak belirleyin.
 Manşonu boşaltmaya devam edin ve kalp seslerinin
kaybolduğu andaki manometre değerini diyas tolik
kan basıncı olarak belirleyin.
 Manşonun havasını tamamen boşaltın ve manşeti hastanın
kolundan çıkarın.
 Bireyin ilk ölçümü ise, ölçümü diğer kolunda da
tekrarlayın (Eğer aynı koldan ölçüm yapılacak ise her
iki ölçüm arasında en az 2 dk. bekleyin.)
 Her iki kol ölçümü sistolik ve diyastolik basınç
tamamlandıktan sonra yüksek olan koldaki kan
basıncı hastanın kan basıncı olarak kabul edilir.
 Bireyin sistolik kan basıncı değeri biliniyor ise; ar- teriyel
kan basıncı ölçme işlem basamağı 1 - 11'i uygulayın.
 Bireyin daha önceki sistolik kan basıncına 30 mmHg
ekleyerek manşonu şişirin (daha önceki sistolik kan basıncı
değeri 150 mmHg ise, bu değere 30 mmHg daha eklenerek
180 mmHg'ya kadar manşonu şişirme).
 Arteriyel kan basıncı ölçme işlem basamağı 13 - 17'yi
uygulayın.
 Değerlerinizi uygun formlara kaydediniz (Örn.
120/180mmHg).
 Bireyi belirlenen değer konusunda bilgilendirin.
 Bireyin giysilerini giymesine yardım edin. Rahat
pozisyon almasını sağlayın.
 Ellerinizi yıkayın
 Hemşirelik Tanıları:
 Aktivite intoleransı
 Anksiyete
 Sıvı volüm eksikliği/fazlalığı
 Akut ağrı
 Doku perfüzyonunda değişim
 Kardiyak Output' un azalması
 Travma riski
 Genel Olarak Kan Basıncı Ölçümünde Yapılan
Hatalar
 Manşetin hastanın koluna sıkı ve düzgün sarılmaması.
 Manşetin gevşek ve düzensiz sarılması
 Manşonun havasının yavaş hızlı boşaltılması
 Manometredeki civa sütununun göz seviyesinin
üstünde oluşu.
 Hastanın endişeli oluşu.
 Hastanın yeni egzersiz yapması, yemek yemesi gibi.
 Hastanın kolunun kalp düzeyinin altında olması,
 Manometre kalibrasyonunun "0" a ayarlanmamış
olması.
 Manşetin çok geniş sarılması.
 Manometrenin civa sütunu göz seviyesinden aşağıda
ve hastanın kolu kalp düzeyinden yüksek olası ise,
 Stetoskobun kulaklığının kulağa yanlış yere
yerleştirilmesi.
 Antekübital bölgeye stetoskobun çok bastırılarak
yerleştirilmesi.
 Ortamın gürültülü olması.
 İletim borusunun çatlamış ya da bükülmüş olması.
 Stetoskobun diyaframının brakial arterin üzerine
yerleştirmemesi.
TEŞEKKÜRLER
Download