Kan Basıncı
advertisement
Öğretim Görevlisi Dr. Nazike DURUK Vücudun fizyolojik durumunu yansıtan yaşamsal bulgular bireyin değerlendirilmesi konusunda bilgi sağlayan verilerdir. Yaşamsal bulgular; vücut sıcaklığı, nabız, solunum, kan basıncı ve oksijen satürasyonudur. Yaşamsal bulgular bireyin sağlık durumunun temel göstergelerindendir. Bu bulguların ölçülmesi, doğru olarak değerlendirilmesi ve yorumlanması bireyin sağlık durumunun belirlenmesinde önemlidir. Oksijen satürasyonu kardiyak ve solunum sisteminin yeterli oksijenlenmeyi koruma kapasitesini yansıtan, nabız oksimetresi ile elde edilen ilave bir yaşamsal belirtidir. Bunun yanı sıra Sağlık Kuruluşları Akreditas yonu Birleşik Komisyonu (JCAHO) ve Ağrı Yönetim Uzmanları ağrıyı, beşinci yaşam bulgusu olarak değerlendirmektedirler JCAHO'nun Akreditasyon Standartlarında, ağrının değerlendirilmesi ve takibi yaşamsal bulgular içinde ele alınmaktadır . Günün farklı zamanları, yaş, ovülasyon durumu, mevsimler, fiziksel aktivite, giyinme şekli, çevre ısısı, stres ve hastalık gibi birçok faktör yaşamsal bulgularda değişikliklere neden olabilir. Hasta objektif olarak değerlendirildikten sonra yaşamsal bulguların ölçüm gereksiniminin saptanması, bakımın sonuçlarının belirlenmesi, yapılacak hemşirelik işlemlerinin uygulanması ve bakımın değerlendirilmesinden hemşire sorumludur. Yetişkin Bireylerde Yaşamsal Bulguların Normal Değerleri Vücut sıcaklık aralığı: 36°C - 38°C Ortalama oral/ timpanik : 37°C Ortalama aksiller: 36,5°C Ortalama rektal: 37,5°C Nabız: Dakikada 60-100 Solunum: Dakikada 12-16 Kan Basıncı: Ortalama : 120/80mmHg Nabız Basıncı: 30-50 mmHg Aşağıdaki ilkeler hemşireye yaşamsal bulguları değerlendirmede rehberdir . Hemşirenin yaşamsal bulguları ne şekilde, nasıl alacağını, yorumlayacağını ve diğer ekip üyelerine ne şekilde ileteceğini bilmesi gerekir. Yaşamsal bulguları ölçmek için kullanılan araç- gerecin güvenilirliği önceden kontrol edilmelidir, Kullanılan araç - gereçler hastanın durumuna ve özelliklerine göre seçilmelidir. Yaşamsal bulguların normal değerleri bilinmelidir. Bir hasta için normal olan veri, diğer bir hasta için normal olmayabilir. Elde edilen yaşamsal bulgu değerleri, önceki değerler ile karşılaştırılmalıdır. Böylece elde edilen verilere göre hastanın sağlık durumuna ilişkin kararlar verilebilir. Hastanın tıbbi tanısı, tedavisi ve aldığı ilaçlarını bilmek gerekir. Bu faktörler yaşamsal bulguları etkileyecektir. Yaşamsal bulguları değerlendirirken çevresel etkenler (ısı, nem, gürültü, v.b.) göz önünde bulundurulmalıdır. Yaşamsal bulgular hemşire tarafından sistematik bir şekilde belirli aralıklarla ölçülmelidir. Hemşire, yaşamsal bulguları ölçerken, etkin iletişim kurabilmeli, hastaya sakin, ilgili bir şekilde yaklaşmalıdır. Hemşire, hastanın durumuna bağlı olarak yaşamsal bulguları değerlendirme sıklığına karar verirken hekim ile işbirliği yapmalıdır. Hastanın fiziksel durumu kötüleştikçe, yaşamsal bulguları 5-15 dakikada bir izlemek gerekebilir . Yaşamsal bulgular ölçüldükten sonra, bu bilgiler hastanın diğer verileri ile birlikte ele alınarak, sağlık durumu açısından analiz edilmelidir. Hemşire, hastaya ve yakınlarına yaşamsal bulguların nasıl ölçülmesi gerektiğine ilişkin bilgi vererek, bir eğitim programı hazırlamalı ve bunun önemini açıklamalıdır. Yaşamsal Bulguların Ölçüldüğü Durumlar Hastanın bir sağlık kuruluşuna başvurması, hekim istemi ya da hastane politikasına göre fiziksel muayene sırasında. Ameliyattan önce, ameliyat sırasında ve sonrasında. İnvaziv işlemlerden önce ve sonra. Kardiyovasküler, solunum ve sıcaklık kontrol fonksiyonunu etkileyen ilaçları vermeden önce, ilaçların kullanımı sırasında ve ilaçlan kullandıktan sonra. Hastanın genel fiziksel durumu değiştiği zaman (ağrının şiddetinin artması, bilinç kaybı gibi). Bakım ve tedavi girişimlerinin etkinliğinin değerlendirilmesinde. Hastanın kliniğe ilk başvurusu sırasında ve daha sonra kurumun politikasına göre belirli aralıklarla. Hasta fiziksel sıkıntı semptomları bildirdiği zaman. VÜCUT SICAKLIĞI Fizyoloji Hücre aktivitesi ve metabolik işlevler sonucu oluşan beden sıcaklığı, üretilen ve tüketilen sıcaklık arasındaki dengeyi belirler. İç sıcaklık ve yüzeysel sıcaklık olmak üzere iki tür vücut sıcaklığı vardır. İç sıcaklık, vücudun derin noktalarında oluşan ısıdır. Yüzeysel sıcaklık ise çev resel faktörlere bağlı olarak değişiklik gösterebilir. İÇ ISI 14 Ortamın soğuk ya da sıcak oluşuna Göre iç ısı ve Yüzeysel ısı değerleri 15 16 Vücut dokuları ve hücreler 36°C - 38°C arasında fonksiyonlarını sürdürürler . Isı Üretimi - Isı kaybı = Vücut Sıcaklığıdır Erişkin bir bireyde ortalama oral vücut sıcaklığı 37°C dir. Vücut sıcaklığının normal değerleri sıcaklığın ölçüldüğü bölgeye göre farklılık gösterir Vücut Sıcaklığının Bölgelere Göre Normal Değerleri ve Ölçüm Süreleri Bölgeler Normal Değerler Ölçüm Süresi Oral 37°C 3-5 dakika Rektal 37,5°C Aksiller 36,5°C 5-10 dakika Timpanik 37°C 1-2 saniye 3 dakika Vücut Sıcaklığının Düzenlenmesi Vücut sıcaklığının normal sınırlarda kalabilmesi için sıcaklık üretimi ile sıcaklık kaybı arasındaki dengenin korunması gerekir. Bu da nörolojik ve kardiyovasküler mekanizmalarla düzenlenir. Nöral ve Vasküler Kontrol: Vücut sıcaklığı, hipota- lamusta bulunan sıcaklık merkezinin kontrolü ile sinirsel ve metabolik mekanizmalarla düzenlenir. Termoregülasyon merkezi çok önemlidir. Antreior hipotalamus sıcaklık kaybını, posterior hipotalamus ise sıcaklık üretimini kontrol eder. Vücut sıcaklığının artması durumunda damarlarda va- zodilatasyon oluşur. Vücut cilt yüzeyinden ısı kaybeder. Vücut sıcaklığının azalması durumunda, metabolik faaliyetlerin hızlanması sonucu vücut ısı üretmeye başlar. Bu şekilde vücut sıcaklığında denge korunmuş olur. 21 22 23 Isı Üretimi: Sıcaklık, vücutta hücrelerin kimyasal reaksiyonu sonucu üretilir. Kimyasal reaksiyon gerektiren aktiviteler metabolik hızı artırır ve ek ısı üretir. Metabolizma yavaşladığı zaman daha az ısı üretilir. Bazal metabolizma hızı, vücut yüzey alanına bağlıdır. Bazal metabolizma bireyin, uyanıkken, dinlenme sırasında harcadığı enerjidir. Tirold hormonu bazal metabolizmayı etkiler. Çok miktarda tiroid hormonu salgılandığı zaman, bazal metabolizma normalin üstünde %100 artabilir. Tiroid hormonunun olmaması, bazal metabolizmanın yavaşlamasına, bu da sıcaklık üretiminin düşmesine neden olur. Büyüme hormonu ve erkek cinsiyet hormonu (testosteron) bazal metabolizma hızını artırır. Erkeklerin bazal metabolizma hızı kadınlardan daha yüksektir. Egzersiz sırasında kasların çalışması vücutta ısı üretimini artırır. Titreme ile metabolizma hızı artar ve ısı üretimi yükselir. Üretilen ısı vücut sıcaklığının dengelenmesine ve titremenin durmasına yardımcı olur. Yeni doğanlarda, beden sıcaklığı iyi düzenlenemez, titreme olmadığı için ısı kaybına daha yatkındırlar. Bu nedenle de yeni doğanın vücut sıcaklığı çevre ısısı ile aynı yönde düşüp, yükselebilir. Isı Kaybı: Vücutta ısı kaybı mekanizması radyasyon (yansıma), kondüksiyon (ısı iletimi), konveksiyon (hava hareketi) ve evaporasyon (buharlaşma) yolu ile gerçekleşmektedir . Radyasyon (Işınlama) Radyasyon iki farklı dereceli oluşumdan birbirine geçen ısıdır. Bir birey normal oda ısısında beden sıcaklığının %85' ini ışınlama ile kaybeder. Vücut sıcaklığı yüksek olan bir bireyin, üzerindeki örtülerin alınması ve giysilerinin çıkarılması ısı kaybını artırır. Soğuk havalarda koyu, sıkı dokunmuş giysilerin giyilmesi radyasyon yolu ile ısı kaybını azaltır. Radyasyonla ısı kaybı beden kitlesine de bağlıdır. Vücut yüzeyini küçültmek radyasyonla kaybolan ısıyı azaltır. Kondüksiyon, ısının bir yerden diğer bir yere taşınmasıdır. iki yüzey arasında ısı farkı olunca meydana gelir. Sandalyede oturan bir birey sıcaklığını sandalyeye verir. Elimize aldığımız bir cisim soğuk ise ısı aktarımı elimizden cisme doğru olmaktadır. Sıcaklık, sıcak olandan soğuk olana doğrudur. Sıcak ve soğuk uygulamalarda olduğu gibi. Vücut sıcaklığı yükseldiğinde ılık banyo yaptırılarak, ısı iletimi yolu ile sıcaklık düşürülebilir. Konveksiyonla ısı kaybında, sıcaklığın deri yolu ile havaya aktarıldıktan sonra, hava akımı yolu ile kaybedilme sidir. Vantilatör, yelpaze ve odayı havalandırma gibi. Vücut buharlaşma yoluyla sürekli olarak ısı kaybeder. Günde ortalama olarak 600-900 ml ciltten ve akciğerlerden buharlaşma yolu ile su ve ısı kaybı olur. Çevre ısısı vücut sıcaklığından yüksek olduğu zaman, buharlaşma yolu ile vücuttan sıcaklık kaybı olur. Vücut terleyerek sıcaklığını düşürür. Derinin dermiş tabakalarında bulunan milyonlarca ter bezinden ter salgılanır. Ter deriye açılan kanallar yoluyla dışarıya atılır. Vücut sıcaklığı yükseldiği zaman ter bezlerinden ter salgılanması artarak, buharlaşma yoluyla ısı kaybı oluşmaktadır. Aşırı buharlaşma cildin pul pul olmasına ve kaşınmasına Larenks' in ve Farenks' in kurumasına neden olabilir. 34 Vücut sıcaklığının düşük olması, ter bezlerinin salgılanmasını engeller. Konjenital ter bezi eksikliği ya da terlemeyi etkileyen cilt hastalığı olan bireylerde yeterli şekilde buharlaşma olamayacağı için, sıcaklık yüksekliğine tolerans gösteremezler. Sıcaklığın düzenlenmesinde derinin en önemli görevi ısıyı vücut içinde tutmaktır. Deri, deri altı dokusu ve yağ dokusu ile ısıyı vücut içinde tutmaya çalışır. Vücut sıcaklığı yükseldiği zaman, kan dolaşımı hızlanır ve ısı, kan dolaşımı ile deriye taşınır ve vücut soğur. Vücut sıcaklığı düştüğü zaman, kan dolaşımı yavaşlar ve deriye kan akımı azalır ve sıcaklık kaybı olur. Vücut Sıcaklığını Etkileyen Faktörler Pek çok faktör vücut sıcaklığını etkiler. Hemşire, sıcaklık değişimlerini ve normalden sapmaları değerlendirirken vücut sıcaklığını etkileyen faktörleri bilmelidir. Yaş: Egzersiz: Hormon Düzeyi: 24 Saatlik Sıcaklık Döngüsü: Çevre: Isı Değişiklikleri Ateş: Ateş (Preksi) ısı üretimi ile ısı kaybı arasındaki denge bozulduğunda, aşırı ısı üretimi sonucunda vücut sıcaklığındaki artış durumudur. Genellikle ateşin tek bir sıcaklık ölçümü ile değerlendirilmemesi gerekir. Ateşin belirlenmesi İçin fiziksel ve enfeksiyon semptomlarının yanı sıra günün farklı zamanlarındaki sıcaklık değerle rinin ölçülmesi gerekmektedir. Ateş durumunda hipotala musta bulunan ısı ayar noktası değişiklik gösterir. Bakteri ve virüslerin salgıladıkları toksinler (pirojenler) vücut sıcaklığının yükselmesine neden olurlar. Vücut ısı üreterek hipotalamusta bulunan ısı ayar noktası değişimine tepki gösterir. Isı ayar noktasında değişiklik oluşmadan önce vücut sıcaklığı birkaç saat yüksek seyredebilir. Bu sürede bireyde üşüme ve titreme meydana gelir. Yüksek ateş sırasında oluşan titreme, yeni ısı ayarına ulaşana kadar devam eder. Daha sonra üşüme azalır ve birey ısınır, bireyin cildi kurudur. Isı ayar noktasını değiştiren etkenler ortadan kalkınca (bakterilerin antibiyotiklerle ortadan kaldırılması gibi) ısı ayar noktası vücutta ısı kaybı oluşturarak, tekrar eski değerine ulaşır. Vazodilatasyon nedeni ile ciltte kızarma ve ısınma görülür. Ateş vücut için önemli bir savunma mekanizmasıdır. Sıcaklığın 39°C' ye kadar yükselmesi aynı zamanda, vücudun immün sistemini kuvvetlendiren interferonu uyararak viral enfeksiyonlarla savaşmasıdır Ateş sırasında metabolizma hızı arttığı için, oksijen tüketimi de artar. Kalp atım sayısı ve solunumda artma görülür. Uzun süren ateş, hastanın enerji depolarını tüketerek zayıflatabilir. Oksijen gereksinimi karşılanmazsa hastada hipoksi gelişir. Ateş sırasında hastaya oksijen verilebilir. Su kaybı aşırı olabilir, bu da hastayı sıvı volüm eksikliği riski ile karşı karşıya bırakır. Dehidratasyon yaşlılar ve çocuklar için önemli bir sorundur. Dehidratasyonu önlemek için yeterli sıvının alınması önemli bir hemşirelik uygulamasıdır Hipertermi: Vücudun ısı üretimi sonucu vücut sıcaklığının yükselmesi durumudur. Bunun sonucu olarak hipertermi, termoregülasyon mekanizmasına aşırı yüklenme olduğu zaman görülmektedir. Sıcaklık Çarpması: Uzun süre güneşin altında ya da ısının yüksek olduğu ortamlarda bulunma vücudun, ısı kaybı mekanizmasını etkiler. Sıcaklık çarpması ölüm oranı yüksek, tehlikeli bir durumdur. Riskli hastalar arasında bebekler, yaşlılar, kardiyovasküler hastalığı olanlar, hipotiroidi ve diyabeti olan hastalar ve alkolik hastalar bulunmaktadır. Vücuttan ısı kaybına neden olan ilaçlan (antikolinerjikler, diüretikler, amfetaminler gibi) kullanan hastalar ve güneşin altında çok çalışan (atletler, inşaat işçileri ve çiftçiler gibi) bireyler de risk altındadır. Sıcaklık çarpması belirti ve bulguları arasında konfüz- yon, deliryum (algılama ve bellek bozukluğu), aşırı susuzluk, mide bulantısı, kas krampları, inkontinans, baş dönmesi ve dalgınlık vardır. Sıcaklık çarpmasının en önemli belirtisi cildin kuru ve sıcak olmasıdır. Elektrolit kaybı ve hipotalamusun fonksiyon yapamaması sonucunda hasta terlemez. Vücut sıcaklığı 45°C' ye kadar çıkabilir, kan basıncında düşüş ve kalp atış hızında artış gözlenebilir. Soğutma önlemleri hızlı bir şekilde alınmaz ise hastada kalıcı nörolojik hasar meydana gelebilir. Hipotermi: Bireyin uzun süre soğukta kalması sonucu ısı kaybetmesi, vücudun ısı üretme mekanizmasını etkileyerek hipotermiye neden olabilir. Cerrahi müdahalelerde, metabolik ihtiyacı ve vücudun oksijen ihtiyacını azaltmak için, hastaya istemli olarak hipotermi uygulanabilir. İstenmeyen hipotermi genellikle yavaş yavaş gelişir ve fark edilmeyebilir. Vücut sıcaklığı 35°C'ye düştüğü zaman hasta titreme, hafıza kaybı, depresyon yaşar ve algılama gücü azalır. Vücut sıcaklığı 34,4°C' nin altına düştüğü zaman, kalp atış hızı, solumun hızı ve kan basıncı düşer. Deride siyanoz gelişir. Hipotermi ilerlerse hastada aritmi, bilinç kaybı ve ağrı uyaranına karşı tepki göstermeme durumu gelişebilir. Hipoterminin doğru değerlendirilmesi için 35°C' nin altını kaydeden termometrelerin kullanılması gerekmektedir. Donma durumunda dolaşım bozukluğu ve doku hasarı meydana gelebilir. Özellikle donmaya hassas olan bölgeler; kulak memeleri, burun ucu, el ve ayak parmaklarıdır. Yaralanan alan beyazlaşır, sertleşir ve mumsu bir görünüm alır. Hasta etkilenen bölgede his kaybı yaşar. Uygulamada yapılması gerekenler; yaralanan dokunun korunması, yavaş yavaş ısıtılması ve analjeziklerin verilmesidir. HEMŞİRELİK SÜRECİ Vücut Sıcaklığının Tanılanması Hemşirelik tanıları, hemşirenin bağımsız olarak uygun hemşirelik yaklaşımları ile önlemek, hafifletmek ya da çözümlemek için yasal olarak ele almaya yetkili olduğu birey / ailenin var olan sağlık problemleri ya da potansiyel sağlık problemleridir. Hemşirelik Tanıları: Vücut sıcaklığında dengesizlik riski. Hipertermi. Hipotermi. Etkisiz termoregülasyon. Hemşirenin vücut sıcaklığı regülasyonuna ilişkin bilgisinin olması, hastayı tanılamada ve uygun girişimlerin yapılmasında önemlidir. Hastanın vücut sıcaklığını normal sınırlarda tutmak, sıcaklık kaybını en aza indirmek ve rahatlamasını sağlamak, hemşirenin yapması gereken bağımsız fonksiyonlarındandır. Bunların yapılması tıbbi tedaviyi de destekler. Hastaların ve yakınlarının eğitilmesi de bakımın devamlılığını ve hastanın evde hastalık sürecini rahat geçirmesini sağlayacaktır. Vücut sıcaklığının doğru olarak ölçülmesinde kullanılan bölge önemlidir. Yatağa bağımlı hastaların bulunduğu bölümlerde ve yoğun bakım ünitelerinde vücut sıcaklığı, özel sıcaklık ölçen elektrotlarla sürekli olarak izlenebilmekte ve monitörde gösterilmektedir. Vücut sıcaklığı koltuk altından, ağız içinden ve rektumdan ölçülebilir. Özellikle çocukların vücut sıcaklıklarının ölçülebilmesi amacıyla timpanik termometreler geliştirilmiştir. Bu aletle dış kulak yolundan ölçüm yapılabilir. Vücut sıcaklığının değerlendirilmesinde, hangi bölgenin seçileceğini ve hangi yöntemin uygun olacağını hemşirenin bilmesi gerekmektedir. Hemşire hasta için en doğru kararı verecektir. Oral Yol Avantajları: Kolaylıkla uygulanabilir. Hastalar için uygulaması kolaydır. Doğru yüzeysel sıcaklık değeri sağlar. Beden sıcaklığındaki değişikliği hızlı olarak gösterir. Endotrakeal tüp takılan hastalar için uygundur 56 57 58 Dezavantajları: Sıvı ve gıda alımından, sigaradan ve oksijen alımından etkilenir. Ağız içi ameliyat ve travma geçirmiş hastalarda, epileptik hastalarda ya da titreyen hastalarda kullanılmamalıdır. Bebeklerde, küçük çocuklarda, bilinci kapalı ve işbirliği yapılamayan hastalarda kullanılmamalıdır. Aksiller Yol Avantajları: Güvenlidir. Bilinci açık olmayan hastalarda kullanılabilir. Hastayı rahatsız etmez Yeni doğanlar için kullanılabilir. Dezavantajları: Ölçüm süresinin uzun olması. Hemşire tarafından sürekli pozisyonun ayarlanması. Göğsün açığa alınması gerektiğinden özellikle yeni doğanlarda ısı kaybına neden olur. Rektal Yol Avantajları: Oral yolla beden sıcaklığının alınamadığı zaman daha güvenilirdir. Dezavantajları: Rektal bölgeden ameliyat olan, kanama eğilimi ya da diyare olan hastalarda kullanılmamalıdır. Yeni doğanlarda perforasyon riski olduğu için kullanılmamalıdır. Özel pozisyon gereği hasta utanabilir ve endişelenebilir. Vücut sıvıları ile bulaşma riski vardır. Timpanik Yol Avantajları: Kolaylıkla uygulanabilir, pozisyon değişikliğine gerek yoktur. Doğru değeri verir, sıcaklık değişikliklerine karşı hassastır. Termometreler Vücut sıcaklığının ölçülmesinde farklı tipte termometreler kullanılır. Termometreler elektronik, civalı, tek kullanımlık ve timpanik olabilir. Ayrıca temporal arter termometreleri ve otomatik kontrol cihazları ile de vücut sıcaklığı ölçülmektedir. Elektronik termometre, şarj edilebilir batarya ile çalışan bir ekrandan, ince tel kablo ile ve tek kullanımlık plastik kılıfla kaplı Prob' dan oluşmaktadır Elektronik termometreler, kullanılan bölgeye ve ürüne bağlı olarak 1-60 saniye arasında oral, aksiller, ya da rek tal vücut sıcaklığını ölçmektedirler. Tek kullanımlık termometreler, bir kez kullanıldıktan sonra tekrar kullanılamaz. Enfeksiyon geçişinin engellenmesinde etkilidir. Bant şeklinde üzerinde sıcaklık alıcıları bulunan, hassas araçlardır. Alıcılar sıcaklığa göre renk değiştirir. Termometre ölçümün yapılacağı bölgeye (karın ya da alın bölgesi) yapıştırılır. 1-3 dakika beklenir, bantların rengi farklı sıcaklık aralıklarında değişiklik gösterecektir Yaygın olarak kullanılan civalı termometreler, civanın toksik, ağır bir metal olması ve doğaya zarar vermesi nedeniyle, kullanımına sınırlama getirilmiştir. 66 Termometrelerin üzeri Fahrenhayt veya Santigrad birimiyle derecelendirilmiştir. Ülkemizde vücut sıcaklık birimi olarak "Celsius = Santigrad" kullanılmaktadır. Sıcaklık "°C“olarak yazılır. Santigrad derecenin kullanıldığı bir termometredeki dereceler 0.1° gradyanlarına bölünür. Sağlık kuruluşunda cam termometreler kullanılıyorsa, her hastanın hastanede kalma süresi boyunca kendi termometresi olması gerekmektedir. Termometre hastanın odasında sıvı dezenfektanı kabında tutulur. Hepatitli hastalar ya da AİDS gibi olan hastalar için kullanılan cam termometrelerin hasta taburcu edildikten sonra atılması önerilmektedir. Evde ise termometreleri sabunlu su ile yıkayıp, soğuk suyla durulamak gerekir. Daha sonra tekrar kullanılmak üzere kaldırılır. Termometre birden fazla kişi için kullanılacaksa, temizlendikten sonra uygun solüsyon ile dezenfekte edilmelidir. Civalı termometrede sıcaklık elde etmek için aletin dikkatli hazırlanması gerekmektedir. (Oral, aksiller ve rektal bölgeyi kullanarak doğru yerleştirmenin yanı sıra doğru değeri elde etmek için, uygun bir süre boyunca bu konum korunmalıdır. Civalı termometre kolaylıkla kırılabilir. Kırıldığı zaman zararlı civayı açığa çıkartır. Civalı termometre kırılır veya civa sızıntısından şüphelenilirse, hemşirenin önlem alması gerekir . Hastalara ve ailelerine civalı termometre kırıldığı zaman ne yapmaları gerektiği konusunda bilgi verilmelidir. Civa, merkezi sinir sistemini etkileyen zehirli ve tehlikeli bir maddedir. Civa sadece insanlar için tehlikeli değildir, aynı zamanda çevreyi de kirletir (özellikle suyun içinde). Civa zehirlenmesi zihinsel gelişme sorunlarına ve öğrenme güçlüğüne sebep olabilir. Civalı termometre kırıldığı zaman kesinlikle alanın süpürülmemesi gereklidir (elektrikli süpürge). Civanın kanalizasyona dökülmemesi, civanın bulaştığı giysilerin yıkanmaması, dökülen civa yı temizlemek için ev temizlik maddelerinin kullanılmaması gerekmektedir. Civa, elektrik süpürgesini, çamaşır makinesini kirletir ve su tesisatında kalır. Temizlik maddeleri toksik gaz yayarak civayla tepkimeye girmektedir. Termometrenin Düşerek Kırılması ve Civanın Dökülmesi Durumunda Alınacak Önlemler Dökülen civa tanelerine dokunmayınız. Temas edildi ise ellerinizi sabun ve su ile 15 dakika yıkayınız. Odanın kapısını kapatınız, pencereleri açınız. Cam termometre kırıklarını ve civa tanelerini almak için kağıt parçası gibi araçlar kullanabilirsiniz. Hastayı, mümkünse kontamine alandan çıkarınız. Civayı, kırık cam ve bunları almak için kullandığınız eşyayı, plastik fermuarlı poşet içine koyunuz ve bantlayınız. Bu poşeti ikinci bir poşet içine koyunuz ve bantlayınız. Daha sonra ikinci poşeti üçüncü bir poşete koyunuz ve bantlayınız. Poşetleri plastik, ağzı geniş, kapatılabilir büyük atık kabı içerisine koyunuz. Civaya dokunan her şeyi atınız (çarşaflar, kıyafet ve havlular). Ellerinizi yıkayınız. Civanın cildinizin diğer kısımlarına bulaştığını düşünüyorsanız duş alınız. Bu önlemlerin alınmasıyla ilgili komite varsa bildiriniz. Civanın temizlenmesi ile ilgili bilgi formu varsa ilgili prosedürleri yerine getiriniz (filtreli vakum aleti ya da koruyucu giysi gibi). VÜCUT SICAKLIĞININ ÖLÇÜLMESİ Malzemeler: Uygun Termometre (civalı / timpanik / elektronik termometre ve tek kullanımlık plastik uçlar) Saniyeli Saat Tek kullanımlık Eldiven Pamuk Tampon / Gazlı Bez Yağlayıcı Madde (rektal ölçüm için) %70' lik Alkol ya da Dezenfektan Solüsyon Tükenmez Kalem ve Kayıt formu Atık Kabı İŞLEM BASAMAKLARI • • AÇIKLAMA Sıcaklık değişikliği belirti ve bulgularını, vücut sıcaklığınıFiziksel belirti ve bulgular normal olmayan sıcaklığı gösterebilir. etkileyen faktörleri değerlendirin.Beden sıcaklığının neredenHemşire bu faktörleri doğru şekilde değerlendirmelidir. Sigara içimi ya alınması gerektiğini ve uygun aleti belirleyin. da sıcak / soğuk gıda alımı oral yoldan sıcaklık ölçüm sonucunu etkiler. Beden sıcaklığının ölçüm yerlerinin avantajı ve dezavantajı vardır. Beden sıcaklığının alınacağı doğru yol belirlendikten sonra,Bunların göz önünde bulundurulması gerekir. okuma tamamlanana kadar doğru yeri korumanın öneminiHastalar genellikle ölçümleri merak ederler, sonuçlara bakmak için açıklayın. termometrenin erken çıkarılmasına karşı uyarılmalıdır. A. VÜCUT SICAKLIĞINI CİVALI CAM TERMOMETRE İLE ÖLÇME (Aksiller, Oral, Rektal) 1. Ellerinizi yıkayın. El hijyeni mikroorganizmaların yayılmasını engeller. Vücut sıvıları (salya, dışkı gibi) ile teması önlemek için tek kullanımlık eldiven kullanılabilir. Bireyin kendini rahat hissetmesini sağlar. Birey sigara içmiş, sakız çiğnemiş ya da sıcak / soğuk yiyecek yemiş olabilir. Vücut sıcaklığı oral yoldan alınacaksa 20- 30 dakika bekletilir (Taylor ve ark. 2008; Babadağ ve Atabek, 2008). 2. Bireye işlem hakkında bilgi verin. 3. Bireyin işleme katılabilme derecesini ve işlemi etkileyecek faktörleri değerlendirin. 4. Termometreyi kabından çıkarın. Eğer termometre dezenfektan solüsyon içinde ise; solüsyondan çıkarın ve civalı kısımdan başlayarak pamuk tamponla kurulayın. 5. Termometrenin civalı kısmı dışarıda kalacak biçimde baş ve işaret parmakları arasında tutun. Bilekten itibaren aşağı doğruTermometre değeri, uygulamadan önce hastanın gerçek vücut sallayarak değeri 35°C' nin altına duşurun. (Şekil 27-6). sıcaklığının altında olmalıdır. Hatalı ölçüm engellenmiş olur. AKSİLLER ÖLÇÜM 6 Bireye rahat edebileceği bir pozisyon verin (oturma ya da sırtüstü yatma). İşlemin rahat ve doğru uygulanmasını ve bedenin açılmaması vücudun sıcak Omzu ve kolu örten giysileri gevşetin/çıkartın. kalmasını sağlar.Ölçümün doğruluğunu sağlar.Koltuk altında kan damarları 7. Ölçüm yapılacak koltuk altının kuru ve temiz olmasını sağlayın. olması nedeni ile en doğru ölçümün yapılmasını sağlar. 8 Bireyin kolunu kaldırın. Mahremiyetine dikkat ederek, termometrenin civalı kısmı koltuk altına gelecek biçimde termometreyi yerleştirin. Kritik Düşünme: Koltuk altında herhangi bir doku zedelenmesi durumu ve deri lezyonu varsa beden sıcaklığı doğru ölçülemez. Böyle bir durumda koltuk altına dokunulması acı vereceği için, koltuk altını kullanmayınız. 9. Bireyin kolunu dirseğinden bükün ve elini göğsüne çapraz biçimde yerleştirin. 10. Termometrenin en az 5 dakika süresince koltuk altında kalmasını sağlayınız ORAL ÖLÇÜM 11. Bireye rahat edebileceği bir pozisyon verin (oturma ya da sırtüstü yatma). Bireyin ağzını açmasını söyleyiniz. 12. Termometreyi, civalı kısmı dilaltına gelecek biçimde (alt çene yönünde) dikkatlice yerleştirin (Şekil 27-7) 13. Bireye termometreyi ısırmadan ağzını kapatmasını söyleyin. 14. Termometrenin en az 3 dakika süresince dilaltın- da kalmasını sağlayın REKTAL ÖLÇÜM 15. Bireye rahat edebileceği (yatağın etrafındaki perdeler çekilerek, oda kapısı kapatılarak) ve anal bölgenin kolaylıkla görülebileceği şekilde sims pozisyonu verin. 16. Tek kullanımlık eldiven giyin. 17. Rektal termometrenin civa kısmını (yuvarlak ve kısa uçlu) kayganlaştırıcı ile yağlayın (yetişkinler için 2,5 -3 cm) 18. Bir el ile hastanın kalçalarını birbirinden ayırıp (baş ve işaret parmağı kullanarak) anüsü hafifçe açarak, termometreyi yerleştirin. 19. Yerleştirme sırasında direnç hissedilirse termometreyi hemen geri çekin, asla zorlamayın. Kritik Düşünme: mometre rektuma uygun şekilde yerleştirilemezse termometreyi çıkarın, vücut sıcaklığı ölçme yöntemlerinden uygun olanını kullanın. Ter Termometrenin doğru yerleştirilmesi, ölçümün doğru olmasını sağlar, hatalı ölçüm engellenmiş olur. Vücut sıcaklığının doğru ölçülmesini sağlar. Hastalar genellikle ölçümü merak ederler. Termometrenin erken çıkarılmaması konusunda bilgi verilmelidir. İşlemin daha rahat uygulanmasını sağlar.Dilin sağ ya da sol alt boşluğu yüzeysel kan damarları bakımından, dilin ön kısmının altındaki alandan daha zengindir.Dudakları kapalı tutmak, vücut sıcaklığının doğru ölçülmesini sağlar. Hatalı ölçüm engellenmiş olur. Mahremiyeti sağlar. Termometrenin doğru yerleştirilmesi için anal sfinikterin görünmesini sağlar.Mikroorganizmaların yayılmasını engeller. Hemşirenin vücut sıvıları ile temasını önler. Rektal mukozada travma oluşmasını önler. Termometrenin doğru yerleştirilmesini sağlar. Zorlama rektal mukozada zedelenmeye yol açar. Termometrenin en az 3 dakika süresince rektumda kalmasını sağlayın Termometreyi rektumdan çıkartıp, pamuk tamponla gövdeden civa kısmına doğru silin (Hastanın anal bölgesindeki yağ ya da dışkı gibi kalıntıları temizleyin) Mikroorganizmaların yayılmasını azaltır. Konforu ve hijyeni sağlar. 20. Doğru ölçüm değerinin elde edilmesini sağlar. Değerlendirme İstenilen bekleme süresi sonunda termometreyi alın. Termometreyi göz hizasında tutun (Civa seviyesini rahat görebilmek için, termometre parmaklar arasında hafifçe öne - arkaya hareket ettirilmelidir). Civanın ulaştığı en son değeri okuyun. Değerlendirme sonucunu uygun forma kaydedin. Eğer var ise önceki değeriyle karşılaştırın. Ölçülen değer hakkında bireye bilgi verin. Termometreyi tekrar kullanmak üzere temizleyip uygun şekilde kaldırın. 79 80 81 Vücut Sıcaklığı Yüksek Olan Hastalar İçin Hemşirelik Girişimleri Ateşin yükseldiği durumda beden sıcaklığının ölçülmesi Dehidratasyon, enfeksiyon yâ da çevre ısısı gibi faktörlerin değerlendirilmesi Vücudun sıcaklığa karşı fizyolojik tepkisinin belirlenmesi Yaşamsal belirtilerin izlenmesi Cilt renginin gözlenmesi Cilt sıcaklığının değerlendirilmesi Titreme ve ateş yükselmesi durumlarının izlenmesi Hastanın konforunun ve rahatlığının değerlendirilmesi 83 84 85 86 Civalı cam termometre koltuk altına yerleştirilirken balon kısmı deriye doğrudan temas etmeli, giysilere değmemelidir Ateş ölçerken koltuk altı terli olmamalıdır 87 88 89 90 91 92 Hemşirelik girişimleri Kurumun politikasına uygun zamanda kan kültürü alınır. Isı üretimini azaltan girişimler başlatılır; Oksijen ihtiyacını artıran (dönme ve gezme gibi) faaliyetlerin sıklığı azaltılır. Hastanın dinlenmesi sağlanır. Fiziksel aktivite sınırlandırılır. Isı kaybını artıran girişimler uygulanır; Radyasyon ve kondüksiyon ile sıcaklık kaybını sağlamak için hastanın üzerinde buluna dış örtüleri alınır. Kondüksiyon ve Konveksiyon ile sıcaklık kaybını artırmak için giysileri ve yatak çarşafları kuru tutulur. Artan metabolizma ihtiyacını karşılamaya yönelik girişimler uygulanır; Hücrelerin oksijen ihtiyacını karşılamak için, oksijen tedavisi uygulanır. Dengeli beslenme sağlanır. Sıvı kaybını gidermek için sıvı verilir (sakıncası yoksa günde en az 3lt.) Hastanın konforunu sağlayacak girişimler uygulanır; Ağız içi mukozası dehidratasyondan kolaylıkla kuruduğu için oral hijyen önerilir. Vücut sıcaklığı takibi yapılır. Oda sıcaklığı kontrolü yapılır Bireye ihtiyacı olan sağlık eğitimi verilir. NABIZ Fizyoloji Kalp, mediasten boşluğunda bir pompa gibi çalışarak, kan dolaşımını sağlar. Kalbin sol ventrikülün kasılması sonucu kan aort'tan arterlere atılır. Kalbin kasılmasını sağlayan uyarılar sağ atriumda bulunan vena cava superior'un hemen altındaki sinoatrial nodülden çıkar. Kalbin sol vent rikülünün sistol fazında aortaya attığı kan miktarına "Strok Volüm" denir. Erişkin bir bireyde sol ventrikülün her kasılmasında yaklaşık 60-70ml. kan, aort aracılığı ile perifere gönderilir. Atriumların ve ventriküllerin sistolden sonra gevşemesine diyastol denir. Kardiak out- put ise; kalbin bir dakikada aorta pompaladığı kan miktarıdır. Örneğin; nabız hızı 72 olan sağlıklı yetişkin bir bireyin strok volümü 70ml. Olarak kabul edildiğinden, kardiak outputu 5040ml.dir. Kardiak Output = Strok Volüm x Nabız Hızı 70ml x 72 = 5040 ml. Nabız, kalbin sol ventrikülünün sistolü sırasında aortaya attığı kanın damar duvarına yaptığı basıncın deri yüzeyinden hissedilmesidir. Vücudumuzda kanama nedeni ile kan volümü azaldığı zaman strok volüm de azalır. Kalp, hücrelerin gereksinimi olan oksijeni sağlamak ve kardiak output' u düşürmemek için kalp atım hızını arttırır. Nabız hızı, otonom sinir sistemi tarafından kontrol edilir. Sempatik sinir sisteminin uyarılması nabız hızını yükseltir. Sempatik sinir sistemini uyaran ağrı, korku, öfke, anksiyete gibi durumlar nabız hızını arttırır. Parasempatik sinir sisteminin uyarılması ise nabız hızını azaltır. Kalp hastalıklarında kullanılan dijital grubu ilaçlar parasempatik sinir sisteminin dalı olan Nervus Vagus' u uyararak nabız hızını azaltır Nabzın Değerlendirilmesi Normalde nabız düzgün atışlar halindedir. Nabız hızı her arterden değerlendirilebilir. Periferal arterlerden alınan bölgeler palpasyonla hissedilir. Periferal nabız alınan bölgeler; başta arteria temporalis, boyunda arteria karotis, kollarda arteria brakial, dirseklerde arteria kübital, ön kolda arteria radialis ve arteria ulnaris, kasıklarda arteria femoralis, diz arkasında arteria popliteal, ayakta arteria dorsalis pedis ve arteria posterior tibialdir. 102 103 104 105 106 107 Atriyal fibrilasyonda olduğu gibi, yüksek hızlarda seyreden bazı aritmilerde ise kalp atışları periferik arterden hissedilemez. Bu durumda nabzın oskültasyon yönetimi ile kalbin apeksinden sayılması gerekir. Buna "Apikal Nabız" denir. Apikal nabız ölçümünde kalp atımları stetoskop aracılığı ile bir dakika süre ile sayılmalıdır. Nabzın en sık değerlendirildiği arterler radial ve karo- tit arterleridir. Kendi kalp atış hızını kontrol etmek isteyen atletler ve kalp ilaçlarını kullanan bireyler radial arteri kolaylıkla kullanabilirler Nabzın en sık değerlendirildiği arterler radial ve karotit arterleridir. Kendi kalp atış hızını kontrol etmek isteyen atletler ve kalp ilaçlarını kullanan bireyler radial arteri kolaylıkla kullanabilirler. Hemşire, apikal nabız ölçümünde stetoskop kullanır. Vücudun farklı bölgelerinin dinlenmesi, stetoskop aracılığı ile olur. Stetoskop, kulaklık, iletim borusu ve diyafram denilen alıcı kısımdan oluşmuştur. Kulaklıklar plastik ya da kauçuktan yapılmıştır. Kulaklığın, rahat ve tam olarak kulak içine yerleşmesi için, stetoskobun hemşireye dönük olması gerekmektedir. İletim borusu 30-40 cm. uzunluğunda, esnek özelliğe sahiptir. Alıcı kısım seslerin yüksek frekansta işitilmesini sağlar. Kalp, akciğer ve bağırsak sesleri stetoskop kullanılarak diyaframdan dinlenir. Hemşire diyaframı hastanın derisine sıkı bir biçimde, yerleştirmelidir Apeks : Sol klavikulanın orta hattından aşağı doğru inen hayali çizginin sol 5.ve 6. kotsalar arasındaki boşlukla kesiştiği nokta. Sternumdan yaklaşık 8 cm uzaklıkta ve sol memenin altındadır. Nabzın Özellikleri: Nabız; hız, ritim, volüm ve gergin lik yönünden değerlendirilir Nabız Hızı: Kalbin bir dakikadaki atım sayısıdır. Nabız hızı kadınlarda erkeklere göre dakikada yaklaşık olarak 7-8 atım daha fazladır. Uzun boylu ve zayıf bireylerde kısa boylu ve şişman bireylere göre daha yavaştır. Sağlıklı bir yetişkinde nabız hızı dakikada 60100 arasında değişir Yaşlara Göre Nabız Hızları Yaş Yeni doğan Bebek Nabız Hızı (dakika) 120-160 Ortalama 140 115 90-140 Okul öncesi 80-110 95 Okul çağı 75-100 95 Adölesan 60-90 75 Yetişkin 60-100 80 Nabız hızını etkileyen bir diğer faktör egzersizdir. Fiziksel aktivitenin artması ile birlikte kalp atım hızı da artar. Egzersiz ile oluşan hızlı nabız, egzersiz sonrası tekrar normale döner. Bu nedenle bireyin nabız hızı fiziksel akti viteden hemen sonra ölçülmemeli, dinlenmesi için en az 30 dakika beklenmelidir. Ağrının uzun sürmesi ve kronik ağrı, parasempatikleri uyararak nabız hızını azaltır. Bazı ilaçlar nabız hızını etkiler. Örneğin; digoksin gibi dijital grubu ilaçlar ve beta blokerler kalp atım hızını azaltırken, atropin arttırır. Yüksek ateş metabolik hızı arttırarak nabız hızını da arttırır. Hipotermide, nabız hızı azalır. Tiroid aktivitesinin azalması, kafa içi basıncın artması, nabız hızını azaltırken, hipertiriodizm, konjestif kalp yetmezliği, hemoraji, şok ve diyare durumlarında nabız hızı artar. Nabız hızının dakikada 100'ün üzerinde olmasına taşikardi, 60' ın altında olmasına da bradikardi denir. Hemşire nabzı değerlendirirken, nabız sayısını etkileyen faktörleri göz önünde bulundurmalıdır. Tek bir faktör ya da bu faktörlerin birkaçı nabız hızında önemli değişikliklere neden olabilir Nabız Ritmi: Kalp, perifere düzenli aralıklarla kan pompalar. Kalp atımları arasındaki süre düzenli ve birbirine eşittir. Buna düzenli (ritmik) nabız denir. Nabzın ritmik olmamasına ise "Aritmi" denir. Nabzın düzenli olmadığı kalp atımlarının zayıf olduğu durumlarda periferal nabızda düzensizlik vardır. Bu düzensizlik durumlarından biri "defisit" nabızdır. Çeşitli kalp hastalıklarında kalpten çıkan ve güçlü olmayan bazı atımlar periferden hissedilmez. Bu durumda apikal nabız sayısı radyal nabızdan daha fazladır. İki hemşire aynı anda bir dakika süre ile apikal ve radialden nabzı değerlendirmelidir, iki nabız arasındaki farklılık mutlaka kayıt edilmelidir. Nabız Dolgunluğu (Volümü): Kalbin sol venrtikülü- nün kasılması sonucu, kan perifere gönderilir. Nabız arter üzerine bastırmakla dolgun ve kuvvetli hissedilir. Normal ve sağlıklı bir bireyin nabzı dolgundur, kolay palpe edilir. Zayıf nabız ise zor palpe edilir. Hastanın kan volümünün azaldığı kanama, kalp yetmezliği ve şok gibi durumlarda nabız iyice zayıflamış ve hızlıdır. Bu tip nabza "filiform nabız" (ipliksi) denir. Nabız Gerginliği: Arter duvarını tanımlamada kullanılan bir terimdir. Sağlıklı bir arter duvarı yumuşak ve dolgundur. Arterioskleroz gibi kan basıncı yüksek olan bireylerde ise arter duvarı sert olarak palpe edilir. Hemşirelik Tanıları: Aktivite intoleransı Anksiyete Kardiyak Output' un azalması Korku Sıvı volüm eksikliği / sıvı volüm fazlalığı Gaz değişiminde bozulma Akut ağrı Etkisiz doku perfüzyonu Hastada mevcut belirti ve bulgular değerlendirildikten sonra yukarıdaki hemşirelik tanıları belirlenir. Hastaya özgü amaçlar belirtilerek, uygun hemşirelik girişimleri seçilir. Daha sonra hemşirelik girişimlerinin sonuçları değerlendirilir. Örneğin; nabız düzensizlikleri, dispne, yorgunluk, baş dönmesi, baş ağrısı belirti ve bulguları gösteren hastada (tanımlayıcı özellikler) hemşirelik tanısı olarak "Aktivite intoleransı" ele alınabilir. Hemşire, hastanın nabzını, hız, ritim, volüm ve gerginlik yönünden değerlendirerek, hemşirelik sürecinin birbirini izleyen aşamaları tamamlamış olacaktır. PERİFERAL VE APİKAL NABZIN DEĞERLENDİRİLMESİ Malzemeler: • Saniyeli kol Saati Brakial Arter Tespiti Arterin tam olarak hissedilmesini 7. Nabzın değerlendirileceği kolu 8. uygun biçimde yereştirin. sağlar. Arterin palpasyonu daha rahat 9. işaret, orta ve yüzük parmak olacaktır. 10. uçlarını, dirseğin vücuda yakın iç 11. kısmına, serçe parmak hizasında 12. Antekübital bölge üzerine, 13. başparmağınızı ise dirseğin dış 14. kısmına yerleştirin. Parmak uçlarınızla arter üzerine hafif bir baskı uygulayarak brakial arteri hissedin Radial Arterin Tespiti 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Nabzın değerlendirileceği kolu uygun biçimde yerleştirin (Hasta yatar pozisyonda ise, kolu gövdeye paralel olacak şekilde vücudun yanına uzatın ya da hafifçe kıvırarak, alt batın veya göğüs üzerine, hasta oturur pozisyonda ise; kolu dirsekten 90° bükerek kalp hizasında uygun bir desteğin üzerine koyun). Hastanın elini bileği bükmeden, avuç içi hafifçe yere bakacak şekilde tutun. İşaret, orta ve yüzük parmak uçlarınızı bileğin iç kısmında Başparmak hizasındaki radius kemiği üzerine baş parmağınızı ise bileğin üst yüzüne gelecek şekilde yerleştirin ve radial arteri hissedin. Arter üzerine basınç uygulamayın. Apikal Nabızın Değerlendirilmesi Ellerinizi yıkayın İşlem hakkında bireye bilgi verin. Birey herhangi bir aktivitede bulunmuş ise 5-10 dk. Dinlenmesini sağlayın. Bireyin oturur ya da sırtüstü pozisyon almasını sağlayın. Bireyin gizliliğine dikkat ederek, sternum ve göğsünün sol bölgesini ortaya çıkarmak için giysilerini açın. Kalbin apeksini tespit edin. Sol klavikulanın orta hattından aşağıya hayali bir çizgi çizin, (midklavikular hat) Sternumun solunda 5. interkostal aralığı belirleyin. Midklavikular hat ile 5. interkostal aralığın kesiştiği noktayı belirleyin, (kalbin apeksi) Stetoskobun diyaframını avuç içinde birkaç saniye tutarak ısıtın. Apeks : Sol klavikulanın orta hattından aşağı doğru inen hayali çizginin sol 5.ve 6. kotsalar arasındaki boşlukla kesiştiği nokta. Sternumdan yaklaşık 8 cm uzaklıkta ve sol memenin altındadır. Stetoskobun diyaframını kalbin apeksine (belirlemiş olduğunuz noktaya) yerleştirin ve kalp atımlarını dinleyin. Bir dakika süresince duyduğunuz kalp atımlarını sayın. Kalp atımlarını dinlerken ritim ve volümü değerlendirin. Apikal nabzı sayarken aynı zamanda radial arterden de nabız kontrolü yapın. Aralarında sayısal farklılık olup olmadığını kontrol edin. işlem bitiminde bireyin giysilerini giymesine yardım edin. Bireyin rahat edeceği bir pozisyon almasını sağlayın. Bulunan değer hakkında bireye bilgi verin. Stetoskobun kulaklıklarını ve diyaframını dezenfektanlı gaz bezi ile temizleyin. 15 Değerlendirmenizi uygun formlara kaydedin. (Apikal nabız, düzenli, 80/dk.). 16. Ellerinizi yıkayın. Kayıt ve Rapor Etme Nabız değeri ve özellikleri hasta dosyasında bulunan hasta kayıt formuna kaydedilir. Nabız değerlendirmesi yapılarak belgelendirme, hemşireler için önemlidir. Normal olmayan bulgularda kayıt ve rapor edilerek, sorumlu hemşire ve hekime bildirilmesi gerekmektedir. SOLUNUM Fizyolojisi Solunum hücrelere gereken oksijeni sağlamak ve hücrelerde metabolizma sonucu oluşan karbondioksiti atmaktır. Solunum sisteminin temel görevi, vücudun dış ortamdan gaz alış verişini sağlamak ve düzenlemektir. Solunum sistemi bu görevini dolaşım sistemi ile birlikte yerine getirir. Solunum süreci 4 evreden oluşur: Ventilasyon Difüzyon Perfüzyon Solunum düzenlemesi Ventilasyon: İnspirasyon ve ekspirasyondan oluşur. Ventilasyon diyafragmanın aşağı - yukarı hareketi, göğüs kafesinin uzaması - kısalması, kostaların yükselmesi- alçalması, göğüs kafesinin ön - arka çapının kısalması- uzaması ile gerçekleşir. Diyafram, göğüs boşluğu ile karın boşluğunu birbirinden ayıran ve frenik sinir ile innerve edilen bir kastır 140 141 İnspirasyon (soluk alma): Havanın akciğerlere çekilmesidir. İnspirasyon aktif bir süreç olup toraks ve kasların hareketi ile gerçekleşir, inspirasyon süresince genişleyen akciğerlerdeki hava basıncı atmosfere göre düşük olduğu için hava akciğerlere dolar. Ekspirasyon (soluk verme): Akciğerlerdeki havanın dışarı atılmasıdır. Ekspirasyonda akciğer hacmi küçülür ve basınç artar. Dışarı doğru bir basınç farkı geliştiği için hava atmosfere doğru çıkar. Difüzyon: Alveoller temiz hava ile dolduktan sonra solunum olayında ikinci evredir, oksijenin (02) alveoller den kan dolaşımına, karbondioksitin de (C02) aksi yönde akciğer dolaşımından alveollere geçmesi olayıdır. Perfüzyon: Akciğer dolaşımına katılan oksijenin dokulara geçmesi, dokularda biriken karbondioksitinde dolaşım yolu ile akciğere girmesi sürecidir. Solunum Düzenlenmesi Solunum merkezi beyin sapında medulla oblongata' da yer alır. C02 ve H2 iyonlarına duyarlı olan bu merkez, kandaki C02 konsantrasyonu belirli bir düzeye geldiği zaman uyarılır. Frenik sinir ile interkostal sinirler aracılığıyla diyaframayı kasar, kostaları kaldırarak solunumu başlatır. Akciğerler yeterince genişlediği zaman 10.Vagus siniri inspirasyonu durdurur. Diyafragma, kostalar ve akciğerler kendi esneklikleri ile eski durumlarına dönerler. Kan kimyasındaki değişimlerin ventilasyon üzerindeki etkileri solunum kemoreseptörleri aracılığıyla olmaktadır. Ventilasyonun Değerlendirilmesi Solunum diyaframa ve göğüs kafesi yardımıyla gerçekleşir. Solunum nispeten pasif bir eylemdir. Beyin sapındaki solunum merkezi istemsiz solunum kontrolünden sorumludur. Bunun yanı sıra kimyasal reseptörler de (Örn. kan C02 düzeyinin artması solunum merkezini uyarır) istemsiz solunumdan sorumludur. Solunumun değerlendirilmesinde normal torasik ve abdominal hareketlerin hemşireler tarafından bilinmesi gerekir. Rahat bir solunum sırasında göğüs duvarı yavaşça yükselir ve alçalır. Boyun ve omuzdaki aksesuar kasların ya da kostaların arasındaki interkostal kasların kontraksiyonu açıkça görülmez. Yaşamsal bulguların değerlendirilmesi arasında en kolay olanı, solunum değerlendirmesi becerisidir. Solunum niteliğinde ani bir değişiklik olabilir. Hemşire tüm değişkenleri göz önünde bulundurmalıdır. Örneğin; hastada baş travmasından sonra solunum sayısı ve ritminde yavaşlama meydana gelir. Bu bulgu, beyin sapı yaralanmasını gösterebilir. Hemşire, yaranın kapsamını ve solunum sistemi açısından sonuçlarını değerlendirmelidir. Solunum çok dikkatli sayılmalıdır. Hasta, hemşirenin solunumu sayma işleminden habersiz olmalıdır. Hastanın haberi olursa normal solunum yapmada zorlanır, heyecanlanır ve solunum sayısı değişebilir. Ayrıca diğer hastalar kendi solunumlarının sayılacağını anlarsa, solunum sayısında ve derinliğinde değişiklik yapmaya teşebbüs edebilirler. Sayım yapılırken hasta dinlenmiş, rahat bir pozisyonda olmalıdır. Solunumu saymak için en önemli zaman, parmakları radial arterden kaldırmadan önce ve nabız sayıldıktan hemen sonradır. Nabız sayımını tamamladıktan sonra, hastanın bileği tutulmaya devam edilir. Göğsün yükselip-alçalması hissedilerek solunum sayılır. Solunumun değerlendirilmesinde solunum sayısı, derinliği ve ritmi önem taşımaktadır Difüzyon ve Perfüzyonun Değerlendirilmesi Difüzyon ve perfüzyon solunum süreçleri kandaki 02 satürasyon düzeyi ölçülerek değerlendirilir. Solunum fonksiyonunun yeterince etkin olduğu sağlıklı bireylerde, eritrosit 02 satürasyonu %100'e yakın düzeydedir. Önceleri arter kanı örneklerinden yapılan ölçümlerle öğrenilebilen Sp02, günümüzde "pulse oksimetre" adı verilen ve yatak başında kullanılabilen cihazlarla ölçülebilmektedir SOLUNUMU DEĞERLENDİRME Malzemeler: Saniyeli kol saati Tükenmez kalem ve kayıt formu Solunum değerlendirme gerekliliğini belirleyin. Solunumda değişime neden olan faktörleri Saptayın. İlgili laboratuar sonuçlarını değerlendirin. Arterial kan gazları: PH 7.35-7.45 PaC02 35-45 PaO„ 80-100 Sp02 %95-100 Nabız oksimetresi (Sp02): Kabul edilebilir değer %100'e yakın bir değerdir. Kronik hastalık durumları için %85-89 kabul edilebilir Tam kan sayımı: Hematokrit: Erkeklerde %40-54 Bayanlarda %38-47 Alyuvar hücre sayımı: Erkeklerde 4.7-6.1 milyon/ml Bayanlarda 4.2 - 5.4 milyon/ml Bireyin önceki solunum değerini belirleyin. (Sayı, Ritim,derinlik yönünden) Solunum sayma Ellerinizi yıkayın. Hastanın rahat bir pozisyon almasını sağlayın (Sakıncası yoksa yatak başının 45-60 derece yükseltilmesi) Göğüs kafesi hareketlerinin rahat biçimde izlenebilir olmasına dikkat edin. Hasta herhangi bir aktivitede bulunmuş ise 5-1Odk dinlendirin. Hastaya fark ettirmeden solunum hızını göğüs kafesini gözleyerek sayın. (Hastanın nabzı sayıldıktan hemen sonra, eliniz henüz hastanın bileğindeyken solunum hızını saymayı tercih edin) Göğüs kafesinin her yükseliş (inspirasyon) alçalmasını (ekspirasyon) bir solunum olarak kabul edin. Solunumu bir dakika süresince sayın. Solunum hızını sayarken anı zamanda derinliğini de sübjektif olarak değerlendirin. Solunum sayısını uygun forma kaydedin Ellerinizi yıkayın Solunumu Etkileyen Faktörler Egzersiz: Vücudun artan oksijen ihtiyacını karşılamak ve oluşan CO atmak için solunum hızı ve derinliği artar. Akut Ağrı: Ağrı, solunum hızını ve derinliğini arttırır. Anksiyete: Sempatik sinir sisteminin uyarılması sonucu solunum hız ve derinliği artar. Sigara İçme: Sigara içmenin uzun süreli etkisi, akciğer hava yollarında değişikliğe neden olabilir ve solunum hızı artar. Vücut Pozisyonu: Eğilme ve çömelme durumunda solunum hareketleri bozulur. Akciğerler tam olarak genişleyemez. Solunum derinliği azalır. İlaçlar: Analjezikler, genel anestezikler ve sedatifler solunum hızı ve derinliğini azaltır. Amfetaminler ve kokain solunum hızını ve derinliğini arttırırlar. Beyin Travması: Beyin sapındaki hasar, solunum merkezine zarar verir. Solunum hız ve derinliğini azaltır. Hemoglobin seviyesi: Hemoglobinin azalması (Anemi) kanın oksijen taşıma kapasitesini azaltır, bu da solunum sayısında artışa neden olur. Solunumun Özellikleri Solunum sayısını etkileyen faktörlerin başında bireyin yaşı gelir. Sağlıklı insanlarda solunum sayısıyla, nabız sayısı arasında ilişki gözlenmiştir. Örneğin; nabız 80/dk. ise solunum sayısı 20/dk. dır. Solunum hızı dakikada 8' in altına düşer ve 40' ın üzerine çıkarsa hemen kaydedilip hekime bildirilmelidir. Yaşlara göre normal solunum aralığı Yaş Solunum sıkıntısı (Dakikada) Yeni doğan 30-60 Bebek (6 ay) 30-50 2 Yaş 25-32 Çocuk 20-30 Ergen 16-19 Yetişkin 12-20 Solunum Derinliği Solunum derinliği en iyi göğüs kafesinin inip kalkma derecesi veya göğüs duvarı hareketlerinin gözlenmesi ile ölçülebilir. Solunum hareketi sübjektif olarak yüzeysel, normal veya derin olarak tanımlanabilir. Yüzeysel solunumda alınan hava miktarı az, derin solunumda ise fazladır. Solunum Ritmi Normal solunum düzenli ve kesintisizdir. Her bir solunum siklusundan sonra düzenli aralıklar olur. Solunum ritminin düzenli olmasına regüler, düzensiz olmasına irregüler solunum denir. Solunum ritmi değişiklikleri beyin hasarından kaynaklanabildiği gibi, bireyin suya dalma veya ağır bir nesneyi kaldırmadan önce solunumunu tutması ile de olabilir Eupnea: Normal solunumdur. Gürültüsüz, düzenli ve eforsuzdur. Her bir solunum arasında dinlenme vardır, istirahat halindeyken yapılan bir solunum şeklidir. Bradipne: Solunum hızı anormal olarak yavaşlar, fakat düzenlidir. Solunum hızı dakikada 12'nin altındadır ve solunum derinliği artmıştır. Kafa içi basınç artışı sendromu (KİBAS), sedatif ve narkotik ilaçların verilmesinde yan etki olarak bradipne görülür. Taşipne: Solunum hızının dakikada 20'nin üzerinde olmasıdır. Solunum hızının artması ve derinliğinin azalmasıdır. Hipopne: Solunum derinliğinin azalmasıdır. Normal olarak uykuda görülür. Hiperpne: Yalnızca solunum derinliğinin artmasıdır. Merkezi sinir sistemi hastalıkları ve anksiyetede ortaya çıkabilir. Solunum hızı bazen artmış olabilir. Hipoventilasyon: Solunum hızının ve derinliğinin azalmasıdır. Hiperventilasyon: Solunum hızı ve derinliğinin artmasıdır. Kusmaul's Solunum: Solunum hareketlerinin derinliği ve hızı artmıştır. Gürültülü solunumdur. Metabolik asidozda ve diabetik ketoasidozda kusmaul tipi solunum görülür. Dispne: 02 alımında ve C02 atımında güç soluk alıp verme anlamındadır. Genellikle hızlı ve yüzeysel solunum vardır. Solunum için çok çaba harcandığı için bireyin yüzü kırmızıdır, burun kanatları solunuma katılır, hasta endişeli ve sıkıntılıdır. Dispne, aktif hareketlerden sonra meydana geldiği gibi, geçici durumlarda veya bir hastalığın seyrinde bulgu olarak da görülebilir. Bu hastalar yatak içinde oturdukları zaman toraks genişlediği için kendilerini daha rahat hissederler. Bu durumda görülen aşırı dispneye ortopne dispnesi denir. Hasta solunum güçlüğü çektiğinde siyanoz (kulak memesi, burun ucu, tırnak uçları gibi periferik dokuların mavimsi bir renk alması) göğsünün fark edilir şekilde yükselip inmesi, burun kanatlarındaki açılma mutlaka not edilmelidir. Cheyne Stokes Solunum: Solunum hızı ve derinliği düzensizdir. Apne ve hiperventilasyon periyotları bu solunumun temel özelliğidir. Solunum yavaş ve yüzeysel başlar, hız ve derinliği yavaş yavaş artar, belli bir derinlikten sonra tekrar yavaşlar ve yüzeyselleşir. Bu dönemin ardından apne görülür. Cheynestokes solunum kandaki C02 konsantrasyonu ile ilgilidir. İleri derecede kalp yetmezliği, üremi ve nörolojik hastalıkların neden olduğu komalarda görülür. Biot' s Solunum: Takipne ve apnenin periyodik olarak birbirini izlediği solunum tipidir. Kandaki 02 konsantrasyonu ile ilgilidir. Kafa travmaları, menenjit ve ensefalitlerde görülür. Hipoksi: Dokuların normal gereksinimlerini karşılayacak oksijenin sağlanamamasıdır. Hipoksemi: Kandaki parsiyel 02 basıncının düşmesidir. Siyanoz görülür. Siyanoz: Cildin morumsu renk almasıdır. Ciltteki kan damarlarının özellikle kapillerin fazla miktarda indirgenmiş (02'ni alınmış) hemoglobin içermesinden oluşur. 02'ni alınmış Hb oranı %5' i geçerse siyanoz ortaya çıkar. En çok dudaklar, dil ve konjonktiva morumsu renk alır. Periferal siyanoz ise el, ayak ve tırnak yataklarındaki derinin morumsu renk almasıdır. Hemşirelik Tanıları Aktivite intoleransı Etkisiz Solunum örüntüsü Anksiyete Hava yolunu temizlemede etkisizlik Gaz değişiminde bozulma Akut ağrı Pulse Oksimetre ve Periferal Oksijen Satürasyonu'nun (Sp02) Uygulamadaki Yeri ve Önemi Pulse oksimetre; oksimetre ve pletismografi tekniklerinin kombinasyonu olup, ışık dalga boylarının kullanımı ile arteriyel oksihemoglabin satürasyonu hakkında bilgi veren noninvaziv kullanılan araçlardır. Oksijen satürasyonu eritrositlerdeki hemoglobinin oksijene doymuşluğunu ifade eder. Normalde eritrositteki hemoglobinin tamamı oksijene bağlanmış durumdadır. Oksimetrede temel işlev oksijene olmuş ve indirgenmiş hemoglobinin ayırt edilmesidir. Pulse oksimetre probları iki dalga uzunluğunda ışık kaynağı ve bir fotodedektörden oluşmuştur. Kızıl ve kızıl ötesi ışınlar oksihemoglobin ve deoksihemoglobin tarafından emilimi hesaplanarak monitöre yansıtılır. KAN BASINCI Kan basıncı, kalbin sistol fazında sol ventrikülün aor- taya attığı kanın aort duvarında yaptığı basınca karşılık, damar duvarının verdiği direncin mmHg değeridir. Sol ventrikülün kasılması sonucu kan yüksek bir basınçla aorta gönderilir. Bu sırada arter basıncı en yüksek düzeye ulaşır. Bu basınca sistolik kan basıncı denir. Ventrikülün gevşemesi ile arter basıncı en düşük seviyeye iner. Bu basınca da diyastolik basınç denir. Kan basıncı, kardiak output ve periferik vasküler dirençle doğrudan ilişkilidir. Sağlıklı yetişkin bir bireyde ortalama kan basıncı değeri 120/80 mmHg' dır. Sistolik ve diyastolik kan basıncı arasındaki farka nabız basıncı denir Arteriyel Kan Basıncı Fizyoloji Kan basıncı kardiak output, periferik asküler direnç, kan volümü, kanın viskozitesi ve damar elastikiyeti gibi faktörlerden etkilenir. Hemşirenin, kan basıncının değerlendirilmesinde bu hemodinamik faktörlerin önemli olduğunu bilmesi gerekmektedir. Periferik dolaşımda arterler, venler ve kapiller damarlar bulunur. Arterlerin yapıları hem yüksek basınç oluşturmaya, hem de yüksek basınca dayanmaya uygundur. Kanın belirli bir basınçta arter içinde taşınması, hücrelerin beslenmesi açısından çok önemlidir. Arter içindeki basınç belirli bir değerin altına düştüğü zaman kapiller düzeyde interstisyel sıvı ile kan arasındaki değişim yapılamaz. Arteriyel damarlar kalpten uzaklaşıp dokuların içine doğru ilerledikçe çapları küçülür ve çeperlerindeki elastik yapı yerini kuvvetli kas dokusuna bırakır. Çapları küçülen ve kas tabakası kuvvetlenen bu damarlara "arteriol" adı verilmektedir. Arterioller kan akımına karşın önemli bir direnç oluştururlar. Arteriol damarların oluşturduğu bu dirence "periferik direnç" denir. Arteriollerin çapları daraldıkça periferik direnç artar. Bunun sonucunda kan akımı zorlaşır ve kan basıncı yükselir. Kardiak Output Kardiak output, kalbin bir dakikada pompaladığı kan miktarıdır. Strok volüm ve kalp hızının artışı, kalbin dakikada pompalayacağı kan miktarını arttırır. Kan Basıncı = Kardiak Output x Periferik Vasküler Direnç Periferik Direnç Periferik vasküler direncin artması kan basıncın yükselmesine, periferik vasküler direncin azalması kan basıncın düşmesine neden olur. Arterioskleroz, gibi hastalıklarda damar elastikiyeti kaybolur, periferik vasküler direnç artar bu nedenle de kan basıncı yükselir. Sistolik ve diyastolik basınç yaş ilerledikçe arterioskleroza bağlı olarak (damarın iç yüzeyinde yağ ve kolesterol birikimi) damarların elastikiyetini kaybetmesi sonucu yükselir. Kan Volümü Viskozite Esneklik Kan Basıncını Etkileyen Faktörler Kan basıncı pek çok faktörden etkilenir. Kan basıncını etkileyen faktörlerin bilinmesi, kan basıncı değerinin daha doğru yorumlanmasını sağlar. Kan basıncının bir defa ölçülmesi, yüksek kan basıncı değerini göstermesi açısından doğru değildir. Bireyin kan basıncı hakkında karar verebilmek için aynı ölçüm aracı ile yapılan iki üç günlük ortalama değerlerinin göz önünde bulundurulması gerekmektedir. Kan basıncı ölçümleri hasta en az 5 dakika dinlendikten sonra, ölçümden 30 dakika önce sigara içmediği ya da kafein tüketmediği zaman alınmalıdır Yaş Kan basıncı çocukluktan ergenliğe doğru yaşla birlikte artar. Bir bebeğin kan basıncı 115-65/80- 42 mmHg arasında değişiklik gösterebilir. 7 yaşında bir çocuk için kan basıncı değeri 117-87/64- 48 mmHg normaldir. Sağlıklı orta yaşlı bir birey için kan basıncı değerinin 120/80 mmHg'nin altında olması gerekir. Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin 2007 yılında yaptığı en son kan basıncı sınıflaması aşağıda verilmiştir. Kan Basıncının Sınıflandırılması KATEGORİ Optimum Normal Yüksek Normal 1. Derece Hipertansiyon 2. Derece Hipertansiyon 3. Derece Hipertansiyon İzole Sistolik Hipertansiyon SİSTOLİK DİYASTOLİK < 120 120-129 130-139 < 80 80-84 85-89 90-99 140-159 160-179 100-109 > 180 >110 > 140 < 90 Kan Basıncını Etkileyen Faktörler Yaş Stres Irk Cinsiyet Günlük Yaşam İlaçlar Diğer Hipertansiyon Bireyin kan basıncının bir süre ve devamlı olarak normal değerlerin üzerinde olmasıdır. Yetişkinlerde en önemli sağlık problemi olup, kardiyovasküler hastalıkların önde gelen nedenleri arasındadır. Kan basıncının bir kez yüksek ölçülmesi (150/90mmHg) hipertansiyon anlamına gelmez. Hipertansiyon tanısını koyabilmek için bireyin kan basıncı en az iki gün üst üste, aynı ölçüm aracılığı ile ölçülmelidir. Bu ölçümlerden elde edilen değerler; sistolik kan basıncı için 120-139 mmHg, diyastolik kan basıncı için ise 90 mmHg ya da daha yüksek ise hipertansiyon tanısı konulur. Kan basıncı ölçümleri düzenli olarak bir süre yapılmalıdır. Aşağıda yetişkinler için kan basıncı sınıflandırılması görülmektedir. Yetişkinler İçin Kan Basıncı Sınıflandırılması Sınıflandırma Kan Basıncı (mmHg) Normal (120/80mmHg) Sistolik Diyastolik <120 <80 Prehipertansiyon 120-139 80-89 1. Derece 140-159 90-99 Yüksek Kan Basıncı 2. Derece >160 >100 Hipotansiyon Kan basıncının normal değerin altında olmasıdır. Hipotansiyon, özellikle sistolik kan basıncı 90mmHg ve bu değerin altına düştüğü zaman görülür. Bazı bireylerde arteriyel kan basıncının düşük seyretmesi, vücutlarında herhangi bir değişikliğe neden olmamaktadır. Bu durum birey için normaldir (90-115 mmHg gibi sistolik değer). Hastalık durumunda hipotansiyon arteriollerdeki va zodilatasyondan, kalp kasının yeterli şekilde kan pom palayamamasından (miyokart enfarktüs gibi) ya da kan volümü kaybından (kanama gibi) meydana gelebilir. Or tostatik hipotansiyon ya da postural hipotansiyon, bireyin yatarken birdenbire ayağa kalkma durumunda kardiyak outputun azalması sonucu periferik damarlarda vazodi latasyona bağlı sistolik ve diyastolik kan basıncı düşer. Bunun sonucu kalp hızı artar. En çok postural hipotansiyon riski altında olan; yaşlılar, uzun süre yatağa bağlı hastalar, dehidrate ya da önemli kan kaybı yaşayan hastalardır. Bazı ilaçlarda örneğin; meperidin hidroklorür (demorol) gibi, hipotansiyona neden olabilir. Hemşire, postural hipotansiyonu değerlendirirken; hastanın kan basıncı değerinin yanı sıra pozisyonunu da kaydetmelidir. Örneğin; 140/83 sırtüstü, 132/72 otururken 108/60 ayakta gibi. Aynı zamanda bayılma, halsizlik, sersemlik gibi hipotansiyon semptomlarını da hemşirenin değerlendirmesi gerekmektedir. Ortostatik hipotansiyona ilişkin hemşirelik bakım ilkeleri şunlardır Hastaya sırtüstü pozisyon verilerek, 3-5 dakika bu pozisyonda kalması sağlanır, kan basıncı ve nabzı ölçülür. Hasta oturur pozisyona getirilerek, bir dakika sonra kan basıncı ve nabız değerlendirilir. Hasta ayağa kaldırılarak bir dakika sonra kan basıncı ve nabız ölçümü yapılır. Hastanın sırtüstü, oturur ve ağaya kalkması durumundaki bulgular kaydedilir. Nabız atım sayısında 40 atımlık artma, kan basıncında 30 mmHg' lık azalma olması normal değildir KAN BASINCININ ÖLÇÜLMESİ Aneroid manometre Civalı manometre Arteriyel kan basıncı doğrudan (girişimsel) ya da dolaylı (girişimsel olmayan) yöntemlerle ölçülebilir. Girişimsel ölçümde; arter içine bir kateter yerleştirilir ve kate ter monitöre bağlanarak kan basıncı izlenir. Bu yöntem ağırlıklı olarak ameliyathane ve yoğun bakım ünitelerinde kullanılır. Dolaylı yolla kan basıncı ölçümünde sfigmomanometre ve stetoskop kullanılır. Manometreler civalı veya aneroid tipte olabilir 194 195 196 197 198 199 Aneroid manometreler kullanılmadan önce ayar noktasının "0" noktasında olup olmadığı kontrol edilmelidir. 201 Civalı manometreler duvara monte edilebilir (ya da taşınabilir. Civalı manometrede, civa dik bir borunun içindedir. Kola sarılan manşetin içindeki manşon bir bağlantı borusu ile civa haznesine bağlanmıştır. Manşon şişirildiğinde içindeki basınç haznedeki civanın ölçekli cam sütunda yükselmesine neden olmaktadır. Basınç manşonu kauçuktan yapılmış bir kese şeklindedir. Manşon esnemeyen kumaştan yapılmış bir kılıf içinde bulunur. Bu kumaş kılıfa ise manşet denir. 203 Manşonun eni ekstremitenin çapından %20 daha fazla olması gerekir . Kullanılan manşon ölçümün yapılacağı bireyin vücut yapısına uygun olmalıdır. Erişkinler için genellikle 12 cm. eninde ve 30 cm. uzunluğunda manşon kullanılır 205 Ülkemizde kullanılan sfigmomanometrelerin manşonu yetişkin ve çocuk olmak üzere iki tiptedir. Manşonda bulunan iki bağlantının biri manşonun havasının şişirilmesini sağlayan puvar ile diğeri ise manometre ile bağlantılıdır. Puvar ile bağlantı borusu arasında da hava ayar düğmesi bulunur. Stetoskop dinleme aracıdır. Dinleme sırasında kulaklığa yerleştirilir. Alıcı kısım seslerin yüksek frekanstan işitilmesini sağlar. Kan basıncı ölçümünde stetoskopla duyulan seslere Korotkoff sesleri denir. Korotkoff sesleri beş farklı evrede değerlendirilir . I. evrede Korotkoff sesleri net olarak duyulur. Bu duyulan ses sistolik kan basıncıdır. II. evrede ses üfürüm şeklindedir. III. evrede sesler I. evreden daha yumuşak ve şiddetlidir. IV. evrede manşondaki hava boşalmaya başladığı için Korotkoff sesleri kaybolmaya başlamıştır. IV. Evre bebek ve çocuklarda duyulan diyastolik basınçtır. V. evre seslerin tamamen kaybolduğu evre olup yetişkinler için diyastolik basınç değeridir. Her iki kol kullanılmadığı durumlarda kan basıncı ölçümü bacakta diz arkasında bulunan popliteal boşlukta yer alan popliteal arter üzerinden yapılır. Manşon popliteal arterin 2,5cm. üstüne yerleştirilir Kullanılacak manşonun bacağa uygun büyüklükte olması gerekmektedir. Hastaya yüzüstü pozisyon verilir. İşlem basamakları brakial arterden kan basıncı ölçme işlemi ile aynıdır. Popliteal arter üzerinden elde edilen kan basıncı değeri, brakial arterden saptanan değerle karşılaştırıldığında bacakta sistolik kan basıncı değerinin 10-40 mmHg daha yüksek olabileceği bilinmelidir. Günümüzde kan basıncı ölçümünde özellikle ev ortamında kullanılmak üzere pek çok dijital tansiyon aleti üretilmiştir. Kullanımı kolay olan ve bireyin kendi kan basıncını rahatlıkla değerlendirebileceği bu aletlerin dezavantajlarından biri dış faktörlerden etkilenerek yanlış ölçüm sonucu verebilmeleridir. Kalp atımlarının düzensiz olduğu ve periferik dolaşımın bozulması durumunda, aşırı titremesi olan ve işbirliği kurulamayan hastalarda ve sistolik kan basıncı 90mmHg' nın altında olan hastalarda kan basıncı ölçümünün, otomatik ölçüm yapan aletlerle yapılmaması gerekmektedir. KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ Malzemeler Sfigmomanometre Stetoskop %70 Alkol/Uygun dezenfektan Ülkemizde kullanılan sfigmomanometrelerin manşonu yetişkin ve çocuk olmak üzere iki tiptedir. Tükenmez kalem ve kayıt formu Atık kabı İŞLEM BASAMAKLARI Bireyin kan basıncı ölçümünü gerektiren durumu belirleyin. Hipotansiyon ile ilgili semptomları değerlendirin (baş dönmesi, sersemlik, soğuk ve soluk cilt gibi). Kan basıncı değerlendirilmesi için uygun bölgeyi belirleyin. Birey için uygun olan manşeti seçin. Ölçüm yapılacak kolda intravenöz sıvı uygulaması, bandaj, alçı gibi durumlar göz önünde bulundurulur. Uygun olmayan manşet, kan basıncı değerinin yüksek ya da düşük çıkmasına neden olabilir. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ellerinizi yıkayın. Malzemeleri hazırlayın ve çalışmasını kontrol edin. Bireye işlem hakkında bilgi verin. Birey herhangi bir aktivitede bulunmuş ise kahve ya da sigara içme gibi) 30 dakika dinlendirin. Bireye rahat bir pozisyon almasını ve konuşmamasını söyleyin. Ölçüm yapılacak kolu belirleyin. Kolu kalp düzeyinde olacak biçimde yerleştirin. Birey yatar pozisyonda ise; kolu avuç içi yukarı bakacak şekilde vücudun yanına uzatın. Birey oturur pozisyonda ise kolu kalp seviyesinde olacak şekilde destekleyerek ve avuç içi yukarı bakacak şekilde yerleştirin. 1. Bireyin kolunu koltuk altına kadar açın ve brakial 2. 3. 4. 5. arteri belirleyin. Tansiyon aletinin manşetini kolun üst bölgesine, antekübital boşluktan 2-3 cm. yukarıya brakial arteri kapatmayacak biçimde sarın. Puvarı (pompayı) aktif elinizin avuç içine alın ve hava ayar düğmesini kapatın. Pasif elinizle brakial ya da radial nabzı hissedin. Stetoskobun kulaklığını kulağınıza yerleştirin ve diyaframını brakial arter üzerine koyun. 219 220 Manşonu aktif elinizdeki puvarı sıkarak, pasif elinizle nabzı hissetmediğiniz düzeyin 30mmHg üzerine kadar hızla şişirin Hava ayar düğmesini yavaşça açarak manşondaki havanın saniyede 2-3mm olacak şekilde boşalmasını sağlayın. Gözünüzü manometreden ayırmayın. Manşonun havasını boşaltırken kalp sesini ilk duyduğunuz andaki manometre değerini sistolik kan basıncı olarak belirleyin. Manşonu boşaltmaya devam edin ve kalp seslerinin kaybolduğu andaki manometre değerini diyas tolik kan basıncı olarak belirleyin. Manşonun havasını tamamen boşaltın ve manşeti hastanın kolundan çıkarın. Bireyin ilk ölçümü ise, ölçümü diğer kolunda da tekrarlayın (Eğer aynı koldan ölçüm yapılacak ise her iki ölçüm arasında en az 2 dk. bekleyin.) Her iki kol ölçümü sistolik ve diyastolik basınç tamamlandıktan sonra yüksek olan koldaki kan basıncı hastanın kan basıncı olarak kabul edilir. Bireyin sistolik kan basıncı değeri biliniyor ise; ar- teriyel kan basıncı ölçme işlem basamağı 1 - 11'i uygulayın. Bireyin daha önceki sistolik kan basıncına 30 mmHg ekleyerek manşonu şişirin (daha önceki sistolik kan basıncı değeri 150 mmHg ise, bu değere 30 mmHg daha eklenerek 180 mmHg'ya kadar manşonu şişirme). Arteriyel kan basıncı ölçme işlem basamağı 13 - 17'yi uygulayın. Değerlerinizi uygun formlara kaydediniz (Örn. 120/180mmHg). Bireyi belirlenen değer konusunda bilgilendirin. Bireyin giysilerini giymesine yardım edin. Rahat pozisyon almasını sağlayın. Ellerinizi yıkayın Hemşirelik Tanıları: Aktivite intoleransı Anksiyete Sıvı volüm eksikliği/fazlalığı Akut ağrı Doku perfüzyonunda değişim Kardiyak Output' un azalması Travma riski Genel Olarak Kan Basıncı Ölçümünde Yapılan Hatalar Manşetin hastanın koluna sıkı ve düzgün sarılmaması. Manşetin gevşek ve düzensiz sarılması Manşonun havasının yavaş hızlı boşaltılması Manometredeki civa sütununun göz seviyesinin üstünde oluşu. Hastanın endişeli oluşu. Hastanın yeni egzersiz yapması, yemek yemesi gibi. Hastanın kolunun kalp düzeyinin altında olması, Manometre kalibrasyonunun "0" a ayarlanmamış olması. Manşetin çok geniş sarılması. Manometrenin civa sütunu göz seviyesinden aşağıda ve hastanın kolu kalp düzeyinden yüksek olası ise, Stetoskobun kulaklığının kulağa yanlış yere yerleştirilmesi. Antekübital bölgeye stetoskobun çok bastırılarak yerleştirilmesi. Ortamın gürültülü olması. İletim borusunun çatlamış ya da bükülmüş olması. Stetoskobun diyaframının brakial arterin üzerine yerleştirmemesi. TEŞEKKÜRLER
