obsesif kompulsif bozukluk ve panik bozukluğu hastalarındaki cinsel
advertisement
T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ord. Prof.Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekim: Doç. Dr. Medaim Yanık Şef : Doç.Dr.Medaim Yanık OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK VE PANİK BOZUKLUĞU HASTALARINDAKİ CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARININ KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Umut Mert Aksoy İSTANBUL, 2006 Eğitimim süresince bilgi ve desteğinden yararlandığım Sayın Başhekimim ve Şef’im Doç. Dr. Medaim YANIK’a, klinik deneyimini ve görüşlerini her zaman içtenlikle paylaşan, psikiyatriyi sevmemde ve gelişimimde önemli katkısı bulunan Sayın Şef Muavini Doç. Dr Fulya MANER’e, psikiyatri formasyonumun şekillenmesindeki kişisel destek ve ilgisi için Sayın Şef muavini DoçDr. Peykan GÖKALP’e , cinsel işlev bozuklukları ve cinsellik alanı ile ilgilenmemde öncülük eden destek ve yardım aldığım hastanemizin değerli emekli şef muavinlerinden Dr.Nesrin YETKİN’e, nörolojiyle başlayan ama psikiyatriyle devam eden bu serüvende hep yanımda olan Sayın Şef. Doç. Dr. Baki ARPACI’ya, yanındaki rotasyon eğitimim sırasında ve tezin değerlendirilmesinde, olgunlaşmasında yakınlığını ve bilgisini esirgemeyen Sayın Şef Dr.Nihat ALPAY’a, rotasyon eğitimimi yanlarında tamamladığım klinik Şef’lerim Sayın .Dr. Niyazi UYGUR’a, Sayın Doç. Dr. Duran ÇAKMAK’a, Doç.Dr.Timuçin ORAL’a psikiyatri deneyimimin şekillenmesindeki katkılarından dolayı Sayın Doç.Dr.Levent KAYAALP’e, tezimin değerlendirilmesindeki katkılarından dolayı Sayın Şef.Dr.Latif ALPKAN’a, rotasyon eğitimlerim sırasında bilimsel ve kişisel destekleri için Sayın Şef Muavini Nesrin Buket TOMRUK’a, Uz.Dr.Aytül Gürsu HARİRİ’ye, eğitimimde emeği geçen tüm hastane çalışanlarına, düşünceleri ve bilgisi dostluğuyla hem psikiyatri yolculuğumda hem de tezin yazım aşamasındaki sürekli desteği için Uz.Dr.Ejder Akgün YILDIRIM’a, eğitimimi ve varoluşumu, herşeyimi borçlu olduğum sevgili anne ve babama, canım kardeşim Eylem’e ve sevgisiyle, desteğiyle her zaman yanımda olan sevgili eşim Uz.Psik. Şennur Günay AKSOY ‘a teşekkürlerimi ve şükran duygularımı sunarım. DR.UMUT MERT AKSOY 1 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR.......................................................................................................... 1 İÇİNDEKİLER...................................................................................................... 2 I.GİRİŞ................................................................................................................. 4 II.GENEL BİLGİLER ANKSİYETE VE CİNSEL İŞLEVLER..................................................... 5 OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK. Tanım............................................................................................. 6 Genel Bilgiler......................................................................... …… 10 Kuramlar Açısından Obsesif Kompulsif Bozukluk Psikanalitik Açıdan Obsesif Kompulsif Bozukluk............ 11 Bilişsel Davranışçı Kuram.................................................. 12 OKB ve Cinsel İşlev Bozuklukları..................................... 13 PANİK BOZUKLUĞU Tanım......................................................................................... 15 Genel Bilgiler............................................................................. 18 Kuramlar Açısından Panik Bozukluğu Psikanalitik Açıdan Panik Bozukluğu................................ 19 Ayrılık Anksiyetesi Ve Panik Bozukluğu........................... 20 Bilişsel Davranışçı Kuram................................................. 22 Solunumsal Etkenler Ve Karbondioksit Duyarlılığı........... 23 Panik Bozukluğu Ve Cinsel İşlev Bozuklukları.......................... 24 Panik Bozukluğu’nda Cinsel İşlev Bozukluklarına Bütüncül Yaklaşım………………………………………………… 25 CİNSEL İŞLEV BOZUKUKLUKLARI.. Tanım......................................................................................... 26 Cinsel Anatomi’ye Kısa Bir Bakış Erkek Cinsel Anatomisi...................................................... 27 Kadın Cinsel Anatomisi .................................................... 27 Cinsel Organların İnnervasyonu................................................ 28 Cinsel Yanıt Döngüsü Ve Erkek Ve Kadında Cinsel Fizyoloji… 29 2 Cinsel İşlev Bozukluklarının Sınıflandırması Ve Yaygınlığı....... 33 Cinsel İstek Bozukluklar Azalmış (Hipoaktif) Cinsel İstek Bozukluğu............................. 35 Cinsel Tiksinti Bozukluğu................................................ 35 Cinsel Uyarılma Bozuklukları Sertleşme Güçlüğü.......................................................... 36 Kadında Cinsel Uyarılma Bozuklukları.......................... 37 Orgazm Bozuklukları Kadında Orgazm Bozukluğu…....................................... 38 Erkekte Orgazm Bozukluğu......................................... 39 Erken Boşalma......................... ………………………….. 40 Cinsel Ağrı Bozuklukları Disparoni............................................................................ 41 Vajinismus.......................................................................... 41 III.AMAÇ............................................................................................................ 42 IV.GEREÇ VE YÖNTEM Olguların Seçimi..................................................................................... 43 Dışlama Ölçütleri.................................................................................... 43 Değerlendirme Ölçekleri………………….………………………………… 44 Değerlendirme ve İstatistiksel Analiz….………………………………….. 47 V. BULGULAR................................................................................................... 48 VI. TARTIŞMA VE SONUÇ…………………...….…........................................... 58 VII. ÖZET……………………………………….……………………………………. 63 VIII. SUMMARY…………………………………………………………………….. 65 VIII.KAYNAKLAR............................................................................................. 67 IX. EKLER........................................................................................................ 79 3 GİRİŞ Cinsel İşlev Bozuklukları her yönü ile klinik psikiyatri alanında giderek artan bir önem kazanmaktadır. Günümüze kadar yapılan çalışmaların sınırlılığı bu alanın hem bireysel hem de toplumsal alanda tabu niteliğinde bir yapısının oluşundan ve cinsel işlevlerin sorgulanmasındaki güçlüklerden kaynaklanabilmektedir. Psikiyatride kullanılan DSM (Ruhsal Hastalıkların tanımsal ve istatistiksel başvuru kitabı) ve ICD (Dünya Sağlık Örgütü Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırması) gibi tanı kategorilerinde ruhsal hastalıklar belirti kümelerine göre tanımlanmıştır. Son yıllarda yapılan çalışmalar ruhsal bozuklukların çeşitlilik gösteren klinik görünümlerine dikkat çekmektedir (Vullink 2006, Van Minen 2000). Klinik ve deneysel araştırmalar, davranışçı ve psikanalitik ekoller gibi farklı bakış açıları cinsel işlev bozuklukları ve anksiyete arasındaki ilişkiyi incelemişlerdir (Figueira 2001,Cooper 1969, Fenichel 1945). Psikanalitik ekol yakın geçmişte cinsel işlev bozuklukları ve anksiyete bozukluklarını birbiriyle paralel fenomenler olarak değerlendirmiş, cinsel dürtüler ve bu dürtülere yönelen savunma düzeneklerinin anksiyete bozukluklarının oluşumundan ve sürmesinden sorumlu tutmuştur.(Freud 1905, Fenichel 1945). Anksiyete bozukluklarının bu cinsel etyolojisine yönelik varsayımlara karşın Barlow(2000) cinsel dürtülerin düzenlenmesi ile anksiyete bozukluklarının oluşumu arasında deneysel bir bağlantı olmadığını bildirmiştir. Anksiyete Bozukluklarında cinsel işlev bozukluklarının görülme oranı görece az çalışılmış bir alanı oluşturmaktadır (Montgomery 2002). Cinsel sorunlar ve cinsel işlev bozukluklarının varlığının araştırılması hastaların cinsellik gibi gizli ve tabu olarak kabul edilen ve çoğunlukla yakınmalarını rahatlıkla dile getiremedikleri bir alandaki sorunların ön görülebilmesine ve gerektiğinde hastalığın farmakoterapisi ve psikoterapisi sırasında yapılacak olan değişikliklere ışık tutabilecektir. Anksiyete düzeyleri ve depresif belirtileri ile cinsel işlev bozukluklarının ve cinsel doyumlarının karşılaştırılmasını olanaklı kılacaktır. 1 GENEL BİLGİLER ANKSİYETE VE CİNSEL İŞLEVLER: Masters ve Johnson’un (1966) ve Kaplan’ın (1974) cinsellik üzerine yapmış oldukları çalışmalar psikiyatri pratiğinin gündemine cinsellik ve cinsel işleve ait sorunların ele alınmasını sağlamıştır. Bu öncü çalışmalardan yola çıkarak anksiyetenin cinsel işlevler üzerinde olumsuz bir etkisi olabileceği ileri sürülmüş, durumsal kaygı oluşturan uyarılar eşliğinde cinsel işlevler incelenmiştir. Bazı araştırmacılar sağlıklı gönüllülerde kaygı oluşturan uyarıların cinselliği ve cinsel işlevleri ketledikleri öne sürmüş (Beggs 1987), bazı araştırmacılar ise anksiyetenin cinsel uyarımı arttırabileceği ya da değiştirmeyeceğini öne sürmüştür (Laan 1995, Palace 1990). Anksiyetenin cinsel uyarılmayı arttırıcı etkisi ise otonomik uyarıların bilişsel değerlendirilmesi ile yakından ilişkili olabilmektedir. Anksiyete oluşturan durumlarda ortaya çıkan fizyolojik yanıtlar cinsel uyaranların eşliğinde cinsel uyarılmaya neden olabilmektedir (Palace 1990). Cinsel işlev bozukluğu bulunan ve bulunmayan kişilerde uyarılmada artış olabilmesine karşın, cinsel işlev bozukluğu bulunan kişilerde bu uyarılmanın daha az olması aynı çalışmada bu kişlerin cinsellikle ilişkili bilişlerine ve olumsuz beklentilerinin varlığına bağlanmıştır. Bu durum Barlow (2000) ‘un öne sürmüş olduğu cinsel uyarılma modeli ile uyumludur. Bu modelde cinsel uyarılma bilişsel olarak olumlu kontrol duyumuna neden olur ve erotik uyarıya olan dikkati arttır ve fizyolojik olarak uyarılamaya neden olur. Cinsel işlev bozukluğu bulunan kişilerde ise yetersizliğin oluşturduğu olumsuz biliş kişinin cinsel performansına ve erotik olmayan uyaranlara odaklanmasına yol açarak cinsel işlevi olumsuz etkiler. Bu tartışmalardan yola çıkarak cinsel işlevler ve anksiyete arasındaki ilişkinin karmaşık bir nitelik taşıdığı öne sürülebilir. 2 Bu çalışmalar cinsel işlev bozukluğu bulunan bireyler ve ya anksiyete yaratan uyaranlar eşliğinde sağlıklı gönüllüler ile yapılmıştır. Yapısal olarak yüksek anksiyetenin var olduğu anksiyete bozuklukları gibi özgün durumlarda cinsel işlevlerin durumu ve anksiyete ile ilişkisi yeterli incelenmemiş bir alanı oluşturur. Bu alanda yapılmış olan tek bir çalışmada anksiyete ve cinsel sorunlar arasında yüksek düzeyde bir komorbiditenin varlığı ortaya konmuştur; panik bozukluğu ve OKB’si bulunan kadınların cinsel isteklerinin azaldığı, daha az cinsel ilişkiye girdikleri saptanmış, özellikle istek evresi ile ilişkili sorunlar anksiyete ile doğrudan ilişkili bulunmuştur, anksiyetenin cinsel uyarılmayı değiştirmediği ya da az bir oranda olumsuz olarak etkilediği ortaya konmuştur.(Van Minnen 2000). OBSESİF-KOMPULSİF BOZUKLUK: Tanım Obsesif-Kompulsif Bozukluk (OKB)’un temel belirtilerini obsesyonlar ve kompülsiyonlar oluşturmaktadır. Obsesyonlar, kişide anksiyeteye neden olan yineleyici ve ısrarcı düşünce, dürtü ve imgeleri tanımlarlar. Obsesyonların özelliği inatçı ve intruzif olmaları, kişiyi rahatsız edici niteliğidir. Obsesyonlar rahatsız edici ve kişide anksiyete yaratıcı olup, sıklıkla kişi tarafından kendi zihnin bir ürünü olarak değerlendirilir ve bu düşünce, dürtü ve imgelerin içeriği bir dış faktöre atfedilmemektedir. Intruzif düşünceler genel poulasyonda sık rastlanan bir durumdur (Rachman 1978). Günümüz psikolojik modellerine göre bir intruzif düşüncenin obsesyondan ayrıldığı nokta, kişinin bu düşüncenin varlığı ve içeriğine bağladığı anlamdır. OKB hastaları intruzif düşünce ve uğraşıların tehlikeli ve ahlakdışı nitelikte oldukları, kendi ve diğerlerine yönelik bu tehlikeli içeriğin oluşturabileceği zararları engelleyebileceklerine dair bir inanç geliştirirler (Salkovskis 2003). Erişkin hastalar tarafından en sık tanımlanan obsesyonlar görülme sıklıklarına göre şu şekilde sıralanmaktadır: kirlenme (%37.8), kuşku (%23.6), simetri (%10), bedensel ve fiziksel belirtilerle ilgili aşırı uğraşı ile ilgili obsesyonlar (%7.2); dini ve mistik uğraşılar (% 5.9) ve cinsel içerikli rahatsız 3 edici düşünceler (eşcinsellik,pedofili gibi) (%5.5) (Foa 1995, Tükel 1997, Işık 2006). Kompülsiyonlar ise obsesyonlara yanıt olarak veya belirli kurallar çerçevesinde kişinin gerçekleştirmek zorunda olduğunu hissettiği, davranışsal ya da zihinsel eylemler olarak tanımlanabilir. Kompulsiyonlar açık bir şekilde bir eylem olarak gerçekleştirilebileceği gibi-örn. kontrol ya da temizlenme eylemleri, örtük bir biçimde zihinsel uğraşıları da kapsayabilmektedir (örn. dua okumak, belirli sözcükleri tekrarlamak gibi). Bu örtülü (covert) obsesyonların ortaya konması ve kişinin direnç göstermesi bakımından daha zorludurlar. Kompulsiyonlar, kişide bir doyum ve haz oluşturmayışı yalnız anksiyeteyi nötralize edici nitelikleri ile impulsif davranışlardan ayrılırlar. En sık rastlanan kompulsiyonlar ise sıklık sırasına göre: kontrol (%28.8), temizlenme (%26.5), tekrarlayıcı davranışlar (%11.1), örtülü (covert) kompulsiyonlar (%10.9), düzeltme-düzenleme (%5.9) olarak sıralanabilir (Foa 1995). Klasik olarak benliğe yabancı (ego distonik) olarak tanımlanan OKB belirtileri, zarardan kaçınma, riski azaltma, içgörü, direnme (belirtileri baskılamak için direnme), haz yokluğu ile birliktedir (Mc Elroy 1994). OKB ye bağlı yakınmalar tıbbi literatürde 300 yıl öncesine dayanmaktadır (Okasha 2000). OKB yeni bir fenomen olmayıp paramedikal literatürde de bahis konusu edilmiştir. Ünlü İngiliz şair ve yazarı Shakespear’in Macbeth adlı eserindeki Macbeth karakteri bu duruma bir örnek teşkil etmektedir. Charles Darwin ve John Bunyan gibi ünlü kişilerde de bu hastalığın olduğundan söz edilmektedir (Salkovskis 2003). Erken dönem tanımlamalar Anglo-sakson literatüründe obsesyonların dini içeriklerine, Alman literatürü düşüncelerin akıldışı içerikleriyle bağlantılı olarak psikotik olarak da değerlendirilebilecek niteliğine gönderme yaparken, Fransız literatürü ise kuşku ve kendilik değerinin kaybı üzerinde durmuştur. Zamanla birlikte obsesyonların kişilerin dönemsel olarak sahip oldukları kültür ve bilgiden etkilendiği anlaşılmıştır. 1960’lı yıllara kadar obsesyonel bozuklukların prognozu olumsuz olarak kabul edilmekteydi ve uzun dönem 4 hastane yatışları, destekleyici tedavi ve hatta psikoşirurjik girişimlerin gerekliliğinden söz edilmiştir. Geleneksel tanımlamaya aykırı olarak, OKB hastalarının önemli bir kısmının obsesyonlarını anlamsız ve saçma olarak değerlendirmediği, belli bir oranındaki hastaların ise bunlara inandıkları ileri sürülmüştür. OKB hastalarının bir grubunda bu durum aşırı değerlendirilmiş fikir olarak ya da daha nadiren hezeyan olarak tanımlanabilir (Insel 1986,Veale 2002). Psikiyatri klinik uygulamalarındaki tanı kategorileri olan DSM-IV ve ICD10 ‘da OKB tanısı konabilmesi için obsesyonların ve kompulsiyonların varlığı gerekli görülmüştür. Kişi bu obsesif nitelikteki düşünce, dürtü ve imgelerin kendi zihinlerinin bir ürünü olduğunu kabul etmeli, dışsal bir faktör ya da kişiye atfetmemelidir. Bununla birlikte obsesyonlara yönelik içgörünün değişken olduğu bildirilmektedir (Lochner 2003). DSM-IV ile birlikte hastalık epizodu sırasında kişinin obsesyonlarının ve/veya kompulsiyonlarının aşırı ya da anlamsız olarak değerlendirmediği durumda “içgörüsü az olan” alt tip sınıflandırmaya girmiştir. Obsesif-Kompulsif Bozukluk DSM-III (APA 1980) ve DSM-III-R de “obsesif kompulsif nevroz” terimleri ile adlandırılırken DSM-IV ve DSM-IV-TR‘de “Obsesif Kompulsif Bozukluk” terimi kullanıma girmiştir. DSM IV TR ‘ ye göre Obsesif- Kompulsif Bozukluk şu şekilde tanımlanmıştır: A-Obsesyonlar ya da kompulsiyonlar vardır; Obsesyonlar aşağıdakiler ile tanımlanır: 1) Bu bozukluk sırasında kimi zaman istenmeden gelen ve uygunsuz olarak yaşanan ve belirgin anksiyete ya da sıkıntıya neden olan, yineyeici ve sürekli düşünceler,dürtüler ya da düşlemler, 2) Düşünceler, dürtüler ya da düşlemler sadece gerçek yaşam sorunları hakkında duyulan aşırı üzüntüler değildir, 5 3) Kişi bu düşünceleri, dürtü ya da düşlemlerine önem vermemeye ya da bunları baskılamaya çalışar yada başka bir düşünce ya da eylmele bunları etkisileştirmeye çalışır, 4) Kişi obsesyon düşünceleri, dürtü ya da düşlemlerini kendi zihninin bir ürünü olarak görür. (Düşünce sokulmasında olduğu gibi değildir.) Kompulsiyonlar aşağıdakiler ile tanımlanır; 1) Kişinin obsesyona bir tepki olarak ya da katı bir biçimde uygulanması gereken kurallara göre yapmaktan kendini alıkoyamadığı yineleyici davranışlar (el yıkama,düzene koyma ,kontrol etme gibi) ya da zihinsel eylemler (dua etme, sayı sayma, birtakım sözcükleri yineleme) 2) Davranışsal ya da zihinsel eylemler sıkıntıdan kurtulmaya ya da var olan sıkıntıyı azaltmaya ya da korku yaratan olay ya da durumdan korunmaya yöneliktir.Ancak bu davranışlar ya da zihinsel eylemler ya etkisizleşmesi ya da korunulması tasarlanan şeylerle gerçekçi bir biçimde ilişkili değildir, ya da açıkça çok aşırı bir düzeydedir. B. Bu Bozukluğun gidişi sırasında bir zaman kişi obsesyon ya da kompulsiyonlarının aşırı ya da anlamsız olduğunu kabul eder. C. Obsesyon ya da kompulsiyonlar belirgin bir sıkıntıya neden olur ya da zamanın boşa harcanmasına yol açar (günde 1 saatten daha uzun zaman alırlar) ya da kişinin olağan günlük işlerini mesleki (ya da eğitimle) ilgili işlevselliğini ya da olağan toplumsal etkinlik ve ya ilişkilerini önemli ölçüde bozar. D. Başka bir eksen I bozukluğu varsa obsesyon ya da kompulsiyonların içeriği bununla sınırlı değildir, E. Bu bozukluk bir maddenin kötüye kullanım ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. İç görüsü az olan: O sıradaki epizodda çoğu zaman kişi obsesyon ya da kompulsiyonlarının aşırı ya da anlamsız olduğunu kabul etmiyorsa 6 OKB, Obsesif Kompulsif Kişilik Bozukluğu (OKKB) ile bazı yüzeysel benzerlikler gösterse de, yapılan çalışmalarda özgül bir premorbid kişilik bozukluğu ve OKKB ile OKB arasında bir ilişki gösterilememiştir.(Black 1997, Denys 2004 ) Genel Bilgiler: OKB’nin 80‘li yıllardan önce nadir olarak görüldüğü ve tedaviye dirençli olduğu öne sürülmüştür. Modern araştırma ve çalışmalar görülme sıklığının daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Yaşam boyu görülme sıklığı oranları ülkelere göre farklılık göstermektedir. En düşük görülme sıklığının %0.5-0.9 oranı ile Tayvan’da ve %0.6 ile Hindistan’da olduğu saptanmıştır. Kuzey ve Orta Avrupa ‘da yapılan çalışmalar yaşam boyu görülme sıklığının %2.6 ve %3.2 arasında değiştiğini ortaya koymuştur (Degonda 1993). ABD de yapılan ECA çalışması ise bu oranı %1.65 olarak saptamıştır (Sadock 2000). Elde edilen bulgular OKB’nin fobiler, madde kullanımı ve major depresif bozukluktan sonra dördüncü sırada en sık rastlanan psikiyatrik bozukluk olduğunu ortaya koymuştur (Rasmussen 1990). Türkiye Ruh Sağlığı Profili Araştırması’nda obsesif kompulsif bozukluğun 1 yıl içerisindeki yaygınlığını %0.5 olarak saptamıştır (Kılıç 1998 ). Doğan ve arkadaşlarının Sivas İl Merkezi’nde yaptıkları bir çalışmada obsesif kompulsif bozukluğun bir aylık yaygınlığı %2.6, yaşam boyu yaygınlığı ise % 3.7 olarak bulunmuştur (Doğan 1995,Özmen 2002). OKB‘nin şiddeti kişiden kişiye değişiklik gösterir. Kişiler bu rahatsızlıklarını saklama eğilimindedirler. OKB sosyal ilişkilerde önemli olumsuz etkiler oluşturur ve sıklıkla aile ve evlilik uyumsuzluklarına, doyumsuzluklara, ayrılık ve boşanmalara neden olabilmektedir (Koran 2000). Birçok çalışmada OKB hastalarının genel popülasyona göre daha düşük evlilik oranları olduğu bildirilmiştir.(Koran 2000, Leon 1995). OKB’nin sosyal maliyeti kişinin toplum içerisinde tam olarak işlevsellik gösteremeyişi olarak tanımlanabilir. 1990 yılında tüm dünyada bu maliyet 5 trilyon dolar olarak hesaplanmıştır. Sosyal maliyet hastalığın tüm maliyetinin %70.4 oranında en önemli kısmını oluşturmaktadır. 7 Kuramlar Açısından Obsesif Kompulsif Bozukluk Psikanalitik Kuram Açısından Obsesif-Kompulsif Bozukluk: Psikanalitik okul diğer nevrotik rahatsızlıklarını açıklamada kullandığı modeli obsesif kompülsif bozukluk için de geçerli kılmıştır. Bu teori OKB’de merkezi rolü ego üzerine kurgulamış, egonun temel olarak gerileme (regresyon) yoluyla kişinin saplandığı nesne ya da doyum biçimine geri döndüğü ifade etmiştir. Bu hastalarda ödipal döneme ait dürtü ve isteklerin yarattığı ciddi çatışma durumlarında, bu istekler kısmen veya tamamen terk edilir ve bir önceki psikoseksüel gelişim basamağı olan anal dönemin istek ve ihtiyaçlarına geri dönülmektedir. Ego kontrolü diğer nevrotik bozukluklar da olduğu gibi görece yetersiz hale gelmiştir. Ego işlevlerini kendi yargısı ile çelişen daha güçlü bir oluşumun süperegonun - denetiminde yürütmeye çalışır, belli edimleri yapmak, düşünmek veya bırakmak zorundadır, aksi takdirde kendini büyük bir tehdit ile karşı karşıya bulur. Bu tehdit kuramın anksiyeteyi açıklamak için kullandığı bir temel açıklamayı oluşturmaktadır (Fenichel O. 1945). Obsesyonel düşünceler dürtü türevleridir ve kimi zaman dürtü niteliklerini korumuşlar, ancak kimi zamanda bu niteliklerini yitirmiş ve yalnızca düşünülmesi zorunlu düşünceler haline gelmişlerdir. Bu yapı değiştirmiş dürtü türevleri temel dürtüye ait enerjinin açığa çıkması için yeterli olmamakta kişi bu durumun yarattığı kaygıyı nötralize etmek için düşüncenin tersi eylemi gerçekleştirmeye zorlanmaktadır. Psikanalitik teori saldırgan ve cinsel dürtülerle başa çıkmada kullanılan üç temel savunma düzeneğini işlerliğe sokmaktadır: yalıtma (izolasyon), yapboz (undoing) ve karşıt tepki oluşturma (reaksiyon formasyon). Yalıtma yoluyla dürtünün duygusal bileşiminden ayrılması ve salt düşünce içeriği ile bilinç düzeyinde tutulması söz konusudur. Yap-boz yoluyla kompülsif nitelik taşıyan eylemin bir ikincisi yoluyla iptal edilmesi ve bu tür eylemler yoluyla kişinin egoyu tehdit eden, korkutucu obsesif düşüncelerden kurtulması ve böylece bu dürtünün gerçekleşmesi ile süperego tarafından cezalandırılacak olan egonun bu dürtüleri yok sayabilmesi söz konusu olur (Gabbard 2000). 8 Kullanılan diğer önemli bir savunma düzeneği de karşıt tepki oluşturmaktır. Dürtülerin tehdidi altında ego sanki bunlar süregenmişçesine her an tehlikeye karşı hazırlıklı olunan bir tutum geliştirir. Bu tutum genellikle dürtüsel içeriğin tam tersi yönünde oluşabilir. Bu şekilde ortadan kalkan tutumun zarar veren ya da moral açıdan kabul edilmeyen içeriği bilinçdışında tutulmaktayken, bilinç alanında bu dürtüsel içeriğin tersi yer alır. Kirlilik dürtülerine karşın bilinçdışı alanda bu dürtüler varlıklarını sürdürürken bilinç düzeyinde kişinin aşırı temiz olmaya yönelmesi, kirlenme obsesyonları ile sonucunda gelişen temizlenmeye yönelik kompulsif eylemler gelişebilmektedir (Tükel 2004). Psikanalitik bakış açısı, tüm obsesyonlar ve eşlik eden kompulsiyonların kişide anlamlı bir karşılığının bulunduğunu öne sürmektedir. Bu bağlamda obsesyonlar ve kompulsiyonlar psikoseksüel gelişimin anal fazında tuvalet eğitimi ve ebeveyn ile çocuk arasında yaşanan çatışma zemininde bir açıklama bulabilmektedir. Bilişsel Davranışcı Model: Mowrer’ın fobik korkunun oluşumu açıklayan “iki evre kuramı” obsesif kompulsif bozukluğu açıklamak için kullanılmıştır (Barlow 2000). Bu kuram uyarınca nötral nesne ya da uyaranlar ilk evrede anksiyete ile birlikte eşleştirilir ve koşullu bir uyaran oluşur. İkinci evrede ise bu koşulu sağlayan uyarı ya da nesne kişide anksiyete oluşturur ve obsesyonel düşünce şeklindeki bu anksiyete uyandıran düşünce, anksiyete yanıtlarını ortadan kaldırmak için zorlantılı davranışlar meydana getirir. Bu kuram uyarınca obsesyonlar öğrenilmiş edimler, kompulsiyonlar ise anksiyeteyi nötralize etmek için öğrenilmiş ve pekiştirilmiş davranış bütünüdür (Salkovskis 2003). Bu model obsesyonları koşullanmış uyarı olarak kabul eder. Anksiyete ile koşullanan uyaranlar alıştırma’ya (habituasyon) karşı direnç oluştururlar. Kompulsif davranışlar sonrasında anksiyetede azalma gözlendiği için bu davranış örüntüsü pekişir ve uzun bir dönem içerisinde obsesyonları oluşturan uyarıların var olduğu durum ya da koşullardan kaçınmalar yolu ile agorofobide olduğu gibi anksiyeteden kaçınma gözlenir. Bu model uyarınca 9 kompulsiyonların anksiyetesi azaltması obsesyonların sürmesine neden olur ve obsesyonel düşüncelere maruz kalmayı (exposure) engelleyerek alıştırmayı (habituasyon) engeller ve bu takıntılı-zorlantılı davranış örüntüsünün sürmesine yol açar. Obsesyonel düşünceler bir yeniden değerlendirmeyi (reappraisal) olanaksızlaştırarak korkuların gerçek dışılığının farkındalığını engeller. OKB’de davranışsal modelin ortaya koyduğu bu hipotez araştırma bulguları tarafından tam olarak doğrulanamamıştır. Kontrol kompulsiyonu olan hastaların psikoterapist varlığında anksiyetelerinin azaldığı gözlenmiş, ancak kontaminasyon obsesyonu ve yıkama kompulsiyonu olan hastalarda bu durum gözlenmemiştir (Roper 1973,1975). Bilişsel model ise istenmeden gelen ve anksiyeteye neden olan obsesyonel düşünceleri normal bir fenomen olarak değerlendirmiştir (Rachman 1978). Bu düşünceler aslında emosyonel bir eşleneğe sahip değildirler ve bilişsel bir değerlendirme sonrasında emosyonel olarak eşleştirilirler. Bireysel deneyimler olumlu, olumsuz ya da nötral bir emosyon ile eşleşebilirler. Bu istemsiz ve yineleyici düşünceler yaratıcılık ve problem çözebilen adaptif ve işlevseldirler, ancak istemli davranışlar yolu ile bu davranışlar pekişir ve sürer (Salkovskis1985 ). Obsesif-Kompulsif Bozukluk ve Cinsel İşlev Bozuklukları: Obssesif-Kompulsif Bozukluk hastalarında cinsellik ve cinsel işlev bozukluğu yeterince araştırma yapılmamış bir alandır. Hastalığın fenomenolojisine yönelik çalışmalar OKB’ de özellikle kişiyi rahatsız eden düşünce ve imgelerde cinsel temaların %5-13 düzeyinde görece az rastlanır olduğunu göstermiştir (Freund 1989). Rasmussen ve Tsuang (1986) yaptıkları çalışmada hasta örneklem grubunun %32 ‘sinde cinsel obsesyonlar bulunduğunu ve bu cinsel obsesyonların bireylerin ahlaki değerleri ile çatışan bir nitelik taşıdığını ortaya koymuştur. Bireydeki cinsel çatışmaların OKB’nin gelişiminde etyolojik bir faktör olabileceği literatürde öne sürülmektedir (Staebler 1993). Bu durumda obsesyonlar ve kompulsiyonlar düşmanlık, şiddet ve cinsellik içeren dürtülerin bastırılması ve takibinde gelişen savunma düzenekleri zemininde 10 değerlendirilebilir ve hastaların yaşamında cinsel ilişkiler ve evlilik alanında gözlemlenebilir. Bireyin kontrole yönelik tutumu, başarısızlık korkusu ile cinsellikten kaçınmayla sonuçlanabilir. Obsesif kompulsif semptomatolojinin de bireylerin evlilik ve cinsel yaşamlarında sorun oluşturabileceği ve bu belirtilerin cinsel yakınlık kurulmasına engel teşkil edebileceği ifade edilmiştir (Hoover 1984). Literatürdeki çalışmalar cinsel çatışmalarla OKB arasındaki ilişki konusunda çelişkili görüşler sunmaktadır. Çalışmalar hafif düzeyden orta düzeye değişen cinsel sorunlar tanımlamaktadır. Deskriptif bir çalışmada 44 OKB hastasının yalnız %32’sinde cinsel ve düşmanca obsesyonlar saptanmış (Rasmussen 1986), 44 hastayla yapılan başka bir çalışmada ise hastaların %36’ sında cinsel obsesyonlar ve %20’ sinde ise hastalık öncesi dönemde cinsel sorunlar saptanmıştır (Freund 1989).Aynı çalışmada araştırmacılar %73 oranında cinsel doyumsuzluk saptamışlardır OKB’de evlilik oranlarının daha düşük oluşunun ve bu kişilerin sürekli ilişki kurmada yaşadıkları güçlükler, cinsel deneyimlerinin kısıtlı oluşunun, hastalık sürecinde gözlenen cinsel doyumsuzlukla ilişkili olabileceği ifade edilmiştir (Steketee 1997). Hastalarda gözlenen bulaşma korkuları ve cinsel salgılardan kaçınmanın cinsel doyumsuzlukla ilişkili olabileceği öne sürülmüştür. Staebler’in (1993) Obsesif-Kompulsif Bozukluk hastalarının bu hastaların cinsel anamnezlerindeki belirli parametrelerin, panik bozukluğu ve major depresyon hasta grupları ile karşılaştırıldığı çalışmasında hastaların %60’ında cinsel doyumsuzluk bulunduğunu, ancak OKB hastalarının cinsel doyum, ilk cinsel ilişki yaşı, evlilik ilişkisinin doyumlu oluşu zemininde panik bozukluğu ve major depresyon hastalarından önemli bir fark göstermediklerini ortaya koymuştur. Monteiro, OKB hastaları ile yaptığı bir çalışmada kadın hastaların yaklaşık %9 oranında anorgazmi bulunduğu, %22’sinin cinsel istek fazı ile ilişkili sorunlar yaşadığını, erkek hastalarda ise %25 oranında istek azlığı, %12 oranında ise erken boşalma olduğunu, %6’sında ise sertleşme bozukluğu bulunduğunu ortaya koymuştur ve bu hastaların %39’unda cinsel doyumsuzluk 11 saptamıştır.(Monteiro 1987).Orgazm fazına ilişkin bozukluk Freund(1989) tarafından yapılan çalışmada %12 oranında bildirilmiştir. Ülkemizde de Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilimdalı’nda yapılan bir çalışma da OKB olan kadın hastaların cinsel doyum ve işlev düzeyleri genelleşmiş anksiyete bozukluğu tanısı almış kadınlarla karşılaştırılmış ve OKB hastalarının cinsel olarak daha az uyarıldıkları, kaçınma düzeylerinin daha yüksek olduğu ve bu hastalarda anorgazminin daha sık gözlendiği sonucuna varılmıştır (Aksaray 2000). Aynı çalışmada bulaşma obsesyonları olan hastalarda en yaygın bozulmanın görüldüğü ifade edilmiştir. Anksiyete ‘nin cinsel işlevlere olan etkisini obsesif kompulsif bozukluğu ve panik bozukluğu bulunan kadınlarda inceleyen kontrollü bir çalışmada ise OKB hastarının genel değerlendirmede cinsel işlevlerinin kontrol grubu ve panik bozukluğu bulunan kadınlara göre daha fazla ertkilendiği, cinsel doyumsuzluk düzeylerinin daha fazla olduğu bildirilmiş, panik bozukluğu grubuna benzer biçimde bu hastaların cinsel istekte azalma ve cinsel ilişki sıklığında azalma olduğu saptanmıştır (Van Minnen 2000) . Obsesif Kompulsif bozukluğu bulunan kadın hastaların cinsel doyumlarını araştıran bir başka kontrollü çalışmada bu hastaların %62’sinde cinsel istek azlığı, %29’unda cinsel uyarılmada azalma saptanmış, bu hastaların %33’ünde orgazm evresi ile ilişkili sorunlar yaşadıkları bildirilmiş, %25’inin fizyolojik uyarılma işle ilgili sorunları olduğu, %10’unda ise cinsel ilişkide haz yoksunluğu tespit edilmiş, aynı çalışmada OKB hastalarının cinsel birlikteliklerden kaçınmakla birlikte cinsel ilişki sıklığında bir değişiklik göstermedikleri belirtilmiştir (Vulink 2006 ). PANİK BOZUKLUĞU Tanım Panik Bozukluğu belirtileri uzun zamandan beri bilinmesine karşın, 1980 yılından sonra klinik sınıflamalara girmiştir, ayrı bir klinik durum olarak tanımlanmıştır. 1871 yılında ilk kez askerlerde sık rastlanan ve yoğun bir göğüs ağrısının eşlik ettiği şiddetli çarpıntı, terleme, titreme ve boğulma duygusunun 12 eşlik ettiği ancak belirsiz kardiyak belirtilerle giden işlevsel bir sendrom olarak “İrritabl kalp “ adıyla tanılanmıştır. II. Dünya savaşını izleyen yıllarda fiziksel etkinlikte ortaya çıkışını vurgulamak amacıyla, “Efor Sendromu” terimi öne sürülmüş ve fiziksel yorgunluk ve işlevsel kardiyak belirtilerin anahtar özellikleri olarak “Nörosirkulatuar Asteni” olarak tanımlanmıştır. Resmi sınıflamalarda ilk kez 1980 yılında DSM-III(1980) ‘ün yayınlanması ile yerini almıştır. Tanısal açıdan çeşitli değişiklikler geçirmiştir ve DSM III-R (1987) ‘de ilk kez agorafobi olmaksızın panik bozukluk tanısı ayrı bir tanı olarak kabul edilmiştir. 2000 yılında yayımlanan DSM IV -TR ‘ye göre panik bozukluğu : A.Aşağıdakilerden hem (1), hem de (2) vardır: 1) Yineleyen beklenmedik panik atakları vardır; Panik atak ise şu şekilde tanımlanır:Aşağıdaki belirtilerin dört ya da daha fazlasının birden başladığı ve 10 dakika içinde en yüksek düzeyine ulaştığı, ayrı bir yoğun korku ya da rahatsızlık döneminin bulunması; 1) Çarpıntı; Kalp atımlarının duyumsanma olması,yada kalp atışının hızlanması, 2) Terleme, 3) Titreme, 4) Nefes darlığı ya da boğuluyor olma duygusu, 5) Soluğun kesilmesi, 6) Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi, 7) Bulantı ya da karın ağrısı, 8) Baş dönmesi sersemlik, düşecekmiş gibi olma ya da bayılacakmış gibi olma, 9) Derealizayon (Gerçekdışılık duyguları) ya da Depersonalizasyon (Benliğinden ayrılmış olma), 10) Kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı korkusu, 11) Ölüm korkusu, 13 12) Paresteziler, 13) Üşüme , ürperme ya da ateş basmaları. 2) Bu ataklardan en az birini, 1 ay süreyle ( ya da daha uzun bir süre) aşağıdakilerden biri (ya da daha fazlası izler) a) başka atakların da olacağına ilişkin sürekli kaygı, b) atağın yol açabileceği ya da sonuçlarıyla (örn. Kontrolünü kaybetme , kalp krizi geçirme, “çıldırma”) ilgili üzüntü duyma c) ataklarla ilişkili olarak belirgin bir davranış değişikliği gösterme B. Agorafobi’nin bulunması ,eğer agorafobi bulunmuyorsa bu durum “Agorafobi olmadan panik bozukluğu” olarak kodlanmalıdır. Agorafobi ise beklenmedik durumda ortaya çıkabilecek ya da durumsal yatkınlık gösterilen panik benzeri belirtilerin ya da panik atağın ortaya çıkması durumunda kaçmanın zor olabileceği (sıkıntı yaratabileceği) yerlerden ve durumlardan anksiyete duyma olarak tanımlanmıştır. C. Panik atakları bir maddenin (örn. Kötüye kullanılabilen bir ilaç tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumunh (örn hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. D.Panik atakları, sosyal fobi( örn korkulan toplumsal durumlarla karşılaşma üzerine ortaya çıkan, özgül fobi ( örn.özgül fobik bir durum ile karşılaşma), obsesif kompulsif bozukluğu (örn . bulaşma üzerine obseyonu olan birinin kir ve pislikle karşılaşması), travma sonrası stres bozukluğu (örn. Ağır bir stres etkenine eşlik eden uyaranlara tepki olarak) ya da ayrılma anksiyetesi bozukluğu 8örn.evden ya da yakın akrabalardan uzak kalmaya tepki olarak) gibi başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz. 1992 yılında yayınlanan Dünya sağlık örgütü ICD-10 Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırması ise panik bozukluğu Başka Bunaltı 14 Bozuklukları kategorisinde değerlendirmiştir. Aynı sınıflama agorafobi’yi ise fobik bozukluklar tanı kategorisinde ayrıca sınıflamıştır. Genel Bilgiler: Panik bozukluğu görece sık bir rastlanan bir bozukluktur. Avrupa ve Kuzey Amerika’da farklı yerlere yapılan çalışmalarda panik bozukluğu’nun yaygınlığı %1.5-2 arasında saptanmıştır. Panik bozukluğu ölçütlerini karşılamayan panik atakları, sınırlı belirtileri olan panik atakları ve panik atağı olmaksızın agorafobi ele alındığında bu oranlar yükselmekte ve yaşam boyu yaygınlık %3-5 Çalışmasında oranına yükselmektedir. A.B.D yapılan Alan Tarama (ECA-Epidemiologic Catchment area) çalışmasında bir aylık yaygınlık %0.8, yaşam boyu yaygınlık ise % 1.6 bulunmuştur (Horwarth 2000). Türkiye Ruh Sağlığı Profili araştırmasında ise panik bozukluğun son 12 aydaki yaygınlığı %0.4 olarak saptanmıştır (Kılıç 1998 ). Agorafobinin yaygınlığı tarışmalıdır ancak %2.5- 6.5 oranında yaşam boyu yaygınlık oranları bildirilmiştir ve klinik örneklemde panik bozukluğu olmaksızın agorafobi’ye rastlanmadığı ifade edilmiştir. Panik bozukluğu kadınlarda erkeklerden 2-3 kat daha yaygındır. ABD’de yapılmış olan Alan Tarama Çalışması (ECA) ‘nda kadınlarda yaygınlık oranı %0.7, erkeklerde ise yaygınlık oranı %0.3 olarak saptanmıştır. Türkiye Ruh Sağlığı Profili araştırmasında ise kadınlarda son 12 ayda yaygınlık %0.5, erkelerde ise % 0.3 olarak belirlenmiştir. Panik bozukluğu açısından anlamlı sosyoekonomik ve etnik risk faktörleri belirlenmemiştir ve tüm sosyodemografik grupları etkilemektedir. Birçok çalışmada boşanma, ayrılık ve kaybın panik bozukluğu ile ilişkisi kurulabilmiştir. Ortalama başlangıç yaşı 25 olarak saptanmış olup, bu bozukluğun başlangıç yaşı 15-34, 45-54 yaşları arasında daha sık olmak üzere bi-modal bir dağılım göstermektedir. 15 Kuramlar Açısından Panik Bozukluğu: Psikanalitik Açıdan Panik Bozukluğu: Panik bozukluğu hastalarının önemli bir kısmında psikanalitik faktörlerin önemine vurgu yapılmış ve bu hastalığın tedavisinde terapötik girişimlerin önemine işaret edilmiştir ( Gabbard 2000). Panik bozukluğu hastaları bu kaygı dönemlerini tetikleyen faktörleri tanımlayamamışlar ve bilinmeyen bir şekilde aniden oluştuğunu belirtmişlerdir. Hastalarda ve bu alanda çalışan klinisyenler de bu durumun ağırlaştırıcı bir stresör içermediğine işaret etmişlerdir. Psikanalitik yönelimli araştırmacılar toplumun veya ailenin tümüyle hastanın çevresinin hastadan beklentilerinde bir değişiklik olduğunu, hastanın yüklendiği sorumluluklarda bir artış olabileceği ya da hastanın ruhsal yapılanmasında önem taşıyan bir figürün kaybına işaret etmektedir (Shear 1996). Bu beklenti değişikliğinin kişiye daha fazla sorumluluk yüklediği ve kişinin bu durumla baş edemediği ifade edilmiştir. Kişinin yaşamında önemli fiziksel veya duygusal önemi bulunan bir figürün kaybı da bu durundan sorumlu tutulmaktadır. Kayıp nesnesine ilişkin bu durum çocukluk çağında yaşanan kayıp deneyimleri ile yakından bağlantılıdır ve bu açıdan Bağlanma Teorisi’nin ortaya koyduğu bağlanma biçiminin etkileri çerçevesinde değerlendirilebilir. Araştırmacılar cinsel çatışmalarla panik bozukluğu arasında doğrudan bir ilişki saptamadıklarını belirtmişlerdir (Gabbard 2000). Panik bozukluğu’nun erken ebeveyn ayrılığı ile ilişkisi ortaya konmuş ve ebeveyn ayrılığı ya da ölümünün panik bozukluğu gelişiminde önemine işaret edilmiştir. Psikoanalitik kuram anksiyetenin bir uyarıcı rolü üstlendiğini ancak bireyin bu uyarımla baş edebilecek savunma geliştiremeyerek bu anksiyetenin düzeyini daha da çok arttırdığını öne sürmektedir (Fenichel 1945). Psikoanaltik kurama göre ego bir bütün olarak algı, savunma, biliş anksiyete ve duygudurumun düzenlenmesinde temel bir rol üstlenir. Sinyal anksiyete intrapsişik mekanizma içerisinde yer alır ve egonun uyarılması için az miktarda anksiyete oluşturur, psikolojik açıdan anlam taşıyan tehlikelere karşı savunmayı harekete geçirir. Bu durum travmatik anksiyetenin oluşmasına engel olur. Freud, egonun iç veya dış kaynaklardan baş edemediği miktarda yüksek anksiyetenin ortaya çıktığını ifade etmiştir.(Freud 1926). Bu travmatik anksiyete 16 günümüzde panik epizodu ile karşılık bulmaktadır. Klinik gözlemler ayrılık ve bağımsızlık çevresinde oluşan fantazilerin panik hastalarında çatışmanın temel alanlarını oluşturduğunu göstermiştir. Birçok etyolojik çalışma doğrudan olmasa da bu kanıyı destekleyen veriler sunmaktadır.( Weissman 1984, Rosenbaum 1988). Panik bozukluğu hastaları öfke içerikli duygu ve düşüncelerini kontrol etmede ve düzenlemede sorun yaşarlar panik atakların bu çatışmalı zeminde meydana gelmelerinin ötesinde kendiliklerine dair yoğun bir anksiyeteyi de beraberinde getirir. Hastaların ölüm ya da delirme korkuları bu duruma işaret etmektedir. Psikanalitik yönelimli kimi yazarlar panik atakların kendiliği cezalandırıcı niteliğini vurgulamışlar ve kişinin bilinçdışı bir şekilde öfkesininin ifade bulduğunu öne sürmüşlerdir (Gabbard 2000). Panik ataklar, kişinin sinyal anksiyetesinin yanlış çalışması veya savunma işlevleri yeterince çalışmadığından meydana gelebilir. Psikanalitik bakış açısı, panik belirtilerinin özel ve yoğun bilinçdışı çatışmalardan köken aldığını ve anlamlı bir şekilde psikolojik bir amaca hizmet ettiğini, bu nedenlerin anlaşılması ve bilinç düzeyine çıkarılması ile bu çatışmanın çözülebileceğini öne sürmektedir. Yaşamın erken yıllarında yetersizlik duyguları ve güvenliğin sağlanması için bakıcıya olan bağlılık duyguları arasındaki yoğun çatışma bireyleri panik bozukluğu gelişimine yatkın kılabilmektedir. Bu korkulu bağlanma, doğuştan gelen yabancı olana korku duyma eğilimi ile ya da erken yıllarda gerçekte yaşanan travmatik olan kayıp yada terk edilme tehditlerinin gelişimsel etkileri zeminde açıklama bulabilir (Shear 1993) Ayrılık Anksiyetesi ve Panik Bozukluğu ile İlişkisi: Panik bozukluğu hastalarında panik atakların başlangıcından aylar öncesini kapsayan zamanda yüksek oranda stresli yaşam olaylarının varlığı ve özellikle kayıp nesnesinin varlığının önemi vurgulanmıştır (Faravelli 1989). Diğer bir çalışmada ise panik bozukluğu hastalarının stresli yaşam olaylarına maruz kalmalarının yanısıra yaşam olaylarına karşı kontrol grubundaki kişilere oranla yüksek oranda anksiyete ile yanıt verdiklerini ortaya konmuştur (RoyByrne 1986). Panik hastalarının nörofizyolojik olarak duyarlı olmaları onların 17 özgül bazı çevre faktörleri ile etkileşime girmeleri panik atakların ortaya çıkmasında temel olarak öne sürülmüştür. Bağlanma Teorisi psikodinamik açıdan panik bozukluğu’nun anlaşılması için önemli bir perspektif sunabilir (Gabbard 2000). Anksiyete bozukluğu olan kadın hastalarda yapılmış olan bir çalışma bu kadınlarda patolojik bağlanma örüntüsünü ortaya koymuştur (Manassis 1994). Panik bozukluğu hastaları bağlanma ve ayrılma arasındaki doğal duygu dalgalanmalarını ayarlamakrta güçlük çekmektedir ve ve hem ayrılığa hem de korunma ve güvenliğe aynı şekilde yüksek duyarlılık göstermektedirler. Panik hastalarında görülen yüksek düzeydeki sinyal anksiyete egonun savunma işlevlerinin yetersiz kaldığına işaret edebilmektedir. Bağlanma sorunu yaşayan bu hasta gruplarında diğer bir etyolojik faktör çocukluk çağında yaşanmış olan fiziksel yada cinsel istismar olabilmektedir. Bu konuda yapılan bir araştırma anksiyete bozukluğu olan hastalarda çocukluk çağında travmatik deneyimlerim 3 kat daha fazla olduğunu ortaya koymuştur (Stein 1996). Bu durum aynı çalışmada panik hastaları göz önüne alındığında diğer anksiyete bozukluğu hastalarına göre 2 kat daha yüksek bulunmuştur. Çocukluk çağında yaşanan cinsel istismar çocuğun güvenlik ve korunma duygularını zedelemesi ve istismar eden ebeveynin olumsuz bir figür olarak içselleştirilmesi ile egonun savunma işlevlerinin ileri ve olumlu düzeyde çalışmasını ketleyebileceği ifade edilmiştir. Panik hastaları nörotik düzeyde olan karşıt-tepki oluşturma, yap-boz, bedenselleştirme ve dışsallaştırma savunma işlevleri ile yüksek kaygıya yanıt verirler (Busch 1995). Tüm bu veriler göz önüne alındığında panik bozukluğu çoklu etyolojik faktörler zemininde değerlendirilmelidir. Uzamış ayrılık anksiyetesi fobik anksiyete sendromunun temel bir belirtisi olup, bu bireylerin nörobiyolojik yatkınlıkları ile yakından ilişkilidir. Ayrılık anksiyetesi ile ilgili bu ilişkinin panik hastaları ve cinsel işlev bozukluklarının birlikte görüldüğü durumlarda çocukluk çağından itibaren süreğen bir durum olduğu gözlenebilir. Klinik gözlemler bu hastaların yalnız cinselliğe yönelik kaçınmalarının olmadığını göstermektedir. Bu hastalar reddedilmeye ve 18 eleştiriye tahammülsüzlük sergileyebilirler ve bu durum onların erişkin yaşamlarında cinsellik dışı ilişkilerini de tehdit edebilmektedir. Ayrılık anksiyetesi panik bozukluğu olmaksızın da gözlenebilir. Nörotik hastalar, bağımlı, narsisistik ve sınır kişilik bozuklukları hasta gruplarında bağlanma ve ayrılık ile ilişkili sorunlar gözlenebilmektedir. Bağlanma sorunlarının ön planda olduğu bu bireylerde düzenli ve sürekli bir ilişkinin kurulması zorlaşmaktadır ve bu durum yakınlığı gerektiren cinselliğe olumsuz yansımaktadır. Cinsellik bir tür yeniden bağlanmadır ve güvensiz bağlanma modelini ilişkilerinde kullanan bireylerin cinsellikle ilişkili sorunlar yaşaması bu patolojik bağlanma modelinin bir sonucu olarak değerlendirilebilir. Simbiyotik bağlanmaları olan bu bireylerde sürekli cinsel partnerleri tarafından onaylanma ihtiyacı, yüksek düzeyde cinsel performans kaygıları, reddedilmelerine dair olumsuz bilişlerini güçlendirebilmektedir. Panik bozukluğu bulunan bireylerin bağlanma modeli de cinsel işlevlerini doğrudan etkileyebilmektedir. Immatür, sadistik ve ambivalan partner varlığı cinsel işlevi olumsuz etkileyebilrken, ”İyi ebeveyn” yerine konulabilen, benlikle uyumlu ve ödüllendiren partner varlığı uzun süreli ve doyumlu bir cinsellik için önem taşımaktadır. Ayrılık anksiyetesi, ilişkilerde aşırı duyarlılık ve eleştiriye tahammülsüzlük panik hastalarının cinselliğini ve cinsel yaşamlarını olumsuz etkileyen faktörlerdir; ancak bağlanma modelinin cinsellikle ve cinsel işleve olan yansıması bu tezin konusunu aşmakta ve bu konuda yapılacak yeni çalışmalara gereksinim göstermektedir. Bilişsel Davranışçı Kuram: Bilişsel Davranışçı Kuram’a göre panik bozukluğu, kişinin bir dizi bedensel duyumu yanlış ve katastrofik yorumlama eğilimi ile gelişmektedir. Bu yanlış yorumlanan bedensel duyumlar kişinin normal anksiyete çerçevesinde verdiği yanıtlar olabileceği gibi diğer bazı mental kökenli duyumlar olabilmektedir (Butler 2003). Bir panik atağı yaşayan kişi atak sırasında oluşan belirtileri bedensel ya da ruhsal açıdan tehlikeli, zararlı ve hatta ölümcül olabileceği inancına kapılabilir. Bu çerçevede panik hastaları korkudan korkmakta ve dikkatlerini bu duyumlara odaklamaktadırlar. Bu kişiler bu 19 anksiyeteyi tetikleyebilecek bedensel ya da mental duyumların arayışı içerisindedirler. Bu yanlış inançlar (Beck 1995 ) daha fazla bedensel belirti ve duyuma neden olurlar ve bu bir kısır döngü oluşturarak otonomik uyaranların artışına ve yeni panik atakların oluşmasına yol açabilir. Bu koşullanmış uyaranlara yanıt olarak kabul edilebilen panik atakların oluşumu söz konusu olur. Korkulan bu anksiyete dolayısı ile kişide panik atağın oluşması halinde yardım alamayacağı ya da kolayca kaçamayacağı gibi “tehdit edici“ ortamlardan kaçınma davranışı gözlemlenebilir. Agorofobi olarak adlandırılan bu fobik durumların oluşumunda olumsuz koşullanmalar ve olumsuz bilişsel şemaların varlığı önem taşımaktadır. Solunumsal Etkenler Ve Karbondioksit Duyarlılığı: Yapılan çalışmalar panik atakların bazı maddelerle tetiklenebileceğini göstermişlerdir (Kaplan 2001). Bu maddeler içerisinde sodyum laktat ve karbondioksitin özel bir önemi vardır. Laktat infüzyonu ya da CO2 solunumu ile kişide hiperkarbi meydana gelir ve bu durum solunumu uyararak hiperventilasyona sebep olmaktadır. Beyinde CO2 artışı sonrasında medullanın ön tarafında yerleşmiş olan kemoreseptörler uyarılır. Aynı mekanizma beyin sapında yerleşmiş olan zengin nöradrenerjik projeksiyonları bulunan lokus sereleus’un uyarılmasında önem taşımaktadır. Bu durum yaklaşmakta olan bir asfiksinin habercisi olup, nöradrenerjik uyarılmanın artışı ile bir uyanma (arousal) durumu meydan getirilmektedir. Bu durum hiperventilasyon ile parsiyel karbondioksit basıncını azaltmayı amaçlayan bir telafi çabasına işaret etmektedir. Bu telafi çabası serebral vazokonstriksiyon ve respiratuar alkaloza neden olarak baş dönmesi, sersemlik, parestezi gibi bazı bedensel duyumların oluşumuna sebep olmaktadır. Laktat indüksiyonu panik bozukluğa özgü bir nitelik taşımaktadır ve verilen yanlış boğulma alarmı bir panik atağın tetiklenmesine yol açmaktadır.Karbondioksit ve laktat indüksiyonu dışında, sodyum bikarbonat, isopreterenol, doxapram gibi ajanların da benzer şekillerde panik atakları tetikleyebileceği öne sürülmektedir.Laktat indüksiyonu ile panik atak oluşan 20 bireylerin başarılı bir bilişsel davranışçı terapi ile bu indüksiyonun ortadan kalktığı gösterilmiştir. Cinsellik sırasında yaşanan fizyolojik değişiklikler; kalp atışında artma, solunum hızlanması duyarlıu bireylerde bu indüksiyonu oluşturabilir. Panik Bozukluğu Ve Cinsel İşlev Bozuklukları: Psikiyatrik hastalıkların cinsel işlevleri etkilediğine yönelik genel kanının aksine, anksiyete bozukluğu olan bireylerin cinsel işlevi konusunda yeterli sayıda çalışma bulunmamaktadır. Anksiyete Bozukluğu bulunan hastalar ile yapılan bazı çalışmalarda anksiyete bozukluğu ve cinsel işlev bozukluğu komorbiditesi gösterilememiştir (Schreiner- Engel 1986). Panik bozukluğu ve cinsel işlev bozuklukluklarının komorbiditesine yönelik yapılmış kontrollü çalışma bulunmamasına karşın, klinik gözlemler panik bozukluk bulunan her hastanın cinsel işlev bozukluğu geliştirmediğini göstermektedir. Panik bozukluğu bulunan hastaların cinsel işlev bozukluklarının daha ciddi ve karmaşık seyretmesi beklenebilmektedir (Kaplan 1987). Panik bozukluğu hastalarında cinsel işlev bozukluklarının kişinin partneri ile olan ilişkisiyle doğrudan bağlantılı olduğu, bu kişilerin panik nöbetlerinin başlayışı ve ya tetiklenişinde bu etkenlerin rolü üzerinde durulmuştur. Steketee ve Shapiro (1995) kişinin partneri ile ilişkisinin niteliğinin panik bozukluğu gidişatına bir etkisinin bulunmadığını öne sürmüşleridir. Agorafobik hastalar ile sosyal fobi hastalarının karşılaştırıldığı bir çalışmada agorafobisi bulunan hastaların daha fazla cinsel problem sundukaları bildirilmiştir (Solyom 1986). Kontrolsüz klinik gözlemler panik bozukluğun cinsel kaçınmalarla yüksek oranda birlikteliğini sergilemektedir. Kaplan (1987) yaptığı çalışmada DSM-III’e göre panik bozukluğu kriterlerini karşılayan hastalarda fobik kaçınmaların %25 oranında görüldüğünü ancak atipik ve subsendromal durumlar göz önüne alındığında bu oranın % 63’e kadar yükseldiğini ortaya koymuştur. Sosyal fobi ve panik bozukluğu hastalarının karşılaştırıldığı diğer bir çalışmada ise panik bozukluğu bulunan kadınlarda %50, erkeklerde ise %35,7 oranında cinsel 21 kaçınma bozukluğu bulunduğu saptanmış, bu bireylerin uyarılma ve orgazm evrelerine ilişkin bulgular sosyal fobi ve kontrol grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (Figuera 2001). Sbrocco (1997) ise sertleşme bozukluğu ile başvurann 35 erkek hastanın 3’ünde panik bozukluğu tanılamıştır. Anksiyete bozukluğu bulunan kadın hastaların cinsel işlevlerini ve işlevlerin kalitesini inceleyen bir çalışmada ise panik bozukluğu bulunan kadın hastalarda kontol grubuna göre cinsel istek azlığı ve cinsel ilişki sıklığında azalma saptanmış, anksiyete bozukluğu bulunan hastaların özellikle cinsel döngünün ilk fazı olan istek azlığı ile ilişkili sorunlar yaşadıkları ortaya konmuştur (Van Minnen 2000) . Panik Hastalarının Cinsel İşlev Bozukluklarına Bütüncül Yaklaşım: Psikanalitik yönelimli terapötik yaklaşıma eklenen davranışçı ödevler cinsel terapi için esası oluşturmaktadır (Kaplan1974). Antipanik etkinlikteki yeni ilaçlar bu tedavi yaklaşımının üçüncü boyutunu oluşturmaktadır. Bilişsel davranışçı, psikanalitik ve farmakolojik yöntemler bu tedavi yaklaşımında esas rolü oynarlar. Her bir tedavi yaklaşımının sınırlamaları bulunmaktadır ancak her yaklaşımın yetersiz kaldığı alanlarda diğer yaklaşıma başvurulabilmektedir. Panik hastalarında gözlenen cinsel işlev bozukluklarının bu hastalara özgü olduğu düşünülen fobik kaçınmaların ve cinsel kaçınmaların tedavisinde cinsel yanıt döngüsünün genital fazının inhibe edilmesi önem taşımaktadır. Cinsel korkularından terapinin davranışçı bağımsızlaştırılması, bakış açısıyla kaçınmalarını hastanın sistematik irrasyonel yüzleştirme (exposure) ve duyarsızlaştırma ile etksisiz hale getirme rol oynamaktadır. Cinsel kaçınmaların bulunduğu tüm bireylerde panik bozukluğun bulunması kural olmamakla birlikte klinik gözlemler özellikle cinsel kaçınmalar ve cinselliğe dair korkuların bulunduğu hasta grubunda komorbid psikiyatrik hastalıkların yüksekliğine işaret etmektedir (Kaplan 1987, Kaplan 1974). Bu 22 bireylerde nörotik çatışmalar, cinselliğe dair suçluluk duyguları ve evlilik sorunlarının yüksek oranda gözlendiği saptanmıştır (Eriştiren 1999) Cinsel kaçınmalarla birlikte cinsel işlev bozukluklarının anksiyete bozuklukları ile komorbid olduğu durumlarda farklı bakış açılarının bir bileşimin kullanılmasının etkinliğine işaret edilmiştir. Yalnızca psikodinamik olarak kişinin kaçınmalarını cinsel işlev azaltmadığı bozukluğuna bu yönelimin içgörü diğer yönelimli kazanmasının terapi cinsel yöntemleri ile desteklenmesinin önemi vurgulanmıştır (Kaplan ,1974). CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI Tanım: Cinsel İşlev Bozuklukları cinsel yanıt döngüsünün aşamalarında kişisel haz ve zevki engelleyecek bir şekilde ya da kişinin isteğindeki azalma nedeniyle objektif performansında düşüş olarak tanımlanır. DSM IV sınıflaması Cinsel İşlev Bozukluklarını Eksen-I’de sınıflamıştır. Diğer bir deyişle, cinsel istekte veya yanıt siklusunu belirleyen fizyolojik değişikliklerde engellenme bu bozukluklarda temel belirtidir (Sadock 2005 ). Cinsel yaşamla ilgili kapsamlı ilk araştırmayı yapan ve bunu topluma sunan Kinsey ve arkadaşları, 1938-1952 yılları arasında cinsel davranış biçimleri ile ilgili istatistiklerden oluşan derlemeleri yayınlamışlar ve büyük yankı uyandırmışlardır. Bu çalışma daha çok epidemiyolojik değer taşımakla birlikte insanda cinsel uyaranlara verilen tepkinin anatomisi ve fizyolojisi ile ilgili kapsamlı bilgi sunmamaktadır (Yetkin 1999). Masters ve Johnson’ın 1954 yılında başlattıkları ve 10 yıl süren kapsamlı çalışmalarının sonuçları ilk kez 1966 yılında “İnsanda Cinsel Davranış” adlı kitapta yayınlanmıştır ve bu çalışma bugün kabul edilen cinsel fizyolojinin temellerini içermektedir (Masters 1966). Cinsel İşlev Bozukluklarının tanımlanması cinsel fizyolojinin ve cinsel yanıt döngüsünün tanımlanması ve bu döngüde hangi basamakta bozulmanın olduğunun saptanması üzerine kurulmaktadır. 23 Cinsel Anatomi’ye Kısa Bir Bakış: Cinsel İşlev Bozukluklarının tanımlanabilmesi cinsel organların anatomik yapısının ve cinsel işlevlerin fizyolojisinin bilinmesini gerektirmektedir. Erkek Cinsel Anatomisi: Erişkin bir erkekte dış genitaller penis, testis, epididim ve vas deferens bileşenlerinden oluşmaktadır. İç genitaller ise vas deferensin bir bölümü, prostat bezi ve ejakülatuar yoldan meydana gelmektedir. Penis latince kökenli bir sözcük olup “kuyruk” anlamına gelmektedir. Antik çağlardan günümüze fallus üretkenliğin ve üreme kabiliyetinin bir sembolü olarak kabul görmüştür. Masters ve Johnson yaptıkları çalışmada anatomik pozisyonda penis boyunun 7-11 cm ve ereksiyon halinde ise 14-18 cm olduğunu belirtmiştir. Penis korpus kavernosa adı verilen sütun biçiminde kas yapıdan oluşur ve uyarı ile penil arterlerin genişlemesi bu kaslarda boyut değişikliğine yol açarak ereksiyonu meydana getirmektedir. Ejakülasyon semenin ve seminal sıvının epididim, vas deferens, seminal kese ve prostattan kuvvetli bir şekilde üretra yoluyla dışarı atılımını tanımlamaktadır. Prostatik üretranın genişlemesi ve penil üretradan semen geçişi boşalma anının yaklaştığı hissinin olşuşturduğu emisyon fazını teşkil etmektedir. Ejakülasyonun gerçekleştiği an somatik efferent yolakların kontrolündedir. Ejakülat ortalama olarak 2.5 ml hacminde olup ortalama olarak 120 milyon sperm hücresi barındırmaktadır. Ejakülasyona eşlik eden haz duyumu subjektif bir durumu tanımlayıp, kortikal bir deneyimi göstermektedir. Kadın Cinsel Anatomisi: Kadın dış genitalleri, vulva, mons pubis, büyük ve küçük dudaklar, klitoris, vajina ve vajina girişinden oluşmaktadır. İç genitaller ise yumurtalıklar, fallop tüpleri, uterus ve vajinadan meydana gelmektedir.”Vajina” sözcüğü latince kökenli olup kılıf, kın anlamına gelmektedir. 24 Ortalama olarak 8 cm uzunluğunda olan vajina uterus boynundan vajinal açıklığa kadar uzanmaktadır. İnce bir zar yapı olan himen ise ise vajinal açıklığı sınırlamaktadır. Vajina’nın duvarları muköz membran katmanlarından oluşur ve cinsel ilişki sırasında bu katmanlar boy ve genişlik olarak esnemektedir. Menopoz döneminden sonra kan östrojen düzeyinin azalmasına bağlı olarak vajina esnekliğini kısmen yitirmektedir. Klitoris ilk kez Hipokrat tarafından tanımlanmıştır. Masters ve Johnson klitorise birincil bir cinsel organ olarak işaret edip, orgazmın yeterli klitoral uyarı gerektirdiğini belirtmişlerdir. Anatomik olarak klitoris sinir ağlarından zengin bir yapıya sahiptir. Klitoris küçük dudaklar ile bir devamlılık gösterip, cinsel ilişki sırasında penisin klitorise doğrudan uyarısı söz konusu değildir. Penisin küçük dudaklar üzerindeki sağlamaktadır. Klitoris basıncı klitorise orgazmdan traksiyon hemen önce uygulayıp uyarılmayı iskiokavernöz kasların kasılması ile geri çekilmektedir. Bu durumda cinsel ilişki sırasında klitoris penis teması gerçekleşmemektedir. G noktası 1950’li yıllarda Ernst Grafenberg tarafından tanımlanmıştır. Üretra çevresinde vajina ön duvarında yaklaşık 0.5 –1 cm boyutlarında bir alanı oluşturup, bu alanın uyarılmasının yüksek oranda haz oluşturduğu ve orgazma yol açabildiği belirtilmiştir. Grafenberg bu bölgenin embriyolojik köken itibarıyla prostat dokusuna benzerliğinin uyarımda önem taşıyabileceğini öne sürmüştür. Cinsel Organların İnnervasyonu: Cinsel organların innervasyonu birincil olarak otonomik sinir sistemi üzerinden yürümektedir. Penisin ereksiyonu iki nörofizyolojik yolağın çalışması ile gerçekleşmektedir. Parasempatik bileşenler pelvik splanknik sinirler (S2,S3,S4) yolu ile refleks olarak oluşan ereksiyonları meydana getirmektedir. Sempatik torakolumbar yolaklar ise psikolojik olarak oluşan uyarımları taşımaktadır. Kavernozal düz kasların gevşemesi endotel kökenli bir relaksasyon faktörü olan Nitrik Oksit tarafından düzenlenir. Klitoral büyüme ve vajinal ıslanma parasempatik yolakların genitallerekan akışını arttırması ile gerçekleşmektedir. Sempatik yolaklar ejakülasyonda önemli rol oynamaktadır. Kadında ise sempatik sinir sistemi vajina, üretra ve uterusta düz kas kasılmalarına neden olmaktadır. 25 Cinsel yanıt döngüsü, erkek ve kadında cinsel fizyoloji: Cinsel yanıt döngüsü; istek, uyarılma, orgazm ve çözülme olarak tanımlanabilecek dört evreden oluşmaktadır.(Masters ve Johnson). Cinsel işlev bozukluğu bu evrelerden bir veya birkaçında anatomik, fizyolojik veya psikolojik nedenlerle bozulma olması olarak tanımlanabilir. İnsan cinsel fizyolojisi, cinsel uyarılma ve orgazmı oluşturmak üzere sinir sistemi, endokrin ve vasküler sistemlerin karşılıklı etkileşimlerini içerir. Cinsel isteğin varlığında görsel, fiziksel veya fantaziler ve imgelem gibi psikolojik faktörlerin etkisi altında cinsel uyarılma gerçekleşir. Kadında bu uyarılma sonrasında parasempatik sinir sisteminin uyarılması ile birlikte genital organların kanlanması artar, bu uyarılmayı takiben vajinal ıslanma artarak objektif uyarılma gerçekleşir. Klitoris’in ve sinirsel uyarım bakımından zengin bir ağa sahip olan vajina alt 1/3’ünün düzenli ritmik uyarılması ile orgazm gerçekleşir ve önceki aşamalarda oluşan fizyolojik değişikliklerin dakikalar içerisinde aynı sırayı takip ederek kaybolması ile çözülme evresi tamamlanır. Bu son evrenin süresi, cinsiyete, orgazmın yaşanıp yaşanmadığına ve cinsel uyaranın sürmesine göre değişiklikler gösterir. Kadınlar cinsel uyaranla yeniden karşılaştıklarında yeniden başka bir cinsel yanıt döngüsüne girme potansiyeline sahiptirler. Erkekte ise uyarılma sonrasında parasempatik sistemin istem dışı olarak penis damarlarına gönderdiği uyaranları arttırması ile penis damarlarının çapında artış ve korpus kavernosada kanlanma artışı meydana gelir. Uyaranın sürmesi ve sürekli ritmik temas ile semenin emisyonu gerçekleşir. Emisyon evresini takiben pudendal sinir kontrolünde sempatik sinir sisteminin uyarılması ile ejakülasyon gerçekleşmektedir. Her iki cinste dopaminerjik sinir dizgeleri uyarılmayı ve orgazmı arttıran düzenleyici bir özellik sergilerken, serotoninerjik sistem bu fonksiyonları engelleyici bir nitelik taşır. Kadın ve erkeklerde androjen varlığı cinsel isteğin oluşumunda önemli bir rol oynarken, östrojenin ve progestinlerin varlığı kadında cinsel işlevlerin sürmesi için önem taşır. Cinsel işlevlerin fizyolojik doğada sürmesi için normal endokrin fonksiyon eşliğinde genitallere, sağlam bir nöral ve vasküler bağlantılara ihtiyaç vardır. Bu 26 sistemlerde olan herhangi bir sorun cinsel işlevlere doğrudan veya dolaylı olarak olumsuz yansımaktadır. İlişikteki tabloda cinsel işlevleri olumsuz yönde etkileyen hastalıklar sınıflandırılmıştır (Tablo-1). İlişkin sistemleri etkileyen ilaçların kullanımı yada diğer ilaçlarında cinsel işlevleri olumsuz etkileyen yan etkileri tanımlanmaktadır.İlişikteki tabloda Cinsel İşlev Bozukluğu ‘na neden olan ilaçlar yer almaktadır (Tablo-2). Psikiyatri’nin klinik uygulamalarında kullanımda olan antipsikotikler, duygudurum düzenleyiciler, antidepresanlar ve sedatif/hipnotik ilaçların tümü belirli ölçülerde de olsa cinsel işlevlere olumsuz etkilere sahiptir. Tablo –3’de cinsel işlev bozukluğu yan etkisi olan psikotrop ilaçlar sunulmuştur (İncesu 1999). Yeni kuşak ilaçlardan özellikle atipik antipsikotikler benzer etki mekanizmaları uyarınca çeşitli oranlarda cinsel işlev bozukluklarına neden olmaktadır, ancak bu ilaçların cinsel işlev bozukluğu yan etkilerini kıyaslayan kontrollü çalışmalar bulunmamakla birlikte özellikle hiperprolaktinemi yan etkisi daha az olan ve tubulo-infundibuler yolakta görece daha az dopamin blokajı yapan ilaçların daha az cinsel işlev bozukluğu yapabileceği savlanmaktadır. Şüphesiz farklı reseptörler üzerinde etkisi bulunan bu ilaçların serotonin üzerindeki etkileri de cinsel işlevler üzerindeki etkileri göz önüne alındığında değerlendirmeye katılmaları uygun olabilecektir. 27 Kardiyovasküler Hastalıklar: Nörolojik Hastalıklar: Aterosklerotik Hastalık Multipl Skleroz Leriche sendromu Transvrs myelit Kalp Yetmnezliği Parkinson Hastalığı Renal ve Ürolojik Hastalıklar: Temporolimbik Epilepsi Peyronie hastalığı Omuriliğn travmatik ve Neoplastik hastalıkları Kronik Böbrek Yetmezliği Merkezi Sinir Sistemi Tümörleri Hidrosel ve varikosel Amyotrofik Lateral Sklerozis Hepatik Hastalıklar: Periferik Nöropati Siroz Genel Pareziler Tabes Dorsalis Pulmoner Hastalıklar: Solunum yetmezlikleri Entoksikasyonlar: Kurşun Tarım İlaçları Genetik Hastalıklar: Operasyonlar: Kleinfelter Sendromu Perineal Prostatektomi Genital organların vasküler ve yapısal anomalileri Abdominal-perineal kolon rezeksiyonu Sempatektomi Nutrisyonel Bozukluklar: Aortailyak operasyonlar Malnutrisyon Radikal Sistektomi Vitamiin Eksikleri Retroperineal Lenfadenektomi Endokrin Bozukluklar: Enfeksiyon Hastalıkları Diabetes Mellitus Elefantiyazis Hipfiz-adrenal-over-testis eksenindeki bozukluklar Kabakulak Akromegali Diğer Hastalıklar: Addison Hastalığı Radyoterapi Kromofob adenom Pelvik Fraktürler Arenal Neoplaziler Genel durumu bozan herhangi bir Tiroid Hastalıkları hastalık ya da durum Adrenogenital Sendrom Tablo-1 Cinsel işlevleri olumsuz etkileyen hastalıklar 28 Tablo-2 Cinsel işlevleri olumsuz etkileyen ilaçlar Diüretikler: Alkol ve Uyşturucu Maddeler: Tiazid grubu diüertikler Alkol,Nikotin,kafein,esrar,kokain,opioidler,barbituratlar,amfetamin. Patasyum tutan diüretikler Furosemid Antihipertansifler: Antihistaminikler ve Dekonjestanlar: Klorfeniramin,difenhidramin hidroklorid,pseudoefedrin Reserpin,guanetidine,metildopa Beta blokerler Antikonvulzanlar Alfa-1 Blokerler Fenitoin,karbamazepin,valproik asit,primidon, fenobarbital Alfa-2 Agonistleri Ace İnhibitörleri Kalsiyum kanal blokerleri Kardiyolojide Kullanılan İlaçlar Dijital Glikozidleri,Antiaritmik İlaçlar,Pentoksofilin,Hipolipidemikler Anti-Ülser İlaçlar: Kemoterapötikler H-2 Agonistleri Tablo-3 Cinsel işlevleri olumsuz etkileyen psikotroplar Antipsikotikler Trisiklik /Tetrasiklik Antidepresanlar Tiyoridazin Amitritilin Klorpromazin İmipramin Mezoridazin Klomipramin Haloperidol Opipramol Pimozid Mianserin Flufenazin Trifluperazin Selektif Serotonin Gerialım İnhib. Zuklapentiksol Fluoksetin Flupentiksol Sertralin Sülpirid Fluvoksamin Melperon Sitalopram Duygudurum Düzenleyicileri: Serotonin-Nöradrenalin Gerialım İnhib. Lityum Venlafaksin Karbamazepin Valproik Asit 29 CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARININ SINIFLANDIRILMASI VE YAYGINLIĞI: İnsan cinselliği konusundaki bilgilerimiz genellikle batılı toplumların yaptıkları araştırmalar dayanmaktadır. Oysa bu konudaki kavramlar, tutumlar ve inançlar ve bunlara bağlı olarak gelişen cinsel uygulamalar büyük değişiklik göstermektedir. Aynı şekilde cinsel işlev bozukluğu sunumlarının, bireye etkilerinin ve en önemlisi tedavi yaklaşımlarının da değişik olacağı beklenir (Yetkin 1986). Farklı kültürlere göre değişkenlik gösteren cinsel işlevler hemen her kültürde gizli olan ve tabu olarak kabul edilen bir alanı teşkil ettiğinden bu alanda yapılan çalışmalar sınırlıdır ve cinsel işlev bozukluklarının gerçek yaygınlık oranlarını tam olarak saptamak mümkün değilidir. 1978 yılında 100 mutlu evli çift ile yapılan bir çalışmada bu çiftlerde erkeklerin %40’ında yaşamlarının bazı dönemlerinde sertleşme ve boşalma bozuklukları yaşadıkları belirlenmiştir. Aynı çalışmada kadınların %63’ünde orgazm ve uyarılma bozuklukları saptanmıştır. Kadınların %70’i ve erkeklerin %50’sinde cinsel yaşamda sorun ve zorlukların varlığı gösterilebilmiştir (Frank 1978). 1990 yılında Spector ve Carey’in literatürü gözden geçirdikleri yazılarının yayınlanmasından sonra 2001 yılında Simon ve Carey cinsel işlev bozukluklarının yaygınlığı konusundaki yazıları yeniden gözden geçirmişler ve toplum örneklemlerinde %0-3 oranında erkek orgazm bozukluğu, erkeklerde %0-3 oranında azalmış cinsel istek bozukluğu, %4-5 oranında ise erken boşalma saptamışlardır. Aynı çalışmada ise kadınlarda orgazm’a ilşkin bozukluklar %7-10 oranında belirlenmiştir. A.B.D.de yapılan, amerikan toplumunu temel alan ve 19-59 yaşlar arasında yapılan incelemede disparoni oranı erkeklerde %3 kadınlarda %15, orgazm’a ilşkin bozukluklar erkeklerde %10 kadınlarda ise %25, kadınlarda azalmış cinsel istek %33, cinsel uyarilma bozuklukları %20, ekeklerde prematür ejakülasyon oranı %27 erektil disfonksiyon %10 olarak saptanmıştır (APA, 2000). 30 Cinsel işlev bozuklukları: Cinsel istek bozuklukları: Cinsel istek, kişinin biyolojik, psikolojik ve sosyal konumundan etkilenen ve ancak geniş bir perspektifle ele alınması gereken belirleyenlerden oluşmaktadır. Merkezi Sinir Sistemi yapılarından hiptolamus, paleokorteksde yer alan posterior orbito-frontal korteks, cinsel uyarıılmanın oluşumunda önem teşkil eder (Cummings 2003). Cinsel uyarımda ovulasyon sürecindeki ve overleri alınmış hayvanların karşılaştırıldığı bir çalışma bu paleokortikal alanların önemini desteklemektedir (Ferris 2001). Anterior hipotalamik medyal pre-optik çekirdek ve posterior hipotalamik ventromedyal çekirdek cinsel davranışların temel özelliklerinin yönlendirilmesinde önem taşıdığı belirtilmektedir (İncesu 1998). Merkezi sinir sisteminin bahsedilen alanlardaki uyarılarının etkisi altında genitaller hem uyarı sırasında hem de cinsel aktivitenin var olduğu sürece bu uyarılara hormonal yanıtlar verir. Bu yanıtların oluşumunda hipofiz-adrenal aksın bir öneminin oluşunun yanısıra kadınlarda over erkeklerde ise testis hormonal düzenlemede temel rol oynarlar. Hem erkekte hem de kadında cinsel istek oluşumunda östrojen ve progesteronun ve bu ikisinden de daha önemli olarak testesteronun önemi bildirilmiştir. Progesteronun ise genel olarak cinsel istek üzerinde ketleyici bir etkisi olduğu bildirilmiştir (Segraves 1998). Cinsel istek, yaşam zorlukları, ilişkilerdeki çatışmalar, ekonomik güçlükler, iş koşulları, evlilik , sevilen bir kişiden ayrılma veya kayıp durumlar gibi önemli yaşam deneyimlerinden çok büyük oranda etkilenmektedir (Kaplan 1995). Cinsel isteğin değerlendirilmesi sadece biyolojik değil, psikolojik ve hatta sosyolojik etmenlerin göz önüne alınmasını gerektirir. DSM sınıflamasında cinsel istek bozuklukları; “Azalmış (hipoaktif) Cinsel İstek Bozukluğu” ve “Cinsel Tiksinti (Aversiyon ) Bozukluğu” başlıkları altında incelenmiştir. 31 Azalmış (hipoaktif) cinsel istek bozukluğu: DSM-IV sınıflandırma sistemine göre azalmış cinsel istek, “Sürekli ya da yineleyici olarak cinsel fantazilerin ve cinsel etkinlikte bulunma isteğinin az oluşu ya da hiç olmaması” olarak tanımlanır, ancak bu tanının konabilmesi için klinisyenin, kişinin yaşı ve yaşam koşulları gibi cinsel işlevselliğini etkileyen etkenlerin göz önüne alınarak cinsel isteğin azaldığı ya da olmadığı yargısına varılabileceği vurgulanmaktadır. Bu durumun başka bir psikiyatrik bozukluğa ikincil olarak gelişen bir durum olmadığı veya diğer bir cinsel soruna ikincil olarak gelişmediği de klinisyence gösterilmelidir. Bu bozukluk cinsel etkinliğin kişide yoğun anksiyete ile kaçınma yarattığı cinsel tiksinti bozukluğundan ayırt edilmelidir. Toplumun %20’sinde azalmış cinsel istek bozukluğu olduğu düşülmektedir (Sadock 2005). Cinsel tiksinti bozukluğu Bu bozukluk sürekli ya da yineleyici olarak cinsel eş ile genital cinsel ilişki kurmaktan aşırı tiksinti duyma ve bundan tümüyle kaçınma olara tanımlanmaktadır. Bu bozuklukta kişi eşi ile bir cinsel ilişki fırsatı ile karşı karşıya kaldığında anksiyete, korku, iğrenme tanımlamakta ve bazı durumlarda panik atak benzeri bir tablo gözlenebilmektedir. Bozukluğun niteliğine göre bu durum kişide genital salgılar, koitus gibi cinsel yaşamın belirli öğelerine odaklanabilir ya da tüm cinsel uyaranlara genel bir yanıt şeklinde ortaya çıkabilmektedir. Ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta bu bozukluğun sıklıkla azalmış cinsel istek ile birlikte oluşudur ve hatta bazı araştırmacılar bu iki bozukluk arasındaki sınırların belirsiz olduğuna işaret etmektedirler. Schover ve Lo Piccolo cinsel tiksinti bozukluğunu, hafif formunda azalmış cinsel istek bozukluğunun bulunduğu diğer ucunda ise fobik düzeyde cinsel kaçınmaların bulunduğu bir uzanımda değerlendirmeyi uygun bulmuştur. Freud bu bozukluğun psikoseksüel aşamalardan fallik dönemde ketlenme sonucu geliştiğini ve erkeklerde bu durumun kastrasyon korkuları ile ilişkili olduğunu kavramsallaştırmıştır. Freud penise (fallus) cinselliğin yürütülmesinde temel bir önem atfetmiştir ve psikanalitik açıklamalarını penis 32 üzerinden kurgulamıştır. “Penis kıskançlığı” , “İğdiş edilme korkusu” gibi her iki cinsin psikoseksüel gelişiminde önem arz eder. Çocukuluk çağında yaşanan cinsel taciz varlığı veya ilk cinsel birleşmenin kötü deneyimlerinin pekişmesi, cinsel uyarımın bilinçdışı suçluluk ve utanç ile birleştiği durumlarda gözlenebileceği ifade edilmiştir.(Kaplan 2001). Cinsel uyarılma bozuklukları: Sertleşme Bozukluğu: DSM IV ‘e göre sertleşme bozukluğu, kişinin cinsel ilişkiyi tamamlamaya yetecek erekisyonu başlatmasında ya da sürdürmesinde yetersizlik olarak tanımlanmış ve bu durumun kişi de belirgin bir sıkıntı oluşturması ya da kişiler arası alanda sorun teşkil eden niteliğine işaret edilmiştir. DSM sınıflaması bu bozukluğun yaşam boyu oluşu yada sonradan kazanılması durumuna göre ayırmış ve durumsal ya da genel oluşuna göre tasnif etmiştir. Kinsey yaptığı araştırmada 35 yaşındaki erkeklerde %2-4 oranında sertleşme bozukluğu gözlenirken 80 yaş kesitinde bu oranın %80 düzeyinde olduğuna işaret etmiştir (Kinsey 1948). Feldmann ise 40-70 yaşlar arasında erektil disfonksiyon oranının %35 olduğunu, 70 yaş üzeri erkeklerde ise bu durumun %50 oranında olduğunu göstermiştir (Feldmann 1994). Empotans terimi psikiyatri literatüründe yerini korumakla beraber psikiyatri dışı tıbbi literatürde daha sıklıkla kullanılmaktadır. Bu durum organik kökenli olsun olmasın erkek cinsel işlev bozukluklarının psikiyatristler kadar ürologların da ilgi alanına girmesinden kaynaklanmaktadır. Uyarılma işlev bozukluğu anlatmak için “sertleşme bozukluğu“ daha uygun bir tanımlama olarak kabul edilmektedir. Bu terim, hem kişisel aşağılama içermemekte hem de empotans teriminin erkeğin cinsel istek uyarılma ve boşalma işlevlerinden birini ya da tamamının bozulduğunu tanımlayan geniş ve belirsiz tanımından daha uygun görülmektedir ( Yetkin 1997). Erkekte sertleşme bozukluğu organik, psikolojik ya da her iki nedenden kaynaklanabilir. Bu nedenleri ayırt etmek amacıyla iyi bir cinsel öykü ve anamnez alınması ve gerekli görüldüğü takdirde diğer tıp branşları ile işbirliği 33 önem taşımaktadır. Bu konuda yapılan istatistikler çelişkili bilgiler sunmakla beraber, %50-80 oranında tıbbi bir nedenin varlığından söz edilmektedir (Kaplan 2001). Freud empotans olarak tanımladığı sertleşme bozukluğu’nu kadına karşı istek ve duyguları birleştirememek bağlamında ele almış, bu erkeklerin değersiz gördükleri kadınlarla işlevsel olabildiklerini belirtmiştir. Bunun ötesinde cezalandırıcı bir süperegonun varlığı, kişide güven duygusunun eksikliği, yetersizlik duyguları ya da partneri tarafından istenmeyeceği konusundaki kaygılar bu bozukluğa eşlik edebilir. Erkeğin ilişkide ihtiyaçlarını ya da kızgınlığını ifade edemeyişi sertleşme yoluyla bir anlatım aracı olarak kullanılması durumunu ortaya çıkarabilir (Sadock 2005). İlişkide yaşanan sertleşme bozukluğu olumsuz bir şekilde bir sonraki ilişkide anksiyete olarak yansıyabilir. Masters ve Johnson ise 40 lı yaşlarından sonra erkeklliğin kaybına yönelik yaşanan anksiyetenin bu bozukluktaki etkisine değinmiştir. Kadınlarda cinsel uyarılma bozukluğu: DSM IV’e göre cinsel uyarılma bozuklukları “Sürekli ya da yineleyici olarak cinsel uyarının yeterli bir ıslanma ve kabarma tepkisini sağlayamaması ya da cinsel etkinlik bitene dek bu durumu sürdürememe” olarak tanımlanmıştır. Uyarılma bozukluğu bulunan kadınlar cinsel istek ve fantazilerin varlığında yeterli bir önsevişme ve klitoral uyarı olmasına rağmen yeterince uyarılamama ile tanımlanabilir. Kadınlarda uyarılma bozuklukları ile ilgili sağlıklı bilgiler bulunmamakla birlikte psikolojik çatışmalar ve cinsellikle ilgili toplumsal baskılar genellikle cinsel isteği ve orgazm aşamalarını olumsuz yönde etkilemektedir. Diğer bir deyişle, cinsel isteği yeterli olan ve orgazm sorunu bulunmayan kadınların genellikle uyarılma sorunları da bulunmamaktadır (Segraves 1998). Ülkemiz için farklı bir durum söz konusu olup, yeterli cinsel eğitimin ve cinsel deneyimin olmaması bu bozukluğun gelişiminde önem taşıyabilmektedir (Yetkin 1998). Kadınlarda uyarılma bozukluklarının ayırıcı tanısı dikkatli 34 yapılmalı ve ağrılı ilişkiye neden olabilecek ya da uyarımı bozan olası tıbbi hastalıkların varlığı ortaya konulmalıdır. Orgazm bozuklukları Kadında orgazm bozukluğu: Kadında orgazm bozukluğu olağan bir cinsel uyarılma evresinden sonra sürekli ya da yineleyici olarak masturbasyon ya da koitus ile orgazmın gecikmesi ve/veya hiç olmaması tarzında gözlenene inhibe kadın orgazmı ve anorgazmi olarak da adlandırılan klinisyenin tanı koyabildiği bir tablodur. DSM IV sınıflandırması bu bozukluğu “olağan bir cinsel uyarılma evresinden sonra orgazmın sürekli ya da yineleyici bir biçimde gecikmesi ya da hiç olmaması” olarak tanımlamaktadır. Kadında orgazm işlevinin anlaşılması için birtakım kavramlar ortaya atılmıştır. Bu kavramın tartışılması eski bir psikanalitik görüş olan klitoral-vajinal orgazm düalitesinin yarattığı karışıklıkla başlamıştır (Kaplan 1974). İlk dönem psikanalitik literatürde kadın orgazmının iki bileşenden meydana geldiği kabul göremekteydi. Klitoral orgazm, klitorisin embriyolojik ve anatomik gelişimi itibarıyla penis eşdeğeri olarak değerlendirilmesi ve penise benzer şekilde korpus yapısının bulunması, kadın orgazmının erkek orgazmına benzer bir şekilde değerlendirilmesine yol açmıştır. Freud ve bu okulu takip edenler klitoral orgazmın infantil bir cinselliği yansıttığı görüşünü öne sürmüşlerdir. Klitorisin erotik uyarıları vajinaya yönlendirmesi ile psikoseksüel gelişimin sağlıklı tamamlandığı kabul edilmekteydi. Klitoral orgazmı sürdüren kadınların nörotik olduğu görüşü savunulmaktaydı. Ancak fizyolojik olarak kadında orgazm, perine ve vajina etrafındaki kaslarla vazokonjesyon sonucu büyüyen dokuların ritmik refleks kasılmaları ile belirlidir. Öznel olarak bu uyarılar pelviste, klitoral bölge ve vajinada duyumsanır (Masters 1966). Klitoris, kadın dış cinsel organlarının sinir uçlarından en zengin, dolayısı ile en duyarlı bölümüdür ve tetiği her zaman klitoris çeker. Bu fizyolojik bilgilerin ışığında klitorisin yeterli ve doğru bir şekilde uyarılması, orgazm bozukluklarının cinsel terapisinde büyük bir önem taşır. Klitoral ve vajinal orgazmın bir düalite olmadığı ve birbirini tamamlayan işlevleri olduğu bugün kabul edilmektedir. 35 Orgazm sorunlarının sıklığı konusunda farklı oranlar verilmekle birlikte bu oranın %5-20 oranında rastlandığı bildirilmektedir (Spector 1990). Bu oranın daha çok primer anorgazmi olgularını kapsadığı, bu oran dahil edildiğinde tüm nedenlere bağlı orgazm sorunlarının yaklaşık olarak %30 düzeyinde gözlendiği ifade edilmektedir (Sadock 2005). Kadında orgazm bozukluğunun gelişiminde sayısız faktör rol oynayıp diğer tıbbi nedenler dışlandığında bunlar içerisinde gebe kalma korkusu, cinsel partner tarafından rededilme korkusu, genitallerin zarar görebileceği korkusu, erkeğe yönelik düşmanca duygular ve cinsellik konusunda suçluluk sayılabilir. Bazı kadınlarda orgazm kontrolünü kaybetme veya agresif dürtülerin kontrol edilememesi olarak yorumlanabilir. Kültürel beklentiler ve sosyal kurallar, yaşanılan toplumun sosyal yapısı, bireyden beklentileri önem taıyabilir. Erkekte orgazm bozukluğu: Erkekte orgazm bozukluğu ya da geç boşalma (Retarde ejakülasyon) erkeğin koitus sırasında çok zor ejakülasyon yaşamasıdır. Bazı araştırmacılar orgazm ile ejakülasyonun birbirinden ayrılması gerektiğini, orgazmın kişinin öznel duyumu ile ilişkili olduğunu, ejakülasyonun ise fizyolojik bir bileşen olduğunu öne sürerler (Kaplan 2001). Orgazmik anhedoni ejakülasyonun gerçekleştiği ancak kişide doyumla nitelenebilecek olan orgazmın gerçekleşmediği görüşüne dayanan bir kavramdır. Erken boşalma ve sertleşme bozukluğu’na göre nadir gözlenen bu bozukluğun genel prevalansının %5 olduğu bildirilmiştir. Masters ve Johnson ise 447 kişilik bir populasyonda bu oranın %3.8 olduğunu saptamıştır. Primer geç boşalma ciddi bir psikopatoloji işareti olarak kabul edilebilir. Bu kişilerin cinselliği bir tabu olarak algıladıkları, bilinçdışı enestiyöz arzular, bunların zemininde gözlenen suçluluk ile ilşkili olabileceği öne sürülmüştür. Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan kişilerde cinsel birleşmeye olan konsantrasyon güçlüğü nedeniyle bu durumun gözlenebileceği bildirilirken, obsesif kompulsif bozuklukta kişinin yaşadığı ambivalansın ve kadına yönelik hostilitenin bir ifadesi olabileceği göz önüne alınmalıdır. Literatürde OKB ve geç boşalma ilişkisini destekleyen veri bulunmamaktadır. 36 Erken Boşalma Erken boşalmanın cinsel bir sorun olarak kabul edilerek psikiyatrik sınıflamalarda yer alması son 25 yıldır ICD-9 ve DSM-III’ ün yayınlanması ile gerçekleşmiştir. DSM IV ise erken boşalmayı “sürekli ya da yineleyici olarak çok az bir cinsel uyarım ile ve kişinin istemesinden önce, vajinaya giriş öncesinde, girer girmez ya da girdikten hemen sonra boşalmanın olması olarak tanımlanmaktadır. Klinisyen bu tanıyı koyarken yaş, cinsel eş ve durumun yeni olması ve son zamanlardaki cinsel etkinliğin sıklığı gibi uyarılma evresinin süresini etkileyen faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Erken boşalma terimi yaklaşık 30 yıldır tartışılan bir konudur ve Kaplan tarafından önerilen ve DSM III ‘ün kabul ettiği biçimiyle, kişinin boşalma refleksi üzerindeki istemli denetiminin önemi üzerinde durulmaktadır. 90’lı yıllarda istemli denetimin önemi vurgulanmıştır (Metz 1997). Bu bozukluğun yaygınlığı hakkında farklı veriler olmakla beraber, cinsel sorunları dolayısı ile başvuran erkeklerin %40’ında erken boşalma başvuru şikayetini oluşturmaktadır (Kaplan 2001). İlk cinsel deneyimlerini fahişelerle yaşayan ve cinselliğin çabuk yaşanması gerektiğini öğrenen erkeklerde, ilk cinsel deneyimlerini suçluluk duyabileceği ortamlarda yaşayan erkeklerde erken boşalma konusunda bir olumsuz koşullanma olabilmektedir. Psikodinamik okul ise “empotans” ile erken boşalmanın aynı dinamikler çerçevesinde değerlendirilebileceğini öne sürer. Yakın dönemde yapılan araştırmalar erken boşalmanın gözlendiği erkeklerin bir alt grubunda bu durumun nörobiyolojik nedenlerden kaynaklanabileceğini, bu kişilerin yapısal olarak sempatik uyaranlara daha duyarlı olduklarını ve bulbokavrenöz reflkeks latanslarının daha kısa olduğunu ortaya koymaktadırlar (Metz 1997). Olumsuz kültürel koşullanmalar, kişinin özellikle ilk cinsel deneyimini yaşadığı ortam, partneri ile yaşadığı ilişkiye dair sorunlar ve bu nörobiyolojik zeminin getirisi bağlamında bu bozukluk birden çok faktör çerçevesinde değerlendirilebilmektedir. 37 Cinsel ağrı bozuklukları: Disparoni: Disparoni erkek ya da kadında cinsel ilişki öncesinde, sırasında ya da sonrasında yineleyici bir biçimde ya da sürekli olarak genital ağrının olması durumu olarak tanımlanmaktadır. Bu duruma yol açabilecek diğer tıbbi nedenler dikkatle sorgulanmalıdır. Kadınlarda bu duruma sıklıkla vajinismus eşlik edebilmektedir. Organik bir neden saptanamadığı durumlarda kişinin cinselliğe dair korku ve anksiyetesinin bozukluğun gelişiminde etkisi üzerinde durulmuştur. Bu hastalarda kronik ağrı ve çocukluk çağında yaşanmış olabilen cinsel taciz bu bozukluğa sıklıkla eşlik edebilmektedir. Erkekte bu durum oldukça nadir gözlenmekte olup, etyolojik incelemelerde çoğunlukla prostatit, herpes enfeksiyonu veya peyronie hastalığı gibi organik durumlar öncelikli olarak düşünülmelidir. Vajinismus Vajinismusun başlıca özelliği, vajinal penetrasyon denediğinde vajinanın dış üçte birini çevreleyen perineal kaslarda yineleyici ya da sürekli bir biçimde istemsiz kasılmalar olmasıdır. Bu kasılamaya tüm bedendeki kasılmalar, bacakların kapanması, korku, kaçınma tepkisi, girişin olamayacağı inancı eşlik eder (Yetkin 1998). Vajinismus ülkemizde batı ülkelerinde bildirilenden çok daha fazla görülmektedir (Sungur 1994). Cinsel eğitimsizliğin, kadınların kendi cinselliklerini tanımayışlarının, cinsel deneyimin aşamalı gelişmeyip doğrudan cinsel birleşme ile başlamasının, cinselliğe yönelik bakış açısı zemininde toplumsal bir boyut çerçevesinde değerlendirilebilir. 38 AMAÇ Bu çalışmanın amacı obsesif kompulsif bozukluk ve panik bozukluğu tanısı almış olan hastaların cinsel yaşamlarının ve cinsel doyumlarının ruhsal bozuklukları tarafından ne derecede etkilendiğini araştırmaktır. Obsesif kompulsif bozukluk ve panik bozukluğu anksiyete bozuklukları içerisinde yoğun araştırma yapılan, psikiyatri içerisinde önemli işlevsellik kaybına ve maliyete neden olan hastalıklardır. Günümüze kadar yapılan ve bu hastalıklarda cinsellik ve cinsel işlev bozukluklarına dair yapılan çalışmalar sınırlıdır. Cinsel sorunlar ve cinsel işlev bozukluklarının varlığının araştırılması hastaların cinsellik gibi gizli ve tabu olarak kabul edilen ve çoğunlukla yakınmalarını rahatlıkla dile getiremedikleri bir alandaki sorunların ön görülebilmesi ve gerektiğinde hastalığın farmakoterapisi ve psikoterapisi sırasında yapılacak olan değişikliklere ışık tutabilecektir. Anksiyete düzeyleri ve depresif belirtileri ile cinsel işlev bozukluklarının ve cinsel doyumlarının karşılaştırılmasını olanaklı kılacaktır. Literatürdeki veriler incelendiğinde bu konu ile ilgili üç varsayım öne sürülebilir: i) OKB ‘de Panik Bozukluğu olan kişiler ile karşılaştırıldığında daha sık olarak orgazm ve uyarılma bozukluğu görülmektedir. ii) Panik bozukluğu’nda cinsel kaçınmalar ve cinsel tiksinti bozukluğu daha sık olarak görülür. iii) OKB ve Panik Bozukluğu’nda cinsel işlev bozukluğu, anksiyete bozukluğu bulunmayan sağlıklı kişilere oranla daha sık bulunur. Ülkemizde henüz anksiyete bozukluklarının özgül gruplarının cinsel işlev bozukluklarını karşılaştıran bir çalışma bulunmamaktadır. Cinselliğin yaşanılmasında kültürel/sosyal belirleyicilerin önemi düşünüldüğünde ulusal ölçekte çalışmalar önem kazanmakta, özgün nitelik taşımaktadır. Çalışmamız anksiyete bozukluklarından panik bozukluğu ve obsesif kompulsif bozukluk hastalarının cinsel işlev düzeylerinin ve bu hastalarda tedavi öncesi dönemde cinsel işlev bozukluklarının varlığı konusunda öncü bir nitelik taşıyacaktır. Bu çalışmada OKB ve panik bozukluğu olan hastalarda cinsellik, cinselliğe yaklaşım, cinsel doyum ve cinsel işlevin değerlendirilmesi hedeflenmiş yukarıda bahsedilen varsayımlar sınanmış, özgün bir araştırma hedeflenmiştir. 39 GEREÇ VE YÖNTEM Bu tez çalışması Bakırköy Prof.Dr.Mazhar Osman Ruh sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Psikiyatri Polikliniğinde yapılmıştır. OLGULARIN SEÇİMİ: Genel Psikiyatri Polikliniği’ne Haziran 2005-Mayıs 2006 tarihleri arasında başvuran, 18-60 yaşları arasında, düzenli cinsel eşi olan ve en az ilkokul mezunu olan ve klinik olarak OKB ve Panik Bozukluğu ön tanısı düşünülen hastalardan çalışmaya katılmayı kabul edenlere ile SCID-1 görüşmesi yapılmıştır. OKB tanısı alan 40 ve Panik Bozukluğu tanısı alan 40 hasta araştırmaya kabul edilmiştir. Tüm hastalara Cinsel İşlev Bozukluğu Anket Formu uygulanmıştır. Çalışmaya katılan hastalar ayrıntılı bilgilendirilmiş ve onay yazısı alınmıştır. Tüm hastalara SCID-II uygulanmış ve kişilik bozukluğu varlığı tespit edilen hastalar çalışmaya alınmamıştır. OKB saptanan hasta grubuna YaleBrown Obsesyon ve Kompulsiyon Skalası, Hamilton Anksiyete, Hamilton Depresyon ölçekleri ve Golombok-Rust Cinsel Doyum Ölçeği (GRISS) uygulanmıştır. Panik bozukluğu saptanan hasta grubuna Panik Agorofobi Ölçeği, HAM-Anksiyete ve Hamilton Depresyon Ölçekleri ve GRISS uygulanmıştır. Kontrol grubu olarak sosyodemografik özellikleri hasta grupları ile benzer, DSM-IV-TR kriterlerine göre herhangi eksen I ya da eksen II tanısı almayan, düzenli cinsel eşi olan sağlıklı 20 erkek ve 20 kadın gönüllü kişiye, anket formu ve GRISS cinsel doyum ölçeği uygulanmıştır. DIŞLAMA ÖLÇÜTLERİ: 1) Kardiyovasküler, renal, ürolojik, hepatik, pulmoner, genetik, endokrin ve nörolojik hastalıklar ile nutrisyonel bozukluklar, entoksikasyonlar, 40 operasyonlar ve diğer organik bozukluklar gibi cinsel yaşamı olumsuz etkilediği bilinen tıbbi durum varlığı, 2) Psikotik hastalık öyküsü ya da geçirilmiş epizod öyküsü, 3) Mental retardasyon veya epilepsi öyküsü olan hastalar, 4) Belirgin alkol ya da psikoaktif madde kötüye kullanımı ve bağımlılığının varlığı, 5) SCID-1 görüşmesinde Major Depresyon bulunması, 6) 18 yaş altı veya 60 yaş üzerindeki hastalar, 7) Hamilelik, emzirme veya menopoz dönemi çerisindeki kadın hastalar, 8) Cinsel işlevi etkilediği bilinen herhangi bir ilaç kullanan hastalar (cinsel işlev bozukluğu‘na yol açma potansiyeli bulunan ilaçlar Tablo2 ve Tablo-3 ‘de sunulmuştur). DEĞERLENDİRME ÖLÇEKLERİ : 1-Cinsel İşlev Bozukluğu Anket Formu: Çalışmaya alınan bireylerin sosyodemografik verileri, cinsel anamnez ve cinsel gelişimlerine yönelik soruları içermektedir. Aynı zamanda incelenecek iki özgül hastalık olan panik bozukluğu ve obsesif kompulsif bozukluğa ait belirtilerin cinsel yaşama olan etkisini araştıran soruları kapsamaktadır. Bu belirtiler Panik Bozukluğu’nda cinsel tiksinme, cinsel ilişki sırasında yaşanan panik durumu, fobik reaksiyonları kapsamakta; OKB’de ise obsesyonlar ve kompulsiyonların varlığı ve cinsel yaşama olan etkisini içermektedir. Görüşmeci tarafından muayene sırasında doldurulur, araştırmacı tarafından hazırlanan bu form 26 maddeden oluşmuştur ve Ek bölümünde sunulmuştur. 2- DSM IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme Formu (SCID-I): 1983 yılında Spitzer ve arkadaşları tarafından yapılandırılmış bir klinik tanı koyma aracı olarak geliştirilen SCID-I, karşılıklı görüşme ile DSM tanı ölçütlerine göre herhangi bir birinci eksen tanısının geçmişte ve/veya son 1 ay içinde olup olmadığının araştırılmasını sağlar. 41 Çalışmada, formun First ve arkadaşları tarafından DSM-IV‘e uyarlanmış, 1997 yılında yayınlanan versiyonunun, Çorapcıoğlu ve arkadaşları tarafından geçerlilik ve güvenirlik çalışması yapılan, 1999 yılında yayınlanan Türkçe formu kullanılmıştır. 3- SCID-2 Eksen II Kişilik Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Görüşme Formu: DSM III-R’ de II. Eksen Bozuklukları tanılamak için Spitzer ve ark. tarafından hazırlanmıştır (Spitzer 1989 ). Türkçe versiyonu ise Sorias ve ark. tarafından 1990 yılında yapılmıştır (Sorias 1990). Yarı yapılandırılmış bir ölçek olup kişilik bozukluklarının her birinin boyutsal ve kategorik puanlarını ölçeren 120 sorudan oluşmaktadır. 4- Golombok-Rust Cinsel Doyum Ölçeği (Golombok Rust Inventory Of Sexual Satisfaction- GRISS): Rust ve Golombok tarafından geliştirilen ölçeğin, 28 maddeden oluşan kadın ve erkek formları bulunmaktadır. Bu ölçek, cinsel işlevleri ve cinsel işlev bozukluklarını sıklık, iletişim, doyum, kaçınma, dokunma, erken boşalma ve erektil disfonksiyon, vajinismus, anorgazmi olmak üzere 7 alanda cinslere özgü 2 altboyut ile inceler. Sürekli bir eşi olan heteroseksüel bireylere ya da çiftlere uygulanmaktadır. Golombok ve Rust (1986) ölçeği kadın ve erkekler için hazırlanmış her biri 28 maddeden oluşan iki form halinde geliştirmiştir. Kadın ve erkek formlarında 5‘i ortak olmak üzere 7 alt boyut yer almaktadır. Her iki alt boyutta ortak olan alanlar: kaçınma, doyum, iletişim, dokunma ve ilişki sıklığıdır. Bu alt boyutlara ek olarak kadın formunda vajinismus ve orgazm bozukluğu, erkek formunda ise erektil disfonksiyon ve erken boşalma alt boyutları bulunmaktadır. Tuğrul ve arkadaşları 1993 yılında yaptıkları çalışmada ölçeğin ülkemizde de geçerli ve güvenilir olduğunu bildirmişlerdir (Tuğrul ve ark.1993). Elde edilen toplam puan cinsel işlevin niteliği ile ilgili bir fikir vermekte, alt boyut puanları ise ilişkinin çeşitli yönleri ile ilgili bilgiler içermektedir. Ölçek Ek bölümünde sunulmuştur. 42 5- Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği: Klinisyen tarafından uygulanan bu ölçek hastada depresyonun düzeyini ve şiddet değişimini ölçmektedir. Yapılandırılmış sorulardan oluşmaktadır ve her bir soruda 0-4 arası puanlama yapılır. 16 puan ve üzeri depresyon olarak değerlendirilir. Hamilton ve Williams (1978) tarafından geliştirilen ölçek Akdemir ve arkadaşları (1996) tarafından Türkçe’ye uyarlanmıştır. Ölçek Ek bölümünde sunulmuştur. 6- Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği: Anksiyete düzeyini ve belirti dağılımını belirlemek amacıyla uygulanan ölçek hem somatik hem de psişik belirtileri sorgulayan altboyutları da kapsayan toplam 14 soru içermektedir. Beşli Likert tipi ölçüm sağlamaktadır. Her maddeden elde edilen puanların toplamı ile toplam puan elde edilir. Hamilton tarafından geliştirilen (Hamilton1959) ölçek Ek bölümünde sunulmuştur. 7- Panik-Agorofobi Ölçeği: Panik Bozukluğu tanısı almış hastada panik ataklarını, fobik kaçınmayı, beklenti anksiyetesini, sosyal ilişkilerde kısıtlanmayı, bedensel hastalık inancını göz önüne alarak alt bölümler halinde hastalık şiddetini derecelendiren bir ölçektir. 1995 yılında Bandelow tarafından geliştirilen ölçeğin Türkçe geçerlilik ve güvenilirliği Tural ve arkadaşları tarafından 2000 yılında yapılmıştır. Beş başlıkta toplam 14 soru içermektedir. Başlıklar ve kapsadıkları soru sayısı sırasıyla: panik atağı özellikleri (3+1), agorafobi/ kaçınma davranışı (3), beklenti anksiyetesi (2), yeti yitimi (3), sağlık konusunda endişedir (2). Beşli Likert tipi bir ölçüm sağlamaktadır. Ölçek Ek bölümününde sunulmuştur. Çalışmamızda bu ölçeğin toplam puanı temel alınarak değerlendirme yapılmıştır. 8- Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Derecelendirme Ölçeği: Goodman, Price ve Rassmusen tarafından 1989 yılında geliştirilen ölçeğin Türkçe geçerlilik ve güvenilirliği Karamustafalıoğlu ve arkadaşları 43 tarafından 1993 yılında yapılmıştır. Toplam 19 maddeden oluşan ölçek yarı yapılandırılmış bir görüşme ile değerlendirilmektedir. Toplam puan hesaplanmasında yalnızca ilk 10 madde (madde 1b ve 6b dışında) kullanılmaktadır. Madde 1b, 6b, ve 11-16‘nın psikometrik özellikleri hakkında yeterli veri bulunmamaktadır. Toplam puan madde 1-10‘un toplamıdır. Obsesyon ve kompulsiyonların alt-ölçek puanlarının toplanması ile elde edilir. Çalışmada hastalığın genel şiddeti ile cinsel işlev arasında bir karşılaştırılma yapılacağı için toplam puan istatistiksel çalışmada kullanılmıştır. Testin hedefi olarak her obsesyon ve her kompulsiyon için ayrı ayrı hesaplananabilir. Çalışmamızda hastaların en sık yakınma nedeni olan obsesyon ve kompulsiyonlar hedef obsesyon ve kompulsiyonlar olarak belirlenmiş ve bu açıdan test değerlendirilmiştir. Çalışmada kullanılan ölçek Ek bölümünde sunulmuştur. DEĞERLENDİRME VE İSTATİSTİKSEL ANALİZ: İstatistiksel açıdan verilerin değerlendirilmesinde SPSS for Windows 10.0 istatistik paket programı kullanılmıştır. OKB ve Panik Bozukluğu gruplarının parametrik özelliklerinin karşılaştırmasında Student’s t testi, bu iki grubun nonparametrik özelliklerinin karşılaştırmasında ise Mann whitney U testi uygulanmıştır. Üç grubun parametrik özelliklerinin karşılaştırmasında ANOVA, üç grubun non-parametrik özelliklerinin karşılaştırmasında Kruskal wallis testi, OKB ve Panik Bozukluğu gruplarının non-parametrik dağılım özelliklerinin karşılaştırmasında ise Fisher exact testi, üç grubun non-parametrik dağılım özelliklerinin karşılaştırmasında da ki-kare testleri ve pearson korelasyon analizi kullanılmıştır. Tüm sonuçların değerlendirilmesinde ise P<0.05 değeri istatistiksel anlamlılık olarak kabul edilmiştir. 44 BULGULAR Çalışmamızdaki sosyodemografik veriler incelendiğinde Panik Bozukluğu grubu için çalışmaya dahil edilme ölçütlerini karşılayan 40 olgu 21’nin erkek 19’unun kadın olduğu, Obsessif Kompulsif Bozukluk hasta grubu için tanı ölçütlerini karşılayan 40 hastanın 7’sinin erkek 33 ‘nün ise kadın olduğu, Panik Bozukluğu (PB) grubunda hastaların %92.5 oranında evli oldukları, OKB grubunda ise bu oranın %90 olduğu, PB grubunda hastaların %75’nin ,OKB grubunda ise hastaların %85’nin çocuklarının var olduğu saptanmıştır (Tablo 4). Cinsiyet Panik grubu OKB grubu Kontrol n % n % n % Erkek 21 52,5 7 17,5 20 50,0 Kadın 19 47,5 33 82.5 20 50,0 1 2,5 2 5,0 Medeni Bekar Durum Evli 37 92,5 36 90,0 36 90,0 Dul boşanmış 1 2,5 1 2,5 1 2,5 Birlikte 2 5,0 2 5,0 1 2,5 Çocuk Var 30 75,0 34 85,0 Varlığı Yok 10 25,0 6 15,0 Eğitim Ilkokul 16 40,0 19 47,5 20 50,0 düzeyi Orta-lise 20 50,0 12 30,0 13 32,5 Yüksek 4 10,0 9 22,5 7 17,5 χ2 p 12,70 0,002** 2,41 0,877 1,25 0,264 4,90 0,297 öğretim Tablo 4: Gruplara gore sosyodemografik özelliklerin istatistiksel dağılımı ve karşılaştırılması. (n: olgu sayısı; **: p<0.01) OKB grubunda çalışmaya dahil edilme ölçütlerini karşılayan, seçici seleksiyon yapılmadan çalışmaya dahil edilen olgularda kadın olgu sayısındaki anlamlı farklılık göstermektedir, ancak bu durum istatistik analizde bir artefakta neden olmamıştır (Tablo 4). Eğitim Düzeyi, Çocuk varlığı ve medeni durum parametreleri açısından olgu grupları ve kontrol grubu arasında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (Tablo 4). 45 Cinsel sorun Panik G OKB G Kontrol G n % n % n Isteksizlik 4 40,0 9 50,0 Sertleşme-uyarılma 2 20,0 1 5,6 Erken boşalma 3 30,0 3 16,7 Orgasm 1 10,0 3 16,7 2 11,1 olamama- % χ2 p 3,23 0,519 1,27 0,260 27,67 0,000** 8,20 0,004** 11,66 0,001*** 0,91 0,340 2,46 0,116 45,11 0,000*** 23,81 0,000*** 31,76 0,000 geç Vaginusmus Hayır 20 50,0 25 62,5 Evet 20 50,0 15 37,5 Hayır 22 55,0 13 32,5 Evet ağrı 8 20,0 3 7,5 Temizlik 2 5,0 23 57,5 Diğer 8 20,0 1 2,5 Hayır 21 52,5 33 82,5 Evet 19 47,5 7 17,5 Hayır 24 60,0 37 92,5 Evet 16 40,0 3 7,5 Hayır 29 72,5 25 62,5 Evet 11 27,5 15 37,5 Hayır 25 62,5 18 45,0 Evet 15 37,5 22 55,0 Hayır 34 85,0 4 10,0 Evet 6 15,0 36 90.0 Tekrar Yaşamı Hayır 38 95,0 18 45,0 etkiliyor mu Evet 2 5,0 22 55.0 Tören benzeri Hayır 35 87,5 10 25,0 Davranış Evet 5 12,5 30 75,0 Yaşamı etkiliyor Hayır 2 40,0 6 20,0 mu Evet 3 60,0 24 80,0 Temizlenmede Hayır 35 87,5 22 55,0 değişiklik Evet 5 12,5 18 45.0 Olağan 27 67,5 28 70,0 25 62,5 Olumsuz 13 32,5 12 30,0 15 37,5 Çocuklukda Yok 19 47,5 20 50,0 37 92,5 Davranış sorunu Var 21 52.5 20 50.0 3 7,5 Panik Ilişkiden kaçınma Korku Hastalanma Bölge Tiksinti Salgı tiksinti Tekrarlama Masturbasyon 0,568 10,31 0,001*** 0,52 0,769 22,03 0,000*** Tablo 5: OKB ve panik bozukluğunda cinsel yaşamı etkileyen faktör özelliklerin istatistiksel dağılımı ve karşılaştırılması (n: olgu sayısı; **: p<0.01, ***: p<0.001). 46 OKB ve panik bozukluğu gruplarında uygulanan anket formu ile bu grupların cinsel yaşamlarını etkilediklerini ifade ettikleri çeşitli parametreler karşılaştırılmış, bu parametrelerden kişilerin tanımladıkları cinsel sorun varlığı, cinsel bölgelerden tiksinme, salgılardan tiksinme, cinsel ilişki sırasında panik durumun varlığı, tekrarlayıcı davranışlar ve mastürbasyona karşı tutum bakımından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (Tablo 5). Panik bozukluğu grubundaki hastaların, OKB hastalarına göre cinsel ilişkiden daha fazla kaçındıkları (P<0,01), cinsel ilişki sırasında daha çok hastalanmaktan korktukları ve korku yaşadıkları (p< 0,01) saptanmıştır (Tablo 5). OKB hasta grubunda ise tören benzeri davranışların diğer gruba göre ileri anlamlı derecede varlığı, bu davranışların bu hastaların cinsel yaşamlarını ileri anlamlı düzeyde etkilediği, tekrarlayıcı davranışlarının cinsel yaşamlarını etkilediği, yine anlamlı düzeyde bu hastaların cinsel ilişki sonrasında olağanın ötesinde temizlenme davranışlarında artma gözlenmektedir (P< 0,01), (Tablo 5). Her iki grupta çocukluk çağında ileri anlamlılık düzeyinde davranış sorunlarının varlığı tespit edilmiştir (p<0,01), (Tablo 5). Panik grubu OKB grubu Kontrol grubu ORT SS ORT SS ORT SS P 38,11 8,64 34,17 7,62 34,58 7,59 ,078 Bilgilenme yaş 14,54 2,63 15,67 3,27 15,44 3,53 ,263 13,97 1,71 13,05 1,61 14,25 2,03 ,010** 15,20 2,14 15,05 4,31 15,36 1,70 ,936 19,58 3,10 20,13 3,57 19,55 3,63 ,700 YAŞ Adet-uykuda boşalma yaşı Mastusbasyon yaşı Cinsel birleşme yaşı Tablo 6: Tüm gruplara göre yaş ve cinsel yaşama dair özelliklerin aritmetik ortalamaları ve standart sapma değerleri ( **: p<0.01). 47 Tüm grupların yaşlarının ve cinsel yaşamlarına etki eden faktörlerin karşılaştırılmasında ise hasta grupları ve kontrol grubu arasında yaş ve cinsel bilgilenme yaşı, masturbasyon yaşı ve ilk cinsel birleşme yaşlarının ortalamaları bakımından anlamlı bir fark saptanmamıştır. Her iki grupta ise kadınlarda ilk adet yaşının ve erkeklerde uyku boşalması parametresi incelendiğinde hasta gruplarında kontrol grubuna göre düşük anlamlılık düzeyinde ortalama bir yıl öncelik saptanabilmektedir (tablo 6). Panik grubu OKB grubu Kontrol grubu ERKEK ORT SS ORT SS ORT SS P Bilgilenme yaş 13,52 2,52 13,29 1,98 14,20 1,70 ,491 uyku boşalması 14,10 1,95 12,57 1,99 14,80 2,02 ,046* Mastrb. yaşı 14,70 1,95 12,71 1,98 15,50 1,63 ,007** Cinsel birl. yaşı 18,29 2,28 19,00 3,27 17,95 2,48 ,638 Tablo 7: Erkek katılımcılarda cinsel yaşamı etkileyen faktör özelliklerin dağılımı ve karşılaştırılması (*: p<0.05, **: p<0.01). Çalışma ölçütlerini karşılayan erkek hastalarda cinsel bilgilendirme yaşı ve ilk cinsel birleşme yaşları açısından önemli bir fark saptanmamıştır, ancak OKB hastalarının uyku boşalması ve masturbasyon yaş ortalamalarının PB ve Kontrol gruplarına göre anlamlı olarak düşük olduğu tespit edilebilmiştir. Kadın hastalarda gruplar arası karşılaştırmasında aynı parametreler bakımından anlamlı bir fark saptanmamıştır (Tablo-7, Tablo-8). KADIN Panik grubu OKB grubu Kontrol grubu ORT SS ORT SS ORT SS P Bilgilenme yaş 15,72 2,30 16,24 3,28 16,74 4,45 ,671 Adet yaşı 13,83 1,42 13,16 1,53 13,70 1,95 ,299 Mastur. yaşı 17,20 1,79 16,42 4,78 15,11 1,90 ,541 Cinsel brlş. yaşı 21,00 3,30 20,36 3,63 21,15 3,94 ,704 Tablo 8: Kadın katılımcılarda cinsel yaşamı etkileyen faktör özelliklerin dağılımı ve karşılaştırılması. 48 Panik grubu OKB grubu Kontrol grubu ORT SS ORT SS ORT SS P Sıklık 5,03 1,85 6,15 2,09 3,63 1,92 ,000*** Iletişim 4,25 2,55 4,47 2,71 3,78 2,70 ,487 Doyum 4,15 1,83 3,68 1,31 2,58 1,65 ,000*** Kaçınma 4,85 2,18 5,70 2,59 3,58 2,41 ,001*** DOKUNMA 4,30 2,51 5,68 2,62 3,23 2,33 ,000*** Tablo 9: Gruplara göre GRISS özelliklerinin aritmetik ortalamaları ve standart sapma değerleri (*: p<0.001). GRISS ölçeğinin sıklık, iletişim, doyum, kaçınma ve dokunma sorunlarının varlığının sorgulandığı alt ölçekler incelendiğinde, OKB ve PB gruplarında kontrol grubuna görece ileri anlamlılık düzeyinde sıklık sorunu, cinsel doyum sorunu varlığı tespit edilmiştir ( p<0.01). PB ve OKB gruplarının cinsel ilişkiden daha fazla kaçındıkları ve daha çok dokunma sorunu yaşadıkları belirlenmiştir.(p<0,01). Gruplar arasında iletişim sorunu varlığı bakımından anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (Tablo 9). ERKEK Panik grubu OKB grubu ORT SS ORT SS P Ruhsal şikayet süresi 56,71 60,89 83,08 81,85 ,106 Psişik HA 9,65 4,73 10,53 3,98 ,373 Somatik HA 17,15 6,10 14,53 6,32 ,062 HAD total 26,80 10,07 25,05 9,48 ,426 H.depresyon total 13,95 8,81 11,73 3,81 ,147 Tablo-10: Gruplara göre ruhsal şikayet süresi ve Hamilton Anksiyete ve Hamilton Depresyon Ölçekleri aritmetik ortalama ve standart sapma değerleri. OKB ve Panik Bozukluğu grupların ruhsal şikayet sürelerinin, Hamilton Anksiyete Ölçeği toplam puan ortalamalarının, somatik ve psişik anksiyete puan ortalamalarının ve Hamilton Depresyon Ölçeği toplam puan ortalamalarının karşılaştırılmasında, OKB ve PB gruplarında bu parametreler bakımından istatistiksel bir anlamlılık saptanmamıştır (Tablo 10) 49 Çalışmaya katılan OKB, PB ve Kontrol Grubunda erkeklerin GRISS ölçeği alt boyutlarının karşılaştırılmasında cinsel ilişkinin sıklığı, sorunun varlığı ileri anlamlılık düzeyinde tespit edilmiştir (p<0,01). Gruplar arasında, cinsel kaçınmaların varlığı, cinsel doyum sorunu, iletişim, dokunma ve yakınlaşma alanında sorun varlığı, empotans ve erken boşalma alt ölçeklerinde anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (Tablo 10). Panik grb. OKB grb. Kontrol n % n % n % Yok 13 61,9 3 42,9 19 95,0 Var 8 38,1 4 57,1 1 5,0 Yok 17 81,0 7 100,0 14 Var 4 19,0 Yok 18 85,7 Var 3 14,3 Yok 18 85,7 6 85,7 16 80,0 Var 3 14,3 1 14,3 4 20,0 Yok 19 90,5 7 100,0 17 Var 2 9,5 Yok 12 57,1 6 Var 9 42,9 Erken Yok 9 Boşalma Var 12 ERKEK Sıklık İletişim Doyum Kacınma Dokunma Empotans 6 7 100,0 20 χ2 p 9,43 0,009** 2,90 0,234 4,11 0,128 0,27 0,872 1,28 0,527 2,10 0,350 0,03 0,981 70,0 30,0 100,0 85,0 3 15,0 85,7 14 70,0 1 14,3 6 30,0 42,9 3 42,9 8 40,0 57,1 4 57,1 12 60,0 Tablo 11-GRISS ölçeğine göre tüm erkeklerde alt boyut aritmetik ortalamaları ve standart sapma değerleri (**:p<0.01). Tüm gruplardaki erkek katılımcıların GRISS ölçeği’ne göre yapılan değerlendirmede Tablo-11 ‘de sıklık, iletişim ,doyum, cinsel kaçınma ,dokunma ortak alt ölçeklere ait puanların aritmetik ortalamaları ve standart sapma değerleri özgül olarak bu gruba ait olan empotans ve erken boşalma alt ölçek aritmetik ortalamaları ve standart sapma değerleri sunulmuştur. Sıklık alt ölçeği 50 puanları ve analizi incelendiğinde OKB ve PB hastalarının daha fazla sıklık sorunu yaşadıkları saptanabilmiştir. Diğer alanlara ait karşılaştırmalarda anlamlı bir sonuç saptanmamıştır. KADIN Sıklık İletişim Doyum Kaçınma Dokunma Panik gr. OKB grb. Kontrol N % n % n % Yok 12 63,2 12 36,4 15 75,0 Var 7 36,8 21 63,6 5 25,0 Yok 13 68,4 23 69,7 16 80,0 Var 6 31,6 10 30,3 4 20,0 Yok 14 73,7 30 90,9 19 95,0 Var 5 26,3 3 9,1 1 5,0 Yok 7 36,8 13 39,4 15 75,0 Var 12 63,2 20 60,6 5 25,0 Yok 6 31,6 10 30,3 14 70,0 Var 13 68,4 23 69,7 6 30,0 6 31,6 19 57,6 13 65,0 Var 13 68,4 14 42,4 7 35,0 Yok 17 89,5 25 75,8 20 100,0 Var 2 10,5 8 24,2 Vaginusmus Yok Anorgazmi χ2 p 8,32 0,016* 0,84 0,655 4,69 0,096 7,75 0,021* 9,15 0,010* 4,93 0,085 6,36 0,042* Tablo 12: GRISS ölçeğine göre tüm kadınlarda alt boyut aritmetik ortalamaları ve standart sapma değerlerinin karşılaştırılması (*:p<0.05). Tüm gruplardaki kadın katılımcıların GRISS ölçeği’ne göre yapılan değerlendirme ise Tablo- 12 ‘de sunulmuş ve sıklık, iletişim, doyum, cinsel kaçınma, dokunma ortak alt ölçekler puanlarının ve özgül olarak bu gruba ait olan vajinismus ve anorgazmi alt ölçek puan ortalamaları sunulmuştur. Tablo 12 incelendiğinde kadın OKB hastalarının sıklık sorunu varlığının PB ve kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde fazla olduğu (p<0.05), kaçınma ve 51 dokunma sorunun varlığı hem OKB hem de panik hastalarında kontrol grubuna kıyasla anlamlı düzeyde yüksek saptandığı, anorgazmi altölçeğinin puan ortalaması ve istatistiksel analizi incelendiğinde ise OKB hastalarının diğer iki gruba göre anlamlı bir sıklıkta orgazm sorunu yaşadıkları saptanmıştır. Diğer alanlara ait karşılaştırmalarda anlamlı bir sonuç saptanmamıştır. Panik grubu Sıklık iletişim doyum Kaçınma dokunma HA psişik ,198 ,222 ,459 ,224 ,318 HA somatic ,186 ,290 ,365 ,299 ,191 HA toplam ,206 ,280 ,436 ,286 ,265 HA depresyon ,011 ,334 ,370 ,175 ,125 P-A Ölçeği ,069 ,300 ,339 ,346 ,181 Tablo13: PB’de GRISS altboyut değerlerinin aritmetik ortalamaları ile Hamilton anksiyete ve depresyon, Panik agorafobi ölçekleri toplam puanları ortalamaları arasında korelasyon Panik Bozukluğu grubundaki hastaların GRISS altboyut puanları ile bu hastaların Panik Agorafobi Ölçeği ,Hamilton Anksiyete Ölçeği toplam puanı, bu ölçeğin somatik ve psişik alt boyutlarının puanları ve Hamilton Depresyon ölçeği toplam puanları ile ilişkisi yukarıdaki tabloda sunulmuştur. Tablo 13 incelendiğinde puanları Hamilton Depresyon Hamilton Anksiyete psişik, somatik ve toplam ve Panik-Agorafobi ölçeği toplam puanları arasında zayıf korelasyonların varlığı (r=0,459, r=0,365, r=0,436, r=0,370 , r=0,339, r=0,318 ve r= 0,334) gösterilmiştir. Diğer parametrelerle ise hiçbir korelasyonun olmadığı gözlenmektedir. 52 Panik grubu OKB grubu ORT SS ORT SS P Ruhsal şikayet süresi 56,71 60,89 83,08 81,85 ,106 Psişik HA 9,65 4,73 10,53 3,98 ,373 Somatik HA 17,15 6,10 14,53 6,32 ,062 HAD total 26,80 10,07 25,05 9,48 ,426 H.depresyon total 13,95 8,81 11,73 3,81 ,147 Tablo 14: Gruplara göre ruhsal şikayet süresi ve Hamilton Anksiyete ve Hamilton Depresyon Ölçekleri aritmetik ortalama ve standart sapma değerleri. Her iki grupta ruhsal şikayet süresi, hamilton Anksiyete ve Depresyon ölçeklerinin ortalama değerleri Tablo-14 ‘de sunulmuştur. Ruhsal şikayet süresi, depresyon ve anksiyete ortalama puanları arasında bir korelasyon saptanmamıştır. OKB grubu Sıklık iletişim doyum Kaçınma Dokunma HA psişik ,156 ,090 -,001 ,150 ,120 HA somatic ,220 ,267 -,007 ,440 ,383 HA toplam ,213 ,216 -,005 ,356 ,306 HA depresyon ,481 ,301 ,187 ,363 ,506 Obsesyon ,309 ,080 ,355 ,257 ,342 Kompulsiyon ,359 ,141 ,293 ,326 ,410 OKB total ,358 ,117 ,350 ,311 ,402 Tablo-15 OKB grubunda GRISS Altboyut Değerleri İle Hamilton Anksiyete ve Depresyon Ölçekleri Puanlarının Ortalamaları Ve Y-BOCS puanları arasındaki korelasyon OKB grubundaki katılımcıların GRISS ölçeği altboyut değerleri ile Hamilton Anksiyete Ölçeği toplam puanları, somatik ve psişik alt boyut puanları ile Hamilton Depresyon Ölçeği toplam puan ortalamaları ile Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Ölçeği toplam puanları ve bu öçleğin obsesyon puan oratalması ve kompulsiyon puan ortalamaları arasındaki ilişki Tablo-15 ‘da sunulmuştur . 53 Tablo incelendiğinde GRISS altboyutları ile Hamilton Depresyon ve Anksiyete puan ortalamaları ile zayıf derecede korelasyonlar (r=0,35 r=0,383 r=0,506, r=0,342, r=0,410 ve r=0,4025) gözlenmektedir.Bu zayıf korelasyonlar dışındaki parametrelerle hiçbir korelasyon olmadığı görülmektedir. 54 TARTIŞMA VE SONUÇ Çalışmamızda anksiyete bozuklukları içerisinde önemli bir yere sahip olan obsesif kompulsif bozukluk ve panik bozukluğu olan hastaların cinsel sorunları ve cinsel işlev bozuklukları sağlıklı gönüllülerden oluşan kontrol grubu ile karşılaştırılmış ve hem bu özgül gruplarda cinsel sorunlar ve cinsel işlev bozukluklarının varlığı gösterilmiş hem de bu iki grup arasında bir karşılaştırma yapılmıştır. Literatürde özellikle obsesif kompulsif bozukluğun bireylerin evlilik ve cinsel yaşamlarında sorun oluşturabileceği ve bu belirtilerin cinsel yakınlık kurulmasına engel teşkil edebileceği ifade edilmiş, bu bireylerde evlilik oranlarının daha düşük düzeyde olduğu bildirilmiştir (Vulink 2006, Stekete 1989, Hoover 1984). Çalışmamızda OKB grubu hastaların evlilik oranlarının sağlıklı kişilerden farklı olmadığı görülmüştür. Benzer bir sonuç Steketee (1997) tarafından da bildirilmiştir. Bu durum ülkemizde cinselliğin daha çok evlilik içerisinde yaşanan bir olgu oluşu dolayısı ile düzenli bir cinsel ilişki ve partner varlığının evlilik ile mümkün olabilmesi ve evlilik kurumuna verilen sosyal önem ile açıklanabilir. OKB hasta grubunda tekrarlayıcı nitelikteki davranışlarının panik bozukluğu grubundaki hastalara oranla bu hastaların cinsel yaşamlarını daha fazla etkilediği (p>0.01), bu hastaların cinsel ilişki sonrasında olağanın ötesinde temizlenme davranışlarının daha fazla olduğu gösterilmiştir (Tablo 5). Bu bulgular tekrarlayıcı davranışların ve cinsellik sonrasında temizlenme davranışındaki artışın OKB hastalarının hastalıklarının doğası gereği gözlenebileceği bilgisi ile uyumludur (Staebler 1993). Çalışmaya katılan OKB hastaları obsesyon ve kompulsiyonlarının içerikleri temelinde sınıflandırılmamış ancak Y-BOCS ‘da hedef listesinde birincil yakınmaları zemininde değerlendirilmiştir. OKB’de en sık görülen bulaşma, kirlenme obsesyonları ve temizlik kompulsiyonları göz önüne alındığında, cinsellik sonrası temzilenmede artma davranışının sık gözlenmesi 55 beklenen bir sonuçtur ve Aksaray’ın (2001) sonuçları ile benzerlik taşımaktadır. OKB hastalarında erkek katılımcıların ilk mastürbasyon ve gece boşalması yaşı panik bozukluğu grubu ve kontrol grubuna göre daha erken tespit edilmiştir. Panik Bozukluğu’ bulunan erkek hastaların mastürbasyon yaşı 14.3 olarak saptanan Figuera (2001)’in çalışmasına parallelik göstermektedir (Tablo-7). OKB ve panik bozukluğu gruplarında çocukluk çağı davranış sorunlarının varlığı (alt ıslatma, kekemelik ve gece korkuları ) kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (Tablo-4). Bu iki önemli veriyi değerlendirmek için çocukluk çağında başlayan ve çocuk-ergen ve erişkin gelişim eksenindeki psikoseksüel gelişimi inceleyecek uzun izlem çalışmalarına gereksinim vardır. OKB ve PB değerlendirilmesinde gruplarının cinsel doyum ve işlevlerinin genel cinsel ilişki sıklığının az olduğu tespit edilmiştir (Tablo- 9). Çalışmamızda özellikle OKB tanısı alan kadınlarda %63,6 ‘sında cinsel ilişki sıklığını düşük olduğu görülmüştür (Tablo-11,Tablo-12). Erkek hastalarda ise hem panik bozukluğu hem de OKB hastaları cinsel ilişki sıklığının azlığı ile ilgili sorunlarını ifade etmişlerdir (Tablo-11). Figueria (2001) ise Panik Bozukluğu hastalarının cinsel ilişki sıklığı ilgili sorunlarını ifade etmelerine karşın bu sorunun yaygın anksiyete bozukluğu bulunan hastalardan farklılık göstermediğini vurgulamıştır. Aksaray (2001) ise Obsessif Kompulsif Bozukluğu bulunan kadınların yaygın anksiyete bozukluğuna benzer bir oran gösterdiğini belirtmiş, Van Minnen (2006) panik bozukluğu olanlar ile OKB’si olan kadın hastaları karşılaştırdığı çalışmasında her iki grupta kontrole göre cinsel ilişki sıklığının azlığını tespit etmiştir. Çalışmamızda cinsel ilişki sıklığı ile ilgili sorunun OKB’si olan erkek hastalar tarafından bildirilmemişken (Tablo-11) sadece OKB kadın hasta grubu tarafından ifade edilmesi toplumumuzda cinselliğe dair sorun ve beklentilerin erkekler tarafından kültürel nedenlerle daha az ve güç ifade edilebildiği ile açıklanabilir. Bu duruma diğer bir açıklama ise kadın OKB hastalarından cinsel ilişki sıklığını belirleyen erkek olduğundan dolaysıyla kadın OKB hastalarının bu durumu daha çok sorun olarak algılanması olabilir. Diğer taraftan OKB’de ise kadın hastaların sıklık sorunu 56 dışındaki diğer alanlardaki sorunlarının varlığı (Tablo-12) bu problemin farkındalığını arttırdığı da düşünülebilir. Bu bulgular ışığında cinsel ilişkideki sıklık sorunu genel olarak anksiyete bozukluklarında gözlenebileceği sonucuna varılabilir, ancak bu yönde yapılacak ve diğer hasta gruplarını da içine alan kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Cinsel doyumsuzluk ise hem OKB hem de panik bozukluğu olan bireylerde sağlıklı kişilere göre daha yüksek saptanmıştır (Tablo-9,11,12). Bununla birlikte cinsel doyuma yönelik yanıtlar incelendiğinde doyum sorunu varlığı her iki grupta tespit edilebilmesine karşılık hem sağlıklı bireylerin hem da hasta gruplarının doyumsuzluk oranlarını beklenenden düşük verdikleri gözlenmektedir. Bu bulgular yapılan çalışmalar ile uyumludur (Vulink 2006, Aksaray 2001, Staebler 1993, Freund 1989). Çalışmamızda hastaların ifade edebilme güçlüğü cinsel doyuma ilişkin verilere de yansıdığı düşünülebilir. Cinsel kaçınmalar ve cinsel dokunmalarla ilişkili sorun varlığı her iki grupta tespit edilmiş ve oransal olarak kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek saptanmıştır (Tablo 12).Cinsel kaçınmalar panik bozukluk grubunda kadınlarda %64 oranında OKB ‘de ise %60,6 oranında saptanmıştır. Bu oran cinsel kaçınmaların cinsel anket formu verileri ile birlikte değerlendirildiğinde (Tablo-5) panik bozukluğunda daha sık olduğu varsayımını doğrulamaktadır, ancak incelenmesi gereken diğer önemli bir nokta OKB grubundaki kadın hastalarda da önemli ölçüde cinsel kaçınmaların varlığının saptanmış olmasıdır. Çalışmamızda saptadığımız bu oran Figueira (2001) ‘ın çalışmasında belirttiği %50 oranına benzerdir. Benzer araştırma bulguları Vulink’in (2006) yaptığı çalışmada da gözlenmektedir. Bu parametreler ile ilgili diğer çalışmalarda (Freund 1989, Monteiro 1987) hastaların cinsel kaçınmaları partner yokluğuna bağlanırken, çalışmamız Vulink (2006)’in çalışmasına paralel bir şekilde bunun cinsel istek fazı ile ilişkili olabileceğini ortaya koymaktadır, çünkü çalışmamız yalnızca düzenli bir beraberliği ya da evliliği olan hasta grupları ile yapılmıştır. Cinsel dokunma ile ilişkili sorunlar açısından her iki grup incelendiğinde OKB ve PB’de sağlıklı bireylere göre daha yüksek oranda sorun varlığı tespit edilmiştir (Tablo-9, p<0,05). OKB grubundaki kadınlarda bu sorun %70 oranında gözlenmiştir (Tablo-12). Bu durum Aksaray (2001)’de obsesif kompulsif bozukluğu bulunan kadın hastaları yaygın anksiyete bozukluğu 57 bulunan hastalarla yaptığı karşılaştırmalı çalışmaya benzer bir sonuçtur. Bu oran panik bozukluğu grubundaki kadın hastalarda % 68 oranında tespit edilmiştir. Hem OKB hem de PB ‘da bireylerin cinsel istek fazı ile ilişkili bozulmaları olduğu, OKB ‘de bu sorunun kaçınmalarla ilişkili olduğu ve OKB ‘nin klinik görünümü ile ilişkili olabileceği, panik bozukluğunda ise kaçınma davranışı temelinde panik nöbetini tetikleyeceği korkusunu düşündürtmektedir. Çalışmamızda OKB grubundaki kadın hastalarda %24,2 oranında anorgazmi saptanmıştır (Tablo 12) . Bu oran Monteiro (1987) ve Freund (1989)‘un bildirdiği %9-12 oranından daha yüksek bir orandır ve Vulink (2006)’ın çalışmasında belirttiği %33 oranına yakın bir değerdir. Veriler değerlendirildiğinde OKB grubundaki kadın hastaların Van Minnen (2000) ‘in ifade ettiği gibi yalnız istek fazı ile ilişkili değil aynı zamanda uyarılma ve orgazm fazları ile ilişkili bozukluklar sergiledikleri gözlenmektedir. Her iki hasta grubunda vajinismus’a dair yakınmalarını daha yüksek olması, özellikle bu ortalama değerlerin OKB grubundaki kadınlarda daha yüksek oluşu önemlidir. Bu verilerden yola çıkarak OKB hastalarında uyarılma ve orgazm bozukluklarının panik bozukluğu bulunan hastalara göre daha sık olduğu varsayımımızın doğrulandığı görülmektedir. Literatür verileri incelendiğinde anksiyete düzeyleri ve cinsel işlev bozukluklarının kesitsel ilişkisi konusunda çelişkili sonuçlar ortaya konmuştur. Cinsel işlev bozukluğu kişilerde cinsel ilişki esnasında oluşan durumsal anksiyetenin bireyde olumlu bilişler eşliğinde erotik uyaranlara dikkati arttırdığı ve bu yolla otonomik ve cinsel uyarılmanın arttığı öne sürülmüştür (Van Minen 2000). Verilerimizin de gösterdiği gibi sürekli anksiyetenin yüksek olduğu panik bozukluğu ve obsessif kompulsif bozuklukta yüksek anksiyete kişinin erotik uyaranlara odaklanmasını olumsuz yönde etkiler ve cinsel işlevlerde bozulmalara yol açabilir. Çalışmamızda yüksek düzeyli uzun süreli anksiyetenin var olduğu obsesif kompulsif bozukluk ve panik bozukluğunda cinsel işlevlerin anksiyetenin şiddetinden bağımsız olarak cinsel işlevleri olumsuz etkilediği gösterilmiştir. Bu durum Van Minnen(2000)‘ın görüşlerine uygundur. Depresif belirtilerle cinsel işlev bozukları arasında zayıf bir ilişkinin var olduğunu gösterilmiştir. Depresif 58 belirtilerin anksiyete belirtilerinde olduğu gibi cinsel işlev bozukluklarına yol açan öncül bir durum olmadığı ortaya konmuştur (Tablo 13,14,15). Tüm veriler incelendiğinde OKB hasta grubunun özellikle kadınlarda belirgin olmak üzere daha olumsuz cinsel işlevsellik düzeyinde olduğu, OKB grubundaki hastalarda uyarılma ve orgazm fazı bozukluklarının daha sık olduğu ve panik bozukluğu bulunan hastalarda cinsel kaçınmaların daha sık olduğu varsayımları doğrulanmıştır. Literatürde bu alanda sınırlı sayıda çalışma olduğu gözlenmektedir. Daha büyük örneklem grupları ve farklı anksiyete bozukluklarını içeren ve sağlıklı kişilerle karşılaştırmalı yeni çalışmalar cinselliğin ve cinsellikte yaşanan sorunların bu hastalıklar ile ilişkisini ortaya koyacaktır. Bu bireylerin tedavi öncesi dönemde yaşadıkları cinsel sorunların ve cinsel işlev düzeylerinin bilinmesi bu hastalıkların oluşumunda cinsel sorunların etkisini hem de hastalık sürecinin cinsel işlevlere olan etkisini aydınlatacaktır. 59 ÖZET Anksiyete bozukluklarında cinsel işlev bozukluğu önemli bir alan olmasına rağmen bu konuda sınırlı sayıda araştırma yapılmıştır. Çalışmamızda OKB ve Panik Bozukluğu tanısı almış olan bireylerin hastalıklarının cinsel yaşamlarını ve cinsel doyumlarını ne derecede etkilediğini araştırmaktı. Bu amaçla Bakırköy Prof .Dr.Mazhar Osman Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Psikiyatri Polikliniği’ne başvuran, 18-60 yaşları arasında, düzenli eşi olan ve en az ilkokul mezunu olan ve klinik olarak ve Panik Bozukluk öntanısı düşünülen hastalar ile OKB SCID-1 görüşmesi yapılmıştır. 40 OKB tanısı ve 40 Panik Bozukluğu tanısı alan hastaya Cinsel İşlev Bozukluğu Anket Formu uygulanmış, çalışmaya katılan tüm bireyler ve kontrol grubu olarak çalışmaya katılan sağlıklı gönüllülerden bilgilendirilmiş ve onay yazısı alınmıştır. Literatür verilerine dayanarak öne sürdüğümüz 3 hipotez sınanmıştır; OKB’de daha sık olarak orgazm ve uyarılma bozukluğu görülmektedir. Panik bozukluğu hastalarında cinsel kaçınmalar daha sık olarak görülür. OKB ve Panik Bozukluğu hastalarında cinsel işlev bozukluğu, anksiyete bozukluğu bulunmayan sağlıklı kişilere oranla daha sık bulunur. OKB hasta grubunda tekrarlayıcı nitelikteki davranışlarının panik bozukluğu grubundaki hastalara oranla bu hastaların cinsel yaşamlarını daha fazla etkilediği, daha fazla oranda bu hastaların cinsel ilişki sonrasında olağanın ötesinde temizlenme davranışlarının daha sık olduğu gösterilebilmiş, her iki grupta çocukluk çağı davranış sorunlarının varlığı (alt ıslatma, kekemelik ve gece korkuları ) sağlıklı gönüllülere göre daha fazla bulunmuştur. Her iki hasta grubunun cinsel doyum ve işlevlerinin genel değerlendirilmesinde hem kadın hem de erkek hastalarda cinsel ilişki sıklığı’nın az olduğu tespit edilmiştir. Genel değerlendirmede OKB’de hem kadınların hem de erkeklerinin cinsel işlevlerinin daha olumsuz etkilendiği, kadınlarda anorgazminin daha sık bulunduğu tespit edilmiştir. OKB’de uyarılma bozuklukları saptanmıştır. Her iki hasta grubunda vajinismus’a dair yakınmalarını daha yüksek olması, özellikle bu ortalama değerlerin OKB grubundaki kadınlarda daha yüksek oluşu 60 önemlidir. Bu verilerden yola çıkarak OKB hastalarında uyarılma ve orgazm bozukluklarının panik bozukluğu bulunan hastalara göre daha sık olduğu varsayımımızın doğrulandığı görülmektedir. Panik bozukluğu bulunan kişilerde cinsel kaçınmaların OKB grubuna göre daha yüksek olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda major depresyon ölçütlerini karşılamayan şiddette depresif belirtilerle cinsel işlev bozukları arasında zayıf bir ilişkinin var olduğunun gösterilmiştir. Depresif belirtilerin anksiyete belirtilerinde olduğu gibi cinsel işlev bozukluklarına yol açan öncül bir durum olmadığı ortaya konmuştur. Sonuç olarak, tüm veriler incelendiğinde OKB hasta grubunun özellikle kadınlarda belirgin olarak daha olumsuz cinsel işlevsellik düzeyinde olduğu, OKB grubundaki hastalarda uyarılma ve orgazm fazı bozukluklarının daha sık olduğu ve panik bozukluğu bulunan hastalarda cinsel kaçınmaların daha sık olduğu varsayımları doğrulanmıştır. 61 SUMMARY This study is designed to investigate the deteriorative effect of two important anxiety disorders-panic disorder and obsessive compulsive disorderon the sexuality and sexual satisfaction of the patients.There are few studies about sexuality and sexual dysfunction of anxiety disorders. 80 patients were investigated, admitted to the general psychiatry policlinic . 40 patients diagnosed as panic disorder, 40 patients diagnosed as OCD with SCID-1. Each patient has been evaluated with sexual dysfunction questionnaire, Hamilton Depression And Anxiety Scales. Panic disordered patients are evaluated with Panic –Agoraphobia Scale and OCD patients with Yale-Browm Obssesion Kompulsion Scale in regard to their symptom severity. The rate of sexual dysfunction and sexual satisfaction were analyzed with Golombok-Rust Sexual Satisfaction Scale.(GRISS) 40 healthy voluntters were evaluaeted with sexual dysfunction questionnaire and GRISS.Any medical condition or drug use history known to interfere with sexual functions are excluded and patients were evaluated before pharmacotherapy to prevent the adverse effects of these drugs on sexual functions planned to anlayze. Patients and volunteers are informed about the purpose of the study and informed consent has been taken. Three hypothesis are examined : Sexual Dysfunction of OCD patients are more affected compared with healthy controls and panic disordered.sexual aversions are more common in panic patients and disorders of sexual arousal and orgasmic disorders are more common in OCD patients. The repetetive behaviour in compulsive behaviour do negatively affect sexual life of OCD patients.Two patients group reported more behavioural problems during their childhood compared to controls. Sexual dyssatisfaction was found more common in both of the patient groups. Complaints in sexual frequency were more common.OCD patients especilly women suffered more from anorgasmia and they were detected more nonsensual. Panic patients complained about sexual aversion more common. 62 Sexual dysfunctions are shown to be primarily related with OCD and panic diorder and their nature. Symptoms of anxiety and depression could be evaluated secondarily and did not directly relate ewith sexual dysfunction. As a result , theree hypotheses were realized in this study. 63 KAYNAKLAR Akdemir A, Örsel İ. , Dağ H. Ve ark. (1996) Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği geçerliği,güvenirliği ve klinikte kullanımı.Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi 1996 ;4(4) ;251-259) Aksaray G.,Yelken B. (2001) Sexuality in women with Obsessive Compulsive Disorder. Journal of Sex&Marital Therapy 2001 .Vol.27. 273-277 APA (1980) DSM III Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders third edition revised Washington-American Psychiatric Association 1980 APA (1987 )DSM III-R Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders third edition revised Washington-American Psychiatric Association 1987 ,433490 APA (1994) DSM IV R Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders third edition revised Washington-American Psychiatric Association 1994 APA (2000) Amerikan Psikiyatri Birliği: Psikiyatri’de Hastalıkların Tanılanması ve Sınıflandırılması El Kitabı ,Yeniden Gözden geçirilmiş Dördüncü baskı (DSM-IV TR) ,Amerikan Psikiyatri Birliği,Washington D.C.; 2000’den çeviren Köroğlu E.,hekimler Yayın Birliği ,Ankara ,2001 Beggs V.E. Calhoun K.S. ,Wolchik S.A. (1987) Sexaul Anxiety and female sexual arousal :A comparison and arousal during sexual anxiety stimuli and sexual pleasure stimuli Archives of Sexual Behaviour 16 sf: 311-319 Baldwin D.S., Birtwistle J.(1998) The side effect burden associated with drug treatment of panic disorder. Journal of Clinical Psychiatry 1998 59 (Suppl.8) 39-44 . 64 Bandelow B, Hajak G., Holzrichter S.ve ark.(1995) Asessing the efficacy of treatments for panic disorder and agoraphobia.I.Methodological Problems-II Panic Agoraphobia Scale .Int. Clin. Psychopharmacology.1995 ;10; 73-93 Barlow D., Van den Hout M..(2000) Attention ,arousal and expectancies in anxiety and sexual disorders.Journal of Affective Disorders. 2000;61; 241-256. Beck J. (1995) Bilişsel Terapi-Temel ilkeler ve Ötesi.Bölüm-11 Temel İnançlar 187-217 Çev.Editörü:Prof.Dr.Nesli Hisli Şahin 2002 Türk Psikologlar Derneği Yayınları No:22 ) Black D.,Noyes R.( 1997) Obsessive Compulsive Disorder and Axis II International Review of Pyschiatry 9 ,111-118 Busch F.,Shear M.,Cooper A.( 1995 ).An empirical study of defense mechanisms in panic disorder.J.Nerv.Ment.Dis. 183;299-303. Catalan J.,Hawton K. (1991) Individuals presenting without partners at a sexual dysfunction clinic:psychological and physical morbidity and treatment offered. Journal of Sex&Marital Therapy 1991 .Vol.6 No:1. 15-23 Clark M. (2003) Cognitive Behavioral Thearpy for Psychiatric Problems A Practical Guide Oxford Universit Press 2003 ‘’ Anxiety States :panic and generalized anxiety’’ Sf: 52-97 Cooper A.J.(1969) A clinical study of’’coital anxiety’’ in male potency disorder.J.Psychosom.Res.1969 13:143-147. Cummings L.C.,Mega M.S.( 2003) Disturbances of Sleeps ,appetite and sexual behavior Neuropsychiatry and Behavioural Neuroscience. Sf: 344-359 Oxford University Press. 65 Denys D., Tenney N.,Van Megen H.J.(2004) J .Affect. Disorder 2004 Jun;80(23):155-62 Degonda M,Wyss M, Angst J.(1993) The Zurich Study XVIIII Obsessive Compulsive disorders and syndromes in general population Eur.Arch.Psych.Clin.Neuroscience 243:16-22 Derogatis L.,Meyer J.(1981) Psychopathology in individuals with sexual dysfunction.Am.J.Psychiatry 138 ;6; June 1981 757-763. Doğan O., Gülmez H., Ketenoğlu C.ve ark. (1995) Ruhsal Bozuklukların Epidemiyolojisi Dilek matbaası Sivas 1995. Eritiren P.(1999) Cinsel İşlev Bozukluğu tanısı konarak terapiye alınan olgularla, Evlilik içi çatışmanedeniyle terapiye alınan kadın olguların psikiyatrik komorbidite ve evlilik ilişkisinin değerlendirilmesi. Uzmanlık tezi. İstanbul 1999 Faravelli C.Pallati S. (1989): Recent life events and panic disorder.1989 Am.Journal Psychiatry 146;622-626 Feldmann H.A. ,Goldstein I.,Hatzichristou D.G ve ark.( 1994) Impotence and its medical and psychosocial correlates ;results of Masachussetes Male Aging Study J.Urol.15;54-61) Fenichel O. Nevrozların Psikoanalitik Teorisi (1945) .Çeviri. Ege üniversitesi Tıp Fakültesi Kitaplar Serisi No:98.1974 246-353 Ferris C.F,Snowdon C.T.,ve ark. (2001) Functional imaging of brain activity in concious monkey responding to sexually arousing cues Neuroreport 12;22312236 66 Figueira I.,Possidente E. (2001) Sexual Dysfunction:A Neglected complication of Panic Disorder and Social Phobia. Archives of Sexual Behavior.2001 Vol.30. No:4 369-377. Foa E.B., Kozak M.J.,Goodmann W.K ve ark .(1995) DSM IV Trial :Obsessive Compulsive Disorder.American Journal of Psychiatry 152:990-996 Frank E., Anderson C. Rubenstein D. (1978) Frequency of Sexaul Dysfunction in normal couples.New Eng.J.Medicine 299 :11-115 Freud S. (1905) Drei Abhandlungen zur Sexualtheorie.Cinsellik Üzerine Üç Deneme .Çeviri Öteki Yayınevi 1997.44-165 Freud S (1926): Inhibitions, symptoms, and anxiety –Ketlemeler ,semptomlar ve Kaygı , The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol 20, translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1959, pp 77–174,Türkçe Çevirisi Psikopataoloji Üzerine Öteki Yayınevi Çev:Selçuk Budak 229-325 Freund B.,Steketee G. (1989) Sexual History ,Attitudes and functioning of obsessive-compulsive patients.Journal of Sex&Marital Therapy 1989 Vol.15.No:1 31-41 Gabbard G.O.( 2000) Anxiety Disorders Dynamic Aspects to Axis I Disorders Psychoynamic Psychiatry in Clinical Practice Third Edition American Psychiatric Press. Sf: 233-267 Gabbard Glen O.(2000) Comprehensive Textbook of Psychiatry Volume- I 7. Edition Lippincot Williams Wilkins. ‘’Anxiety Disorders Psychodynamic Aspects 1464-1476 67 Goodmann W.K., Price L.H.,Rasmussen S.A. ve ark. (1989):The Yale-Brown Obsessive Compulsive scale ,I ;Development ,use and by rating reliability.Arch.Gen.Psychiatry 1989 ;46;1006 Hamilton M.(1959) The Asessment of anxiety states Br.J.Med.Psychology. 32;50-559 Historical Review ICD-9 (1978) Glossary and Classification and ICD-9 CM classification (Appendix E) Hoover C.F.,Insel T.R. (1984) Families of origin in obsessive –compulsive disorder.J.Nerv.Ment. Dis.172:207-215). Horwarth H, Weismann M.(2001)Anxiety Disorder Epidemiology, Comprehensive textbook of psychiatry 7.edition Vol.1 1444-1449 ICD-10 DSÖ Kütüphanesi Yayın Verileri katoloğu-(1993) Ruhsal ve davranışsal bozuklukların Sınıflandırması:Klinik tanımlamalar ve Tanı Kılavuzları –Türkiye Ruh sağlığı derneği yayını-1993 sf:18-37 Insel T.R.,Akiskal H.S.,(1986) Obsessive-Compulsive Disorder with psychotic features :a phenomenelogical analysis.Am. Journal of Psychiatry 1986; 143; 1527-1533 Işık E, Taner Y. (2006) Çocuk ,Ergen ve erişkinlerde Anksiyete Bozuklukarı – Golden Print 2006 Obsessif Kompulsif Bozukluk sf;239-277 İncesu C. (1998) Cinsel İşlevin fizyolojisi.Cinsel işlev Bozuklukları Monograf serisi 1.3-11 İncesu C. (1999) Cinsel İşlev Bozukluklarında ilk basamak Değerlendirme ve Ayırıcı tanı Psikiyatri Dünyası 1999 ,3 (2) 39-48 68 Kaplan Helen S.(1974) The New Sex Therapy Active Treatment of sexual dysfunctions.1974 Brunner-Mazel sf:10-36 Kaplan Helen S. (1987) Sexual Aversion, Sexual Phobias and Panic disorder. 1987 Brunner –Mazel Publishers. Kaplan Helen S., (1995) The Sexual Desire Disorders Dysfunctional Regulation of Sexual Motivation, Brunner mazel Publishers New York Karamustafalıoğlu O.,Üçışık A.M., Ulusoy M., Erkmen H. (1993) Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Derecelendirme Ölçeği’nin Geçerlilik ve Güvenirlik Çalışması 29.Ulusal Psikiyatri Kongresi Program ve Bildiri Özetleri Kitabı Savaş Ofset,Bursa ,1993 ,S.36 Kılıç C.(1998) Türkiye Ruh Sağlığı Profili –Erişkin nüfusta ruhsal hastalıkların yaygınlığı, ilişkili faktörler, yetiyitimi ve ruh sağlığı hizmeti kullanım sonuçları: Erol N.,Kılıç C.,Ulusoy M. Ve ark.T.C Sağlık Bakanlığı Temel sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü-Ankara 1998 .s.77-98 Kinsey A.C. (1948) Das Sexuelle Verhalten des Mannes. :Kinsey Report .BerlinFrankfurt,S. Fuscher Verlag 1965 Koran L.M. (2000), Quality of life in obsessive compulsive disorder.Psychiatric Clinics of North America 23(3) 509-517) Laan E. ,Evaraered W. ,Aanhold M. Ve ark. (1995) Assesment of female arousal ;response specifity and construct validity Psychophysiology 32; sf; 476485 Leon A.C., Porera L., Weismann M.M. (1995) Social costs of anxiety disorders..Brıtısh Journal of Psychiatry 166 (Suppl.27);19-22 Lochner C.,Stein D. (2003) Heterogenity of obsessive compulsive disorder: a literature review Harvard Review of Psychiatry 11(3) 113-132) . 69 Mc ElroyS.L, Phillips K.A., Keck PE ( 1994) Obsessive-Compulsive Spectrum Disorder.J.Clin. Psychiatry 1994 ;55810 suppl); 33-51 Masters V.B. ,Johnson V.E. (1966) Human Sexual Behavior İnsanda Cinsel Davranış Sayın.Ü.(Çev.Ed.).İstanbul.Bilimsel ve Teknik Yayınları Çeviri Vakfı.,1994 ). Manassis K.,Bradley S.,Goldberg S.ve ark. (1994) Attachement in mothers with anxiety disorders and their children J.Am.Acad. Child Adolesc. Psychiatry 33;1106-1113 Metz M.E.,Pryor J.L.,Nesvacıl L.ve ark. (1997), Premature ejaculation A Psychophysiological Review journal of Sex and Marital Therapy 23(1) ;3-23) Montgomery S.A., Baldwin D.S. (2002) Antidepressant medications:a review of the evidence for drug -induced sexual dysfunction. Journal of Affective Disorders 69.(2002) 119-140. Monteiro W.O.,Noshirvani N.F.(1987) Anorgasmia from Clomipramine in obsessive compulsive disorder.British journal of Psychiatry 1987 ;151 107-112 Okasha A. (2000) Obsessive-Compulsive Disorder WPA Series Evidence and Experience in Psychiatry Vol 4 . sf:1-21 Özmen E. (2002 ) Psikiyatrik Epidemiyoloji Ege Psikiyatri Yayınları Anksiyete Bozukluklarının epidemiyolojisi sf:49-59 Palace E., Gorzalka B.B. (1990) The Enhancing effect of anxiety on arousal in sexual dysfunctional and functional women Journal of abnormal Psychology ;99; 403-411) Rachman S.J.,De Silva P. (1978) Abnormal and normal obsessions .Behaviour Reserach and Therapy 16;233-238 70 Rasmussen S.A.,Tsuang M.T (1986) Clinical Characteristic and family history in DSM-III Obsessive-Compulsive Disorder Americ.Journal of Psychiatry 143;317-322. Rasmussen S.A.,Eisen J.L.(1990) Epidemiology of Obsessive Compulsive Disorder J.Clin.Psychiatry 1990 51(2.Suppl.) ;10-13.) Roper.Grachmann S.J.(1973) Obssesive –compulsive checking :replication and development.1973 Behaviour Research and Therapy 11 271-277 Roper G,Rachmann S.J.,Hodsgon R.(1975) ‘’An experiment of obsessional checking’’ Behaviour Research and Therapy 13:25-32 Rosenbaum JF, Biederman J, Gerstein M ve ark (1988) Behavioral inhibition in children of parents with panic disorder and agoraphobia. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:463–470 Rotschild A. (2000). Sexual Side Effects of antidepressants.J.Clinical Psychiatry.2000.;61 (Suppl.11) 28-36. Roy-Byrne P., Geraci M.,Uhde T.W. (1986) Life Events of the onset of panic disorder Am.J.Psychiatry 143;1424-1427 Rust J.,Golombuk S. (1986) The GRISS : A Psychometric Instrument for the assessment of Sexual Dysfunction.. Archives of Sexual Behavior.1986 Vol.15. No:2 157-165. Sadock J., Sadock A. 2002 Synopsis of Psychiatry Ninth Edition 2002 Behavioral Sciences Clinical Psyhiatry Chp:21 Human Sexuality Lippincott williams & Wilkins 71 Sadock B,Sadock V. Anormal Cinsellik ve Cinsel Disfonksiyon . Concise Textbook of Clinical Psychiatry –Türkçe Çeviri. Klinik Psikiyatri 2.Baskı Güneş Kitabevi 2005 .277-29 Salkovskis P.M. 1985 Obsessive compulsive problems;a cognitive behavioral analysisBehaviour research and therapy 25;571-583). Salkovskis P., Kirk J. Cognitive Behavioral Thearpy for Psychiatric Problems A Practical Guide Oxford Universit Press 2003 ‘’Obsessional Disorders’’ Sf:129168 Segraves R.T.,Segraves K.B. (1991): Diagnosis of Female Arousal Disorder Journal of Sex and Marital Therapy 1991 6(1) ,9-13) Segraves R.T. 1998 ‘’Hormones and Libido’’ ,Sexual Desire Disorders,Leblum R.S., Rosen R.C.(ed) New York ,The Guillford Press ,1998 ,271-312 Sbrocco T. ,Weisberg R. ,Barlow D. Ve ark 1997 the conceptual relationship between panic disorder and male erectile dysfunction Journal of sex and Marital Therapy ,23, sf: 212-220 Schreiner-Engel P., Schiavi R.C. (1986) Lifetime Psychopathology in İndividuals with low sexual desire, Winokur G., Holeman E. Chronic Anxiety neurosis: Clinical and sexual aspects.Acta Psychiatrica Scandinavica 39 sf: 384-412 Schover L.R.,Lo Piccolo J. (1982) Treatment effectiveness of dysfunctions of sexual desire ,Journal of sex and Marital Therapy 8,(3) ). Shear MK, Cooper AM, Klerman GL, et al: A psychodynamic model of panic disorder. Am J Psychiatry 1993; 150:859–866.) Shear M.1996 “Factors in the etiology and pathogenesis of panic disorder revisiting the attachement-seperation paradigm” Am.J.Psychiatry 153 (Suppl);125-136 72 Simons J.S.,Carey M. 2001 Prevalence of sexual dysfunctions:results from a decade of research . 1990 Arch.Sex.Beh 30.177-219, Spector J.P ,Carey M. Inidence and Prevalence of sexual dysfunctions : a critical review of empirical literature. 19,389-408). Sorias S., Saygılı R., Elbi H. (1990) DSM-III Yapılandırılmış Klinik Görüşmesi Türkçe Versiyonu , Kişilik bozuklukları formu SCID-II Ege Üniversitesi Basımevi 1990 Spector J.P ,Carey M.(1990 ) Inidence and Prevalence of sexual dysfunctions : a critical review of empirical literature.Arch .Sex.Behav.: 19,389-408 Solyom L., Ledwidge B., Solyom C .(1986 )’’ Delineating social phobia’’ British Journal of Psychiatry 149 sf:464-470 Spitzer RL, Williams JBW,Gibbon M. (1989) Structured Clinical Interview for DSM III –R Personality Disorders SCID-2 9.1.1989 version New York State Psychiatric İnsttitute Research Department . Staebler C.,Pollard C.A. (1993) Sexual history and Quality of current relationships in patients with Obsessive Compulsive Disorder: A Comparison with two other psychiatric samples. Journal of Sex&Marital Therapy 1993 .Vol.19.No:2 147-153. Stein M.B.,Walker J.R.,Andewrson G.ve ark.(1996) Childhood physical and sexual abuse in patients with anxiety disorders and in a community sample.Am.J.Psychiatry 153;275-277 Steketee G. ,Shapiro L.J. (1995) Predicting behavioral treatment for agoraphobia and obsessive compulsive disorder.Clinical Psychology Review 24 sf: 461-470 73 Steketee G.(1997) Disability and family Burden in Obsessive –Compulsive Disorder. Canadian Journal of Psychiatry 1997 Vol.42. ;919-928 Sungur M.Z. (1994) Evaluation of couples referred to a sexual dysfunction unit and prognostic factors in sexual and marital therapy.Journal of Sex.And Marit.Therapy.,1994,9(3) ;251-265) Tuğrul C., Öztan N. (1993) Golombok Rust Cinsel Doyum Ölçeği’nin Standardizasyon Çalışması ,Türk Psikiyatri Dergisi,1993,2.83-88 Tural Ü., Fidaner H.,Alkın T. (2000) Panik –Agorofobi Ölçeği ‘nin türkçe geçerlik güvenirlik çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi ,2000,11(1) Tükel R.(1997) ‘’Obsessif Kompulsif Spektrum Bozuklukları‘’ Psikiyatri,Psikoloji ve Psikofarmakoloji Dergisi 5(1) Sf: 5-12 Tükel R. (2004) Nevrotik bir fenomen olarak yineleme kompulsiyonu Psikanaliz Yazıları -Nevrozlar Bağlam Yayınları Sf:43-51 Van Lankveld J.,Grotjohann M..(2000) Psychiatric Comorbidity in heterosexual Couples with Sexual Dysfunction assessed with the composite international Diagnostic Interview. Archives of Sexual Behavior.2000 Vol.29. No:5 479-498. Veale D. (2002 )Overvalued ideas:A Conceptual analysis: Behaviour Resarch and Therapy : 40 ; 383-400. Van Minnen A.,Kampman M.(2000) Interaction between anxiety and sexual functioning: A controlled study of sexual functioning in women with anxiety disorders sexualand marital Therapy ,Vol.15 ,No :1 sf:47-57 Vulink N.C.C., Damiaan D., Bus L. ve ark.(2006) Sexual Pleasure in Women with Obsessive Compulsive Disorder? Journal of Affective Disorder 91(2006) sf:19-25). 74 Weissman MM, Leckman JF, Merikengas KR ve ark. (1984): Depression and anxiety disorders in parents and children. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:84 Williams B.W.(1978) A structured interview guide for Hamilton Depression Rating Scale .Arch. Gen.Psychiatry 1978 ;45; 742-747 Woodrum T.,Brown S. (1998) Management of SSSRI induced Sexual Dysfunction.The Annals of Pharmacotherapy. 1998 .November.Vol.32. 12091215 Yazıcı M.K., Demir B., Tanrıverdi N.ve ark. (1998) Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği değerlendiriciler arası güvenirlik, geçerlik çalışması.Türk Psikiyatri Dergisi 1998: 9;114-117 Yapılandırılmış Klinik Görüşme .Türkçe Versiyonu.(1999) Çeviren: Çorapcıoğlu A., Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri A.B.D., Hekimler Yayın Birliği, 1999 Yetkin N. (1986) Cinsel İşlev Bozukluğu ve Nörotik Yakınmaları olan iki grup erkekte cinsel işlevin değerlendirilmesi. İ.Ü. Çapa Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi. İstanbul 1986. Yetkin N., İncesu C. (1997) Cinsel İşlev Bozukluklarında Kullanılan Terimlerin Gözden Geçirilmesi.Nöropsikiyatri Arşivi 1997 34(4) ;214-218 Yetkin N.,İncesu C. (1998) Cinsel İşlev Bozuklukları Monograf Serisi.1 Cinsel İşlevin Fizyolojisi 3-11 Yetkin N, İncesu C. (1998) Kadınlarda Uyarılma ve Orgazm Bozuklukları Kadınlarda Cinsel İşlev Bozuklukları Cinsel İşlev Bozuklukları Monograf Serisi 2 sf:19-24 75 EKLER CİNSEL İŞLEV BOZUKLUĞU ANKET FORMU: 1) Ad,Soyad, Yaş: 1) Cinsiyet:(K/E) 2) Medeni Durum: a)bekar b) evli c) Boşanmış- Dul d) Birlikte yaşıyor. 4) Çocuk varlığı: a) var b)Yok 5)Eğitim a) İlkokul b) Ortaokul-Lise C) Yüksek öğrenim 6) Gelir düzeyi : a) 250-500 Ytl b) 500-1000 Ytl c) 1000-2000 Ytl d) 2000 YTl ve üzeri 7)Ruhsal yakınmaların süresi (ay): 8)Başvurunuz öncesinde cinsel açıdan herhangi bir sorununuz var mıydı? A) Yok B) Var 9) 8. soruyu olumlu yanıtladıysanız bu soruyu yanıtlayınız. Erkekler: A) Cinsel isteksizlik B) Sertleşme güçlüğü C) Erken Boşalma D) Geç Boşalma Kadınlar: A) Cinsel İsteksizlik B) Cinsel uyarılma-Islanma sorunu D) Orgazm olamama E)Vajinismus 10) Hiç cinsel ilişki sırasında sıkıntı-panik yaşadınız mı? A) Hayır B) Evet 11)Cinsel ilişkiden kaçınır mısınız? A) Hayır B) Evet ağrı nedeniyle c) Temizlenme gerekliliği nedeniyle d) Diğer 12) Korktuğunuz için kaçtığınız durum ya da nesneler var mı? A) Hayır B) Evet 76 13) Cinsel ilişki sırasında hastalanmaktan korktuğunuz oldu mu? A) Hayır b) Evet 14) Cinsel bölgelerden tiksinme yaşar mısınız? A) Hayır b) Evet 15) Cinsel salgılardan tiksinme yaşar mısınız? A) Hayır b) Evet 16) Herhangi bir davranış ya da sözleri tekrarlama ihtiyacı duyar mısınız? A) Hayır B) Evet 17) Bu tekrarlamalar cinsel yaşamınızı etkiliyor mu? A) Hayır b) Evet 18) Tekrarlamaktan vazgeçemediğiniz tören benzeri davranışlarınız var mı? A) Hayır B) Evet 19) 18. soruyu olumlu yanıtladıysanız bu davranışlar cinsel yaşamınızı etkiliyor mu? A) Hayır B) Evet 20) Cinsel ilişki sonrasında temizlenme alışkanlıklarınızda bir değişiklik olur mu? A) Hayır B) Evet 21) Cinsel bilgilendirme yaşı: 22) Kadınlar için İlk adet gördüğü yaş: Erkekler için ilk gece boşalması yaşı: 23) İlk mastürbasyon yaşı; 24) Masturbasyona karşı tutum A) Olağan doğal karşılama B)Olumsuz düşünme 25) İlk cinsel birleşme yaşı: 26)Çocukluk döneminde davranış sorunları var mıydı? A) Yok B) Var (Kekemelik,Alt ıslatma, Gece korkuları gibi) 77
