Pnömonide Antibiyotik Kullanımı

ANTİBİYOTİĞİN KULLANIMA GİRMESİ
DİRENCİN SAPTANMASI
Seftarolin !!!
 Klinik kullanıma girişi; 2010
 Direnç bildirilmesi; 2011
3
Roche, 1999
Eli Liily&Co, 2002
Sanofi, 2004
Johnson&Johnson, 2011
Pfizer, 2011 …
 Antibiyotik direnci artıyor
E nterococcus faecium
S taphylococcus aureus
C lostridium difficile
A cinetobacter baumannii
P seudomonas aeruginosa
E nterobacter iacea
EDITORIAL COMMENTARY JID 2008:197 (15 April) 1079
 Yeni geliştirilen ab sayısı az
 Özellikle Gram negatifler için
yeni antibiyotik yok
 Artmış mortalite ve
morbidite
 Direnç genlerini başka
bakterilere taşıma potansiyeli
Clinical Infectious Diseases 2009;48:1-12
6
ULUSAL HASTANE ENFEKSİYONLARI
SÜRVEYANS AĞI (UHESA) RAPORU
%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2008
2009
2010
2011
2012
2013
MRSA
VRE
GSBL-EC GSBL-KP KD- PA
KD-AB Kolistin
D-AB
MRSA; Metisiline dirençli Staphylococcus aureus, VRE; Vankomisine dirençli Enterococcus faecalis, GSBL-EC; genişlemiş
spektrumlu beta-laktamaz üreten E. coli, GSBL-KP; genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz üreten K. pneumoniae, KD-PA;
Karbapenem dirençli P. aeruginosa, KD-AB; karbapenem dirençli A. baumannii, Kolistin D-AB: Kolistin dirençli A.
baumannii
Antibiyotik direnci toplumda;
» Enfeksiyon hastalıklarına bağlı mortaliteyi artırıyor.
» Sağlık harcamalarını artırıyor.
» İş gücü kaybı ile ekonomide dolaylı kayıplara yol açıyor.
» Hasta bakımı kalitesini azaltıyor ve hasta güvenliğini tehdit ediyor.
» Sağlık personelinin moralinini bozuyor ve endişeye neden oluyor.
Hekimlerin riskli işlemlerden kaçınmasını yol açabiliyor.
» Hukuki sorunlarda yorum farkları sağlık personelinde endişe
uyandırıyor.
DİRENCİ ÖNLEMENİN EN ÖNEMLİ YOLLARINDAN BİRİ ETKİN
VE DOĞRU ANTİBİYOTİK KULLANIMI !!!
8
Etken
Radyolojik
bulgular
• Bakteriyel • Lober
• Viral
• İntersitisyel
• Fungal
•…
• Paraziter
Klinik
bulgular
Epidemiyolojik
özellikler
Hasta özelliklerine
dayalı
• Tipik
• Atipik
 Toplum kökenli
 Sağlık Hizmeti
Kökenli
 Hastane kökenli
 YBÜ kökenli
 Mekanik
ventilasyonla ilişkili
 İmmünsüpresyon
varlığında
TEDAVİ REHBERLERİNİN DAYANDIĞI SINIFLANDIRMA
9
» ABD’de yılda 5 milyon TKP pnömoni, hastaların %80’i
ayakta tedavi ediliyor
» İngiltere’de her yıl tüm erişkinlerin %0.5-%1’inde
TKP, ayaktan tedavi oranı %80
» Türkiye’de Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkinlik
Projesi sonuçlarına göre göre; hane halkı
araştırmasında son iki ay içerisinde hekim tanısı
konulmuş ilk 20 akut ve kronik hastalık arasında
pnömoniler %1.15 sıklık ile 15. sırada
Mandel.American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Guidelines Am J Respir Crit Care Med 2005
NICE Clinical guideline 191, December , 2014
Sağlık Bakanlığı, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, Başkent Üniversitesi Ulusal Hastalık Yükü̈
ve Maliyeti Etkinlik Projesi, 2004
10
6.3 milyon çocuk ölümü < 5 yaş
51.8% (3.257 milyon) ölüm enfeksiyon hastalıklarından
Pnömoni
01.10.2016 Anıl Tapısız
İshal
Malarya
%14.9 (13-16.8) 0.935 milyon (0.817–1.057 milyon)
%9.2 (7.1-11.9) 0.578 milyon (0.448–0.750 milyon)
%7.3 (5.6-8.7) 0.456 milyon (0.351–0.546 milyon)
01.10.2016 Anıl Tapısız
» Yaşamın ilk 5 yılı Alt Solunum Yolu
Enfeksiyonlarının ve Pnömoninin en sık
görüldüğü dönem
» İlk yaşta ASYE insidansı (100 çocuk başına / yıl):
˃ 30 – 35
olgu
˃ Olguların % 10’u pnömoni
» Pnömoni (100 çocuk başına/yıl):
˃ 2-3 yaşta 4 - 5
olgu
˃ 5-9 yaşta
2
olgu
˃ >10 Yaş
1
olgu
» Ülkemizde
˃ “0” yaş grubunda bebek ölümlerinin %48.4’ü,
˃ 1-4 yaş grubunda çocuk ölümlerinin %42.1’ i
pnömoni nedeniyle gerçekleşmekte
˃ *Akut Solunum Yolu Enfeksiyonları (ASYE)
+ “0” yaş grubu ölümlerde
II.sırayı,
+ 5 yaş altı çocuk ölümlerinde I. sırayı almakta
Sağlık Bakanlığı-1998
» Toplam toplum kökenli pnömonilerin % 37’si
çocukluk çağında görülmekte
» En iyi koşullarda etkenlerin ancak % 40–50’si
belirlenebilmekte
» Olguların % 8 – 30’unda birden fazla etken
(mixed enfeksiyon) söz konusu
TÜRKİYE’DE ÇOCUKLARDA
PNÖMONİYE BAĞLI ÖLÜM
TUİK, Türkiye İstatistik Yıllığı, 2010
17
» TKP tanı ve tedavisinde hekimlere kılavuzluk
etmek
» Yaklaşım farklılıklarını azaltmak
» İlgili hekimler arasında dil birliği oluşturmak
» Doğrudan ve dolaylı maliyetleri düşürmek
» Uygunsuz ilaç kullanımını azaltmak
» Mortalite ve morbiditeyi azaltmak
18
» Uygun semptomlar ve fizik muayene
bulgularının varlığında ve -eğer mümkünsealınan akciğer radyogramlarında infiltratların
gözlenmesi tanı için yeterli
» Klinik kuşku durumunda, arka-ön akciğer
radyogramı pnömoniyi desteklemiyorsa, kalp ve
diyafragma arkası alanları değerlendirmek
amacıyla sol yan grafi de istenmelidir
19
» Lokal ve sistemik bulgular




Ateş
Öksürük/balgam çıkarma
Yan ağrısı
Genel enfeksiyon belirtileri
» Fizik inceleme
˃ Solunum sıkıntısı bulguları
˃ Dinleme (oskültasyon) bulguları
˃ Perküsyon ve palpasyon bulguları
» Solunum sıkıntısı bulguları
»
Takipne (WHO)




»
»
»
»
»
»
»
0-2 ay:
2-12 ay:
1-5 yaş:
> 5 yaş:
> 60
> 50
> 40
> 20
Retraksiyon
Burun kanadı solunumu
İnleme (grunting)
Siyanoz
Yardımcı solunum kaslarının kullanılması
(baş sallamalı, omuz çekmeli solunum)
Düzensiz solunum ve bilinç değişikliği
Oda havasında O2 SAT <%90-92
» VİRAL PNÖMONİ
» BAKTERİ PNÖMONİSİ
»
»
»
»
»
Yaş: bebeklikte fazla, yaş büyüdükçe azalır
Önceden viral ÜSYE bulguları
Toksik görüntü yok
Dinleme bulguları yaygın ral
Hışıltı (weezing) eşlik edebilir
»
»
»
»
»
»
»
Adenoviral ve influenza ağır pnömoni
yapabilir.
Yaş: her yaşta
Önceden viral ÜSYE bulguları ±
Ani başlangıçlı
Toksik görünüm var
Dinleme bulguları bir alana sınırlıdır
Yan ağrısı ve karın ağrısı bulunabilir
Radyolojik incelemenin gerekli olduğu koşullar:
» Tedaviye yanıt vermeyen ve yineleyen klinik
tablolarda
»Belirgin hipoksi ve solunum yetmezliği varlığında
»Hasta < 3 yaş, akut odağı belli olmayan ateş >39oC
beyaz küre >20 000/mm3 ise
» Komplikasyon düşünülüyorsa
» CURB-65 skorlama sistemi
˃ Confusion (Konfüzyon)
˃ Urea (Üre) >42.8 mg/dL, (BUN ölçülüyorsa >20
mg/dL [7 mmol/l ])
˃ Respiratory rate (Solunum sayısı) ≥30/dk.
˃ Blood pressure (Kan basıncı) (Sistolik <90 mmHg
veya Diyastolik ≤60 mmHg)
˃ Yaş ≥65 yıl
Her bir kriterin varlığı 1 puan ile skorlanır.
Lim WS, et al. Thorax 2003;58:377-82
23
CURB-65 skoru
Tedavi planı
0-1
2 veya üstünde
Ayaktan tedavi
Hastanede yatarak
tedavi
Yaş hariç herhangi bir maddeden bir skoru
yatış endikasyonudur
Klinik ve durum gözden geçirilmeli;
- Oral alım bozukluğu
- Evsiz
- Tek başına yaşayan yaşlı hasta
- Kan şekeri regülasyonu bozulan Diabetes mellitus
- Semptomlar düzelmediğinde sağlık kuruluşuna ulaşmada
sorun yaşayabilecek hastalarda yatarak tedavi için bir üst
sağlık kurumuyla iletişim kurulmalıdır.
24
Pnömoni
Ağır Pnömoni Çok Ağır
Pnömoni
Bilinç durumu
Normal
Uykuya eğilim olabilir
Letarji / konfüzyon
/ağrılı uyaranlara
yanıtsızlık
İnleme
Yok
Olabilir
Var
Renk
Normal
Soluk
Siyanotik
Solunum Hızı
Takipneik
Takipneik
Takipneik-Apneik
Göğüste Çekilme
Yok
Var
Var
Beslenme
Normal
Oral alımda azalma
Beslenemez
Dehidratasyon
Yok
Olabilir
Var (şok bulguları)
» 2 ayın altında pnömoni tanısı alan her bebek
» Her yaşta ağır ve çok ağır pnömonisi olan çoçuklar
» Ayaktan tedavi sırasında klinik bulguları ilerleyenler
» Altta yatan hastalığı olan pnömonili çocuklar
» Yineleyen pnömoniler
» Akciğer grafisinde multilober tutulum, atelektazi, apse,
pnömotosel, plevral effüzyon veya hızlı radyolojik ilerleme
gösteren
» Sosyal endikasyon
İmkan varsa yapılmalı
» Tam kan sayımı
» BUN, serum elektrolitleri,
kreatinin
» Karaciğer transaminazları
» Akciğer radyogramı
» Balgamın gram boyaması
» Oksijen satürasyonu ölçümü
Yapılmasına gerek yok
»
»
»
»
»
Balgam kültürü
Kan kültürü
Serolojik inceleme
İdrarda legionella antijeni
İdrarda pnömokok antijeni
NICE rehberi (Aralık 2014) rutin olarak CRP bakılmasını ve
antibiyotik tedavisi kararında dikkate alınmasını öneriyor.
27
ETKENLER
YOK
˃
˃
˃
˃
˃
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydophila pneumoniae
Respiratuvar virusler (İnfluenza
A and B, adenovirus, Respiratuvar
sinsityalvirus, parainfluenza)
Hasta Sayısı
Patojen
saptanan
Streptococcus
pneumoniae
Atipikler
Rhinovirus
ABD
2259
%38
Norveç
267
%63
Finlandiya
49
%92
İsveç
184
%67
%5
%30
%57
%38
%4
%9
%15
%12
%16
%58
%9
%7
28
Bakteri
Atipik bakteri
Virüs
3 hafta-3 ay
S. pneumoniae
C. trachomatis
RSV ve diğer solunum yolu
virüsleri
3 ay-5 yaş
S. pneumoniae
H. influenzae tip b
S. aureus /CA-MRSA
M. pneumoniae RSV, PIV, Influenza, hMPV,
adenovirüs, rinovirüs
> 5 yaş
S. pneumoniae
S. aureus /CA-MRSA
M. pneumoniae Influenza ve diğer solunum
C. pneumoniae yolu virüsleri
Michelow IC, et al. Peditrics 2004;113:701-7.
Bonzel L, et al. PIDJ 2008;14:424-32.
Heiskanen _kosma T, et al. PIDJ 1998:17:986-91
30
MERS
- Endemik bölgede (Suudi Arabistan, Kore, ..)’da son 15 gün
içinde bulunma
- Endemik bölgede bulunan ve solunum sistemi enfeksiyonu
bulgularına sahip kişi ile 15 gün içinde temas
İnfluenza A H7N9
- Son 10 gün Çin’de bulunma
Farklı influenza virüsleri ile pnömoni
- Grip bulguları olan kişi ile 10 gün içinde temas
- Kanatlı hayvan üretim tesislerinde çalışma ve hasta kanatlılarla
yakın temas
31
CURB-65 <2
Değiştirici faktör yok
Sendromik yaklaşım
Akut ve gürültülü başlangıç, üşüme
titremeyle yükselen ateş, plörötik göğüs
ağrısı, pürülan balgam, lökositoz, PNL
hakimiyeti, fizik muayenede konsolidasyon
bulguları ve/veya akciğer radyogramında
lober tutulum
PNÖMOKOK PNÖMONİSİ
Ekstrapulmoner bulgular ve
yukarıda tanımlanan tipik pnömoni
bulgularının yokluğu
ATİPİK PNÖMONİ
MAKROLİD
Penisilin alerjisi
Amoksisilin
3 g/gün
Varlığında
Makrolid
II. Kuşak sefalosporini
Sonuçlara aynı gün içinde ulaşabilen
hastalarda CRP normal ve klinik durum iyiyse
etken viral olabilir. Günlük hasta izlemi ile
antibiyotik tedavisi ertelenmelidir.
34
Hastaların önemli bölümü hastaneye yatış endikasyonu olan ağır hastalar,
Amoksisilin duyarlılığı için BOS sınır değeri kullanılmış.
3
5
VAR
ETKENLER
˃ Streptococcus pneumoniae
˃ Mycoplasma pneumoniae
˃ Haemophilus influenzae
˃ Chlamydophila pneumoniae
˃ Respiratuvar virusler
(İnfluenza A and B,
adenovirus, Respiratuvar
sinsityalvirus, parainfluenza)
˃ Enterik gram negatif basiller
˃ Pseudomonas aeruginosa
˃ ....
36
Değiştirici faktörler mevcut
CURB-65 <2
Etkenler:
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydophila pneumoniae
Respiratuvar virusler
Enterik gram negatif basiller
Karma enfeksiyonlar
Amoksisilin+klavulanat
±
Makrolid veya Doksisiklin
37
Bakteri
pnömonisi
Atipik
pnömoni
Influenza
pnömonisi
Orta ve şiddetli
hastalıkta
AYAKTAN
HASTA
< 5 yaş
Amoksisillin : 90 mg/kg/gün, 2-3 doz
(max 4 gr/gün)
Amoksisillin klavulanat 90 mg/kg/gün
Azitromisin (10 mg/kg/gün 1. gün,
5 mg/kg/gün 2-5 gün)
Klaritromisin 15 mg/kg/gün 2 dozda
Eritromisin 40 mg/kg/gün 4 dozda
Oseltamivir
≥ 5 yaş
Amoksisillin : 90 mg/kg/gün, 3 doz
Amoksisillin klavulanat 90 mg/kg/gün
± Makrolid
Azitromisin
Klaritromisin
Eritromisin
Doksisiklin (>7 yaş)
Oseltamivir
Zanamivir (>7 yaş)
Bradley JS, et al. Clin Infec Dis Clin Infect Dis. 2011;53:e25-76.
ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
Pnömoni
DESTEK TEDAVİSİ
Beslenmenin sürdürülmesi
Kalori gereksiniminin karşılanması
Eser element desteği
 Malnutrisyonu olan pnömonili
çocuklarda Zn desteği
 Ağır pnömonilerden iyileşmeyi
hızlandırmakta
 Hipoksi süresini kısaltmakta
 Mortaliteyi azaltmakta
DESTEK TEDAVİSİ
Göğüs fizyoterapisinin tedaviye ek katkısı yok
Postural drenaj için baş-aşağı pozisyonun
yararlı katkısı kanıtlanmamıştır
Mukolitik ilaçlar önerilmez
Nebülize bronkodilatatörler veya serum
fizyolojik kullanımı hastalığın gidişine ek
katkıda bulunmaz
Oral ya da inhale steroid desteğinin hastalığın
gidişini iyileştirdiğine dair kanıt yoktur
» Hasta 48 saat sonra değerlendirilir
» Hasta risk faktörü taşımıyor, komplikasyon
gelişmemişse
˃ Ateş 2 - 4 günde düşer
˃ Beyaz küre ilk haftada normale döner
˃ Fizik bulgular ilk haftada düzelmeyebilir
˃ Radyolojik düzelme 4 haftadan uzun sürebilir
Tedavinin süresi konusunda randomize kontrollü çalışmalar yoktur.
» Komplike olmayan pnömonilerde
7-10 gün veya ateş düştükten sonra en az 5 gün
» Stafilokok pnömonileri
klinik yanıta göre 14- 21 gün
» M. pneumoniae ve C. pneumoniae ile infekte çocuklar
eritromisin ya da klaritromisin ile 10-14 gün
Alternatif olarak azitromisin 3-5 gün
» Etkenin saptanamadığı ağır pnömonilerle,
gram negatif
basiller ile gelişen pnömonilerde
10-21 gün
» Antibiyotikler reçete edilirken çalışılan bölgede referans bir
laboratuvar varsa yerel duyarlılık sonuçlarına önem verilmelidir
» Tedaviye başlamak için süre 4 saati geçmemelidir.
» Makrolidler direnç oranının yüksek olduğu bölgelerde pnömokok
pnömonisi tedavisinde dikkatle kullanılmalıdırlar.
» İntramüsküler prokain penisilin yeterli serum konsantrasyonuna
ulaşmadığı için bakteriyemi ile seyreden pnömokok
pnömonisinde yeterli olmayabilir.
» Tedavi 48-72 saat sonunda yeniden değerlendirilmelidir
» Amoksisilin tedavisine yanıt vermeyen olgularda atipik bakteri
enfeksiyonu düşünülerek makrolid tedavisine geçilebilir.
42
» Radyolojik yanıt klinik yanıttan daha geç olacağı için
komplikasyon düşünülmeyen hastalarda erken dönemde
radyolojik kontrol önerilmez.
» Gebelerde beta-laktam antibiyotiklerin kullanımı güvenlidir
» Gebelerde eritromisin “B” kategorisinde diğer makrolidler “C”
kategorisinde yer alırlar.
» Ketolidler (telitromisin) kardiyak yan etkileri nedeniyle ön
planda tedavi seçimi olmamalıdırlar.
» Respiratuvar kinolonların yaygın kullanımından (levofloksasin,
moksifloksasin ve gemifloxacin) mümkün olduğunca
kaçınılmalıdır.
43
» Tedavi süresine klinik yanıta göre karar verilmelidir. Fakat
hastane yatış endikasyonu olmayan hafif TKP olgularında tedavi
ateş düştükten sonra beş gün ile sınırlandırılmalıdır. Atipik
pnömonilerde tedavi süresi 14 gündür.
» Tedavi başlanan hastalarda antibiyotiklerin yan etkileri
konusunda bilgi verilmeli ve özellikle hangi durumlarda acil
olarak sağlık kurumuna başvurmaları gerektiği konusunda bilgi
verilmelidir.
» TKP’de başarılı tedaviye rağmen “post-enflamatuvar” yanıt
nedeniyle öksürük yanı sıra halsizlik gibi şikayetlerin süresinin
uzayabileceği hastaya anlatılmalıdır.
44
» Sadece kendilerine karşı değil diğer antibiyotiklere karşı
da direnç gelişmesinde rol oynuyorlar.
» İlk seçenek tedavi alternatiflerinin kullanılmadığı
durumlarda oral yoldan kullanılabilecek yegane
ilaçlardır.
» Yaygın kullanım ve direnç gelişmesi durumunda tüm
hastalar hastaneye yatırılmak durumunda kalabilir.
» Tüm bu nedenlerle hiçbir TKP tedavi rehberinde birinci
seçenek ilaç değildir.
45
Pnömokok aşısı
» 65 yaş ve üzeri
» Kronik hastalıklar (yaş ≥65 veya FEV1
<%40 olan KOAH’lılar ile bronşektazi,
pnömonektomi, kardiyovasküler, renal
ve hepatik hastalıklar ve diabetes
mellitus)
» Kronik alkolizm
» Dalak disfonksiyonu veya splenektomi
» İmmun yetmezlik ve immunsupressif
tedavi kullanımı
» Beyin-omurilik sıvısı kaçağı olanlar
» Pnömokok hastalığı veya
komplikasyonu riskinin artmış olduğu
şartlarda yaşayanlar
Grip aşısı
»
»
»
»
»
»
»
»
65 yaş ve üzeri
Kronik akciğer hastalıkları (KOAH,
bronşektazi, bronş astması)
Kronik kardiovasküler hastalık
Diyabetes mellitus, böbrek fonksiyon
bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve
bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler
Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olan
hekim, hemşire ve yardımcı sağlık personeli
Grip yönünden riskli şahıslarla birlikte
yaşayanlar
Güvenlik görevlileri, itfaiyeciler gibi toplum
hizmeti veren kişiler
Grip sezonunda gebelik
46
 Daha önce hiç aşı olmamış olanlara önce PCV13 (konjüge aşı, Prevenar 13),
sekiz hafta sonra PPSV23 (polisakkarit aşı, Pnömo 23, Pneumovax)
 Daha önce PPSV23 (polisakkarit aşı, Pnömo 23) olmuşsa, >bir yıl sonra PCV13
(konjüge aşı, Prevenar13)
47
• Dr. Gökhan Metan
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon
Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD.
• Dr. Anıl Tapısız
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Enfeksiyon
Hastalıkları Bilim Dalı
w w w. t i t c k . g o v. t r
TEŞEKKÜRLER