Toplum kökenli pnömoni (TKP)

TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİLERİN
EVRELENDİRİLMESİ VE EVRELERE
GÖRE TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Dr. Serpil Oğuz
 Toplum kökenli pnömoni (TKP): Toplumda
günlük yaşam sırasında ortaya çıkan pnömoni
 TKP’de :
-Klinik tablo
-Olası etkenler
-Amprik tedavi yaklaşımı açısından iki farklı
kategoride değerlendirilebilir
 Tipik pnömoni
 Atipik pnömoni
 Tipik pnömoni:
- Akut, gürültülü başlangıç
- Üşüme-titreme ile ani yükselen ateş
- Öksürük, pürülan balgam çıkarma
- Plöretik tipte yan ağrısı
- FM’ de inspiryum sonu ince raller, konsolidasyon
bulguları (perküsyonda matite, bronşiyal ses)
- Radyoloji: Lober konsolidasyon
- Lökositoz
- En sık etken S. pneumoniae
 Atipik pnömoni:
- Ateş, halsizlik, baş ağrısı gibi prodromal belirtiler
- Kuru veya mukoit balgamla birlikte öksürük,
hırıltılı solunum
- Radyoloji: Bilateral yamalı infiltratlar
- FM ve radyolojik bulgular uyumsuz
- Lökositoz yok
- AC dışı sistemik organ tutulumuna ait
semptomlar ve bulgular ön planda
- Başlıca etkenler: M. pneumoniae
C. pneumoniae
Legionella pneumophila
Belirli bakterilerle enfeksiyon riskini artıran faktörler:
 Penisiline dirençli pnömokok
- Yaş > 65
- Birden fazla eşlik eden hastalık(KOAH,bronşektazi, DM,
kistik fibroz, KKY, splenektomi)
- Son 3 ayda beta laktam antibiyotik kullanımı
- Alkolizm
- Bağışıklığı baskılayan hastalık ( Kortikosteroit tedavisi
dahil)
- Kreş çocuğu ile temas
 Gram negatif enterik bakteriler
- Huzurevinde yaşama
- Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık
- Birden fazla eşlik eden hastalık
- Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı
 Pseudomonas aeruginosa
- Yapısal AC hastalığı (bronşektazi, kistik fibroz, ağır
KOAH)
- Kortikosteroit tedavisi(Prednizon >10 mg/gün)
- Geniş spektrumlu AB tedavisi(son 1 ayda 7 günden
daha fazla)
- Malnütrisyon
 Anaerop bakteriler
- Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni
- Aspirasyon kuşkusu
- İV madde bağımlılığı
- Tıkayıcı bronş patolojileri
 Haemophilus influenzae
- Sigara kullanımı öyküsü
- KOAH
 Staphylococcus aureus
- Huzurevinde yaşama
- Yakın zamanda grip geçirmiş olma
- İV madde bağımlılığı
 Legionella pneumophila
- İleri yaş, malinite, KOAH, kortikosteroit tedavisi
- Sigara kullanımı öyküsü
- Yakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis
ortamında kalma
- Ev, su tesisatında değişiklik
TANI YÖNTEMLERİ
 FM
 Göğüs radyografisi
 Mikroskopik inceleme
 Kültür
- Balgam
- Alt solunum yolu sekresyonu
- Kan
 Serolojik incelemeler
 Rutin laboratuvar incelemeleri (hemogram, serum
elektrolitleri, KCFT, BFT)
Balgam incelemesi
Gram boyama
Sınırlamalar:
 TKP’ li hastaların hepsi balgam çıkarmaz
 Balgam çıkaranların ancak bir bölümünde
‘’kaliteli balgam’’ saptanabilir
 Hastaların en az %25’i incelemeden önce
antibiyotik kullanmıştır
 Gram boyama bir çok respiratuvar patojeni
saptamaz ( Legionella, chlamydia, virüsler gibi...)
 Boyayı yorumlamak deneyim gerektirir
Kaliteli balgam
 10x10 büyütme ile 25 ve daha fazla lökosit ve
10’dan daha az epitel içeren balgam örneği
 Hasta balgam çıkarmıyorsa, %3 NaCl ile
indüksiyon denenebilir
 Kaliteli balgam var, ancak mikroorganizma
görülemiyorsa:
Atipik pnömoni etkenleri (virüsler dahil)
Legionella
ARB
Kültür
 Balgam kültürü gram boyamadan daha az yararlıdır
 Kolonizasyon ve enfeksiyonu ayırdedemez
İstisna: Legionella, aside dirençli basiller, bazı
mantarlar
Kan kültürü: Vakaların yaklaşık %10-25’inde pozitif
( Lober pnömoni ve yaşlılarda oran artar)
Plevra efüzyon kültürü: Vakaların yaklaşık %15’inde
pozitif
 Perkütanöz iğne aspirasyonu, korunmuş fırça ile
örnekleme, BAL:
Teknik zorluklar + invazif
Ancak çok ağır ve immün yetmezlikli vakalarda
önerilir
Seroloji ( Antikor saptama )
 TKP’li hastaların tümünde antikor gelişmez
 Duyarlılık ve özgüllüğü sınırlı
 Akut ve konvelesan serum gerektirir:
Başlangıç tedavisini yönlendirmek için uygun değil
Epidemiyolojik çalışmalarda yaralı
 Floresan antikor tekniği gibi bazı yöntemlerle çapraz
reaksiyon riski var + deneyim gerektirir
Antijen saptama
 (ELİSA, RİA, PCR, DNA propları)
 Diğer yöntemlerin uygun olmadığı veya daha zor
olduğu durumlarda kullanılabilir (Chlamydia,
Legionella gibi)
 Legionella pneumophila serogrup 1 için idrarda
antijen saptama
ELİSA ile:
Duyarlılık: % 70
Özgüllük: % 100
 Tek başına hiçbir test toplumdan kazanılmış
pnömoninin etkenini saptamak için yeterli değildir
 Vakaların yaklaşık %40’ında etiyolojik ajan
saptanamamaktadır
 Radyolojik bulgular da tanıya gitmek için yeteri
kadar spesifik değildir
Hasta ile ilk temas ve hedefler
 Pnömoni tanısının kanıtlanması
bulgular)
 Hastalığın şiddetinin belirlenmesi




(FM + radyolojik
Tedavi ayaktan mı?
Hastanede mi?
YB ünitesinde mi?
Yaşlı mı? Eşlik eden hastalık var mı?
Etiyolojik ajanın saptanması
Komplikasyonların varlığının araştırılması
Ampirik tedavi yaklaşımı hemen gerekli mi?
Risk faktörleri
 65 yaş ve üzeri
 Eşlik eden hastalık (KOAH, bronşektazi, kistik fibroz,
diyabet, böbrek yetmezliği, KKY, malinite, SVO)
 Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış
 Aspirasyon şüphesi
 Splenektomi
 Alkolizm
 Malnütrisyon
 Huzurevinde yaşama
AĞIRLAŞTIRICI FAKTÖRLER
Fizik muayene:
 Bilinç değişikliği
 Ateş ( 35 C veya > 40 C (oral)
 Kan basıncı: sistolik < 90 mmHg
diyastolik< 60 mmHg
 Solunum sayısı > 30 /dk
 Siyanoz
Laboratuvar:
 BK< 4000/mm3, > 30 000/mm3 Nötrofil < 1000/mm3
 Kan gazları (oda havasında)
PaO2< 60 mmHg PCO2 > 50 mmHg
SaO2< % 92
PH< 7.35
 BUN> 30 mg/dl (10.7 mmol/L)
 Na < 130 mEq/ L
 AC grafisinde multilober tutulum, kavite, plevral
efüzyon, hızlı progresyon
 Sepsis veya organ disfonksiyonu bulguları (metabolik
asidoz, uzamış PT, aPTT, trombositopeni, fibrin yıkım
ürünleri > 1:40
YB birimine yatırılma ölçütleri:









Majör:
Mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği veya
PaO2/FiO2 < 200 mmHg
Septik şok tablosu
Minör:
PaO2/FiO2 < 300 mmHg
Konfüzyon
KB: Sistolik< 90 mmHg diyastolik< 60 mmHg
Solunum sayısı > 30 /dk
İdrar miktarının < 20 ml/sa veya 80 ml/ 4 saat olması
Diyaliz gerektiren böbrek yetmezliği
PA AC: Bilateral/multilober tutulum, 48 sa içinde
opasitede % 50’den fazla artış
KLİNİK YAKLAŞIM VE TEDAVİ
Gruplamalarda gözönüne alınan başlıca ölçütler:
- Yaş
- Hastaneye yatırılma gereksinimi
- Eşlik eden başka bir hastalığın varlığı
- Hastalığın şiddeti
- Belirli patojenlere zemin hazırlayan durumlar
TKP’de etkenlerin gruplara göre dağılımı
ve ampirik tedavi yaklaşımı
Grup 1
Risk faktörü ve ağırlaştırıcı faktör yok
Ayaktan tedavi






S. pneumoniae
H. influenzae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Virüsler
Diğerleri
 Beta laktam antibiyotikler
(Penisilin prokain,amoksisilin)
 Makrolidler (Eritromisin,
klaritromisin, azitromisin)
Grup 2
Risk faktörü var, ağırlaştırıcı faktör yok
Poliklinikte tedavi








S. pneumoniae
H. influenzae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Mikst enfeksiyon
Gram(-) enterik basiller
Virüsler
Diğerleri
 2. kuşak sefalosporinler
 Beta laktam- beta laktamaz
inhibitörleri
 Makrolitler (Klaritromisin,
azitromisin)
Grup 3
Ağırlaştırıcı faktör var
a) Risk faktörü yok
b) Risk faktörü var
Klinikte tedavi







Grup 3a
S. pneumoniae
H. influenzae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Mikst enfeksiyon
Legionella spp
Virüsler


Makrolid
ya da
Penisilin V








Grup 3b
S. pneumoniae
H. influenzae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Mikst enfeksiyon
Enterik gram(-) basiller
Anaeroplar
Virüsler, Legionella
spp,diğerleri, S. aureus
 2 ya da 3. kuşak antipsödomonal olmayan SS
ya da
 Beta laktamaz inhibitörlü
aminopenisilin ( amp/sulb,
amok/klav)
+

Makrolid (Legionella şüphesi)
ya da
 Tek başına yeni florokinolon
Grup 4
YB birimine yatırılma ölçütleri var
a) Pseudomonas riski yok
b) Pseudomonas riski var







Grup 4a
S. pneumoniae
H. influenzae
Legionella spp
Enterik gram(-) basiller
S. aureus
M. pneumoniae
Virüsler, diğerleri
 3. kuşak anti-psödomonal
olmayan sefalosporin
ya da
 Beta laktamaz inhibitörlü
aminopenisilin
+

Makrolid ya da
 Tek başına yeni florokinolon
Grup 4b
 P. aeruginosa
 Grup 4a’daki
patojenler
 Anti- psödomonal beta laktam
+
 Siprofloksasin, ofloksasin ya
da aminoglikozit
+
 Makrolid ( Kinolon
kullanılmayan hastalarda)