sınır kişilik bozukluğunda bölgesel beyin kan akımı
advertisement
T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Ercan ABAY SINIR KİŞİLİK BOZUKLUĞUNDA BÖLGESEL BEYİN KAN AKIMI (Uzmanlık Tezi) Dr. Rugül KÖSE EDİRNE - 2007 0 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim ve tez aşamam süresince bilgi ve becerimin gelişmesinde katkılarından dolayı Prof. Dr. Ercan ABAY'a, eğitimim süresince bilgilerinden faydalandığım Doç. Dr. Erdal VARDAR, Doç. Dr. Cengiz TUĞLU ve Doç. Dr. Okan ÇALIYURT'a, araştırmanın beyin görüntüleme aşamasında yardımlarından dolayı Doç. Dr. Gülay ALTUN’a ve çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim. 1 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ....................................................................................................................1 GENEL BİLGİLER.................................................................................................................3 TARİHÇE VE TANISAL SINIFLANDIRMA .........................................................3 EPİDEMİYOLOJİ VE EŞ TANI..............................................................................10 ETİYOLOJİ ...............................................................................................................14 TEDAVİ VE PROGNOZ...........................................................................................15 DAVRANIŞIN BEYİN ANATOMİSİ......................................................................16 EMOSYONUN BEYİN GÖRÜNTÜLEMESİ.........................................................18 SINIR KİŞİLİK BOZUKLUĞUNDA BEYİN GÖRÜNTÜLEME........................20 GEREÇ VE YÖNTEMLER..................................................................................................23 BULGULAR...........................................................................................................................29 TARTIŞMA............................................................................................................................42 SONUÇLAR...........................................................................................................................48 ÖZET......................................................................................................................................49 SUMMARY............................................................................................................................51 KAYNAKLAR.......................................................................................................................53 EKLER 0 SİMGE VE KISALTMALAR ACC: Anterior cingulate cortex (ön singulat korteks) DLPFC: Dorsolateral prefrontal cortex (dorsolateral prefrontal korteks) DSM-III-R: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Third Edition-Revised (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Gözden Geçirilmiş Üçüncü Baskı) DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fourth Edition (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı) OFC: Orbitofrontal cortex (orbitofrontal korteks) PET: Pozitron emisyon tomografisi PFC: Prefrontal cortex (prefrontal korteks) SCID-CV: Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, Clinical Version (DSM-IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme, Klinik Uyarlaması) SCID-II: Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders (DSM-III-R Kişilik Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme) SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography (Tek Foton Emisyon Bilgisayarlı Tomografi) 1 GİRİŞ VE AMAÇ Kişilik bozukluğu, toplumda 5-10 kişiden birinde görülür ve kişilik bozukluklarının %30-60’ı sınır kişilik bozukluğudur. Sınır kişilik bozukluğu genel nüfusun %2’sini etkiler. Belirti ve bulguları ergenlik döneminde başlar ve hayat boyu sürer. Kişinin çevreye uyumunu ve işlevselliğini etkiler. Tanı aşamasında klinisyenler görüş birliğine varamazlar. Genel yaklaşımın uzun süreli psikoterapi olduğu ve bulgulara göre farmakoterapötik ajanlarda sık sık değişikliklerin yapıldığı düşünülürse, tanı aşaması hastaların uyumları açısından çok önemlidir (1,2). Yapılandırılmamış klinik değerlendirmelerle sınır kişilik bozukluğu tanısı gözden kaçabilir (3). Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskıya göre, sınır kişilik bozukluğu tanısı koyabilmek için gereken 9 ölçütten 5’inin, 151 farklı kombinasyonu olduğu tespit edilmiştir (4). Kategorik tanıya (ruhsal hastalıkları belirti kümeleri ile tanımlama) alternatif olarak geliştirilen boyutsal yaklaşımlara (belirtilerin ölçülebilir yönlerini belirleyerek ruhsal hastalıkları tanımlama) göz atıldığında, sınır kişilik bozukluğu için psikobiyolojik temel taşların dürtüsel agresyon ve duygulanım dengesizliği olduğu öne sürülebilir (5). Sınır kişilik bozukluğundaki bu bulgulardan, beyin frontolimbik işlev bozukluğunun sorumlu olduğu düşünülmektedir (6). Kişilik bozuklukları kendi aralarında ve eksen I tanılarıyla (kişilik bozuklukları ve mental redardasyon tanıları dışında kalan psikiyatrik bozukluklar [psikotik bozukluklar, duygudurum bozuklukları ve anksiyete bozuklukları gibi]) yüksek oranda birliktelik gösterirler ve bu da hem eksen I tanısının hem de eğer varsa genel tıbbi bir tanının tedavisini zorlaştırır. Sınır kişilik bozukluğu olan hastaların çoğu en az bir kez intihar girişiminde 1 bulunur ve %8-10’u tamamlanmış girişim sonucu ölürler. Dürtüsellik, kendine kıyım ve intihar girişimleri dışında suç işleme şeklinde de kendini gösterebilir (2). Beyin görüntüleme yöntemlerinin tanıda yardımcı olabileceği, tanısal zorlukların bu yolla aşılabileceği ve tedavi planının daha iyi yapılabileceği öngörülebilir. Birçok eksen I tanısıyla karşılaştırılırsa, sınır kişilik bozukluğunda tanısal açıdan, günümüze kadar az sayıda çalışma yapılmıştır. Bu konuda beyin görüntüleme çalışmaları yaklaşık 20 yıl önce başlamıştır ve henüz kesin bilimsel sonuçlara ulaşmak için sayıları yetersizdir. Bu çalışmada, hem kategorik hem de boyutsal yaklaşım göz önüne alınarak, Tek Foton Emisyon Bilgisayarlı Tomografisi kullanılarak, sınır kişilik bozukluğunda bölgesel beyin kan akımları değerlendirilmiştir. Psikiyatrik bozuklukların çoklu etiyolojik nedenlere bağlı olduğu düşüncesi kabul görmektedir. Tanısal sınıflandırmaları klinik gözlemlere dayanan bu bozuklukların bilimsel kökenleri; insanlar ve hayvan modelleri üzerinde yürütülen, aralarında beyin görüntüleme, nörofizyoloji, nöroendokrinoloji ve genetik araştırmaları sayabileceğimiz pek çok alanda gösterilen ilerlemelerle belirlenmeye çalışılmaktadır. Kişilik bozuklukları, tıbbi ve sosyal sorunlara yol açtıklarından, tıbbi hastalıkların ve eksen I bozuklukların tanı ve tedavilerini zorlaştırdıklarından, bu bozukluklara önem verilmelidir (1). Bunun için de, öncelikle tanısal engeller aşılmalıdır. Bu nedenle, sınır kişilik bozukluğunun tanı aşamasında yardımcı olacak bir yöntemin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 2 GENEL BİLGİLER Kişilik, bir insanın kendine özgü olan psikolojik özellikleri, onun yaşam biçimini oluşturan ve sürekli olan, bilinçli ya da bilinç dışı düşünce ve davranış kalıplarıdır. Kişilik bozuklukları, bu yapıdaki bozuklukları ele alır. Patolojik kişilik özellikleri, hastanın içinde yaşadığı kültürün beklentilerinden belirgin biçimde farklıdır ve sosyal, mesleki ya da diğer önemli işlev alanlarında bozulmaya yol açarlar. Hastalar tarafından genellikle normal olarak algılanırlar ve hastalar bunlardan şikayetçi değildirler. Çatışmalarını başka insanları etkileyen eylemlerle dile getirirler, çevreyi kendilerine uydurmaya çalışırlar ve genellikle çevre ile sürtüşürler (7). Sınır kişilik bozukluğu duygulanım düzenlenmesi, dürtü kontrolü, kişiler arası ilişkiler ve kendilik imajında dengesizlik ile belirlenir. Duygusal düzensizlik, dürtüsel agresyon, yineleyici kendini yaralama ve intihar eğilimi, bu kişilerin sağlık hizmetlerini sık kullanmalarına neden olan klinik bulgulardır. Bozukluğun nörobiyolojisine eğilerek daha uygun ve maliyeti düşük tedaviler aranmaktadır. Elimizdeki tedaviler, sadece bozukluğa dönem dönem eşlik eden bulgulara kısmen etkilidirler (5). TARİHÇE VE TANISAL SINIFLANDIRMA Kernberg (8), sınır kişilik bozukluğu olan kişileri, ilkel savunma düzenekleri ve içselleştirilmiş nesne ilişkileri patolojisine sahip hastalar olarak kavramlaştırmıştır. Bir kişilik bozukluğu olarak tanımlanmadan önce, benzer kişilik özelliklerine sahip olanlar için farklı tanımlamalar ve terimler kullanılmıştır. Bozukluğa özgü patolojik kişilik özellikleri nedeniyle, ilk olarak, nevroz ile psikoz arasındaki sınır durum olarak tanımlanmıştır. Gerçeği değerlendirme ve soyutlama yetisinde hafif bozulmalar, ara sıra duygulanım sığlığı ve yaygın 3 öfke gözlendiği için, şizofreninin hafif bir versiyonu olduğu da düşünülmüştür. Süreğen kimlik duygusundan yoksun, kendilerini bağımlı oldukları kişilerle tamamen bir tutan bu kişileri tarif etmek için ‘‘mış-gibi kişilikler’’ kavramı ileri sürülmüştür. Pannevroz, pananksiyete ve panseksüalite örüntüsüne sahip olduğu düşünülen bu bozukluğu tanımlamak için “psödonevrotik şizofreni” kavramı da kullanılmıştır. Gerçekçi plan yapamama, ilkel dürtülere karşı koyma becerisinde zayıflık, ikincil yerine daha çok birincil düşünce sürecinin ağır basması gibi çeşitli ego işlev bozuklukları üzerinde durulmuştur. Gözlemler sonucu 1950’lerde bir kişilik bozukluğu olduğu anlaşılınca, sistematik deneysel araştırmalar kapsamına girmiştir (8,9). Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Birinci Baskıda, sınır patolojisine sahip pek çok hasta, duygusal olarak dengesiz kişilik tanısı almışlardır (10). Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, İkinci Baskıda ise, sınır kişilik yeterince tanımlanmamıştı (11). Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Üçüncü Baskının yayınlanmasıyla, sınır kişilik bozukluğu gözlenebilen klinik özelliklerin sistematik tanımlanmasına dayanan bir tanı haline geldi (12). Bu tanımlama, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Yeniden Gözden Geçirilmiş Dördüncü Baskıda da korunmuştur (13). Uluslararası Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırmasına Göre, Özgül Kişilik Bozuklukları Özgül bir kişilik bozukluğu, kişilik yapısı ve davranışsal eğilimlerde ağır bozukluktur. Sıklıkla kişiliğin birçok alanlarını içerir ve hemen her zaman önemli kişisel ve sosyal zararlara yol açar. Kişilik bozukluğu çocukluğun geç dönemlerinde veya delikanlılık çağında ortaya çıkar ve belirtileri erişkinlikte devam eder. Bu nedenle kişilik bozukluğu tanısının 1617 yaşlarından önce konulması uygun olmaz. Tüm kişilik bozuklukları için geçerli olan genel tanı kılavuzu aşağıdadır: Tanı kılavuzu: Doğrudan yaygın beyin zedelenmesine ya da hastalığına veya ruhsal bir hastalığa bağlı olmayan ve aşağıdaki ölçütlere uyan durumlar: 1. Tutum ve davranışlarda, sıklıkla duygulanım, uyarılma, dürtü denetimi, algılama, düşünme, ilişki kurma biçimi gibi işlev alanlarında belirgin dengesizlik vardır. 2. Anormal davranış kalıbı kalıcı ve uzun sürelidir, ruhsal bozukluk dönemleri ile sınırlı değildir. 3. Anormal davranış kalıbı yaygındır, kişisel ve sosyal uyumu belirgin derecede bozar. 4 4. Yukarıdaki belirtiler her zaman çocuklukta veya delikanlılık çağında ortaya çıkar ve erişkinlikte devam eder. 5. Bozukluk belirgin kişisel huzursuzluğa yol açar, fakat bu durum geç dönemde ortaya çıkar. 6. Bozukluk, her zaman olmamakla birlikte sıklıkla sosyal ve mesleki başarıda önemli sorunlara yol açar. Değişik kültürler için sosyal normlara, kurallara ve zorunluluklara göre, özgül ölçütlerin geliştirilmesi gerekli olabilir (14). Uluslararası Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırmasına Göre, Duygusal Yönden Dengesiz Kişilik Bozukluğu Duygulanımda dengesizlikle birlikte sonuçlarını düşünmeksizin dürtüsel davranmaya belirgin eğilimin bulunduğu kişilik bozukluğudur. İleriye dönük plan yapma yeteneği çok azdır. Şiddetli öfke patlamaları sıklıkla saldırganlığa veya “davranış patlamalarına” yol açar; dürtüsel davranışlar başkaları tarafından eleştirilir ya da engellenirse, bunlar kolaylıkla ortaya çıkar. Bu kişilik bozukluğunun iki tipi belirlenmiştir. İkisinin de temel özellikleri özdenetimin olmaması ve dürtüselliktir. 1. Dürtüsel tip: Baskın özellikler duygusal dengesizlik ve dürtü denetiminin olmamasıdır. Şiddet ve tehdit edici davranış patlamaları sık görülür ve bu özellikle başkalarının eleştirilerine tepki olarak ortaya çıkar. İçerdikleri: Patlayıcı ve saldırgan kişilik bozukluğu İçermedikleri: Topluma aykırı kişilik bozukluğu 2. Sınır tip: Duygusal dengesizlik belirtilerinin birçoğu bulunur. Ek olarak, hastanın kendilik imgesi, amaçları ve seçimleri (cinsel seçimleri de içerir) sıklıkla belirsizdir ya da bozulmuştur. Sık olarak, kronik boşluk duyguları vardır. Yoğun ve dengesiz ilişkilere girme eğilimi yineleyen duygusal krizlere neden olabilir. Bu eğilim terk edilmeyi önlemek için aşırı çaba harcamaya ve birçok kez intihar tehdidi ya da kendine kıyım davranışlarına yol açar (bunlar görünür nedenler olmaksızın da olabilir) İçerdikleri: Sınır kişilik bozukluğu (14). 5 Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskıya Göre, Bir Kişilik Bozukluğu için Genel Tanı Ölçütleri A. Kişinin içinde yaşadığı kültürün beklentilerinden belirgin olarak sapan, sürekli davranış ve iç yaşantı örüntüsü. Bu örüntü aşağıdaki alanlardan ikisinde (ya da daha fazlasında) kendini belli eder: 1. Biliş (kendini, başka insanları ve olayları algılama ve yorumlama yolları) 2. Duygulanım (duygusal tepkilerin görülme aralığı, yoğunluğu, değişkenliği ve uygunluğu) 3. Kişilerarası işlevsellik 4. Dürtü kontrolü B. Bu sürekli örüntü esneklik göstermez ve çok çeşitli kişisel ve toplumsal durumları kapsar. C. Bu sürekli örüntü, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya yol açar. D. Bu örüntü değişmez, uzun bir süredir vardır ve başlangıcı en azından ergenlik ya da genç erişkinlik dönemine uzanır. E. Bu sürekli örüntü başka bir ruhsal bozukluğun bir görünümü ya da sonucu olarak açıklanamaz. F. Bu sürekli örüntü bir maddenin (örn., kötüye kullanılabilen bir ilaç ya da tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi durumun (örn., kafa travması) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir (13). Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskıya Göre, Sınır Kişilik Bozukluğu Tanı Ölçütleri Aşağıdakilerden beşinin (ya da daha fazlasının) olması ile belirli, genç erişkinlik döneminde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan, kişilerarası ilişkilerde, benlik algısında ve duygulanımda tutarsızlık ve belirgin dürtüselliğin olduğu sürekli bir örüntü: 1. Gerçek ya da hayali bir terk edilmekten kaçınmak için çılgınca çabalar gösterirler. Beşinci tanı ölçütünün kapsamına giren intihar ya da kendine kıyım davranışı buraya dahil değildir. 2. Gözünde aşırı büyütme (göklere çıkarma) ve yerin dibine sokma uçları arasında gidip gelen, gergin ve tutarsız kişilerarası ilişkileri vardır. 3. Kimlik karmaşası: Belirgin ve sürekli bir biçimde tutarsız benlik algısı ya da kendilik duygusu bulunur. 6 4. Kendine zarar verme olasılığı yüksek en az iki alanda dürtüsellik (örn., para harcama, cinsellik, madde kötüye kullanımı, pervasızca araba kullanma, tıkınırcasına yemek yeme) görülür. Beşinci tanı ölçütünün kapsamına giren intihar ya da kendine kıyım davranışı buraya dahil değildir. 5. Yineleyen intiharla ilgili davranışlar, girişimler, göz korkutmalar ya da kendine kıyım davranışı görülür. 6. Duygudurumda belirgin bir tepkiselliğin olmasına bağlı duygulanım değişkenliği vardır (örn., yoğun dönemsel disfori, irritabilite ya da genellikle birkaç saat süren, nadiren birkaç günden daha uzun süren anksiyete) 7. Kendini sürekli olarak boşlukta hissetme duygusu bulunur. 8. Uygunsuz, yoğun öfke ya da öfkesini kontrol altında tutamama (örn., sık sık hiddetlenme, geçmek bilmeyen öfke, sık sık kavgalara karışma) görülür. 9. Stresle ilişkili gelip geçici paranoid düşünce ya da ağır disosiyatif semptomlar vardır (13). Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskıda (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition [DSM-IV]) yer alan dokuz ölçüt, dört psikopatoloji grubuna ayrılınca sınır kişilik bozukluğunu diğer kişilik bozukluklarından başarı ile ayırt etmek olasıdır (15). 1. Duygulanım ölçütleri: Uygunsuz yoğun öfke ya da öfkesini kontrol altında tutamama, kendini sürekli olarak boşlukta hissetme, duygudurumda belirgin bir tepkiselliğin olmasına bağlı duygulanım değişkenliği Sınır kişilik bozukluğunda kişiler öfke, üzüntü, utanç, panik ve kronik boşluk hissi şeklinde kendini gösteren yoğun disforik duygulanım gösterirler. Duygulanım ölçütlerini karşılayan sınır kişilik bozukluğu olan kişiler diğer kişilik bozukluklarından duygularının yoğunluğu ile ayrılırlar (16). Duygulanım değişkenliklerinin bir diğer yönü de, gün içinde büyük bir hız ve akıcılıkla disforik durumlarla ötimi arasında gidip gelmeleridir (17). 2. Bilişsel ölçütler: Stresle ilişkili gelip geçici paranoid düşünce ya da ağır disosiyatif semptomlar, kimlik karmaşası; belirgin ve sürekli olarak tutarsız benlik algısı ya da kendilik hissi Bozulmuş biliş üç seviyeye ayrılabilir: 1. Sorun yaratan ama psikotik olmayan bulgular; kendisinin kötü biri olduğu yönünde düşünceler, depersonalizasyon ve 7 derealizasyon gibi disosiasyon deneyimleri, sanrısal boyuta ulaşmayan şüphecilik ve referans düşünceleri, 2. Psikoz benzeri bulgular; korunmuş gerçeği değerlendirme yetilerine eşlik eden geçici, sınırlı ve gerçeğe dayanan sanrılar ve varsanılar, 3. Gerçek sanrı ve varsanılar. Sınır kişilik bozukluğunda hastaların yaklaşık yarısı psikoz benzeri düşünceler bildirir. Diğer kişilik bozukluklarında bozuk ama psikotik olmayan düşüncelere, şizofrenide gerçek psikotik düşüncelere rastlanırken psikoz benzeri düşünceler sınır kişilik bozukluğu hastalarına özgül görünmektedir (18). 3. Davranışsal ölçütler: Yineleyen intiharla ilgili davranışlar, girişimler, göz korkutmalar ya da kendine kıyım davranışları, kendine zarar verme olasılığı yüksek en az iki alanda dürtüsellik Dürtüsellik ikiye ayrılabilir: 1. Kendine kıyım ve intihar girişimleri ve 2. Madde kullanımı, düzensiz beslenme, sözel patlamalar, tehlikeli araba kullanma gibi daha genel konularda dürtüsellik (5). 4. Kişilerarası ölçütler: Gerçek ya da hayali bir terk edilmekten kaçınmak için çılgınca çabalar gösterme, gözünde aşırı büyütme (göklere çıkarma) ve yerin dibine sokma uçları arasında gidip gelen, gergin ve tutarsız kişilerarası ilişkilerin olması Kişilerarası ilişkilerdeki sorunlar, iki ayrı ama örtüşen sorun halindedir. Bir taraftan terk edilmekten kaçınırlarken bir taraftan da ilişkilerinde tutarsızdırlar (5). Kişilik bozukluğu DSM ölçütlerini test etmek için tanısal görüşmeler geliştirilmiştir. Bu kategorik görüşmelerden dördü; test edilmiş ve yeterli, aynı zamanda eksen I değerlendirmeleriyle eş değer bulunmuştur. Bunlar; DSM-III Kişilik Bozuklukları için Yapılandırılmış Görüşme (Structured Interview for DSM-III Personality Disorders), Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Gözden Geçirilmiş Üçüncü Baskı (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Third Edition-Revised [DSM-III-R]) Kişilik Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme (Structured Clinical Interview for DSMIII-R Personality Disorders [SCID-II]), Uluslararası Kişilik Bozukluğu Sorgulaması (International Personality Disorder Examination) ve Kişilik Bozuklukları için Tanısal Görüşmedir (Diagnostic Interview for Personality Disorders) (19). 8 Boyutsal Yaklaşım Bilim ve klinik uygulamalar arasında köprü kurulmaya çalışılmaktadır. Bunun için de, nörobilim ve davranışsal bilim araştırmalarına gereksinim vardır. Amerikan Psikiyatri Birliği’nin DSM-IV’teki kişilik bozukluğu sınıflandırması; tedavi deneyimleri, klinik örneklemde psikiyatrik araştırmalar ve genel kişilik yapısı çalışmalarından alınmıştır (20). DSM uyarlamaları arasında kişilik bozukluğu tanımlarındaki değişimler, bu alandaki az sayıda araştırmanın da tanısal zorlukları aydınlatmaya yönelmesine neden olmuştur. DSM uyarlamalarında bozukluk kategorilerinin geçerliliği ve klinik kullanımı tartışmalıdır. Kategorik yaklaşımdan ziyade boyutsal yaklaşıma yönelimler vardır (21). Kategorik yaklaşımla ilgili en yaygın eleştirilerden birisi, bilimsel kanıtlardan çok komite kararlarıyla oluşturulmuş olmasıdır. Eleştirilen diğer konular arasında; aynı tanı kategorisini paylaşanların heterojenliği, kişilik bozukluğu tipleri arasında yüksek eş tanı oranı, diğer ruhsal bozukluklarla arasında sorun oluşturan sınırlar ve normal kişilik işlevselliğinden belirgin ayrımın yapılamaması sayılabilir. Bu durum, klinisyenlerin kendi gözlemleriyle yeni ölçütler oluşturmasına yol açmıştır. Oluşturulan özgül ve açık ölçüt setleri yapılandırılmış ya da yarı-yapılandırılmış görüşmelerle desteklenince daha güvenilir ve sonuç olarak daha geçerli tanılardan bahsedilebilir, çünkü bu görüşmeler sistematik, çok yönlü, tutarlı ve yinelenebilirdirler. Özgül ve açık ölçütler oluşturabilmek için gereken bilimsel araştırmaların yöntem ve bulgularının yeterliliği ve tutarlılığı konusunda fikir birliğine varmak zordur (22). Kişilik odaklı boyutsal modellerden en fazla kabul görenleri Cloninger ve ark. tarafından oluşturulmuş olan Mizaç ve Karakter Envanteri (Temperament and Character Inventory) ve Costa ve McCrae’nın Beş-Faktör Modelidir (Five Factor Model). Mizaç ve Karakter Envanteri; iki, üç yaşlarında sabitleşmeye başlayan, görece değişmeyen otomatik tepkilerden oluşan mizaç boyutu ve kişinin kontrolünde olup, bireysel farklılıklar gösteren karakter boyutunu kapsar. Yenilik arayışı, zarardan kaçınma, ödül bağımlılığı ve sebat etme mizaç boyutlarıdır ve bunların monoaminerjik etkinlikle ilişkili oldukları düşünülmektedir. Kendini yönetme, işbirliği yapma ve kendini aşma karakter boyutlarıdır. Karakter boyutlarından kendini yönetme ve işbirliği yapma ile kişilik bozukluğu bulgularının varlığı ve sayısı arasında güçlü bağlantı kurulmuştur, mizaç boyutları ise kişilik bozukluğu kümelerinin ayırt edilmesinde önemlidir (küme A kişilik bozukluklarında düşük ödül bağımlılığı, küme B kişilik bozukluklarında yüksek yenilik arayışı ve küme C kişilik bozukluklarında yüksek zarardan kaçınma puanları elde edilir) (1,23). Beş-Faktör Modeli; normal sayılabilen kişilik farklarını tanımlamak için oluşturulmuşsa da, nörotisizm (duygusal dengesizlik), dışa dönüklük, açıklık, geçimlilik ve 9 sorumluluk boyutlarından oluşan bu modelin kişilik patolojisine ışık tuttuğu defalarca kanıtlanmıştır (23). Sınır kişilik bozukluğunda görülen duygulanım dengesizliği ve dürtüsel agresyon endofenotip çalışmalarına konu olabilecek klinik kişilik boyutlarıdır. Endofenotipler, kişilik bozukluğu özellikleri ve boyutlarının altında yatan genotiplerin, ayrıca hastalığa yatkınlığın belirlenebilmesi için temel oluşturabilirler. Endofenotip yaklaşımıyla bu davranışsal boyutların patofizyolojik düzenekleri daha iyi anlaşılabilir. Sınır kişilik bozukluğu; genetik olarak belirlenmiş olan duygulanım dengesizliği, dürtüsel agresyon, duygusal bilgiyi işlemleme değişikliği boyutlarının etkileşimi sonucunda ortaya çıkan kişilik bozukluğu olarak formüle edilmiştir (24). Dürtüsellik; genelde agresyon gibi negatif sonuçlar doğuran, düşünmeden ya da uygun sınırlamalar olmadan hareket etme eğilimi olarak tanımlanabilir. Farmakolojik ve psikososyal tedavilerin hedefi olan dürtüsellik kalıtsaldır ve zamanla değişmez. Sınır kişilik bozukluğunda, dürtüsellik genelde agresyon şeklinde görülür. Dikkatle ilgili, motor ve plansız dürtüsellik olmak üzere 3 alt gruba ayrılır ve sınır kişilik bozukluğunda plansız dürtüsellik görülür. Sınır kişilik bozukluğunda görülen öfke, agresyonun dürtüsel tipidir. Duygulanım dengesizliği, genelde duygusal tepkisellik eşiğinde değişikliğe işaret ederken, duygusal bilginin işlemlenmesi ve tanımlanması uygun sosyal etkileşimi olası kılan boyut olarak ayırt edilebilir. Nörokimyasal görüntüleme ve farmakolojik çalışmalarda dürtüsel agresyonun özellikle serotonerjik etkinliğin azalması ile ilişkili olabileceği gösterilmiştir. Duygusal bilgiyi işlemleme değişikliği boyutunun fenotiplerini değerlendirmek için psikometrik ölçümler bulunuyorsa da, bunların tutarlılıkları ve sınır kişilik bozukluğuyla ilişkileri netlik kazanmamıştır (24). EPİDEMİYOLOJİ VE EŞ TANI Patolojik kişilik özellikleri genelde ergenlik döneminde görülmeye başlar, ama gelişim süreci devam ettiği için 18 yaşından önce kişilik bozukluğu tanısı koyulmaz. Ölçütler tamamen karşılanıyorsa ve rahatsızlık süreğen hale geliyorsa çocuk ya da ergenlerde de sınır kişilik bozukluğu tanısı koyulabileceği ve bozukluğu gelişim basamakları ile sınırlandırmanın anlamsız olduğu söylenmektedir. 40’lı yaşlarda sınır kişilik bozukluğu tanısı nadirdir (25). Sınır kişilik bozukluğu, genel nüfusun %1-2’sini, ayaktan tedavi gören psikiyatrik hastaların %10’unu ve psikiyatri kliniğinde yatan hastaların %20’sini etkiler (26,27). Yapılandırılmamış klinik değerlendirmelerle sınır kişilik bozukluğu tanısı gözden kaçabilmektedir (3). Toplumda 5-10 kişiden birinde kişilik bozukluğu vardır ve kişilik 10 bozukluklarının %30-60’ı sınır kişilik bozukluğudur (1,2). Epidemiyoloji konusunda ülkeler arası kişilik bozukluğu yaygınlık oranlarının benzer olduğunu söylememize yetecek kadar fazla sayıda araştırma vardır. Bu araştırmalarda, kişilik bozukluğu tipleri sıklıklarına göre sıralandıklarında yer değiştiriyor olsalar da, bu araştırmalar genelde bilgi vericidirler (26,2831). Eş tanı çalışmalarında, başka bir etken konuyu daha karmaşık hale getirmektedir, bu da, eksen I tanılarında eksen II (kişilik bozuklukları ve mental redardasyon) eş tanısı ararken elde edilen sonuçlar ile eksen II tanılarında eksen I eş tanısı ararken elde edilen sonuçların birbirlerinden farklı olmasıdır (32-38). Crawford ve ark. (28), 644 kişiden oluşan örmeklemde SCID-II kullanılarak yapılan çalışmada; yaşam boyu kişilik bozukluğu yaygınlığının %15.7 ve sınır kişilik bozukluğu yaygınlığının %3.9 olduğunu saptamıştır. Aynı çalışmada paranoid kişilik bozukluğu yaygınlığı %5.1, şizoid %1.7, şizotipal %1.1, antisosyal %1.2, histriyonik %0.9, narsisistik %2.2, kaçıngan %6.4, bağımlı %0.8 ve obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu yaygınlığı %4.7 olarak belirlenmiştir. Uluslararası Kişilik Bozukluğu Sorgulaması ölçeğinin DSM-III-R ve DSM-IV uyarlamaları kullanılarak daha önce yapılan iki çalışmada, yaşam boyu kişilik bozukluğu yaygınlığı %11.0 ve %9.0 ve sınır kişilik bozukluğu yaygınlığı %1.3 ve %0.5 olarak daha düşük bulunmuştur (30,31). Norveç’te 18-65 yaş arası 2053 kişi SCID-II ile taranmış ve kişilik bozukluklarının yaşam boyu yaygınlığı %13.4 olarak tespit edilmiştir. Birden çok kişilik bozukluğu olanlar da dahil kişilik bozuklukları için yaygınlık oranları; paranoid kişilik bozukluğu için %2.4, şizoid %1.7, şizotipal %0.6, antisosyal %0.7, sadistik %0.2, sınır %0.7, histriyonik %2, narsisistik %0.8, kaçıngan %5.0, bağımlı %1.5, obsesif-kompulsif %2, pasif-agresif %1.7, kendine karşı gelen kişilik bozukluğu için %0.8 olarak hesaplanmıştır (26). DSM-IV ve Hastalıkların ve Sağlık Sorunlarının Uluslararası Sınıflama Standardı (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems [ICD-10]) kullanılarak taranan 557 İsveçli’de, DSM-IV ölçütlerine göre %11.1 ve ICD-10 ölçütlerine göre %11.0 oranında kişilik bozukluğuna rastlanmıştır. En yüksek yaşam boyu yaygınlık oranları, ICD-10’da şizotipal kişilik bozukluğu ve obsesif-kompulsif (anankastik) kişilik bozukluğunda, DSM-IV’te obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu ve kaçıngan kişilik bozukluğunda saptanmıştır. Sınıflandırma sistemleri arasında en büyük sıklık farkı, ICD10’da %4.5’e karşılık DSM-IV’te %0.9 ile şizoid kişilik bozukluğundadır. DSM-IV ölçütlerine göre, yaygınlık oranları obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu %7.7, kaçıngan kişilik bozukluğu %6.6, paranoid kişilik bozukluğu %5.6, sınır kişilik bozukluğu %5.4, şizotipal kişilik bozukluğu %5.2, narsisistik kişilik bozukluğu %2.9, histriyonik kişilik 11 bozukluğu %2.2, antisosyal kişilik bozukluğu %1.8, bağımlı kişilik bozukluğu %1.8 ve şizoid kişilik bozukluğu %0.9 şeklinde sırasıyla birbirini izler (29). Sınır kişilik bozukluğu hastalarının yaklaşık %75’ini kadınlar oluşturur, fakat kadın ve erkek nüfusunda ayrı ayrı yaygınlık oranları araştırılmamıştır (27,32). Geniş ölçekli Collaborative Longitudinal Personality Disorder çalışması verileri kullanılarak kadın ve erkek sınır kişilik bozukluğu olan kişiler; DSM-IV’e göre eksen I ve II tanıları, sınır kişilik bozukluğu tanı ölçütleri, çocukluk çağı travma öyküsü, psikososyal işlevsellik, mizaç ve kişilik özellikleri açısından karşılaştırmıştır. Klinik sunumda kadın ve erkek sınır kişilik bozukluğu olanlar benzer bulunmuştur. Erkeklerde daha yüksek oranda madde kullanım bozuklukları (%58.3’e karşılık %84.6), antisosyal kişilik bozukluğu (%10.3’e karşılık %29.7), narsisistik kişilik bozukluğu (%4.6’ya karşılık %21.9), şizotipal kişilik bozukluğu (%10.3’e karşılık %24.6) saptanırken kadınlarda daha yüksek oranda travma sonrası stres bozukluğu (%30.8’e karşılık %50.9) ve yeme bozuklukları (%18.5’e karşılık %41.7) saptanmıştır. Erkekler ve kadınlar arasında eş tanıda eksen I ve II tanılarında ortalamada anlamlı fark bulunamamıştır. Sınır kişilik bozukluğu ölçütlerinden sadece kimlik karmaşası kadınlarda anlamlı oranda yüksek saptanmıştır (%47.7’ye karşılık %67.4). Çocukluk çağı travma öyküsü, psikososyal işlevsellik, mizaç ve kişilik özellikleri açısından cinsiyetler arası farklılık bulunamamıştır (32). Sınır kişilik bozukluğunda eksen II eş tanısını araştıran başka bir çalışmada, erkek ve kadınlarda en yüksek eş tanıların paranoid, kaçıngan ve bağımlı kişilik bozuklukları olduğu bulunmuştur (sırasıyla yaklaşık %30.3, %43.0 ve %5.7). DSM-III-R tanı ölçütlerini kullanan bu çalışmada, şizotipal kişilik bozukluğu ile %6.6, şizoid kişilik bozukluğu ile %1.8, obsesifkompulsif kişilik bozukluğu ile %18.2, pasif agresif kişilik bozukluğu ile %24.5, kendine karşı gelen kişilik bozukluğu ile %29.8, histriyonik kişilik bozukluğu ile %15.3, narsisistik kişilik bozukluğu ile %16.4, sadistik kişilik bozukluğu ile %5.5 ve antisosyal kişilik bozukluğu ile %22.7 eş tanı saptanmıştır (38). DSM-III-R tanı ölçütleri kullanılan araştırmalarda benzer sonuçlar elde edilirken DSM-III tanı ölçütlerini kullanan araştırmalar şizotipal ve histriyonik kişilik bozukluklarını en sık karşılaşılan eksen II eş tanıları olduğunu bildirmişlerdir (33-37). Kişilik bozuklukları kendi aralarında ve eksen I tanılarıyla yüksek oranda eş tanı gösterirler ve bu da hem eksen I tanısının hem de eğer varsa genel tıbbi bir tanının tedavisini zorlaştırır. Eksen I tanılarıyla eş tanı araştıran çalışmalar daha tutarlı sonuçlar elde etmişlerdir. Bu çalışmaların çoğunda takip eden yıllarda yapılan değerlendirmeler de verilmektedir, fakat hastaların büyük çoğunluğunun tedavi almakta olduğu düşünülürse, ilk takipteki eş tanı 12 oranlarını belirtmek daha doğru olacaktır. Madde kötüye kullanımı veya bağımlılığı ya da duygudurum bozuklukları en sık karşılaşılan eksen I eş tanılarıdır. Genelde araştırmalarda nikotin kötüye kullanımı ya da bağımlılığı dışlandığı için en sık kötüye kullanılan madde olarak alkol saptanmıştır, madde kötüye kullanımı erkek sınır kişilik bozukluğu hastalarında daha fazla olmakla birlikte, hastaların yaklaşık %60’ında bulunmaktadır (39-41). Duygudurum bozuklukları için de benzer eş tanı oranı (%60) verilmektedir; sıklık sırasına göre majör depresyonu, distimi ve bipolar bozukluk izlemektedir (39-41). Sınır kişilik bozukluğunda eksen I eş tanıları olarak madde kötüye kullanımı ve duygudurum bozuklukları ardından daha az sıklıkta anksiyete bozuklukları ve yeme bozuklukları gelmektedir. Travma sonrası stres bozukluğunun kadın sınır kişilik bozukluğu hastalarında görülme yaygınlığı %60’lara varabilir. Panik bozukluğu ve sosyal anksiyete bozukluğuna obsesif-kompulsif bozukluğa göre daha sık rastlanır, ama cinsiyetler arasında bir farktan söz edilmemektedir. Eş tanı olarak yeme bozuklukları da kadın hastalarda daha yaygındır (39-41). Paris ve ark. (42), sınır kişilik bozukluğu ile iki uçlu bozukluk ilişkisini inceleyen araştırmaları derlemişler ve sınır kişilik bozukluğu ve iki uçlu I bozukluğunun ayrı başlıklar olduğunun söylenebileceği ama sınır kişilik bozukluğu ve iki uçlu II bozukluğunun ortak fenotipler taşıyor olabilecekleri ve kesin sonuca ulaşmak için daha fazla araştırmanın gerektiği sonucuna ulaşmışlardır. Şar ve ark (43), 1301 üniversite öğrencisinde yürüttüğü çalışmada, SCID-II kullanarak %8.5 oranında sınır kişilik bozukluğu tanısı koymuş ve bu grupta %72.5 oranında disosiyatif bozukluk saptamışlardır. Çocukluk çağı dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve sınır kişilik bozukluğu arasında bağlantı kuran çalışmalar bulunmaktadır, bu çalışmalarla çocukluk çağı dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun sınır kişilik bozukluğunu öngörebileceği düşünülmüştür, ama konuyla ilgili veriler kesin sonuçlar veremeyecek kadar azdır (44). Sınır kişilik bozukluğu olan hastaların yaklaşık %70-75’inde en az bir kez ciddi biçimde kendine kıyım eğilimi görülür, çoğunda intihar girişimi bulunur ve %8-10’unda tamamlanmış intihar öyküsü vardır, bu da genel nüfusa göre 50 kat daha fazladır. Başta duygudurum bozukluğu ve madde kullanımı ile ilişkili bozukluklar olmak üzere eş tanı varlığı intihar riskini arttırır (2,25). 13 ETİYOLOJİ Kernberg (8), sınır kişilik örgütlenmesinin etiyolojisini Mahler’in gelişimsel şemasına dayanarak açıklamıştır. Çocuğun, gelişiminin ayrılma-bireyleşme sürecindeyken anne figüründen ayrılması ile bu süreçte kesinti olduğunu düşünmüştür. Hastalar sonuçta yalnız kalmayla baş edemeyen, anksiyöz, bağımlı ve terk edilmeye aşırı duyarlı bireylerdir. Kernberg (8), sınır kişilik bozukluğu olan hastaların erken dönem patolojik nesne ilişkilerini içselleştirdiklerini öne sürmüştür. İlkel savunma düzeneklerinin kullanılması, erken dönem patolojik nesne ilişkilerinin sürmesini sağlar. Gelişimin erken dönemlerinde çocuk, anne figürünü iki çelişkili şekilde algılar; ilki ihtiyacını karşılayan, onu seven ve yakınında olan iyi anne, ikincisi ona beklenmedik cezalar veren ve terk eden, nefret dolu ilgisiz anne. Böylece bölünme savunma düzeneği oluşur (9). Sınır kişilik bozukluğu oluş nedenleri ile ilgili çoğu kuram, genetik yatkınlığa psikososyal ve çevresel etkenlerin eklendiği yönündedir. Aile kümelenme çalışmaları, sınır kişilik bozukluğunun tanı olarak kalıtsallığını desteklemektedir, ama bozukluğun genetik kökenine bakıldığında tanı ölçütlerinden çok dürtüsellik/agresyon ve duygulanım dengesizliği gibi boyutlara ilişkin daha güçlü genetik bağlantılar kurulabilmektedir. Bu konuda aile, ikiz ve evlat edinme çalışmaları da yürütülmüştür (45). Genetik ve çevresel etkilerin kişisel farklarını belirlemek için biyolojik yaklaşımlar kullanılır. Duygulanım düzenlenmesi, dürtü/hareket kalıpları, bilişsel düzenlenme ve anksiyete/çekingenlik biyolojik temeli bulunabilecek kişilik bozukluğu bileşenleridir. Sınır kişilik bozukluğu için psikobiyolojik alanlar, beyinde azalmış serotonerjik etkinlik ile ilişkilendirilmiş olan dürtüsel agresyonu ve artmış kolinerjik sistem etkinliği ile ilişkilendirilmiş olan duygulanım dengesizliğini içerir. Nörotisizm, dürtüsellik, anksiyete, duygulanım dengesizliği ve bağlanma sorunu gibi sınır kişilik bozukluğu özelliklerinin güçlü genetik etkiler altında oldukları gösterilmiştir (46). Sınır kişilik bozukluğu olan kişilerin ailelerinde yapılan çalışmalar, şizofreni ve sınır kişilik bozukluğu arasında bir ilişki gösteremezken majör depresif bozukluk, dürtü kontrol bozukluğu ve sınır kişilik bozukluğunun, sınır kişilik bozukluğu olan kişilerin ailelerinde genel nüfusa göre daha yaygın olduğunu bulmuşlardır (47). Torgersen ve ark. (48), sınır kişilik bozukluğunda kalıtsallığı yaklaşık %60 olarak bildirmişlerdir, DSM-IV’e göre yaptıkları bir ikiz çalışmasında, konkordans oranlarını monozigotlar için %35 ve dizigotlar için %7 olarak saptamışlardır. Çocukluk çağı taciz ve/veya ihmal, çocuklukta ya da ergenlikte psikopatoloji ve mizacın sınır kişilik bozukluğu etiyolojisinde rolünü araştıran bir çalışma, sınır kişilik 14 bozukluğunun çocukluk çağı taciz ve/veya ihmal, mizaç özellikleri (yüksek yenilik arayışı, yüksek zarardan kaçınma), çocukluk ya da ergenlik psikopatolojisinin (depresyon, hipomani, davranım bozukluğu, alkol ve madde bağımlılığı) birleşimi sonucu oluşabileceğini öne sürmüştür (49). TEDAVİ VE PROGNOZ Sınır kişilik bozukluğunun birincil tedavisi, bulguya yönelik farmakoterapi ile birleştirilen psikoterapidir. Psikoterapi tiplerinden herhangi birisinin üstünlüğü kanıtlanamasa da, klinik tecrübe uzun sürmesinden yanadır. Psikoanalitik/psikodinamik terapi ve dialektik davranışsal terapinin etkinliği kanıtlanmıştır. Farmakoterapi belirlenirken eşlik edebilen eksen I ve II tanıları da göz önüne alınmalıdır. Duygudurum bulguları seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSGİ) ya da seçici serotonin-norepinefrin geri alım inhibitörleri (SNGİ) ile tedavi edilebilir. Trisiklik antidepresanların etkinlikleri hakkında tutarsız veriler bulunmaktadır, monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOİ) duygudurum bulgularında etkili bulunsa da, yan etkilerinden dolayı tercih edilmemektedir. Anksiyolitikler çok gerekirse, kötüye kullanım ve bağımlılık riski dikkate alınarak kullanılabilir. Duygulanım bulgularında tercih edilebilecek ikinci sıra ilaçlar duygudurum düzenleyicileridir (lityum, valproat, karbamazepin). Sınır kişilik bozukluğunda majör depresyon eş tanısı dışında elektrokonvulsif tedavinin etkinliği yoktur. Davranış bulgularında ilk basamak farmakoterapi yine SSGİ’dir. SSGİ’ye eklenen ya da ayrı kullanılan düşük doz atipik antipsikotiklerin etkinliği kanıtlanmıştır. SSGİ ile birlikte lityum ya da diğer duygudurum düzenleyicileri verilebilir. SSGİ’ler etkisiz kalırsa, MAOİ’leri denenebilir. Bilişsel bulgularda düşük doz antipsikotik ilk seçenektir, yetersiz faydalanma durumunda doz arttırılabilir (2). Bugüne kadar yapılmış en büyük izlem çalışmasında, sınır kişilik bozukluğu olan kişilerin 1/3’ünün yıllar içinde kimlik algılarının sabitlendiği ve kendine kıyım, uygunsuz öfke ve fırtınalı ilişkiler gibi davranışlarını daha olgun ve dengeli davranış kalıplarıyla değiştirdikleri gözlenmiştir. Hastane yatışı olan sınır kişilik bozukluğu sahibi kişilerin izleme alındıkları 10-15 yıl içinde işlevsel rollere geldikleri bulunmuştur. Ne yazık ki, bu süre sonunda bile kadınların yaklaşık 1/2’si ve erkeklerin 1/4’ü yakın kişisel ilişkilerini sürdürebilmişlerdir. Bu kişilerin 1/2-1/3 kadarı sabit tam zamanlı iş sahibi olabilmişlerdir. Düşük sosyoekonomik gruptan gelen hastaların başarı oranları daha düşük seyretmiştir (50). Çocukluk çağı cinsel taciz, çocukluk çağında anneyle sorun yaşama, acımasız baba varlığı, ebeveynlerin boşanmış olması, ailede ruhsal hastalık varlığı, psikiyatriye başvuruda erken başlangıç yaşı ve ilk başvuruda kendine zarar verici girişimlerin olması, kadın cinsiyet, 15 bulguların kronikliği, duygulanım dengesizliği, agresyon, madde bağımlılığı, narsisistik ve/veya antisosyal kişilik özellikleri ve eş tanı fazlalığı kötü gidiş belirleyicileridir. Yüksek IQ iyi prognoz göstergesidir (45,50,51). DAVRANIŞIN BEYİN ANATOMİSİ Biliş ve davranışın birebir ilişkilerini ortaya çıkarma beklentisi, biliş ve davranışsal alanların yapı temellerinin birbiriyle bağlantılı kortikal üst merkezler etrafında düzenlenmiş, kısmen örtüşen, geniş boyutlu şebekeler olduğu gözlemleri sonucu şekil değiştirmiştir. İnsan beyninde en az 5 tane geniş boyutlu şebeke tanımlanabilir: 1. Sağ yarı kürede baskın mekansal dikkat şebekesi, 2. Sol yarı kürede baskın dil şebekesi, 3. Hipokampus ve amigdalada bellek, emosyon şebekesi, 4. Prefrontal korteks (prefrontal cortex [PFC]), orbitofrontal korteks (orbitofrontal cortex [OFC]) ve arka pariyetal kortekste yürütücü işlev, sosyal davranış şebekesi, 5. Temporal kortekslerde yüz ve nesne tanıma şebekesi (52). Bu frontal yapılar Şekil 1’de gösterilmiştir. medyal alt lateral Şekil 1. Emosyonun düzenlenmesinde önemli bölgeler (53) Koyu pembe: Ön singulat korteks Pembe: Medyal prefrontal korteks Sarı: Ventromedyal prefrontal korteks Turuncu: Orbitofrontal korteks Mavi: Dorsolateral prefrontal korteks İnsan serebral korteksi, 2000 cm2’lik yüzey alanı üzerine dağılmış, yaklaşık 20 milyar nöron içermektedir. Serebral kortekste bölgeleri birbirinden ayıran anatomik sınırlar belirgin değildir, bu nedenle yapısal ya da işlevsel esaslara dayanan beyin haritaları ortaya çıkmıştır. Yapısal olan Broadmann haritası, kişisel yapısal farklar dikkate alınmadığından ve serebral korteksin büyük bir kısmının gömülü olduğu sulkus derinliklerinin haritalanması yetersiz kaldığından, kullanımı kabul görüyorsa da hatalara yol açabilir. İşlevsel haritalar, serebral korteksin alt bölümlerini; limbik, paralimbik, heteromodal asosiasyon, unimodal asosiasyon ve primer duysal-motor olarak ayırmışlardır. 16 Limbik bölge; subkortikal bir yapı olarak kabul edilir, ancak bazı bileşenleri serebral yarı kürelerin ventral ve medyal yüzeyleri üzerine yerleştiğinden serebral korteks sınırları içine dahil edilebilir. Substantia innominata ve amigdala kortikal bileşenleridir. Singulat girus, kaudat çekirdek başı, putamen, globus pallidus, insula, hipokampus, primer olfaktör korteks (piriform) diğer bileşenleridir. Ana paralimbik alanlar; OFC, insula, temporal kutup, parahipokampal korteksler ve singulat kortekstir. Unimodal (duruma özgü) asosiasyon korteksi; fusiform, alt temporal girus, orta temporal girusun bazı bölgeleri (unimodal görsel asosiasyon korteksi), üst temporal girus, orta temporal girusun bazı bölgeleri (unimodal işitsel asosiasyon korteksi), üst pariyetal lobcuğun bazı bölgeleri, belki de alt pariyetal lobcuğun ön kısımlarından (unimodal somatosensoriyel asosiasyon korteksi) oluşmaktadır. Heteromodal (üst düzey) asosiasyon korteksi; PFC, temporal korteks ve parahipokampal girusta yerleşmiştir. İdiotipik korteks (primer duysal ve motor alanlar); kalkarin korteks (birincil görsel korteks), heschl girusu (birincil işitsel korteks), postsantral girus (birincil somatosensoriyel korteks) ve presantral girustan (birincil motor korteks) oluşmaktadır (52). Bilgi işlemenin duysaldan ayrılan akımları, unimodal asosiasyon alanlarında ilk işlemlenme evrelerine girmektedir. Her gruptan unimodal alanlar duruma özgü bilgiyi; limbik sisteme (bellek ve emosyon için), PFC’ye (çalışma belleği ve diğer yürütücü işlevler için), temporal kortekse (nesne tanıma için), dorsal pariyetal kortekse (mekansal dikkat için) ve premotor kortekse (hareketin duysal rehberliği ve uygulama için) iletmektedir. PFC, iki işlevsel eksenin kesişim bölgesi olarak düşünülebilir. Bu işlevlerden biri çalışma belleği, yürütücü işlevler ve dikkat (arka pariyetal korteks ile birlikte) ve diğeri sosyal davranıştır (OFC ile birlikte). Kaudat çekirdek ve talamus her iki işlevsel eksenin subkortikal bileşenleridir. PFC işlev kaybında gözlenen davranışsal değişikliklerin yelpazesi oldukça geniştir ve genel olarak iki tipte izlenir. İlk tipte yaratıcılık, inisiyatif ve merak kaybı ön plandadır, kişi apati ve emosyonel küntlük sergiler. İkinci tipte yargılama, içgörü ve öngörü kaybıyla birlikte dramatik bir dürtüselllik sergilenir. İkinci tipte göreceli olarak korunan bilişsel işlevler ve dramatik olarak bozulan sosyal davranış ile emosyonel tepkiler arasındaki disosiasyon oldukça çarpıcı olabilir (52). OFC ve frontal lobun diğer paralimbik bileşenleri (ön singulat korteks (anterior cingulate cortex [ACC]) gibi), düşünceler, anılar ve deneyimleri uygun viseral ve emosyonel durumlarla birleştiren transmodal düğümleri sağlamaktadırlar. Bu bileşenin hasarı, özellikle karmaşık ve belirsiz ortamlarda emosyon ve viseral durumların davranışa rehberlik edebilmesini engellemektedir. 17 OFC terimi, frontal lobların bütün ventral yüzeylerini tanımlamak için kullanılır. OFC’nin arka kısmı singulat korteksle komşudur. Bu iki bölgenin ana limbik bağlantıları, hipokampus ve amigdaladan gelir. Medyal frontal korteks; singulat korteks, OFC ve dorsolateral PFC’nin (DLPFC) birleşimidir (52). Talamik çekirdekler serebral korteksle yaygın, karşılıklı bağlantılara sahiptir. Her bir kortikal bölge, küçük nöron gruplarından kalkarak bütün korteksi doğrudan ya da talamik iletim aracılığıyla besleyen, düzenleyici bağlantılar da almaktadır. Bunlar bilginin içeriğinden çok, bilgi işlemenin genel durumunu belirlerler. Uyanıklık, dikkat, duygudurum ve motivasyonla ilişkili davranışsal durumların düzenlenmesinde önemli roller oynarlar. Bu yolaklar ile özel bilişsel ya da sosyal davranışa ilişkin alanlar arasında birebir ilişki olması olası değildir, yani yaşantının içeriğinden çok yorumunu değiştirme işlevini görürler. İlgili davranışın algısal, motor, viseral ve duygulanım bileşenlerini ve bu bileşenlerin karşılıklı bağlanma biçimlerini kodlarlar. Emosyon alanında, amigdala ve ilişkili nöral yapıların bir noktadan bir diğerine projeksiyonları, belli bir düşünce ya da olayın, belli bir duygu ve viseral durumla bağlantılandırılmasını belirlerken, düzenleyici yolaklar emosyonun şiddeti ile onun zihinsel aktivitenin diğer özellikleri üzerindeki etkisini belirliyor olabilir. Duygulanım ve duygudurum, serebral yarı kürelerin limbik ve limbik olmayan bileşenlerince düzenlenmektedir. Limbik olmayan bileşenler emosyonların entegre edilmesi, yorumlanması ve işletilmesinde önemli roller oynarken, limbik bileşenler emosyonların üretilmesi, viseral tepkilere bağlanmaları ve uygun hedeflere yönlendirilmelerinde temel rol almaktadırlar. Sağ yarı küre normalde negatif (disforik) emosyonel yanlılık gösterirken, sol yarı küre pozitif (öforik) yanlılık sunmaktadır. Sol taraflı temporolimbik odakların düşünce bozukluklarıyla, sağın ise duygudurum bozuklukları ile ilişkili olabileceği öne sürülmüştür (52). EMOSYONUN BEYİN GÖRÜNTÜLEMESİ Duygulanım düzenlenme bozukluğunun sınır kişilik bozukluğu bulgularında merkezi rolü olduğu öne sürülmüştür. Hayvanlarda ve sağlıklı kişilerde yapılan araştırmalar, duyguların düzenlenmesinde prefrontal ve limbik bölgelerin (özellikle hipokampus ve amigdala) kesin olarak rol oynadığını göstermektedir (54). Amigdala, korkuya yanıtın düzenlenmesinde karar verici rol oynamaktadır (55). Hipokampus ise strese karşı korku yanıtında rol oynamaktadır (56). PFC’nin de duyguları ve stres yanıtını düzenleyici rolü vardır. Frontolimbik işlev bozukluğunun duygulanım düzensizliği ve benzer bulguların oluşumunda önemi olduğu varsayımı kurulabilir (6). 18 Amigdalanın duygusal bilgiyi işlemede, duygusal öğrenme ve bellekte, duygusal yüz ifadesi oluşturmada önemli bir yapı olduğu düşünülmektedir (57). Amigdala tehdit edici ya da caydırıcı uyaranla etkinleşir ve ön singulat korteks ile PFC’yi etkiler. ACC bilişsel değerlendirme sürecinde, duygulanım ve duygudurumun düzenlenmesinde rol alır. Orbital PFC, amigdalayı düzenleyerek dürtüsel agresyonu engeller. İlgili prefrontal alanların; DLPFC duyguların bilişle birleştirilmesinde ve ventromedyal PFC duyguların genel olarak işlenmesinde rol aldığı düşünülmektedir (53). ACC’yi de içine alan medyal PFC, amigdala üzerindeki engelleyici etkisi ile korku yanıtını bastırır (58). Bütün bölgelerin birbirleriyle yolaklar vastasıyla bağlantılı olduğu ve anatomik sınırların kesinlik taşımadığı bilinmektedir (52). Kısaca, amigdala başta olmak üzere limbik yapıların dış uyaranla etkinleştikleri, ACC dahil frontal yapıları harekete geçirdikleri ve normal bir kişide, frontal yapıların amigala üzerinde baskılayıcı etki gösterdikleri söylenebilir. Bu döngüde yer alan frontal yapılar Şekil 1’de gösterilmiştir. Dürtüsel kişilerin korku uyandırması gereken durumlardan kaçınmamaları amigdalanın işlev kaybıyla açıklanmaktadır. Bu işlev kaybının prefrontal ve subkortikal bölgeler arasındaki iletişimsizlikten kaynaklandığı varsayılmaktadır. OFC ve ventromedyal PFC hasarı olan kişilerde de agresyon gözlenir. Söz konusu bölgelerin sosyal ipuçlarını işleyerek davranışı düzenledikleri varsayımından yola çıkarak tepkisel agresyondan sorumlu oldukları söylenebilir (57). Davidson ve ark. (59), olgulardan tiksindirici resimler karşısında negatif duygularını bastırmalarını istediklerinde, olguların aynı resimlere karşı negatif duygularını korumaları istendiğinde gösterdiklerinden daha az ürkme yanıtı verdiklerini belirlemiş ve duyguları bastırmaya çalışmanın sol PFC’de etkinlik farklılıklarına yol açtığı sonucuna varmışlardır. Daha sonraki çalışmalarında da, duygusal düzenlenmede subkortikal bölgelerin rolü üstünde durmuşlar, bu çalışmada olgulardan hoş olmayan resimlere bakarken negatif duygularını korumalarını istediklerinde, olgularda pasif olarak bu resimlere bakarken ortaya çıkandan daha fazla amigdala etkinliği kaydedilmiştir (60). Bu nedenle, hem PFC hem de subkortikal bölgeler negatif duygulanımın düzenlenmesinde rol almaktadırlar (61). Yaklaşma ve geri çekilme pozitif ve negatif duygulanım olarak kabul edilirler ve bu iki ana sistem tarafından düzenlenirler. PFC homojen değildir, primatlarda dorsolateral, ventromedyal ve orbitofrontal bölgelere ayrılır. Ayrıca, bu bölgeler yarı küreler arasında da fark gösterirler. Örneğin, sol ön PFC pozitif duygulanımın işlenmesinde rol alır ve bu bölgenin hasarı depresif bulgulara neden olur. Negatif duygulanım oluşturulunca sağ PFC’de, pozitif duygulanım oluşturulunca sol PFC’de etkinlik artışı gözlenir (62). Psikiyatri yazınında 19 ventromedyal OFC ve orbital PFC, OFC olarak gruplandırılırken, ACC medyal PFC’yi de içerir (53). Beynin bazal elektriksel etkinliği kişiden kişiye değişir ve asimetriktir. Erişkinlerde bu etkinlik; duygudurum, savunma düzenekleri, hatta bazal bağışıklık sistemi işlevleri nedeniyle bile farklılıklar gösterebilir. Remisyonda olsalar da, duygudurum bozukluğu ya da anksiyete bozukluğu öyküsü olan kişilerin bazal beyin etkinlikleri, hiç psikiyatrik hastalık geçirmemiş bireylere göre farklılık gösterir (62). Primatlarda ve insanlarda amigdala üzerindeki ana engelleyici etkinin sol PFC kaynaklı olduğu ve bu mekanizma nedeniyle anksiyeteye eğilimi olan bireylerin negatif olaylar karşısında daha uzun sürede düzeldikleri öne sürülür (62). 6 ay arayla ölçülen subkortikal glukoz metabolizma oranlarında hipokampus, kaudat, talamus ve sol amigdalada etkinlik değişiklikleri saptanmazken, sağ amigdalada saptanmıştır. Bu bulgu, sağ amigdalanın durumsal uyaranlardan etkilendiği düşüncesiyle uyumludur (63). Cinayet işleyen kişilerle normal kontroller karşılaştırıldığında, cinayet işleyenlerin subkortikal alanlarında (hipokampus, amigdala, talamus, orta beyin) artmış glukoz metabolizması tespit edilmiştir. Dürtüsel agresyona bağlı olarak cinayet işleyen kişilerin PFC metabolizmaları kontrollere göre daha azdır, ancak planlı cinayet işleyenlerle kontroller arasında ise bir fark bulunamamıştır. Bu veriler, subkortikal bölgelerin agresif dürtülerin oluşmasından ve prefrontal bölgelerin bu dürtüleri düzenlemeden sorumlu olduklarını göstermektedir (64). Dürtüsellik üzerine yapılmış pek çok araştırmadan biri olan Schneider ve ark. (65) tarafından yürütülen çalışmada, olgular nötral yüz fotoğrafları ile birlikte tiksindirici kokulara maruz bırakılmışlar ve kontrollerde amigdala ve DLPFC kan akımları azalırken, antisosyal kişilik bozukluğu olanlarda bu bölgelerde kan akımları artmıştır. Bunun diğer bir anlamı, sağlıklı kişiler çaba harcamazken antisosyal kişiler duygusal girdileri yorumlamak için çaba harcamış olmalarıdır. SINIR KİŞİLİK BOZUKLUĞUNDA BEYİN GÖRÜNTÜLEME Psikotik bozukluklar, duygudurum bozuklukları ve anksiyete bozukluklarında beyin yapısı ve işlevi hakkında çalışmaların fazla sayıda olmaları nedeniyle bilgi sahibi olunmuştur. Kişilik bozukluklarında beyin görüntüleme, birkaç psikiyatrik bozuklukta birden görülebilecek kişilik özelliklerinin çalışılmasıyla başlamıştır. Kişilik bozukluklarının tanımları netleştikçe bu çalışmalar, alt tipler üzerinde yoğunlaşmaya başlamıştır (66). 20 Beyin görüntüleme yöntemleri yapısal ve işlevsel olarak sınıflandırılmıştır. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans görüntüleme (MRG) yapısal yöntemlerdir. İşlevsel yöntemler; bölgesel beyin aktivitesini ölçen nörofizyolojik yöntemler (kan oksijen seviyesine dayalı fonksiyonel magnetik rezonans görüntüleme [fMRG], pozitron emisyon tomografisi [PET], magnetoensefalografi, elektroensefalografi) ve belirli protein ve metabolitlerin ifade ve işlevlerini ölçen nörokimyasal metodlar (magnetik rezonans spektroskopik görüntüleme, PET, single photon emission computed tomography [tek foton emisyon bilgisayarlı tomografisi, SPECT]) olarak ayrılabilir (66,67). İşlevi bozulmuş beyin bölgelerinin kesin konumlarını belirlemenin tek yolu, diğer anlamda metabolizma ve hacmin eş zamanlı karşılaştırılması için görüntülerin birleştirilmesidir. Bu amaçla, geliştirilmiş PET/MRG tarayıcıları henüz psikiyatrik bozuklukların beyin görüntülemeleri için kullanılmamaktadırlar (68). Sınır kişilik bozukluğunda görüntüleme, 1980’lerde yapısal görüntüleme çalışmalarıyla başlamıştır. BT’de frontal lob atrofisine, ventrikül-beyin oranında değişmeye ve ventriküler genişlemeye rastlanmamıştır (69,70). Bunu izleyen yıllarda MRG araştırmaları yapılmıştır. İlk çalışmalardan biri olan Lyoo ve ark. (71) tarafından yürütülen araştırmada, frontal lob hacminde azalma saptanmıştır, ama bu çalışmanın sonuçları teknik nedenlerden dolayı tartışmalıdır. Sınır kişilik bozukluğunun travma spektrumu bozuklukları içinde yer aldığı öne sürülmüştür (72). Travma spektrumu bozuklukları, travma sonrası stres bozukluğunu merkez alır ve sınır kişilik bozukluğu dahil, depresyon ve disosiyatif bozuklukları da içerir. Travma sonrası stres bozukluğunda hipokampus hacminde azalma tespit edilmiştir, ancak bu hacim kaybının stresle (hipotalamo-pituiter-adrenal eksene) mi? yoksa genetikle mi? ilişkili olduğu tartışmaları sürmektedir (73,74). Hipokampal hacim azalmasıyla ilgili bulgulara depresyon ve disosiyatif bozukluklarda yapılan çalışmalarda da rastlanmaktadır (75,76). Sonuç olarak, erken dönemde yaşanan travmaların hipokampus atrofisiyle ilişkili olduğu düşünülmektedir. Travma spektrumu bozukluklarının stresle ilişkisi varsayımı, sınır kişilik bozukluğunun tersine travma sonrası stres bozukluğunda amigdala değişikliği bulunmaması ile darbe almıştır (77). Sınır kişilik bozukluğunda MRG ile hipokampus ve amigdala hacimlerini inceleyen ilk çalışmada, Driessen ve ark. (78), tüm beyin hacminde değişme olmaksızın, hipokampus hacminde %16 ve amigdala hacminde %8 azalma bulmuşlardır. İzleyen araştırmalarda da benzer hacim azalmalarından bahsedilmiştir (79,80). Ayrıca, Tebartz ve ark. (80), sol OFC ve sağ ACC hacminde de azalma bildirmişlerdir. 21 Nöropsikiyatride yapısal yöntemlerle görüntülenemeyen bozukluklar SPECT ile görüntülenebilmektedir (81). Sınır kişilik bozukluğunda, ilk fluorin-18 işaretli deoksiglukoz pozitron emisyon tomografisi (FDG-PET) çalışmasında, sınır kişilik bozukluğu grubunda çift taraflı üst PFC’de metabolizma azalırken, çift taraflı alt PFC’de metabolizma artışı saptanmıştır (82). İzleyen çalışmalarda da frontolimbik işlev bozukluğu bildirilmiştir (83,84). Goethals ve ark. (85), sınır ve antisosyal kişilik bozukluklarını, dürtüsellikle ilişkili kişilik bozuklukları olarak değerlendirip SPECT ile görüntülemiş ve sağlıklı kontrollere kıyasla hastalarda sağ PFC ve temporal kortekste azalmış serebral kan akımı tespit etmişlerdir. Dürtüsel kişilerde azalmış PFC metabolizması bildiren çalışmaların yanı sıra artmış metabolizma bildirenler de bulunmaktadır (82,86). Serotonerjik etkinliği arttıran fenfluramine (serotonin salgılatıcı/geri alımını önleyici ajan) prolaktin hormon yanıtı intiharda ve dürtüsel agresyonda azalır (87,88). Halen serotonerjik sistem işlev bozukluğuyla ilgili nöroanatomik bölgeler tam olarak bilinmemektedir. Preklinik ve insan çalışmaları, OFC ve ACC’nin agresyon düzenlenmesinde engelleyici rol oynadığını öne sürmektedirler (53,57,58). Coccaro ve ark. (89), 10 aralıklı patlayıcı bozukluk tanısı olan kişiyle (6’sı başka türlü adlandırılamayan, 1’i sınır, 1’i narsisistik ve obsesif-kompulsif, 1’i paranoid ve narsisistik, 1’i de obsesif-kompusif kişilik bozukluğu tanısına sahip) 10 sağlıklı kontrolü fMRI kullanarak karşılaştırmış, öfke anında hastaların artmış amigdala ve azalmış OFC etkinliği gösterdiklerini bulmuş ve frontolimbik işlev bozukluğunun agresyon ile bağlantılı olduğu sonucuna varmışlardır. 22 GEREÇ VE YÖNTEMLER ÖRNEKLEMİN OLUŞTURULMASI Çalışmaya Ağustos 2005-Mart 2007 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Polikliniğine başvuran kişiler, ilk görüşmeci tarafından DSM-IV tanı ölçütlerine göre değerlendirilmeye alındı. Sınır kişilik bozukluğu tanısı alan hastalar ikinci görüşmeciye yönlendirildi. Kontrol grubu olarak herhangi bir fiziksel ve psikiyatrik hastalığı olmayan ve gönüllü olan kişiler alındı. Hastalar ve kontrol grubundaki kişiler çalışma hakkında ayrıntılı olarak bilgilendirildi, sözlü ve yazılı onayları alındı, “Bilgilendirilmiş Yazılı Onam Formu” imzalatıldı. Bilgilendirilmiş Yazılı Onam Formu ekte sunulmuştur (Ek 2). Çalışmaya Alınma Ölçütleri Hasta grubu: 1. 18-65 yaş arası, kadın ve erkek, 2. DSM-IV ölçütlerine göre sınır kişilik bozukluğu tanısı alan, DSM-IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Kılavuzunun (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders [SCID-I]) klinik uyarlaması (SCID-CV) ile nikotin kötüye kullanımı veya bağımlılığı dışındaki eksen I eş tanıları ve SCID-II ile diğer eksen II eş tanıları dışlanan sınır kişilik bozukluğu olan hastalar Kontrol grubu: 1. 18-65 yaş arası, kadın ve erkek, 2. Herhangi bir fiziksel ve psikiyatrik hastalığı olmayan sağlıklı, gönüllü kişiler 23 Çalışmaya Alınmama Ölçütleri 1. Duygudurum bozuklukları, psikotik bozukluklar, anksiyete bozuklukları, somatoform bozukluklar, yeme bozuklukları, uyum bozuklukları ve genel tıbbi duruma bağlı herhangi bir psikiyatrik bozukluk olması 2. Nikotin bağımlılığı dışında madde kötüye kullanımı ya da bağımlılığının olması 3. Son bir hafta içinde nikotin dışında madde kullanımının olması 4. Son bir ay içinde psikotrop ilaç kullanımının olması 5. Sistemik hastalık (endokrin hastalıklar dahil) ya da nörolojik hastalığın varlığı 6. Kafa travması öyküsünün olması DSM-IV ölçütlerine göre sınır kişilik bozukluğu tanısı alan 102 hasta ve 17 sağlıklı kontrol çalışma için değerlendirildi. Hasta grubundaki 82 kadından 42 tanesi değerlendirme sırasında var olan eksen I eş tanıları (16’sı majör depresif bozukluk, 1’i distimik bozukluk, 9’u travma sonrası stres bozukluğu, 1’i yaygın anksiyete bozukluğu ve 15’i SCID-CV’de diğer eksen I bozuklukları başlığında kodlanan disosiyatif bozukluk) nedeniyle çalışmaya alınmadı. Hasta grubunda bulunan 19 erkek hastanın ise 7 tanesi var olan eksen I eş tanıları (2’sinde alkol kötüye kullanımı, 3’ünde alkol bağımlılığı ve 2’sinde çoğul madde bağımlılığı) nedeniyle çalışmadan dışlandı. SCID-CV görüşmesine alınan 102 hastadan 49 tanesi, değerlendirme sırasında var olan eksen I eş tanıları nedeniyle çalışma dışı bırakılmış oldu. Eksen I eş tanısı bulunmayan hasta ve kontrollere SCID-CV’den bir gün sonra SCID kişilik envanteri verildi. Envantere verdikleri yanıtlar dikkate alınarak SCID-II kişilik bozuklukları formu uygulandı. Eksen I eş tanısı bulunmayan 40 kadın hastanın 11 tanesi eksen II eş tanıları (5’inde histriyonik, 1’inde histriyonik ve antisosyal, 2’sinde narsisistik, 2’sinde pasif-agresif ve 1’inde paranoid kişilik bozukluğu) nedeniyle çalışmadan çıkarıldı. Eksen I eş tanısı olmayan 12 erkek hastanın 6 tanesi (4’ünde antisosyal, 1’inde pasif-agresif ve 1’inde paranoid kişilik bozukluğu) eksen II eş tanıları nedeniyle çalışmaya alınmadı. SCID-II görüşmesine alınan 53 hastadan 17 tanesi eksen II eş tanıları saptandığı için çalışmadan dışlanmış oldu. Kontrol grubundaki kişiler, değerlendirmeler sırasında herhangi bir eksen I ve eksen II tanısı almadılar. SCID-CV ve SCID-II görüşmelerinden sonra, yapılan fizik muayene ve laboratuvar tetkiklerinde patoloji saptanmayan 36 hasta ve 17 kontrolün, çalışmanın beyin görüntüleme aşamasına geçmesi uygun görüldü. Bu aşamada 36 hastadan 15 tanesi kendi istekleriyle çalışmadan ayrıldı. 21 hasta ve 17 kontrolün bölgesel beyin kan akımları SPECT ile görüntülendi. 1 hastanın SPECT görüntüleri, teknik sorunlar nedeniyle işlemlenemedi. 24 20 sınır kişilik bozukluğu hastası ve 17 sağlıklı kontrolün, toplam 37 olgunun verileri çalışmaya dahil edildi. Hastaların ve kontrollerin sosyodemografik özellikleri ve tıbbi hastalık özgeçmişleri SCID-CV uygulanması sırasında elde edildi. Ayrıca klinik verilere dayanarak hasta grubunu kendi içinde değerlendirdik. Hasta grubunda nikotin bağımlılığı ve psikotrop ilaç kullanım öyküsü bulunan ve bulunmayanlar, fiziksel ve/veya cinsel taciz öyküsü ve intihar girişimi öyküsü, paranoid düşünce ve/veya disosiyatif bulguları olan ve olmayanlar sıklık açısından değerlendirildi. Nikotin bağımlılığı ve intihar girişimi sahibi hastalar, bölgesel beyin kan akımları açısından da diğer hastalarla karşılaştırıldı. BEYİN GÖRÜNTÜLEME İŞLEMİ 16 kadın ve 4 erkek sınır kişilik bozukluğu olgusunun ve 13 kadın ve 4 erkek sağlıklı kontrolün bölgesel beyin kan akımları Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalında Tc-99m HMPAO SPECT yöntemi kullanılarak ölçüldü. Olgulara loş ve sessiz bir odada gözleri açık ve oturur durumda dinlenme halindeyken 925MBq Tc-99m HMPAO intravenöz olarak enjekte edildi. Enjeksiyon sonrası olgulardan en az 10 dakika hareket etmemeleri ve konuşmamaları istendi. Enjeksiyondan 60-90 dakika sonra, olgular sırtüstü yatar durumdayken ve başları yanlardan desteklenmiş olarak çekime alındı. Düşük enerjili yüksek çözünürlüklü (LEHR) kolimatör takılı, çift başlı gama kamera (Siemens, Erlangen, Almanya) ile SPECT görüntüleme yapıldı. Toplam 128 düzleme ait görüntü, görüntü başına 30 saniye süre harcanarak, 360 derecelik dairesel eksende elde edildi. Veriler 128x128 kalıpta kaydedildi. Elde edilen görüntüler Butterworth filtre (cut-off 0.35, order 5) ve ramp filtre ile işlemlendi. Transaksiyel kesitler, sagital ve koronal görüntüler elde etmek için AC-PC çizgisi boyunca çevrildi. Tekrar oluşturulmuş kesitlerin kalınlığı 4 mm idi ve serebellar, serebral korteksleri ve subkortikal yapıları gösteriyorlardı (90). Kesitlerin görsel olarak değerlendirilmesinden sonra, transaksiyel kesitler semikantitatif analizde kullanıldı. Çift taraflı kortikal, subkortikal ve serebellar beyin bölgelerinden (her bir hemisferden 26 alan), altı transaksiyel düzlemde 52 ilgi alanı (regions of interest [ROI]) için piksel başına ortalama sayımlar elde edildi. Kortikoserebellar bölgesel beyin kan akımı oranları, 50 alandan elde edilen ortalama sayımların aynı taraftaki serebellumun ortalama sayımına ayrı ayrı bölünmesiyle hesaplandı. Sağlıklı kontrollerden elde edilen bölgesel beyin kan akımı oranları kullanılarak 50 alanın her biri için en düşük başvuru değerleri hesaplandı. Hasta grubunda, en düşük başvuru değerleri üstünde ya da altında bölgesel beyin kan akımı olan bölgeler anormal olarak kabul edildi. Kesitler, Şekil 2’de gösterilmektedir (90). 25 Şekil 2. Veri analizi için altı transaksiyel SPECT kesitinde çizilen ROI bölgeleri (90) 1. kesit: CE serebellum, R sağ 2. kesit: iF1 alt frontal korteks 1, aT1 ön temporal korteks 1, pT1 arka temporal korteks 1 3. kesit: iF2 alt frontal korteks 2, aT2 ön temporal korteks 2, pT2 arka temporal korteks 2, O1 oksipital korteks 1, Cc1 singulat korteks 1, NC1 kaudat çekirdek 1, Pu putamen, Th1 talamus 1 4. kesit: iF3 alt frontal korteks 3, Pr1 presantral girus 1, pT3 arka temporal korteks 3, O2 oksipital korteks 2, Cc2 singulat korteks 2, NC2 kaudat çekirdek 2, Th2 talamus 2 5. kesit: sF1 üst frontal korteks 1, Pr2 presantral girus 2, Po1 postsantral girus 1 6. kesit: sF2 üst frontal korteks 2, Pr3 presantral girus 3, Po2 postsantral girus 2, Pc pariyetal korteks ARAÇLAR Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı, Eksen I Bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme First ve ark. (91), 1996’da DSM-IV tanı ölçütlerine dayandırarak oluşturmuşlardır. Çorapçıoğlu ve ark. (92), Türkçe’ye çevirmiş, geçerlik ve güvenilirlik çalışmaları yapmışlardır. Görüşmeci tarafından uygulanır. 26 Ruhsal bozuklukların tanısal ve sayımsal el kitabı, gözden geçirilmiş üçüncü baskı, kişilik bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Kişi, 120 maddelik envanteri ‘‘evet-hayır’’ şeklinde yanıtlar. Bu kılavuzun değerlendirilmesi görüşmeciye SCID-II uygulaması sırasında kolaylık sağlar. Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Gözden Geçirilmiş Üçüncü Baskı, Kişilik Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Spitzer ve ark. (93), DSM-III-R tanı ölçütlerine dayandırarak oluşturmuşlardır. DSMIII-R’ye göre kişilik bozukluklarını sınıflar. Sorias ve ark. (94), Türkçe’ye çevirmiş, geçerlik ve güvenilirlik çalışmaları yapmışlardır. Görüşmeci tarafından uygulanır. Teknesyum-99m Hegzametil-propilamin Oksim Tek Foton Emisyon Bilgisayarlı Tomografisi Olguların bölgesel beyin kan akımı değerlendirilmesi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalında yapıldı. Görüntüleme için Teknesyum-99m hegzametil-propilamin oksim (Tc-99m HMPAO) kullanıldı. Çift başlı (Siemens, Erlangen, Almanya) gama kamera ve düşük enerjili yüksek çözünürlüklü (LEHR) kolimatör ile görüntüler kaydedildi. Ham veriler aynı sisteme bağlı bilgisayar ile çözümlendi. BİLGİLENDİRİLMİŞ YAZILI ONAM FORMU Hastalardan, uygulanacak işlemi anlatan yazılı bir form aracılığı ile olurları alınmıştır. YEREL ETİK KURULU ONAYI Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurulu tarafından çalışma protokolü ve bilgilendirilmiş yazılı onam formu incelenerek 01/09/2005 tarihinde 102/9644 sayılı yazı ile onaylanmıştır. Yerel Etik Kurulu Onay Formu ekte sunulmuştur (Ek 1). ARAŞTIRMA PROJESİ ONAYI Bilimsel Araştırma Projesi olarak 11/10/2005 tarihinde 5110-15376 sayılı yazı ile, 709 numaralı proje olarak onaylanmıştır. İSTATİSTİK Elde edilen verilerin istatistiksel analizi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığına ait S0064 Minitab Release 13 paket programı (Lisans no: wcp 1331.00197) kullanılarak 27 yapıldı. Gruplar arasında bölgesel beyin kan akımı değerlerinin karşılaştırılmasında Kolmogorov-Smirnov, Levene’s ve t-testi kullanıldı. Sosyodemografik verilerin karşılaştırılmasında ki-kare ve Mann-Whitney U testi uygulandı. Bütün istatistiksel değerlendirmelerde anlamlılık düzeyi 0.05 olarak kabul edilmiştir. 28 BULGULAR SOSYODEMOGRAFİK ÖZELLİKLER Çalışmayı Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Polikliniğine başvuran 102 hastadan 20 tanesi ve 17 sağlıklı kontrolün hepsi tamamladı. Sınır kişilik bozukluğu grubu 16 kadın ve 4 erkekten, kontrol grubu 13 kadın ve 4 erkekten oluşmuştu (Tablo 1). Hasta grubunda yaş aralığı 18-33 ve yaş ortalaması 22.35±4.49 ve kontrol grubunda yaş aralığı 18-35 ve yaş ortalaması 25.24±4.13’tü (Tablo 2). Hasta ve kontrol grubu arasında cinsiyet açısından anlamlı fark bulunmadı (p=0.795). Yaş açısından ise istatistiksel olarak anlamlı fark kaydedildi (z=-2.148, p=0.032). Tablo 1. Gruplara göre cinsiyet dağılımı Gruplar Erkek Kadın Toplam p n % n % n % Hasta grubu 4 20.0 16 80.0 20 100.0 Kontrol grubu 4 23.5 13 76.5 17 100.0 0.795 Tablo 2. Gruplara göre yaş dağılımı Gruplar n ortalama±ss z p Hasta grubu 20 22.35±4.49 -2.148 0.032* Kontrol grubu 17 25.24±4.13 *p<0.05. Medeni durumları incelendiğinde her iki grupta da bekar olgu sayısı evlilerden fazlaydı, bekar olgu yüzdesi hasta grubunda %75.0 ve kontrol grubunda %88.2 bulundu. 29 Hasta grubu (%85.0) ve kontrol grubu (%94.1) olgularının çoğu ilde yaşamaktaydı. Yaşama biçimlerine bakıldığında, hasta (%45.0) ve kontrol grubunun (%41.2) arkadaşlarıyla aynı evi paylaşma oranları, yalnız, anne babayla ya da aileyle yaşama oranlarından fazla bulundu. Yalnız yaşayan olguların oranı hasta grubunda %5.0 iken, kontrol grubunda %29.4 ile daha yüksekti. Hasta grubundaki olguların çoğu halen öğrenimlerini sürdürmekteydi (%45.0), bu nedenle eğitim düzeyine bakıldığında %65.0 ile lise mezunları çoğunluktaydı. Kontrol grubundaki olguların %64.7’si yüksekokul ya da üniversite mezunuydular ve bu gruptaki olguların çoğu memur (%58.8) olarak çalışmaktaydı (Tablo 3). Hasta ve kontrol grubu arasında medeni durum, yaşanan yer ve yaşama biçimi açısından anlamlı fark bulunmadı (p=0.312; p=0.380; p=0.074). Eğitim durumu ve mesleki durum açısından ise istatistiksel olarak anlamlı fark kaydedildi (p=0.000; p=0.017). 30 Tablo 3. Hastaların ve kontrollerin sosyodemografik özellikleri Hasta grubu Kontrol Toplam p grubu n % n % n % Medeni Bekar 15 75.0 15 88.2 30 81.1 durum Evli 5 25.0 2 11.8 7 18.9 Boşanmış - - - Köy - - - İlçe 3 15.0 1 5.9 4 10.8 İl 17 85.0 16 94.1 33 89.2 1 5.0 5 29.4 6 16.2 Arkadaşlarıyla 9 45.0 7 41.2 16 43.3 Anne babayla 5 25.0 3 17.6 8 21.6 Aileyle 5 25.0 2 11.8 7 18.9 Eğitimsiz - İlköğretim 6 Lise Yüksekokul/ Yaşadığı yer Yaşama biçimi Yalnız Eğitimi 0.312 0.380 - - 30.0 - 6 16.2 13 65.0 6 35.3 19 51.4 1 5.0 11 64.7 12 32.4 Halen öğrenci 9 45.0 6 35.3 15 40.6 İşsiz 8 40.0 1 5.9 9 24.3 Serbest 1 5.0 - 1 2.7 Memur 2 10.0 10 12 32.4 0.074 0.000* Üniversite Mesleği 58.8 0.017* *p<0.05. KLİNİK ÖZELLİKLER Çalışmayı tamamlayan olgulardan, hasta grubunda 8 (%40.0) ve kontrol grubunda 3 olgunun (%17.6) nikotin bağımlılığı vardı. Kontrol grubunda 2 (%11.7) olgunun yaşam tablolarında depresyon tanısıyla antidepresan ilaç kullanımı bulunurken, hasta grubunda 13 olgunun (%65.0) çeşitli tanılarla psikotrop ilaç kullanımı vardı (Tablo 4). Grupların nikotin kullanımları ve psikotrop ilaç kullanımları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.144; p=0.243). 31 Tablo 4. Hastaların ve kontrollerin bazı klinik özellikleri Hasta grubu Kontrol grubu p n % n % Nikotin bağımlılığı 8 40.0 3 17.6 0.144 Psikotrop ilaç kullanım öyküsü 13 65.0 2 11.7 0.243 Sınır kişilik bozukluğu grubunda 5 hastanın (%25.0) fiziksel ve/veya cinsel taciz öyküleri vardı. 14 hasta (%70.0) en az bir kez intihar girişiminde bulunmuştu. Hasta grubunda 16 olguda (%80.0) paranoid düşünce ve/veya disosiyatif bulgulara rastlandı (Tablo 5). Kontrol grubunda bu bulgular bulunmamaktaydı. Bu klinik özellikler, Şekil 3’te gösterilmektedir. Tablo 5. Hastaların bazı klinik özellikleri Hasta grubu var Yok n % n % Taciz öyküsü 5 25.0 15 75.0 İntihar girişimi 14 70.0 6 30.0 Paranoid/disosiyatif bulgu 16 80.0 4 20.0 Şekil 3. Hastaların bazı klinik özellikleri Sınır kişilik bozukluğu olan hastaların hepsinde duygulanım ölçütlerinden duygulanım dengesizliği ve bilişsel ölçütlerden kimlik karmaşası görüldü. Bütün hastaların öfkelerini kontrol etme ve kişiler arası ilişkilerinde sorunları vardı. Paranoid düşünce ve/veya disosiyatif bulguların bulunduğu hastalarda, bu bulgulara DSM-IV-TR tanı ölçütleri arasında yer almayan referans düşüncelerinin de eşlik ettiği fark edildi. Dürtüsel intihar girişimlerinde (ilaç 32 içerek, bileklerini keserek) bulunan 14 hastalanın 13’ünde girişim sayısı birden fazlaydı. İntihar girişim öyküsü olmayan 6 hastanın 2’sinde kendine kıyım davranışı (kollarında kesiler) belirgindi. Araştırmamıza katılan tüm sınır kişilik bozukluğu olgularında duygulanım dengesizliği ve dürtüsel agresyon bulguları vardı ve sağlıklı kontrollerin hiçbirisinde yoktu. BÖLGESEL BEYİN KAN AKIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ İncelenen 50 beyin bölgesinin 20’sinde kan akımları, hastalar ve kontroller arasında anlamlı farklar gösterdi. Bazal şartlarda incelenen sınır kişilik bozukluğu olan hastalar ile normal kontrollerin kortikal bölgesel beyin kan akımları arasında; sol üst frontal, çift taraflı alt frontal, sağ ön ve arka temporal ve sağ pariyetal korteksler, üst kesitlerde sol ve alt kesitlerde sağ presantral girus bölgelerinde istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklılıklar bulundu (Tablo 6). 33 Tablo 6. Hasta ve kontrollerin kortikal bölgelerde beyin kan akımlarının karşılaştırılması Sağ hemisfer Hasta grubu Kontrol grubu Ortalama±ss ortalama±ss sF1 1.03±0.09 0.99±0.09 sF2 0.99±0.08 iF1 Sol hemisfer Hasta grubu Kontrol grubu ortalama±ss ortalama±ss 0.148 0.80±0.05 0.74±0.07 0.005* 0.94±0.08 0.074 0.83±0.08 0.75±0.09 0.011* 0.96±0.08 0.90±0.11 0.056 0.76±0.09 0.72±0.09 0.224 iF2 1.05±0.09 0.97±0.10 0.006* 0.83±0.08 0.77±0.06 0.012* iF3 1.12±0.08 1.01±0.11 0.001* 0.83±0.05 0.74±0.05 0.0001* aT1 1.01±0.06 0.94±0.07 0.002* 0.77±0.08 0.73±0.09 0.156 aT2 1.07±0.08 0.99±0.07 0.002* 0.81±0.09 0.77±0.10 0.262 pT1 0.99±0.06 0.94±0.09 0.037* 0.85±0.06 0.81±0.07 0.068 pT2 1.05±0.07 0.97±0.09 0.005* 0.86±0.07 0.83±0.08 0.296 pT3 1.05±0.07 0.97±0.09 0.004* 0.88±0.07 0.84±0.09 0.095 Pr1 1.08±0.08 1.00±0.08 0.006* 0.83±0.08 0.78±0.10 0.105 Pr2 1.00±0.08 0.95±0.07 1.106 0.79±0.06 0.76±0.07 0.200 Pr3 1.07±0.11 1.01±0.07 0.052 0.80±0.05 0.74±0.05 0.001* Po1 0.95±0.08 0.90±0.07 0.060 0.85±0.06 0.84±0.07 0.444 Po2 1.00±0.09 0.95±0.08 0.143 0.83±0.08 0.81±0.05 0.298 Pc 0.94±0.07 0.88±0.07 0.023* 0.86±0.07 0.84±0.07 0.313 O1 0.97±0.07 0.93±0.11 0.203 0.85±0.06 0.83±0.09 0.498 O2 0.97±0.07 0.91±0.10 0.051 0.86±0.09 0.82±0.10 0.241 p p *p<0.05. sF1: Üst frontal korteks 1; sF2: Üst frontal korteks 2; iF1: Alt frontal korteks 1; iF2: Alt frontal korteks 2; iF3: Alt frontal korteks 3; aT1: Ön temporal korteks 1; aT2: Ön temporal korteks 2; pT1: Arka temporal korteks 1; pT2: Arka temporal korteks 2; pT3: Arka temporal korteks 3; Pr1: Presantral girus 1; Pr2: Presantral girus 2; Pr3: Presantral girus 3; Po1: Postsantral girus 1; Po2: Postsantral girus 2; Pc: Pariyetal korteks; O1: Oksipital korteks 1; O2: Oksipital korteks 2. 34 Subkortikal bölgesel beyin kan akımları arasında ise; sağ putamen, üst kesitlerde çift taraflı kaudat çekirdekler, sol talamus, alt kesitlerde sağ kaudat çekirdek, çift taraflı talamus bölgelerinde istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklılıklar bulundu. Hasta grubunda, sol alt singulat korteks dışında bütün bölgelerde kan akımlarında artış tespit edildi. Sol alt singulat kortekste, hasta ve kontrol grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı. Çift taraflı singulat korteks, postsantral girus ve oksipital korteksin herhangi bir kesitinin kan akımlarında iki grup arasında anlamlı fark elde edilemedi (Tablo 7). Tablo 7. Hasta ve kontrollerin subkortikal bölgelerde beyin kan akımlarının karşılaştırılması Sağ hemisfer Hasta grubu Kontrol grubu Ortalama±ss ortalama±ss Cc1 1.02±0.11 0.97±0.10 Cc2 0.98±0.09 NC1 Sol hemisfer p p Hasta grubu Kontrol grubu ortalama±ss ortalama±ss 0.239 0.84±0.09 0.82±0.15 0.662 0.96±0.09 0.469 0.81±0.09 0.86±0.07 0.105 0.91±0.08 0.88±0.07 0.173 0.73±0.12 0.70±0.13 0.413 NC2 0.89±0.06 0.83±0.06 0.012* 0.76±0.10 0.64±0.12 0.002* Pu 0.95±0.09 0.89±0.08 0.046* 0.88±0.07 0.83±0.07 0.063 Th1 0.92±0.08 0.86±0.08 0.020* 0.77±0.06 0.72±0.05 0.023* Th2 0.84±0.11 0.79±0.11 0.118 0.71±0.07 0.62±0.11 0.005* *p<0.05. Cc1: Singulat korteks 1; Cc2: Singulat korteks 2; NC1: Kaudat çekirdek 1; NC2: Kaudat çekirdek 2; Pu: Putamen; Th1: Talamus 1; Th2: Talamus 2. 35 Hasta grubundan ve kontrol grubundan birer olgunun SPECT kesitleri Şekil 4, Şekil 5, Şekil 6, Şekil 7 ve Şekil 8’de karşılaştırılmaktadır. hasta kontrol Şekil 4. Sınır kişilik bozukluğu hastasında, sağlıklı kontrole göre ön temporal korteks 1 ve arka temporal korteks 1 kan akımında artış hasta kontrol Şekil 5. Sınır kişilik bozukluğu hastasında, sağlıklı kontrole göre alt frontal korteks 2, ön temporal korteks 2, arka temporal korteks 2, putamen ve talamus 1 kan akımında artış 36 hasta kontrol Şekil 6. Sınır kişilik bozukluğu hastasında, sağlıklı kontrole göre alt frontal korteks 3, presantral girus 1, arka temporal korteks 3, kaudat çekirdek 2 ve talamus 2 kan akımında artış hasta kontrol Şekil 7. Sınır kişilik bozukluğu hastasında, sağlıklı kontrole göre üst frontal korteks 1 kan akımında artış 37 hasta kontrol Şekil 8. Sınır kişilik bozukluğu hastasında, sağlıklı kontrole göre üst frontal korteks 2, presantral girus 3 ve pariyetal korteks kan akımında artış Hasta grubunda nikotin kullanan (n=8) ve kullanmayanların (n=12) bölgesel beyin kan akımları karşılaştırıldığında; singulat korteksin sol alt kesitlerinde ve sağ üst kesitlerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu. Nikotin kullananlarda kullanmayanlara göre çift taraflı singulat kortekste kan akımı artışı görüldü (z=-2.546, p=0.011; z=-2.393, p=0.017). Hasta grubunda intihar girişimi öyküsü olanlar (n=14) ve olmayanların (n=4) bölgesel beyin kan akımları karşılaştırıldığında hiçbir alanda istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı. Taciz öyküsü bulunan (n=5) ve bulunmayanların (n=15), paranoid ve/veya disosiyatif bulgusu olan (n=16) ve olmayanların (n=4) bölgesel beyin kan akımı farkları, istatistiksel açıdan kişi sayısının gruplar arası karşılaştırmaya uygun olmaması nedeniyle değerlendirilmedi. Araştırmamızın bulguları şu şekilde özetlenebilir: Kontrol grubuna göre sınır kişilik bozukluğu olgularında sağ ve sol frontal, sağ temporal ve sağ pariyetal kortekslerinde anlamlı metabolizma artışı bulunmaktadır. Sınır kişilik bozukluğu olgularında, kontrol grubuna göre, subkortikal alanlardan sağ putamen, sağ ve sol kaudat çekirdek, sağ ve sol talamusta anlamlı metabolizma artışı bulunmaktadır. Duygulanım dengesizliği ve dürtüsel agresyon sınır kişilik bozukluğunun en belirgin bulgularıdır. Sigara içen sınır kişilik bozukluğu olgularının sağ ve sol singulat korteks kan akımları sigara içmeyenlerden fazladır. Sınır kişilik bozukluğu 38 olgularından intihar girişiminde bulunanların ve bulunmayanların akımları farklı değildir. 39 bölgesel beyin kan Hastaların demografik bilgileri Tablo 8’de gösterilmiştir. 22 bekar il anne babayla lise öğrenci PK 2 27745 kadın 18 bekar il anne babayla lise işsiz HB 3 32465 kadın 19 bekar il arkadaşlarıyla lise öğrenci OÇ 4 216551 erkek 18 bekar ilçe anne babayla lise öğrenci İB 5 220297 erkek 22 bekar il arkadaşlarıyla ilköğretim serbest ZC 6 24210 kadın 27 bekar il arkadaşlarıyla lise memur BK 7 228246 kadın 18 bekar il arkadaşlarıyla lise öğrenci MC 8 220084 kadın 19 bekar il arkadaşlarıyla lise öğrenci PG 9 100431 kadın 19 bekar il anne babayla lise işsiz EA 10 242943 kadın 20 bekar il arkadaşlarıyla lise öğrenci GK 11 45678 kadın 30 evli il aileyle ilköğretim işsiz AÇ 12 230337 erkek 22 evli il aileyle ilköğretim işsiz NÖ 13 246848 kadın 22 bekar il arkadaşlarıyla lise öğrenci HB 14 176484 kadın 23 bekar ilçe arkadaşlarıyla lise öğrenci EE 15 151559 kadın 21 bekar il arkadaşlarıyla lise öğrenci HY 16 249052 kadın 29 evli ilçe aileyle ilköğretim işsiz FÖ 17 10889 kadın 33 evli il aileyle ilköğretim işsiz SD 18 105484 kadın 18 bekar il anne babayla lise işsiz AA 19 185584 erkek 27 bekar il yalnız üniversite memur SG 20 256713 kadın 20 evli il aileyle ilköğretim işsiz 40 Mesleği Yaşadığı yer kadın Eğitimi Medeni durumu 66235 Yaşama biçimi Cinsiyet 1 Yaş Protokol numarası AA Ad soyad Sıra numarası Tablo 8. Hastaların demografik bilgileri Kontrollerin demografik bilgileri Tablo 9’da gösterilmiştir. il yalnız üniversite memur MK 22 7153 kadın 27 bekar il yalnız üniversite memur BA 23 74635 kadın 23 bekar il arkadaşlarıyla lise öğrenci UZ 24 220798 erkek 27 bekar il yalnız üniversite memur AA 25 185584 erkek 30 bekar il yalnız üniversite memur AK 26 90632 kadın 23 bekar il arkadaşlarıyla lise öğrenci AB 27 14310 kadın 26 bekar il yalnız üniversite memur NÖ 28 91493 kadın 27 bekar il arkadaşlarıyla üniversite memur RH 29 123415 kadın 26 bekar il arkadaşlarıyla üniversite memur DÇ 30 245816 kadın 30 evli il aileyle üniversite memur ÖÖŞ 31 6976 kadın 35 evli il aileyle üniversite memur TÖ 32 90721 kadın 22 bekar il anne babayla üniversite işsiz RD 33 184568 erkek 26 bekar ilçe anne babayla üniversite memur Mİ 34 182709 erkek 22 bekar il arkadaşlarıyla lise öğrenci SY 35 398056 kadın 18 bekar il anne babayla lise öğrenci EK 36 134406 kadın 20 bekar il arkadaşlarıyla lise öğrenci TS 37 88537 kadın 22 bekar il arkadaşlarıyla lise öğrenci 41 Mesleği bekar Eğitimi 25 Yaşama biçimi Yaşadığı yer kadın Yaş 251165 Cinsiyet 21 Sıra numarası VA Ad soyad Medeni durumu Protokol numarası Tablo 9. Kontrollerin demografik bilgileri TARTIŞMA Araştırmamızda sınır kişilik bozukluğu hastaları ile kontroller arasında bazal bölgesel beyin kan akımı farklılıkları bulunduğu gösterilmiştir. Kontrollere göre sınır kişilik bozukluğu hastalarında kortikal bölgesel beyin kan akımlarında; sol üst frontal, çift taraflı alt frontal, sağ ön ve arka temporal, sağ pariyetal korteks ve çift taraflı presantral girusta istatistiksel olarak anlamlı düzeyde artmış kan akımı bulunmuştur. Subkortikal bölgesel beyin kan akımlarında ise; sağ putamen, çift taraflı kaudat çekirdekler ve çift taraflı talamusta istatistiksel olarak anlamlı düzeyde artmış kan akımı bulunmuştur. Bölgesel beyin kan akımlarındaki artış metabolizma artışı olarak değerlendirilmiştir. İşlevsel beyin görüntüleme çalışmaları, sınır kişilik bozukluğu bulgularının hepsini olmasa da çoğunu açıklayan işlevsel olarak bozuk bir beyin ağı ortaya çıkarmaktadırlar. Bu çalışmalar sınırlı sayıdadır ve sonuçları tutarlı değildir. Bazal metabolizmayı görüntülemek için yapılmış olan araştırmaları değerlendirirken birçok kişisel farklılığın beyin metabolizması üzerinde etkisi olduğunu unutmamak gerekir (95). Sınır kişilik bozukluğunda bazal bölgesel beyin kan akımlarını PET ile görüntüleyen ilk çalışma, Goyer ve ark. (82) tarafından 1993 yılında gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmada DSM-III-R’ye göre, 6’sı sınır kişilik bozukluğu (4 kadın, 2 erkek) sahibi 17 kişilik bozukluğu olan hasta kontrollerle karşılaştırılmış ve sınır kişilik bozukluğu grubunda çift taraflı üst PFC’de metabolizmanın azaldığı, çift taraflı alt PFC’de metabolizmanın arttığı tespit edilmiştir. Çalışma, tanısal geçerlilik açısından (Diagnostic Interview for Borderline Patients kullanılmış, ancak normalde kesme puanı 7 olması gerekirken çalışmadaki sınır kişilik bozukluğu grubunda ortalama 3.7 puan elde edilmiştir.) tartışmalı olsa da, ilk olduğu için kayda değer bulunmuştur. Bu çalışmada tespit edilen frontal korteks metabolizma 42 değişiklikleri araştırmamızın sonuçlarıyla uyumludur. Bu çalışmada çift taraflı üst PFC’de kan akımının azaldığı ve araştırmamızda sol üst PFC’de kan akımının arttığı görülmüştür. Bulgumuz; subkortikal bölgeler tarafından oluşturulan dürtülerin kontrol edilmesinde, sol PFC’nin ana engelleyici etkiye sahip olduğu düşüncesiyle uyumludur (57,62). Frontal korteks dürtü kontrolünde, bellekte ve yürütücü işlevlerde önemlidir (52). Saptadığımız frontal korteks işlev bozukluğunun hastaların dürtüsel agresif belirtilerini açıkladığı düşünülebilir. De La Fuente ve ark. (83), PET kullanarak, kontrollere kıyasla 8 kadın ve 2 erkek sınır kişilik bozukluğu hastasında premotor, prefrontal alanlarda, ACC’de, talamik, kaudat ve lentiküler çekirdeklerde azalmış metabolizma bulmuş, fakat bu çalışmanın sonuçları bazı hastaların benzodiazepin bağımlısı olmaları nedeniyle kısıtlı kalmıştır. Frontal, talamik ve kaudat çekirdekte belirlenen işlev bozukluğu araştırmamız sonuçlarıyla uyumludur. Farklı olarak ACC’de metabolizma değişikliği saptamadık. Araştırmamızda, hasta grubunda sol singulat girusun alt kesitinin metabolizmasında azalma saptadık, ancak bu farklılık iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı değildi. ACC, frontal korteksten ayrı düşünülemez. Ayrıca, singulat korteks metabolizmasının nikotin kullanımı ile değiştiği gösterilmiştir, yani nikotin kullanımını dışlamayan çalışmalarda singulat korteks işlev bozukluğunun kaynağını saptamak olası değildir (96). Bir başka PET çalışmasında bazal metabolizma farklarını ölçmek amacıyla Juengling ve ark. (84), ilaç kullanmayan 12 kadın sınır kişilik bozukluğu hastası (eş tanısı olan hastalar çalışma dışı bırakılmamış) ile 12 sağlıklı kadın kontrolü karşılaştırmışlardır. Hasta grubunda çift taraflı ACC, çift taraflı üst frontal giruslar, sağ alt frontal girus ve sağ presantral girusun operküler bölümünde artmış metabolizma ve sol kuneus ve sol hipokampusta azalmış metabolizma saptamışlardır. Bu çalışmada bulunan artmış frontal ve presantral girus kan akımı araştırmamız sonuçlarıyla uyumludur. Yöntem nedeniyle hipokampusu görüntüleyememiş olsak da, araştırmamızda subkortikal yapılarda da metabolizma değişikliği saptadık. Limbik yapılar emosyunun oluşturulmasında, kortikal yapılardan daha önemli olduklarından, subkortikal bölgelerde artma yönünde işlevsellik bozulmasının, sınır kişilik bozukluğunun patofizyolojisine daha uygun bir açıklama olduğu düşünülebilir. Soloff ve ark. (97), eksen I eş tanılarını SCID-I ile dışladıkları ve PET ile görüntüleme yaptıkları araştırmada, 5 sınır kişilik bozukluğu hastasını (4’ünde intihar girişimi öyküsü bulunan) 8 kontrol ile karşılaştırmışlar ve hasta grubunda çift taraflı PFC, sol üst temporal girus ve sağ insular kortekste azalmış metabolizma göstermişlerdir. Temporal kortekste bozulmuş kan akımının saptanması, araştırmamız sonuçlarını desteklemektedir. Takip eden çalışmalarda Soloff ve ark. (98), yine eksen I eş tanıları olmayan sınır kişilik bozukluğu 43 hastalarını ele almışlar ve 13 kadın (dürtüsel özellikleri bulunan) sınır kişilik bozukluğu hastasını 9 kadın kontrolle karşılaştırdıkları araştırmada hasta grubunda çift taraflı medyal OFC’de azalmış metabolizma saptamışlardır. Bu çalışmaların önemi, eş tanıları dışlamış olmalarından kaynaklanmaktadır. Aynı grup tarafından yapılmış olmasına rağmen, frontal korteksin farklı bölgelerinde işlev bozuklukları saptamışlardır. Bu, aynı yöntem kullanılsa da, sınır kişilik bozukluğunda beyin görüntüleme çalışmalarının sonuçlarıyla ilgili yorum yapmanın henüz çok erken olduğunu göstermektedir. Beyin bölgelerinin sınırlarını çizmek ve görüntüleme yöntemlerinde fikir birliğine varmak çok zordur. Sonuçta bölgelerin görevlerinin duygu düzenlemesiyle ilgili olduğu düşünülerek, farklı beyin haritaları kullanmadan önce işlevleriyle ilgili kesin bilgiler elde etmeye çalışmak gerekmektedir. Fiziksel ya da cinsel tacizin beyin görüntülemesine olan etkilerini araştıran Schmahl ve ark. (99), taciz öyküsü bulunan sınır kişilik bozukluğu hastası 10 kadın ile taciz öyküsü bulunan ama sınır kişilik bozukluğu olmayan 10 kadını karşılaştırmışlar. Terk edilme senaryoları okunarak terk edilme anıları hatırlatılan sınır kişilik bozukluğu hastalarında, kontrollere göre çift taraflı DLPFC ve sağ kuneusta artmış kan akımı, sağ ACC, sol temporal korteks ve sol görme asosiasyon korteksinde azalmış kan akımı kaydetmişlerdir. Schmahl ve ark. (100) takip eden benzer yöntemli çalışmalarında, kontrollere göre sınır kişilik bozukluğu hastalarında sol medyal PFC ve sağ fusiform girusta artmış kan akımı ve sol OFC (üst ve orta frontal korteks), sağ hipokampusta azalmış kan akımı saptamışlardır. Aynı çalışmada, sınır kişilik bozukluğu olan ve olmayan kadınların doğrudan karşılaştırılmasında, sağ ACC ve çift taraflı OFC metabolizma azalmasının sınır kişilik bozukluğu hastalarında daha fazla olduğu bulunmuştur. Lange ve ark. (101), fiziksel ya da cinsel taciz öyküsü olan sınır kişilik bozukluğu hastası 17 kadında bazal metabolizmayı değerlendirmiş ve belirgin disosiyatif bulguları olan bu kadınlarda kontrollere kıyasla, sağ ventromedyal temporal ve sol medyal pariyetal kortekste azalmış kan akımı kaydetmişlerdir. Araştırmamızda sınır kişilik bozukluğu olan hastaların çoğunda paranoid düşünce ve/veya disosiyatif bulgular vardı, temporal ve pariyetal kortekslerde saptadığımız metabolizma değişikliği, bu çalışmanın sonuçlarıyla uyumludur. Temporal korteksin nesne tanımada, pariyetal korteksin mekansal dikkatte rolü olduğu bilinmektedir (52). Bu bölgelerdeki işlev bozukluklarının frontal ve limbik alanlarla olan bağlantılarından kaynaklanması daha olası bir açıklamadır. Araştırmamızda DSM-IV tanı ölçütlerine ve SCID-II verilerine göre hastaların hepsi duygulanım dengesizliği göstermekteydi. Sadece 4 hastada dürtüsellik ön planda değildi ama bütün hastaların öfkelerini kontrol etmede sorunları bulunmaktaydı. Çalışmamızın sonuçları, 44 duygulanım dengesizliği ve dürtüsel agresyonun sınır kişilik bozukluğunun temel bulguları olduğu ve beyin frontolimbik işlev bozukluğunun bu bulgulardan sorumlu olduğu düşüncesiyle uyumludur (5,6). Dürtüsellik grup B kişilik bozukluklarının yanı sıra birçok diğer psikiyatrik bozuklukta da (örneğin; davranım bozuklukları, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, madde bağımlılığı, iki uçlu duygudurum bozukluğunun manik epizodu, dürtü kontrol bozuklukları) görülebilir. Duygulanım dengesizliği ise sınır kişilik bozukluğuna özgü görünmektedir (24,102). Dürtüsellikle ilgili farklı veriler bulunmaktadır, genelde çalışmalar dürtüselliği derecesine göre değerlendirmiş, ancak belli başlıklarda toplamamıştır (82,85,86). Dürtüsel agresyonla ilgili görüntüleme çalışmaları; normal kişilerde, kişilik bozukluklarında ya da dürtüsel agresyon görülen bazı eksen I bozukluklarında yapılmıştır. Metabolizma farkı gösterilen bölgeler farklı olsa da, bütün çalışmalar frontolimbik işlev bozukluğunu dürtüsel agresyondan sorumlu tutmaktadırlar (53,57,58,64,65,89). Araştırmamız dürtüsel agresif özellikleri bulunan sınır kişilik bozukluğu hastalarında frontolimbik işlev bozukluğu tespit ederek, psikiyatrik bozuklukların etiyolojileri araştırılırken endofenotipik yaklaşımlardan yola çıkılabileceği düşüncesini desteklemektedir. Araştırmamıza katılan erkek hastaların sayısı, hasta ve kontrol gruplarında az olduğu için, erkek ve kadın sınır kişilik bozukluğu hastalarının birbirleriyle ve ayrı ayrı aynı cinsiyetteki kontrollerle karşılaştırılmaları yapılamamıştır. Sınır kişilik bozukluğu hastalarının yaklaşık %75’ini kadınlar oluşturmaktadır, bu da erkek sınır kişilik bozukluğu hastalarına ulaşmakta neden zorlandığımızı açıklamaktadır (27,32). İstirahat durumunda bazal bölgesel glukoz metabolizmasının cinsiyet farkıyla değişmediği gösterilmiştir (103,104). Cinsiyete bağlı farkların performans uygularken belirdiği görünmektedir (105). Sınır kişilik bozukluğu olan hastalar sıklıkla erken erişkinlik dönemlerinde, ciddi duygulanım dengesizlikleri ve dürtü kontrollerinde bozulmalar başlayınca tanı alırlar. Patolojik kişilik özellikleri genelde ergenlik döneminde görülmeye başlar, tanı ölçütlerini karşılayan çocuk ya da ergenlerde sınır kişilik bozukluğu tanısının koyulabileceği söylenmektedir. Bozulma ve intihar riski genç erişkinlik döneminde en fazladır. 40’lı yaşlarda sınır kişilik bozukluğu tanısı nadirdir, çünkü zamanla kişilerarası ilişkilerde ve işlevselliklerinde kararlı olma eğilimindedirler (1,25). Araştırmamıza alınan hastaların çoğu erken erişkinlik dönemlerindeydi. Çoğunun ilk bulguları ergenlik dönemlerinde başlamış ve o dönemde davranım bozukluğu tanısıyla psikotrop ilaç kullanmışlardı. Son bir ay içinde psikotrop ilaç ve son bir hafta içinde nikotin dışında hiçbir madde kullanımı olmayan 45 hastalarımızda değerlendirmeler ve SPECT çekimi sırasında eksen I ek tanıları bulunmamaktaydı. Araştırmamızda, hasta grubu ve kontrol grubunun yaş ortalamaları arasında anlamlı fark saptanmıştır. Beyin metabolizması yaşa bağlı olarak değişmektedir. Serebral metabolizma 2. yaşta erişkin değerlerine ve 3-4. yaşlarda en yüksek değerlere erişir, yaklaşık 9. yaşa kadar bu şekilde yüksek düzeylerde seyreder ve 20’li yaşlara dek giderek azalır. Yaşla birlikte serebral perfüzyonda gözlenen bu azalmanın 37 yaşından itibaren belirginleştiği gösterilmiştir. Araştırmamızda da olduğu gibi, erken erişkinlik döneminde beyin metabolizmasının sabit olduğu söylenebilir (106). Araştırmamızda klinik verilere dayanarak hasta grubu kendi içinde değerlendirilmiştir (nikotin bağımlılığı ve psikotrop ilaç kullanım öyküsü). Nikotin kullanımı ve intihar girişimi öyküsü bölgesel beyin kan akımları açısından da karşılaştırılmıştır. Hasta grubunda nikotin kullanan ve kullanmayanlar arasında çift taraflı singulat korteksin (solda alt kesitlerin ve sağda üst kesitlerin) bölgesel beyin kan akımları karşılaştırıldığında, nikotin kullananların singulat kortekslerinde artmış bazal metabolizma tespit edilmiştir. Nikotinin kortiko-bazal ganglia-talamus devresindeki nöral iletimi arttırdığı öne sürülmektedir. Buradaki nöral ileti, direkt olarak nikotinik asetilkolin reseptörleri açısından zengin talamus ve vizüel korteks arasında ve/veya indirekt olarak striatum ve çekirdek akumbenste monoaminooksidaz engellenmesi ya da dopamin salınımı tarafından gerçekleştirilir. Dikkat ve bellek işlevleri sırasında, nikotinin PFC (dorsolateral ve ventrolateral) ve ACC’de metabolizma artışına neden olduğu gösterilmiştir (96,107). Hasta grubunda intihar girişiminde bulunanlar ve bulunmayanlar karşılaştırıldığında herhangi bir alanda bölgesel beyin kan akımları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. İntihar girişiminde bulunan kişilerle normal kontrolleri karşılaştıran çalışmalar, PFC’de metabolizma azlığı tespit etmişlerdir (108). İntihar girişiminde bulunan kişilerin en az bir psikiyatrik tanıları vardır, ama bu çalışmalarda intihar girişimine neden olan bozukluklar belirtilmemiştir. Araştırmamızda intihar girişimini, sınır kişilik bozukluğu grubu içinde karşılaştırdığımız için fark saptamadığımız söylenebilir. Beyin bölgeleri arasındaki kan akımı farkları, serebellum ile karşılaştırma yapılarak hesaplanmaktadır (90). Son zamanlarda, sadece motor düzenlemeden sorumlu olduğu düşünülen serebellumun, emosyonun ifade edilmesinde de rol oynadığı gösterilmiştir (109,110). Beyin görüntüleme yöntemlerindeki ve görüntü analizlerindeki farklar, çalışmaların farklı bulgularına katkıda bulunmaktadır. Analiz için Goyer ve ark. (82) ve De La Fuente ve 46 ark. (83) tarafından da kullanılan, yüksek duyarlılık sağlayan ROI’lar kullandık. Günümüzde çoğu çalışmada, duyarlılığı düşük, ancak çalışmalar arasında bölgelerin karşılaştırılmasına olanak sağlayan istatistiksel parametrik haritalama (statistical parametrical mapping) kullanılmaktadır. Halen izlenen değişikliklerin hangilerinin yatkınlık göstergeleri olduğu, hangilerininse sınır kişilik bozukluğuyla ilişkili olduğu bilinmemektedir. Bu ayrımı yapabilmek için kişilik özellikleri üzerinde duran çalışmaların yanı sıra bozukluğun bazal durumuna da bakmak gerekir. 47 SONUÇLAR Araştırmamızda, sınır kişilik bozukluğu olan hastalar ile sağlıklı kontrollerin dinlenme koşullarındaki bölgesel beyin kan akımlarını Tek Foton Emisyon Bilgisayarlı Tomografi yöntemi ile karşılaştırdık. Ayrıca klinik verilere dayanarak hasta grubunu kendi içinde değerlendirdik. Araştırmamızın sonuçları şu şekilde özetlenebilir: 1. Sınır kişilik bozukluğunun patofizyolojisinde kortikal-subkortikal bölgeler arası işlev bozukluğu rol oynamaktadır. 2. Subkortikal bölgelerdeki artmış metabolizmanın, frontal bölgelerin artmış metabolizmalarına rağmen subkortikal bölgeleri engelleyememesinden kaynaklandığı düşünülmektedir. 3. Sınır kişilik bozukluğunda kategorik yaklaşım, boyutsal yaklaşımla (aralarında duygulanım dengesizliği, dürtüsel agresyon, disosiasyon, kişilerarası ilişki sorunları sayabileceğimiz belirtilerden yola çıkarak) desteklenebilir. 4. Beyin görüntüleme değişikliklerinin, bozukluğun temel bulgularıyla da uyumlu olduğu saptanırken, sınır kişilik bozukluğunun klinik boyutları göz önüne alınarak yürütülen endofenotip araştırmalarına beyin görüntüleme çalışmalarının katkıda bulunabileceği düşünülmektedir. 48 ÖZET Kişilik bozuklukları toplumda sık görülür. Ayaktan tedavi gören ve hastanede yatan kişilik bozukluğu hastalarının çoğu sınır kişilik bozukluğu tanısı alır. Eş tanı yoğunluğu ve hastaların egosintonik olmaları tanı koymayı zorlaştırır. Bu çalışmanın amacı, halen kesin tedavileri bulunmayan kişilik bozukluklarının tanı aşamasında en tartışmalısı olan sınır kişilik bozukluğunun daha iyi anlaşılabilmesi ve psikiyatrik bozukluklar içindeki yerini alabilmesinin sağlanmasıdır. Bunun için, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskıya göre Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme, Klinik Uyarlaması ile değerlendirilen ve eş tanısı olmayan 20 sınır kişilik bozukluğu hastasının beyinlerinin dinlenme durumundaki kan akımları Tek Foton Emisyon Bilgisayarlı Tomografi yöntemi ile görüntülenmiş, bu görüntüler 17 sağlıklı kontrolün beyin kan akımlarıyla ve Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Gözden Geçirilmiş Üçüncü Baskıya göre Kişilik Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme ile elde edilen hastaların klinik bulgularıyla karşılaştırılmıştır. Sonuç olarak, sınır kişilik bozukluğu hastalarının beyin kan akımlarının kortiko-limbik yapılar arasında işlev bozukluğuna işaret edecek şekilde normal kontrollerden farklılık gösterdiği bulunmuştur. Bu değişikliklerin bozukluğun temel bulgularıyla da uyumlu olduğunun saptanması, sınır kişilik bozukluğunun klinik boyutları göz önüne alınarak yürütülen endofenotip araştırmalarına beyin bulunabileceğini düşündürmektedir. 49 görüntüleme çalışmalarının katkıda Anahtar kelimeler: Sınır kişilik bozukluğu, Tek Foton Emisyon Bilgisayarlı Tomografi, duygulanım dengesizliği, dürtüsel agresyon 50 DETECTION OF REGIONAL CEREBRAL BLOOD FLOW IN BORDERLINE PERSONALITY DISORDER SUMMARY Personality disorders are frequently seen in the general population. Most of these patients treated for personality disorders, whether they are outpatients or inpatients, have the diagnoses of borderline personality disorder. Because of high comorbidity and patients’ egosyntonicity, diagnosis is hard to establish. This study aims to make better understanding of the borderline personality disorder which is the most diagnostic wise controversial personality disorder, for it to take its part in the psychiatric literature. For this purpose, 20 borderline personality disorder patients assessed with Structured Clinical Interview for Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fourth Edition Axis I Disorders, Clinical Version and had no comorbid diagnoses have been assessed with Single Photon Emission Computed Tomography, these images are compared to the cerebral blood flow of 17 healthy individuals and the clinical data that has been gathered via Personality Disorders assessment of Structured Clinical Interview for Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Third Edition-Revised. In conclusion, borderline personality disorder patients cerebral blood flow differed from the controls’ and showed corticolimbic dysfunction. As we have found this dysfunctional network’s compatibility with the main symptoms of the disorder, this made us come to the conclusion that neuroimaging may contribute to the endophenotype studies which consider the clinical dimensions of borderline personality disorder as the basis. 51 Key words: Borderline personality disorder, Single Photon Emission Computed Tomography, affective disturbance, impulsive aggression 52 KAYNAKLAR 1. Svrakic DM, Cloninger CR. Kişilik Bozuklukları (Çeviri: A. Doruk). H. Aydın, A. Bozkurt (Editörler). Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Ankara: Güneş Kitabevi; 2007. s.2063-104. 2. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. Washington DC: The Institute; 2001. 3. Zimmerman M, Mattia JI. Differences between clinical and research practices in diagnosing borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1999;156(10):1570-4. 4. Skodol AE, Gunderson JG, Pfohl B, Widiger TA, Livesley WJ, Siever LJ. The borderline diagnosis I: psychopathology, comorbidity, and personality structure. Biol Psychiatry 2002;51(36):936-50. 5. Lieb K, Zanarini MC, Schmahl C, Linehan MM, Bohus M. Borderline personality disorder. Lancet 2004;364(9432):453-61. 6. Schmahl C, Bremner JD. Neuroimaging in borderline personality disorder. J Psychiatr Res 2006;40(5):419-27. 7. Sorias S. Kişilik bozuklukları. Güleç C, Köroğlu E (Editörler). Psikiyatri Temel Kitabı. Ankara: Hekimler Yayın Birliği; 1998. s.723-49. 8. Kernberg OF (Çeviri: M. Atakay). Sınır durumlar ve patolojik narsisizm. İstanbul: Metis Yayınları; 1999. 9. Özçürümez G, Tanrıverdi N, Zileli L. Sınır kişilik organizasyonu temelinde narsisistik kişilik bozukluğu ve yapay bozukluk: Psikanalitik psikoterapi süreci. Türk Psikiyatri Dergisi 2002;13(2):152-60. 10. American Psyhiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders-first edition. Washington, DC: The Institute; 1952. 53 11. American Psyhiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders-second edition. Washington, DC: The Institute; 1968. 12. American Psyhiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders-third edition. Washington, DC: The Institute; 1980. 13. Amerikan Psikiyatri Birliği (Çeviri: E. Köroğlu). DSM-IV tanı ölçütleri başvuru el kitabı, yeniden gözden geçirilmiş baskı. Ankara: Hekimler Yayın Birliği; 2000. 14. Dünya Sağlık Örgütü (Çeviri: O. Öztürk, B. Uluğ). Ruhsal ve davranışsal bozukluklar sınıflandırması (ICD-10). Ankara: Türkiye Sinir ve Ruh Sağlığı Derneği; 1993. 15. Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR, Chauncey DL. Discriminating borderline personality disorder from other axis II disorders. Am J Psychiatry 1990;147(2):161-7. 16. Zanarini MC, Vujanovic AA, Parachini EA, Boulanger JL, Frankenburg FR, Hennen J. Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disorder (ZAN-BPD): a continuous measure of DSM-IV borderline psychopathology. J Personal Disord 2003;17(3):233-42. 17. Koenigsberg HW, Harvey PD, Mitropoulou V, Schmeidler J, New AS, Goodman M et al. Characterizing affective instability in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2002;159(5):784-8. 18. Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR. Cognitive features of borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1990;147(1):57-63. 19. Skodol AE, Oldham JM, Bender DS, Dyck IR, Stout RL, Morey LC et al. Dimensional representations of DSM-IV personality disorders: relationships to functional impairment. Am J Psychiatry 2005;162:1919-25. 20. Widiger TA. Five factor model of personality disorder: integrating science and practice. J of Research in Personality 2005;39:67-83. 21. Widiger TA, Simonsen E, Krueger R, Livesley WJ, Verheul R. Personality disorder research agenda for the DSM-V. J Personal Disord 2005;19(3):315-38. 22. Widiger TA. Borderline personality disorder: the DSM-V process. Proceedings of the 1st Phenotype Conference: 2006 Oct 19-20; New York, USA. 23. De Fruyt F, De Clercq BJ, Van de Wiele L, Van Heeringen K. The validity of Cloninger's psychobiological model versus the five-factor model to predict DSM-IV personality disorders in a heterogeneous psychiatric sample: domain facet and residualized facet descriptions. J Pers 2006;74(2):479-510. 24. Siever LJ. Endophenotypes in the personality disorders. Dialogues Clin Neurosci 2005;7(2):139-51. 25. Tyrer P, Seivewright H. The stability of personality disorders. Psychiatry 2005;4 (3):29-31. 54 26. Torgersen S, Kringlen E, Cramer V. The prevalence of personality disorders in a community sample. Arch Gen Psychiatry 2001;58(6):590-6. 27. Widiger TA, Weissman MM. Epidemiology of borderline personality disorder. Hosp Community Psychiatry 1991;42(10):1015-21. 28. Crawford TN, Cohen P, Johnson JG, Kasen S, First MB, Gordon K et al. Self-reported personality disorder in the children in the community sample: convergent and prospective validity in late adolescence and adulthood. J Personal Disord 2005;19(1):30-52. 29. Ekselius L, Tillfors M, Furmark T, Fredrikson M. Personality disorders in the general population: DSM-IV and ICD-10 defined prevalence as related to sociodemographic profile. Personality and Individual Differences 2001;30:311-20. 30. Lenzenweger MF, Loranger AW, Korfine L, Neff C. Detecting personality disorders in a nonclinical population. Application of a 2-stage procedure for case identification. Arch Gen Psychiatry 1997;54(4):345-51. 31. Samuels J, Eaton WW, Bienvenu OJ, Brown CH, Costa PT, Nestadt G. Prevalence and correlates of personality disorders in a community sample. Br J Psychiatry 2002;180:536-42. 32. Johnson DM, Shea MT, Yen S, Battle CL, Zlotnick C, Sanislow CA et al. Gender differences in borderline personality disorder: findings from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study. Compr Psychiatry 2003;44(4):284-92. 33. Links PS, Mitton JE, Steiner M. Predicting outcome for borderline personality disorder. Compr Psychiatry 1990;31(6):490-8. 34. Links PS, Heslegrave RJ, Mitton JE, van RR, Patrick J. Borderline psychopathology and recurrences of clinical disorders. J Nerv Ment Dis 1995;183(9):582-6. 35. Mehlum L, Friis S, Irion T, Johns S, Karterud S, Vaglum P et al. Personality disorders 2-5 years after treatment: a prospective follow-up study. Acta Psychiatr Scand 1991; 84(1):72-7. 36. Modestin J, Villiger C. Follow-up study on borderline versus nonborderline personality disorders. Compr Psychiatry 1989;30(3):236-44. 37. Tucker L, Bauer SF, Wagner S, Harlam D, Sher I. Long-term hospital treatment of borderline patients: a descriptive outcome study. Am J Psychiatry 1987;144(11):14438. 38. Zanarini MC, Frankenburg FR, Dubo ED, Sickel AE, Trikha A, Levin A et al. Axis II comorbidity of borderline personality disorder. Compr Psychiatry 1998;39(5):296302. 39. McGlashan TH, Grilo CM, Skodol AE, Gunderson JG, Shea MT, Morey LC et al. The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study: baseline Axis I/II and II/II diagnostic co-occurrence. Acta Psychiatr Scand 2000;102(4):256-64. 55 40. Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Reich DB, Silk KR. Axis I comorbidity in patients with borderline personality disorder: 6-year follow-up and prediction of time to remission. Am J Psychiatry 2004;161(11):2108-14. 41. Zimmerman M, Mattia JI. Axis I diagnostic comorbidity and borderline personality disorder. Compr Psychiatry 1999;40(4):245-52. 42. Paris J, Gunderson J, Weinberg I. The interface between borderline personality disorder and bipolar spectrum disorders. Compr Psychiatry 2007;48(2):145-54. 43. Şar V, Akyüz G, Kuğu N, Öztürk E, Ertem-Vehid H. Axis I dissociative disorder comorbidity in borderline personality disorder and reports of childhood trauma. J Clin Psychiatry 2006;67(10):1583-90. 44. Davids E, Gastpar M. Attention deficit hyperactivity disorder and borderline personality disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2005;29(6):865-77. 45. Siever LJ, Torgersen S, Gunderson JG, Livesley WJ, Kendler KS. The borderline diagnosis III: identifying endophenotypes for genetic studies. Biol Psychiatry 2002; 51(36):964-8. 46. Skodol AE, Siever LJ, Livesley WJ, Gunderson JG, Pfohl B, Widiger TA. The borderline diagnosis II: biology, genetics, and clinical course. Biol Psychiatry 2002; 51(36):951-63. 47. White CN, Gunderson JG, Zanarini MC, Hudson JI. Family studies of borderline personality disorder: a review. Harv Rev Psychiatry 2003;11(1):8-19. 48. Torgersen S, Lygren S, Oien PA, Skre I, Onstad S, Edvardsen J et al. A twin study of personality disorders. Compr Psychiatry 2000;41(6):416-25. 49. Joyce PR, McKenzie JM, Luty SE, Mulder RT, Carter JD, Sullivan PF et al. Temperament, childhood environment and psychopathology as risk factors for avoidant and borderline personality disorders. Aust N Z J Psychiatry 2003 December;37(6):756-64. 50. Paris J. Implications of long-term outcome research for the management of patients with borderline personality disorder. Harv Rev Psychiatry 2002;10(6):315-23. 51. Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Reich DB, Silk KR. Prediction of the 10year course of borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2006;163(5):827-32. 52. Mesulam MM (Çeviri: B.Bilgiç, İH. Gürvit). Davranışsal nöroanatomi. Davranışsal ve kognitif nörolojinin ilkeleri. İstanbul: Yelkovan Yayıncılık; 2004:1-119. 53. Johnson PA, Hurley RA, Benkelfat C, Herpertz SC, Taber KH. Understanding emotion regulation in borderline personality disorder: contributions of neuroimaging. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2003;15:397-402. 54. Davidson JR, Irwin W. The functional neuroanatomy of emotion and affective style. Trends in Cognitive Sciences 1999;3:11-21. 56 55. Davis M, Whalen PJ. The amygdala: vigilance and emotion. Mol Psychiatry 2001;6 (1):13-34. 56. Phillips ML, Drevets WC, Rauch SL, Lane R. Neurobiology of emotion perception I: the neural basis of normal emotion perception. Biol Psychiatry 2003;54(5):504-14. 57. Blair RJ. Neurocognitive models of aggression, the antisocial personality disorders, and psychopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71(6):727-31. 58. Morgan MA, Schulkin J, LeDoux JE. Ventral medial prefrontal cortex and emotional perseveration: the memory for prior extinction training. Behav Brain Res 2003;146(12):121-30. 59. Davidson JR, Putnam KM, Larson CL. Dysfunction in the neural circuitry of emotion regulation-A possible prelude to violence. Science 2000;289(5479):591-4. 60. Hare TA, Tottenham N, Davidson MC, Glover GH, Casey BJ. Contributions of amygdala and striatal activity in emotion regulation. Biol Psychiatry 2005;57(6):62432. 61. Canli T, Amin Z. Neuroimaging of emotion and personality: scientific evidence and ethical considerations. Brain Cogn 2002;50(3):414-31. 62. Davidson JR. Anxiety and affective style: Role of prefrontal cortex and amygdala. Biol Psychiatry 2002;51:68-80. 63. Schaefer SM, Abercrombie HC, Lindgren KA, Larson CL, Ward RT, Oakes TR et al. Six-month test-retest reliability of MRI-defined PET measures of regional cerebral glucose metabolic rate in selected subcortical structures. Hum Brain Mapp 2000; 10(1):1-9. 64. Raine A, Meloy JR, Bihrle S, Stoddard J, LaCasse L, Buchsbaum MS. Reduced prefrontal and increased subcortical brain functioning assessed using positron emission tomography in predatory and affective murderers. Behav Sci Law 1998; 16(3):319-32. 65. Schneider F, Habel U, Kessler C, Posse S, Grodd W, Muller-Gartner HW. Functional imaging of conditioned aversive emotional responses in antisocial personality disorder. Neuropsychobiology 2000;42(4):192-201. 66. Tauscher J, Klein N, Kapur S. Functional neuroimaging in psychiatry. In: Panksepp J (Ed.). Textbook of biological psychiatry. New Jersey: Wiley-Liss Inc; 2004. p. 16786. 67. Broderick DF. Nöropsikiyatride nörogörüntüleme. Psychiatr Clin North Am 2005;28:1-18. 68. Herholz K, Herscovitch P, Heiss D. Data acquisition, reconstruction, modelling, statistics. In: Herholz K, Herscovitch P, Heiss D (Eds). NeuroPET (111). Springer; 2004. p. 187-233. 57 69. Snyder S, Pitts WM, Jr., Gustin Q. CT scans of patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1983;140(2):272. 70. Lucas PB, Gardner DL, Cowdry RW, Pickar D. Cerebral structure in borderline personality disorder. Psychiatry Res 1989;27(2):111-5. 71. Lyoo IK, Han MH, Cho DY. A brain MRI study in subjects with borderline personality disorder. J Affect Disord 1998;50(2-3):235-43. 72. Bremner JD. Does stress damage the brain? Biol Psychiatry 1999;45(7):797-805. 73. Kitayama N, Vaccarino V, Kutner M, Weiss P, Bremner JD. Magnetic resonance imaging (MRI) measurement of hippocampal volume in posttraumatic stress disorder: a meta-analysis. J Affect Disord 2005;88(1):79-86. 74. Nemeroff CB, Bremner JD, Foa EB, Mayberg HS, North CS, Stein MB. Posttraumatic stress disorder: a state-of-the-science review. J of Psychiatric Research 2006;40(1):121. 75. Colla M, Kronenberg G, Deuschle M, Meichel K, Hagen T, Bohrer M et al. Hippocampal volume reduction and HPA-system activity in major depression. J Psychiatr Res 2007;41(7):553-60. 76. Vermetten E, Schmahl C, Lindner S, Loewenstein RJ, Bremner JD. Hippocampal and amygdalar volumes in dissociative identity disorder. Am J Psychiatry 2006;163 (4): 630-6. 77. Gilbertson MW, Shenton ME, Ciszewski A, Kasai K, Lasko NB, Orr SP et al. Smaller hippocampal volume predicts pathologic vulnerability to psychological trauma. Nat Neurosci 2002;5(11):1242-7. 78. Driessen M, Herrmann J, Stahl K, Zwaan M, Meier S, Hill A et al. Magnetic resonance imaging volumes of the hippocampus and the amygdala in women with borderline personality disorder and early traumatization. Arch Gen Psychiatry 2000; 57(36):1115-22. 79. Schmahl CG, Vermetten E, Elzinga BM, Douglas BJ. Magnetic resonance imaging of hippocampal and amygdala volume in women with childhood abuse and borderline personality disorder. Psychiatry Res 2003;122(3):193-8. 80. Tebartz van EL, Hesslinger B, Thiel T, Geiger E, Haegele K, Lemieux L et al. Frontolimbic brain abnormalities in patients with borderline personality disorder: a volumetric magnetic resonance imaging study. Biol Psychiatry 2003;54(2):163-71. 81. Trzepacz PT, Hertweck M, Starratt C, Zimmerman L, Adatepe M. The relationship of SPECT scans to behavioral dysfunction in neuropsychiatric patients. Psychosomatics 1992;33(1):62-71. 82. Goyer PF, Andreason PJ, Semple WE, Clayton AH, King AC, Compton-Toth BA et al. Positron-emission tomography and personality disorders. Neuropsychopharmacology 1994;10(1):21-8. 58 83. De la Fuente JM, Goldman S, Stanus E, Vizuete C, Morlan I, Bobes J et al. Brain glucose metabolism in borderline personality disorder. J Psychiatr Res 1997;31:53141. 84. Juengling FD, Schmahl C, Hesslinger B, Ebert D, Bremner JD, Gostomzyk J et al. Positron emission tomography in female patients with borderline personality disorder. J Psychiatr Res 2003;37(2):109-15. 85. Goethals I, Audenaert K, Jacobs F, Van den EF, Bernagie K, Kolindou A et al. Brain perfusion SPECT in impulsivity-related personality disorders. Behav Brain Res 2005; 157(1):187-92. 86. Vollm B, Richardson P, Stirling J, Elliott R, Dolan M, Chaudhry I et al. Neurobiological substrates of antisocial and borderline personality disorder: preliminary results of a functional fMRI study. Crim Behav Ment Health 2004; 14(1):39-54. 87. Coccaro EF, Kavoussi RJ, Trestman RL, Gabriel SM, Cooper TB, Siever LJ. Serotonin function in human subjects: intercorrelations among central 5-HT indices and aggressiveness. Psychiatry Res 1997;73(1-2):1-14. 88. New AS, Trestman RL, Mitropoulou V, Benishay DS, Coccaro E, Silverman J et al. Serotonergic function and self-injurious behavior in personality disorder patients. Psychiatry Res 1997;69(1):17-26. 89. Coccaro EF, McCloskey MS, Fietzgerald DA, Luan Phan K. Amygdala and orbitofrontal reactivity to social threat in individuals with impulsive aggression. Biol Psychiatry. In press 2007. 90. Çermik TF, Kaya M, Uğur-Altun B, Bedel D, Berkarda S, Yigitbaşı ON. Regional cerebral blood flow abnormalities in patients with primary hyperparathyroidism. Neuroradiology 2007;49(4):379-85. 91. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Structured clinical interview for DSM-IV axis I disorders, clinician version (SCID-CV). Washington, DC: American Psychiatric Press; 1996. 92. Çorapçıoğlu A. SCID-I klinik uyarlama. Ankara: Hekimler Yayın Birliği; 1999. 93. Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M. Structured clinical interview for DSM-III-R personality disorders (SCID-II). Washington, DC: American Psychiatric Press; 1987. 94. Sorias S, Saygılı R, Elbi H, Vahip S, Mete L, Nifirne Z. DSM-III-R kişilik bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşmesi (SCID-II). İzmir: Ege Üniversitesi Basımevi; 1990. 95. Beauregard M. Mind does really matter: evidence from neuroimaging studies of emotional self-regulation, psychotherapy, and placebo effect. Prog Neurobiol 2007; 81(4):218-36. 96. Brody AL. Functional brain imaging of tobacco use and dependence. J Psychiatr Res 2006 August;40(5):404-18. 59 97. Soloff PH, Meltzer CC, Greer PJ, Constantine D, Kelly TM. A fenfluramine-activated FDG-PET study of borderline personality disorder. Biol Psychiatry 2000;47(6):540-7. 98. Soloff PH, Meltzer CC, Becker C, Greer PJ, Kelly TM, Constantine D. Impulsivity and prefrontal hypometabolism in borderline personality disorder. Psychiatry Res 2003; 23(3):153-63. 99. Schmahl CG, Elzinga BM, Vermetten E, Sanislow C, McGlashan TH, Bremner JD. Neural correlates of memories of abandonment in women with and without borderline personality disorder. Biol Psychiatry 2003;54(2):142-51. 100. Schmahl CG, Vermetten E, Elzinga BM, Bremner JD. A positron emission tomography study of memories of childhood abuse in borderline personality disorder. Biol Psychiatry 2004;55(7):759-65. 101. Lange C, Kracht L, Herholz K, Sachsse U, Irle E. Reduced glucose metabolism in temporo-parietal cortices of women with borderline personality disorder. Psychiatry Res 2005;139(2):115-26. 102. Moeller FG, Barratt ES, Dougherty DM, Schmitz JM, Swann AC. Psychiatric aspects of impulsivity. Am J Psychiatry 2001;158(11):1783-93. 103. Baxter LR, Jr., Mazziotta JC, Phelps ME, Selin CE, Guze BH, Fairbanks L. Cerebral glucose metabolic rates in normal human females versus normal males. Psychiatry Res 1987;21(3):237-45. 104. Tyler JL, Strother SC, Zatorre RJ, Alivisatos B, Worsley KJ, Diksic M et al. Stability of regional cerebral glucose metabolism in the normal brain measured by positron emission tomography. J Nucl Med 1988;29(5):631-42. 105. Andreason PJ, Zametkin AJ, Guo AC, Baldwin P, Cohen RM. Gender-related differences in regional cerebral glucose metabolism in normal volunteers. Psychiatry Res 1994;51(2):175-83. 106. Karabacak Nİ. Pediatrik nöropsikiyatride fonksiyonel beyin görüntüleme ve beyin SPECT uygulamaları. Türkiye Klinikleri Pediatri Özel Dergisi 2004;2(1):1-7. 107. Gotti C, Zoli M, Clementi F. Brain nicotinic acetylcholine receptors: native subtypes and their relevance. Trends Pharmacol Sci 2006;27(9):482-91. 108. Van Heeringen K, Audenaert K, Bernagie K, Vervaet M, Jacobs F, Otte A. Functional brain imaging of suicidal behaviour. In: Otte A, Audenaert K, Peremans K, Van Heeringen K, Dierckx R (Eds). Nuclear medicine in psychiatry. 1st ed. Berlin: Springer; 2004. p. 475-86. 109. Turner BM, Paradiso S, Marvel CL, Pierson R, Boles Ponto LL, Hichwa RD et al. The cerebellum and emotional experience. Neuropsychologia 2007;45(6):1331-41. 110. Schutter DJ, van HJ. An electrophysiological link between the cerebellum, cognition and emotion: frontal theta EEG activity to single-pulse cerebellar TMS. Neuroimage 2006;33(4):1227-31. 60 61 EKLER EK I EK II BİLGİLENDİRİLMİŞ OLUR FORMU Bu katıldığınız çalışma bilimsel bir araştırma olup, araştırmanın adı ‘Sınır kişilik bozukluğu hastalarında bölgesel beyin kan akımının değerlendirilmesi’dir. Bu araştırmanın amacı, sınır kişilik bozukluğu hastaları ve sağlıklı kontroller arasında bölgesel beyin kan akımlarında farklılık olup olmadığını araştırmaktır. Bu araştırmada size standart bir psikiyatrik tarama formu uygulanacaktır, kolunuzdan verilecek bir ilaç ile bölgesel beyin kan akımınız tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT) kullanılarak ölçülebilecektir. Bu araştırmada yer almanız öngörülen süre bir ay olup, araştırmada yer alacak gönüllülerin sayısı 40 kişidir. Bu araştırma ile ilgili olarak araştırıcının önerilerine uyma sizin sorumluluğunuzdur. Bu araştırmada sizin için, kullanılan SPECT çekimlerinde verilen ilacın düşük dozda (direk akciğer X ışını görüntülemesinden daha az) radyasyon etkisi olası risktir; ancak sizin için bireysel bir yarar söz konusu değildir. SPECT çekimleri hamileler ve süt veren annelere uygulanmamaktadır. Araştırmaya bağlı bir zarar söz konusu olduğunda, bu durumun tedavisiyle ilgili araştırma grubu herhangi bir sorumluluk yüklenmemektedir. Araştırma sırasında sizi ilgilendirebilecek herhangi bir gelişme olduğunda, bu durum size veya yasal temsilcinize derhal bildirilecektir. Araştırma hakkında ek bilgiler almak için ya da çalışma ile ilgili herhangi bir sorun, istenmeyen etki ya da diğer rahatsızlıklarınız için 02842357641-1145 no.lu telefondan Dr. Rugül Köse’ye başvurabilirsiniz. Bu araştırmada yer almanız nedeniyle size hiçbir ödeme yapılmayacaktır; ayrıca, bu araştırma kapsamındaki bütün muayene, tetkik, testler ve tıbbi bakım hizmetleri için sizden veya bağlı bulunduğunuz sosyal güvenlik kuruluşundan hiçbir ücret istenmeyecektir. Bu araştırma Trakya Üniversitesi Araştırma Fonu (kurum/kuruluş) tarafından desteklenmektedir. Bu araştırmada yer almak tamamen sizin isteğinize bağlıdır. Araştırmada yer almayı reddedebilirsiniz ya da herhangi bir aşamada araştırmadan ayrılabilirsiniz; bu durum herhangi bir cezaya ya da sizin yararlarınıza engel duruma yol açmayacaktır. Araştırıcı bilginiz dahilinde veya isteğiniz dışında, uygulanan tedavi şemasının gereklerini yerine getirmemeniz, çalışma programını aksatmanız veya tedavinin etkinliğini artırmak vb. nedenlerle sizi araştırmadan çıkarabilir. Araştırmanın sonuçları bilimsel amaçla kullanılacaktır; çalışmadan çekilmeniz ya da araştırıcı tarafından çıkarılmanız durumunda, sizle ilgili tıbbi veriler de gerekirse bilimsel amaçla kullanılabilecektir. Size ait tüm tıbbi ve kimlik bilgileriniz gizli tutulacaktır ve araştırma yayınlansa bile kimlik bilgileriniz verilmeyecektir, ancak araştırmanın izleyicileri, yoklama yapanlar, etik kurullar ve resmi makamlar gerektiğinde tıbbi bilgilerinize ulaşabilir. Siz de istediğinizde kendinize ait tıbbi bilgilere ulaşabilirsiniz (tedavinin gizli olması durumunda, gönüllüye kendine ait tıbbi bilgilere ancak verilerin analizinden sonra ulaşabileceği bildirilmelidir). Çalışmaya Katılma Onayı: Yukarıda yer alan ve araştırmaya başlanmadan önce gönüllüye verilmesi gereken bilgileri okudum ve sözlü olarak dinledim. Aklıma gelen tüm soruları araştırıcıya sordum, yazılı ve sözlü olarak bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Çalışmaya katılmayı isteyip istemediğime karar vermem için bana yeterli zaman tanındı. Bu koşullar altında,bana ait tıbbi bilgilerin gözden geçirilmesi, transfer edilmesi ve işlenmesi konusunda araştırma yürütücüsüne yetki veriyor ve söz konusu araştırmaya ilişkin bana yapılan katılım davetini hiçbir zorlama ve baskı olmaksızın büyük bir gönüllülük içerisinde kabul ediyorum. Bu formun imzalı bir kopyası bana verilecektir. Gönüllünün, Adı-Soyadı: Adresi: Tel.-Faks: Tarih ve İmza: Velayet veya vesayet altında bulunanlar için veli veya vasinin, Adı-Soyadı: Adresi: Tel.-Faks: Tarih ve İmza: Açıklamaları yapan araştırmacının, Adı-Soyadı: Görevi: Adresi: Tel.-Faks: Tarih ve İmza: Olur alma işlemine başından görevlisinin/görüşme tanığının, Adı-Soyadı: Görevi: Adresi: Tel.-Faks: Tarih ve İmza: sonuna kadar tanıklık eden kuruluş * Bu örnek form araştırıcılara fikir vermek için formda bulunması gereken asgari bilgiler verilerek hazırlanmıştır, gerektiğinde eklemeler yapılmalıdır. İstendiğinde Etik Kurul sekreterliğinden ya da Tıp Fakültesi web sayfasından temin edilerek ve üzerinde gerekli düzenlemeler yapılmak suretiyle kullanılabilir (ör. bu paragraf, metindeki noktalı kısımlar ve parantezler çıkarılmalı ve uygun şekilde düzenlenmelidir). Gönüllünün beyan ve imzası, bilgilendirme metninin devamı şeklinde olmalıdır; kesinlikle ayrı sayfalarda olmamalıdır. Konuyla ilgili olarak T.Ü. Tıp Fakültesi Etik Kurul yönergesi okunmalıdır. 2
