Herediter anjiyoödem nadir görülen bir hastalık olup, yaklaşık % 99
advertisement
Herediter anjiyoödem nadir görülen bir hastalık olup, yaklaşık % 99’u konjenital C1 inhibitör eksikliği veya disfonksiyonyuna bağlı gelişmektedir. Hastalık tekrarlayan anjiyoödem atakları ile karakterizedir. Ataklar en sık ekstremiteler, yüz ve gastrointestinal sistemi etkilemektedir. Hastaların büyük çoğunluğu ilk iki dekatta tanı almaktadır ancak önemli bir kısmında tanı gecikmektedir. Vakaların büyük çoğunluğunun çocukluk çağında tanı almasına rağmen çocukluk çağında hastalığın yönetimi ile ilgili tam bir konsensus bulunmamaktadır. Herediter anjiyoödem tedavisini akut atakların tedavisi, kısa süreli proflaksi ve uzun dönem proflaksi şeklinde gruplandırmak mümkündür. Her ne kadar çocuk ve erişkindeki tedavi algoritması benzer olsa da yaşa bağlı anatomik ve fizyolojik özellikler dikkate alınmalıdır. Akut atak tedavisinde intravenöz plazma kaynaklı C1-inhibitör konsantresi en uygun tedavi seçeneğidir. Erişkindekine benzer şekilde 10-20 ıu/kg genellikle etkilidir. 50 kiloya kadar 500 ıu, 50-100 kilo arası 100 ıu, 100 kilonun üzerinde 1500 ünite uygulanması pratik açıdan uyundur. C1 inhibitörün temin edilememesi durumunda 10 ml/kg taze donmuş plazma tedavisi verilebilir ancak atağı daha da alevlendirebileceği için hala tartışmaya açıktır. Almakta olunan uzun dönem proflaksi tedavisinin iki katına çıkarılması akut atak düzelme süresini kısaltacaktır. Erişkin vakalarda akut atak tedavisinde kullanılmakta olan bradikinin reseptör antagonisti olan icatibant henüz 18 yaş altında ruhsat almamıştır. Kallikrein inhibitörü olan ecallantide ise 12 yaş üzerinde kullanılmaktadır ancak henüz ülkemizde ruhsatlandırılmamış olup endikasyon dışı rapor düzenlenerek kullanılabilmektedir. Her iki ilaç da 30 mg subkutan olarak uygulanır. Yaklaşık %4 anaflaksi riski bulunduğu için hastane şartlarında uygulanması gerekir. Çocuklarda özellikle baş ve boyun bölgesinde yapılacak cerrahi girişimler öncesi kısa süreli proflaksi önerilir. Çocuklarda kısa süreli proflakside ilk tercih plazma kaynaklı C1 inhibitör konsantresidir. İşlemden 1-2 saat önce, 50 kilonun altında 500 ıu, 50-100 kg arası 1000 ıu, 100 kilonun üzerinde 1500 ıu intravenöz yolla uygulanır. Eğer C1 inhibitör konsantresi mevcut değilse Tanner evre 5 puberteye ulaşmış çocuklarda girişimden önce 5 gün ve girişim sonrası 2 gün olmak üzere 2.5-5 mg/kg/gün danazol kullanılabilir. Diğer bir alternatif tedavide girişimden yaklaşık 1 saat önce taze donmuş plazma uygulamasıdır. Genel bir konsensus olmasa da tranexamic asit (TA) tedavisini (25 mg/kg 2-3 doz/gün) de önerenler bulunmaktadır. Uzun dönem proflakside kullanılan ajanlar antifibrinolitikler (tranexamic asit, epsilon aminocaproic asit), androlenler (danazol, stanozolol, oxandrolon) ve plazma kaynaklı C1 inhibitörden oluşmaktadır. Çocuklarda uzun dönem proflakside öncelikle TA tercih edilmektedir. Ancak tromboemboli öyküsü ve trombofili defekti olan hastalarda kontraendikedir. Tedavide 20-50 mg/kg/gün 2-3 bölünmüş dozda verilmesi önerilir. Düşük dozda başlanıp cevaba göre doz artırılabilir. Traneksamik asitten cevap alınamayan hastalarda uzun dönem proflakside plazma kaynaklı C1 inhibitör tedavisi önerilir. C1 inhibitör tedavisin çocuklarda uzun dönem proflakside etkinliği ve güvenliği henüz tam olarak gösterilememiştir. Ancak bu knuda çalışmalar devam etmektedir. Tedavide haftada bir veya iki doz 10-20 ıu/kg, maksimum 1000 ıu önerilmektedir. Atenue androjenler Tanner evre 5’in altındaki çocuklarda uzun dönem proflakside önerilmemektedir. Kullanılacak vakalarda ise minimum efektif dozda kullanılması uygundur. Danazol 2,5 mg/kg/gün dozunda başlanıp (maksimum 200 mg) 2 haftada bir semptomlar düzelene kadar 5 mg/kg/gün dozuna kadar artırılabilir. Sonuç olarak çocuklardaki HEA tedavisinde genel olarak ilk tercih plazma kaynaklı C1 inhibitördür. Uzun dönem proflakside traneksamik asit ilk tercih iken, puberteyi tamamlamış çocuklarda atenue androjenler dikkatle denenebilir. İcatibant çocukluk yaş grubunda henüz ruhsatlandırılmamış olup ecallantide 12 yaş üzerinde kullanılabilmektedir.
