gebelikte ilaç kullanımı

GEBELİKTE İLAÇ KULLANIMI
Dr. Tufan TÜKEK, Dr. Şengül AYDIN
Vakıf Gureba Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, İstanbul
S
on adet tarihinden itibaren 31. Gün ile 71. Gün arası
organ teşekkülünün meydana geldiği dönemdir ve “teratrojen dönem” olarak adlandırılır. Çok acil bir durum
dışında bu devrede ilaç kullanılmamalıdır.
31. günden önce alınan ilaçlarda ya “hep ya hiç kuralı” geçerlidir. Yani ilaç ya embriyoyu hiç etkilemez ya da bir düşüğe
neden olur.
FDA ilaçları gebelikte bebek üzerinde etkileri açısından beş
ayrı gruba ayırmıştır:
Kategori A: İnsanlarda yapılan çalışmalarda fetus üzerine
olumsuz bir etki saptanmamıştır. Bu gruba dahil olan çok
az sayıda ilaç vardır. Gebelikte kullanılan vitaminler ve kan
(demir) hapları bu gruptadır.
Kategori B: Hayvanlarda yapılan çalışmalarda hayvan fetusları
üzerinde olumsuz bir etki saptanmamıştır, ancak insanlarda yapılan çalışmalar mevcut değildir.
Veya:
Hayvanlarda yapılan çalışmalarda olumsuz etkiler saptanmış, ancak insanlarda yapılan çalışmalarda bu olumsuzluklar doğrulanmamıştır. Penisilin grubu antibiotikler ve
parasetamol grubu ağrı kesiciler bu grupta yer alır.
Kategori C: Hayvan ve/veya insanlarda yapılan çalışmalar yetersizdir.
Veya:
Hayvan deneylerinde olumsuz etkiler saptanmış, ancak
insanlara ait veri yoktur. Gebelikte kullanılan ilaçların bir
kısmı bu grupta yer alır. Bu gruptaki ilaçlar eğer hastaya
zarardan çok fayda getireceğine inanılıyorsa kullanılabilir.
Kategori D: Bu gruptaki ilaçlarda insan fetusu üzerine olumsuz etki bulunmuştur. Bu gruptaki ilaçlar mutlaka kullanılması gerekiyorsa, kullanılmadığı takdirde anne veya fetus
zarar görecekse, kar/zarar oranı kar lehine ise kullanılabilecek ilaçlardır. Gruba en iyi örnek epilepsi (sara) hastalığı
olan anne adaylarının kullanması gereken ilaçlardır.
Kategori X: Bu gruptaki ilaçlarda da insan fetusu üzerine
olumsuz etki bulunmuştur. Ancak bu gruptaki ilaçlar gebelikte
kullanıldığında kar/zarar oranı her zaman zarar lehine olan
ilaçlardır. Bu yüzden hiç bir şekilde gebelik süresince kullanılmamalıdır (DES, Kumarin ve Talidomid gibi).
Gebelikte kesin olarak kullanılmaması gereken ilaçlar
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
ACE inhibitörleri
Danazol
Alkol
Dietilstilbestrol
Tetrasiklin
Androjen hormonları
Etretinat
Talidomid
Busulfan, Siklofosfamid, Aminopterin, Metotreksat
Izotretinoin
Rubella canlı aşısı
*
*
*
*
*
*
*
Karbamazepin, Trimetadion, Fenitoin, Valproik asit
Lityum
Kumarin ve türevleri
Metimazol
Radyoaktif iyot
Bilgisayarlı tomografi çekilmesi
Radyasyon (Yüksek doz)
Gebelikte “Kullanılabilir” İlaçlar
Antibiyotikler
Penisilinler yıllardan beri kullanılan ve antibiotikler arasında gebelikte kullanım açısından en güvenli olanlardır. Bunlara yeni jenerasyon penisilin türevleri de dahildir.
Eritromisin de özelllikle penisilin allerjisi olanlarda kullanılan alternatif bir antibiyotiktir.
Sefalosporin grubu antibiyotikler konusunda yapılan kısıtlı sayıda çalışmada fetus üzerine olumsuz bir etki bildirilmemiştir. Penisilinler, eritromisin ve sefalosporin grubu antibiyotikler FDA sınıflandırmasına göre güvenli olan Kategori
B’de dirler.
Tetrasiklin grubu antibiotiklerin kullanımı -çok ender
durumlar hariç- gebelikte kaçınılır. Özellikle gebeliğin son dönemlerinde kullanıldığında bebeğin dişlerinde kalıcı renk değişikliğine ve iskelet sistemi deformasyonlarına neden olabilir.
Sulfonamidler gebeliğin son dönemlerinde kullanıldığında doğan bebekte hiperbilirubinemi yapabilirler.
Nitrofurantoin oldukça güvenli ve “asemptomatik
bakteriüri”de sıklıkla tercih edilen bir ilaçtır. Ancak G6PD
enzim eksikliğine sahip gebelerin gebeliklerinin son döneminde alındığında bebekte doğum sonrası bir takım problemler
oluşturabilir.
Florokinolon grubu antibiotikler de hayvan deneylerinde
eklem hasarına yol açtıklarından çok dirençli idrar yolu enfeksiyonları hariç kullanılmazlar.
Parasetamol gebelerin en sık kullandıkları ilaçlardandır.
Parasetamol gebelikte kullanılabilecek en güvenli ağrı kesici
ve ateş düşürücü ilaçtır. Ancak çok yüksek dozlarda (intihar
girişimi gibi) anne adayında karaciğer hasarına ve bebeğin
ölmesine neden olabilmektedir.
Aspirin
Klasik 500 mg dozdaki aspirinle ilgili başta yapılan çalışmalar bebekte doğumsal kalp hastalığı riskini artırdığını,
sonradan yapılan bir büyük çalışma ise bu riski artırmadığını
ortaya koymuştur. Başka bir çalışma gebeliğin ilk yarısında ve
çok sayıda kullanılan aspirinin bebeğin IQ puanını düşürdüğünü, diğer bir çalışma da etkilemediğini iddia etmektedir.
Diğer muhtemel riskler arasında özellikle gebeliğin son
dönemlerinde kullanıldığında anne adayında kanama, miad
111
112
geçmesi, travayın uzaması, özellikle prematüre bebekte kanama sayılabilir.
Aspirin de diğer ağrı kesiciler gibi (parasetamol hariç)
bebeğin “ductus arteriosus” damarının erken kapanmasına ve
bebekte dolaşım bozukluğu oluşmasına neden olabilmektedir.
Ancak önceki gebeliklerinde gelişme geriliği, preeklampsi
geçirmiş anne adayları yanı sıra lupus hastası gebelerde düşük
dozlarda (80-100mg) aspirin halen kullanılmaktadır.
Sonuç olarak; gebelikte ağrı kesici olarak 500 mg’lık aspirinin kullanımı sakıncalı olabilmesine rağmen kanı sulandırmak
amacı ile düşük doz aspirin kullanılabilir. Gebelikte ağrı kesici
olarak parasetamol grubu tercih edilmelidir.
Non-Steroid Antiinflamatuarlar
Gebelikte en sık ibuprofen ve naproksen kullanılmaktadır.
Bu ilaçların bebekte anomali oluşturmadıkları kabul edilir.
Ancak bebeğin “ductus arteriosus”un erken kapanmasına ve
bebekte “pulmoner hipertansiyon” gelişimine neden olabildiklerinden 34. gebelik haftasından sonra kullanılmamaları
önerilir.
Antiviraller
Bu ilaçlar etkilerini genellikle hücre içinde virüse ait DNA
ya da RNA’ya yönelik olarak gösterdiklerinden gebelikte kullanımının sakıncalı olduğu düşünülmektedir.
Zidovudin, her ne kadar teorik olarak gebelerde kullanımı
sakıncalı olduğu düşünülse de AIDS hastalığının ölümcüllüğü
göz önünde bulundurularak kullanılması gerekebilir.
Asiklovir, uçukta lokal uygulandığında kana çok az geçtiğinden bebeğe etkilerinin de az olması beklenir, ancak yine de
gebelikte kullanılması önerilmez.
Onuncu Ulusal İç Hastalıkları Kongresi
Kumarin ise bebeğe geçerek bebekte yaygın kanamalara
ve özellikle birinci trimesterde kullanıldığında “fetal warfarin
sendromu”na neden olduğundan gebelikte kullanılmaz.
Astım ilaçları
Anne adaylarının yaklaşık %1-2’sinde astım vardır. Astım
tedavisi için kullanılan ilaçların çoğunun güvenli olduğu ve
bebekte anomaliye neden olmadığı düşünülmektedir.
Epilepsi
Anne adaylarının yaklaşık 200’de birinde epilepsi vardır
ve gebelikte de epilepsi ilaçlarının devam ettirilmesi gerekir.
Bu ise ciddi bir problem oluşturur, zira ilaçların çoğu bebekte
anomali meydana gelme riskini artırır.
İlaç kullanan anne adaylarının bebeklerinde anomali ortaya
çıkma riski 3-4 kat yüksektir. Ancak son çalışmalarda epilepsi
hastalığının kendisinin de genetik yolla bebekte anomali oluşma eğilimini artırdığı yönünde fikirler öne sürülmektedir.
Diyabet
Diyabet tedavisinde “insulin” kullanılabilir. Gebe eğer
gebelikten önce OAD kullanıyorsa bu ilaçlar kesilerek insuline
geçilmeli ve insulinin dozu gebeliğin ilerleyen aylarına göre
ayarlanmalıdır.
Lokal anestezik ilaçlar
Gebelikte artan diş problemlerinin tedavisi amacıyla sıklıkla bölgesel uyuşturucu ilaçlar kullanmak gerekebilir. Bunlar
arasından lidokain, tetrakain ve prokain içerenlerin güvenli
olduğu, bupivacainin ise şüpheli ancak muhtemelen güvenli
olduğu düşünülmektedir.
Bazı özel durumlar
Parazit ilaçları
İnflamatuvar barsak hastalığı
Vajinal trikomonas enfeksiyonlarında veya Bakteriyel vaginosis tedavilerinde kullanılan “metronidazol” ilk üç ayda
önerilmez, ancak gebe olduğunu bilmeden ilacı kullananlarda
riskin de oldukça düşük olduğu söylenebilir. Metronidazol
gebeliğin üçüncü ayından itibaren gerekli görülürse kullanılabilir.
Mesalamine (5-aminosalicylic acid, 5-ASA): Gebelikte
kullanılabilir. Bu ilacı alan birkaç yüz gebede fetüs üzerine
olumsuz bir etki gözlenmemiş. Diğer iki ajan olan balsalazide
ve olsalazine, gebelikte sorunsuz kullanılabilir. 3. Ajan olan
sulfasalazinde mevcut olan Sulfapyridine plasentayı geçerek
fetüse ulaşmakta ve doğuma yakın kullanıldı ise albumine
bağlanmada bilirubinler ile yarışarak kernikterusa neden olmaktadır. Yine de hamilelerde kullanılabilir.
Metronidazol ile aynı endikasyonlarla kullanılan “Klindamisin” grubu için de aynı şeyler söylenebilir.
Kalp ve Tansiyon İlaçları
Anne adaylarının yaklaşık %1’inde kalp hastalığı vardır.
Özellikle anne yaşı ilerledikçe kalp ve tansiyon problemleri de
artmaktadır.
Tansiyon düşürücü ilaçlar arasından “ACE inhibitörleri”
kesin olarak teratojendir ve gebelikte kullanılmazlar.
Furosemid erken gebelik döneminde kullanıldığında bebekte anomalilere neden olabileceğinden kullanılmaz.
Derin ven trombozu ve pulmoner embolide pıhtılaşmayı
engellemek için molekül büyüklüğü nedeniyle -kanın pıhtılaşmasını azaltan ve plasentayı geçemeyen- “heparin” kullanılabilir.
Günümüzde “trombofili” neticesinde tekrarlayan gebelik
kayıplarına neden olan durumlarda gebelik boyunca “düşük
molekül ağırlıklı heparinler sık olarak kullanılmaktadır.
Bununla birlikte bütün IBD ajanları laktasyon esnasında
dikkatli kullanılmalıdır.
Helicobacter pylori infeksiyonu: Tedavi 1. trimestrın
sonuna ertelenmelidir. Amoksisilin, klaritromisin, metronidazole kullanılabilir. Metronidazolun karsinojenik etkisi tam
olarak belirlenememiştir. Omeprazol ve lansoprozol gebelikte
kullanılabilir.
Flatulence: Simetikon ve aktif kömür gebelikte kullanılabilir.
Obezite: Lipaz inhibitörü orlistatla ilgili gebelerde tecrübe
yoktur. Hayvan çalışmalarında düşük riskli olduğu gösterilmiştir.
Depresyon: Yapılan bir çalışmada gebeliğin 20. haftasından
sonra SSRI grubu antidepresan kullanan annelerin çocuklarında pulmoner hipertansiyon geliştiği tespit edilmiş. Ancak
başka çalışmalarda bu doğrulanmamış. Bu yüzden kullanımı
hekim tarafından kar zarar hesabı yapılarak olmalıdır.
113
15-19 Ekim 2008, Antalya
Gebelikte Hipertansiyon
Metildopa, gebelikte güvenle kullanılabilir.
Beta blokerler etkilidir ve üçüncü trimesterde güvenlidir.
Gebelikteki hipertansiyonda modifiye salınımlı nifedipin
preparatları da kullanılabilir.
Hipertansif krizleri kontrol altına almak amacıyla intravenöz labetalol, ya da bir seçenek olarak hidralazin kullanılabilir.
Ayrıca, eklampside magnezyum sülfat kullanımı da mevcuttur.
Bazı ilaçlar kullanımları sona erse bile yağ dokusunda depolandıkları için bebek için bir risk oluştururlar. Buna en iyi
örnek isotretinoin dır (Accutane). Bu yüzden gebe kalmadan
en az 3-4 hafta önce ilaç kesilmelidir.
Digoxin, plasentayı geçer ama doğumdan önce ve sonra
bebek üzerine çok az etki eder.
Gebelik esnasında kullanılan bazı ilaçlar problem oluşturabilir.
Anksiyete: Diazepam, gebeliğin geç döneminde alındığında irritabilite, depresyon, reflekslerde artmaya neden olur.
Kloramfenikol: Gri bebek sendromu ve glikoz 6 fosfat dehidrogenaz enzim eksikliği olanlarda hemoliz oluşturur.
Florokinolonlar (Siprofloksazin, ofloxazin, levofloxacin,
norfloxacin): Hayvanlarda eklem anormalikleri
Sulfonamidler (sulfasalazine, trimethoprim – sulfametoksazol): Geç dönemde kullanıldığında sarılık ve beyin hasarı
yapabilir.
Antikonvülzanlar: Carbamazepin, Fenobarbital, Fenitoin,
Trimethadione, Valproate: Kanama problemleri, kalp defektleri, yüz defektleri, gelişme geriliği, davranış problemleri
Beta-blokerler: Bazıları bebeğin büyümesini önleyerek kan
şekerinde ve kalp hızında azalma meydana getirmekte
Tiyazid diüretikleri: Oksijen, sodyum, potasyum ve fetüs
kanında trombosit düzeyinde azalma meydana getirmekte.
Nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar: Aspirin, İbuprofen,
Naproksen: Aorta ve pulmoner arter arasındak bağlantının
erken kapanmasına neden olur. Sarılık, beyin hasarı, kanama
problemlerine neden olur.
Tiroid ilaçları
Metimazol: Fetüste tiroid bezinde büyüme, scalp defektleri
Propiltiourasil: Fetüste tiroid bezinde büyüme
Antifungaller: Amphotericin B, plasentayı geçmektedir.
Endike olduğunda gebelerde kulanılabilir. Hayvan ve insan
çalışmalarında fetüs üzerine zararlı etkisi gösterilememiştir.
400 mg altında flukonazol kategori C olarak kabul edilir.
Hayvanlarda teratojenik olarak bulunmuştur. Günlük 400mg ve
üzeri kullanımda konjenital anomaliler geliştiği görülmüştür.
Itrakonazol kategori C dir ve hayvan çalışmalarında doza
bağlı embriyotoksisite ve teratojeniteye neden olduğu gösterilmiştir.
Ketokonazol, kategori C dir ve hayvanlarda teratojenik bulunumştur. Fakat insanlarda teratojen olduğu gösterilmemiştir.
İlk trimesterde vajinal kandida için kullanılabilir.
Griseofulvin, kategori C olup, hayvanlarda tümör gelişimine neden olmuş ve teratojenite göstermiştir. Ancak bu etkileri
insanlarda gösterilememiştir.
Nistatin, kategori B dir ve emilimi zayıftır bu yüzden fetüs
ve yeni doğan için risk taşımaz.
Sulfonamidler kategori C olup terme yakın kategori D olarak
kabul edilir. Teratojen olmamakla birlikte yeni doğanda toksik etkiye sahiptir. Sarılık, hemolitik anemi ve kernikterusa neden olur.
Aztreonam kategori B dir hayvanlarda teratojeniktir. İnsanlar üzerinde herhangi bir bildiri yoktur. Bu yüzden ilk
trimesterde kullanılmamalıdır.
Karbapenem kategori C dir. Hayvanlarda teratojenik değildir. Ancak maymunlarda insan dozunun 3 katında kullanıldığında ölümlere neden olmuştur. Sınırlı sayıda bildiride
gebeliğin 2. yarısında emniyetli olduğu kaydedilmiştir.
Meropenem kategori B dir. Gebeliğin 2. yarısında emniyetlidir. Hayvanlar üzerinde zararlı olduğuna dair veri yok.
Metronidazol kategori B dir. Hayvan çalışmalarında fetusa
zararlı bir etki yok
İki meta-analizde bu ilacın gebelikte kullanımı ile ilgili
doğumsal bir defekt tespit edilmemiş. Mutajenik veya karsinojenik olduğuna dair veri elde edilememiş.
Spektinomisin kategori B dir, insan ve hayvan verileri olmadığı için ilk trimesterde kullanmamak daha emniyetlidir.
Famotidine insanlarda teratojenik olduğuna dair kanıt
yoktur.
Ranitidine hayvanlarda karsinojenik veya teratogenik bulunmamıştır. İnsanlarda teratojen olduğuna dair bir veri elde
edilememiş.
Roksitromisin: Kategori B olup güvenle kullanılabilir.
Radioaktif iyod: Fetüsün tiroid bezinde harabiyet
Oral Antidiyabetik Ajanlar
Aspartam: Küçük miktarlarda alındığında emniyetlidir.
Insulin gestasyonel diyabet tedavisinde ilk seçenek ilaçtır,
ancak son zamanlarda gliburidin emniyetli, etkili ve daha az
maliyetli olduğu ve bazı hastalarda insüline alternatif olduğu
bildirilmiştir. Yine de daha fazla veriye ihtiyaç vardır.
İlk jenerasyon antihistaminikler ara sıra kullanıldıklarında güvenlidir, ancak sık kullanılmamalıdır. İkinci jenerasyon
antihistaminikler ile az sayıda bilgi var.
İlk 3 ayda en iyisi antihistaminik ilaçları almamak. Eğer
gerekli ise ilk jenerasyon antihistaminiklerden klorfeniramin
verilebilir. Eğer enjeksiyon olacak ise difenhidramin ilk seçenek olmalıdır.
Alfa-glikozidaz inhibitorleri. İlk trimesterdeki tecrübeler
yeterli olmadığı için akarboz ve miglitol, gebelikte tip 2 diyabet
tedavisinde önerilmemektir.
Üçüncü jenerasyon antihistaminiklerden—setirizin, loratadine, and feksofenadin—hayvanlarda teratojenik olduğu
gösterilememiştir.
Biguanidler. Gebelikte kullanımı konusunda yeterli bilgi
yoktur. Bu yüzden gebelikte kullanımı önerilmez. Ancak organogenez döneminde kullanıldığında doğumsal defektlerde
artış olmadığı tespit edilmiştir.
Loratadine, birçok yazar tarafından, ilk trimester hariç, 1.
kuşak antihistaminiklere alternatif olarak düşünülmektedir.
Meglitinidler. İnsanlarda gebelerde kullanımı ile ilgili yeterli veri olmadığı için gebelikte kullanılmamalıdır.