Hipoglisemi riski taşıyan bebekler

“TATSIZ” BİR DURUM:
YENİDOĞANDA HİPOGLİSEMİ
Dr.Zeynep İnce
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi
Neonatoloji Bilim Dalı
Fetustan yenidoğana
glukoz homeostazı
Fetusta neler oluyor ?
 Glukoz  plasenta  kolaylaştırılmış difüzyon
 Annede açlık/plasental yetersizlik  fetusta
endojen yapım
 Fetal enerji  % 65’i glukoz metabolizması
 Fetal beyin sadece glukoz kullanmıyor  ketonlar
 Erişkinden farkı  glukoza insülin yanıtı 
 Yenidoğandan farkı  glukagona yanıt
 Uç durumlarda fetal glukoz kontrolü yetmiyor 
fetal hipoglisemi
Doğumda neler oluyor?
 Plasentadan besin akışı aniden kesiliyor
 Oksijen   geçici anaerobik metabolizma
 substrat gereksinimi 
 Sürekli beslenmeden “açlık-beslenme”
döngüsüne adaptasyon
 Ana enerji kaynağı glukozdan yağa
dönüşmeli
Doğumda neler oluyor ?
İnsülin 
Katekolamin
Glukagon
Glikojenoliz
Glukoneogenez
Lipoliz
Ketogenez
Yenidoğanda neler oluyor ?
 Fetusun tam bağımlılığı ile erişkinin tam
bağımsızlığı arasında geçişte
 Yenidoğan beyni ketonları glukozdan
daha etkin kullanıyor
 Beslenme aralarında glikojenoliz (kısıtlı
kaynak) ve glukoneogenez (majör kaynak)
glukoz sağlar, lipoliz ve ketogenez alternatif
yakıt sağlar
Neonatal glukoz metabolizması
kontrolü
 Anahtar enzimlerin sentezi:
Hepatik fosforilaz (glikojenoliz), PEPCK (glukoneogenez),
karnitin asiltransferaz (ketogenez)
 Hormonal değişiklikler ile enzim indüksiyonu:
Glukagon majör düzenleyici hormon
İnsülinin rolü daha az belirgin (yüksek düzeylerde hipoglisemi!)
Katekolaminler, tiroid hormonları, kortizol, GH rolü de majör
değil ama normoglisemi için bazal düzeyler gerekli
 GİS adaptasyonu:
Düzenleyici peptid ve hormonlar, mukozal matürasyon, motor
aktivite artışı, emilim ve sindirim işlevleri
Hipoglisemi neden önemli ?
 Düşük glukoz düzeylerinde akut
nörofizyolojik değişiklikler
 Ciddi/uzun süren hipoglisemide beyinde
geçici / kalıcı yapısal değişiklikler
 Diğer olumsuz etkilerle bir arada olursa
daha ciddi etkilenme: hipoksi-iskemi,
preterm doğum
Hangi bebeklerde kan şekeri
İZLENMEMELİ ?
Risk faktörü olmayan
sağlıklı term bebeklerde
Hangi bebeklerde kan şekeri
İZLENMELİ ?
Semptomu olanlar
Riskli bebekler
Hipoglisemi semptomları
 Bilinç değişiklikleri
 İrritabilite
 Letarji
 Stupor







Apne, siyanotik atak, taşipne
Koma
İyi emmeme
Hipotermi
Tremor
Konvülsiyon
Anormal ağlama sesi
Hipoglisemi riski taşıyan bebekler
 Anne metabolizması
değişiklikleri
 İntrapartum i.v glukoz
(>10g/st)
 İlaç: -bloker,
-mimetik, oral
hipoglisemik
 Diyabet
 Düşük doğum tartısı
 Preterm
 İUBG
 Diğer neonatal durumlar









Hipoksi-iskemi
İnfeksiyon
Hipotermi
Hiperviskozite
Eritroblastozis/Hidrops
fetalis
Konjenital kalp hst.
Hiperinsülinizm
Endokrin hastalıklar
DMH
Kritik soru:
Ne kadar düşük “çok düşük”?
Hipoglisemi tanımı: Beyin hasarı için artmış riski
tanımlayan bir eşik değer
 Epidemiyolojik
 Klinik
 Metabolik-endokrin
 Nörofizyolojik
 Nörogelişimsel
ANCAK:
Nöronal yakıt ekonomisi sadece kan glukoz
konsantrasyonuna değil,
 Alternatif yakıtların varlığına (keton, laktat,
amino asitler)
 Mikrodolaşımın lokal adaptasyonuna
 Diğer beyin hücreleri ile etkileşime
 Birlikte olan diğer durumlara (hipoksi-iskemi,
sepsis, pretermlik) bağlı
Bu nedenle
 Tüm yenidoğanlara uygulanabilen tek bir
eşik değer tanımı zor
 Bunun yerine pragmatik bir “uygulama
eşiği” (operational threshold) öneriliyor:
Klinik müdahale gerektiren glukoz
düzeyi
 Semptomatik bebeklerde ve semptomu
olmasa da riskli bebeklerde kan şekeri 47
mg/dL (2.6 mmol/L) üzerinde tutulmalı
 Hiperinsülinizm olanlarda ise 60 mg/dL
(3.5 mmol/L) daha uygun bir eşik değer
(keton, laktat gibi alternatif yakıtlar   )
Kan şekeri ölçümü: Dikkat !
 İdeal yöntem






Hızlı
Doğru
Ucuz
Az kan
Tam kan
Hasta başı
 Referans yöntem
 Heksokinaz yöntemi (plazma/serum)
Test çubukları





Hızlı
Ucuz
Az kan
Tam kan
Hasta başı
Doğru ???
İki çalışmanın sonuçları
 Beş cihazın karşılaştırılması:
Reflolux S, Advantage, Glucotrend, Elite
XL, Precision  Hiçbiri tek başına
duyarlı değil
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F356-9
 Accutrend sensor Yanlış negatiflik riski !
Eur J Pediatr 2006;165:99-103 EPub Oct 2005
Test çubukları ile düşük
saptanan değerler plazma
düzeyi ile doğrulanmalı !
Hipoglisemiden korunma ve tedavi-1
 Riskli bebekleri tanı
 Erken enerji sağla:
 Enteral beslenme planlanıyorsa: sık emzirme, ten-tene
temas, AS yoksa F, 12ml/kg, 3 st arayla
 Enteral beslenemiyorsa: i.v dekstroz 6-8 mg/kg/dk (en az
5 mg/kg/dk)
 KŞ izlemi: Beslenme önceleri, ilki ikinci
beslenmeden önce, sonraki sıklık gidişe göre, ilk 48
saatte en az 4-6 st arayla, en az 2 ölçüm normalse
izleme son ver
 Enerji alımı azalırsa (kusma)/ klinik durum değişirse
tekrar izlem
Hipoglisemiden korunma ve tedavi-2
 Enteral beslenmeye rağmen KŞ yükselmezse ve
tolere ederse sıklık ve miktarı artır, yine
yükselmezse i.v glukoz tak
 i.v perfüzyona rağmen KŞ yükselmezse
perfüzyon yerini kontrol et, perfüzyonu artır (2
mg/kg/dk artışlar), gerekirse santral kateter tak
 Hipoglisemi ısrar ederse glukagon 100 mikrog/kg
i.v/i.m dene
 Hipoglisemi semptomatikse 2ml/kg %10D i.v
bolus, hemen ardından 6-8 mg/kg/dk perfüzyon
Tedavide kullanılan diğer ilaçlar
 Hiperinsülinizm:





Glukagon
Diazoksit
Klorotiyazid
Octreotid
Ca kanal blokeri (nifedipin)
 İUBG
 Glukagon
 Adrenokortikal yetersizlik
 Hidrokortizon
“VERBA VOLANTE
SCRIPTA MANENT”
Yasal ve tıbbi nedenlerle kayıt çok
önemli !!!
 Hipoglisemi saptandığında bebeğin klinik
durumu
 Plazma glukoz düzeyi (lab.yöntemi)
 Verilen tedavi: beslenme miktarı, cinsi, i.v
perfüzyon hızı (mg/kg/dk)
 Klinik yanıtın özelliği ve zamanı
 Semptomlar tekrarladığında plazma glukoz
düzeyi
 Tüm ölçüm sonuçları
Ne zaman ileri tetkik ?
Normal metabolik adaptasyonda gecikme dışında başka bir
nedenden şüphe ediliyorsa:
 Sağlıklı, AGA term bebekte semptomatik hipoglisemi
 Hipoglisemiyle birlikte konvülsiyon veya bilinç değişikliği
 İnatçı/tekrarlayan hipoglisemi
 >10 mg/kg/dk glukoz perfüzyonu gerekmesi
 Hipogliseminin diğer anomalilerle birlikte olması (orta hat
defektleri, mikropenis, eksomfalos, ısı kontrolü düzensizliği)
 Aile öyküsü (ani bebek ölümü, Reye S, gelişme geriliği, DMH)
Neonatal hipoglisemide metabolik ve
endokrin nedenler
 Hiperinsülinizm (konjenital, Beckwith-Wiedemann S.)
 Karşıt-düzenleyici hormon eksikliği (hipopitüitarizm,
GH eksikliği, adrenal steroid bozuklukları)
 Yağ asidi oksidasyon defektleri
 Glukoneogenik bozukluklar
 Glikojen depo hastalıkları
 Diğerleri (galaktozemi, MSUD, propiyonik asidemi)
Dikkat: Örnekler hipoglisemik olay
sırasında alınmalı !

Kan









İdrar




Ara metabolitler (glukoz, laktat, pirüvat, alanin, FFA, gliserol, keton)
Serum elektrolitleri, KCFT, kan gazları
Amonyak
Amino asitler
Total ve serbest karnitin
Asilkarnitin profili
İnsülin ve C-peptid, GH, kortizol, tiroid hormonları
Galaktozemi taraması
Keton
Organik asitler
Redüktan madde
Diğerleri


Göz muayenesi
Kraniyal USG/MRI
SONUÇ: PRATİK NOKTALAR
 Yenidoğanın glisemik durumunun belirlenmesi
glukoz düzeyinin doğru ölçümüyle mümkün. Sık
kullanılan test çubuklarının sakıncaları bilinmeli
 Sağlıklı term yenidoğanlarda glukoz izlemi
gerekmez, emzirme danışmanlığı önemli
 Hipoglisemi riski taşıyan bebekler iyi bilinmeli,
tanınmalı ve dikkatli kan glukoz izlemi ve
beslenme yönetimi uygulanmalı
 Beklenmeyen şiddette/ beklenmeyen bir bebekte
hipoglisemi varsa altta yatan metabolik/endokrin
hastalık araştırılmalı
ARAŞTIRMA KONULARI
 Doğru ölçüm yapabilen hasta başı ölçüm teknikleri
 Kan glukoz düzeyi ile alternatif yakıtlar, serebral kan
akım değişiklikleri ve nörolojik prognoz ilişkilerinin
açıklanması
 Hipoglisemik nöronal hasarın mekanizması
 “Güvenli kan şekeri” düzeylerinin akut ve uzun süreli
nörolojik prognozla ilişkisi yönünden tanımı
YENİDOĞANDA HİPERGLİSEMİ
Tanım, klinik önem ve tedavi ile
ilgili belirsizlikler !
 Tanım:
 Genellikle > 125 mg/dL (7mmol/L)
 “Güvenli üst sınır” ???
 Klinik önemi:
 Altta yatan ciddi bir hastalığın (infeksiyon) belirtisi
olabilir
 Glukozüri ve ozmotik diürez
 Kan ozmolalite ve sıvı değişiklikleri  serebral hasar
(ancak doğrudan etki olarak gösterilememiş, ciddi
ozmolar etki>360 mg/dL düzeyinde görülüyor)
Altta yatan ciddi bir hastalığın olmadığı,
glukoregülasyondaki immatürite veya aşırı
glukoz alımına bağlı olan, ozmotik diürezin
eşlik etmediği, glukoz düzeyinin <360 mg/dL
(<20 mmol/dl) olduğu hipergliseminin
olumsuz etkisi olduğuna dair kanıt yok !
Riskli bebekler
 Pretermler
 Yüksek glukoz infüzyonu
 İlaçlar:
 Steroidler, aminofilin
 Stres:
 İnfeksiyon, RDS,
ağrı, cerrahi, asfiksi
Tedavi
Altta yatan hastalık
var mı ?
Evet
Hayır
Tedavi et
Glukoz infüzyonu
> 10 mg/kg/dk ?
Evet
İnfüzyonu azalt
Hayır
Ozmotik diürez ve/veya
KŞ>360 mg/dL
Evet:
infüzyonu azalt (4-6 mg/kg/dk)
Evet:
İnsülin infüzyonu 0.1-1 U/st
Hayır:
İzle ± glukoz infüzyonu azalt
NE TATLI NE TATSIZ,
EN İYİSİ “ORTA ŞEKERLİ” !