Projenin Durumu

DİFÜZ İNTERSTİSYEL
AKCİĞER HASTALIKLARI
Prof. Dr. Oya Kayacan
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Akciğerin İnterstisyumu
 Periferik: Visseral
plevra ve septumlar
 Aksial: Büyük
bronş ve damarları
saran bağ dokusu
 Alveol duvarı:
Parankimatöz bağ
dokusu
ALVEOLİT
LENFOSİTİK
NÖTROFİLİK
Hipersensitivite pnömonisi
İPF, ARDS
Sarkoidoz, Berilyoz
Kollagen vasküler hastalık
Tüberküloz, PAP
Wegener granülomatozu
İlaca bağlı İAH
Asbestoz
Lenfanjitis karsinomatoza
Pnömokonyoz
Kollagen vasküler has.
Bronkopulmoner
Crohn hastalığı
infeksiyonlar
AIDS
EOZİNOFİLİK
Eozinofilik pnömoni
Churg-Strauss send.
ABPA
İlaca bağlı İAH
Bronş astımı
Difüz İnterstisyel Akciğer Hastalığı
İdyopatik İnterstisyel
Pnömoniler (IIP)
Bilinen
nedene bağlı
Diğer interstisyel
Granülomatöz
patolojiler
Örn: LAM, eozinofilik pn.
IPF dışında
kalan
Fibroz (IPF/UIP)
interstisyel pnömoniler
İdyopatik Pulmoner
DIP
AIP
NSIP
RB-ILD
COP
LIP
İdyopatik İnterstiyel Pnömoniler
(ATS/ERS sınıflaması) Colby TV. Breathe 2004; 1(1): 43-49.
Histolojik patern
Klinik-radyolojik-patolojik tanı
 Usual interstitial pneumonia
(UIP)
 Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)
Cryptogenic fibrosing alveolitis (CFA)
 Nonspecific interstitial pneumonia
(NSIP)
 Nonspecific interstitial pneumonia
(NSIP)
 Organising pneumonia (OP)
[Bronchiolitis obliterans-organising
pneumonia (BOOP)]
 Cryptogenic organising pneumonia
(OP)
(Idiopathic BOOP)
 Diffuse alveolar damage
(DAD)
 Acute interstitial pneumonia
(AIP)
 Respiratory bronchiolitis
(RB)
 Respiratory bronchiolitis interstitial
lung disease (RB-ILD)
 Desquamative interstitial pneumonia  Desquamative interstitial pneumonia
(DIP)
(DIP)
 Lymphocytic interstitial pneumonia
(DIP)
 Lymphocytic interstitial pneumonia
(DIP)
DİAH ayırıcı tanısında yaş ve cinsiyet
İPF
50-60 yaşlarında erişkin
Sarkoidoz,
Bağ dokusu hastalığı
20-40 yaşlarında erişkin
Bağ dokusu hst.+DİAH
Kadın
RA+DİAH
Erkek
Kr. eozinofilik pnömoni
Orta yaşlı kadın
Eozinofilik granülom
Genç erkek
Lenfanjioleyomiyomatoz
Doğurganlık çağında
kadın
DİAH ayırıcı tanısında anamnez
 Sigara öyküsü
– Respiratuar bronşiolit
ilişkili DİAH
– Eozinofilik granülom
(Histiyositoz-X)
– DIP
– IPF
 Aile öyküsü
– Familyal İPF
– Familyal sarkoidoz
– Tüberoskleroz
DİAH ayırıcı tanısında anamnez
 Çeşitli maruziyetler
(İlaç, çevresel, mesleksel,
hobilere bağlı)
– İlaca bağlı DİAH
– Hipersensitivite pnömonisi (EAA)
– Pnömokonyoz
DİAH’nda başlıca semptomlar
Dispne
Öksürük
Hemoptizi
Hışıltılı solunum
Göğüs ağrısı
Diğer:
– kas-iskelet ağrıları, halsizlik,ateş,
deri döküntüleri, göz yakınmaları
DİAH’nda semptomların süresi
Kronik (aylar-yıllar):
– IPF
– Sarkoidoz
– Histiyositoz-X
DİAH’nda semptomların süresi

Akut (günler-haftalar) / subakut (haftalar-aylar):
– AIP
– Difüz alveoler hemoraji sendromu
– Kriptojenik organize pnömoni
– Bazı ilaca bağlı DİAH
– Akut eozinofilik pnömoni
– Hipersensitivite pnömonisi
– SLE/polimiyozite eşlik eden akut
immünolojik pnömoni
DİAH’nda dispne
Sinsi başlangıçlı
Progresif
Efor dispnesi
DİAH’nda dispne
 Başka semptom yok:  Ataklar halinde +halsizlik:
– IPF/CFA
– Ekstrensek allerjik
 +Konstitüsyonel
alveolit
semptomlar:
– Kriptojenik organize
– Romatizmal
pnömoni
hastalıklar
– Eozinofilik akciğer
 Dispnede ani artış+
hastalıkları
yan ağrısı=PNX:
– Vaskülitler
– Histiyositoz-X
– Tuberoskleroz
– LAM
– Nörofibromatoz
DİAH’nda dispne
Radyolojik
Radyolojik
bulgular silik,
bulgular
dispne ön planda
dispneden daha
ön planda
– Vaskülit
– Skleroderma
– Sarkoidoz
– Silikoz
– Histiyositoz-X
DİAH ayırıcı tanısında semptomlar
 Öksürük (kuru):
– Respiratuar bronşiolit
– Bronşiolitis obliterans
– Sarkoidoz
– Hipersensitivite pnömonisi
– Kriptojenik organize pnömoni
– Histiyositoz-X
DİAH ayırıcı tanısında semptomlar
 Hışıltılı solunum
– Churg-Strauss sendromu
– Kronik eozinofilik pnömoni
– Respiratuar bronşiyolit
– Lenfanjitis karsinomatoza
DİAH ayırıcı tanısında semptomlar
Hemoptizi:
– Difüz alveoler hemoraji send.
– Lenfanjioleyomiyomatoz
– Tuberoskleroz
– Pulmoner veno-okluziv hastalık
– Mitral darlığı
– Granülomatöz vaskülit
DİAH ayırıcı tanısında semptomlar
 Tekrarlayan pnömotoraks:
– Lenfanjioleyomiyomatoz
– Histiositoz-X (eozinofilik granülom)
 Tekrarlayan sinüzit:
– Wegener granülomatozu
DİAH’nda bulgular
 Raller: Velcro
 İnspiratuar ronküs: Squeak
 Çomak parmak:
– IPF, asbestozda sık
– Sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi,
histiyositoz-X’de ender
 Siyanoz
 Kor pulmonale
 Ekstrapulmoner bulgular:
– Bağ dokusu hastalıkları, sarkoidoz
Tanısal girişimler
Anamnez, fizik muayene
SFT, Difüzyon
Kan gazları
P-A akciğer grafisi, YRBT
Bronkoskopi, BAL, TBAB,
bronş mukoza biyopsisi
Cerrahi akciğer biyopsisi
Cerrahi akciğer biyopsisi endikasyonları










65 yaşın altında, tüm incelemelere karşın tanı
konulamayan olgular
ateş, kilo kaybı, hemoptizi varlığı
ailede DİAH/İPF öyküsü olması
tekrarlayan pnömotoraks öyküsü
periferik vaskülit semptom ve bulguları
açıklanamayan ekstrapulmoner bulgular
açıklanamayan pulmoner hipertansiyon
açıklanamayan kardiyomegali
hızlı progresyon gösteren DİAH
uzun süre stabil kalan bir olguda yeni eklenen
klinik ve radyolojik bulguların varlığı.
Cerrahi akciğer biyopsisi
gerekmeyen durumlar
 65 yaş üzerindeki olgular
 İPF’ye özgü ve stabil radyolojik
görünüm
 efor dispnesini açıklayacak başka bir
patolojinin bulunmaması
 kolajen vasküler hastalık varlığı
 tipik fizyolojik bozukluklar bulunması
İdyopatik interstisyel fibroz (IPF)/
Kriptojenik fibrozan alveolit (CFA),
Akciğerin
nedeni bilinmeyen,
kronik,
inflamatuar bir hastalığıdır.
İPF’de Tanı Kriterleri
 Majör kriterler:
– İlaç toksisitesi, çevresel maruziyetler ve bağ
dokusu hastalıklarını ekarte et.
– Restriktif SFT bozukluğu ve hipoksemi
– İki taraflı, bazallerde retiküler değişiklikler,
YRBT’de minimal buzlu cam görünümü.
– TBAB veya BAL’da başka bir hastalık varlığının
gösterilememesi.
Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 646-664.
İPF’de Tanı Kriterleri

Minör kriterler:
–
Yaş > 50.
–
Nedeni açıklanamayan, sinsi başlangıçlı
efor dispnesi.
–
Hastalık süresi > 3 ay.
–
İki taraflı, bazallerde inspiratuar raller
(Velcro ralleri).
Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 646-664.
İPF
İPF
İPF
Difüz İnterstisyel Akciğer
Hastalıklarında Tedavi
 Kortikosteroidler
 İmmünsüpresifler
Kortikosteroidlerin Etki Mekanizması
 Fibroblast proliferasyonuna neden olan
inflamatuar sitokinleri inhibe eder.
 Proteazların (metalloproteazlar dahil)
sentezini azaltır.
 Akciğerlere nötrofil ve lenfosit göçünü
engeller.
 Lenfosit ölümüne yol açar.
 Fonksiyon gösteren nötrofil sayısını azaltır.
 Alveoler makrofajların fonksiyonunu
değiştirir.
 İmmün kompleks düzeyini azaltır.
Azathioprine’in Etki Mekanizması
Pürin analoğu
DNA sentezini inhibe eder
Doğal öldürücü hücre aktivitesini
baskılar
Prostoglandin sentezini ve
İnflame dokuya nötrofil trafiğini inhibe
eder.
Cyclophosphamide’nin etki mekanizması
Steroide yanıt vermeyen veya tolere
edemeyen olgularda
Nitrojen mustard grubu alkilleyici ajan
Oral alınır
Karaciğerde aktive olur
Lenfositleri azaltarak lenfosit
fonksiyonlarını bozar
Tedaviye Yanıtı Olumlu
Etkileyen Faktörler
Yaşın genç olması
Kadın cinsiyet
Başvuru sırasında dispnenin hafif
olması
Bronkoalveoler lavaj incelemesinde
lenfosit hakimiyeti
Akciğer biyopsisinde aktif
inflamasyon bulunması
IPF’de Kombine Tedavi
Prednizolon
0.5 mg.kg/gün p.o. 4 hafta
0.25 mg.kg/gün p.o. 8 hafta. Sonra,
0.125 mg.kg/gün veya 0.25 mg.kg/gün aşırı
ARTI
Azatioprin
2-3 mg.kg/gün (en fazla: 200mg/gün)
25-50 mg/gün başlanır. 1-2 haftada bir 25
mg arttırılarak tam doza ulaşılır.
VEYA
Siklofosfamid
2 mg.kg/gün (en fazla: 150 mg/gün)
25-50 mg/gün başlanır. 1-2 haftada bir 25
mg arttırılarak tam doza ulaşılır.
İPF Tedavisinde İyi Yanıtın
Fizyolojik Kriterleri
TLC
veya VC
%10 artış
en az > 200 ml artış
DLco
%15 artış
en az 3 ml/dak/mmHg artış
SaO2
% 4 artış
egzersizde PaO2 >4 mmHg artış
İPF Tedavisinde Stabil Yanıtın
Fizyolojik Kriterleri
TLC
veya VC
 %10’luk değişiklik
 < 200 ml
DLco
 < %15 artış
 < 3 ml/dak/mmHg artış
SaO2
 < % 4 artış
egzersizde PaO2<4 mmHg artış
İPF Tedavisinde Yanıtsızlığın
Fizyolojik Kriterleri
TLC
 > %10 azalma
veya VC  > 200 ml azalma
DLco
 > %15 azalma
 > 3 ml/dak/mmHg azalma
SaO2
 > % 4 azalma
egzersizde PaO2 >4 mmHg azalma
İPF Tedavisi Algoritması
Tanı
Hasanın yaşı,
Semptomları,
İlaç yan etkileri
Yanıt varsa
dozu azalt
Düşük dozda
yaşam boyu
Yanıt yoksa
ilacı kes
Semptomatik ted/ Transplantasyon
Prednizolon+
Azatioprin
Üçer aylık kontroller
P-A, SFT,
Difüzyon, AKG
Sarkoidoz,
Lenforetiküler dokunun,
nedeni bilinmeyen, kronik,
inflamatuar, granülomatöz
hastalığıdır.
Sarkoidoz
Evre 0: Akciğer grafisi normal
Evre I: Bilateral hiler/mediastinal
lenfadenopatiler
Evre II: LAP+ parankim tutulumu
Evre III: Parankim tutulumu
Evre IV: Son dönem fibroz
Sarkoidoz Evre I (%50)
Sarkoidoz Evre II (%30)
Sarkoidoz Evre III (%15)
Sarkoidoz Evre IV (%20)
Sarkoidozda Spontan
Remisyon Oranları
Evre I’de % 50-90
Evre II’de % 40-70
Evre III’de <% 30
Evre IV’de 0
“Bu hasta tedavi edilmeli mi,
edilmemeli mi?”
Sarkoidozda Tedavi Endikasyonları I
Orta şiddetli veya progressif
semptomlu Evre II ve III olgular
Israrlı sistemik semptomlar:
– Ateş, kilo kaybı, iştahsızlık
Nörolojik tutulum
Üst solunum yolu tutulumu
Kardiak tutulum
Sarkoidozda Tedavi Endikasyonları II
Hipersplenizm
Trombositopeni
Malign hiperkalsemi /
Hiperkalsiüri
Böbrek tutulumu
Parotis tutulumuna bağlı ağız
kuruluğu
Lakrimal bez tutulumuna bağlı
göz kuruluğu
Sarkoidozda Tedavi Endikasyonları III
Karaciğer tutulumu:
– organomegali
– fonksiyon bozukluğu
Topikal steroide yanıt vermeyen
anterior üveit
Posterior üveit
Görünümü bozan cilt lezyonları
Görünümü bozan lenfadenopatiler
Sarkoidozda Kortikosteroid Tedavisi
Doz konusunda fikir birliği yoktur.
20-40mg/gün prednizolon veya eş
değeri
6-12 ay sürdürülür.
İki haftada bir 5-10mg’lık düşüşlerle
10mg/gün’e dek düşülür.
Sarkoidozda Kortikosteroid
Tedavisi Seçenekleri
 40 mg/gün-2 hafta  40 mg/gün- 4-12 hafta
 30 mg/gün- 2 hafta  yavaş yavaş
azaltılarak gün aşırı
 25 mg/gün- 2 hafta
10-20 mg doza
 20 mg/gün- 2 hafta
düşürülür.
 15 mg/gün- 6 ay
 sonra 2-4 haftada
bir 2.5mg azaltılır.
Sarkoidozda İnhaler Steroidler
Olguların önemli bir bölümünde
yalnızca akciğer tutulumu olması,
lezyonların bronkosentrik yerleşimi
olması,
lenfositik alveolitin bulunması,
nüks eden olgularda ve
idame tedavide yeri olabileceği
düşünülmektedir.
Sarkoidozda Tedavi Algoritması
Okuma önerileri
 Türkiye Klinikleri Dahili Tıp Bilimleri Göğüs
Hastalıkları İdyopaitk İnterstiyel Pnömoniler Özel
Sayısı (Ed. Prof.Dr.Oya Kayacan) 2005; 1(14)
 O.Kayacan. Difüz İnterstisyel akciğer hastalıklarına
yaklaşım.
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(3): 285-99.
 O.Kayacan. Difüz İnterstisyel akciğer
hastalıklarında tedavi.
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(2): 190-99.