KISIM
KARDİOPULMONER
RESÜSİTASYON
Bölüm 5 Solunum Sistemi
Bölüm 6 Esas Destek Tedavisi: Hava Yolu ve Ventilasyon
Bölüm 7 Dolaşım Sistemi
Bölüm 8 Esas Destek Tedavisi: Artifisiyel Dolaşım
Bölüm 9 Ventilasyon Araçları ve Oksijen Tedavisi
Solunum Sistemi
SOLUNUM OLAYI
GİRİŞ
Solunum sistemi, solunuma veya nefes almaya yarayan organlardan oluşur. Solunum sisteminin görevi vücuda oksijen sağlamak ve karbondioksitin atılmasını sağlamaktır. Oksijen ve karbondioksitin yer değiştirmesi akciğerlerde ve dokularda olur.
Bu, akciğerler veya hava yolları hastalanmadıkça veya yaralanmadıkça otomatik
olarak gelişen karmaşık bir olaydır. Hasta
iyi nefes almıyorsa hayatını kurtaracak tedaviyi uygulayabilmek için, ATT'nin solunum sistemindeki oluşumları bilmesi ve
fonksiyonlarını anlaması gerekir. 5. bölüm
nefes almayı, oksijen.karbondioksit değişimi ile birlikte anlatmakla başlar, bu kısımda havayolları ve akciğerler anlatılmaktadır. Sonra nefes almanın mekanizması ve
diafragma ve interkostal kasların rolü anlatılır. 5, bölümün son kısmında solunumun
beyin tarafından nasıl kontrol edildiği ve
arteriel kandaki karbondioksit miktarı ile
nasıl uyarıldığı anlatılmaktadır.
AMAÇLAR
5. Bölümün amaçları:
•
oksijen-karbondioksit değişimi, hava
yolları ve akciğerlerin rolü ile birlikte
solunum olayını anlatmak.
•
solunumun mekanizmasını anlamak
veya inhalasyon ekspirasyon sırasında
diafragma ve interkostal kasların nasıl
kasılıp gevşediğini anlamak.
•
solunumun,arteriel kandaki karbondioksit ve oksijen düzeyine beynin
cevabı ile kontrol edildiğini anlamak.
Toraks vücutta bulunan iki büyük boşluktan yukarıda olanıdır. Sınırlarını önde, yukarıda ve arkada kaburgalarla, aşağıda diafragma yapar. Klavikulalar en üstte önde yer alır. Toraksta her iki
yarıda veya hemitoraksta bir akciğer bulunur.
Akciğerler arasında mediasten denilen boşlukta
kalp, büyük arter ve venler, özofagus, trakea ve
ana bronşlar ve birçok sinir yer alır (Şekil 5.1).
Solunum sistemi normal nefes almaya katkıda
bulunan bütün oluşumlardan meydana gelir.
Solunum sistemini oluşturan burun, ağız, boğaz,
larenks, trakea, bronşlar hava yollarıdır. Ayrıca
oksijenin (O2) kana geçtiği ve karbondioksitin
(CO2) atıldığı akciğerler de solunum sistemine
dahildir. Diafragma, göğüs kafesi kasları ve yardımcı solunum kasları normal solunum hareketlerine yardım ederler (Şekil 5.2).
Bu kitapta havayolu, üst hava yollarını veya
larenksin üzerindeki yolları anlatmak için kullanılmıştır. "Hava yolunu açmak" demek burun,
ağız ve boğazda tıkayıcı maddeleri temizlemek
demektir (Şekil 5.3). Aşağı hava yolları larenks,
trakea, ana bronşlar ve akciğerlerdeki diğer hava
yollarından oluşur.
Oksijen ve Karbondioksit Değişimi
Vücuttaki bütün hücreler yaşamak için gerekli
enerjilerini besinlerden alabilmek için bir dizi
kimyasal işlem yaparlar. Bütün bu işlere metabolizma denir. Metabolizma sırasında her hücre
oksijen kullanır ve karbondioksit ve diğer atık
maddeleri üretir.
C6H12 + 6 O2 → 6 CO2 + 6 H2O + Enerji
(Glikoz) (Oksijen)
(Karbon- (Su)
dioksit)
Metabolizmaya katılamayan veya bu işi yapamayan hücreler ölür.
BÖLÜM 5 . SOLUNUM SİSTEMİ
ŞEKİL 5.1 Göğüs boşluğundaki
önemli anatomik oluşumlar.
ŞEKİL 5.2 Solunum sistemi
hava yolları, akciğerler ve
kaslardan oluşur. Bazı yollar ağız ve farenks gibi- sindirim
sistemi ile ortaktır.
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
alır. Venöz kan kalple sağ atriuma gelir ve sağ
ventrikülden akciğerlere pompalanır. Akciğerlerde, alveollerle (hava keseleri) yakın temasta
olan pulmoner kapiller ağına geçerler. Bu keselerde kan karbondioksiti bırakır ve yeni oksijeni
alır. Temiz kan akciğerlerden sol atriuma gelir.
Sol ventriküle geçer ve aortaya pompalanır,
buradan bütün dokulara oksijen taşımak üzere
yeniden vücuda yayılır.
Akciğerlerdeki kapillerler alveollerin duvarında
yer alır. Kapillerlerin ve alveollerin duvarları çok
incedir. Bu nedenle alveollerdeki hava ile kapillerdeki kan sadece iki çok ince doku tabakası
ile birbirinden ayrılır. Oksijen ve karbondioksit bu
tabakalar arasında hızla hareket edebilir. Şekil 5.4
gaz ve besinlerin dokularda, gazların akciğerlerde
değişimini şematik olarak göstermektedir. Oksijen
akciğerde kapiller duvardan kana, kandan kapiller
duvar aracılığı ile dokulardaki hücrelere geçer. Bu
işlem ters çevrilirse, karbondioksit dokulardan
kapiller duvar aracılığı ile kana geçer. Kandan
yine kapiller duvar aracılığı ile akciğerlerde
alveollere geçer. Sonra hava içine dağılır ve
akciğerlerden atılır.
Kan vücutta dolaşırken içindeki bütün oksijeni
dokulara vermez. Verdiğimiz nefesteki havada
%16 oksijen, %5 karbondioksit bulunur. Geri
kalan nitrojendir. %16 oksijen suni solunum için
ŞEKİL 5.3 Üst solunum yolları; larenksin üzerindeki yeterlidir. Yani ATT ağızdan ağıza solunum yapyolları yani, burun, ağız ve boğazı içerir. Aşağı solu- tırırken, hasta verdiği nefesteki %16 oksijen konnum yollarında larenks, trakea, ana bronşlar ve santrasyonunu alacaktır.
akciğer içindeki diğer yollar vardır.
Vücuttaki canlı hücrenin oksijene ihtiyacı vardır. Kalp hücreleri birkaç saniyeden fazla oksijensiz kalırsa, hasar görürler. Beyin ve sinir sistemi hücreleri 4-6 dakika oksijensiz kalırlarsa
ölürler. Bu hücreler rejenere olamaz ve hasarları
kalıcı bozukluklara yol açar. Vücuttaki diğer hücrelerin oksijen ihtiyacı bu kadar şiddetli değildir.
Bir süre oksijensiz kalsalar da canlılıklarını sürdürürler. Bu nedenlerle dokulara oksijen sağlayan
ve karbondioksitin atılmasını sağlayan solunum
sistemi vücudun oldukça önemli bir bölümüdür.
Normal olarak soluduğumuz havada %20
oksijen, yüzde 79 nitrojen vardır. Eser miktarda
bulunan diğer gazlar kalan %1’i oluşturur.
Vücutta dolaşan kan oksijeni dokulara verir ve
hücresel metabolizma ile oluşan karbondioksiti
Hava Yolları
Üst hava yolları burun, ağız ve boğazdan oluşur.
Burun ve ağız, farenks (boğaz) ile devam eder.
Farenksin tabanında iki yol vardır, arkada
özofagus, önde trakea. Yiyecek ve sıvılar farenkse, oradan özofagusa ve mideye geçerler. Hava ve
diğer gazlar trakeaya oradan akciğerlere geçerler
(Şekil 5.3).
Trakea girişini ince, yaprak gibi bir oluşum
epiglot (küçük dil) korur (Şekil 5.3). Bu oluşum
havanın trakeaya girmesine izin verir, fakat yiyecek ve içeceklerin girmesini önler. Solunum
yollarının ilk bölümü larenkstir, bu küçük kemikler, kıkırdaklar, kaslar ve iki kord vokalden
(ses teli) oluşur. Herhangi bir katı veya sıvı madde
BÖLÜM 5 . SOLUNUM SİSTEMİ
ses oluşur. Kordlar açılıp kapanırken, sesin tonu
değişir. Konuşurken veya şarkı söylerken
parmaklarınızı larenks üzerine koyarsanız bu titreşimleri hissedebilirsiniz. Kelimeler ve anlaşılabilir
diğer sesler dil ve ağız kasları ile oluşturulur.
Tiroid kıkırdağın hemen altında krikoid kıkırdak palpe edilir. Bu iki çıkıntının ortasında krikotiroid membran yer alır, bu tiroid kıkırdağın
hemen altında bir çöküntü şeklinde hissedilir (Şekil 5.3). Krikoid kıkırdağın altında trakea yer alır.
Bu yaklaşık 14-15 cm. uzunluğundadır, arkada
sağlam bağ dokusu ile tamamlanan halkalardan
oluşan orta sertlikte bir tüptür. Bu kıkırdak halkalar, hava girip çıkarken trakea duvarlarının kollapse olmasını (birbirine yapışmasını) önler. Trakea akciğerlere giren sağ ve sol ana bronşlara ayrılır. Her ana bronş akciğer içinde daha küçük ve
daha küçük dallara ayrılır. Sağ akciğerde üç büyük
bronş vardır, solda sadece iki adet bulunur.
Göğüs kafesinin iki tarafında birer adet olmak
üzere iki akciğer vardır (Şekil 5.1 ve 5.2). Akciğerler göğüs kafesi içinde trakea, kalbe giden ve
kalpten gelen arter ve venler ve pulmoner ligamentlerle asılıdır. Hava yolları daha küçük dallara
ve sonunda her akciğerde milyonlarca alveole
ayrılır (Şekil 5.5). Sağlam akciğerlerde yaklaşık
700 milyon alveol vardır. Bu alveollerin toplam
yüzeyi bir basketbol sahasının dörtte birine eşittir.
Bu alveollerde oksijen-karbondioksit değişimi
gerçekleşir. Oksijen kana geçer, karbondioksit
kandan atılır (Şekil 5.4b).
Akciğerler
ŞEKİL
5.4
Respirasyonda
oksijen
ve
karbondioksit
değişimi.
a)
Oksijen
(O2)
kapillerler
aracılığı
ile
kandan
dokudaki
hücrelere geçer. Tersinde karbondioksit (CO2)
doku hücrelerinden kapillere oradan kasa geçer.
b)
Akciğerlerde
kan
oksijeni
alır
ve
karbondioksiti verir.
larenkse zarar verir. Sıvı veya katılarla temasta
şiddetli öksürük ve kord vokallerde spazm olur.
"Adem çıkıntısı" veya tiroid kıkırdak, boyunda belirgindir ve larenksin ön bölümündedir.
Kord vokalleri küçük kaslar açar ve kapar. Hava
kord vokallerden geçerken onları titreştirir ve
Akciğerler göğüs boşluğunda serbestçe durur.
Kasları olmadığından kendiliğinden kasılıp, genişleme yetenekleri olmamakla birlikte, göğüs kafesinin hareketlerini izlerler ve ona uygun olarak
genişleyip küçülürler. Her akciğer oldukça
düzgün, parlak, plevra denilen bir doku ile örtülüdür (Şekil 5.6). Bir başka plevra tabakası göğüs kafesinin iç yüzünü örter. Bunlara parietal
plevra (göğüs duvarının içini örten) ve viseral
plevra (akciğerleri örten) denir.
Parietal ve viseral plevra arasında plevral boşluk vardır, iki plevra tabakası hemen her yerde
temasta olduğundan bu gerçek anlamda bir boş-
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
luk sayılmaz. Hatta iki tabaka ince bir sıvı tabakası ile birbirine yapışmıştır. Göğüs duvarı genişlediğinde, akciğerler de bu yapışık plevra yüzeyleri sayesinde onunla birlikte genişler. Bu nedenle plevral boşluk potansiyel bir boşluktur.
Normalde plevral boşluk çok küçüktür ve çok az
miktarda sıvı içerir.
Plevral yüzeyler arasındaki potansiyel boşluk,
iki yüzey arasına akciğer veya göğüs duvarı yaralanmasından gelecek kan veya hava ile genişler. Eğer yüzeyler ayrılırsa, akciğerin normal ekspansiyonunu sağlayan mekanizma bozulur. Eğer
yeteri kadar kan veya hava birikirse, akciğer nefes alma sırasında hiç genişlemeyecek kadar sı-
ŞEKİL 5.5 Akciğerlerde hava yollarının sonunda
milyonlarca hava keseciği (alveol) vardır.
Akciğerin küçük bir kısmı büyütülerek birçok
alveol gösterilmiştir. Pulmoner kapillerler alveol
duvarı ile çok yakın temastadır.
kıştırılabilir ve yetersiz oksijen alınır. Bu hastalar
oksijen eksikliğinden ölebilirler.
Düzgün, kaygan plevra yüzeyleri sayesinde, akciğerler nefes alma sırasında göğüs kafesi içinde
kolayca hareket ederler. Eğer plevra yüzeyleri yaralanır veya hastalanırsa, sürtünme olmayan kaygan yüzey kaybolur. Bu durumda akciğerler, nefes
alırken hareket edince yüzeyler birbirine sürtünür
ve ağrıya neden olur. Bu duruma plörezi denir.
NEFES ALMANIN MEKANİZMASI
Akciğerlerin kas dokusu olmadığına ve kendiliğinden hareket edemediklerine göre, ekspansiyonkontraksiyonu başka dokular sağlamalıdır. Toraks
ve diafragmanın hareketleri ile hava trakeadan
akciğerlere ve alveollere girer. Toraks kafesi kas
ve kemiklerden oluşan deri ile sarılı, yarı sert bir
kafestir. Diafragma, interkostal ve aksesuar
solunum kaslarının kasılması, üç yönde
genişlemesini sağlar: Anterio-posterior, transvers
ve inferio-superior. Plevral yüzeylerle olan
yapışıklıkları nedeni ile akciğerlerde göğüs duvarının hareketlerini izler.
Diafragma vücuttaki özelliği olan kaslardan bi-
ŞEKİL 5.6 Göğüs duvarını ve akciğerleri örten
plevra solunum mekanizması için çok önemlidir.
Plevra boşluğu içine kan veya hava sızıp plevral
yüzeyleri ayırmazsa gerçek bir boşluk sayılmaz.
BÖLÜM 5 . SOLUNUM SİSTEMİ
ridir. İskelet kasıdır ve kot kavisine ve vertebralara yapışır (Şekil 5.7). Bütün iskelet kasları gibi
çizgilidir (mikroskop altında çizgiler görülür). Kişi derin nefes alma, öksürme, nefesini tutma gibi
işleri isteğine bağlı olarak yapabildiğine göre
istemli kastır. Fakat diğer iskelet kasları veya
istemli kaslardan farklı olarak, diafragmanın
otomatik bir fonksiyonu da vardır. Uyurken de
nefes almaya devam ederiz. Bazen solunum kontrolü isteğe bağlı olarak değiştirilebilir, insan bazen daha hızlı, yavaş soluyabilir veya nefesini tutabilir. Fakat bu değişiklikler devamlı olamaz.
Vücuttaki oksijen ve karbondioksit arasındaki
hassas denge bozulmaya yaklaşınca otomatik
kontrol harekete geçer. Bu nedenle diafragma
iskelete yapışık çizgili kas da olsa, çoğu zaman
istemsiz kas gibi çalışır.
Göğüs kafesi içinde akciğerler asılı gibi duran
bir fanusa benzetilebilir. Tabanı hareketli diafragma yapar. Kaburgalar göğüs kafesinin şeklini
oluşturur. Göğüsteki tek açıklık trakeadır. Hava
sadece trakeadan girebilir, akciğerlere girer ve
alveolleri doldurur (Şekil 5.8). Diafragma ve göğüs duvarı kasları kasıldığında, fanusun alabileceği miktar artar, bu hafif bir vakum yapar.
Normal olarak göğüs içindeki basınç atmosferik
basıncın biraz altındadır. Diafragma ve interkostal
kasların kasılması toraksı genişletir; intratorasik
basınç biraz daha düşer. Solunum hareketleri (inspirasyon ve göğüsün genişlemesi) dışarıdaki yüksek basınçta havanın trakeaya girip akciğerleri
doldurmasını sağlar (Şekil 5.8a). Dışarıdaki basınç ile içerideki basınç aynı olduğundan hava girişi durur. Herhangi bir gaz yüksek basınçtan alçak basınca doğru, iki taraf da eşit olana kadar
hareket edecektir. iki taraf eşit olunca hava girişi
durur ve inspirasyon biter. Diafragma ve interkostal kaslar gevşediğinde (ekspirasyon ve göğüs kasılması) göğüs içi basınç daha yüksek olur
ve hava dışarı atılır (Şekil 5.8b).
Solunumun aktif kısmı inspirasyondur. inspirasyon sırasında diafragma ve interkostal kaslar
kasılır. Diafragma kasıldığında aşağı doğru hareket eder ve göğüs boşluğunu yukarıdan aşağıya
genişletir. İnterkostal kaslar kasıldığında kaburgaları da kaldırırlar. Bu hareketler göğüs kafesini
her yönde genişletir. Göğüs içindeki basınç düşer
ve akciğerlere hava dolar. Göğsün inspirasyonda
ŞEKİL 5.7 Kubbe şeklindeki diafragma toraksı
batından ayırır. Büyük damarlar ve özofagus
diafragmayı deler.
nasıl genişlediğini görmek için derin bir nefes
alın.
Ekspirasyon (nefes verme) sırasında diafragma
ve interkostal adaleler gevşer. Gevşeyince göğüs
boşluğu bütün yönlerden küçülür. Basınç artar ve
hava trakeadan dışarı atılır. Gevşemede göğüs
kafesinin hacmindeki gerçek küçülme, akciğerlerin inhalasyonda genişleyip, kaslar gevşeyince
toparlanan elastik dokularına bağlıdır. Bu durumda göğüs duvarı, plevra adhezyonu nedeni ile akciğerlerin elastik toparlanmasını izler. Ayrıca göğüs duvarının (kaburga ve kasların) dinlenme pozisyonunu alma eğilimleri vardır. Bu ekspirasyona
yardım eder. inspirasyonun aksine, ekspirasyonda
normal olarak kas hareketi gerekmez. Bu eforun
bitmesi ve dinlenme pozisyonuna dönülmesidir.
Normalde göğüs boşluğuna sadece bir giriş olduğunu unutmamak önemlidir. Bu trakeadır. Başka bir açıklık varsa hava göğüs boşluğuna dolar
fakat akciğerlere veya alveollere giremez, daha
çok plevral boşlukta birikir ve akciğerlere baskı
yapar.
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
mak istediğinizde, bir süre için yapabilirsiniz. Fakat beyin arteriel kandaki oksijen ve karbondioksit
miktarını otomatik olarak bilir. Bu düzeyler çok
değişirse kontrolü ele alır ve nefes hızını ve
derinliğini ayarlar.
Solunumda esas uyaran arteriel kandaki karbondioksit düzeyidir. Genellikle çok belli sınırlar
içinde tutulur. Karbondioksit düzeyindeki çok
küçük artış, nefesi hızlandırır, çok küçük düşüş
yavaşlatır. Beyin ayrıca arteriel oksijen miktarının
düşmesine de hassastır. Oksijene hassasiyet
karbondioksitten daha fazladır. Eğer arteriel oksijen veya karbondioksit miktarı anormalleşirse,
beyin otomatik olarak kontrolü ele alır. Bu
nedenlerle sonsuza kadar nefsinizi tutamazsınız
veya hızlı derin nefes alamazsınız. Beyinin
akciğere ve solunum kaslarına, karbondioksit
konsantrasyonu ile kontrolü öylesine hassastır ki
bir nefesten diğerine ayarlanır.
ŞEKİL 5.8 Nefes alma ve verme, içinde
balonlar olan ve tabanı diafragma ile kapalı bir
fanus kullanılarak canlandırılabilir. a) Diafragma
aşağı itildiğinde fanustaki basınç azalır ve
balonlar dolar. b) Diafragma yukarı kalktığında
basınç artar ve balonlar boşalır. Diafragmanın
hareketi akciğerlerde olduğu gibi balonlarda da
havanın girip çıkmasına yol açar.
NEFES ALMANIN KONTROLÜ
Nefes almayı beyin kontrol eder. Bu işin merkezi beyin sapındadır. Burası sinir sisteminin en
iyi korunan bölgelerinden biridir. Daha çok oksijen gerektiğinde, beyin sapı göğüs kaslarına ve
diafragmaya uyarılar gönderir ve daha hızlı ve
güçlü çalışmasını sağlar. Nefes alma kısmen istemsizdir fakat bir yere kadar kontrol edilebilir.
Yani nefesinizi tutmak istediğinizde beyinden gelen otomatik uyarıları bir süre için durdurabilirsiniz. Aynı şekilde daha hızlı veya derin nefes al-
ATT Sizsiniz...
1.
1.
2.
3.
Pulmoner kapillerler nerededir? Fonksiyonları nedir?
Herkes oksijen alıp karbondioksit verdiğimizi bilir. Öyle ise ağızdan ağıza solunum yaptırırken bu işi yapan, hastanın
akciğerlerine nefesini verdiği halde,
hastaya nasıl yararlı olmaktadır?
Plörezi nedir?
Diafragma istemsiz kas gibi çalışan iskelet kası olarak anlatılmıştır. istemli
kas olarak ne yapabilir? Niye istemsiz
kas gibi çalıştığı anlatılmıştır?
Temel Destek Tedavisi
Hava Yolu ve Ventilasyon
GİRİŞ
Temel destek tedavisi, solunum durmasını,
kalp durmasını veya aynı anda her ikisini
birden mekanik araç-gereç veya yardım
olmadan tedavi edebilme işlemidir. Suni
solunum ve dolaşım sağlama yöntemidir.
Başarısı solunum veya kalp durmasını
hemen
tanıyıp
tedaviye
hemen
başlayabilmeye bağlıdır. ATT’nin kalp ve
solunum durmasını kolayca tanıyıp yaşamı
kurtarıcı
gerekli
işlemlere
başlaması
gerekir.
Hava yolunu açıp suni solunum yaptırmak için birçok yöntem vardır. Her birinin
kafa travması olan veya olmayan, şuuru
kapalı veya açık hastada uygulanma
indikasyonları vardır. Aynı şekilde hava
yolunu
tıkayan
yabancı
cisimlerin
çıkarılmasında da özel teknikler kullanılır.
Bütün işlemler mümkün olduğunca hızlı
yapılmalıdır. Zaman çok önemlidir.
6. bölüm temel destek tedavisinin tanımı
ile başlar - niye hayat kurtarıcıdır, nasıl
gelişmiştir ve uygulanmasında ATT’nin rolü
nedir? Daha sonra, erişkinde hava yolu
açmanın yolları, erişkinde suni solunum ve
erişkinde yabancı cisimlerin çıkarılması an-
latılır. Son kısımda bütün bu teknik çocuklar için anlatılır.
AMAÇLAR
6. Bölümün amaçları:
•
temel
destek
tedavisinin
gereğini,
aciliyetini, ATT'nin KPR başlatma ve
bitirmedeki sorumluluğunu ve temel
destek
tedavisini
başlatmak
için
hastanın
hangi
pozisyonda
olması
gerektiğini anlamak.
•
erişkinde hava yolu açmak için dört tekniği tanımlamak.
•
erişkinde ağızdan ağıza, ağızdan buruna
ve ağızdan stomaya nasıl solunum yaptırılacağını ve suni solunumda bazen gelişen mide distansiyonunun nasıl giderileceğini anlamak.
•
yabancı cisme bağlı tıkanıklığı, solunum
yetmezliğine
yol
açan
diğer
durumlardan ayırt etmeyi öğrenmek ve
hava yolunu tıkayan yabancı cisimleri
çıkarma tekniklerini öğrenmek.
Temel destek tedavi/erinin çocuklarda
•
nasıl olacağın) anlamak.
GENEL BİLGİLER
Atmosferde %20 oranında bulunan oksijen bütün
doku ve hücrelerin yaşaması için şarttır. Eğer
oksijen kesilirse kalpte saniyeler içinde aritmiler
(düzensiz atım) gelişir. Oksijen eksikliğinde beyinde 4-6 dakika içinde geri dönüşümsüz, tehlikeli hasar ortaya çıkar (Şekil 6.1).
Oksijenin atmosferden alınıp hücrelere iletilmesi iki harekete bağlıdır: Nefes alma ve dolaşım. Nefes alma atmosferdeki havanın akciğerlere girip çıkmasıdır. Sonra oksijen pulmoner alveollerden kapillerlere ve kana geçer. Aynı zamanda hücrelerde normal metabolizma ile oluş-
turulmuş karbondioksit kandan alveole geçer ve
nefes verirken dışarı atılır. Oksijenden zengin kan
kalbin pompalaması ile vücudun her yerine dağılır
(dolaşım). Hava yolu, nefes alma veya dolaşımdaki herhangi bir bozukluk, kalp fonksiyonlarında bir bozukluk beyin hasarı veya ölüme neden olur.
Temel destek tedavisi solunum veya kardiovasküler sistemde yetmezliğe yol açıp hayatı tehlikeye sokabilecek herhangi bir durumun tedavisidir. Karmaşık aletler kullanılmadan yapılan
acil tedavidir. Temel destek tedavisinin prensip
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
ŞEKİL 6.1 Zaman önemlidir.
Eğer beyine 4-6 dakika oksijen
gitmezse beyin hasarı olabilir.6
dakika
sonra
beyin
hasarı
kaçınılmazdır.
leri 1960 yılında sunulmuştur. Yaşamı desteklemek için gerekli özel teknikler, o yıldan sonra her
altı yılda bir kardiopulmoner resüsitasyon
(KPR) ve acil kardiak tedavi (AKT) konularında yapılan ulusal kongrelerde gözden geçirilmiş
ve gerekli değişiklikler yapılmıştır. Gerekli görülenler düzenli olarak Journal of the American
Medical Association dergisinde yayınlanmıştır.
En son toplantı 1985'deki "Kardiopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiak Tedavi ve Standartları" konusunda yapılan Ulusal Kongre'dir. Bu
kitapta anlatılanlar o kongreden alınmıştır.
1980'lerden bu yana birçok konuda yenilikler geliştirilmiştir.
Temel destek tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesinde son beş yıldaki önemli katkılardan
biri ATT'ler ile ilgilidir. Eğitimden sonra temel
destek vermedeki etkinliğin oldukça iyi olduğu
görülmüştür. Fakat, ATT periyodik olarak eğitime devam etmez veya becerilerini sık sık kullanmazsa öğrendiklerini kısa sürede unutmaktadır. Düzenli olarak kullanılmayan teknikler de
beceriksizce uygulanır. ATT temel destek tedavisine hemen başlamanın ve bunu muntazam olarak uygulamanın önemini mutlaka anlamalıdır.
Kötü yapıldığında önemi kalmaz, hastaya yararı
olmaz ve ATTyi çok yorar. Yaşamı kurtarıcı
bu teknikleri uygulamak için becerilerin elde edilmesi ve korunması gerekir.
Şekil 6.2' de görüldüğü gibi temel destek tedavisinin gerektiği durumlar:
Hava yolu tıkanması
Solunumun durması
Dolaşımın durması
Temel destek tedavisi, kardiak monitörizasyon
aletleri, defibrillasyon, damar içi yolları, çeşitli
ilaçlar gerektiren ileri destek tedavisi ile aynı değildir. Temel destek tedavisini ATT tek başına
veya bir arkadaşı ile uygular. Bunu olay yerinde
ilk olan, aklıbaşında kişi de uygulayabilir. Solunum ve kalp durmasında ilk yapılacak olanlardır.
Temel destek tedavisi ile, hasta hastaneye götürülene veya ileri tedavi uygulanana kadar,
yaşam desteklenir.
KPR'a Başlamanın Acilliği
Temel destek tedavisine acilen başlamak gerekir. Kardiopulmoner resüsitasyonun avantajı hava
yolu tıkanmasını, solunum veya kalp durmasını
herhangi bir özel alete gerek duymadan tedavi
edebilme olanağını sağlamasıdır. İdeal olarak,
BÖLÜM 6 . TEMEL DESTEK TEDAVİSİ; HAVA YOLU VE VENTİLASYON
rak, temel destek tedavisinin gerektiğinin anlaşılması ve buna başlama arasında sadece saniyeler
geçmelidir. Solunumun veya dolaşımın olmadığı
veya yetersiz olduğu hemen belirlenmeli ve
gerekli işlemlere başlanmalıdır.
. Eğer sadece solunum yoksa veya yetersizse hava
yolunu suni solunum ile veya onsuz açmak belki
de gereken tek şeydir. Genellikle hava yolunun.
temizlenmesi normal nefes almayı sağlayacaktır.
Eğer kalp fonksiyonları iyi değilse veya yoksa,
suni solunumla birlikte suni dolaşım çalışmasına
da başlanması gerekir. Eğer solunum kalpten önce
durmuşsa, akciğerlerde yaşamı dakikalarca devam
ettirebilecek miktarda oksijen vardır. Fakat eğer
önce kalp durmuşsa, kalbe ve beyine oksijenden
zengin kan gitmez. Kalbe oksijenden zengin kan
gitmesi durunca saniyeler içinde kardiak aritmiler
gelişir ve kalp beyine yeterli kanı pompalayamaz.
4-6 dakika oksijensiz kalırsa beyinde kalıcı hasar
gelişebilir. 6 dakika oksijensiz kaldıktan sonra
beyin hasarı kesindir. Bu nedenle temel destek
tedavisine başlamada hız çok önemlidir.
İlk Değerlendirme
ŞEKİL 6.2 Kardiopulmoner resüsitasyon
esasları. a) Havayolu. b) Nefes alma. c)
Dolaşım.
KPR'a acil olarak başlamak gerektiğinden, 4.
bölümde anlatıldığı gibi ilk değerlendirme bütün
hastalarda yapılmalıdır. İlk değerlendirme KPR'a
gerçekten ihtiyaç olup olmadığını belirler: Hava
yolunun açıklığı, solunumun niteliği, dolaşımın
niteliği ve şuur düzeyi değerlendirilir. Şuur düzeyi
hastanın
gerektireceği
destek
tedavisinin
sınırlarını belirlemede iyi bir rehberdir. Örneğin,
uyanık ve oryante bir hastada kardiopulmoner
resüsitasyon gerekmez, oysa şuuru tam yerinde
olmayan hastalarda bir miktar da olsa destek tedavisi gerekir; her şuuru kapalı hastada kardiopulmoner resüsitasyon gerekmez, fakat kardiopulmoner resüsitasyon gereken her hastanın şuuru
kapalıdır.
KPR gereken şuuru kapalı hastada, ATT şuur
kaybının nedenini bulmaya çalışmalıdır. Özellikle
şuur kaybının kafa veya servikal vertebra yaralanmasına bağlı olup olmadığı belirlenmelidir.
Yaralanma durumlarında, KPR uygulanırken medulla spinalis korunmalıdır. Kafa travması veya
vertebra yaralanmasının olması, KPR için kontr-
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
endikasyon değildir. Bu sadece temel destek tedavisinin belirli sınırlar içinde uygulanması gerektiğini belirler.
Temel Destek Tedavisine Başlama ve Bitirme
Kardiopulmoner arrest olmuş her hastada temel
destek tedavisine başlamak ATT'nin görevidir.
Bu kuralın uygulanmayacağı iki durum vardır:
Birincisi, belirgin ölüm bulguları varsa KPR
yapılmamalıdır. İkincisi, şifası olmayan bir hastalığın terminal döneminde olduğu bilinen hastaya da KPR yapılmamalıdır. Bu durum sadece
hastanın ölümünü uzatır.
Tam veya kısmi kardiopulmoner arrest olmuş
diğer durumlarda KPR uygulanır. Hasta bayıldıktan sonra ne kadar zaman geçtiği biliniyorsa
bile, oksijenden zengin kan ile en son ne zaman
perfüzyon olduğu bilinemez. Isı ve ortam faktörleri gibi dış faktörler veya hastanın doku ve organlarının dayanıklılığı gibi dahili faktörler hastanın hayatta kalmasını etkiler. Bu nedenle kısmi
veya tam kardiopulmoner arrest geçiren her
hastaya KPR uygulanmalıdır.
Bir doktor olmadan başlanan resüsitasyona,
aşağıdakilerden biri olana kadar devam
edilmelidir:
1. Yeterli dolaşım ve solunum sağlanır.
2. Resüsitasyon, sorumluluğu alabilecek
ve temel destek tedavisine devam
edebilecek birine devredilir.
3. Bir doktor sorumluluğu alır.
4. ATT resüsitasyona devam edemeyecek
kadar yorulmuştur.
KPR'u sonlandırma kararını ATT veremez,
hastanın bakımını acil birimde bir doktora devredene kadar resüsitasyona devam edilmelidir.
Hastanın Pozisyonu
Kardiopulmoner resüsitasyonun etkili olabilmesi için hastanın mutlaka sert bir zeminde,
sırtüstü yatar durumda olması gerekir. Eğer hasta
ayakta duruyorsa, hatasız uygulansa bile} göğüse
basılması beyine kan gitmesine yeterli olmaz.
Hava yolu sağlanması ve suni solunum için hasta
nın yatıyor olması gerekir. Bu nedenle temel destek tedavisi gerekecek hastayı hemen sırtüstü yatırmak gerekir. Eğer hasta büzülmüş ise veya yüzüstü ise hastayı uygun pozisyona çevirmek gerekir. Hasta baş, boyun ve sırtından bütün olarak
yuvarlanmalıdır. Vücudu yatay tutarken alt
ekstremitelerin 30 cm. kadar kaldırılması venöz
kan dönüşünü kolaylaştırır ve harici göğüs mesajı
gerekirse suni dolaşıma yararı olur.
Uygun pozisyonu vermek için, ATT hastanın
yanına diz çöker fakat değmez, ATT hasta döndürüldüğünde hasta kucağına gelmeyecek kadar
uzakta durmalıdır (Şekil 6.3a). Sonra ATT hastanın bacaklarını düzeltir ve kendisine yakın olan
kolu hastanın başının üzerine doğru uzatır (Şekil
6.3b). Sonra kendi elini hastanın baş ve boynunun
arkasına, diğerini uzak omuza yerleştirir
(ŞekiI6.3c). Sonra uzaktaki omuzdan çekerek, bu
arada baş ve boynunu kontrol ederek vücudun üst
kısmını bir bütün olarak çevirir (Şekil 6.3d). Bu
şekilde baş ve boyun, sırt ile aynı dikey düzlemde
kalır. Vertebral yaralanmaların daha kötüleşmesi
önlenir. Hasta sırtüstü yatınca, ATT hastanın diğer
kolunu da yanına uzatır (Şekil 6.3e). Mümkün
olduğunda hasta sert bir sedyeye konulmalıdır, bu
acil birime taşınırken de kolaylık sağlar. Hasta
uygun pozisyona getirildikten sonra hava yolu,
nefes alma, dolaşım tekrar değerlendirilmeli ve
gerekiyorsa temel destek tedavisine başlanmalıdır.
ERİŞKİNDE HAVA YOLUNUN AÇILMASI
Kardiopulmoner resüsitasyonun etkili olabilmesi
için hava yolunun hemen açılması gerekir. Hava
yolu açık olmadan, suni solunumun başarı ihtimali yoktur. Şuuru bulanık veya kapalı hastada
hava yolu obstrüksiyonunun en sık görülen
nedeni boğaz ve dil kaslarındaki, gevşemedir. Hava yolu, boğazda geri düşen ve yolu tıkayan kendi
dokusu ile tıkanmıştır (Şekil 6.4). Takma dişler,
kan pıhtıları, kusmuk, mukus, yiyecek parçaları
veya başka yabancı cisimler tıkanmanın nedeni
olabilir. Aspire edilen yabancı cisime bağlı tıkanmalar daha sonra anlatılacaktır. Boğaz ve dil
kaslarındaki gevşeklikten doğan tıkanmalarda hava yolunu açmak için çeşitli manevralar vardır.
BÖLÜM 6 . TEMEL DESTEK TEDAVİSİ; HAVA YOLU VE VENTİLASYON
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
Başın Arkaya Bükülüp Çenenin Kaldırıldığı
Yöntem
Dilin arkaya düşmesine bağlı tıkanmalarda
hava yolunu açmak, hastanın başını mümkün
olduğunca geriye bükerek kolayca sağlanır (Şekil
6.5). Bu işlem başı bükme manevrası olarak
bilinir. Bazen hastanın normal nefes almasını
sağlamak için bütün yapılması gereken bu
kadardır. Başın arkaya bükülebilmesi için
hastanın mutlaka sırtüstü yatıyor olması gerekir.
Hastaya yakın diz çökerek, ATT bir elini hastanın
alnına koyarak avucu ile arkaya doğru bastırır.
Bu hastanın başını mümkün olduğu kadar arkaya
iter. Boyundaki ekstansiyon dilin öne, arka
farenksten uzağa hareket etmesini sağlar ve hava
yolu açılır. Başın arkaya itilmesi tek elle zor olur.
Bu durumda, diğer elle de çeneden kaldırılır.
Hava yolunun açılmasında başın bükülmesi ilk ve
mutlak yapılması gereken işlemdir. Başı arkaya
büktükten sonra ATT hava yolunu, başı bük/
çeneyi kaldır manevrası ile daha da açar. ATT
çeneyi
kaldırma
işlemini
bilmeli
ve
uygulayabilmelidir. Bir el alındadır, diğer elin
parmak uçları çene kemiğinin altına yerleştirilir.
Çene, bütün alt çeneyi birlikte getirecek şekilde
öne kaldırılır ve başın arkaya bükülmesine
yardımcı olur (Şekil 6.6). Parmaklar çene
altındaki yumuşak dokuya basmamalı ve hava
yolunu tıkamamalıdır. Alındaki el başı bükülü
tutmaya devam eder. Çene, dişler karşı karşıya
getirilecek kadar kaldırılmalıdır, fakat ATT
ağızın tam olarak kapanmamasına dikkat
etmelidir.
ŞEKİL 6.5 Başı bükme manevrası: alından
uygulanan
basınçla
boyunu
ekstansiyona
getirerek hava yolu açılır. Bu manevra dilin arka
farenks duvarında öne yükselmesine yardım
eder.
Eğer hastanın takma dişleri varsa, çenenin kaldırılması sırasında yerinde kalabilirler ve dudakların ağzı kapamasını önlerler. Suni solunum gerekirse dişler yerinde iken daha kolay yapılır, fakat dişler yerinde tutulamıyorsa, ağızdan alınmalıdırlar.
Alt Çenenin Öne Çekilmesi
Yukarıda anlatılan manevra yeterli olmazsa alt
çenenin öne çekilmesi gerekebilir. Bu ATT'nin
parmaklarını hastanın çenesinin iki açısının altına
yerleştirilmesi ile yapılan üçlü bir manevradır.
Bunda ATT:
1. Alt çeneyi öne doğru kuvvetle çeker.
2. Servikal vertebrayı çok bükmeden başı
arkaya doğru eğer.
3. Burunun yanısıra ağızdan da nefes alabilmesi için başparmakları ile hastanın
alt dudağını aşağı çeker.
ŞEKİL 6.4 Şuuru kapalı hastada kaslardaki
gevşeme dilin arkaya düşüp hava yolunu
tıkamasına yol açar.
Bu işlem ATT hastanın başucunda dururken
daha kolay uygulanır (Şekil 6.7). Servikal
vertebra yaralanmasından şüphelenildiğinde, bu
manevra ile baş nötral pozisyonda tutulurken,
çeneyi öne kaldırıp ağzı açarak uygulanabilir.
BÖLÜM 6 . TEMEL DESTEK TEDAVİSİ; HAVA YOLU VE VENTİLASYON
ŞEKİL 6.7 Alt çeneyi yukarı öne kaldırma
manevrası: ATT parmaklarını çenenin altına
koyup onu yukarı, öne çeker.
ŞEKİL 6.6 Başı büküp, çeneyi kaldırma tekniği:
Baş bir el ile arkaya doğru bükülürken, diğer el
çeneyi ok yönünden öne kaldırır.
ERİŞKİNDE SUNİ SOLUNUM
Hava yolu anlatılan tekniklerden biri ile açıldıktan sonra, hasta spontan olarak nefes almaya başlayabilir. Solunumun olup olmadığını kontrol etmek için ATT kulağını hastanın ağız ve burnunun
3-4 cm. üzerine yaklaştırır ve dikkatle dinler
(Şekil 6.8). ATT'nin başı, göğüsü ve karını
görecek şekilde dönük olmalıdır. Eğer ATT hava
hareketi hisseder veya görürse ve her nefeste
göğüs ve karnın hareket ettiğini görürse, solunum
geri dönmüştür. Hava hareketini görmek veya
hissetmek, vücut hareketlerini görmekten daha
önemlidir. Hava yolu tıkalı olduğunda hastanın
çabalaması sırasında göğüs ve karın hareket etse
de herhangi bir hava hareketi olmaz. Ayrıca giyinik bir hastada göğüs ve karın hareketlerini değerlendirmek güçtür. Ayrıca, özellikle kronik akciğer hastalığı olan hastalarda normal solunumda
bile göğüs hareketi çok az olabilir veya hiç
olmaz. ATT hava hareketi olmadığına karar verirse, suni solunuma hemen başlamalıdır.
Solunum durmasında, ölüm hem oksijen eksikliğinden (anoksi) hem de aşırı karbondioksit
birikmesinden olur. Bu değişiklikler karbondioksiti atıp, oksijenin alınması için yeterli ventilasyon olmadan değiştirilemez. Yeterli ventilasyonda inspirasyon/ekspirasyon periyodu 1-1,5 saniye sürer. Ventilasyon yavaş ve dikkatli uygulanmalıdır, inspirasyon solunumun döngüsünün
en az yarısı kadar sürmelidir. Aynı zamanda eksternal göğüs masajı da yapılıyorsa ventilasyon
aralarda uygulanmalıdır. Ya her 5 basmadan sonra
bir (dakikada 12), ya da her 15 basmadan sonra
iki (dakikada 8) olmak üzere uygulanır. Etkili
ventilasyonun verilmesi için alet gerekmez. Gerektiği görüldükten sonra, suni solunuma başlamalı, dolaşımı ve kardiak durumu destekleyecek
tedavi yapılırken de devam etmelidir. Suni solunumda, ağızdan ağıza, ağızdan buruna, ağızdan
stomaya solunum yaptıranın ekspirasyon havası
verilir. Bu hava % 16 oksijen içerir ve bu hastanın
hayatını kurtarmaya yeter.
Ağızdan-Ağıza Solunum
Ağızdan ağıza solunum yaptırmak için ATT
başı büküp, çeneyi kaldırarak hava yolunu açar.
ATT başı bükülü tutmak için alından bastırırken
aynı elin parmakları ile hastanın burnunu kapatır
(Şekil 6.9a). Bu teknikte çeneyi kaldıran
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
Ağızdan Buruna Solunum
Bazı durumlarda ağızdan buruna solunum,
ağızdan ağıza solunumdan daha etkili olur. Ağızdan buruna solunum un önerildiği durumlar:
1. Hastanın ağzını açmak mümkün
değilse.
2. Yüzdeki ciddi yaralanmalar nedeni ile
hastanın ağızdan ventilasyonu mümkün
değilse.
3. Hastanın dişleri olmadığı için ağız tam
olarak kapatılamıyorsa.
ŞEKİL 6.8 Solunum havanın yanaktaki hareketini
hissetme, duyma, göğüs ve karnı her nefeste
hareket ettiğini görme ile değerlendirilir.
elin başparmağı alt dudağı aşağı bastırıp,ağızdan
ağıza solunum sırasında hastanın ağzının açık
kalmasına yardım eder. Sonra ATT hastanın ağzını genişçe açar, derin bir nefes alır, ağzı ile hastanın ağzını tamamiyle kapatır ve nefesini verir
(Şekil 6.9b). Sonra ATT ağzını uzaklaştırır, hastanın pasif olarak nefes vermesine izin verir ve bu
arada hastanın göğsünün hareket edip etmediğine
bakar. Nefesler 1-5 saniyelik periyotlarla
verilmelidir. Bu şekilde akciğerin maksimum
ventilasyonu sağlanır.
Her nefesle yeterli ventilasyonun sağlanması
için ATT:
4.
1. Hastanın göğsünün yükselip,
alçaldığını görür.
2. Hastanın akciğerleri genişlerken olan
direnci hisseder.
3. Nefes verirken çıkan havayı duyar ve
hisseder.
Ağızdan ağıza solunum yaptırırken ve hava yolunu açık tutmak için çeneyi öne kaldırırken,
ATT hastanın yan tarafında olmalı, her iki başparmakla hastanın ağzını açık tutmalı ve hastanın
burnuna yanağını bastırarak burun deliklerini
kapatmalıdır.
ŞEKİL 6.9 Ağızdan ağıza solunum. a) ATT hastanın
burnunu kapatır. b) Hastanın ağzını kendi ağzı ile tamamen kapattıktan sonra derin nefes verir.
BÖLÜM 6 . TEMEL DESTEK TEDAVİSİ; HAVA YOLU VE VENTİLASYON
4. ATT herhangi bir nedenle nazal yolu tercih ediyorsa.
Ağızdan buruna solunum için, ATT hastanın
alnına koyduğu eli ile hastanın başını arkaya doğru itilmiş olarak tutarken, diğer elini hastanın alt
çenesini kaldırmak için kullanır (Şekil 6.10). Bu
manevra dudakları birleştirir. Sonra ATT derin
bir nefes alır, dudakları ile hastanın burnunu kapatır ve hastanın akciğerleri genişleyene kadar yavaşça üfler. Sonra ağzını çeker ve hastanın pasif
olarak nefes vermesine izin verir. ATT, hasta nefesini verince, göğsünün indiğini görür. Nefes
verme sırasında havanın çıkabilmesi için hastanın
dudaklarını ayırmak veya açmak gerekebilir. Alt
çeneyi öne çektiğinde, ATT hastanın ağzını
kapatmak için kendi yanağını kullanır ve ağızdan
buruna solunum yaptırırken alt dudağı çekmek
için başparmaklarını kullanmaz.
Ağızdan-Stomaya Solunum
Larenksi cerrahi olarak çıkarılmış (larenjektomi) hastalara ağızdan stomaya solunum yaptırmak gerekir. Bu hastalarda kalıcı bir trakeal stoma (boyunda trakeayı deriye bağlayan açıklık)
vardır. Bu hastaların çoğunda yapılan ameliyatın
tipine bağlı olarak başka açıklıklar olabilir. Orta
hattaki trakeal stoma dışındakiler dikkate
alınmaz. Akciğerlere hava göndermek için kullanılabilecek tek açıklık orta hattakidir. Diğer
açıklıklar her zaman yanlarda olur (Şekil 6.11).
Ağızdan stomaya ventilasyon için başı büküp/
çeneyi kaldırmak veya alt çeneyi öne çekmek gibi
manevralar gerekmez. Eğer stomada bir tüp varsa
ATT bu tüp aracılığı ile solunum yaptırır. Bir eli
ile hastanın ağız ve burnunu kapatıp, trakeal tüp
veya stomadan ventilasyon yaptırırken havanın
yukarı kaçmasını da önlemelidir. Nefes verilmesi
için hastanın ağız ve burnunu açar.
Mide Distansiyonu
Suni solunum genellikle mide distansiyonuna
(gastrik distansiyon) yol açar. Daha çok çocuk-
ŞEKİL 6.10 Çeneyi kaldırarak ağızdan buruna
ventilasyon.
larda görülmekle birlikte, erişkinlerde de görülebilir. Ventilasyon için aşırı basınç uygulandığında veya havayolu tıkalı olduğunda daha sık
görülür. Hafif distansiyon önemli değildir. Aşırı
distansiyon önemlidir, çünkü KPR sırasında mide
muhtevasının regürjitasyonuna yol açar, gergin
mide diafragmayı yukarı iterek akciğer hacmini de
küçültür.
Birçok araştırmacı, mide distansiyonunun yüksek ventilasyon basıncı uygulandığında veya kısa
sürede nefesler verildiğinde görüldüğünü belirlemiştir. Daha yavaş periyodik ve alçak basınçlı
ventilasyonda havanın akciğerlere gitmesi daha iyi
olur.
Ventilasyonun rahat olmasını engelleyen akutmasif distansiyon hemen giderilmelidir. Genellikle bu hastanın karnına, göbek ile kaburgalar
arasında hafifçe bastırarak sağlanır. ATT regürjitasyonun hava, mide sıvısı, yiyeceklerden oluştuğunu bilmelidir. Bu manevra sırasında mide
muhtevasının akciğerlere kaçması mutlaka önlenmelidir. Hastanın vücudu tümüyle bir yanına
döndürülmeli ve regürjite olan maddeler hemen
aspire edilmelidir.
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
açmak için gerekli manevralar daha önce anlatılmıştır. Gevşek takma dişler veya kusmuktaki yiyecek parçaları, mukus ve kan pıhtılarını ATT
işaret parmağı ile ağızdan çıkarılmalıdır. Mümkün
olduğunda aspiratör kullanmalıdır. Bazen yutulmuş büyük bir yabancı cisim üst solunum yolunu tıkamış olabilir.
Yabancı Cisme Bağlı Tıkanmanın Anlaşılması
Erişkinde yabancı cisime bağlı ani tıkanma genellikle yemeklerde olur. Çocuklarda ise yemekte
veya oyun oynarken (ağzına bir şeyler atar) olur.
Hava yolu tıkanmasının hemen tanınması başarılı
tedavinin esasıdır. ATT primer hava yolu tıkanması, solunum yetmezliği veya durması, bayılma veya akut miyokard enfarktüsü gibi durumları ayırt etmesini bilmelidir.
ATT üst hava yolu tıkanması olan iki durumla
karşılaşabilir: Hasta bulunduğunda şuuru açıktır,
sonra şuurunu kaybeder, ya da hasta bulunduğunda şuuru kapalıdır.
Şuuru Açık Hasta
ŞEKİL 6.11 (Üst) Trakeal stoma boyunda orta
hatta bulunur. (Alt) Ağızdan stomaya solunum.
ERİŞKİNDE
YABANCI
CİSİMLERE
BAĞLI HAVA YOLU TIKANIKLIKLARI
Hava yolu tıkanıklığının birçok nedeni olabilir;
şuuru kapalı hastada kasların gevşemesi, kan pıhtısı, takma dişler veya yabancı cisimler gibi. Kasların gevşemesine bağlı hava, yolu tıkanmalarını
Yemek yiyen veya bitirmek üzere olan kişi aniden konuşamaz veya öksüremez, boğazına sarılır,
siyanotik görünürse ve aşırı zorlanarak nefes
almaya çalışırsa ani üst hava yolu tıkanması söz
konusudur. Hava hareketi ya yoktur, ya da
belirlenemez. Önce hastanın şuuru açıktır ve sorununun ne olduğunu belirtebilir. Boğuluyor musunuz? gibi basit bir soruya hasta genellikle başını
eğerek "evet" diye cevap verir. Tanı hakkındaki
şüphe ortadan kalkar. Eğer tıkanma kısa sürede
giderilemezse, akciğerlerdeki oksijen kullanılır,
şuur kaybı ve ölüm gelişir.
Şuuru Kapalı Hasta
Hasta şuuru kapalı olarak bulunduğunda, neden
önce bilinmez. Şuurun kapalı olmasının nedeni
hava yolu tıkanması, kardiak veya kardiopulmoner arrest veya başka birçok şey olabilir.
Hava yolu tıkanması bulunursa mutlaka halledilmelidir. Şuuru kapalı hastada standart hava yolu açma manevraları ve ventilasyon çalışmaları
yeterli ventilasyonu sağlamıyorsa, tıkanmadan
BÖLÜM 6 . TEMEL DESTEK TEDAVİSİ; HAVA YOLU VE VENTİLASYON
şüphelenmelidir.
Üst Havayolu Obstrüksiyonlarını Gidermede
Kullanılan Manevralar
Yabancı cisme bağlı hava yolu obstrüksiyonlarını gidermede iki manuel manevra önerilir: 1)
Heimlich veya subdiafragmatik itme manevrası
(abdominal itme) ve 2) Parmaklarla temizleme ve
yabancı maddenin elle çıkarılması.
Heimlich Manevrası
Heimlich veya subdiafragmatik itme manevrasına abdominal itme manevrası da denir ve erişkinde ve çocuklarda aspire edilen bir yabancı cismin.çıkarılmasında tercih edilen ilk tedavidir. Çıkarmak için gerekli enerjiyi sağlamak gerekir.
Subdiafragmatik veya abdominal itme manevrası
yüksek enerjiyi, uzun süre için uygun yönde
vererek, yabancı cismin dışarı atılmasına
yardımcı olur.
Yabancı cisim atılana kadar bu işlem 6-10 kez
yapılabilir. Hasta oturur veya ayakta dururken,
ATT şu işlemi yapar:
1. Hastanın beline kollarınızı dolayıp arkasında durun.
2. Bir yumruğunuzla diğerini kavrayıp
başparmak tarafını hastanın karnına
gelecek şekilde göbeğin üzerine,
ksifoidin altına yerleştirin.
3. Yumruğunuzu hastanın karnına yerleştirip, yukarı doğru hızla itin (Şekil
6.12).
4. Bu işi 6-10 kez tekrarlayın.
Hasta sırtüstü yatıyorsa, bu işlerin yapılması:
1. Hastayı sırtüstü yatırın, hastanın kalçasına yakın diz çökün veya hastanın kalçaları veya bacakları üzerinde ata biner
gibi durun.
2. Bir avucunuzu hastanın karnına ksifoidin altına, göbeğin üzerine yerleştirin,
ikinci eli birincinin üzerine koyun.
3. Eli hızla yukarı doğru iterek hastanın
karnına bastırın, bunu 6-10 kez tekrarlayın (Şekil 6.13).
Bu manevra erişkinde ve çocuklarda güvenle
kullanılabilir. Hamilelik ve şişmanlık, kullanılması için kontrendikasyon değildir fakat hamile
ve çok şişman1arda göğüs yolu önerilir.
Yabancı Cismin Elle Çıkarılması
Eğer hava yolunu tıkayan madde ağızda ise veya ağızda olduğu düşünülüyorsa, ATT bunu parmağı ile dikkatle çıkarmalıdır. Karından itme yabancı cismin yerini değiştirebilir fakat çıkarmayabilir. ATT ya çapraz parmak tekniği, ya da dili
çeneyi kaldırma ve parmakla yabancı cismi alır.
Çapraz parmakla hastanın ağzını açma:
1. Başparmak ve işaret parmağınızı çaprazlayın.
2. Baş ve işaret parmaklarınızı hastanın üst
ve alt çenesine dayayın (Şekil 6.14a).
3. Hastanın çenesini açması için
parmaklarınızla zorlayın (Şekil 6.14b).
ağzı açmak için dili-çeneyi kaldırma manevrası:
1. Başı nötral pozisyonda tutun.
2. Dil ve alt çeneyi başparmak ve parmak
3. larınız arasında tutarak ağzı açın ve dil
ve çeneyi öne çeki n (ŞekiI6.14c). Bu
hareket dili boğazdan ve oralarda
takılmış yabancı cisimden uzaklaştırır.
Parmakla Yabancı Cismin Çıkarılması
1. Çapraz parmak veya dili-çeneyi kaldırma
yöntemi ile hastanın ağzını açık tutun.
2. Diğer elin işaret parmağını hastanın yanaklarından boğazına kadar temizler şekilde dolaştırın.
3. Herhangi bir yabancı cismi ağıza getirin.
4. Yabancı cisim tutulabilecek yere geldiğinde dikkatle tutup çıkarın (Şekil
6.14d).
Parmak kullanıldığında yabancı cismi solunum
yolunda daha da geri itmemeye özen gösterilmelidir.
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
ŞEKİL 6.13 Yatan hastada batından itme için
ellerin uygun pozisyonu.
da tutmak için kullanılmalı ve %100 oksijen verilmelidir. Hasta bu cismin çıkarılması için hemen
hastaneye kaldırılmalıdır.
BEBEK VE ÇOCUKLARDA
TEMEL SOLUNUM TEDAVİSİ
ŞEKİL 6.12 Oturan veya ayakta duran erişkinde
batından itme için ellerin uygun pozisyonu.
Kısmi Havayolu Tıkanması
Bazen hava yolu kısmen tıkanır. Hasta bir miktar hava alır fakat hala solunumu zordur. Bu hastalarda kısmi tıkanmanın tam tıkanmaya dönüşmemesi için çok dikkatli olunmalıdır. Kısmen tıkayan maddelerin çıkarılmasında abdominal itme
yetersiz kalır ve elle çıkarma, madde daha da
itilip tam tıkanmaya yol açabileceğinden, tehlikelidir. Kısmi havayolu tıkanmalarında hava yolu
açma manevrası hava yolunu en uygun pozisyon
KPR prensipleri hasta, bebek, çocuk veya erişkin de olsa aynıdır. Aradaki fark nedenin farklı
olması ve bebek ve çocukların büyüklüklerinin
farklı olmasıdır. Olguların çoğunda bebek ve çocuklardaki tam kardiopulmoner arrest, respiratuar
arreste bağlıdır. Erişkinlerde genellikle kardiak
arrest önce olur. Bebek ve çocuklardaki solunum
durmasının nedeni çok çeşididir. Düzeltilmezse
solunum durması kalp durmasına ve ölüme yol
açar. Bebek ve çocuklarda resüsitasyon gerektiren
önemli durumlardan bazıları:
1. Hava yoluna yabancı cisim aspirasyonu;
fındık, fıstık, şeker, küçük oyuncaklar.
2. Zehirlenme ve aşırı ilaç dozu.
3. Krup ve epiglottit gibi solunum sistemi
enfeksiyonları.
4. Suda boğulma.
5. Ani bebek ölümü sendromu (ABÖS).
BÖLÜM 6 . TEMEL DESTEK TEDAVİSİ; HAVA YOLU VE VENTİLASYON
ŞEKİL 6.14 Yabancı cismin elle çıkarılması. a) Çapraz parmak tekniği
ile An baş ve işaret parmaklarını hastanın dişlerine bastırır. b) Çeneyi
iter. c) Dil ve çeneyi kaldırma manevrası ile An dili ve çeneyi çekip ağzı
açar ve yabancı cismi görmeye çalışır. D) Parmakla ağızdaki yabancı
cisim temizlenir.
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
KPR açısından bir yaşın altındakiler, bebek
olarak kabul edilir. Çocuklar 1-8 yaş arasındadır.
8 yaşın üzerindekilere erişkinlere uygulanan teknikler uygulanabilir. Çocuk ve bebeklerin büyüklüğünde de yaşa bağlı olmaksızın değişiklikler
olabilir. Küçük yapılı çocuklara bebek gibi,
büyüklere erişkin gibi davranılabilir.
Hava Yolunu Açma
Bebek veya çocuklarda ATT'nin veya herhangi
birinin dikkati önce mutlaka hava yolunu açmaya
ve ventilasyonu sağlamaya yönelmelidir. Birçok
durumda etkili resüsitasyon için hava yolunu açıp
ventilasyonu sağlamak yeterli olur.
İlk değerlendirmeden sonra ATT bebek veya
çocuğun tepki gösterip göstermediğini, akut respiratuar distreste veya siyanotik olup olmadığını
belirler. Sonraki adım hava yolunun açık olmasını
garantilemektir. Çocuklarda (1-8 yaş) tercih
edilen çeneyi kaldırma tekniğidir (Şekil 6-15).
Başı bükme tekniğinde, çocuk boğazının elastikiyeti nedeni ile boyun aşırı ekstansiyona gelir,
hava yolunu tıkayabilir. Genel olarak çocuğun
boynunu nötral pozisyonda tutup, hava yolunu
açmak için çeneyi yukarı kaldırmak daha iyidir.
Başı bükmeden çeneyi öne çekmek alternatif
bir yöntem olarak kullanılabilir ve boyun yaralanması düşünüldüğünde tercih edilen yöntemdir.
Hava yolu açılır açılmaz nefesin durumu değerlendirilmelidir. ATT kulağını hastanın ağız ve
burnunun üzerine yaklaştırır ve göğüs ve karnına
bakar. ATT şunları görürse hasta nefes alıyordur:
ğin ağız ve burnunu kendi ağzı ile iyice
kapamalıdır.
Eğer
çocuk
ikisi
birden
kapatılamayacak kadar büyükse, erişkinde olduğu
gibi ağızdan ağıza solunum yaptırılır.
Kapama işlemi yapıldıktan sonra 3-4 saniyede
iki hafif nefes verilir. İlk nefes akciğerleri şişirmekle birlikte, hava yolunda tıkanma olup olmadığını kontrol etmeye de yarar. Çocuğun,özellikle bebeğin akciğerleri erişkinden çok küçüktür.
Bu nedenle etkili solunum için gerekli hava hacmi
erişkinden azdır ve göğüsü yukarı kaldıracak
kadar olmalıdır. Diğer taraftan, çocukta hava
yollarının daha dar olması hava akımına daha
fazla direnç olmasına yol açar, bu nedenle akciğerleri şişirmek için gereken basınç ATT'nin ilk
düşündüğünden fazla olabilir. Göğüsün kalkıp
indiği görüldüğünde doğru basınç uygulanmış
demektir.
Bebek ve çocuklar için acil koşullarda solunum
hızı erişkinden daha fazladır. Yeni doğanlar her 3
saniyede bir veya dakikada 20 kez, çocuklar ve
daha büyük bebekler 4 saniyede bir veya dakikada
20 kez, çocuklar ve daha büyük bebekler 4
saniyede bir veya dakikada 20 kez ventile edilmelidir. Eğer eksternal kalp masajı da yapılıyorsa
bu ventilasyon sayısı uygun aralıklarla olmalıdır.
İlk nefeslerle birlikte hava rahatça giriyorsa ve
1. Göğüsün ve batının yükselip alçaldığını
görürse,
2. Havanın ağız ve burundan çıktığını hissederse,
3. Nefes vermede havanın çıktığını duyarsa.
Suni Solunum
Eğer hasta nefes almıyorsa, nefes alabilmek
için çabalıyorsa veya siyanozu varsa, acil nefes
aldırma işlemlerine başlamalıdır. Bebekler için
tercih edilen suni solunum tekniği, ağızdanburuna ve ağıza solunumdur. ATT mutlaka bebe-
ŞEKİL 6.15 Bebek veya çocukta hava yolunu
açmak için çeneyi kaldırma tekniği kullanılır. Bir
veya birkaç parmağın ucu çeneyi kaldırırken
diğer el başı nötral pozisyonda tutar.
BÖLÜM 6 . TEMEL DESTEK TEDAVİSİ; HAVA YOLU VE VENTİLASYON
göğüs kalkıyorsa ATT hava yolunun açık olduğunu kabul edebilir. Sonra ATT nabızı kontrol
eder, eğer hava rahatça girmiyorsa hava yolu tıkanma olasılığına karşı mutlaka kontrol edilmelidir. Hava yolu açma manevraları (çeneyi kaldırma ya da öne çekme) tekrarlanmalı, hava hala
rahatça girmiyorsa, tıkanma kesinlikle düşünülmelidir. Hava yolu mutlaka açılmalıdır.
Mide Distansiyonu
Suni solunum, özellikle yüksek respiratuar basınç kullanılmışsa mide distansiyonuna neden
olabilir. Aşırı distansiyon diafragmayı yukarı kaldırarak, akciğer hacmini azaltarak, mide muhtevasının regürjitasyonuna yol açarak suni solunumu zorlaştırabilir. Mide distansiyonu, ventilasyon
hacmini göğüsün yükselmesine yetecek kadar
tutarak önlenebilir. Mide dekompresyonu,
bebeğin bütün vücudu yana, başı aşağıya çevrilerek ve karnına elle bastırarak sağlanır. Bu işlemde mide muhtevasının akciğerlere kaçma tehlikesi fazla olduğundan, ATT regürjite olan maddeleri hemen aspire edebileceği zaman yapılmalıdır.
Yabancı Cisime Bağlı Hava Yolu Tıkanmaları
Bebek ve çocuklarda primer havayolu tıkanması sıktır. Hava yolu tıkanması yabancı cisim
veya hava yolunda şişme ve daralmaya yol açan
krup, epiglottit gibi enfeksiyonlara bağlıdır. Yabancı cisim ve enfeksiyon ayrımını yapmak
önemlidir. Enfeksiyon olduğunda yabancı cismi
çıkarmada uygulanan işlemler yararsız ve
tehlikeli olur ve çocuğun hastaneye götürülmesini
geciktirir.
Krup ve epiglottit bulguları, ateşli, hasta, havlar
şekilde öksürüğü olan çocukta meydana gelir ve
gittikçe artarak hava yolu tıkanması gelişir.
Hastaya oksijen verilmeli ve hemen hastaneye
götürülmelidir. çocuğun enfeksiyon hastalığı için
tedavi görmesi gerekir.
Daha önce sağlıklı olan çocuk, yerken,
Oyuncaklarla oynarken veya evin içinde
dolaşırken birdenbire nefes almada zorlanırsa,
büyük ihtimalle yabancı cisim yutmuştur.
Yabancı cisimler erişkinde olduğu gibi tam veya
kısmi tıkanmaya yol açar. Kısmi tıkanmada
havanın girip çıkması iyi veya kötü olabilir. Hava
değişimi iyi ise, hasta kuvvetle öksürebilir. Hava
değişimi iyi olduğu (nefes aldığı, öksürdüğü ve
konuştuğu) sürece ATT herhangi bir şey
yapmamalıdır. Oksijen verilir ve çocuk hemen
hastaneye getirilir. Acil bölüm personeline sorun
ve varış zamanı bildirilir.
Çocuk ilk görüldüğünde hava değişimi kötü
olabilir veya iyiden kötüye gidebilir. Kötü hava
değişimi, zayıf öksürük, nefes alırken tiz, ıslık
gibi sesler, solunumun daha zor olması ve özellikle tırnak yataklarında ve deride siyanoz ile karakterizedir. Mümkünse bu hastaya oksijen verilmelidir. Oksijen yoksa veya verildiğinde hastayı
daha iyi yapmamışsa, hava değişiminin kötü
olduğu kısmi tıkanma, tam tıkanma gibi tedavi
edilmelidir.
Çocuklarda yabancı cisimlerin çıkarılması Heimlich veya subdiafragmatik itme manevrası ile
yapılır. Yabancı cisim çıkarılana kadar 6-10 itme
uygulanmalıdır. Eğer yabancı cisim çıkmazsa,
ağız açılmalı, çene ve dil yukarı kaldırılmalı ve
parmakla ağız içi temizlenmelidir. Yabancı cismin
çıkarılamadığı durumlarda ağızdan ağıza solunum
yaptırılmalı ve bu arada hasta hastaneye
götürülmelidir.
Batından itme tekniği çocuğun büyüklüğüne
göre değişir. Normalde bunu çocuk sırtüstü yatarken uygulamak daha iyi olur. 8 yaşın üzerindeki çocuklarda hasta ayakta dururken de uygulanabilir.
Karından itme yönteminin bebeklerde karaciğeri
yaralayabileceği konusunda endişeler vardır. Bu
nedenle bebekte ATT 4 kez sırtına vurmalı, sonra
göğüsten itme yöntemini kullanmalıdır.
Bebekte göğüsten itme veya sırtına vurma işlemini yapabilmek için, ATT bir elini bebeğin
sırtına ve boynuna koyar, diğeri ile göğüsü çeneyi
ve yüzü destekler. Bu şekilde bebek ATT'nin el ve
kolları arasında sandviç gibi olur. ATT'nin eli ve
kolu baş ve boyuna destek olmaya devam
ederken, bebeğin başı, gövdeden daha aşağı
seviyeye yerleştirilir. Dört darbe ardarda uygulanır (Şekil 6.16a). Bebeği yüzü yukarı gelecek şekilde çevirerek kardiak resüsitasyonda olduğu gibi
sternum üzerinden göğüse basılır (Şekil 6.16b).
ATT bebeğin karnındaki elini fazla bastırıp, karaciğeri yaralamamaya dikkat etmelidir.
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
Sırta vurarak veya göğüsten bastırarak çıkarmayı denemeden, körlemesine ağıza parmak sokup yabancı cismi çıkarmaya çalışmak tehlikelidir, çünkü daha geri itebilir. Şuuru kapalı pediatrik hastada göğüs veya karından itmeden hemen sonra dil ve alt çene öne çekilir, ağız açılır.
Bu manevra başparmak ağızın içine dilin üzerine
konulup parmaklar çeneyi alttan kavrayacak
şekilde yerleştirilerek yapılır. Eğer yabancı cisim
görülürse parmakla çıkarılır. Bu manevralardan
sonra hasta nefes almaya başlamazsa hava yolunu
yeniden açıp suni solunum vermeye çalışmalıdır.
Eğer göğüs kalkmazsa, tıkanma devam ediyordur.
ATT Sizsiniz...
1.
2.
3.
4.
Ne zaman KPR yaparsınız? Ne zaman
KPR yapmazsınız?
Tam kardiopulmoner arrest olmuş şuuru kapalı bir hastada KPR'a başladınız.
Ne kadar devam edersiniz?
Kardiak arrest ve respiratuar arrest
arasındaki fark nedir? Çocuklarda
hangisi daha sık görülür? Neden?
Nefes almasında zorluk olan 2 yaşında
bir oğlanı tedaviye çağırıldınız. Annesi
para yuttuğundan şüpheleniyor. Ne
yaparsınız?
ŞEKİL 6.16 a)Bebekte hava yolu tıkanmasını açmada sırta
vurmak için uygun pozisyon b) Sırta 4 kez vurduktan sonra ATT
bebeği çevirir ve 4 kez göğsünden bastırır.
Dolaşım Sistemi
KAN DOLAŞIMI
GİRİŞ
Dolaşım sistemi, insan vücudunu çalıştıran
"makinedir". Beyine ve vücudun bütün dokularına oksijen ve besin maddelerini taşır.
Atıkları ve karbondioksiti alır. Kapalı bir
devre gibi çalışır - yani kan devamlı olarak
kalpte
sol
ventrikülden
aortaya
pompalanır, buradan arterlere, arteriollere,
kapillere, venüllere, venlere ve tekrar
kalbe gelir. Bu uzun bir yoldur fakat sadece
1 dakikada vücudun 5-6 litre olan kanı
bütün vücudu dolaşır.
Bu karmaşık sistemin çalışmasını bozan
bir şey olduğunda sorunlar ortaya çıkar,
kalp krizi. enfarktüs, büyük damarların yırtıldığı durumlar birkaç dakika içinde hayatı
tehlikeye sokabilir, çünkü kan ile beyine
oksijen ve glikoz gitmez ise insan makinası
çalışmaz. Yaşamı kurtarıcı tedaviyi uygulayabilmesi için ATT'nin dolaşım sisteminin
nasıl çalıştığını anlaması gerekir. 7. bölüm
kanın vücutta nasıl dolaştığını anlatarak
başlar, sonra dolaşım sisteminin bölümlerini anlatır. Bunlar kan, kalp, arter ve
venlerdir. Son kısım kanın dolaşım
sisteminde dolaşması ile ilgili olan nabız ve
kan basıncı ile ilgilidir
AMAÇLAR
7. Bölümün amaçları
•
kanın
vücutta
nasıl
dolaştığını
öğrenmek.
•
dolaşım
sisteminin
bölümlerini
anlatmak (kan, kalp, arter ve venler).
•
nabız ve kan basıncın! tanımak ve
düşük kan basıncının şokta nasıl
görüldüğünü anlamak.
Dolaşım (Kardiovasküler) sistemi arterler, arterioller, kapillerler, venüller ve venIerden oluşan
birbirine bağlı tüplerin oluşturduğu karmaşık bir
sistemdir. Bu sistemin ortasında kalp yer alır ve
itici güçtür. Kan bütün vücudu kalbin oluşturduğu
basınç ile dolaşır. Sistemik dolaşım, bazen büyük
dolaşım da denir, oksijenden zengin kanI sol
ventrikülden vücuda sonra kalbin sol atriumuna
taşır. Pulmoner dolaşım, bazen küçük dolaşım da
denir, oksijenden fakir kanI sağ ventrikülden
akciğerlere sonra sol atriumuna taşır. Büyük
dolaşımda kan dokulardan geçerken oksijeni ve
besin maddelerini verir, atıkları ve karbondioksiti
absorbe eder. Küçük dolaşımda kan akciğerlerden
geçerken karbondioksiti verir, oksijeni absorbe
eder.
Oksijenden zengin kan, sol ventrikülden aorta
yolu ile çıkar (Şekil 7.1). Aortadan arterlere
geçer, arterler daha küçük arterlere (arterioller)
ayrılır ve kan sonunda küçük kapillerlere geçer.
Kapillerler küçük ve ince duvarlı damarlardır.
Burada eritrositler hücreler ile direkt temas edebilirler, kan kapillerlerden küçük venlere (venüllere) geçer. Bunlar birleşirler ve kalbe yaklaştıkça büyük venleri oluştururlar. Venler superior ve inferior vena kava aracılığı ile kanI sol
atriuma getirirler (Şekil 7.2). Kan sonra sağ ventriküle geçer ve buradan pompalanır, pulmoner
kapiller sistemden geçer ve sol kalbe dönerek tekrar dolaşıma atılır.
Dolaşım sistemi arteriolleri ve venülleri birleştiren iki kapiller sistemi olan tamamiyle kapalı bir
sistemdir. Kapillerin biri akciğerlerde, diğeri
vücuttaki diğer dokulardadır. Dolaşım sistemini
oluşturan her bölüm önemlidir. Kapiller kandaki
oksijeni besin maddelerini dokulara veren ve
hücrelerin atık maddelerini alan bir ağdır.
Organizmanın yaşamı bütün olarak hücrelerin
yaşamına bağlıdır. Hücrelere oksijen ve besin
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
maddelerinin sağlanması ve atıkların ve karbondioksitin alınması olan kapiller perfüzyon, sağlıklı yapının devamı için anahtar olaydır.
Perfüzyon tam olarak anlaşılmalıdır. Kan bir
organ veya dokuya arterler yolu ile girer ve venler ile çıkar. Bunu.yapabilmesi için kapiller ya-
taktan geçmeli ve besinleri bırakıp, atıkları almalıdır. Yeterli perfüzyon vücuttaki her hücreye yeterli oksijen besin maddesi sağlanması demektir.
Ayrıca atıkların ve karbondioksitin de gerektiği
gibi atılması demektir. Bir organın perfüzyonu
lokal damar yaralanması, şok, kalp yetmezliği veya başka nedenlerle bozulabilir. Perfüzyon yetersiz olduğunda hücreler ve dokular ölür.
DOLAŞIM SİSTEMİNİN ELEMANLARI
Kan
ŞEKİL 7.1 Kalbin sol kısmı veya yüksek
basınçlı kısmı, oksijenden zengin kanın bütün
vücudu dolaşmasını sağlayan pompadır.
Kan, plazma, eritrosit denen kırmızı kan hücreleri (alyuvarlar), lökosit denilen beyaz kan hücreleri (akyuvarlar) ve trombositlerden oluşan koyu, kıvamlı kırmızı bir sıvıdır (Şekil 7.3). Plazma,
kan hücrelerini ve besin maddelerini taşıyan sarı
sıvıdır. Kanın pıhtılaşmasını sağlayan birçok
maddeyi içerir. Alyuvarlar kana rengini verir ve
oksijen taşırlar. Akyuvarlar vücudun enfeksiyonlara karşı direnç mekanizmasında rol oynarlar.
Trombositler küçük yuvarlak hücrelerdir, pıhtılaşma olayının başlayabilmesi için gereklidir.
Basınç altında kan arterden aralıklı olarak fışkırır ve parlak kırmızı renktedir. Venden devamlı
olarak akar ve koyu kırmızı renktedir. Kapillerden
kanamalarda, her yerden sızar. Pıhtılaşma
normalde 6-10 dakikada olur.
Kalp
Kalp yaklaşık olarak erişkinin yumruğu kadar,
içi boş olan müsküler bir organdır. Septum denilen bir duvarla ortadan sağ ve sol olarak ikiye
ayrılır. Her iki tarafta üst (atrium) ve alt (ventrikül) bölümlerine ayrılır.
Kalp bir çift pompa gibi çalışır. Kalbin sağ tarafı vücuttaki venIerden kanı toplar. Kan vena
kava aracılığı ile sağ atriuma gelir ve sağ ventrikülden pulmoner arter aracılığı ile akciğerlere
pompalanır (Şekil 7.2).
Oksijenlenmiş kan akciğerlerden pulmoner
venler aracılığı ile sol atriuma gelir ve sol ventriküle geçer, buradan aorta ve arterler aracılığı ile
ŞEKİL 7.2 Kalbin sağ kısmı, ya da düşük basınçlı vücuda pompalanır (Şekil 7.1).
Kalpteki dört odacığın çıkışı birer kapakçık ile
kısmı bütün vücuttan gelen kanı akciğerlere
pompalar.
BÖLÜM 7 . DOLAŞIM SİSTEMİ
nedenle kan akımı oldukça zengin ve iyi dağılmıştır. Aortadan çıkan ilk arter kalbe gelir (Şekil
7.5).
Kalp kast istemsiz kastır. Bu nedenle otonom
sinir sisteminin kontrolü altındadır. Kendi dahili
kontrol sistemi de vardır ve santral sinir sistemi
kontrolü kaybolsa bile çalışmaya devam eder.
iskelet kaslarından ve düz kaslardan, mikroskopik
olarak ve devamlı oksijen ve besin maddelerine
gerek duyması bakımından, farklıdır.
ŞEKİL 7.3 Kanın Üç ana elemanı; alyuvarlar,
akyuvarlar
ve
trombositlerin
mikroskopik
görünümü.
kontrol edilir. Bu kapaklar kanın geri dönmesini
önler ve kanın normal yolunda dolaşım sisteminde akışını sağlar. Bir bölümün dolmasını
kontrol eden kapak açıksa, boşalmasını kontrol
eden kapak kapalıdır, ya da tersi. Normal olarak
kan vücutta bir yönde hareket eder.
Bir ventrikül (alttaki odacık) kasıldığında, ona
bağlı arterin kapağı açılır ve ventrikül ve atrium
(üst odacık) arasındaki kapak kapanır. Kan ventrikülden artere (pulmoner arter veya aorta) atılır.
Kasılma sonunda ventrikül gevşer, artere giden
kapak kapanır ve ventriküle gelen açılır. Kan
atriumdan ventriküle dolar. Ventrikülün kasılması
tekrar uyarıldığında aynı işler tekrarlanır.
Kan hücresinin dolaşım sisteminde izlediği tam
yol Şekil 7.4'de gösterilmiştir. Normal bir insanda
kalp atım hızı dakikada 50-95 vuru arasındadır.
Çok formda bir atlette dakikada 50-55 olabilir,
fakat bu yavaşlık normalde görülmez. Normal
erişkinde kalp atım hızı dakikada 60-80 arasındadır. Her atımda 70-80 mililitre kan kalpten
atılır. Bir dakikada bütün vücuttaki kan hacmi
olan 5-6 litre bütün damarlardan dolaşır.
Kalp, başka benzeri olmayan, kalp kası denilen
bir dokudan yapılmıştır. Bu, kapasiteleri eşit olan
fakat güçleri farklı iki pompadır. Doğumdan
ölüme kadar çalışmak zorundadır ve bu işi
yapabilmek için özel önlemler geliştirmiştir. Kalp
krizi belirtileri göstermeden kan akımının kesilmesine ancak birkaç saniye dayanabilir. Bu
ŞEKİL 7.4 Kalbin arterleri, venleri ve birleştirici
kapillerleri ile dolaşım sisteminin şematik bir
görünümü. En küçük damarlar olan kapillerler
arteriol ve venülleri birleştirir. Kapillerlerde
dokular ve kan arasında besinlerin ve atıkların
değişimi olur. Akciğerlerde kan ve alveoldeki
hava arasında gazların değişimi olur.
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
ŞEKİL 7.5 Koroner arterler
aortadan ilk çıkan dallardır.
Kalp kasına bol kan sağlarlar.
Arterler
Aorta kalbin sol tarafından başlayan ana arterdir. Yeni oksijenlenmiş kanı vücuda taşır. Göğüs
ve karın boşluklarında damarlar vertebranın
hemen önünde yer alırlar. Karında sonlanmadan
önce aortadan kalbe, baş, boyun, kollar, karın ve
göğüs organlarına giden birçok dal çıkar. Göbek
hizasında iki alt ekstremiteye gidecek iki iliak
artere bölünür (Şekil 7.6). Bu arterler daha küçük
arterlere bölüne bölüne sonunda ince duvarlı
kapillerleri yaparlar.
Vücutta milyonlarca hücre ve milyonlarca kapiller vardır. Kapillerler vücuttaki dokulara eritrositlerin direkt temasını sağlayan, arteriel sistemin en uç bölümleridir. Oksijen ve diğer besin
maddeleri eritrositlerden ve plazmadan, kapillerlere ve dokulardaki hücrelere geçer (Şekil 7.7a).
Karbondioksit ve atıklar ters yönde atılmak üzere
doku hücrelerinden kana geçer. Arterlerdeki kan
oksijenden zengin olduğundan, parlak kırmızı
renktedir. Vendeki kan ise, kapillerlerden geçip
oksijenini dokulara verdiği için mavimsi kırmızıdır. Kapillerler bir tarafta arteriol, diğer tarafta
venüllerle direkt temastadır.
Venler
Kapiller sistemdeki kan venler aracılığı ile kalbe döner. Kapillerler birleşerek küçük venülleri,
onlar da birleşerek venleri yapar. Vücuttaki bütün
venler de birleşerek superior vena kava ve inferior
vena kavayı yapar (Şekil 7.6b). Baş, boyun,
omuzlar ve üst ekstremitelerden gelen kan
superior vena kava aracılığı ile gelir. Karın, pelvis
ve alt ekstremitelerden gelen kan inferior vena
kava aracılığı ile kalbe ulaşır. İnferior ve superior
vena kava birleşerek kalbin sağ atriumunu yapar.
Sağ ventrikül sağ atriumdan aldığı kanı pulmoner
arterler aracılığı ile akciğerlere pompalar.
Akciğerlerde Dolaşım
Akciğerlerdeki dolaşım esas olarak genel dolaşımdaki gibidir. Kalbin sağ tarafından gelen damarlar, dallara ve daha küçük dallara ayrılır. Pulmoner kapillerler akciğerlerde alveollere (hava
kesesi) yakın yer alır. Kan ve akciğerler
arasındaki oksijen ve karbondioksit değişimi
hızlıdır (Şekil 7.7b). Akciğerlerdeki oksijenlenmiş kan birleşerek, sol atriumu yapan dört
pulmoner ve ne geçer. Sonra sol ventriküle geçer
ve vücuda pompalanır.
BÖLÜM 7 . DOLAŞIM SİSTEMİ
ŞEKİL 7.6 (a) Vücuttaki ana arterler oksijenden zengin kanı organlara veya
vücudun bölgelerine taşırlar. Her arterin adı kan taşıdığı organa veya bölgeye
göre verilir. (b) Majör venler drene ettikleri bölgeye veya organa göre
isimlendirilir. Kan venler aracılığı ile kalbe döner ve buradan oksijenlenmesi
için akciğerlere pompalanır.
NABIZ VE KAN BASINCI
Nabız
Boyun, el bileği veya kasıkta kolayca palpe
edilebilen, nabız kanın sol ventrikülden büyük
arterlere pompalanması ile meydana gelir. Bütün
arter sisteminde vardır. Büyük arterlerin deriye
yakın olduğu yerlerde palpe edilmesi daha kolaydır. Karotis nabızı boyunda, radial arter
nabzı el bileğinde başparmağın başladığı yerde,
femoral arter nabzı kasıkta palpe edilir (nabız
noktaları 3. bölümde anlatılmıştır). Normal nabız
hızı dakikada 50-95 vurudur. Erişkinde ortalama
nabız hızı dakikada 60-80, çocuklarda 80100'dür.
Kan Basıncı
Kan basıncı, kanın arterlerden geçerken arter
duvarında oluşturduğu basınçtır. Sol ventriküldeki
kalp kası kasıldığında, kanı sol ventrikülden
aortaya pompalar. Bu kas kontraksiyonuna sistol
denir. Ventrikül kası gevşediğinde ventrikül kanla
dolar. Bu faza diastol denir. Kanın sol ventrikülden aortaya aralıklı olarak hızla ejeksiyonu, arterlere dalgalar halinde yayılır. Bu dalgalar kanın
vücutta hareket etmesini sağlar. Bu dalgaların
yüksek ve alçak noktaları sfigmomanometre
(tansiyon aleti) ile ölçülüp milimetre cıva
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
ŞEKİL 7.7 Kan damarları doku hücreleri arasında oksijen ve
karbondioksit değişimi. Kapillerler bir hücreden daha geniş değildir,
(a) Oksijen (O2) kandan kapiller aracılığı ile doku hücrelerine geçer,
Tersinde, karbondioksit (CO2) doku hücrelerinden kapillerler aracılığı
ile kana geçer, (b) Akciğerde, kan O2 alır ve CO2 verir.
(mm Hg) olarak ifade edilir. Yüksek noktaya sistolik kan basıncı (kalp kast kasılmıştır), düşük
noktaya diastolik kan basıncı (kalp kast gevşemiştir) denir.
Normal erişkin de kan basıncı genellikle 120/80
mm Hg'dir. Bebek ve çocuklarda daha düşüktür.
Çocuklarda normal kan basıncı 90/60 mm Hg,
bebeklerde 70-80/50 mm Hg'dir. Diastolik basınç
arterlerin devamlı maruz kaldığı basınç olduğundan, hipertansiyonlu hastalarda oldukça
önemlidir. Diastolik basıncın devamlı olarak yüksek kalması, sistolik basıncın arasıra yükselmesinden daha tehlikelidir.
Hem dalga hem de kan akımı, arter üzerine basınç uygulayarak durdurulabilir. Uygulanacak basınç, arterdeki basınçtan daha fazla olmalıdır. Arteriel basıncı birçok faktör kontrol eder. Bunlar
kan hacmi, arterlerin ve arteriollerin durumu
(genişlemiş veya kasılmış olmaları), kalp kasının
normal kasılabilme kapasitesi ve arterlerin normal
elastikliğidir.
Venlerdeki kan basıncı (venöz basınç) arterlerdekinden daha azdır. Bu düşük basınç, kanın
kalbe dönüşünü kolaylaştırır. Eğer venöz basınç
normalin altına düşerse, kalbe yeteri kadar kan
dönmez ve dolaşım sisteminde bir yetmezlik gelişir..Venöz basınç mm Hg olarak değil
santimetre su olarak ifade edilir ve daha değişik
ölçülür. Normal venöz basınç 8-15 cm. sudur.
Venöz basıncı iki faktör kontrol eder: kan
hacmi (dolaşım sistemindeki kan miktarı) ve
venlerin kapasitesi (vasküler hacim).
Normal erişkinin dolaşım sisteminde yaklaşık
6 litre kan vardır. Çocuklarda daha azdır, yap ve
büyüklüğe bağlı olarak 2-3 litre, bebeklerde 300
mililitre. Erişkinde önemsiz olabilecek kan kaybı
bir bebek için öldürücü olabilir.
Sağlıklı insanlarda dolaşım sistemi devamlı
olarak kendiliğinden duruma uyar, böylece arter,
ven ve kapillerlerin % 100'ü o anda kanın %
100'ünü taşır. Bütün damarlar hiçbir zaman tam
dilate veya konstrikte değildir. Arter ve venlerin
genişliği, kan basıncını normal tutmak için olan
kan miktarına ve başka faktörlere göre, sinir
sisteminin kontrolündedir. Normal basınç altında, kanın % 100'ünü barındırabilen bir sistem
BÖLÜM 7 . DOLAŞIM SİSTEMİ
ŞEKİL 7.8 Çeşitli koşullarda vücuttaki kan hacminin şematik
gösterilmesi. (a) Erişkinde normal kan hacmi 6 litredir. (b) Kanama
olduğunda. arter ve venlerde kan hacmi azalır ve damarlar kasılır. Eğer
kanama şiddetli ise. dolaşımdaki kan hızla azalır ve hasta şoka girebilir.
(c) Eğer damarların duvarları gevşerse. periferik dolaşım sistemi
genişler ve fazla kan tutar ve dışarı kanamada olduğu gibi dolaşan kan
miktarı azalır. kan kaybı olmamakla birlikte şok gelişir.
de, her yerin her zaman perfüzyonu sağlanır.
Normal kan basıncının kaybolması, kanın her
organa etkili olarak gidememesi demektir. Kan
basıncının değişmesi için çeşidi nedenler vardır.
Her durumda sonuç aynıdır; organlar, dokular ve
hücrelere yeterli perfüzyon sağlanamaz veya
oksijen ve besin gelemez ve atıklar birikir. Bu durumda hücreler, dokular ve bütün organlar ölebilir. Perfüzyon bozukluğunun bütün vücudu ilgilendirdiği duruma şok denir.
Hasta az miktarda kan kaybettiğinde, arterler,
venler ve kalp otomatik olarak düşük hacime
kendilerini ayarlarlar. Ayarlama bütün dolaşım
sisteminde uygun basıncı sağlamak ve her organa
perfüzyon sağlayabilmektir. Kan kaybından sonra
ayarlama hızla, dakikalar içinde olur. Damarlar
kasılarak, azalan kan hacminin dolduracağı damar
yatağı hacmini azaltırlar. Kalp kanın etkili olarak
dolaşabilmesi için daha hızlı atar.
Nabız ve kan basıncı arasındaki ters ilişki (kan
basıncı düşerken nabız sayısı artar) şokta hemen
her zaman görülür. Eğer kan kaybı çok fazla ise
ayarlama olamaz ve hasta şoka girer.
Arter ve venlerin genişliğindeki değişikliği duvarlarındaki kaslar sağlar. Kan hacmi, sıcak, soğuk, korku, yaralanma veya enfeksiyon gibi değişikliklere cevap olarak bu kaslar kasılır veya
gevşer. Kasılıp gevşeme arter veya venin çapında
değişikliğe yol açar. Bu kaslar pompa görevi
yapmaz, sadece damarların çapını, böylece hacimlerini değiştirir. Devamlı olarak yeni duruma
ayarlanma olayı otonom sinir sisteminin kontrolündedir. Eğer arter veya venin kasları kasılırsa,
çapı küçülür ve sistemde daha az sıvı tutulur. Eğer
kaslar gevşerse damar genişler ve sistemde daha
fazla miktarda kan tutulur. Damarların aşırı
genişlemesi olan normal kan hacminin doldurulamayacağı genişlikte bir sistem oluşturur. Bu du-
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
rumda da şok oluşur ve perfüzyon bozulacağından organlar tehlikeye girer. Şekil 7.8'de bu ilişkiler şematik olarak gösterilmiştir.
Son olarak şok, kalp kasının pompa görevini
yeterli yapamamasının bir belirtisi de olabilir. Bu
durum kasın zarar gördüğü miyokard enfarktüsünde (kalp krizi) görülür.
ATT Sizsiniz...
1. Sistemik dolaşım oksijenden zengin
kanı nereye taşır? Pulmoner dolaşım
nere.
ye
kan
taşır?
Pulmoner
dolaşımdaki kan oksijenden zengin mi,
fakir midir?
2. Kapiller perfüzyon nedir? Niye çok
önemlidir?
3. Venöz basınç ve arteriel
basınç
arasındaki fark nedir? Venöz basıncı
kontrol eden iki faktör nedir?
4. Arter ve venler kasılıp gevşediğinde şok
olur mu? Açıklayın.
Temel Destek Tedavisi:
Suni Solunum
KALP DURMASI
GİRİŞ
Hastanın kalbi durmuş. Zaman önemli.
Yaşam ve ölüm arasında sadece dakikalar
var. Okullarda ve belli yerlerde KPR
öğretilmeden önce, böyle durumlarda
genellikle kazanan ölüm olurdu. Fakat
günümüzde gittikçe fazla sayıda insan
kardiopulmoner
resüsitasyonu
uygulayabilmekte ve yaşam ile ölüm arasındaki o
birkaç dakikayı lehte kullanabilmektedir. Bu
nedenlerle,ATT olay yerine ulaştığında belki
de birisi kalbi durmuş hastaya KPR'a
başlamış olacaktır. Bu durumda ATT hastayı
değerlendirmeli,
uygulanan
tekniği
değerlendirmeli, herhangi bir müdahalede
bulunmadan yardım etmelidir. Bazen de
ATT geldiğinde hiç kimse olmaz. Bu
durumda ATT çok kıymetli birkaç dakikayı
tek kişilik KPR başlatmak için kullanmalıdır.
Bütün acil kalp durumlarında ATT'nin rolü
çok önemlidir.
8, bölüm kalp durmasını ve ana nedenlerini anlatarak başlamaktadır. Sonra erişkinde suni dolaşım teknikleri anlatılır; tek
kişilik ve iki kişilik eksternal kalp masajı
açıklanır. Son kısımda çocuklardaki ve
bebeklerdeki suni dolaşım anlatılır.
AMAÇLAR
8. Bölümün amaçları:
•
kalp durmasını tanımlamak ve nedenlerini belirlemek.
•
erişkinde suni dolaşım tekniklerini
öğrenmek.
•
suni dolaşımı çocuk ve bebeklere uygularken gereken farklılıkları anlamak.
Kalp durması, kalbin etkili ve yeterli kan akımı
sağlayamaması demektir. Kalp durmasında,
büyük arterlerde bile (karotis ve femoraller) nabız
palpe edilemez. Yeterli kan akımı yoktur. Kalp
durması, kalpte hiç kas veya elektrik aktivitesi
yok demek değildir. Hatta kardiak arrestte kalp
aşırı enerji harcayıp, aşırı kas kontraksiyonu
gösterebilir. Fakat birbirinden bağımsız ve aşırı
hızlı hareketler yeterli kan akımı sağlayamaz. Kas
hareketinin olduğu, fakat hareketler arasında
bağlantı olmadığı ve kan akımı sağlanamadığı
durumlarda kalp kendi perfüzyonu olmadığı halde
enerji harcamaya devam eder. Bu enerji tüketimi,
daha çok atık madde birikimine yol açacağından,
kalbe daha çok zarar verir. Kalp durmasının dört
ana nedeni asistol, ventriküler fibrilasyon,
ventriküler
taşikardi,
elektromekanik
disosiyasyondur.
Asistolde kalpte herhangi bir elektrik veya kas
aktivitesi yoktur. Kalp atmıyordur. Nabız alınamaz. Elektrokardiogramda herhangi bir elektrik
aktivitesi kayıt edilemez. Bu durum, diğer bütün
kardiak arrestlerin gelebileceği son durumdur.
Ventriküler fibrilasyonda kalbin esas pompalama bölümlerinde devamlı birbiri ile ilgisiz kas
titreşimleri (fibrilasyon) olur. Bu kalp durmasına
yol açar, en sık görülen aritmidir (anormal kalp
ritmi). Ventriküller kasılmadığından kalpten
yeterli kan akımı sağlanamaz. Bu durum, koroner
arter hastalığına bağlı olarak, kalp kasına yeteri
kadar kan sağlanamamasına bağlı olabilir. Kalp
perfüzyonu olmadığından, kas aktivitesini
destekleyecek oksijen ve besin maddeleri ulaşamaz. Oksijen eksikliğinde kas kontraksiyonları
kalbin enerji depolarını tüketir ve kalp kasını daha
da bozan atık maddelerin birikimine yol açar.
Ventriküler taşikardi (kalp hızının fazla olması) bir başka aritmi şeklidir. Kalp öyle hızlı çarpar
ki,atımlar arasında ventriküllerin dolması için
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
yeterli zaman kalmaz. Taşikardi devam ederse,
yeterli perfüzyon olmaz. Kalbin kendisi de iskemik (oksijen eksiği olan) hale gelir ve ventriküler
fibrilasyon görülebilir. Ventriküler taşikardide
EKG'de dalgalar görülebilir. Aritmi fibrilasyona
doğru gittikçe dalgalar kaybolur.
Elektromekanik disosiyasyon elektrokardiogramda (EKG) normal kalp hızı ve ritmi
görüldüğü, fakat nabız palpe edilemediği ve
kalbin normal basınç sağlayamadığı bir kardiak
arrest şeklidir. Altta yatan nedene bağlı olarak
kalp
hızı
hızlı
veya
yavaş
olabilir.
Elektromekanik disosiyasyonun çeşidi nedenleri
olabilir: aşırı kan kaybı, kalp tamponadı, basınçlı
pnömotoraks, akut pulmoner emboli, anafilaktik
şok veya ciddi kalp krizi. Böyle durumlarda
elektromekanik disosiyasyona neden olabilecek
en yakın ihtimali belirleyip bunun tedavisine
yönelmek gerekir. Bu arada kalp yeterli
çalışmadığı için kardiopulmoner resüsitasyona
(KPR) başlamak gerekir.
Elektromekanik disosiyasyona yol açan durumlar yavaş yavaş gelişebilir. Bu sonucu önlemek
için nedenlerin hemen tedavi edilmesi gerekir.
Disosiyasyon ise hızla gelişebilir, bunun için
nedenler en kısa zamanda tedavi edilmeli,
dolaşım ise acilen düzeltilmelidir. Kalbe yeterli
perfüzyon ve oksijen sağlayıp, çalışmasını
sağlayacak acil KPR şarttır.
geçer. Hastanın şuurunu değerlendirdikten, gerekirse hastayı çevirdikten, hastanın solunumunu
değerlendirdikten, hava yolunu açıp suni solunuma başladıktan sonra, ATT gerekirse mutlaka
dolaşımı değerlendirmelidir. Kalp durması karotis
gibi büyük bir damarda nabız olmaması ile
değerlen,dirilir. Karotis arteri kalbe yakındır,
büyüktür ve boyunda kolayca palpe edilir. Boyunda önce larenksi bulup, sonra iki parmağı yana
kaydırarak kolayca bulunurlar. Nabız larenks ve
sternokleidomastoid kas arasındaki olukta parmakların uçlarının iç yanları ile kolayca hissedilir
(Şekil 8.1). Nabızı hissetmek için hafifçe
bastırmak yeterli olur. Fazla bastırılmamalıdır,
çünkü aşırı basınç karotis dolaşımını tıkayabilir,
pıhtıları yerinden oynatabilir veya kalbi daha da
yavaşlatacak refleks oluşturabilir.
Kolay palpe edilebilen bir başka arter kasıktaki
femoral arterdir. Nabızları alamadığında ATT
kulağını veya steteskop kullanarak kalp aktivitesini değerlendirir.
Eğer hastaya suni solunum için gerekli pozisyon verilmiş ise başı bükük tutan alındaki el,
ERİŞKİNDE SUNİ DOLAŞIM
Elektrik ritminde ve aktivitesinde bozukluklar
kalbin normal kas kontraksiyonlarına engel olur
ve kalp normal kan akımını ve nabızı sağlayacak
kanı dolaşıma atamaz. Akut miyokard enfarktüsü
veya çeşitli kas hastalıklarına bağlı kalp kasında
meydana gelecek ciddi hasarda kalp gerektiği
gibi kasılamaz. Karotis, femoral gibi nabazanların alınamaması kan akımının olmadığını, yani
durduğunu gösterir.
Dolaşımın Değerlendirilmesi
Kalp durmasında beyin perfüzyonu da bozulduğundan hemen her zaman şuur kaybı vardır.
Solunum durması veya hava yolu tıkanmalarından sonra şuur kaybının gelişmesi için bir süre
ŞEKİL 8.1 Karotis nabzı larenks ve sternokleidomastoid kast arasındaki odakta hissedilir.
BÖLÜM 8 . TEMEL DESTEK TEDAVİSİ: SUNİ SOLUNUM
hava yolunu açık tutmak için yerinde bırakılır.
Diğer el karotis nabzını bulmak için kullanılır.
Eğer nabız varsa ve solunum yoksa, ATT 1-1,5
saniye aralarla hastayı yeniden ventile etmelidir.
Sonra hasta yeterli nefes alana kadar 5 saniye ara
ile yavaş yavaş ventile edilir. Nabız yoksa, ATT
hastayı iki kere ventile etmeli ve eksternal kalp
masajına başlamalıdır, bu başlanmış suni solunuma suni dolaşımı ilave etmek demektir.
numun alt kısmının üzerine yerleştirilir (Şekil
8Ac). Sonra ilk el kaldırılır ve hastanın sternurnun
üzerindeki ele, ona paralel yerleştirilir (Şekil
8Ad). Sternum ile sadece bir elin ayası temastadır. Alttaki elin parmaklarını üstteki elinkilerle
kilitlemek ATT için daha rahat bir teknik ola
EKSTERNAL KALP MASAJI
Kalp, göğüste biraz solda sternum ve vertebra
arasında yer alır (Şekil 8.2). Sternurnun alt ucuna
uygulanacak ritmik basınç kalbi sternum ve
vertebra arasında sıkıştırıp suni bir dolaşım yaratır.
Kalbi durmuş herhangi bir hastada karotiste
eksternal kalp masajının sağlayacağı akım normal
akımın 1/4 ile 1/3'ü arasındadır. Bu miktarın elde
edilebilmesi için hastanın düz ve sert bir yüzeyde
yatıyor olması gerekir. Bu yüzey toprak, döşeme
veya ambulanstaki sert sedye olabilir. Yatakta
olan hasta hemen yere alınmalıdır. Yere almak
sert bir şey büküp hastanın altına koymaktan daha
kolaydır. Eksternal masaj geciktirilmez. Eksternal
kalp masajı her zaman suni solunum ile birlikte
yapılır.
ŞEKİL 8.2 Kalp göğüsün biraz solunda sternum ve
vertebralar arasındadır, iki tarafında akciğerler ve
aşağısında karaciğer ve mide yer alır.
Tek Kişilik Eksternal Kalp Masajı
Yalnız çalışan ATT önce hastayı uygun yere
yerleştirir. Sonra ATT bir dizi hastanın başı, diğeri
göğsünün üst kısmı hizasında olacak şekilde
hastanın yanına diz çöker. Bir elinin ayasını
sternurnun alt kısmına yerleştirir. Eli ksifoid
çıkıntıya veya sternurnun kenarında kaburgalara
veya arka kostariuma yerleştirmemeye dikkat
etmelidir (Şekil 8.3). Elin doğru yere yerleştirilmesi için hastanın ayağına yakın olan elin işaret ve
orta parmakları kaburga yayı boyunca göğsün
ortasında ksifoide gelene kadar kaydırılır (Şekil
8.4a). Orta parmak ksifoid çıkıntıda mümkün
olduğunca itilir ve işaret parmağı sternurnun
üzerinde iki parmak ucu temas edecek şekilde yerleştirilir (Şekil 8.4b). Sonra diğer elin ayası, ilk
elin işaret parmağına temas edecek şekilde ster-
ŞEKİL 8.3 Ksifoid çıkıntı sternurnun alt
ucundadır ve karın üst kısmına doğru uzanır.
Sternum üzerinde çizili bölgeden bastırmalıdır.
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
ŞEKİL 8.4 Kapalı kalp masajında göğüsü
bastırırken ellerin yerleştirilişi. (a) Hastanın
ayağına yakın olan elinizin işaret ve orta
parmaklarını hastanın kaburga yayı boyunca
göğsün ortasındaki girintiye kadar kaydırın. (b)
Orta parmağı girinti boyunca yukarı doğru itin
ve işaret parmağını sternurnun alt ucuna
yerleştirin. (c) Sonra ikinci elin ayasını
sternurnun alt ucuna, ilk elin işaret parmağına
değecek şekilde yerleştirin. (d) ilk eli girintiden
kaldırıp sternurnun üzerindekinin üstüne ve ona
paralel alarak yerleştirin.
bilir.
Basınç aşağı doğru ve dik olarak uygulanır ve
sternumu yaklaşık 5-6 cm. bastırır. Dirsekler düz
tutulurken ATT'nin hafifçe doğrulması basıncın
omuzlardan düz olarak aşağıya uygulanmasını
sağlar (Şekil 8.5). Aşağı doğru dik basınç, bir
dinlenme dönemini gerektiren bir baskı yapar.
Baskı-dinlenme döneminin en az %50'si baskıya
ayrılmalıdır.
Hareketler düzgün, ritmik ve kesintisiz olmalıdır. Kısa, kesik kesik basmalar kesinlikle yeterli
kan akımı sağlamaz. Dinlenme sırasında ATT elinin ayasını sternumdan kaldırmamalıdır, fakat basınç sternurnun normal yerine gelmesini sağlayacak şekilde tümüyle kaldırılmalıdır. Baskı ve
dinlenme mutlak ritmik olmalıdır. Basmalar sırasında ATT'nin eli göğüste sıçramamalıdır (Şekil
8.6) Baskı tekniği çok önemlidir, çünkü iyi
uygulandığında bile bazı riskleri vardır. Eksternal
kalp masajının komplikasyonları: kaburga kırıkları, karaciğer yırtılmaları, dalak yırtılması veya sternum kırığıdır. Meydana gelmeleri tama-
BÖLÜM 8 . TEMEL DESTEK TEDAVİSİ: SUNİ SOLUNUM
miyle engellenemese de iyi ve dikkatli teknik ile
oluşmaları en aza indirebilir.
Yalnız ise ATT, suni solunum yaptırmak için
ara vermelidir. Sonra kardiak kompresyon dakikada 80-100 ritminde olacak şekilde yapılır. Her
15 basmadan sonra 2 solunum yaptırır (oran
15:2). 15 basma 10-11 saniyede yapılır. İki solunum sonraki 4-5 saniyede yaptırılır ve inspirasyon için en az 1-5 saniye ayrılmalıdır.
İkinci Yardımcının Gelmesi ile Yapılan İşlem
ATT, KPR' a başladıktan sonra ikinci ATT gelirse yapması gereken basittir. KPR'a ara vermeden, ilk ATT iki kişilik KPR’a geçmek için her
ŞEKİL 8.5 Eksternal kalp masajı her iki kol
boyunca aşağı bastırıp sternumu 5-6 cm.
çökerterek yapılır.
şeyin hazır olduğunu belirtir. İkincinin işleme girmesi için uygun zaman 15 basma ve 2 solunum
sonrasıdır. İkinci ATT suni solunum yaptırmak
üzere hastanın diğer tarafında birincinin karşısına
geçer. Birinci ATT önce nabzı kontrol edip
teşhisinin doğru olduğundan ve suni dolaşım için
yaptıklarının etkili olduğundan emin olmalıdır.
Eğer baskı yeterli ise, her basma sonrası karotis
nabzı hissedilmelidir. Hissedilmiyorsa teknik değerlendirilmelidir. Eğer nabız hissediliyorsa, ikinci ATT "Basma" demelidir. 5 saniye için basma
durdurulur ve ikinci ATT spontan nabız olup
olmadığını kontrol eder. Bulunamazsa iki kişilik
KPR başlatılır.
Nabız olmadığını belirledikten hemen sonra,
ikinci ATT hava yolunu açıp iki nefes vermelidir.
İkinci ATT' nin gelmesinden nefesler verilene
kadar olan süre, etkili KPR yapılabilmesi için, 10
saniyeden fazla olmamalıdır. Bu iki nefes verildikten sonra KPR'a devam edilir, her 5 basma-
ŞEKİL 8.6 a) Bastırma ve bırakma dönemleri eşit
süreli ve ritmik olmalıdır. El ayası sternumdan
çekilmemelidir.
b)
Bastırmalar
arasında,
sternumun normal pozisyonuna dönebilmesi için
mutlaka dinlenme araları olmalıdır.
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
dan sonra bir nefes verilir. Suni solunumun etkili
olabilmesi için her 5 basmadan sonra 1-5
saniyelik bir ara şarttır. Bu nedenle basma hızı
80-100 arasında olmalıdır.
İki Kişi İle Yapılan İşlem
Bütün profesyonel kurtarıcılar (kurtarma ekibi
üyeleri, ATT, medikal ve paramedikal profesyoneller) bir ve iki kişi ile uygulanan teknikleri
bilmelidir. İki kişi ile yapılan KPR daha az yorucu ve daha etkilidir. İki kişi ile hastaya daha
yararlı olunabilir ve mümkün olan her zaman uygulanmalıdır.
Bir hastayı tedavi etmek için iki ATT gelmişse,
ikisi de hızla hareket etmelidir. Biri hastanın
başına gidip ilk değerlendirmeyi yaparken, ikinci
ATT kalp masajı yapmak için pozisyon alır. Başa
yakın olan ATT solunum ve nabız olup olmadığını kontrol eder. İkisi de yoksa, nefes verir
ve KPR başlar.
İki kişilik KPR' da ATT'ler hastanın iki yanında karşı karşıya olmalıdır (Şekil 8.7). Gerekirse
ventilasyon-kompresyon düzenini bozmadan yer
değiştirebilir. Yer değişmek için nefes veren kişi,
nefesi verdikten sonra kalp masajı yapacak pozisyonu alır. Kalp masajı yapan ATT beşinci kez
bastırdıktan sonra hastanın başına geçer ve 5 saniye için nabızı kontrol eder. Nabız yoksa başa
yakın olan ATT iki kez nefes verir ve "Devam et"
der.
Ambulanstaki hastaya KPR yaptırırken iki ATT
de hastanın aynı tarafında durmak zorundadır
(Şekil 8.8). Bunların yer değiştirmesi şu şekilde
olur: Hastaya nefes veren ATT göğüse bastıran
ATT'nin arkasından geçer ve onun yaptığı işi
yapar. Diğer ATT hastanın başına geçer ve
ventilasyona devam eder.
malıdır. Pupillalar ve nabız ventilasyonu sağlayan
ATT tarafından ve özellikle KPR arasında yer
değiştirirken bakılır. Pupilla reaksiyonu hastanın
beynine oksijenli kan gittiğinin en iyi endikasyonu olduğundan, pupillaların ışık reaksiyonu düzenli olarak kontrol edilmelidir. Işık tutulduğunda küçülen pupillalar beyine yeteri kadar
oksijenli kan gittiğini gösterir. Eğer pupillalar
dilate kalır veya ışığa reaksiyon göstermezse,
ciddi beyin hasarı olmuş veya oluyordur. Dilate
fakat reaksiyon veren pupillalar daha iyi bir belirtidir. Fakat normal pupilla reaksiyonlarının
yaşlılarda ve uyuşturucu kullananlarda farklı olduğunu hatırlamak gerekir.
KPR'a Ara Verilmesi
Hastayı bir yerden bir yere taşıma gereği dışında 5 saniyeden uzun süre ile KPR'a ara verilmemelidir. Hastanın taşınması gerekiyorsa merdivenlerin başında veya dibinde KPR uygulanmalı, bir işaret ile bırakıp hızla hareket etmeli ve
en uygun yerde yeniden başlamalıdır. Ya da
KPR'un Etkinliği
Kardiopulmoner resüsitasyonun etkinliğinin
gösterilmesi gerekir. Kalp masajının etkinliğini
veya spontan, yeterli, kalp atımının döndüğünü
belirlemek için, 5 saniyeden uzun olmamak üzere, karotis nabzı periodik olarak palpe edilmelidir. Palpasyon KPR'a başlandıktan bir dakika
sonra ve ondan sonra her 5 saniyede bir yapılma-
ŞEKİL 8.7 KPR'u iki ATT yaparken her biri
hastanın bir tarafında durur. Bu resimde bir ATT
ağızdan ağıza solunum yaptırırken, diğeri
eksternal kalp masajı yapmaktadır.
BÖLÜM 8 . TEMEL DESTEK TEDAVİSİ: SUNİ SOLUNUM
hastanın transferi için gerekli her şey hazırlanmadan ara verilmemelidir.
İleri destek tedavisi (monitörizasyon, intravenöz yol, ilaçlar, defibrillasyon olmadan, temel
destek tedavisi ne kadar iyi uygulanırsa uygulansın yetersiz olur. Olay yerine ileri teknikler getirilemiyorsa, hasta götürülmelidir. Hastaneye gidiş sırasında iki kişilik KPR'a devam etmelidir.
sitasyon için yeterlidir.
KPR açısından bir yaşın altındaki herkes bebek
sayılır. Bir ve 8 yaşlar arasındakilere çocuk denir.
8 yaşın üzerindekilere erişkinlere uygulanan
teknikler uygulanır. Bu tanımlar sadece yardımcı
olmak içindir. Bebek ve çocukların büyüklüğünde
yaşa bakmadan değişiklikler olabilir.
Dolaşımın Değerlendirilmesi
BEBEK VE ÇOCUKLARDA
SUNİ DOLAŞIM
Hasta bebek, çocuk veya erişkin de olsa
KPR'un temel prensipleri aynıdır. Fark, bebek ve
çocuklardaki acil nedenlerin farklı olması ve
büyüklük farkları nedeni ile, uygulanacak tekniktir.
Olayların çoğunda bebek ve çocuklarda kardiopulmoner arrest, solunum durması ile başlar. Hipoksiye bağlı sekonder kalp durması sonradan
gelişir. Bu nedenle ATT dikkatini ilk önce hava
yoluna ve solunuma yöneltmelidir. Birçok olayda
hava yolunu açıp yeterli solunum sağlamak resü-
Hava yolu ve solunum değerlendirilip, sorunlar
düzeldikten sonra, ATT dikkatini dolaşıma
yöneltir. Erişkinde olduğu gibi, bu nabızın kontrolü ile başlar. Yine erişkinde olduğu gibi nabızın
palpe edilememesi kanın dolaşabilmesi için
eksternal kalp masajı gerektiğini gösterir. Çocukta
nabız, erişkinde tarif edildiği gibi karotis arteri
üzerinde hissedilebilir. Bu nabazanın palpe edilmesi bazen bebeklerde zor olabilir. Bebeklerin
boynu kısa ve genellikle kalın olduğundan karotis
nabzının palpasyonu zor olabilir. Prekordial (kalbin üzerindeki göğüs bölgesi) kalp aktivitesi, bir
nabazan değil, daha çok yayılan bir uyarı olduğundan güvenilir değildir. Bazen kalbi gayet iyi
çalışan bebeklerde prekordium oldukça hareketsizdir ve kalbin durduğu izlenimini verebilir. Bu
güçlükler nedeni ile bebeklerde periferik nabızların niteliğini belirlemek için brakial arter palpe
edilmelidir.
Brakial arter kolun iç yanında, dirsek ve omuz
arasında ortada yer alır (Şekil 8.9). ATT başparmağını dirsek ve omuz arasında kolun dış tarafına
yerleştirir. işaret ve orta parmağının uçları bisepsin medial kenarından kemiğe doğru hafifçe
basılarak brakial nabız bulunur.
Eksternal Kalp Masajı
ŞEKİL 8.8 Ambulansta iki ATT, KPR'u hastanın
aynı tarafında durarak uygular.
Bebek ve çocuklarla erişkinler arasındaki fark
eksternal kalp masajının uygulanmasındaki tekniktedir. Fark göğüs duvarının daha küçük olması,
bebek ve çocuklarda kalp atım hızının daha yüksek
olması ve çevre organların daha kolay
yaralanabilme olasılığıdır.
Kalbin Pozisyonu: Göğüs büyüdükçe kalbin
kapladığı yer azalır. Bebek ve çocuklarda kalp hemen hemen erişkindeki ile aynı düzeydedir. Eğer
meme başları arasında hayali bir çizgi çizilirse bas-
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
tırma yeri bu çizginin bir parmak altında, sternum
üzerindedir. İşaret parmağı sternurnun kestiği
yerde çizginin hemen altına yerleştirilir. Orta
parmak bastırma bölgesinin en üst noktasını belirler (Şekil 8.10). Erişkinde tarif edilen aynı teknikle, ksifoid çıkıntı orta parmakla belirlenebilir.
Bu durumda işaret parmağı altında kalan yer
bastırma için uygun yerdir. Çocukların sternumu
6-7 cm. uzunluğundadır. İki parmak sternurnun alt
ucunu kolayca kapatır.
Göğüs Büyüklüğü: Bebek ve çocukların göğsü
erişkinden daha küçüktür ve kolay bastırılır.
Yeterli bastırma için iki el gerekmez. Parmaklar
sternurnun üzerine konularak 2-3 cm. bastırılır.
Erişkinde olduğu gibi en iyi sonuçların alınabilmesi için hastanın sert bir zeminde yatması gereklidir. Çocuklarda biraz daha fazla basınç gerekir, fakat iki veya üç parmak yeterli olur. Eğer
çocuk büyükse ve sternum üç parmak ile bastırılamıyorsa, bir elin ayası kullanılabilir. Sadece el
ayası sternuma yerleştirilir, parmaklar göğüse
temas etmemelidir. Eğer hasta el ayasının konulması gerekecek kadar büyükse, bastırma derinliği
3-5 cm. olabilir.
Kalp Hızı: Bebek ve çocuklarda kalp hızı daha
fazla olduğundan, bastırma da daha hızlı olmalıdır.
Bebeklerde dakikada 100, çocuklarda 80
100 olmalıdır.
Organların Frajilitesi: Özellikle bebeklerde karaciğer relatif olarak büyük, sağ diafragmanın altında ve oldukça frajildir. Soldaki dalak daha kü-
ŞEKİL 8.9 Bebekte brakial nabızın alınması. Bu
nabız kolun iç kısmında, dirsek ve omuz
arasındaki mesafenin ortalarında yer alır. Nabızı
palpe etmek için işaret ve orta parmakların
uçları kullanılır.
çük ve erişkinlerden daha az frajildir. Fakat dikkatsizce yapılan KPR' da ikisi de yaralanabilir.
Bastıran parmak mutlaka göğüste orta çizgide olmalıdır.
Çocuktaki eksternal kalp masajı, erişkinde olduğu gibi mutlaka ventilasyon ile birlikte olmalıdır. Bastırma ve ventilasyon oranı 5:1'dir. Sadece bir ATT olduğunda, her 5 bastırmadan sonra
ATT hava yolunu açar ve bir nefes verir. İki ATT
varsa, nefes beşinci bastırmadan sonraki arada
verilir. Bebeklerde her beşinci bastırmadan sonra
bir nefes (1-1.5 saniye) verilmelidir.
ŞEKİL 8.10 Çocukta eksternal kalp masajı için
uygun
bölge
orta
çizgide,
memebaşları
arasındaki çizginin bir parmak altındadır.
BÖLÜM 8 . TEMEL DESTEK TEDAVİSİ: SUNİ SOLUNUM
ATT Sizsiniz...
1.
2.
3.
4.
1 Ventriküler fibrilasyon ve ventriküler
taşikardi arasındaki fark nedir? Niye
ikisine de aritmi denir?
Tedavi edeceğiniz hastanın kalbinin
durduğu
söylendi.
Bunu
nasıl
belirlersiniz?
Eksternal kalp masajı niye suni
solunum ile birlikte olmalıdır?
Siz ve arkadaşınız bir hastaya iki kişilik
KPR'u 10 dakikadır uyguluyorsunuz.
Yaptıklarınızın etkili olup olmadığını
nasıl belirlersiniz?
Ventilasyon Aletleri ve
Oksijen Tedavisi
GİRİŞ
Solunum ve kalp durması olan hastada
temel destek tedavisi herhangi bir alet
olmadan yapılmakla birlikte, alet varsa.;
ATT bunları da kullanabilmelidir.ATT nasıl
oksijenden zengin hava vereceğini de
bilmelidir,
çünkü
suni
dolaşımda
sağlanması şarttır.
Yedek oksijene ihtiyacı olan hastalarda
hastaya oksijen sağlama şekilleri ABD'de
standarttır.
Hastanın
yanlış
gazı
almadığından emin olmak için çeşitli
tedbirler geliştirilmiştir.
Aletlerin yanlış veya yetersiz kullanılması
hastanın durumunu kötüleştireceğinden
ATT’nin bütün suni ventilasyon aletlerini
kullanmada ustalaşması gerekir.
9. Bölüm hipoksi (oksijen eksikliği) ve
bunun vücuda etkisini anlatarak başlar.
sonra oksijen sağlamanın yolları anlatılır.
Hava
yolunu
mukus ve
kusmuktan
temizlemek için kullanılan aspiratörler
anlatılır. Son bölümde ne zaman oksijen
kullanılması
gerektiği,
yan
etkiler,
depolanması ye hastaya verilmesinde
kullanılan aletler anlatılır.
AMAÇLAR
9. Bölümün amaçları:
•
hipoksiyi tanımlamak ve niye bazen
hastaların
yedek
oksijene
gerek
duyduklarını anlamak.
•
çeşitli suni solunum aletlerini kullanmayı öğrenmek.
•
aspiratörleri ve kullanımını öğrenmek.
•
ne zaman yedek oksijene gerek olduğunu belirlemek.
•
yedek oksijenin yan etkilerini
belirlemek.
•
basınçlı gaz silindirlerinin, oksijen tüplerinin nasıl kullanılacağını öğrenmek,
değişik vakaları tanıyabilmek ve bir
tüpü ne zaman değiştirmek gerektiğini
bilmek.
•
oksijen verilmesi için gerekli aletleri
öğrenmek.
YEDEK OKSİJEN GEREĞİ
Atmosferde, vital organlarımızın -kalp, akciğer ve
beyin- çalışması için gerekenden daha çok oksijen
vardır. Oksijen havada da yüzde 20 konsantrasyonda bulunur. Yüzde 20 oksijen olan havayı
soluruz, bunun yaklaşık dörtte birini alır ve yüzde
16 oksijen içeren havayı nefes verirken veririz.
Bu nedenle ağızdan ağıza solunumda hastaya
yüzde 16 oksijen içeren hava verilir. Bu hayatı
devam ettirmek için yeterlidir. Eksternal kalp
masajı ile en iyi durumda kardiak output, normalin yüzde 25-30'u kadar olacağından, dokulara oldukça sınırlı miktarda oksijen gider. Aldığı havadaki oksijenin az olması ve kardiak atımının az
olması, suni ventilasyon ve dolaşım teknikleri çok
iyi de uygulansa, hastanın oksijen eksikliği
(hipoksi) hissetmesine neden olur.
Hipokside vital organlar kısa sürede bozulur; bu
nedenle yedek oksijenin mümkün olduğu kadar
erken kullanılması hastanın iyileşme şansını
arttırır. Kardiopulmoner arrest olan her hastaya
yüzde 100 oksijen verilmelidir.
SUNİ SOLUNUM ALETLERİ
Kardiopulmoner arrestte hem dolaşım, hem de
solunum yoktur. Yüksek konsantrasyonda oksijen
kullanılan suni solunumda hem oksijen kaynağı,
hem de bunu hastaya verebilmenin yolu olmalıdır.
Oksijen Girişi Olan Cep Maskesi
Oksijen girişi olan cep maskesi ağızdan ağıza
solunum sırasında oksijen verebilmek için geliştirilmiştir (Şekil 9.1). Temel destek tedavisi yaptıran her ATT'ye bu maskeyi kullanması önemle
tavsiye edilir. Bu maske ATT'ye kendi nefesi ile
ventilasyon yaptırırken oksijen verebilme şansını
BÖLÜM 9 . VENTİLASYON ALETLERİ VE OKSİJEN TEDAVİSİ
A
ŞEKİL 9.1 Ağızdan-maskeye solunum için
kullanılabilecek bir tüpü olan cep maskesi. ilave
oksijen için girişi vardır.
sağlar. Suni solunumu ATT yaptırmaktadır, fakat
verilen nefesteki oksijen miktarı çok artmıştır. Bu
maskenin asıl avantajı, ATT'nin her iki elinin de
hava yolunu açmak ve maskeyi hastanın yüzüne
iyice yapıştırabilmek için serbest kalabilmesidir.
Maske üçgen şeklindedir ve üst ucunda buruna
yerleştirilen dar bir kısım vardır. Tabanı alt dudak
ve çenedeki çukura yerleştirilir. Maskenin
ortasından bir parça çıkar. Ağızdan ağıza
solunum yaptırırken cep maskesi kullanan ATT
şu adımları izlemelidir:
1. Hastanın başına yakın durun veya diz
çökün ve hava yolunu başı bükerek açın.
2. Maskeyi üst ucu buruna, tabanı çene ve alt
dudak arasındaki girintiye oturacak şekilde
yerleştirin.
3. Hastanın alt çenesini, iki taraftan işaret, orta
ve yüzük parmakları ile kavrayın (yüzük
parmağı alt çene ve alt çene açısının
arkasındadır) ve başparmakları maskenin
üzerine yerleştirin. Başparmak ve parmakları
bastırarak maskenin iyice oturmasını
sağlayın (Şekil 9.2b).
4. Mandibulayı yukarı öne doğru çekerek
hava yolunu açık tutun.
5. Derin bir nefes alın ve ortadaki çıkıntıdan
hızla verin (Şekil 9.2b).
6. Ağzınızı çekin ve hastanın pasif olarak
nefes vermesini izleyin (Şekil 9.2c). Nefeslerin arasındaki zaman standart ağızdan
ağıza tedavide olduğu gibidir (Bölüm 6).
Hastaya verilen oksijen miktarı oksijen valfi
ŞEKİL 9.2 Cep maskesi kullanarak ağızdanmaskeye ventilasyon. (a) ATT iki elini kullanarak
maskeyi yüze oturtur. Maskenin üst ucu burunda,
tabanı alt dudak ve çene arasındadır. (b) ATT
maskedeki tüpe üfler. (c) Ekspirasyon sırasında,
ATT göğüsün indiğini görmeli ve çıkan havayı
hissetmelidir.
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
aracılığı ile gaz vererek arttırılabilir. Hastaya verilen oksijen ATT'nin nefesi ile dilüe edilir. Örneğin, maskeden dakikada 10 litre oksijen verilse,
bu hastanın yaklaşık yüzde 50 konsantrasyonda
oksijen almasını sağlar; dakikada 15 litre yaklaşık
yüzde 55 konsantrasyonunda oksijen inhale
edilmesini sağlar.
Oksijen verilebiliyorsa ve hava yolu açıksa,
spontan nefes alan ve suni solunum gerekmeyen,
fakat ilave oksijene ihtiyacı olan hastada bu sistem yararlı olur. Spontan nefes alan hastada kullanılması için maskenin elastik bir bandı vardır.
Cep maskesi bebeklerde kullanılabilir. Bu durumlarda maske ters döndürülür, apeks bebeğin
çenesine, taban burnu ve yüzün iki yanını kapatacak şekilde yerleştirilir (Şekil 9.3). ATT maskedeki çıkıntıdan küçük nefeslerle üfler. ATT üflerken bebeğin akciğerlerindeki direnci hissetmeli
ve çıkan havayı duymalıdır. Bu arada yine ilave
oksijen verilebilir.
Yapay Hava Yolları
Yapay hava yollarının asıl görevi üst solunum
yolunun dil ile tıkanmasını önlemek ve akciğerlere hava ve oksijen gitmesini sağlamaktır.
Orofaringeal Hava Yolları
Orofaringeal hava yolu ağıza, açısı dili takip
edecek şekilde yerleştirilir. Dış ucu dudaklarda
olmalıdır, diğer uç farenkse açılır. Bu hava yolunun ucunda veya iki tarafında oksijenin rahat girmesini sağlayıp, aspirasyonu kolaylaştıran açıklık
vardır. Orofaringeal hava yolu sadece şuursuz
hastada kullanılmalıdır. Şuurlu hastada kusmaya
veya kord vokallerde spazma neden olabilir. Eğer
yanlış yerleştirilirse, dili arkaya farenkse itip hava
yolunu tıkayabilir. Orofaringeal hava yolu
yerleştirilmesindeki adımlar:
1. 6. bölümde anlatılan çapraz parmak
tekniği ile bir el kullanarak hastanın
ağzını açın.
2. Hava yolunu elde başaşağı tutarak hastanın ağzına koyun ve 180° çevirerek,
dış kenarın hastanın dudaklarına
oturmasını sağlayın. Bu pozisyonda dil
önde tutulur. Hava yolunu biraz ıslatmak koyulmasını kolaylaştırır (Şekil
9.4).
3. Veya ağzı açın, bir aletle dili aşağı bastırın ve hava yolunu döndürmeden yerine yerleştirin.
Şuuru kapalı fakat spontan nefes alan hastanın
hava yolunu açık tutmak, devamlı başı bükme
veya diğer manevralarla uğraşmak yerine, orafaringeal hava yolu yerleştirilerek kolayca sağlanır.
Spontan nefes alan şuuru kapalı hastada orofaringeal hava yolu hemen yerleştirilmelidir. Vertebra yaralanması olduğundan şüphe edilen hastada, hava yolunu açık tutmak için orofaringeal
hava yolu kullanımı güvenli ve etkindir.
Nasofaringeal Hava Yolları
ŞEKİL 9.3 Bebekte cep maskesi ters çevrilir,
taban burnunun üzerine yerleştirilir.
Hava yolu kapalı, şuuru açık hastada nasofaringeal hava yolu yararlı olabilir. Bu genellikle
iyi tolere edilir ve orofaringeal hava yolunda olduğu gibi kusmaya neden olmaz. Fakat standart
bir aspiratör ucu sığmayacak kadar dardır.
Nasofaringeal hava yolu burun deliklerinin birinden burun tabanı eğimine paralel olarak yerleştirilir. Dış uç burun deliği üzerindedir, alt
BÖLÜM 9 . VENTİLASYON ALETLERİ VE OKSİJEN TEDAVİSİ
Balon-Maske Sistemi
Spontan nefes alamayan hastaya oldukça yüksek
(yüzde 50'den fazla) konsantrasyonda oksijen
verilmek istendiğinde balon-maske sistemi
kullanılmalıdır (Şekil 9.6). Hem ağızdan-ağıza,
hem de ağızdan-maskeye ventilasyon teknikleri ile
her nefeste yaklaşık 4 litre hava verilebilir. Oysa
balon-maske sisteminde sadece balona sığabilecek
ŞEKİL
9.4
Orafaringeal
hava
yolu
yerleştirilirken 180 derece döndürülür. (a)
Çapraz parmak tekniği ile ağız açılır. (b) Hava
yolu dış deliği üzerindeki kısım dudak veya
dişler üzerine oturana kadar itilir.
uç farenkse açılır. Yerleştirilmeden önce suda eriyen kaygan bir madde ile iyice yağlanmalıdır.
Hastanın uygun burun deliğini seçmeye çalışmalıdır. Hemen hemen herkeste bir burun deliği,
diğerinden daha büyüktür. Uygun delik seçildikten sonra, dış uç burun derisi ile temas edecek
şekilde kolayca sokulur (Şekil 9.5). Eğer
herhangi bir zorlukla karşılaşılırsa, çıkarılıp diğer
delikten sokulmalıdır.
ŞEKİL 9.5 Şuuru açık hastada, nazofaringeal hava
yolu, hava yolunu açık tutmaya yardım eder. (a)
Takılırken eğimi burun tabanına paralel olmalıdır. (b)
Yerleştikten sonra dış delik etrafındaki kısım burun
deliği üzerine oturmalıdır, böylece uçtaki delik
farenkste olur.
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
kadar hava verilebilir, bu da yaklaşık 1litredir.
Fakat ağızdan-ağıza solunumda verilebilen
oksijen konsantrasyonu yüzde 16, ağızdan maskeye verilende yüzde 50-55 arasındadır. Aynı oksijen miktarında (dakikada 10 litre), balon-maske
sistemi ile verilen oksijen konsantrasyonu yüzde
90'dan fazla olacaktır. Balon-maske sisteminin
uygulanmasındaki adımlar:
1. Hastanın başına geçin ve hastanın boynunu ekstansiyona getirin.
2. Hava yolunu açık tutmak için orofaringeal hava yolu koyun.
3. Üçgen şeklindeki maskeyi tepesi buruna, tabanı çeneyle alt dudak arasındaki
oluğa gelecek şekilde yerleştirin.
(Bunun için uygun büyüklükteki
maskeyi seçmeniz gerekir.)
4. Eğer maskenin şişirilebilen bir boynu
varsa, maskenin yüze daha iyi oturması
için, onu şişirin.
5. Küçük, yüzük ve orta parmakları mandibulanın altına yerleştirerek maskeyi
yerinde tutun. Küçük parmak, ramus
mandibulada, yüzük ve orta parmaklar
korpustadır. İşaret parmağını maskenin
alt bölümünün üzerinde tutun, üst
kısmını ise başparmağınızla bastırın.
Mandibuladaki parmaklarla maske
üzerindeki parmakların bastırılması ve
bu arada mandibulanın öne çekilmesi
ŞEKİL 9.6 Balon-maske sistemi. Maskeden
başka oksijen deposu ve resüsitasyon balonu
vardır.
hava yolunun açık tutulmasını sağlar
(Şekil 9.7).
6. Maske hastanın yüzüne iyice oturmuş
ve hastanın boynu ekstansiyonda iken
diğer el ile balonu her 5 saniyede ritmik
olarak sıkın (Şekil 9.8). Uygun ventilasyonda göğüs yükselip alçalacaktır.
Bu sistem eksternal kalp masajı ile birlikte kullanıldığında, ventilasyon, bastırmalar arasındaki
duraklarda olmalıdır. Her beş bastırmadan sonra
bir veya her onbeş bastırmadan sonra iki. Her
ventilasyon için en az 2 saniye verilmelidir.
Balon-maske sistemini hava yolu ile birlikte
kullanırken ATT şu sırayı izlemelidir:
1. Oksijen regülatörünü açın ve basıncın
yeterli olup olmadığını kontrol edin.
2. Plastik oksijen boruyu çıkış yerine, diğer ucu balon-maske birimindeki yerine
bağlayın (Şekil 9.9).
ŞEKİL 9.7 Balon-maske sisteminin maskesi
hastanın
yüzüne
oturtulur.
Üç
parmak
mandibuladadır ve başparmak maskenin üst
tarafını bastırır.
BÖLÜM 9 . VENTİLASYON ALETLERİ VE OKSİJEN TEDAVİSİ
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dakikada 10 litre oksijen olacak
şekilde vanayı açın.
Hasta için uygun maskeyi seçip balona
bağlayın.
Hastanın ağzını açıp orofaringeal hava
yolunu yerleştirin.
Bir elle maskeyi yerinde tutun ve boyunun ekstansiyonunu sağlayın.
Diğer elle balonu sıkarak hastayı ventile edin.
Akciğerlerin genişleyip genişlemediğini kontrol edin.
ŞEKİL 9.9 Balon-maske sisteminin
silindirindeki akım ölçere bağlanması.
oksijen
ASPİRATÖRLER
Resüsitasyon için taşınabilir ve sabit aspiratörler
şarttır. Bu aletler yeterli faringeal aspirasyon sağlayabilecek basınçta olmalıdır. Geniş, kalın duvarlı, kıvrılamayan bir hortum un ucuna, sert,
plastik faringeal aspiratör uçları (tonsil uçları)
takılı olmalıdır. Aspire edilen materyalin toplandığı kırılmaz bir kavanoz ve gerektiğinde aspiratör uçlarının yıkanabileceği bir miktar su olmalıdır. Sabit aspirasyon birimleri dakikada 30
litreden fazla hava alımı sağlayabilmeli ve hor-
ŞEKİL 9.8 Oksijen deposu olan balon-maske
sistemi. Verilen oksijen miktarının sınırlı olduğu
görülmektedir. Çünkü bu miktar sadece bir el ile
sıkılabilecek kadardır.
tum kapatıldığında 300 mm Hg' dan fazla vakum
yapabilmelidir. Aspirasyon ucu, aspirasyon materyalinin toplanacağı kavanoz ve temizleme suyu
ATT'nin kolayca erişeceği yerde olmalıdır.
Farenksin aspirasyonu için plastik aspiratör uçları en iyisidir. Geniş çaplıdırlar ve kolayca kollapse olmazlar. Kıvrımı nedeni ile farenkse kolayca yerleştirilebilirler. Şuuru yerinde veya yarı
şuurlu hastada kusmaya neden olabileceğinden
dikkatle kullanılmalıdır. Her kullanımdan sonra
alet temizlenmelidir.
Aspiratör kullanırken şu adımları izleyin:
1. Her parçanın olup olmadığını kontrol
edin; aspiratörü açın, hortumu klampe
edin ve basıncın 300 mm Hg'ya yükselip yükselmediğini kontrol edin.
2. Faringeal aspiratör ucunu hortuma
takın.
3. Hastanın ağzını açın.
4. Konveks kenarı ağız tavanına doğru olacak şekilde aspiratör ucunu farenkse kadar sokun (Şekil 9.10).
5. Aspiratör ucu yerine yerleştikten sonra,
hortumdaki klempi açın ve aspire edin.
6. Bir kerede 15 saniyeden fazla aspire etmeyin, çünkü aspirasyon ile hava yolundaki oksijen de alınır.
7. Hasta ventile edilip oksijen verildikten
sonra, aspirasyon tekrarlanabilir.
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
NE ZAMAN İLAVE OKSİJEN
KULLANMALI?
Hipoksiye Neden Olan Durumlar
Daha önce de söylendiği gibi hipoksi dokulara
yeterli oksijen gitmeme durumudur. Çok tehlikelidir ve devam ederse ölüme yol açar. Bazı doku ve organlar; özellikle kalp, merkezi sinir sistemi, akciğerler, adrenal bezler, böbrekler ve karaciğerin normal çalışması için devamlı olarak
belli miktarda oksijene ihtiyacı vardır. Suni
solunum ne kadar iyi uygulanırsa uygulansın,
ilave oksijen kullanılmazsa, hipoksiden çıkış
yavaş ve zor olur. Bu nedenle ATT'nin ne zaman
ilave oksijen kullanmak gerektiğini ve bunun
nasıl depolandığını ve verme şekillerini bilmesi
gerekir.
Oksijen Tedavisi Gereken Hastalar
Oksijen iki grup hastaya verilmelidir. Spontan
nefes alamayanlar ve spontan nefes almakla birlikte yeteri kadar oksijen alamayanlar. Birinci
grupta olanlarda vital organlarda, özellikle beyin
ve kalpte kısa sürede hipoksi gelişir. Eğer sistemik hipoksi düzeltilmezse birkaç dakika içinde
ölüm görülür. İkinci gruptaki hastalarda hipoksiktir. Doku hasarının başlaması ve derecesi solunum yetmezliğinin derecesine bağlıdır. Bu hastalarda gaz değişimi kötüdür ve oksijene ve solunumlarında desteğe ihtiyaçları vardır.
ŞEKİL
9.10
Orofarenksin
aspiratörle temizlenmesi.
sert
plastik
Hipoksinin erken bulguları taşikardi (kalp hızının çok fazla olması), sinirlilik ve irritabilitedir.
Siyanoz geç bulgudur. Hipoksinin düzeltilmesi
için en uygun zaman ilk belirti ve bulgular ortaya
çıktığı, önemli organlarda hasar olmadan önceki
dönemdir.
Aşağıdakiler hipoksiye neden olan sık görülen
durumlardır:
1. Miyokard enfarktüsü (kalp krizi). Miyokard enfarktüsündeki hipoksi, dokulara oksijenden zengin kan taşınmasının yetersiz olmasına bağlıdır. Genellikle akciğer hasarı, hava yolu tıkanması
veya gaz alış verişinde bozukluk yoktur.
2. Pulmoner ödem. Akciğerlerde sıvı birikir ve oksijenin alveollerden kana geçişini engeller. Bazen pulmoner ödem
miyokard enfarktüsünden sonra görülür.
3. Akut aşırı uyuşturucu kullanımı. Çok
fazla uyuşturucu almış birinde solunum
çok kötü olabilir. Seyrek ve yüzeysel
nefesler yeterli oksijen sağlamaz.
4. Akciğer yanıkları. Akciğer yanığı buhar, sıcak gaz ve duman inhalasyonuna
bağlı görülür. Bu yanıklar lokal pulmoner ödeme neden olarak akciğer dokusunu tahrip ederler. Bu durumda akciğerlerde gaz değişimi bozuktur.
5. Serebrovasküler kaza (inme). Kriz geçirmiş hastadaki hipoksinin nedeni beyinin solunumu iyi kontrol edememesine bağlıdır. Nefeslerin sıklığı ve derinliği pek etkilenmemiş olabilir.
6. Göğüs yaralanması. Hipoksi göğüs kafesine ve alttaki akciğerdeki yaralanma
ve bunun yol açtığı ağrıya bağlıdır.
7. Şok. Şok genellikle aşırı kan kaybına
yol açan yaralanmalar sonrası görülür.
Kanın oksijen taşıma kapasitesi oldukça
azalmıştır.
8. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı.
Akciğerlerin ve hava yollarının uzun zaman bir kronik iritasyonu (sigara içmek
veya toksik dumanların inhalasyonu) di-
BÖLÜM 9 . VENTİLASYON ALETLERİ VE OKSİJEN TEDAVİSİ
rekt akciğer hasarına ve gaz değişiminin
kötü olmasına yol açabilir.
Nedeni ne olursa olsun hipoksideki hastaya ilave oksijen verilmelidir. Oksijen verilme şekli hipoksinin nedenine ve şiddetine göre değişir.
İLAVE OKSİJEN VERİLMESİNİN
YAN ETKİLERİ
Oksijen, yanmasa veya patlamasa da ateşi arttırır.
Oksijenden zengin bir ortamda küçük bir kıvılcım
alev olabilir. Örneğin; yanan bir sigara alevlere
yol açabilir. Bu nedenle oksijen kullanılırken her
çeşit ateş kaynağı uzak tutulmalıdır. Bu uyarı her
zaman hatırlanmalıdır.
Amfizem gibi bazı akciğer hastalıklarında normal karbondioksit stimülasyonu solunum için yeterli değildir. Bu durumlarda hastanın nefes alması için asıl uyarı, kan oksijen düzeyinin düşük
olmasıdır. Kronik akciğer hastalığı olan hastaya
oksijen vermek ventilasyonda azalmaya ve
sonunda nefes almanın tamamiyle durmasına yol
açar. Bu hastalara yüzde 25-30'dan fazla oksijen
verirken çok dikkatli olmalıdır ve ATT kronik
akciğer hastalığı olan hastada her zaman suni solunum yapmak için hazır olmalıdır.
Fakat kardiopulmoner arrest sonrası oksijen
düzeyini düşük tutmak düşünülmemelidir. Kardiopulmoner arrest olmuş hasta ölmektedir. Solunum zaten kötü olduğundan, durumu daha kötüleştirecek bir şey olmaz. Bu hastaların verilebilecek en yüksek oksijen miktarına ihtiyaçları
vardır.
Uzun zaman yüksek dozda verilen oksijen toksik olabilir. Erişken ve çocuklarda pulmoner fibrosis (akciğerlerde nedbe) gelişebilir, yeni doğanda retrolental (optik lensin arkasında) fibroplazi
gelişip körlüğe yol açabilir. Fakat erişkin ve çocuklarda pulmoner oksijen toksisitesi günlerce
yüzde 50'den fazla konsantrasyonda ve normalden
yüksek basınçta oksijen verilirse görülebilir. Kısa
süre ile yüksek konsantrasyonda oksijen verilmesi
böyle bir hasara yol açmaz, bu nedenle
kardiopulmoner arrest olmuş hastaya vermemek
için g€çerli bir neden yoktur. Aynı şekilde kardiak arrest olmuş yeni doğanın tedavisinde yük-
sek konsantrasyonda oksijen kullanmak için iki
neden vardır. Birincisi, eksternal kalp masajı sırasında kalbin pompalama gücü azalmıştır. İkincisi, arrest olan yeni doğanların çoğunda neden
oksijen eksikliğidir.
Yeni doğanda oksijen eksikliği genellikle oksijenin alveollerden kapillerlere geçmesini önleyen bir hastalığa bağlıdır. Sadece bu nedenler bile,
kandan gözlere aşırı oksijen taşınmasını engellemeye yeter. Retrolental fibroplazi de yüksek
oksijen konsantrasyonlarının, normalden yüksek
basınçta günlerce kullanılmasından sonra
gözükür. Bu nedenlerle resüsitasyon sırasında
erişkin, çocuk ve yeni doğanda oksijen verilmesinde prensip aynıdır. Arrest olduğunda herkese oksijen verilmelidir.
İLAVE OKSİJEN KAYNAKLARI
Basınçlı Gaz Silindirleri
Hastane dışındaki yerlerde oksijen, genellikle
çeşitli büyüklükteki çelik silindirlerde basınçlı gaz
şeklinde bulundurulur. Acil tedavide en sık kullanılanlar E ve M silindirleridir (Şekil 9.11 ve
9.12). İnç kareye 2,000-2,300 poundluk (PSI) basınç ile doldurularak, E tipi 650 litre, M tipi 3000
litre oksijen taşır.
E tipi silindirler veya daha küçük olanlarda
yoke tipi basınç regülatörü kullanılır (Şekil 9.13).
Oksijen silindirine başka bir gaz için olan basınç
regülatörü bağlanmasını önlemek için yoke
tipinde güvenlik indeks bağlantıları vardır (Şekil
9.14). Bu sistemde yoke üzerinde birden fazla
çıkıntı vardır ve gaz silindirleri ile güvenli bir
bağlantı olması için bunların silindirdeki bağlantı
yerindeki deliklere uyması gerekir. Çıkıntı ve
deliklerin değişik gazlara göre ayarlanması kabul
edilmiş akısal standartlara göre yapılır. Belli bir
gaz silindirinin belli düzende ve sayıda çıkıntısı
vardır. Birden fazla gaz silindiri aynı anda
kullanıldığında, örneğin nitrojeninki oksijene
takılamaz çünkü uymayacaktır.
E tipinden daha büyük silindirlerin gaz çıkış
valfleri vardır (Şekil 9.12). Bu çıkışların iç ve dış
çapları silindirdeki gaza göre değişir. Bu nedenle
bir silindire onun için yapılandan başka bir düzen-
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
leyici valf takılmaz. Büyük silindirler için olan bu
güvenlik sistemi Amerikan Standart Sistemi
olarak bilinir (Şekil 9.15). Bu güvenlik araçlarının amacı bir düzenleyici vananın yanlışlıkla
başka bir gaz silindirine (örneğin oksijen yerine
nitrojen veya karbondioksite) takılmasını önlemektir.
Regü1atörler
İçindekiler basınçlı olduğundan basınçlı gaz silindirleri dikkatle kullanılmalıdır. Regülatörler
silindirlere tam olarak oturmalıdır. Gevşek kalmış
bir regülatör veya bir delik silindiri öldürücü bir
füzeye dönüştürebilir.
Basınç Regülatörleri
Oksijen silindirindeki gazın basıncı tıbbi olarak
kullanılması için çok yüksektir. Tıbbi açıdan
ŞEKİL 9.12 M tipi oksijen silindirinde. Amerikan
Standart Güvenlik Sistemi'ne uygun gaz çıkışı
vanası vardır.
kullanmak için basıncı uygun seviyeye, 40-70
PSI'e düşürür. Silindirdeki basınç kullanılabilir
düzeye düşürüldükten sonra, gazı hastaya verebilmek için gerekli son bağlantılar iki yoldan biri
ile olur:
1. Bir ventilatör veya resüsitatörden çıkan
vidalı tıkacın girebileceği bir bağlantı.
2. Verilen gazın dakikada litre olarak
ölçülme sini sağlayacak akım ölçer.
Flowmetreler (Akımölçerler)
ŞEKİL 9.11 Güvenlik indeks sistemi bağlantısı
ve gaz çıkışı ile E tipi oksijen silindiri.
Akımölçerler genellikle acil aletlerin üzerindeki basınç düzenleyicilerin üzerine sabit olarak
yerleştirilmişlerdir. En sık kullanılan akımölçerler
basınç ayarlı akımölçerler ve Bourdon akımöl-
BÖLÜM 9 . VENTİLASYON ALETLERİ VE OKSİJEN TEDAVİSİ
ŞEKİL 9.13 Yoke bağlantısı küçük oksijen
tüplerinde kullanılır.
ŞEKİL 9.15 Büyük bir yüksek basınçlı silindire,
azaltma vanasını takmak için kullanılan tipik bir
Amerikan standart bağlantısı.
Çünkü bu boncuk sadece gelen gazın basıncını
ölçer. Bu akımölçerler yer çekiminden etkilenirler
ve mutlaka dik pozisyonda tutulmalıdırlar (Şekil
9.16).
Bourdon göstergeli Akımölçerler: Bunlar yer
çekiminden etkilenmedikleri ve her pozisyonda
kullanılabildikleri için acillerde en çok kullanılan
akımölçerlerdir. Bunlar aslında akım hızını
ölçmeye ayarlanmış basınç göstergeleridir (Şekil
9.17). En büyük dezavantajları tüplerde herhangi
bir kıvrılma olduğunda daha yüksek bir basınç
göstermeleri ve bunu belirleyememeleridir.
Nemlendirme
ŞEKİL 9.14 Silindirlerde güvenlik sistemi.
Değişik gazlar için değişik indeksler vardır.
çerdir.
Basınç-ayarlı Akımölçerler: Basınç ayarlı
akımölçerlerde işaretli bir tüp içinde küçük bir
boncuk vardır. Tüpün içindeki akıma göre bu
boncuk yukarı çıkar. Gaz akımı boncuğun alt
tarafında iğneli bir valf ile kontrol edilir. Gazın
gelişini engelleyen bir durum (ör: hortumların
kıvrılması) boncuğun aşağı düşmesine neden
olur.
Silindirden gelen oksijen çok kurudur. İçinde
hiç su buharı yoktur. Bu nedenle oksijen verirken
hastanın mukozalarının kurumasını önlemek için
nemlendirme çok önemlidir (Şekil 9.18). Burun,
ağız ve akciğerlerde mukozaların aşırı kuruması
solunumu zorlaştırır. Nemlendirici sistemlerinde
su olduğundan kolayca kontamine olup,
enfeksiyon kaynağı haline gelebilirler. Bu nedenle
eğer ambulansta kullanılıyorlarsa, temiz tutulmalı
ve sık sık değiştirilmelidir.
Oksijen Silindirlerinin Değiştirilmesi
Bir oksijen silindirinin içindekiler tükenmeden
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
önce ne kadar süre ile kullanılabileceğini hesaplamada birçok metod kullanılır. Kullanılan tamamiyle boşalmadan önce dolu ile değiştirmek için
hazırlıklı olunmalıdır. Genellikle bir silindir basınç göstergesindeki 0 PSl üzerindeki belli bir
düzeyde (genellikle 200 PSI) değiştirilmelidir. Bu
güvenlik miktarı olarak isimlendirilebilir. O anda olan basıncı, dakikada litre olarak akımı ve
güvenlik miktarını bilen ATT silindirde ne kadar
oksijen kaldığını hesaplayabilir. Kullanıldıktan
sonra silindirde kalanı hesaplamanın bir başka
yolu Tablo 9.1'de gösterilmiştir.
OKSİJEN VERİLMESİNDE KULLANILAN
ALETLER
Nazal Kanü1
Nazal kanül (Şekil 9.19) ile oksijen hastanın
burun deliklerine uyan iki ince tüp ile verilir. Eğer
akım dakikada 5-8 litreye ayarlanırsa, solunan
oksijen konsantrasyonunun yüzde 35-50 arasında
tutmak mümkün olur. Nazal kanül ile burun deliklerine kuru hava verildiğinden, uzun süre kullanılacaksa, mukozanın kuruyup hasar görmesini
önlemek için nemlendirme şarttır. Bu şekilde
uzun süre oksijen verilecekse akımölçere bir
nemlendirici eklemek iyi olur. Daha çok ağızdan
ŞEKİL 9.16 Büyük bir gaz silindirine bağlanan
basınç ayarlı akımölçerler dakikada 0-15 litre
oksijen akımını ayarlar.
ŞEKİL 9.17 Küçük bir gaz silindirine yoke
bağlantısı ile takılan Bourdon göstergeli
akımölçer dakikada 0-15 litre oksijenin akımını
ayarlar.
ŞEKİL 9.18 Bourdon göstergeli akımölçer/basınç
ayarlayıcıya nemlendirici eklenmiştir. Nemlendirme
ile burun, ağız ve akciğer mukozasının aşırı kuruması önlenir.
BÖLÜM 9 . VENTİLASYON ALETLERİ VE OKSİJEN TEDAVİSİ
nefes alan veya burnunda tıkanıklığı olan hasta
bu şekilde oksijen verilmesinden pek fayda
görmez.
Basit Yüz Maskeleri
Basit yüz maskelerinde (Şekil 9.20) ince bir
giriş deliği ve başa takmak için elastik bir bant
vardır. İki taraftaki delikler fazla gazların,
özellikle nefes verme sırasında, çıkışını
kolaylaştırır. Bebek ve çocuklara göre de olmak
üzere değişik büyüklükte yüz maskeleri vardır.
Bütün maskeler yüze aynı şekilde takılır. Tepe
buruna, taban alt dudak ve çene arasındaki oluğa
oturur. Dakikada 6-10 litrelik akımla inspire
edilen oksijen yoğunluğu yüzde 35-60 arasında
tutulabilir. Uzun süre kullanılırsa nazal
kanüllerde olduğu gibi nemlendirme şarttır.
Maske ve Balon Sistemi
Maske ve balon sisteminde (Şekil 9.21) maske yüz maskeleri gibidir. Fakat bu sistemde oksijen, maskeye bağlı balona tek yönlü valf sistemi
olan bir hortum ile gelir. Bu sisteme bazen tekrar
geri dönüşsüz maske ve ambu sistemi de denir.
Maskedeki valf çıkarılırsa, sistem kısmen tekrar
nefes alınabilen maske ve balon sistemine
dönüştürülür (Şekil 9.22). Bu sistem ile alınan havadaki oksijen miktarı yüzde 60'ın üzerinde tutulabilir. Akım hızı yoktur. Gaz akımı inhalasyon
sırasında balonun tamamiyle sönmesini önleyecek düzeyde tutulur. Bebek ve çocuklarda her
ŞEKİL 9.19 Nazal kanül ile yüzde
konsantrasyonunda oksijen verilebilir.
nefeste alınan hava miktarı daha az olduğundan
daha küçük balon gerekecektir.
Maske üzerindeki deliklerdeki kapakçıklar tek
yönlü çıkış yolu olarak çalışırlar. Bu kapaklar oda
havasının alınıp oksijen yoğunluğunu azaltmasını
önler. Gerekirse bu valfler çıkarılabilir. Uzun süre
kullanılacaksa nemlendirme gerekir.
Venturi Maskeleri
Venturi Maskesi, standart yüz maskesine bağlanmış bir tüp aracılığı ile belli miktarda oksijen
sağlayan maskelerdir (Şekil 9.23a ve b). Oksijen
getiren tüp maskeye girmeden önce, gelen oksijen
Tablo 9.1 Silindirdeki Akımın Süresinin Hesaplanması (Dakika olarak)
Formül =
(Göstergedeki basınç (PSI) - Güvenlik Miktarı) x Faktör = Akım süresi (dakika olarak)
Akım Hızı (dakikada litre olarak)
Değişik oksijen silindirleri için faktörler:
D
0.16
E
0.28
G
2.41
H ve K
3.14
M
1.56
Emniyetli güvenlik miktarı 200 PSl'dır.
Örnek: M silindiri. gösterge basıncı 1200 PSI, güvenlik miktarı 200 PSI,akım 5 litre/dakika.
Bu silindir ne kadar süre yeter?
Çözüm = (1.200-200) x 1.56 =
5
35-50
1560 = 312 dakika(veya 5 saat 12 dakika.)
5
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
ŞEKİL 9.20 Basit bir yüz maskesi.
ŞEKİL 9.22 Nefes alma olmayan ve kısmen
tekrar nefes alınan balon-valf-maske sistemleri.
1. Şişirilebilen ve sönebilen bir balon.
2. Çıkışı oksijen akımına bağlayan bir valf
ve maske ve balon arasında bir bağlantı.
3. Yüz maskesi.
ŞEKİL 9.21 Tek yönlü valfi olan balona bağlı
basit yüz maskesi. Eğer valf çıkarılırsa. kısmi
tekrar nefes alma sistemi kurulur.
konsantrasyonunu ve belli sürede hastaya verilen
gaz hacmini ayarlayan bir aletin içinden geçer.
Venturi maskeleri genellikle ayarlanmışlardır.
Fakat bunlar kesin değildir. Uzun süre kullanılacaksa nemlendirme gerekir. Avantajları
fazla miktarda ve kontrollü konsantrasyonda
oksijen sağlanabilmesidir. Özellikle kronik
obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda
yararlıdır.
Erişkin için olan resüsitatörlerin balonunda
yaklaşık 1200-1600cc gaz bulunur. Çocuklar için
olan balonlarda 500-700cc, bebekler için olanlarda 150-240cc gaz bulunur. Bugün kullanımda
olan balon-maske resüsitatörleri yüzde 100'e
yakın oksijen verebilecek yedek parçalara sahiptir. Bu yedek parçalar olmadan yüzde 50'nin üzerinde oksijen verebilmek güçtür.
Balon-maske resüsitatörünün oksijen girişi ince
bir tüp ile oksijen silindirine bağlanır. Bu sistem
spontan nefes alan, fakat yeteri kadar hava alamayan hastaya yardım etmek için kullanılır. Bu sistemi kullanan ATT balonu hasta nefes alırken
sıkmalı ve nefesin hızının ve derinliğinin daha
normal olmasını sağlamalıdır. Sistemin kontrolü
ATT'dedir.
Balon ve Maskeli Resüsitatörler
Oksijen Sağlayan Mekanik Ventilasyon
Araçları
Bütün balon-maskeli resüsitatörlerin şu ortak
noktası vardır (Şekil 9.24):
Oksijen sağlayan mekanik ventilasyon araçları
esas olarak iki tiptir. Otomatik ve manuel. En
BÖLÜM 9 . VENTİLASYON ALETLERİ VE OKSİJEN TEDAVİSİ
-
ŞEKİL 9.24 Yüksek konsantrasyonda oksijen
vermek
için
ilave
yapılmış
balon-maske
resüsitatörü.
ŞEKİL 9.23 (a) Tipik venturi maskesi. (b)
Venturi maskesinin fonksiyonunun şematik
gösterilmesi. Oksijen verilirken her nefes ile
aynı zamanda oda havası da girer. Giren oda
havasının miktarı bu havanın girdiği deliklerin
çapına bağlıdır.
sık kullanılanları intermittan pozitif basınçlı solunum (IPPB) araçları, ihtiyaca göre veren resüsitatörler (Şekil 9.25) ve resüsitatör inhalatörlerdir. Suni solunum için, özellikle eksternal kalp
masajında ATT otomatik resüsitatör kullanmamalıdır. Kapalı kalp masajı bu araçlarda nefes almayı durdurur ve ventilasyon bozulur.
Federal kurallar ambulansta kullanılan resüsitatörlerin elle kontrol edilmesini ,gerektirir. Elle
kullanılan resüsitatörlerin suni solunum için veya
eksternal kalp masajı ile birlikte kullanılmalarını
mümkün kılan yüksek akım hızları vardır. Bu
sistemlerin çoğu spontan nefes alan fakat oksijene
ihtiyacı olan hastalara yardım için kullanılır.
Elle kontrol edilen oksijen sağlayan resüsitatörlerin sağlaması gerekenler:
1. Dakikada 40 litrelik akım hızı
sağlamak ve yaklaşık 50 cm. su
basıncında açılan güvenlik valfi olması
(ATT bu kadar yüksek akım hızında
gelişebilecek mide distansiyonuna karşı
tedbirli olmalıdır).
2. Yüzde 100 oksijen sağlamak.
3. Çeşitli koşullarda çalışabilmek.
4. Manuel kontrolü sabit tutacak bir sistemi olmak, böylece ATT ellerini hastanın başını büküp, maskeyi sabit tutmak
için kullanabilir.
Hastanın uygun şekilde ventilasyonu için gereken basınç hastanın vücudunun büyüklüğüne,
akciğer hacmine ve akciğerlerinin durumuna göre
değişir. Akciğer hastalığı olan hastanın verilen
miktarı alabilmesi için, normal akciğerli hastadan
daha yüksek basınca ihtiyacı vardır.
Bu resüsitatörleri kullanırken ATT’nin sorunu,
balon maske sisteminde de olduğu gibi, maskeyi
hastanın yüzüne iyice oturtmaktır. Pratikle ve
tekniği iyi uygulayarak bu sorun halledilir.
Bu aletler tehlikeli de olabilir. Fakat yararlı oldukları için anlatılmıştır, ATT'nin kullanması için
yeterli eğitim görmesi gerektiği vurgulanmalıdır.
KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
ATT Sizsiniz...
1.
2.
3.
4.
ŞEKİL 9.25
resüsitatör.
isteğe
göre
oksijen
sağlayan
Ağızdan maskeye solunumun ağızdan
ağıza solunumdan ne üstünlüğü vardır?
Hastanın şuuru kapalı ve suni hava
yolu gerekiyor. Orafaringeal hava yolu
mu yerleştirirsiniz? Neden?
Hipoksi
nedir?
Hipoksinin
erken
belirtileri nelerdir? Nasıl düzeltilir?
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan
hastaya yüzde 25-30'dan fazla oksijen
konsantrasyonunda hava vermek niye
tehlikelidir?
Download

kısım - Acil ve Afet Derneği