Yenidoğan Canlandırmasında Yenilikler

Dr.Ayla Günlemez
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı
2.PUADER Kongresi, 3 Mayıs 2013, Antalya
Yenidoğan canlandırmasının
 Tarihçesi
 Kanıta dayalı öneriler
 NRP 2010 önerilerinde yenilikler
“Eğer bebek doğumun ardından
hemen soluk alamazsa, ki bazen
olabilir, ağzını silin, ağzınızı
çocuğunkine bastırın, aynı anda
da burnunu baş ve işaret
parmaklarınızla sıkarak havanın
kaçmasını engelleyin; akciğerleri
şişirin, ateşin karşısında
vücudunu ovalayın.
Bu yöntemle ben birçoğunu
kurtardım.”
Schultze BS. Der Scheintod Neugeborener. Jenna: Mauke’s Verlag, 1871
PPV: Son 40 yıldır
 1970’li yılların ortalarında YYBÜ’lerin yaygınlaşması
 NRP AAP-AHA programı
 İlk NRP kursu: 1987
 1992: ILCOR-Uluslar arası işbirliği
 Kanita dayalı verilerin toplanması
 Her 5 yılda güncelleme
 130 ülkede

Lancet: 2010
Yenidoğan Canlandırma
Programı (NRP)
TC Sağlık Bakanlığı
Türk Neonatoloji Derneği
2010
Ocak 2013
DOĞUM
Evet
Olağan bakım
•Isıt
•Gerekirse hava yolunu temizle
•Kurula
•Rengi değerlendir
•Term mi?
•Amniyotik sıvı temiz mi?
•Soluyor/Ağlıyor mu?
•Kas tonusu iyi mi?
Hayır
A
•Isıt
•Pozisyon ver, hava
yolunu aç*(gerekirse)
•Kurula, uyar, tekrar
pozisyon ver
Soluyor,
KAH>100,
pembe
Gözlemleyici bakım
Solunum, kalp hızı ve
rengi değerlendir
2005
Apnede /
KAH<100
Soluyor, KAH>100,
ancak siyanotik
Pembe
Ek oksijen ver
İnatçı
siyanoz
B
Pozitif basınçlı ventilasyon*
KAH< 60
C
KAH> 60
•Pozitif basınçlı ventilasyon*
•Göğüs kompresyonu
KAH< 60
D
Adrenalin ve/veya volüm*
Etkin ventilasyon,
KAH>100, pembe
Yoğun bakım
2010
NRP 2005
 Öneri yok
NRP 2010:
 Canlandırma ihtiyacı olmayan tüm bebeklerde en az 1
dakika geciktirilmeli
 Canlandırma
ihtiyacı olanlarda canlandırmaya
başlanması önceliklidir
 Prematüre
bebeklerde ise geç klemplemenin
yararlarını gösteren veriler olmakla birlikte, kanıtlar
henüz net öneriler için yeterli değildir.
Term bebeklerde
 4-12 ayda daha yüksek Hb
 İlk yıl ferritin daha yüksek
Preterm bebeklerde
 İlk 24-48 saatde kan volümü daha
yüksek
 Daha az kan nakli
 Kan basıncı daha iyi
 SVK kan akımı daha iyi
 Sol kalp fonksiyonları daha iyi
 IKK sıklığı daha az
 Serebral oksijenizasyon daha iyi
OGPM 2012
Doğumhane için ZORUNLU

Hava kaynağı

Oksijen hava karıştırıcı (blender)

T-parça canlandırıcı

Nabız oksimetri

Larengeal maske


Canlandırma gereksinimi: %10
İleri canlandırma gereksinimi: %1

NORMAL: %90
2005
2010
Gestasyon term mi?
Evet
Solunum var ya da ağlıyor mu?
Kas tonusu iyi mi?
Hayır
Isıtın, gerekiyorsa hava yolunu
temizleyin, kurulayın,
solunumu uyarın
Anneye
verin
Olağan bakım:
•Isıtın
•Gerekiyorsa hava yolunu
temizleyin
•Kurulayın
•Değerlendirmeyi sürdürün



•
•
Zamanında doğmuş,
Ağlayan veya nefes alan,
Tonusu iyi bir bebeğin
canlandırmaya ihtiyacı yoktur
Doğar doğmaz annesinin göğsüne
yatırılıp, başlangıç basamakları
burada yapılabilir
Erken emzirmeyi sağlamak için
önemlidir





Bebeğin ısıtılması
Pozisyon verilmesi
Gerekiyorsa solunum yolunun temizlenmesi
Kurulanması
Yeniden pozisyon verilmesi
Hedef aksiller vücut sıcaklığını 36.5º C
dolayında tutmaktır.
Gebelik yaşı 29 hafta altında


Ortam sıcaklığı artırılır (25-26ºC)
Radyant ısıtıcı daha erken açılır




Polietilen plastik torba kullanılır
Bebek kurulanmaz
Boynuna kadar torba içine konulur
Buharlaşma ile ısı kaybı önlenmiş olur

Önceden ısıtılmış taşıma küvözü ile taşınır

Rutin ağız-burun aspirasyonu yapılmamalı
Gerekirse aspirasyon yapılmalı
1. Spontan solunumda belirgin obstruksiyon varsa;
2. Pozitif basınçlı ventilasyon gerekiyorsa
3. Mekonyumlu bebekler
2005



Solunum
Kalp atım hızı
RENK
2010
Solunum
Kalp atım hızı
Oksijenlenme-SpO2
(Nabız oksimetresi)




Oksijen konsantrasyonu
hedef satürasyona göre
ayarlanmalıdır
Preterm bebekler için doğum salonu normal SpO2 değerleri net değil.
Aynı tablo kullanılabilir

Term bebeklerde oda havası ile canlandırmaya
başlandığında, %100 oksijene göre mortalite
daha az


Preterm bebeklerde canlandırmaya oksijen-hava karışımı ile
başlamak, % 100 oksijen veya hava ile başlayıp oksijen
konsantrasyonunu titre etmeye göre daha az hipoksi ve
hiperoksiye neden olur
Pretermde canlandırmaya hava-oksijen karışımı ile başlanıp
hedef SpO2 düzeylerini sağlayan en az oksijen konsantrasyonu
ile devam edilmelidir
Pek çok çalışmada : Pretermlerde %30-40 oksijen ile başlanması, normal SpO2
Düzeyine göre oksijen konsantrasyonunun ayarlanması önerilmekte
•
•
•
•
Canlandırma gerekeceği düşünülen bebekler
PPV uygulanıyorsa,
İnatçı siyanoz
Oksijen verilmesi gerekiyorsa,
Sağ radialden- preduktal ölçüme

Oksijen-hava karıştırıcı yoksa oda havası ile
başlanmalıdır,

Term bebekler için oda havası ile başlanmalı
sPO2 değerlerine göre oksijen artırılmalı

Kalp masajı gereken bebeğe %100 oksijen
verilmeli

Oda havası veya hava-oksijen karıştırıcı
kullanılan bebeklerde hedef satürasyon
değerlerine daha çabuk ulaşılmış.
%40 OKSİJEN
OKSİJEN KARIŞTIRICISINDAN
GELEN (%21-100)
? %O2
%21-100
%100 oksijende Oksidan hasar daha fazla
Klinisyenler canlandırmada oksijeni severler.
Ancak oksijende bir ilaçtır

Başlangıç basamakları,
yeniden değerlendirme ve
gerekiyorsa ventilasyonun
başlatılması için yaklaşık
60 saniye ayrılmıştır.”
!
Akciğerlerin ventilasyonu, kullanılan
oksijenin konsantrasyonuna
bakılmaksızın, tek başına en önemli ve
en etkili aşamadır.






NRP-2005 ile aynı
Optimal solunum sayısı, pik
basıncı ve inspiryum zamanı?
Kalp hızındaki artış yeterli
ventilasyonun göstergesi
Kalp hızında düzelme yoksa
göğüs hareketleri gözlenmeli
Amaç KTA >100/dk tutacak 4060/dk solunum sağlamak
Başlangıç PIP 20-25 cm H2O,
spontan solunumu olmayanlarda
ilk solunumlar 25-30 cm H2O
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Maskeyi yüze tekrar oturtun
Başa yeniden pozisyon verin
Sekresyonlar bakımından kontrol edin- eğer
varsa aspire edin
Ağzı hafif açıkken ventile edin
Göğüs rahat bir biçimde hareket etmeye
başlayana dek basıncı arttırın
Endotrakeal entübasyon ya da larengeal maske
düşünün
MR SOPA
1.
Maskenin yüze tam oturması
2.
Repozisyon başa
3.
Suction (ağız/burun)
4.
Open (ağzın açık ventilasyonu)
5.
Pressure artışı
6.
Alternatif hava yolu (ET/LM)









Kompresyona başlamadan önce yapılan entübasyon işlemi
ventilasyon-kompresyon eşgüdümünü artırır
Oksijen konsantrasyonu: %100 olmalıdır
Kompresyon derinliği: Göğüs ön arka çapının 1/3
Baş parmak tekniği iki parmak tekniğinden daha üstündür ve
tercih edilmelidir
Umblikal kateter takılacaksa ve güvenli hava yolu varsa
başucu pozisyonda baş parmak tekniği kullanılabilir
UV kateteri takılırken kısa süre iki parmak tekniği de
kullanılabilir
Önerilen oran 3 kompresyon/1 ventilasyondur
Kompresyon kesintisiz yapılmalıdır
Kardiyak orjinli arrestlerde 15/2 oranı uygulanabilir*
Göğüs kompresyonuna
başlandığında kalp atım hızına; 60
saniye eşgüdümlü ve etkin
kompresyonla ventilasyon
sonrasında bakılmalıdır
Spontan dolaşım kompresyon başladıktan
yaklaşık 1 dakika sonra başlar
 Kompresyona ara verilip başlandığında
perfüzyonun düzelmesi 45 saniyeden fazla
sürer
 Düşük perfüzyonda nabız oksimetresi doğru
çalışmaz

1.
2.
3.
4.
5.

Mekonyumlu deprese bebek
Etkisiz PBV (Yetersiz yanıt, yetersiz
göğüs hareketi)
Uzun sürecek PBV
Göğüs kompresyonu
Diafragma hernisi ya da surfaktan
verme gereksinimi
2005: Adrenalin verme ilavesi vardı
2005
2010




Balon maskenin yüze oturmadığı durumlar
Larinksin görülmesinin güçleştiği durumlar
Küçük alt çeneye yol açan durumlar
Maske ile ventilasyonu etkisiz olduğu ve
entübasyonun başarılamadığı durumlar



Mekonyum aspirasyonu
Yüksek ventilasyon basıncı kullanımı
Çok küçük yenidoğanlar (2000 g altı)


Parmak çekilmeden, diğer elle sabitlenir
Yastık 2-4 ml hava ile şişirilir
Doğru yerleşim, solunum sesleri ve
epigastrium dinlenerek doğrulanır
 CO2 saptayıcı kullanılabilir
 Bebeğin ağzından fazla miktarda hava çıkışı
duyulmamalı, boyunda büyüyen şişlik
izlenmemelidir




Spontan solunumun başlaması
Entübasyonun gerçekleştirilebilmesi
Çıkarılmadan önce
 Aspirasyon, yastığın söndürülmesi
Nakil sırasında ventilatör ya da CPAP cihazına
bağlanabilir
 Uzun süreli kullanıma ilişkin bilgi yok

60 saniye süreyle etkin ventilasyon ve
kompresyon sonrasında kalp atım hızı 60
atım/dakika altında kalıyorsa umbilikal
yoldan adrenalin verilmelidir.

30 saniye etkin pozitif basınçlı ventilasyon
+

60 saniye etkin ventilasyon + kompresyon
Kalp hızı 60 atım/dakika altında

Adrenalin
 IV 0.01-0.03 mg/kg
 IV yol yoksa ETT (0.05-0.1 mg/kg)
 ETT uygulama etkinliği ve güvenilirliği için kanıt yok

Volüm genişletici (SF)

Bikarbonat ve Naloksan’ın doğum odası
resüsitasyonunda yeri yok


Bebeğin mekonyumlu olup olmaması
Bebeğin aktivite düzeyi



Trakeal aspirasyonun MAS ve
mortalite riskini azalttığına dair
kanıt yok
Ancak yeni kanıtlar netleşene
kadar deprese bebeklerde
trakeal aspirasyona devam
Entübasyon başarısız olursa ve
hasta bradikardikse girişim
sonlandırılıp PPV uygulanmalı
Solunum spontan, KAH 100 atım/dakika üzerinde ve
 Zorlu solunum
 Siyanoz
 Düşük oksijen satürasyonu
 Özellikle uygun olduğu durumlar
 Surfaktan eksikliği olan bebekler
 Geçiş döneminde akciğeri tam şişmemiş bebekler
 Akciğer enfeksiyonu olan bebekler

Fonksiyonel rezidüel kapasitenin artırılması
 RDS riski olan prematüre bebeklerde doğum salonunda
erken CPAP başlanması atelektaziyi ve surfaktan
ihtiyacını azaltıyor

T parça canlandırıcı ile:
 PEEP kapağı ayarlanır (4-6 cmH2O)
 Maske yüze sıkıca yerleştirilir
OLAĞAN BAKIM
CANLANDIRMA
SONRASI BAKIM
NRP 2005:

Hipoterminin rutin kullanımı
ile ilgili kanıtlar yetersiz
NRP 2010:

Orta-şiddetli HİE

≥36 GH

İlk 6 saatte başlama

ÖNERİLMEKTE

< 23 hafta veya <400 gram, anensefali, trizomi 13 gibi yaşamla
bağdaşmayan ve çok yüksek morbidite ile seyreden
durumlarda resüsitasyon endike değildir

Yüksek
survival
oranı
ve
kabul
edilebilir
mortalite
durumlarında resüsitasyon endikedir

Belirsiz yaşam oranı olan, morbiditesi yüksek seyredebilecek
durumlarda ailenin de karara katılması

10 dakika süreyle kalp atımının alınamaması durumunda
resüsitasyon sonlandırılır, bazı durumlarda bu süre uzatılabilir.

Kalp atımının alınamadığı bu durumlarda
- arrestin olası nedeni,
- gestasyonel hafta,
- komplikasyon varlığı,
- hipotermi uygulanabilirliği,
- ailenin morbidite ile ilgili düşünceleri önem taşımaktadır.

Kalp atımı<60/dk ve 10-15 dk resüsitasyona yanıt yok ise zor
karar ve kanıt yok.
CEM KARACA
Beste ve Söz: Mehmet SOYASLAN