Tedavinin Amacı

HİPERÜRİSEMİ
VE
GUT TEDAVİSİ
Doç. Tbp. Bnb. Salih PAY
GATA Romatoloji BD
•Hastaneciyiz.blogspot.com
Tedavinin Amacı
• Antiinflamatuvar tedavi
– Hızlı ve güvenli bir şekilde ağrının giderilmesi
• Profilaktik tedavi
– Atakların önlenmesi
• Antihiperürisemik tedavi
– Tofus oluşumunun önlenmesi
– Destrüktif artropati oluşumunun önlenmesi
– Ürolitiazisin önlenmesi
– Olası böbrek parankim hastalığının önlenmesi
Tedavide Genel Prensipler
• HT, Obezite, Hiperlipidemi ve alkol kullanımı ile bir.
Diyet:
İdeal kilonun sağlanması
Protein içeriğinin azaltılması
Alkol alımının azaltılması
İlaçlar:
Diüretikler,
Cyc-A
• Akut ataklarda etkili ilaçlar hiperürisemiye etkisiz
• Akut atakta antihiperürisemikler etkisiz
• Daha önceden başlanmışsa devam edilir!
Antiinflamatuvar Tedavi: Genel
• NSAİİ: Özellikle erken dönemde başlanırsa etkili
• Kolşisin: NSAİİ tolere edemez ise
• Kortikosteroidler: NSAİİ ve Kolşisin kontrendike
• Oral alamıyorsa:
– İntraartiküler kortikosteroid
– İM ACTH
– İV Kolşisin
Antiinflamatuvar Tedavi: NSAİİ
• İlk tercih NSAİİ (indometazin?)
• Uzun etkili ve yan etkisi az olan nabumeton, COX-2 inh
• Aspirin: Düşük doz: ÜA retansiyonu
Yüksek doz: Ürikozüri
• Tavsiye edilen maksimum doz ile başlanır
• Semptomların kaybolması ile 48 saatte kesilir
• Aktif peptik ülser, antikoagulan tedavi kontrendike
• BY ve renal kan akımı bozukluğu varsa dikkatli
Antiinflamatuvar Tedavi: NSAİİ
• İndometazin 4x50, 4x25 mg
• İbuprofen 3x800, 3x400 mg
• Diklofenak 3x50, 3x25 mg
• Naproksen 3x750, 3x250 mg
• Sulindak 4x200, 4x100
Antiinflamatuvar Tedavi: Kolşisin
Nötrofillerin inflamatuvar fonksiyonlarının inhibisyonu ;
• Artmış nötrofil adezyonunun inh.
• Kristallerin ind. tirozin kinaz aktivasyonunun inh.
• Kristallerin ind. PLA-2, PLAP ve LTB4 salınımının inh.
• Mediatör salınımı (İL-1, Kemotaktik sitokin) selektif inh.
• Migrasyonun inh.
• Fagositozun inh.
• cAMP’nin artması
PLA-2: fosfolipaz A2 PLAP: PLA-2 activating protein
Antiinflamatuvar Tedavi: Kolşisin
Diğer inhibitör etkiler:
• Makrofaj ve endotelde TNF yanıtının down regulasyonu
• Mast hücrelerinden histamin salınımı
Antiinflamatuvar Tedavi: Kolşisin
• Kolşisin intrasellüler konsantre olur
• İV uygulamadan sonra pl. düzeyi hızla düşer
• İlk 24 saat sonra sadece %10’u atılır
• 10 gün sonra lökositlerde ve idrarda saptanabilir
• Toksisiteyi 7-10 gün sonraki kümulatif doz belirler
• Enterohepatik sirkulasyona girer
• KC hast. ve ekstrahepatik safra yolları obs. toksisiteyi
arttırır
Antiinflamatuvar Tedavi:
Kolşisin oral
• Renal ve hepatik fonk. normal ise 0,5 mg/saat
• Tedavi ne zaman kesilir?
– Ağrı ve inflamasyonda belirgin düzelme
– GİS toksisitesi: Bulantı, kusma, diare, abd. kramp
– Maksimum total doz (6 mg) ulaşma
Antiinflamatuvar Tedavi: Kolşisin İV
• Hızlı etki, GİS yan etkisi yok
• Tek doz 3 mg, günlük total 4 mg
• İV’den sonra 7 gün kolşisin alınmaz
• Hepatik ve renal yetmezlikte doz azaltılır
• GFR < 50-60ml/dk yarım doz, <10 ml/dk kontrendike
• Ekstrahepatik biliyer obs. kontrendike
Antiinflamatuvar Tedavi: Kolşisin İV
• SF’te sulandırılır, %5 dektsroz kullanılmaz
• 10-20 dakikada infüze edilir
• Tromboflebit ve ekstravasasyona bağlı deride soyulma
• Özellikle İV yanlış kullanımı ciddi toksik, hatta fatal
• Kİ süpresyonu, renal yet, DİK, hipokalsemi,
kardiopulmoner yet, konvülziyon
Antiinflamatuvar Tedavi:
Kortikosteroid ve ACTH
• Kortikosteroid:
• 20-40 mg/gün 3-4 gün, azaltılarak kesilir
• Oral alamıyorsa İV uygulanır
• İntra-artikular uygulama:
• 10-40 mg prednizolon veya
• 2-10 mg deksametazon tercih edilir
• ACTH:
• 40-80 IU ilk 2 gün iki, sonra tek doz, İM uyg.
Profilaktik Tedavi
• Kolşisin 0,5 mg günde iki doz
• İndometazin 25 mg günde iki doz
Profilaksi süresi?
– Tofüs oluşumu yoksa 6-12 ay
– Tofüs oluşumu varsa tofüs çözülene veya
– hiç çözülmeyeceği anlaşılana kadar
Antihiperürisemik Tedavi
• Amaç:
– Fizyopat: MSÜ h. dışı kristalleşmesini önlemek
– Klinik: ÜA < 5-6 mg/dl’nin altında tutulması
• Tedavide ana ilkeler:
– Diyet
– İlaçlar
Hiperürisemi ve Düzeltilebilen
Faktörler
• Obezite
• Hipertrigliseridemi
• Düzenli alkol kullanımı
• Diüretik tedavi
• Kontrolsuz hipertansiyon
• Diyet purin içeriğinin fazla olması
• Suboptimal idrar çıkışı (<1ml/dk)
Hiperürisemi ne zaman tedavi
edilmeli?
• Semptomatik Hiperürisemi:
– Gut atağı
– Tofus formasyonu
– Ürik asit taşı veya böbrek parankim hast.
• Asemptomatik Hiperürisemi:
– ÜA düzeyi E: 13 mg/dl, K: 10mg/dl’ den fazla
– 24 saatte idrarda 1100 mg/gün ‘den fazla ÜA atılımı
– RT veya KT uygulanacak hastalar
Antihiperürisemik Tedavi: Diyet
• Purinden fakir diyet pratik ve etkili değil
• Max. ÜA atılımı 200-400 mg/g, ÜA 1 mg/g azalır
• Diyet BY veya ilaçları tolere edemeyenlerde tercih
• Kötü beslenme alışkanlıkları düzeltilmeli
• Spesifik yiyeceklerden uzak kalınması yararlı
Antihiperürisemik Tedavi: Diyet
• Hayvansal kökenli proteinler:
– Et, tavuk eti, deniz ürünleri, KC, böbrek vb
• İçecekler:
– Alkol, bira vb
• Sebzeler:
– Bezelye, fasulye, mercimek, ıspanak
Antihiperürisemik Tedavi
• Ürikozürik ajanlar
– Probenesid: 250 x 2, 500-1000 x 2-3, max. 3 g/g
– Sulfinpirazon: 50 x 2, 100-200 x 3-4, max. 800 mg/g
– Benzbromaron
• Ksantin oksidaz inhibitörleri
– Allopürinol: ortalama 300 mg/g (100-600)
Antihiperürisemik Tedavi
ALLOPURİNOL ? ÜRİKOZÜRİK İLAÇLAR ?
• ÜA atılımı > 800 mg/g
• BY (Kreatin klirens <80 ml/dk)
• Nefrolitiazis öyküsü (+)
• Hastanın yaşı > 60
• Tofüs oluşumu (+)
• Aşırı ÜA yapımı vakaların <%10
• Allopurinol aşırı yapım ve atılım boz. etkili
Antihiperürisemik Tedavi:
Ürikozürik ilaçlar
• Zayıf organik asitler
• Postsekretuvar renal tubuler reabsorbsiyonu azaltırlar
• ÜA’in renal klirensini arttırırlar
• ÜA ekskresyonunda artış nefrolithiazis riskini artırır
• Düşük dozlarda başlama ve hidrasyon (2lt/gün)
• Döküntü, akut gut atağı presipitasyonu, GİS intoleransı
• İdrar kalsiyum ve sistin atılımını arttırır (nefrolithiazis!)
Antihiperürisemik Tedavi:
Ksantin oksidaz inhibitörleri
• Ksantin oksidazın allopurinol ve oksipurinol ile komp. inh.
• Oksipurinol, major metabolit ve oksidan
• Allopurinol/ oksipurinol, hipoksantin/ksantin yapısal analoğu
• Vücut sıvılarında ÜA azalır, hipoksantin/ksantin artar
• Sonra idrarda ÜA+ hipoksantin/ksantin miktarı azalır
• Purin sentezinin azalmasına bağlıdır
Antihiperürisemik Tedavi:
Ksantin oksidaz inhibitörleri
• Akut gut atağını presipite edebilir
• Döküntü, lökopeni, trombositopeni, diare, ilaç ateşi
• GİS intolerans
• Vaskülit
• İnterstisyel nefrit
• Allopurinol Hipersensitivite Sendromu
Antihiperürisemik Tedavi:
Ksantin oksidaz inhibitörleri
Allopurinol Hipersensitivite Sendromu
– Eritematöz döküntü, ateş, eozinofili, hepatit, BY
– Sık değil, ancak ciddi reaksiyon
– Hafif BY’li hast. standart dozda ve diüretik ile Tx
– Mortalite yaklaşık %20-30
Antihiperürisemik Tedavi:
Ksantin oksidaz inhibitörleri
• Oral ve İV desensitizasyon
– Oral: 8 mikg başlayarak 30 günde 300 mg
– İV: 0,1 mikg int.der test, 5 dozda 15 dk 500 mikg
– 30 dk sonra, 50mg, 1 saat sonra 100 mg,
– Ertesi gün oral 300 mg
Pratt ve Ball, Primer on the Rheumatic Disease, 1997
Antihiperürisemik Tedavi:
Ksantin oksidaz inhibitörleri
• 6-Merkaptopurin ve azathioprinin KO ile metabolize
• İmmünosüpresif ve sitolitik etkileri artar
• AZA kullanılmamalı veya doz %50 azaltılmalıdır
• AZA Mycophenolate ile değiştirilir
• Alkilleyici ajanların Kİ süpresyon etkisini arttırır
• Ampisiline bağlı deri döküntüsü olasılığını arttırır
Diüretikler, Hiperürisemi ve Gut
• Loop ve Thiazid diüretiklerde sık
• ÜA ekskresyonu ve reabsorbsiyonunu arttırırlar
• Genellikle tedavi gerekmez, asemptomatik
• ACE inh veya AT-II reseptör antagonistleri kombinasyon
• Losartanın ÜA düzeylerini azalttığı yönünde bildiriler*
Minghelli ve ark, Transplantation, 1998
Renal Transplantasyon,
Hiperürisemi ve Gut
• Cyc-A ile daha sık* (%84 vs %30)
• Cyc-A’a bağlı GFR azalması, Tubuler hasar,
Diüretikler
• Asemptomatik hiperürisemi tedavisi gereksiz
• Kolşisin 0,125-0,5 mg/g dozunda
• NSAİİ’ler kontrendike veya çok dikkatli
• Kortikosteroidler 20-30mg/g
• İntraartiküler kortikosteroidler etkili
Lin ve ark, N Engl J Med, 1989