Gönül ÇAKIR ATEŞ

Travmatik Beyin Hasarında Nöropsikolojik
Değerlendirme Ve Rehabilitasyon
Psk. Gönül ÇAKIR ATEŞ
Gaziler Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim Araştırma Hastanesi
Beyin Hasarı Kliniği / Kognitif Rehabilitasyon Ünitesi
1
EN KARMAŞIK ORGANIN
EN KARMAŞIK HASTALIĞI
2
Beyin hasarlı hastalar farklıdırlar!
En önemli fark, kalıcı bilişsel bozukluklar ve
uygunsuz davranışların bağımsız yaşam
üzerindeki etkisinin hemen her zaman fiziksel
yetersizliklerin önünde olmasıdır.
3
Bilişsel fonksiyonlar
Duyusal girdi
Dikkat ve Bilgi işleme
Dil
Bellek
Görsel uzaysal
algı
Yönetici işlevler
Yanıt
4
TBH bilişsel sorunlar







Konfüzyon ve dezoryantasyon
Dikkat ve konsantrasyon bozuklukları
Bilgi işleme süreçlerinde yavaşlama
Bellek yetersizlikleri
Dilin linguistik ve paralinguistik yönleriyle ilgili
yetersizlikler
Görsel ve uzaysal algıda bozulma
Yönetici işlevlerle ilgili kayıplar
5
Nöropsikoloji ?
Beyin hasarlarının bilişsel süreçler ve davranış üzerine etkilerinin niteliksel ve
niceliksel olarak değerlendirildiği bir uygulama alanıdır.
Nöropsikolojik Testler ?
Beyinsel hasarın zihinsel değişiklikle olan ilişkisine duyarlı psikometrik
araçlardır. Bu ölçme araçları yoluyla, beyindeki işlev bozukluğuna bağlı biçimde
oluşan zihinsel bozukluklar, nesnel puanlarla betimlenir. Bu anlamda
nöropsikolojik testler bilimsel çalışmalar açısından vazgeçilmezdir.
TEST PERFORMANSI
1-2 ss düşükse
2-3 ss düşükse
3 ss ve daha düşükse
Hafif bozukluk
Orta düzeyde bozukluk
Ağır düzeyde bozukluk
* Test performansını yorumlarken mutlaka premorbid yetenek düzeyiyle
karşılaştırılmalıdır.
6
Nöropsikolojik Değerlendirme ?

Durum işlevleri
Uyanıklık
Duygu durum ve motivasyon
Dikkat

Kanal İşlevleri
Dilin linguistik yönleri ve ilişkili işlevler (praksi, hesaplama, sağ-sol ayrımı,
parmak adlandırma)
İletişimin paralinguistik yönleri
Algılama ve yapılandırma
Bellek
Akıl yürütme/soyutlama, planlama ve sıralama
7
! Durum işlevlerindeki primer bozukluklar diğer tüm bilişsel
görevlerdeki performansı etkiler. Bu nedenle değerlendirmeye bunlarla
başlamak çok önemlidir.
UYANIKLIK
Hasta koma, stupor, uykulu, uyanık, aşırı uyarılmış halde mi?
Örneğin: Uykulu ya da dikkat uzamı yetersiz olan bir hastada nesnelerin
bazen yanlış adlandırılması gözardı edilebilirken uyanık ve dikkatli bir
hastada sol hemisfer dil şebekesindeki bir yetersizliği kuvvetle
düşündürür.
8
MOTİVASYON VE DUYGU DURUM
Motivasyonel bozukluklar, ‘apati’ ve ‘abuli’ şeklinde kendini gösterir (hasta
genellikle bilmiyorum der, kısa yanıt verir, tepkileri gereğinden fazla
yavaştır).
Neden önemli? Hastaya yanıt için yeterli zaman tanınmadığı taktirde bilişsel
bozuklukları abartılı görülebilir.
Duygu durum bozukluklarının değerlendirilmesinde ise BDE gibi kendi
kendine uygulanabilen ölçekler TBI’ lılar için çok da uygun değildir. Test
maddeleri okuyup anlama gerektirir. Bu durum birçok TBI’ lının sınırını aşar.
Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği gibi ölçekler daha uygundur.
9
DİKKAT MATRİSİNDEKİ BOZUKLUKLAR

Basit Dikkat

Sebatsızlık

Perseverasyon ( Sol frontal lob, BA9)

Enterferansa yatkınlık ve disinhibisyon

Vijilans
10
BASİT DİKKAT:
Sayı Menzili Testleri :
İleri sayı menzili
Geri sayı menzili
6
-
5,4
7
-
6,5
(1,2 sayı olmalı )
İleri sayı menzili
-
Geri sayı
menzili
‹3
Normal
İleri sayı menzili
-
Geri sayı
menzili
≥3
Pf karmaşık dikkat işlevleri
özellikle working memory de
sorun var
11
SEBATSIZLIK
Geriye diziler testleri: 100 den geriye 7 şer çıkartarak sayma.
Ayları, alfabeyi tersten sayma v.b…Normalde yetişkinler ayları
geriye doğru 10-16 sn.de saymalı.
Kelime listesi türetme görevi:
Fonetik kelime listesi oluşturma: Belirli harflerle başlayan
kelime üretme görevleri. 3 dakikada 36-40 kelime üretebilmeli
Semantik liste üretme: Bir dakika içinde hayvan, sebze, meyve
isimleri sayma. 1 dakikada 18 kelime.
12
PERSEVERASYON
İz sürme testi: Perseverasyon hataları hastayı (1-A-2-B….)
gibi değil yalnızca sayı ya da yalnızca harfleri birleştirmeye
yönlendirir.
Luria Alterne Dizileri: Bağlantılı m,n ya da ΛΠ
leri kalemi bırakmadan satırın sonuna kadar yapması
istenir. * Dikkat bozukluğu olan hastalar elemanları kendi
içinde alterne etmekten çok tekrarlarlar.
13
İz Çizme Testi A
3
6
5
2
7
8
1
4
14
İz Çizme Testi B
A
D
1
4
2
B
C
3
15
ENTERFERANSA YATKINLIK VE DİSİNHİBİSYON
Stroop Testi: Algısal kurulumu değişen talepler doğrultusunda ve bir
bozucu etki altında değiştirebilme yeteneğini ölçer. Bilişsel katılıkesneklik derecesini yansıtır (sol prefrontal lob)
İz çizme testleri:
3 el postürü : Yumrukla, avuçiçiyle, el kenarıyla masaya arka arkaya
vurması istenir.
Çık-çıkma görevi: Masaya bir kez vurunca işaret parmağını kaldıracak,
iki kez vurunca kaldırmayacak. Dikkat sorunu olanlar çıkma
komutuna yanıtını baskılayamazlar (komisyon hatası yaparlar).
16
Stroop Testi




Odaklanmış dikkat
Tepki inhibisyonu
Bozucu etkiye direnç
Bilgi işleme hızı
17
VİJİLANS
İşaretleme testi:
d2 testi: 10 dakikalık kağıt kalem testidir. Kağıttaki p b d
harflerinden oluşur. d leri işaretlemesi istenir. p ve b
çeldiricidir.
* Bu testler aynı zamanda perseverasyon ve disinhibisyona
da duyarlıdır. Bazıları hedefleri işaretleyemezken (omisyon
hatası) bazıları da çeldiricileri de işaretlerler (komisyon
hatası).
18
!!! NP değerlendirmenin belki de en önemli aşaması bir
dikkat ölçütü elde etmektir. Dikkat diğer tüm kognitif
görevlerin performansı için gereklidir. Dikkat ileri
derecede bozuksa bulguların geçerliliği kuşkuya
düşeceğinden değerlendirmeyi kısa kesmek daha mantıklı
olabilir.
19
Kanal Bağımlı İşlevlerin Değerlendirilmesi
Dilin linguistik yönleri ve ilişkili işlevler
Afazi değerlendirmesi yapılır. Bunun için;
 Anlamaya bakılır.
 İfade etmesine bakılır (Konuşma tutuk mu, akıcı mı?)
Tekrarlama yapabiliyor mu?
 Adlandırma yapabiliyor mu (BNT)?
 Okuma yazma korunmuş mu?
 Praksi (Hasta komutları anladığı halde istenilen hareketi beceriksizce
yapıyorsa apraksi düşünülebilir)
20
Hesaplama / Sağ-sol ayrımı / Parmak tanıma
(Sol inferior parietal lob lezyonları)
Hesaplama : Zihinden basit 4 işlem sorularak yada kağıt kalem ile aritmetik
işlemler yaptırılarak değerlendirilebilir. WAIS-III’ün aritmetik alt testi
kullanılabilir.
Sağ-sol ayrımı : Hastadan kendisinin ve değerlendirenin vücudunun sağ ve
solunu göstermesi istenir.
* Akalculi, sağ-sol yönelim bozukluğu, parmak agnozisine bir de disgrafi eşlik
ediyorsa, bu semptom topluluğu “Gerstmann Sendromu” olarak adlandırılır.
21
Dilin paralinguistik yönleri
 Yüz ifadesi
 Jestler
 Vücudun duruş şekli
 Konuşma prozodisi (tonlama, vurgulama, duraklama)
* Değerlendirme boyunca hastanın spontan konuşması
gözlenerek jest ve prozodiye bakılabilir.
22
Aprozidisi olan hastalarda depresyona dikkat !
Sağ hemisfer hasarlı hastaları değerlendirirken
duygulanım (emosyonların yaşantılanması) ile onun dışa vurumu
arasında derin ayrışmalar olabileceği unutulmamalıdır. Bu
nedenle aprozidi olan hastaların duygu durumu
değerlendirilmesine dikkat edilmeli, depresif hallerini donuk ve
kayıtsız bir şekilde ifade etmeleri bizi yanıltmamalıdır.
* Duygularını yaşayıp ifade edemedikleri için sıkıntıya girebilirler.
23
Görsel – İşitsel Algı / Yapılandırma / Giyinme / Dikkatin
Mekansal Dağılımı
Görsel Algı : Görsel mekansal algılama görevleriyle değerlendirilir.
Bu görevler sağ temporo-pariyeto-oxcipital bölgede aktivasyona
neden olur.
√ Açıları birbirinden ayırma yeteneği (ÇYBT)
24
√ Zihinsel rotasyon (Alışılmadık perspektiften fotoğraflanmış
nesnelerin gösterilmesiyle)
√ Yüz tanıma (Tanıdık olmayan yüzlerin fotoğraflarını eşlemesi
istenir). Yüz tanıma, şekil algısının çok özgül bir halidir.
25
İşitsel Algı : Günlük nesnelerle ilgili sesleri tanıma yetisi. (Yine sağ
hemisfer hasarında bozulabilir).
Hastanın gözleri kapattırılır. Anahtar sallanır, kağıt buruşturulur vs…
Sonra seçenekler arasından seslerin kaynağı olan nesneleri göstermesi
istenir.
Giyinme : Sağ posterior parietal lezyonlarda giyinme apraksisi (vücut
ekseniyle giysi eksenini aynı hizaya getirememe) görülebilir. Özellikle sol
tarafını giyemiyorsa GUİS düşünülebilir.
Hastaya boğaz kısmı alta gelecek şekilde ve bir kolu tersine çevrilmiş bir
kazak verilerek değerlendirilebilir.
26
Yapılandırma : Çizim, yap-boz, şekillerle desen oluşturma becerisi.
Karmaşık motor, algısal beceri ve yürütücü işlev gerektirir. Bu
nedenle her iki hemisfer lezyonunda da performans bozulabilir.
27
Görsel-Mekansal Algılama:
En dramatik bozulma şekli GUİS’dir. Hasta, sol görme
alanına kayıtsız davranır, dikkatini bu alana yönlendiremez.
Tabloyu bilmeyen biri görme sorunu olduğunu düşünebilir, oysa ki,
görmekte ancak yok saymaktadır.
Cümlelerin sol tarafını atlayarak okur, yazarken solda çok
geniş alan bırakarak başlar, şekillerin sol taraflarını kopya edemez,
saat çizme testinde sol taraftaki rakamları yazmaz.
İT’de taramaya sağdan başlar, dağınık hareket eder, soldaki
hedefleri atlar.
28
29
30
31
Bellek
Amnezi değerlendirirken amaç
 Bellek bozukluğunun primer olanlarını (limbik lezyonlardan
kaynaklanan)
 başka faktörlere sekonder olanlardan (dikkatsizlik, abuli, anomi)
ayırmaktır.
32
Retrograde Bellek
√ Ünlü kişilerin tanınması
√ Toplumsal olaylar bilgisi
√ Popüler TV programlarının hatırlanması
√ Otobiyografik bilgi
33
Anterograde Bellek
Sözel/görsel yeni materyalin öğrenilmesi, saklanması ve
hatırlanması
- Sözel belleğin değerlendirmesinde genellikle ‘kelime listeleri’
kullanılır. Kelimeler kerelerce sunulur. Her denemede hatırlanan
kelime sayısındaki artış öğrenmenin ölçütü olarak kabul edilir.
- Bir de hikaye sunularak mantıksal bellek değerlendirilebilir.
-
Görsel belleğin değerlendirilmesinde de şekiller kullanılır
34
Anlık ve Gecikmeli
Sözel Bellek
WMS-R: Kelime-hikaye alt testleri
Öktem SBST: Kelime listesi
RBANS: Kelime-hikaye alt testleri
Anlık ve Gecikmeli
Görsel Bellek
WMS-R’ın Görsel üretim I ve II Alt Testleri:
Gösterilen 5 geometrik şekli çizmeye dayalı bir
görev
RBANS:
Rey karmaşık figür testi:
35
!! Dikkat problemi olanlar öğrenme denemelerinde kritere geç
ulaşırlar (kelimelerin hepsini öğrenmek için çok tekrar yaparlar).
Ancak gecikmeli hatırlama performansları iyidir.
!! Bellek problemi olanlar ise birkaç tekrarda kelimelerin hepsini
kaydederler ancak gecikmeli hatırlamada zorlanırlar.
36
AKIL YÜRÜTME/ SOYUTLAMA, SOSYAL DAVRANIŞ, YÜRÜTÜCÜ
İŞLEVLER
Akıl Yürütme/Soyutlama/Muhakeme:
Atasözü yorumu: Somut bir örnekten genel bir ilke
oluşturulmasını gerektirdiğinden basit bir değ için uygundur.
Benzerlikler: Nesneyi cisminden soyutlayarak ifade edebiliyor
mu?
Tekne ve balığın ortak özellikleri ya da benzerlikleri nelerdir?
RSPM: Sözel olmayan akıl yürütme testi.
37
Planlama & Sıralama: Frontal lob lezyonunda

Saat Çizme Testi,

Yemek tarifinin basamakları,

Giysiler uygunsuz bir sırada giyilebilir,

Yönergeleri izlemekte güçlük olabilir,

Londra Kulesi: Üç farklı renkteki yer değiştirebilir topa ilk pozisyon
verilir. Denekten mümkün olan en az sayıda hareketle topları
hedeflenen konumlara getirmesi istenir.
38
Sosyal Davranış: Yargılama, içgörü, sosyal uygunluk, kendilik
farkındalığı
Günlük sorunların ve acil durumların çözümü bilgisi (ancak
frontal lezyonlularda bilme ve uygulama arasındaki ayrım sıktır.
Çoğu kez bilir ama yapmaz). Hasta yakınlarından bilgi almak
önemli.
Karmaşık bir durumun anafikrini yakalama becerisi, empati
yapmak, şakadaki püf noktayı anlamak yargılama ve sosyal
algılama ile yakından ilişkilidir.
39
Tekrarlanabilir Nöropsikolojik Durum
Değerlendirme Bataryası
9
40
9
41
İŞ AKIŞ DİAGRAMI
I. ADIM
NÖROPSİKOLOJİK DEĞERLENDİRME
İlk Görüşme
Anamnez alınması & BTF’nin uygulanması
42
Hasta uyanık ve koopere ise,
Asgari bir dikkat tonusüne sahip ise,
Anlaması korunmuş ise,
Afazik değilse,
 Duyusal modalitelere ilişkin agnozik bir
durum yok ise
43
İkinci Görüşme
1. MMT, GOAT ve RBANS (Standart olarak
her hastaya uygulanır).
2. Gerektiğinde probleme yönelik detaylı
değerlendirme için diğer nöropsikolojik
testler uygulanır (WMS-R, Saat Çizme, İz
Sürme, Stroop, İT, ÇYBT, RSPM).
*Testler birbirini etkileyebileceğinden ve yorgunluk etkisi
değerlendirmeye yansıyacağından farklı oturumlarda yapılır.
44
Üçüncü Görüşme
Davranışsal Gözlemler
 Hastanın kendisine ilişkin gözlemleri (farkındalık)
 Aile ya da hastalığı süresince hastayı yakından takip
eden kişinin hasta hakkındaki gözlemleri
 Psikoloğun gözlemleri
(İlerleyen zaman içinde hastayı takip eden doktor,
hemşire ve fizyoterapistin gözlemleri de
eklenecektir).
45
II. ADIM
NÖROPSİKOLOJİK REHABİLİTASYON
Uygulanacak Nöropsikolojik Rehabilitasyon
Şeklinin Belirlenmesi & Uygulanması
1.
Bilgisayar destekli (RehaCOM)?
2.
Manuel ?
3.
Yeni bir materyal geliştirilecek?
4.
Ailenin eğitimi
46
RehaCOM: Bilgisayar destekli modüler eğitim programı
5
47
RehaCOM: Bilgisayar destekli modüler eğitim programı
5
48
RehaCOM: Bilgisayar destekli modüler eğitim programı
5
49
Renkli kartlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
5
•
•
Verbs
Verb tenses
Adjectives
Propositions
What’s different
What’s wrong
What is it
Cause and effect
Basic sequences
Simple sequences
4 step sequences
6-8 step for adulth
Problem solving
Categories
50
Kaynaklar
•
Baddeley A (1990) Human memory: Theory and Practice. London, Erlbaum Associates,
Publishers, s.66-95.
•
Karakaş S, Karakaş HM (2000) Yönetici işlevlerin ayrıştırılmasında multidisipliner yaklaşım:
Bilişsel psikolojiden nöroradyolojiye. Klinik Psikiyatri, 3:215-227.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tanrıdağ O.(2015). Davranış Nörolojisi: Beyin-Davranış İlişkilerinin Organizasyon Prensipleri,
Sendromlarımve Hastalıkları, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul
Mesulam MM (1990) Large-scale neurocognitive networks and distributed processing for
attention, language, and memory. Ann Neurol, 28:597-613.
Ashman TA, Gordon WA, Cantor JB, Hibbard MR. Neurobehavioral consequences of traumatic
brain injury. Mt Sinai J Med 2006; 73: 999–1005.
Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF, et al. Evidencebased cognitive rehabilitation: updated
review of the literature from 1998 through 2002. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: 1681–
1692.
Gordon WA, Zafonte R, Cicerone K, et al. Traumatic brain injury rehabilitation: state of the
science. Am J Phys Med Rehabil 2006; 85: 343–382.
Gordon WA, Cantor J, Ashman T, Brown M. Treatment of post-TBI executive dysfunction:
application of theory to clinical practice. J Head Trauma Rehabil 2006; 21: 156–167.
İşlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırması, Dünya Sağlık Örgütü 2004
Benton AL (1994) Neuropsychological assessment. Annu Rev Psychol, 45:1-23.
Karakaş, S.(2006). BILNOT Bataryasi El Kitabı, Eryilmaz Ofset, Ankara
51
•
•
•
•
•
•
•
Karakaş S, Erdoğan E, Sak L ve ark. (1999a) Stroop Testi TBAG Formu: Türk kültürüne
standardizasyon çalışmaları, güvenirlik ve geçerlik. Klinik Psikiyatri Dergisi, 2(2): 75-88.
Karakaş S, Irak M, Kurt M ve ark. (1999) Wisconsin Kart Eşleme Testi ve Stroop Testi TBAG
Formu: Ölçülen özellikler açısından karşılaştırmalı analiz. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji
Dergisi, 7(3):179-192.
Karakaş S, Kafadar H, Eski R (1996) Wechsler Bellek Ölçeği Geliştirilmiş Formunun test-tekrar
test güvenirliği. Türk Psikoloji Dergisi, 11(38):46-52.
Karakaş S, Yalın A (1995) Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formunun 13-54 yaş grubu
üzerindeki standardizasyon çalışması.Türk Psikoloji Dergisi, 10(34):20-31.
Öktem Ö.(2011). Öktem Sözel Bellek Süreçleri Testi El Kitabı, Türk Psikologlar Derneği Yayınları,
Ankara
Karakaş S, İrkeç C, Yüksel N. (2003). Beyin ve Nöropsikoloji: Temel ve Klinik Bilimler, Çizgi Tıp
yayınevi, Ankara
Alaca R, Dinçer Ü, Göktepe S ve ark.(2002) Travmatik Beyin Hasarlı Hastalarda Kognitif
Rehabilitasyon Programı ile Alınan Sonuçların Değerlendirilmesi. Türk Fiz Tıp Rehab Derg,
48(5):30-36
52