Meme Ca.

Meme Kanserinde Fertilitenin Korunması
Doç. Dr. L. Cem Demirel
MEMORIAL ATAŞEHİR HASTANESİ
IVF Ünitesi
İstanbul
Türkiye: Kanser İnsidansı
15-44 yaş/100,000 (2005)
Meme
Lösemi
Over
Kolon ve rektum
SSS
Serviks
NHL
Tiroid
Mide
Akciğer
Kanser Tedavisinde Kalıcı Amenore
Riski
Risk Düzeyi
Tedavi Şekli
Yüksek (>%80)
Kök hücre nakli için siklofosfamid + tüm vücut RT veya siklofosfamid/busulfan
Overleri içine alacak şekilde eksternal radyoterapi
CMF, CEF, CAF x6, ≥40 yaş (siklofosfamid, doksorubisin, epirubisin içeren kombinasyonlarla adjuvan meme kanseri tedavisi)
Orta
CMF, CEF, CAF x6, 30-39 yaş (siklofosfamid, doksorubisin, epirubisin içeren kombinasyonarla adjuvan meme kanseri tedavisi)
AC x4, ≥40 yaş (doksorubisin/siklofosfamid ile adjuvan meme kanseri tedavisi)
Düşük (<%20)
ABVD (doksorubisin, bleomisin, vinblastin, dakarbazine; Hodgkin lenfoması)
CHOP x4-6 çevrim (siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin, prednizolon; NHL ve diğer hematolojik kanserler)
AML tedavisi (antrasiklin + sitarabin)
ALL tedavisi; Germ hücreli tümör tedavisi (BEP: bleomisin, etoposid, sisplatin)
CMF, CEF, CAF x6, <30 yaş (siklofosfamid, doksorubisin, epirubisin içeren kombinasyonlarla adjuvan meme kanseri tedavisi)
AC x4, <40 yaş (doksorubisin/siklofosfamid ile adjuvan meme kanseri tedavisi)
Çok düşük
Vinkristin
Metotreksat
5FU
Belirsiz
Taksanlar (paklitaksel, dositaksel)
Okzaliplatin (kolon ca)
İrinotekan (kolon ca)
Monoklonal antikorlar (trastuzumab, bevasizumab, cetuksimab)
Tirozin kinaz inhibitörleri (erlotinib, imatinib)
Fertilitenin Korunması
ovarian tutulum
hayır
evet
RT
OT
?
KT
geciktirilebilir
geciktirilemez
ovarian krio
IVM
oosit / embryo krio
Meme kanserli hastalarda IVF için devamlı
kombine letrozole / FSH protokolü
hCG
FSH 150 IU / gün
Letrozole 5 mg / gün
Letrozole 5 mg / gün
2
4
10
siklus günü
12
Oktay, et al, F/S 2005
Meme kanserli hastalarda IVF için devamlı
kombine letrozole / FSH protokolü
antagonist hCG
FSH 150 IU / gün
Letrozole 5 mg / gün
Letrozole 5 mg / gün
2
4
10
siklus günü
12
Oktay, et al, F/S 2005
Letrozole IVF vs Uzun GnRH a protokolü
Letrozole + FSH
Kontrol
p
459
1453
< 0.001
Endometrial
kalınlık
8.7 mm
10.8 mm
< 0.001
Matür oosit
sayısı
8.4
9.2
0.47
2 PN embryo
sayısı
6.3
6.6
0.65
FR (%)
76
72
0.71
1461
2355
< 0.001
Peak E2
Total FSH dozu
Oktay, et al,
JCEM 2006
Ovarian stimülasyona luteal fazda
başlanılabilir mi?
rFSH 150 – 300 IU / gün
GnRH antagonist 0.25 mg / gün
menses
-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1
IVF (COH) yapılması meme kanserinde rekürrensi
arttırıyor mu?
1.
00
0.
75
kontrol
0.
50
IVF
0.
25
0.
00
1
2
3
4
yıllar
Rekürrens için hazards ratio: 1.38 (% 95 CI. 0.28 – 6.9)
Oktay et al, J Clin Oncol 2005; 23: 4347-53
Meme Ca.
• 33 y,
• 0G, 0P
• Özgeçmiş:
Özellik yok
• 05 /05/ 2007: Sol parsiel mastektomi ve
sentinel lenf bezi bx
• Patoloji:
İnvaziv duktal ca.
Meme Ca.
• Operasyon:
5 / 5 / 2007
• Son adet tarihi:
12 / 5 / 2007
• IVF merkezine
başvuru tarihi:
21 / 5 / 2007
Meme Ca.
• Operasyon:
5 / 5 / 2007
• Son adet tarihi:
12 / 5 / 2007
• IVF merkezine
başvuru tarihi:
21 / 5 / 2007
Meme Ca.
• IVM / doğal siklus
D11 (22 / 5 / 2007) hCG 10 000 IU
13 mm lead fol.
Endo: 10.2 mm
D 13 OPU
1 x MII
2 x MI
1 x GV
Meme Ca.
• IVM
24. saatte 2 MI oosit MII’e geçti
48. saatte 1 GV oosit MII’e geçti
• Kriyo:
1 x 2PN zigot
3 x D2 embryo
Toplam: 1 + 3: 4 embryo
Meme Ca. / fertilite korunması ( 2008 – 2010)
(kendi deneyimimiz)
Refere edilen hasta sayısı (n)
10
Programa başlayan hasta sayısı (n)
6
Ortalama yaş (yıl)
Yöntem:
KOH (n)
Doğal siklus – IVM (n)
34.2
5 siklus
2 siklus
Dondurulan toplam embryo sayısı (n)
19
Dondurulan toplam oosit sayısı (n)
13
Embryo transferi
0
İnterval IVF
• Hastalarımıza tavsiye edebilir miyiz?
• Malformasyon oranı artmakta mıdır?
Fertilitenin korunması:
Kemoterapi sonrası IVF?
Sonuç:
• IVF’in etkinliği tek kür kemoterapiden sonra
bile dramatik biçimde azalmaktadır.
• Kanser tedavisi ertelenebilecek hastalarda
embryo kriyoprezervasyonu amacıyla IVF, KT
öncesi planlanmalıdır.
• KT sonrası IVF etkin olamamaktadır.
Ortotopik Transplantasyon
Heterotopik Transplantasyon
İnsan Over Dokusu Transplantasyonu Klinik Sonuçları
Hastalık
Lokalizasyon
Taze /
Kriyo
Gebelik Sonuç
yöntemi
Oktay, 2004
Meme Ca
Heterotopik
Kriyo
IVF
Embryo (+),
klin.gebelik(-)
Meirow, 2005
Hodgkin
Ortotopik, over
üzeri
Kriyo
IVF
Canlı doğum
Donnez, 2005
Hodgkin
Ortotopik
Kriyo
Doğal
Canlı doğum
Silber, 2005
POF
Monozigotik
ikizden taze
transplant
Taze
Doğal
Canlı doğum
Schmidt,2006
Hodgkin
Heterotopik
Kriyo
IVF
Biyo. gebelik
Oktay, 2006
Hodgkin
heterotopik
Kriyo
Doğal
Canlı doğum
Demeestere,
Hodgkin
Orto/hetero
Kriyo
Doğal
Klinik gebelik
Farmakolojik yaklaşımlar
• GnRH analog co-treatment
Meme kanserinde kemoterapiye bağlı over
hasarının önlenmesinde GnRH agonistleri
Prospektif randomize kontrollü çalışmalar
Farmakolojik yaklaşımlar
• GnRH analog co-treatment
• Thalidomide
ASRM Etik Komite Kararları
• Hekimler meme kanserli hastaları tedavi öncesinde
fertilite koruma opsiyonları ve ileriye dönük üretkenlik
konularında bilgilendirmelidir.
• Fertilitenin korunması yönünde etkinliği yerleşmiş
fertilite korunma yöntemi embryo
kriyoprezervasyonudur.
• Oosit dondurma ve ovarian doku dondurması gibi
deneysel işlemler ancak IRB kararı ile yalnızca bir
araştırma çerçevesince yürütülmelidir
ASRM Etik Komite Kararları
• İleride doğacak çocuğun iyiliği ve sağlığı
konusundaki çekinceler, kanser hastalarının
üremeye yönelik yardım taleplerini geri
çevirme nedeni olamaz
• Saklanan gametlerin, embryoların veya
gonadal dokunun hastanın ölümü, ortada
bulunmaması gibi durumlarda ortadan
kaldırılması yönünde net bilgilendirme ve
açıklamalar yapılmalıdır