KAN BAĞIġÇISI KAYIT FORMU

KAN BAĞIġÇISI KAYIT FORMU
Doküman Kodu: STH.FR.03
Yürürlük Tarihi: 01.2010
Revizyon No/Tarihi: 02/12.2015
Sayfa No: 1 / 1
Tarih: …… / …… / 20……
Adı Soyadı
:
TC Kimlik No
:
Kadın
O
Erkek
O
Beyan edilen kan grubu
Adres:
Doğum Tarihi: …/…/……
:
E-mail:
Telefon:
FĠZĠK MUAYENE
Ağırlık: ……………………… kg
Kan basıncı:………………. mmHg
Nabız: ……………………... /dk
Vücut ısısı: ………………..Cº
ONAY
Diğer: ………………………
TEST SONUÇLARI
Hemoglobin (g/dl)
:
Hematokrit (%)
:
Trombosit (X10/L)
:
Lökosit (X10/L)
:
HBsAg (IU/L)
:
Anti HCV (COI)
:
Anti HIV (COI)
:
VDRL
:
Kan Grubu
:
AÇIKLAMA ve ONAY
KAN BAĞIġ NEDENĠ
ALINAN KAN TĠPĠ
Ο GÖNÜLLÜ BAĞIġÇI
Ο TAM KAN
Ο FLEBOTOMĠ
Ο ERĠTROSĠT SÜSPANSĠYONU
Ο TAZE DONMUġ PLAZMA
DEĞERLENDĠRME:
O BağıĢçı olabilir.
O Geçici red
…… / …… / 20…… tarihine kadar
O Kalıcı red
*
**
BSF
FM
Nedeni:
O BSF* Madde
O FM** / Test Sonucu
Nedeni:
O BSF* Madde
O FM** / Test Sonucu
:Kan BağıĢlayıcı (Donör) Sorgulama Ve Onam Formu
:Fizik Muayene
Değerlendiren Hekim
Adı-Soyadı / KaĢe
Ġmza