hakemler için sağlık raporu

TÜRKİYE VOLEYBOL FEDERASYONU
HAKEMLER İÇİN SAĞLIK RAPORU
1. GENEL BİLGİLER
ADI - SOYADI
CİNSİYET
E
K
MESLEK
DOĞUM YERİ
DOĞUM TARİHİ
/
/
TC.KİMLİK NO.
SAĞLIK KONTROLÜNÜ YAPAN HASTANE VEYA KLİNİK ADI :
2. GÖZ MUAYENESİ (UZMAN DR.)
GÖRÜŞ KESKİNLİĞİ (VISUAL ACUITY)
GÖRME ALANI (FIELD OF VISION)
KROMATIK ALGI (CHROMATIK SENSE)
GÖZ DR. ADI-SOYADI :
DİP. NO. - İMZA
3. GENEL MUAYENE (PRATİSYEN / DAHİLİYE DR.)
NABIZ (dk)
KAN BASINCI
KALP
DIAGNOSTIC
BOY
cm
KİLO
Kg
SOLUNUM RAHATSIZLIĞI
EVET
HAYIR
SİNİR SİSTEMİ RAHATSIZLIĞI
EVET
HAYIR
KALP-DAMAR RAHATSIZLIĞI
EVET
HAYIR
METABOLİK RAHATSIZLIK
EVET
HAYIR
SİNDİRİM SİSTEMİ
RAHATSIZLIĞI
EVET
HAYIR
HAMİLELİK
EVET
HAYIR
MUAYENE SONUCU (PRATİSYEN / DAHİLİYE DR.)
HEKİM OLARAK, YUKARIDA İSMİ YER ALAN KİŞİNİN SAĞLIK DURUMUNUN AŞAĞIDAKİ GİBİ OLDUĞUNU ONAYLIYORUM.
YETERLİ
YETERSİZ
SAĞLIK DURUMU AÇISINDAN HAKEMLİK YAPMASI VE SEYAHAT ETMESİNDE
SAKINCA YOKTUR
SAKINCA VARDIR
DOKTOR:
ADI-SOYADI
MUAYENE YERİ İL/İLÇE
TARİH
DİP.NO. - İMZA