Doku Tipleme Laboratuvarı Test İstem Formu

advertisement
DOKU TİPLEME LABORATUVARI TEST İSTEM FORMU
İstem Tarihi/Saati
Adı-Soyadı
Alıcı
Protokol No
Verici
Doğum Tarihi/Cinsiyet
Verici ise; Yakınlık
Derecesi
Kan Grubu
Alıcının Adı-Soyadı
İletişim Bilgileri
ÇALIŞILACAK TEST KODU/TEST ADI
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Verici Örneği/Miktar
1 adet EDTA’lı kan
(2 ml x 1)
1 adet EDTA’lı kan
(2 ml x 1)
C8696183/SBT, Yüksek Çözünürlükte 5 Lokus Donör Taraması
C8390003/SSO, HLA-A, B, C (Düşük Çözünürlük)
C8390004/SSO, HLA-DR, DQ (Düşük Çözünürlük)
C8390005/SSO, HLA-A, B, DR (Düşük Çözünürlük)
C8390006/SSO, HLA A (Düşük Çözünürlük)
C8390007/SSO, HLA B (Düşük Çözünürlük)
C8390008/SSO, HLA C (Düşük Çözünürlük)
C8390040/SSO, HLA, A, B,C, DR (Düşük Çözünürlük)
C8390009/SSO, HLA, DR, B1 (Düşük Çözünürlük)
C8390045/SSO, HLA A, B, C, DR, DQ (Düşük Çözünürlük)
C8390011/SSO, HLA DQ B1 (Düşük Çözünürlük)
C8390014/PRA (Panel Reaktif Antikor) Tarama
C8390017/PRA (Panel Reaktif Antikor) Tanımlama
□
C8390024/Lenfosit Cross-Match (Flow Cytometry)*
□
C8390044/Yüksek Rezolüsyonlu Cross-Match*
□
□
□
□
□
İSTENEN ÖRNEK CİNSİ/MİKTARI
Alıcı Örneği/Miktar
C8390026/HLA Donör Spesifik Antikor*
C8390018/Panel Reaktif Antikor (PRA) Class I Antijene Spesifik
C8390019/Panel Reaktif Antikor (PRA) Class II Antijene Spesifik
C8696181/Single Antijen Class I
C8696180/Single Antijen Class II
1 adet jelli tüp kan
(8 ml x 1)
1 adet jelli tüp kan
(8 ml x 1)
1 adet jelli tüp kan
(8 ml x 1) +
1 adet ACD’li tüp kan
(8 ml x 1)
1 adet jelli tüp kan
(8 ml x 1) +
2 adet ACD’li tüp kan
(8 ml x 1)
1 adet jelli tüp kan
(8 ml x 1)
1 adet jelli tüp kan
(8 ml x 1)
1 adet jelli tüp kan
(8 ml x 1)
1 adet jelli tüp kan
(8 ml x 1)
1 adet jelli tüp kan
(8 ml x 1)
------1 adet ACD’li tüp kan
(8 ml x 1)
2 adet ACD’li tüp kan
(8 ml x 1)
1 adet ACD’li tüp kan
(8 ml x 1)
-------------
*Cross-Match Testi (Lenfosit ve Yüksek Rezolüsyonlu Cross-Match ) ve HLA Donör Spesifik Antikor Testi için
alınan ACD’li tüplerdeki örnekler kan alımından sonra
2-8°C’de
en geç 24 saat içinde laboratuvara
ulaştırılmalıdır.Diğer örnekler alındıktan sonra 2-8°C’de laboratuvarımıza ulaşmış olmalıdır. Bu nedenle
örneklerin transfer saatine yakın saatte alınması ve gönderilmesi gerekmektedir.
TESTİN İSTEM AMACI VE KLİNİK BİLGİLER
Dr. Kurum/Görevi
İmza/Kaşe
Kabul Eden İmza/Kaşe
Tarih/Saat
İstemi Yapan
Acıbadem Labmed
İstanbul Doku Tipleme
Laboratuvarı Adına
Uygun
Uygun Değil
LC.FRM.103_REV14
Uygunsuzluk Bildirim No:……………………………
Sayfa 1/1
Revizyon Tarihi: 25.07.2017
Download