PowerPoint Sunusu

ULUSAL ANNE ÖLÜMLERİNİN ÖNLENMESİNDE
EBELİK HİZMETLERİNİN ÖNEMİ
Dr. Filiz ASLANTEKİN ÖZÇOBAN, Ebe
Ebeler Derneği,
Balıkesir Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu
Ebelik Bölümü
Anne Ölümü
Bir kadının, gebelik süresince, doğumda ya da gebeliğin
sonlanmasından sonraki 42 gün içerisinde, gebeliğin süresine ve
yerine bakılmaksızın, gebelik durumunun ya da gebelik sürecinin
şiddetlendirdiği bir nedenden kaynaklanan kadın ölümüdür.
Anne ölümü
Doğrudan
anne ölümü
Dolaylı anne
ölümü
Tesadüfi
anne ölümü
WorldHealthReport: MaternalMortalityin 2005.
Anne Ölümlerinde Üç Gecikme Modeli
•Birinci Gecikme;
• İkinci Gecikme;
• Üçüncü Gecikme;
Doğum /travay süreci
Hollanda’da retrospektif bir çalışmada birinci basamak ebe
gözetiminde başlayan doğumlarda, jinekolog gözetiminde
başlayan doğumlara göre müdahale oranının ve neonatal ve
intrapartum mortalite hızının daha düşük olduğu sonucuna
ulaşılmış
(Wiegerinck et al. 2015:1175).
Ebe yönetiminde yürütülen bakım hizmetlerinde daha az
ağrı kesici kullanıldığı, epizyotomi oranlarının azaldığı ve
spontan doğum oranlarının arttığı, kadınların doğumda
kontrol hissinin ve memnuniyetin daha yüksek olduğu
gebelik ve doğumda ebe desteğinin doğumdan korkma
hissini azalttığı ve daha az sezaryen oranına sebep olduğu
saptanmış
(McLachlan et al. 2016:472; Hatem et al. 2008: 3; Forster et al. 2016:6; Kashanian et al. 2010:199; Hodnett et al. 2013:9-13; Soltani and Sandal
2012:147)
Doğum /travay süreci
Gebelik, doğum ve doğum sonrası erken dönemde (n = 6421)
kadın deneyimlerinin incelendiği çalışmada; risk faktörlerini
kontrol ettikten sonra, doğum uzmanına kıyasla bir ebe olması
durumunda, doğum eyleminin indüklenme ihtimali % 44 daha
düşük olduğu, ilaçsız ağrı yönetimi kullanımı 8.9 kat artığı
saptanmıştır. The full report of the Canadian Maternity Experiences Survey (2009) is available through the Public Health Agency of
Canada.
Düşük riskli kadınlara ebelik bakımı ve aile hekimi hizmetleri
kıyaslandığında ebelerde daha az obstetrik müdahale, sezeryan
ve enstrümantal doğum oranının daha düşük olduğu ve daha
düşük anne ve yeni doğan hastane yatış oranları olduğu
saptanmıştır.
Association of Ontario Midwives: Benefits to Women Needing Obstetrical Care (May 2007)
Doğum /travay süreci
Ev ortamına benzer özelliklere sahip doğum merkezlerinde, klinik
donanımı yüksek, yetkin ve karar verme becerisine sahip
tecrübeli, doğumda fizyolojik süreç yaklaşımına odaklı
normallik anlayışına sahip ebelerden bire bir bakımı gören
düşük riskli kadınlarda müdahale oranlarında azalma
görülmüştür.
Hastaneden ziyade, ev ortamı hissini yaşatan doğum merkezleri
de normallik hissini olumlu desteklemektedir.
Doğum Sonu Bakım
Hollanda’da doğum ebe katılımında gerçekleşsin
veya gerçekleşmesin doğum sonrası ebe bakımı, 7-8
gün ve günde 15 dakika ile 1 saat arasında
planlanarak evde devam etmektedir.
.
(De Vries 2010:6)
Bakımda Süreklilik
(Doğum öncesi, doğum ve sonrası aynı kişinin izlemi)
• Risksiz veya sağlıklı ama olası komplikasyon riski
yüksek olan 17.000'den fazla kadının katıldığı 15
araştırmanın dahil edildiği Cochrane incelemesinde
ebe tarafından yönetilen sürekli bakım modelleri
önerilmesi sonucuna varılmıştır.
• Ebe liderliğindeki sürekli bakım modellerinin kadınlara
daha düşük müdahale oranları ve yüksek
memnuniyet açısından avantajlı olabileceğine dair
güçlü kanıtlar saptanmıştır.
Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennean A, Devane D. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing
women. Cochrane Database Syst Rev 2015;(9):CD004667. doi:10.1002/14651858-CD004667.pub4.
• Ebelik bakımında süreklilik, düşük preterm
doğum oranları da dahil olmak üzere, kadınlar
ve bebekleri için fayda sağlanmaktadır.
Bernadette M. Lack a,1,*, Rachel M. Smith a,1, Michael J. Arundell b,2, Caroline S.E. Homer Narrowing the Gap? Describing women’s outcomes in Midwifery
Group Practice in remote Australia Women and Birth 29 (2016) 465–470
Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane D. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database
Syst Rev 2015;(9). http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004667.pub4. Art. No.: CD004667.
• 2003 ile 2006 yılları arasında 6692 ebe eşliğinde planlanan
ev doğumu ile ebe eşliğindeki hastane doğumu
karşılaştırmasında maternal ve perinatal / neonatal
mortalite ve morbidite ve intrapartum müdahale
oranlarının açısından anlamlı farklılık bulunmamıştır.
(düşük riskli kadınlar)
• Kanada’da sağlık sistemine iyi entegre ebe tarafından
sağlanan bakım, evde veya hastanede doğum yapmayı
planlayan kadınlar için olumlu sonuçlar görülmüş. Bu
koşullardaki ev doğumunun kadınlar için güvenli olduğu
değerlendirilmiştir.
Hutton E, Reitsma A, Kaufman K: Outcomes Associated with Planned Home and Planned Hospital Births in Low-Risk Women Attended by
Midwives in Ontario, Canada, 2003–2006: A Retrospective Cohort Study. BIRTH 36:3 (September 2009)
Anne ölüm oranlarının az olduğu ülkelerde
yürütülen ebelik hizmet modellerinin ortak
unsurları;
• Normallik kültüre dayalı,
• Koruyucu sağlık hizmeti anlayışında,
• gebelik, doğum ve doğum sonu dönemde
kesintisiz olması
• bireyselleştirilmiş olması,
Gebelik ve doğum sırasında kaliteli sağlık hizmetlerine
erişimin sağlanması yaşam kurtarılmasına önemli
katkıda sağlar.
http://www.unicef.org.tr/basinmerkezidetay.a
Binyılın Kalkınma Hedefleri (BKH)
Milenyum hedefi olarak belirlenen 1990-2015
yılları arasında anne ölüm oranı ile ilgili hedef
dörtte üç oranında azaltmak.
Ancak,
İlerlemeleri değerlendiren rapora göre 1990
yılında küresel düzeyde 100.000 canlı doğumda
385 olan tahmini anne ölüm oranı 2015’de 216
• Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu (UNFPA)
bildirisi;
«Ebelerin ve ebelik becerilerine sahip diğer
sağlıkçıların sayısını artıramazsak anne ölüm
oranlarının yüksek olduğu pek çok ülke
önümüzdeki 15 yıl içinde pek az gelişme
kaydedebilir, hatta bugünün de gerisine
gidebilir.»
http://www.unicef.org.tr/basinmerkezidetay.aspx?id=22601
Ebelik Hizmetlerinin Potansiyel Gücü
Ebelik bakımının annelik ve yenidoğan sağlığına olan
değeri, birçok ülkede zaten yaygın olarak kabul edilmekte
ancak küresel ölçekte ve birçok ülkede henüz istenilen
düzeyde hak ettiği değeri görememektedir.
Yeni Zelanda gibi mükemmel sonuçlar alan bazı ülkelerde,
nitelikli ebeler tüm doğumların % 80'ine katılmaktadır.
Birleşik Devletlerde 2012'deki tüm doğumların % 10'una
ebeler katılmıştır.
Ebelik hizmet modeli dünya çapında hayati ve maliyet
etkindir.
Lancet, 2014 Bender et. Al. Improvement of maternal and newborn health through midwifery
Ebelik Hizmetlerinin Potansiyel Gücü
Ebeler, tüm ülkelerdeki annelerin ve bebeklerin yüksek
morbidite
ve
mortalitesini
tersine
çevirme
potansiyeline sahiptir.
Ebeler, üreme, anne, yenidoğan ve çocuk sağlığında
ulusal ve uluslararası hedeflerin gerçekleştirilmesi için
çok önemlidir.
Lancet, 2014 Bender et. Al. Improvement of maternal and newborn health through
midwifery
The American College
Gynecologists (2016);
of
Obstetricians
and
Bakım/Hizmet maliyetlerinin düşürülmesi, toplumun
sağlığının
geliştirilmesi,
bakım
deneyimlerinin
iyileştirilmesi için ekip yaklaşımını önermektedir.
Hastanın/bireyin amaçlarına ulaşmak için birey
merkezli, her üyenin prosfesyonel katkısının olduğu,
ekip içi etkili iletişimin ve işbirliğinin sağlandığı ve
dinamik liderliğin, hesap verebilirliğin olduğu ekibe
dayalı yaklaşımın hastalar için en iyi hizmet olduğunu
bildirilmektedir.
Executive summary: Collaboration in practice: implementing team-based care. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2016;127:612–7
Making Room at the Table for Obstetrics, Midwifery, and a Culture of Normalcy Within Maternity Care; Akileswaran and Hutchison VOL. 128, NO. 1, JULY 2016
Birey merkezli, müdahale gerektirmeyen doğumu
gerçekleştirmek için ebe desteğinin önemini gösteren
pek çok kanıta dayalı uygulamalar bulunmaktadır.
Buna dayanarak ekip temelli bakım için mesleki
standartların açık bir şekilde oluşturulması
önerilmektedir.
Daha başarılı sonuçlar için, doktor-ebe
çalışmasının güçlendirilmesi gerekir.
ekip
Ebelerin sadece doktor odaklı bir ortamda çalışmalarından
ziyade;
doğumun normal fizyolojik bir olay olarak görülmesine
odaklanarak
ebelerin katıldığı doğumu artırmak,
aralıklı dinlemek,
sürekli doğum desteklemek,
Non-farmakolojik ağrı yönetimini sağlamak,
eylemde pozisyon serbestliği kullanmak,
gibi uygulamaları standartlaştırmak gerekir.
Gebe bakımında artık sadece obstetrisyenlerin doğal lider
olması değil,
ekip anlayışı ile gebenin ihtiyacı doğrultusunda diğer
üyelerinde öncülük etmesi gerekir.
UNFPA (2014) raporunda ,
ICM’in modellediği,
–
–
–
–
–
–
merkezinde kadının olduğu,
normal fizyolojik süreci önceleyen,
kadını güçlendiren,
Aileye ve ihtiyaçlarına odaklı,
Kadın için bireyselleştiriliş,
Bakımda sürekliliğin sağlandığı
maternal bakım anlayışın anne ölümlerinin
önlenmesinde önemli katkılar sağladığı belirtilmektedir.
THE STATE OF THE WORLD’S MIDWIFERY 2014 A UNIVERSAL PATHWAY. A WOMAN’S RIGHT TO HEALTH
2005-2014 Yılları
Ölüm Nedenlerine Göre (%)
2005-2014 Yılları
Doğrudan Anne Ölüm Nedenleri (%)
2005-2014 Yılları
Dolaylı Anne Ölüm Nedenleri (%)
2005-2014 Yılları
Anne Ölümünde Önlenebilirlik Durumu (%)
2014 Yılı Anne Ölümünde Gecikme Dağılımı (%)
2014 Yılı Anne Ölümü 1. Gecikme Nedenleri
2014 Yılı Ölüm Zamanı (%)
2014 Yılı Ölen Annelerin Risk Nedenleri (%)
Yıllara Göre Doğum Öncesi Bakım Alan Kadınların Oranı,
(En Az Bir Ziyaret), (%)
2014 Yılı Doğum Öncesi Bakım Alma Durumu
Dağılımı (%)
Hizmetlerde Mevcut Durum
•
•
•
•
•
En az 1 kez DÖB alma %98
en çok DÖB alma %80 ASM,
%51 Kamu Hastanesi,
%33 Özel Hst
%18 ise 3. Basamak Sağlık Kuruluşu
• Önlenebilir nedenler %41
Sonuç olarak;
anne ölümlerinin önlenmesinde
kriz yönetimi ile karşılaşmadan
RİSK YÖNETİMİ yapılması
büyük kazanç sağlayacaktır.
ACOG önerisi
Hastane öncesi stratejilere yönelinmeli, önleme yaklaşımı
kullanılmalı ;
• Üreme çağındaki tüm kadınlar için prekonsepsiyonel ve
interkonsepsiyonel hizmetler poliklinikte rutin olmalı
• Kronik durumlar ve risk faktörleri olan kadınların gebelik
planlama durumu değerlendirilmeli
• Yüksek riskli gebeliklerin erken tespiti ve yönetimi için
protokoll ve sistem oluşturulmalı
En çok 1. gecikme modelinde görülmesi (%26)
Hizmet alma kararını verilmesinde gecikme
unsurları önlenmeli
En çok 1. gecikme modelinde görülmesi (%26)
• Kadının eğitim düzeyi arttırılmalı
Ülkemizde 2005’de ölen annelerin %43,2 ile en sık
ilköğretim birinci kademe mezunu oldukları,
2014 yılında ise kaybedilen annelerin % 26.9’unun okur
yazar olmadığı görülmüştür.
UNİCEF raporunda 1000 annenin tamamladığı her ek 1
eğitim yılı ile 2 anne ölümünün engellenebileceği
öngörülmüştür.
En çok 1. gecikme modelinde görülmesi (%26)
• Prekonsepsiyonel bakım sağlanmalı;
– Kadının ve erkeğin ebeveynlik sürecine karar verme ve
buna uygun süreç yaşamaları desteklenmeli
– Planlı gebeliklerin sağlanmalı.
– İleri ve erken yaş riskleri değerlendirilmeli, kontrol
sağlanmalı
– Sistemik hastalık yönetimine ilişkin kontrol sağlanmalı
– Risklerin kontrolü hk bilinç sağlanmalı (sık doğumlar,
gebelikler arası süre, grandmultiparite vs)
En çok 1. gecikme modelinde görülmesi (%26)
• Kadının sağlık okuryazarlığının geliştirilmesi:
– Gebelikte sağlık kontrolünün sağlama ve
Kadınların maternal sağlık okuryazarlığı
geliştirilme sorumluluğunu alma kapasitesinin
düzeyleri
ile
doğum
öncesi
bakım
almaları
ve
oluşturulmalı/geliştirilmeli
sağlıklı gebelik geçirmeleri arasında anlamlı
bir ilişki saptanmıştır.
– Güvenilir, doğru bilgi kaynağına ulaşımı için
yetkilendirilmeli,
Yeterli sağlık okuryazarlığı düzeyindeki kadınların
doğum öncesi bakıma başlama zamanı ve takip
sıklığı, gebelikte alınan kilo, doğum gebelik haftası,
doğum şekli, folik asit ve demir tableti kullanma
durumu ile yenidoğanın doğum ağırlığında olumlu
farklılıkların olduğu bildirilmektedir
Pregestasyonel gebelerde yapılan çalışmada düşük
fonksiyonel sağlık okuryazarlığın doğumu olumsuz
etkileyebileceği belirtilmektedir
En çok 1. gecikme modelinde görülmesi (%26)
• Nitelikli doğum öncesi, doğum ve sonrası
bakım;
Gebelik dönemi ;
Normalite ve sakinlik sağlanmalı/sürdürülmeli
Riskler saptanmalı
Gebeliğe uyum davranışı desteklenmeli
Riskler konusunda bilinç sağlanmalı
Maternal ölüm nedenlerinin dağılımına bakıldığında
nitelikli bir doğum öncesi bakımla kanama,
enfeksiyon ve toksemiye bağlı anne ölümlerinin
kontrol altına alınabileceği, dolayısıyla her üç anne
ölümünden ikisinin önlenebileceği görülmektedir.
En çok 1. gecikme modelinde görülmesi (%26)
• Nitelikli doğum öncesi, doğum ve sonrası bakım;
Doğum /travay süreci
Doğumun normallik algısı içinde kadının olumlu doğum
deneyimi yaşaması sağlanmalı,
Pozisyon serbestliği sağlanmalı
Kadının doğumu yapabilme becerisi desteklenmeli,
Ağrı ile baş etmesinde desteklenmeli,
Eş/partner/refakatçi desteği sağlanmalı,
En çok 1. gecikme modelinde görülmesi (%26)
• Nitelikli doğum öncesi, doğum ve sonrası bakım;
Doğum Sonu Bakım
Erken ve geç postpartum izlem yapılmalı
Ev ziyaretleri yapılmalı (ilk 1hft-4. gün, %35 MM )
DSÖ ve NICE doğum sonu izlem için kritik üç zaman belirtmektedirler. doğum sonu
ilk 24 saatte; 2 -7 günler arası ve 8 -42. günler arasında
A kanıt öneri derecesi ile belirtilen doğum sonu bakım uygulamaları ise “annedeki
baş ağrısının değerlendirilmesi ve annenin diastolik kan basıncının yüksek olması
durumunda yapılması gereken uygulamalar” dır
Doğum sonu 2-8. hft. annenin mental sağlığı değerlendirilmelidir. Doğum sonu
depresyonu tanılamada Edinburg Depresyon Tanılama Ölçeği kullanılması
önerilmektedir. Kanıt düzeyi:1a.
Who.int [Internet]. WHO Technical Consultation on Postpartum and Postnatal Care. [Updated: 2010 March 10; Cited: 2013 February 17]. Available from:http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_MPS_10.03_eng.pdf?ua=1
Doğum Sonu Bakım Yönetimi Rehberi. Yayın No: 925. Ankara: T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kadın ve Üreme Sağlığı Daire Başkanlığı; 2014.
Nice.org [Internet]. NCCPC- The National Collaborating Centre for Primary Care. Postnatal Care. Routine Postnatal Care of Women and Their Babies. [Cited: 2013 April 12]. Available from: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG037fullguidel ine.pdf.
Nice.org [Internet]. NICE- National Institute for Health and Care Excellence. (a)Postnatal care. [Cited: 2013 October 26]. Available from: http://guidance.nice.org.uk/CG37.
En çok 1. gecikme modelinde görülmesi (%26)
• Bakımda Süreklilik
Doğum öncesi, doğum ve sonrası aynı ebenin izlemesi
veya az sayıda ebe grubu (<5) tarafından hizmet sunulması
Aynı kişiden sürekli bakım alması normalden sapmaların
erken saptanmasını sağlar,
Güvene dayalı ilişki oluşturur,
Bakımın kalitesini artırır.
Doğumda müdahale oranı azalır.
Doğumda normallik ve sakinlik sağlanır.
DSÖ’ye göre modern sağlık sistemlerine odaklanmak, insanların bir
sistem aracılığıyla kesintisiz bir şekilde hareket etmesini sağlayarak
bakımın sürekliliğinin tanınması ve geliştirilmesidir
WHO. The partnership for maternal, newborn and child health. ; 2011 [accessed 20.11.14
Sonuç olarak;
TEMEL SAĞLIK HİZMETİ YAKLAŞIMI
KADIN MERKEZLİ
BİREYSELLEŞTİRİLMİŞ,
HİZMET BÜTÜNLÜĞÜ İÇİNDE,
NORMAL SÜREÇ ODAKLI,
KANIT TEMELLİ ,
EBELİK UYGULAMALARI DESTEKLENMELİDİR.
MUTLU AİLELER İÇİN ANNE ÖLÜMLERİ
ÖNLEMELİYİZ,