Miyokard Infarktüsü Nedeni Miyokardiyal Bridging mi?

Jurk
Karaıyol
Uem
Arş LUUJ ;
L':l: 114-110
Editöre Mektup
buna
bağlı ge lişmiş
tanıda
.
duvar hareket bozukluğunun da
göz önünde bu lu nd u rul ması gerekir.
ayıncı
Miyokard Infarktüsü
Nedeni Miyokardiyal
Bridging mi?
3- Problem sadece orta segmentıe ikinci diagonal so nras ı
o l sayd ı küçük bir anevrizmatik bölge ile olay at l atı l abi l i r­
di. Uzun s üren a n ev ri zm a l a rın aritmi veya kalp yetersizliğine yol açtığı bilinse bile MB'nin olduğu bölgeden geli şe­
bilecek mi yokard infarktüsünün ilave faktörler olmadan bu
derece ağ ı r duvar hareket bozukluğuna yol açması çok
uzak bir o l as ılıktı r.
Türk Kard iyoloji Derneği A rş iv i 200 I Eylül say ı sında
Kahraman ve arkadaşların ın "B ir miyokard infarktüsü nedeni ; miyocardiyal bridging" isimli vaka takdimini ilgi ile
okudum (1>. Miyokardiyal bridging (MB) bulunan hastalarda semptomların buna bağlı olup olm adığ ı , tedavisinin nas ıl planlanması gerektiği tartı ş malıdır. Diyastolde damar
tamamen açık old uğu ve kan akışına engel oluşturmad ı ğı
için semptom vermeyeceğine inananlar da vard ı r. Ancak
literatürde miyokard infarktüsü nedeni o larak da suçlan-
4- Miyokard perfüzyon sintigrafisinde sab it perfüzyon defeklinin o l mas ı ha stanın daha önceden miyokard infarktüsü geçi rdiğini göstermektedir, ancak özellikle proksimalde
olabilecek bir spaz mı ekarte etmeden d oğ rud a n olay ın
MB'ye bağlanmas ı kan ım ca doğru olmaz. Saygılarım l a.
19.9.2001
maktadır.
Erciyes Üniversiıesi Tıp Fakiiilesi
Kardiyoloji Anabilim Dalı Öğreıirn Üyesi, Kayseri
Tel.: (0352) 222 09 08 Faks: (0352) 437 61 98
Hasta yazarların çalı ştığı merkeze baş vurduğunda akut
miyokard infarktüsünden ziyade kalp yetersizli ği tablosu
içinde old uğunu düşü ndürmektedir , çünkü enzim ler yüksek bu lunmam ış, kapiller bas ıncı yüksek bu l unmuş, plevrada 1500 cc den daha fazla mayi bulunmu ş tur. Yakla ş ık 4
yıldı r da efor dispnesi, her ne kadar efor dispoesi de koroner arter h asta lı ğına bağlı o labilirse de, yan i yeters izlikle
ilgili ş ikayeti mevcuttur. Ayrıca uzun zamandan beri de diabetes mellitusu vard ır. Ha stanın ekokardiyografisinde kavitenin geni ş li ği, birkaç bö lgede duvar hareket bozukluğu,
apikalde a n evrizm as ı ve trombüsü va rdır . Akut miyokard
infarktüsü, h astal arın yaklaşı k %6's ında ateroskleroz dışı
nedenlere bağlıdır ve bunun da büyük bir kı s mı , bug ünkü
bilgilerimize göre, normal koroner arterli miyokard infarktüsü olarak bilinmektedir (2). Bu klas ik bi lgiler ve hastadaki bu bulgular MB'den ziyade baş ka nedenlerin de ekarte
edilmesini gerektirmektedir, Şöyle ki;
I-
Damarların değerl end i rilm es inde
sadece resimlere ba-
k ı lmas ı yan ı lgıl ara yol açabilirse de, sol inen dalda her iki
resimde de I. septal hi zas ınd a damar görünlüsünün bulanıklığ ı dikkat çekmektedir. Bu bölgede aterosklerotik !ezyon bu lunup bu l unmad ığ ın intravasküler ultrasonografi
yapmadan söyleyebilmek çok zordur. K ald ı ki darlık
ö nemli olmasa bile angiografi s ıras ında provake ederek bu
bölgede spazm ol u ş up oluşmadığına bak ıl sa bu bölgeden
k aynaklanan ve spazma b ağ lı olan miyokard infarktüsünü
ekarte etmek mümkün o lurdu. Ayrıca özell ikle ikinc i res imde büyük b ir diagonal damarda önemli bir d arlı k o lduğ u izienim i de vard ır ve eğer öyleyse lateral duvardaki hareket bozukluğ unu izah etmek daha kolay olabilir. Yazarlar ang iografi sıras ındaki ventrikülografi sonucunu belirtselerdi duvar hareket bozukluğ u h akkınd a daha em in konu ş ulabilirdi.
2- Hastanın eski bir diabet hastas ı olmas ı ve uzun zaman dan beri kalp yetes i zli ği ne bağlı şikayetleri o l mas ı nedeniyle diabetik kardiyoıniyopa ti , küçük daınar h asta lı ğ ı ve
774
Tiirk Kardiyol Derıı Arş 2001; 29: 774-776
Prof. Dr. Emrullah
Başar
Kaynaklar
(}) Kahraman G, Ural E, Ural D, Komsuoğlu B: Bir miyokard
ı n farktü sü neden i; Miyocardial bridging. Türk Kardiyol Dern Arş
200 ı ;29:59 ı -593
2. Antman EM, Braunwaıd E: Acuıe nıyocardial infarction. E
Braunwaıd (eds). Heart Disease. Ph eıade ı phia, WB Saunders
Company ı 997. p ı ı93-94
Cevap
Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi'nin Eylül say ı s ınd ayayın­
lanan "Bir miyokard infarktüsü nedeni : Miyokardiyal bridg ing" ba ş lı klı olg u bildirimiz için Yay ın Kurulunuza gönderi l mi ş o lan editöre mektup içindeki e leştirilere ya nıtı ­
mız, ekte maddeler halinde s unulmu ştur.
I. Bahsi geçen olgumuzun hastaneye başvuru nedeni nefes
nedeni geç i rilmiş miyokard infarktüsüne
bağlı kalp yeters i zliğ idir (ll. Yazarın da belirttiği g ib i aterosklerotik lezyon ları n varlı ğı ve derecesine koroner anjiyografi fotoğra flarında n ziyade hareketli filmiere bakılarak
karar verilmesi daha doğru bir yöntemdir. Yazımızda sisto! ve diyastol fazındaki koroner anjiyografi fotoğrafların­
da birinci septal dal hi zas ı ndak i bu l anık görünüm , farklı
aç ıl ardan kaydedilmi ş olan h içbir hareketli filmde görü lmemekle, darlı ğa neden olan herhangi bir plak görünümüyle de uyuşmamaktadır. İkinci fotoğraftaki büyük diyagonal d amarda görülen darlık i z i e n i ınİ de yine fotoğrafa
ait bir görünüm o lup d eği şi k aç ıl ardan a lı nan h içbir hareketli filmde görülmemektedir. Eğer büyük (yüksekten çı­
kan, çok iy i gelişm i ş) d iyagonal dal tutu l muş ol sayd ı sol
ventrikül lateral duvarının büy ük bir k ı smı etkilenmiş olmas ı beklenmeliydi. Mevcut duvar hareket bozu klu ğu , ıni ­
yokard iyal bridg ing (MB) seviyesindeki ikinc i diyagonal
damarda olabilecek bir olay ile açı klanabilmektedir. Haredarlığı, yatırı lı ş
Ediröre Mekrup
ketli filmde sol ön inen koroner arter (SÖİKA) ve dalların­
da MB dışınd a hiçbir darlık görünmemektedir. Bu fotoğra­
fın konulma nedeni ikinci diyagonal seviyesindek i MB
olan segmentin en açık ve net göründüğü poz o lm asıdır.
Fotoğraftan koroner arterlerdeki aterosklerotik durumun
değerlendirilmesi yanıtgıtara yol açmış tır.
Koroner arterlerde spazm olması için aterosklerotik plak
o l ması gerek ve yeter şart deği l di r. Bununla birlikte aterosklerotik plak üzerindeki spazm ola s ılığı, plak olmayan
yere göre daha fazladır. Vazomotor yanıtın kontrolünden
büyük ölçüde endotel sorumludur. intravasküler ultrasound diffüz konsantrik tezyonlarda gerçek daınar duvarı ve
tezyon kalınlığının saptanmasında, özellikle anlamlı darlık
yapmayan pl ak ların ve mevcut plakların yapılarının incelenmesinde uygun bir yöntemdir ancak henüz endoteldeki
bozukluk ları gösterebilecek kabiliyete sahip bulunmamaktad ır. Olgumuzda anjiyografi ile koroner arterlerde anlam lı
ya da an l amsız darlık yapan hiçbir cidar düzensizliği saptanmadı.
SÖİKA'de birinci septal dal hizasında olabilecek bir spazm
olgumuzdaki mevcut duvar hareket bozukluğunu açıkla­
mak için uyg un değildir, çünkü çok proksimaldedir. İn­
farktüsün bu sev iyeden olduğu varsayıldığında çok daha
geniş bir miyokard alanının tutulması beklenmelidir.
Koroner anjiyografi öncesinde yapılan ekokardiyografide
apikal yerleşimli trombüs görünümü olduğu iç in sol ventriküle kateter ile girilmedi. Bu nedenle sol ventrikülografi
yapılm adı. Eko penceresi ve ekojenite ile ilgili sorunu olmayan hastalarda, ventrikül duvar hareketleriyle ilgili yeterli bilgi edinilebilmektedir. Hatta tomografik olarak inceleme olanağı da sağ ladı ğ ında n , ventrikülografiden daha
detaylı ve kapsam lı bilgi edinilebilmektedir. O lg umuzda
ekokardiyografik görüntülenınesiyle ilgili ciddi bir sıkıntı
yaşanmadı ve sol ventrikül duvar hareketleri açık ve net
olarak değerlendirilebildL Bu nedenle, sol ventrikül duvar
hareketleriyle ilgili olarak kesin ve emin konuşulabilmek­
tedir.
2. Bölgesel duvar hareket bozukluğu ile birlikte kalp yetersizliği olan ya da olmayan bir hastanın triajında ilk akla
gelen, en sık görülen sebeplerdir. Bu da koroner arter hastalığıdır. İlk adınıda buna yönelik tanı yöntemleri kullanıl­
dı. Diyabet ve küçük damar hastalığı sol ventrikül fonksiyon l arını bozabilecek nedenler arasındadır. Diyabetik kardiyomiyopatide ventrikül fonksiyonlarının derecesi ile diyabetin süre ve tipi arasında birebir ili şki bulunmamıştır.
Diyabet tanıs ı yeni konulan ya da tip II diyabeti bulunan
bir hastada da kardiyomiyopati gelişmiş olabilir. Bu açı­
dan bakı ldı ğında diyabet ve kalp yetersizliği olan bir hastada bu tanı dü ş ünülebilir. Ventrikül fokal olarak tutulmakta ve patolojik değişiklikler endomiyokardiyal biyopsi
ile saptanabilmektedir. O lgumuzda ise birbirine komşu
birkaç bölgede homojen bir duvar hareket bozukluğu bulunm aktaydı. Bu bölgenin nekroza bağlı olarak etkilendiği
miyokard perfüzyon sintigrafisinde gösterilmiştir. Yaptığ ı­
mız literatür taramasında, belli bir ya da birbirine komşu
birden fazla bölgede nekroz ve anevrizma gelişimine ne-
den olan ne diyabetik kardiyomiyopati ne de küçük damar
hastal ığına rast lanılmadı . Bu veriler ı ş ı ğında diyabetik kardiyomiyopati tanısını dıştamak için endomiyokardiyal biyopsi yapılmadı.
3. Olgumuzda MB, apeksi dönem SÖİKA'in orta segmentinde bu lunmaktadır ve ikinci diyagonal da lı da tutmaktadır. Bu koroner arter anatomisi; ekokardiyografide anevrizma ve hipokinezi saptanan bölgeler ve mi yokard perfüzyon sintigrafisinde sabit perfüzyon defekti saptanan bölgeler ile uyumludur.
4. Doğumsa l bir anatomik bozukluk olan MB'in yıllarca
sess iz kaldıktan sonra hangi mekanizmatarla iskemi ya da
miyokard infarktüsüne neden olab ildiği kesin olarak bilinmemektedir. Bununla birlikte proksimal ya da distalindeki
segmentterin spazmından ziyade bizzat MB olan segmentte asetilkolinin konstriktör etkisine karşı aşırı yanıtın olduğu (2) ve özellikle yüksek kalp hızlarında intimal travma ve
endotel hasarına bağlı olarak trombosit agregasyonunu takiben vazospaznı geli şeb ileceğ i (J) bildirilmiştir. Bu bulgular spazmın MB'den ayrı değil bizzat kendisinden kaynaklanabilecek bir durum olduğunu düşündürmektedir. Geçirilmiş nıiyokard infarktüsüne bağlı anevrizma ve renıode­
ling süreciyle kardiyonıiyopati ve kalp yete rsizliği geliş­
miş bir olg uda, duvar hareket bozukluğu MB olan segmentin yerl eşim yeri ile uyumlu olduğundan spazm provakasyonu yapılmadı.
Saygılarım la,
Y. Doç. Dr. Göksel Kahraman
Kocaeli Üniversiresi. Tıp Fakiiiresi
Kardiyoloji A.D., 41900 Derince 1 Kocaeli
Kaynaklar
1. Kahraman G, Ural E, Ural D, Komsuoğlu B: Bir miyokard
infarktüsü nedeni: Miyokardiyal Bridging. Türk Kardiyol Dem
Arş 2001 ;29:59 1-3
2. Shiode N, Kato M, Teragawa H, et a l: Vasomotiliıy and nitric oxide bioacıiviıy of the bridging segments of the left anteri or
descending coronary artery. Am 1 Cardiol ı 998;8 ı :34 ı -3
3. Endo M, Lee YW, Hayashi H, Wada J: Angiographic evidence of myocardiaı squeezing acconıpanying tachyarrhyıhmi a as
a possibıe cause of myocard i aı infarction. Chest ı 978;73:43 ı -3
Miyokardiyal "Bridging"
ve Cerrahi Yaklaşım
"Bir Mi yokard İnfarktüsü Nedeni: M iyokardiyal Bridging"
başlıklı yaz ını zı ilgiyle okuduk (ll. Biz de nıiyokardiya l
bridging (kalp kası bandı) nedeni ile cerrahi müdahalede
bulunduğumuz 7 hastamı zla ilgili deneyimlerimizi sizinle
paylaşmak istedik.
Major koroner arterterin intramural seyretmesi sık rastlanan bir anomali olmasına rağm en, fonksiyonel bir daralmaya nadiren yol açmaktadır (2)_ İskemik değişikliklerin
esas olarak, sistolik kampresyonun derecesi ve diyastolik
1 urk
Karaıyol
Şe kil 1-2.
görünüm
V emArş LUUI; LY: 1 1'1-1 10
Aynı
hastada sol inen koroner arterdeki
sisıol sırasında
doluş
süresine bağlı olduğu ve nabız dakika say ıs ının artıı­
durumlarda diyastol süresinin kısalmasının koroner perfüzyonundaha da bozulmasına yol açtı ğ ı bilinmektedir (3),
Schwarz ve arkadaşları nın intrakowner Doppler ve kantitatif anj iyografik bulgula rla yaptıkl arı çalışınada s istol s ı ­
rasında ol uşan daralmanın, erken diyastoldc devam ettiğin i
ve hatta diyastol ortası fazda %30 darlığın devam ettiğin i
tespit etmişlerdir (4).
ğı
Kadir Has Üniversites i Tıp Fakültesi , Florence Nightingale Hastanesi'nde 1990-2000 yılları arasında miyokardiyal
bridge (kas bandı) tan ı s ı ile toplam 7 hastaya cerrahi
müdahale yapıldı <sı. Has ta l arın üçü unstable, dördü stabil
ang ina yakın m al a rı ile hastaneye başvurmuşlardı. Yap ıl an
anjiyografik telkikierde has taların dördünde so l ön ine n
arterde kalp kas ı bandı ve normal koroner arte rle r var iken,
diğer üçünde beraberinde aterosklerotik koroner arter lezyonları mevcuttu. Hasta l arımızın tümü Kramer (6) tarafından yap ı lan s ınıflamaya göre ( 1. grup: %0-30, 2. grup:
%3 1-50,3. grup: %5 1- 100) üçüncü grupta olup , s istol s ı­
ra s ınd a meydana gelen darlık en az %75 ve üzerinde idi
(Şek il 1,2). B u has ta l arı n hepsi yeterl i düzeyde medikal
tedav i görmüş olmalarına rağmen yakınmaları devam e tm i ş, efor testi ya da tatyum sintig rafisinde iskemi saptanmıştı . Ha sta larımı zın tümünde sol ön ine n koroner artere suprakoroner miyotomi yap ılı rken, aynı zamanda aterosklerotik tezyon tespit edilen iki hastada sol ön inen dala, bir hastada sağ ve s irkumfleks artere bypass yapı l­
mıştır. Miyotomi, so l ön inen koroner arte rin, d istalele kolayca görülebildi ğ i (yüzeye çıktı ğ ı) bölgeden başlayarak,
proks imalele tekrar yüzeye ç ı ktığ ı bölgeye kadar olan segmenti üzerindeki adale band ı kesilerek yapıldı. Divizyon
yapılan kalp adales inin uzunlu ğu 3 ile 6 cm. aras ında deği­
şiyordu.
Ameliyat sonras ı dönemde mortalite ve morbidite saptanm ad ı. Dört ay ile 9 yıl arasında deği şen takiplerinde tüm
hastaların asemptomatik o lduğu ve normal günlük aktivitelerini sürdürdükle ri be lirlendi. Hastaların tümünde yapı­
lan efor testleri negatif olarak bulundu. Üç hastaya kontrol
amac ı yla koroner anjiyog rafi yap ıld ı. He r üç hastada da
776
kas
bandına bağlı oluşan
%90
daralına
ve
diyasıol ik
fazdaki nonnal
suprakoroner miyotomi yapılan so l ön inen koro ner arter
bölgesinde adale baskı s ının ka lm ad ı ğı tespit edildi.
Kalp kas ı bandı olup üçüncli grupta bulunan hastalar,
semptomatikse ve bu semptomlar etkin tıbbi tedaviye rağ­
men devam ediyor ve efor testi veya tatyum sintigrafisinde
iskemi tespit ed i lm işse, suprakoroner miyotoıni tercih edilmesi gere ken bir yöntemdir. Bu hastalarda uygulanan supraarteriyel miyotoıninin m ortalite ve ınorbiditesi son derece düşük o lup, mükemmel fonks iyonel sonuçlar vermcktedir <7.8l.
Tiirk Kardiyol Dem Arş 2001; 29: 774-776
Op. Dr . Er gun Demirsoy,
Prof. Dr. Bingür Sönmez
i stanbul Memorial Hastanesi. Kalp ve Damar Cerrahisi Böliimii.
i stanbul
Kaynakla r
ı. Kahraman G, Ural E, Kom s uoğlu B, et al: Bir miyokard infarktlisli nedeni: Miyokardiyal bridging. Türk Kardiyol Dern Arş
200 ı; 29:59 1-3
2. Angelini P, Trivellato M, Donis J, et al: Myocardial bridges:
A review. Prog Cardiovasc Dis 1983; 26:75-88
3. Pichard A, Ischimori T, Verani MS, et al: Surgical relief of
myocardial ischemia due ıo nıyoc ardial bridges. Am J Cardiol
1980; 45:4 17
4. Schwarz ER, Klues HG, Vom Dahi J, et al: Funcıional clıa­
racıerisıics of myocardial bridging: A coınbi n ed angiographic and
inıraco ronary Doppler flow study. Eur Hearı J 1997; 18:434-42
S. Demirsoy E, Arbaılı H, Sönmez B, et al: Kalp kast ban dında
cerrahi tedavi: Suprakoroner ıniyoıonıi. Türk Göğüs Kalp Damar
Cerr Derg 1999; 7:438-41
6. Kramer JR, Kitamuze H, Proudfit WL, et al: Clinical significance of isolated coronary bridges: benign and frequenı condiıi ­
on involving the lefı anıerior deseeneling arıery. Anı Heart J 1982;
103:282-8
7. Betrui A, Tubau J, Sanz G, et al: Relief of angina by periarterial muscle resec ıion of myocardial muscle resection of myocardial bridges. Am Hearı J 1980; 100:233-46
8. Faruqu i AMA, Maloy WC, Felner JM, et al: Synıpıoınaıic
myocardial bridging of coronary arıery. Am J Cardiol 1987;
41:1 305- 10