2005/1 ŜENER 898 (71-74)

Anestezi Dergisi 2005; 13 (1) : 71 - 74
fiener ve ark : Perioperatif miyokard enfarktüsü
PER‹OPERAT‹F M‹YOKARD ENFARKTÜSÜ
(OLGU SUNUMU)
Mesut fiENER, Fatma Y‹⁄‹T, Cem ÖZER, ‹smail YILMAZ, Ayda TÜRKÖZ
Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Adana Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon (Mfi, AT),
Kardiyoloji (FY), Kulak Burun Bo¤az (CÖ, ‹Y) Anabilim Dallar›
ÖZET
Miyokard enfarktüsü perioperatif dönemde görülen en önemli komplikasyonlardan biridir. Elektif cerrahi planlanan, asemptomatik
iskemik kalp hastal›¤› olan hasta preoperatif kardiyolojik aç›dan orta riskli olarak de¤erlendirildi. Hastaya operasyon süresince
anti-iskemik proflaksi uyguland› ve EKG de¤iflikli¤i gözlenmedi. Postoperatif dönemde çekilen EKG’sinde ve kan biyokimyas›nda
herhangi bir gö¤üs a¤r›s› tarif etmemesine ra¤men miyokard enfarktüsü bulgular› oldu¤u görüldü. Hasta heparinize edilip anti-iskemik tedavisi düzenlendi. Bu olgu sunumunda iskemik kalp hastal›¤› olan hastada uygun haz›rl›¤a ra¤men perioperatif
dönemde geliflen miyokard infarktüsü sunulmufltur.
ANAHTAR KEL‹MELER: Perioperatif komplikasyonlar, miyokard enfarktüsü, anestezi
SUMMARY
PERIOPERATIVE MYOCARDIAL INFARCTION (CASE REPORT)
Myocardial infarction is one of the most serious perioperative complications. Elective surgery was planned for a patient
with asymptomatic ischemic heart disease, and the patient was evaluated as medium risk after preoperative cardiological consultation. During surgery, the patient received an anti-ischemic prophlaxis, and no any ECG changes were detected. Blood biochemistery and ECG findings were consistent with myocardial infarction in the postoperative period although the patient didn’t suffer any chest pain. Heparin was started following anti-ischemic treatment. We present a case of myocardial infarction in
a patient with ischemic heart disease, in spite of proper anesthetic perioperative preparation.
KEY WORDS: Perioperative complications, myocardial infarction, anesthesia
G‹R‹fi
Miyokard enfarktüsü perioperatif dönemde görülen
en önemli komplikasyonlardan biridir (1). Steen ve
ark.(2,3) önceden kardiyak sorunu olmayan olgularda
perioperatif miyokard enfarktüsü riskini % 0,13 olarak
bildirmifltir. ‹leri yafl, acil cerrahi, cerrahinin yeri, olgunun genel durumu, son 6 ay içerisinde geçirilmifl miyokard enfarktüsü, anstabil anjina, konjestif kalp yetmezli¤i, valvüler lezyonlar ve ritim bozukluklar› bu riski art›r›r (3). Enfarktüsü takiben ilk 6 ayda anestezi uygulanacak olgularda yeniden miyokard enfarktüsü geçirme riski
% 2-6 aras›nda bildirilmifltir (2,4,5). Postoperatif dönemde s›kl›kla ilk 3-5 günde görülür. Bu dönemde miyokard
enfarktüsü genellikle a¤r›s›zd›r yada operasyonla ilgili
di¤er faktörler ön planda oldu¤u için farkedilemez. Bu
nedenle bu dönemde geliflen ani hipotansiyon, sol kalp
yetmezli¤i ve aritmi, özellikle prematür ventriküler at›mlar miyokard enfarktüsünü düflündürmelidir (3).
Bu olgu sunumunda elektif septoplasti, tonsillektomi, uvulaplasti ve bilateral alt konka rezeksiyonu yap›lan, ACC/AHA(6) k›lavuzuna göre kardiyolojik aç›dan
orta riskli olan ve geliflebilecek kardiyak iskemiye yönelik operasyon süresince proflaksi uygulanmas›na ra¤men erken postoperatif dönemde miyokard enfarktüsü
geçiren bir olgu sunulmufltur.
OLGU SUNUMU
57 yafl›nda, 90 kg, erkek hasta elektif septoplasti,
tonsillektomi, uvulaplasti ve bilateral alt konka rezeksiyonu yap›lmak üzere hastaneye yat›r›ld›. Operasyon öncesi anestezi vizitinde özgeçmiflinde geçirilmifl gastrointestinal kanama öyküsü oldu¤u ve 1 y›l önce miyokard
enfarktüsü nedeni ile tedavi edildi¤i, yap›lan koroner
anjiyografi ile lezyonun görülüp balon ile t›kal› olan damar›n aç›ld›¤› ö¤renildi. Hasta antiagregan olarak Plavix® (clopidogrel) 75 mg tablet 1x1 kullan›yordu. Gö¤üs
a¤r›s› ve efor anjinas› tarif etmeyen asemptomatik olan
hastan›n yap›lan kardiyolojik de¤erlendirmesinde çekilen EKG’si normal (Resim 1), efor testi maksimum negatif, ekokardiyografide sol ventrikül hipertrofisi, diyastolik disfonksiyon ve posterobazal hipokinezi oldu¤u
görüldü. Konsultasyon sonucu hasta kardiyolojik aç›dan
orta riskli olarak de¤erlendirildi. Asemptomatik ve efor
testi negatif olan hastaya koroner anjiyografi ve preoperatif anti-iskemik proflaksi önerilmedi. Postoperatif
kontrol EKG çekilmesi, total kolesterol ve trigliserid
yüksekli¤i nedeniyle Lipitor® (atorvastatin) 10 mg 1x1
tablet bafllanmas› ve operasyondan 5 gün önce clopidogrel’in kesilmesi önerildi. Hastan›n operasyon öncesi
anestezi muayenesinde noninvaziv kan bas›nc› 140/80
mmHg, nab›z 80 at›m dk-1 idi. Boynunun k›sa ve kal›n
71
Anestezi Dergisi 2005; 13 (1) : 71 - 74
oldu¤u, çene ve boyun hareketlerinin normal ancak a¤›z
içi pasaj›n›n dar oldu¤u görüldü. Orofaringeal görüntü
mallampati s›n›flamas›na göre 3 olarak de¤erlendirildi.
Tiromental mesafe 7,5 cm ve sternomental mesafe 13 cm
olarak ölçüldü. Hasta Goldmann’›n kardiyak risk indeksi
II ve ASA II olarak de¤erlendirildi. Premedikasyon oral
diazepam 10 mg ve famotidin 40 mg ile yap›ld›.
Operasyon odas›nda noninvaziv kan bas›nc›, 5 kanal
EKG ve satürasyon (SPO2) monitorizasyonu ve zor entübasyon için haz›rl›k yap›ld›ktan sonra anestezi indüksiyonunda 250 mg tiyopental intravenöz (‹V) olarak yap›ld›, bilinç kayb› olufltuktan sonra maske ventilasyonunun rahat oldugu görülerek 150 mg tiyopental, veküronyum 0,1 mg kg-1, fentanil 100 µg ve 100 mg lidokain ‹V
yoldan uyguland›. Uygun kas gevflemesi sa¤land›ktan
sonra ilk laringoskopide sadece epiglot görüldü (Wilson
s›n›fland›rmas›na göre derece IV). Hasta tüp içine stile
yerlefltirilerek 4. denemede entübe edildi ve bu arada
aral›kl› ventilasyon yap›larak hipoksiye izin verilmedi.
Entübasyon sonras› 7,5 numaral› endotrakeal tüpün kaf›n›n patlam›fl oldu¤u tespit edilerek endotrakeal tüp kateter üzerinden de¤ifltirildi. Prednizolon 250 mg ‹V yap›ld›. Anestezi idamesi 0,9 MAC izofluran, %50 N2O/O2,
100 µg sa-1 fentanil ‹V ile sa¤land›. Operasyon süresi
(170 dk) boyunca 0,5-1 mg kg-1dk-1 nitrogliserin infüzyonu, diltiazem 25 mg ve uygun volüm terapisi ile ortalama kan bas›nc› 70-90 mmHg aras›nda tutuldu. Operasyon boyunca herhangi bir EKG de¤iflikli¤i gözlenmedi.
Kalp at›m h›z› 80-100 at›m dk-1 aras›nda seyretti. Cerrahi ifllem bitiminde spontan solunumu gelen hasta uyanmas› beklenerek ekstübe edildi. Ekstübe edildi¤inde her
iki burun deli¤i kapal› ve a¤z›nda airway olan hastan›n
Resim 1: Preoperatif EKG
72
fiener ve ark : Perioperatif miyokard enfarktüsü
kooperasyonu iyi, a¤r›s› yok ve SPO2 %98’di. A¤›z içi
ve dilinin ödemli oldu¤u görülen hasta airway al›nd›¤›nda hava açl›¤› hissetti¤ini söyledi ve airwayin tekrar
yerlefltirilmesini istedi. Hastaya 500 mg prednizolon ve
40 mg furosemid ‹V yap›ld›. Ay›lma odas›nda 4-6 L dk-1
O2 ile izlenen hastan›n 15 dk içerisinde SPO2’si kademeli olarak % 88-90’a kadar düfltü. Bunun üzerine hasta
yo¤un bak›mda izleme al›nd›. Kardiyoloji yo¤un bak›mda vital ve hemodinamik bulgular› stabildi, SPO2 maske
ile 4-6 L dk-1 O2 verilmesine ra¤men % 88-92 aras›ndayd›. Çekilen postoperatif EKG’sinde herhangi bir gö¤üs
a¤r›s› tarif etmemesine ra¤men akut inferolateral miyokard enfarktüsü bulgular› (Resim 2) ve al›nan kan biyokimyas›nda LDH 412 IU L-1 (normal 100-240 IU L-1),
CPK 1279 IU L-1 (normal 22-200 IU L-1) ve CPK-MB
165 U L-1 (normal 0-25 U L-1) oldu¤u görüldü. Cerrahi ifllem sonras› trombolitik tedavi verilemeyen hasta heparinize edilip anti-iskemik tedavisi düzenlenerek 0,3 mg sa-1
morfin sülfat infüzyonu baflland›. Yo¤un bak›m takibinin 2. saatinde ventriküler taflikardi geliflti kardiyoversiyonla düzeltildi ve Cordorone® (amiodaron) infüzyonuna baflland›. Bunun haricinde 3 gün süren yo¤un bak›m
takibi s›ras›nda her hangi bir komplikasyonla karfl›lafl›lmad›, hemodinamik ve vital bulgular› normal seyretti.
Hasta elektif koroner anjiyografi randevusu verilerek taburcu edildi.
TARTIfiMA
Perioperatif miyokard iskemisinin önlenmesinde
özellikle miyokard oksijen ihtiyac›n› art›racak veya oksijen sunumunu bozacak akut mekanik, metabolik ve
elektrofizyolojik de¤iflikliklerden kaç›n›lmal›d›r (7,8).
Anestezi Dergisi 2005; 13 (1) : 71 - 74
fiener ve ark : Perioperatif miyokard enfarktüsü
Resim 2: Postoperatif kontrol EKG
Bu amaçla perioperatif dönemde özellikle koroner arter
hastal›¤› mevcut olgularda farmakolojik proflaksi yap›lmal›d›r (7,9,10). Farmakolojik proflakside beta blokerler, nitratlar ve kalsiyum kanal blokerleri bafll›ca kullan›lan ajanlard›r (9,11-13). Beta blokerler kalp h›z› ve
miyokard kontraktilitesini azaltarak anti-iskemik etki
gösterirler. Kalp h›z›n›n azalmas› diyastol süresini uzatarak koroner perfüzyon zaman›n› art›r›r, subendokardiyal kan ak›m› artar ve miyokard›n oksijen tüketimi azal›r (7-9). Nitratlar miyokard iskemisinin medikal tedavisinde önemli role sahiptir. Nitrogliserin sol ventrikül
ardyükünü ve diyastol sonu duvar bas›nc›n› azaltarak
miyokard›n oksijen ihtiyac›n› azalt›r. Özellikle nitrogliserinin intraoperatif 0,5 mg kg-1dk-1 dozunda kullan›m›
perioperatif miyokardiyal iskemi insidans›n› azalt›r
(7,11,12). Kalsiyum kanal blokerlerinden diltiazem kalp
h›z›n› azaltarak intraoperatif iskeminin engellenmesinde
rol oynar (14). Olgumuzda intraoperatif 0,5-1 mg kg-1dk-1
nitrogliserin infüzyonu ve diltiazem 25 mg ‹V kullanarak taflikardi, bradikardi, hipotansiyon ve hipertansiyon’a izin vermeyerek kalp h›z› ve kan bas›nc›n› kontrol
alt›nda tuttuk. Ayn› zamanda anestezi derinli¤ini ve yard›mc› ilaçlar› tüm operasyon süresince ortalama arter bas›nc›n› 70-90 mmHg aras›nda tutacak flekilde ayarlad›k.
Genel anestezi uygulamas›nda trakeal entübasyon ve
cerrahi giriflim sempatik sinir sistemi sitümülasyonu yaparak istenmeyen flekilde kalp h›z›n›, miyokard kontraktilitesini ve sol ventrikül ardyükünü artt›rarak iskemiye
zemin haz›rlar (7,15,16). Spesifik volatil anestezik ve
opioid grubunun iskemiyi önlemede üstünlükleri gösterilememifltir (15,16). ‹ntraoperatif düflük dozda volatil
anestezik ve beraberinde opioidlerin kullan›lmas› miyo-
kard› koruyucu etki göstermektedir (7,8). Ancak intraoperatif volatil anesteziklerle beraber opioidler ve yard›mc› ilaçlarla hemodinamik paremetrelerin afl›r› kontrolü perioperatif iskemi insidans›n› art›r›r (7). Biz olgumuzda yumuflak bir genel anestezi indüksiyonu sa¤layarak trakeal entübasyona hemodinamik yan›t oluflmas›n›
engelledik. 0.9 MAC izofluran ile fentanil 100 mg sa-1
ve % 50 N2O/O2 ile anestezi idamesi sa¤lad›k.
Landesberg ve ark.(17) perioperatif iskemi takibinde
genellikle 5 kanal EKG monitorizasyonunun gerekli oldu¤unu belirtiyorlar. Perioperatif iskemi tan›s›nda ST
segmenti analizinin çok de¤erli oldu¤u ve postoperatif
iskeminin intraoperatif iskemiden daha ciddi ve kal›c›
olabilece¤i belirtilmektedir (18,19). Ayr›ca postoperatif
miyokard enfarktüsü tan›s›nda EKG çekilmesi ile birlikte kardiyak enzim yüksekli¤i tan›da önemlidir (5). Postoperatif dönemde kardiyoloji yo¤un bak›ma transfer
edilen hastan›n çekilen EKG’si ve kan biyokimyas›nda
kardiyak enzim yüksekli¤i ile miyokard enfarktüsü tan›s› koyduk.
Miyokardiyal iskemi riski cerrahi ve anestezinin son
bulmas›yla ortadan kalkmaz aksine uyanma aflamas› ve
özellikle postoperatif dönemde artar (7). Bu durumdan
sitokinlerin sal›n›m›, hiperkoagülopati, endoteliyal fonksiyon bozuklu¤u, stabil olmayan aterom pla¤›, hemodinamik de¤ifliklikler, artm›fl sempatik aktivite ve iyi bir
a¤r› kontrolü olmamas› sorumlu tutulmaktad›r (7). Ayn›
zamanda uzam›fl postoperatif mekanik ventilasyon ihtiyac› ve beraberinde sedatif ve hipnotik ilaçlar›n etkileri
miyokardiyal iskemi insidans›n› art›r›r (7). Olgumuzda
uyanma aflamas›nda hemodinamik de¤ifliklik gözlemedik. Ancak entübasyon güçlü¤ü olan olgumuzda yap›lan
73
Anestezi Dergisi 2005; 13 (1) : 71 - 74
cerrahi giriflimin de katk›lar›yla a¤›z içinde meydana gelen ödem solunum güçlü¤üne neden oldu. Uyan›k olan
olgumuzda hava açl›¤› panik haline neden oldu. Bunlar›n sonucunda oluflan sempatik aktivasyon ve beraberinde orta derecede hipokseminin (SPO2 % 88-90) miyokardiyal iskemiyi tetikledi¤ini düflünüyoruz.
Olgumuzda preoperatif miyokard infarktüsü öyküsü
mevcuttu. Ancak asemptomatik olmas›ndan dolay› daha
ileri bir tetkik düflünmedik. Cerrahi risk ve olgumuzda
karfl›laflt›¤›m›z komplikasyonu göz önüne ald›¤›m›zda
bu grup olgularda daha ileri tetkik gerekebilece¤ini düflünmekteyiz.
fiener ve ark : Perioperatif miyokard enfarktüsü
6.
7.
8.
9.
10.
Yaz›flma Adresi: Dr. Mesut fiENER
Baflkent Üniversitesi ADANA Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›
Dadalo¤lu mah. 39.sok. no:6
01250 Yüre¤ir/ADANA
Tel: 0322 3272727-1010
Faks: 0 322 3271273
E-posta: [email protected]
11.
12.
13.
14.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
74
Chang KH, Hanaoka K. Intraoperative coronary spasm in noncardiac surgery. Masui 2004;53:2-9.
Steen PA, Tinker JH, Tarhan S. Myocardial reinfarction after
anesthesia and surgery. JAMA 1978;239:2566-70.
Kayhan Z. Anestezi s›ras› ve sonras›nda geliflen sorun ve komplikasyonlar. Klinik anestezi, ikinci bask›, Logos yay›nc›l›k 1997;
506-53.
Rao TL, Jacobs KH, El-etr AA. Reinfarction following anesthesia
in patient with myocardial infarction. Anesthesiology
1983;59:499-505.
Varma MK, Puri GD, Chari P et al. Perioperative myocardial infarction in coronary artery disease patients and ‘at-risk’ for coronary artery disease patients undergoing non-cardiac surgery. Natl
Med J India 1996;9:214-7.
15.
16.
17.
18.
19.
Eagle KA, Berger PB, Calkins H et al. ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac
Surgery-Executive Summary. A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery).
Anesth Analg 2002;94:1052-64.
Warltier DC, Pagel PS, Kersten JR. Approaches to the prevention
of perioperative myocardial ischemia. Anesthesiology 2000; 92:
253-9.
Teplick R. Perioperative myocardial ischemia: pathophysiology
and does it really matter. Anesthesiology 2000;93:1531-2, author
reply 1532-3.
Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on
mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery.
N Engl J Med 1996;335:1713-20.
Wallace A, Layug B, Tateo I et al. Prophylactic atenolol reduces
postoperative myocardial ischemia. McSPI Research Group.
Anesthesiology 1998;88:7-17.
Coriat P, Daloz M, Bousseau D et al. Prevention of intraoperative
myocardial ischemia during noncardiac surgery with intravenous
nitroglycerin. Anesthesiology 1984;61:193-6.
Thomson IR, Mutch WA, Culligan JD. Failure of intravenous nitroglycerin to prevent intraoperative myocardial ischemia during
fentanyl-pancuronium anesthesia. Anesthesiology 1984;61:385-93.
Slogoff S, Keats AS. Does chronic treatment with calcium entry
blocking drugs reduce perioperative myocardial ischemia? Anesthesiology 1988;68:676-80.
Godet G, Coriat P, Baron JF et al. Prevention of intraoperative
myocardial ischemia during noncardiac surgery with intravenous
diltiazem: a randomized trial versus placebo. Anesthesiology
1987;66:241-5.
Slogoff S, Keats AS. Randomized trial of primary anesthetic
agents on outcome of coronary artery bypass operations. Anesthesiology 1989;70:179-88.
Tuman KJ, McCarthy RJ, Spiess BD et al. Does choice of anesthetic agent significantly affect outcome after coronary artery surgery? Anesthesiology 1989;70:189-98.
Landesberg G, Mosseri M, Wolf Y et al. Perioperative myocardial
ischemia and infarction: identification by continuous 12-lead
electrocardiogram with online ST-segment monitoring. Anesthesiology 2002;96:264-70.
Landesberg G, Luria MH, Cotev S et al. Importance of long-duration postoperative ST-segment depression in cardiac morbidity after vascular surgery. Lancet 1993;341:715-9.
Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M et al. Association of
perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and
mortality in men undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med
1990;323:1781-8.