İn Situ Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi

‹. Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Meme Kanseri
Sempozyum Dizisi No: 54 • Aral›k 2006; s. 79 - 85
‹n Situ Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi
Prof. Ali Cengiz
In Situ kavram› malign de¤iflime u¤ram›fl epitel hücrelerinin kendi original s›n›rlar› içinde kald›¤›n›
vurgulamak için 1932 de, Broders taraf›ndan kullan›lm›flt›r. Malign epitel proliferasyonunun bazal
membran› geçmedi¤i ve stromay› invaze etmedi¤i bir patolojik durumdur. O y›llarda patologlar in
situdan invaziv safhaya geçifli kaç›n›lmaz bir gidifl olarak kabul ediyorlard›.
1941’ de, Foote ve Steward lobuler karsinoma in situ tan›mlamas› ile in situ kavram›n› biçimsel
olarak memeye uygulad›lar. Buradaki anlam›nda da invaziv döneme geçiflte bir ara form oldu¤u düflüncesi
hakimdi
1950’ de, Steward ‹n situ duktal karsinoma terimini kullanm›fl ve ISDK preinvaziv lezyon olarak
kabul edilmifltir
Malign de¤iflime u¤ram›fl epitel hücreleri basal membran› geçmedi¤i ve stromay› invaze etmedi¤i için
lenf ve kan dolafl›m›na kat›lamazlar bu nedenle sistemik bir yay›l›m göstermezler. Günümüzde ise ‹n
Situ Meme kanseri tan›mlamas›, hiç invazyonu olmayan karsinom için kullan›lmaktad›r.. Ad› kanser
olmas›na ra¤men, bu tip kanserler invaziv tip kanserin biyolojik davran›fl›n› göstermezler, yada bir
nedenle göstermeye bafllarlar
American Joint Committe on Cancer (AJCC) in 2002 y›l›nda yapm›fl oldu¤u meme kanseri TNM
s›n›fland›rmas›na bakt›¤›m›zda memenin ‹n Situ kanserleri Tis (Tümör ‹n Situ)ve Evre 0 olarak ifade
edilir. Bu s›n›fland›rmaya göre Tis; 1- Tis (DK‹S) : Duktal Karsinoma ‹n Situ. 2- Tis (LK‹S) : Lobuler
Karsinoma ‹n Situ. 3- Tis (paget) : Kitlesiz”paget hastal›¤› olarak üç gruba ayr›l›r. Histolojik incelemede
‹n Situ tümörde mikroinvazyon (0.1 cm veya daha küçük çapta) saptan›rsa T1mic olarak belirtilir ve
Evre I içine al›n›r.
Memenin ‹n Situ kanserleri olan Duktal Karsinoma ‹n Situ (DK‹S) ve Lobular Karsinoma ‹n Situ
(LK‹S) histopatolojik olarak birbirinden çok farkl› oldu¤u gibi biyolojik davran›fl yönlerindende farkl›
özelliklere sahiptir. Bu hastal›klar›n gerek do¤al seyirleri, ,isimlendirilmeleri ve gerekse tedavileri
yönünden çeliflkiler vard›r ve halen sonuçlanmam›flt›r.
Lobular Karsinoma ‹n Situ (LK‹S)
Karekteristikleri :
- LK‹S hemen daima 35-55 yafllar› aras›ndaki premenopozal ve hormon replasman tedavisi gören
postmenopozal kad›nlarda bulunur.
- Baflka bir nedenle yap›lan meme biyopsisi spesimenlerinde rastlant› sonucu ortaya ç›kar›lan
mikroskopik bir bulgudur.
- Kanser yada kanser prekürsörü de¤ildir. Meme kanseri gelifliminde bir risk faktörüdür.
- Kitle oluflturmaz , meme bafl› ak›nt›s›na neden olmaz.
- Varl›¤›n›n belirtisi olabilecek kendine özgü bir klinik ve mamografik bulgusu yoktur.
- S›kl›kla multisentrik ve bilateraldir.
- Metastaz görülmez.
- Bazen DK‹S’ dan ayr›m› zor olabilir.
79
Prof. Ali Cengiz
Rastlanma s›kl›¤› :
Memelerinde LK‹S bulunmas›na karfl›n, do¤al ve asemptomatik göründükleri için kendilerine bir
nedenle biyopsi yap›lmam›fl kad›nlarda da olabilece¤inden, LK‹S’in gerçek insidans› bilinmemektedir.
Haagensen 10000 selim meme biyopsisinin retrospektif incelenmesi sonucu LK‹S görülme oran›n›
%2.7 olarak vermifltir. Oysa Page ve arkadafllar›, kendi serilerindeki oran› %0.5 olarak belirlemifllerdir.
‹nvaziv kanserle iliflkisi :
LK‹S sonras› invaziv kanser geliflme s›kl›¤› %4 -%35 aras›nda de¤iflmektedir. !0 y›lda %13, 20
y›lda %26, ve 35 y›lda %35 olarak bulunmufltur.Kabaca her y›l için %1 art›fl saptanm›flt›r. Risk her iki
meme içinde eflittir. Annesinde ve k›z kardeflinde meme kanseri aile anemnezi olan 40 yafl›ndan genç
kad›nlar invaziv kanser geliflimi için ek risk tafl›r. Bodian, LK‹S tan›s›n konulduktan sonra kendilerinde
invaziv kanser geliflen hastalar›n %27 sinde invaziv lobuler kanserin di¤erlerinde ise invaziv duktal
kanserin subtiplerinin bulundu¤unu bildirmifltir.
Biyopside LK‹S :
Tru-cut i¤ne ile al›nan Core biyopside Atipik Duktal Hiperplazi (ADH) saptan›rsa eksizyonel bir
biypsi yap›lmal›d›r. Çünki tan›s› i¤ne biyopsisi ile konmufl bu olgularda DKIS ve hatta invaziv kanserin
görüldü¤ü bilinmektedir. Ayn› prensip LK‹S saptand›¤›ndada geçerlimidir? Liberman ve arkadafllar›
Core biyopside LK‹S ‘in saptand›¤› afla¤›daki belirtilen durumlarda.;
1- LK‹S histolojik bulgusunun, mamografideki baflka bir patolojinin varl›¤›n› düflündüren bulgular
ile uyuflmad›¤› zaman.
2- Core biyopsi örne¤inde LK‹S ve DK‹S histolojik özelliklerinde çak›flma ve kar›fl›kl›k oldu¤unda.
3- LK‹S, tel ile lokalizasyon biyopsisi gerektiren radyal skar ve ADH gibi yüksek rikli lezyonlar
ile birlikte bulundu¤u zaman eksizyonel biyopsiyi önermifllerdir.
Ayr›ca LK‹S histolojisi ile birlikte memede kitle de bulunuyorsa eksizyonel biyopsi yap›lmal›d›r.
Genel olarak klasik LK‹S in cerrahi tedaviyi gerektirmemesi nedeniyle , eksizyonel biyopside LK‹S
varl›¤› baflka bir neden yoksa bir cerrahi giriflimi gerektirmez. ADH da oldu¤u gibi LK‹S içinde cerahi
s›n›rlar›n bir anlam› yoktur. Bu durum DK‹S veya invaziv kanser için yap›lan cerrahi uygulamaya
benzemez. Eksizyonel biyopsi s›n›r›nda LK‹S bulunmas› cerrahi olarak daha fazla doku ç›kartmay›
gerektirmez. Ancak pleomorfik LK‹S li hastalar bir istisnad›r. Çünkü bu histolojik yap›y› görteren
LK‹S bir çok sitoljik karekter bak›m›ndan DK‹S e bezer fakat LK‹S in immunolojik profilini yans›t›r.
Pleomorfik LK‹S biyolojik olarak aggressif bir hastal›¤› temsil edebilir. E¤er pleomorfik LK‹S özellikle
pleomorfik ‹nvaziv lobuler kanser (‹LK) geliflmesi için predispoze ise o zaman memede pleomorfik
bir LK‹S b›rakmak riski çok yükseltir.Bu durumda uzun süreli takip verilerinin yoklu¤u nedeniyle
herhangi bir tedavi önerisi tamamen spekülatiftir.
‹LK de yap›lan meme koruyucu ameliyatta eksize edilen parçan›n s›n›r›nda LK‹S bulunmas› anlaml›
olmal›d›r ve bu durumda lezyonun bir devam› oldu¤unu ima eder. Yani s›n›r negatif olarak kabul
edilmemelidir.indeks lezyon ve s›n›rlar temizlenmelidir. ‹LK baflar›l› olarak eksize edilirse her iki
memenin herhangi bir yerinde baflka LK‹S oda¤› bulunma olas›l›¤›na ra¤men bu durum koruyucu
meme tedavisi için bir kotrendikasyon oluflturmaz. Halbuki indeks lezyon ‹nvaziv Duktal Karsinoma
(‹DK)ise ve s›n›rda veya specimen içinde LK‹S bulunmaktaysa bir çok araflt›r›c› bunu pozif s›n›r olarak
düflünmeyecektir. Birçok çal›flmada ‹DK ve LK‹S in birlikte bulundu¤u hastalarda meme koruyucu
cerrahi ifllemi takiben ipsilateral meme kanseri nüksünde belirgin bir artma gösterilememifltir. Mamografik
olarak saptanm›fl DK‹S tedavisinde specimende veya s›n›rda LK‹S varl›¤› önemsenmiyebilir.
80
‹n Situ Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi
Tedavi:
Risk faktörü oldu¤u bilinmezden önce malign olarak kabul edildi¤i için LK‹S s›kl›kla tek tarafl›
mastektomi uygulanarak tedavi edilmifltir. Hastal›¤›n daha iyi anlafl›lmas›ndan ve bilateral olma özelli¤inin
öne ç›kmas›ndan sonra memesinde sadece LK‹S tafl›yan birine mastektomi yapman›n mant›ki bir nedeni
olmad›¤› ortaya ç›km›flt›r. Bu nedenle tek tarafl› mastektomi terk edildi.Gözetim alt›nda tutma tercih
edilir oldu. E¤er profilaktik bir ifllem yap›lacaksa bunun bilateral mastektomi olmas› gerekti¤i savunuldu.
LK‹S tan›s› konmufl ve hastal›klar›n›n kanser de¤ilde bir risk faktörü olu¤unu bilmelerine ra¤men baz›
kad›nlar için kanser olma tehdidi alt›nda yaflamak ve daha sonra kanser olabilece¤i gerçe¤ini bilmek
katlan›lamaz bir durum oldu¤u için rekonstrüksiyonlu veya rekonstüksiyonsuz mastektomiyi tercih
etmelerine neden olur. Oysa mastektomi tedavi edici de¤il profilaktik bir ifllemdir. Seçilirse her iki
meme eflit risk alt›nda oldu¤u için bilateral yap›lmal›d›r.Bu nedenlerle LKIS li hasta tedavisinde
rekonstrüksiyonlu veya rekonstüksiyonsuz mastektomi ve hayat boyu observasyon fleklinde iki seçene¤i
oldu¤unu bilmelidir. Ayr›ca mastektomi tercih edldi¤inde iflleminin profilaktik oldu¤unun , observasyon
seçiminde ise gelecek 25 -30 y›l içinde yaklafl›k %25 invaziv kanser riski alt›nda bulunuldu¤u
bilinmelidir. Hastan›n tedavi seçimi psikolojik destek alt›nda aylarca sürebilir ve tedavinin seçimi bu
riski idrak derecesine ba¤l› olacakt›r. 1996 da NSABP- Protokol B-17 çal›flmas› kendilerinde sadece
LK‹S tan›s› bulunan 186 kay›tl› hastan›n izleme sonuçlar›na göre LK‹S li kad›nlarda mastektomi
yapmak için bir sebeb yoktur fleklinde sonuçlanm›flt›r. Gelecekte Pleomorfik LK‹S hakk›nda bilgiler
artt›kça bu sonuçlar de¤iflebilir.
Duktal Karsinoma ‹n Situ (DK‹S)
Duktal Karsinoma ‹n Situ (noninvaziv, noninfiltran veya intraduktal karsinom) mamografi tekni¤inde
görülen ilerlemeler ve tarama mamografilerinin yayg›nlaflmas› nedeniyle klinik olarak önemli bir
konum elde etmifltir. 1980 öncesi DK‹S , tüm kanserli olgular›n %1 ini olufltururken, Günümüzde DKIS
tüm meme kanserlerinin %15-25 ini oluflturmaktad›r. Baz› serilerde mamografik olarak saptanan
palpababl olmayan meme kanserlerinin %45 i DKIS dir... DK‹S/LK‹S oran› 5/1 civar›ndad›r. DK‹S
semptomatik (palpabl kitle, meme bafl› ak›nt›s›, paget) ve asemptomatik (mamografik ) bulgular olarak
karfl›m›za ç›kar. DKIS olgular›n›n belirlenmesinde en etkin yöntem mikrokalsifikasyonlar›n varl›¤›
nedeniyle mamografidir. Mikrokalsifikasyonlar DK‹S hastalar›n›n %85 - 98 inde bulunmaktad›r.
Mikrokalsifikasyon alan›n›n büyüklü¤ü ile gercek DK‹S lezyonun büyüklü¤ü fakl› olabilir. Özellikle
düflük ve ara grad lezyonlarda bu iliflki zay›ft›r. Spot grafiler mikrokalsifikasyonlar› belirlemede
yard›mc›d›r.
Ultrasonografi mamografiye ek olarak s›kl›kla kullan›lan bir yöntemdir. Ancak DKIS de US bulgular›
çok tipik de¤ildir.Yüksek çözünürlü¤ü olan US cihazlar›nda mikrokalsifikasyonlar görülebilirsede
mikrokalsifikasyonun tan›mlanmas›nda mamografi kadar etkin de¤ildir. Manyetik Rezonans Görüntüleme
(MRG) nin etkinli¤i tart›flmal›d›r. Sonuçlar›n çeliflkili olmas› etkinlik konusunda flüphe uyand›rmaktad›r.
Halen bu konuda çal›flmalar devam etmektedir.
DK‹S karekteristikleri :
Ortalama 50 yafl›ndaki kad›nlarda görülür. Hastalar›n %70 i postmenopozal dönemdedir. Meme
biyopsilerinde %5-6 aras›nda saptan›r. Meme kanseri biyopsilerinde ise %25-35 civar›nda bulunur.
%2-46 olguda invaziv kanser ile senkronize olabilir. DK‹S de %2-40 multisentrisite ve %10-20 aras›nda
bilateralite bulunabilir. Lezyon 25 mm den küçük ise multisentrisite %12-17, lezyon 25 mm den büyükse
multisentrisite %47 civar›ndad›r. Genç yafl multisentrisite için bir risktir.Aksiller metastaz bulunma
olas›li¤› %1-2 dir. DK‹S de invaziv kanser geliflim riski normal kiflilere göre 10-16 defa daha fazlad›r
(%30-50). Genellikle %99 ayn› memede geliflir. Histolojisi duktal tiptir. ‹SDK da biyopsi önemlidir.
81
Prof. Ali Cengiz
fiimdilerde tan› mamografik olarak nonpalpabl dönemde konuldu¤u için biyopsi cerrah, radyolog ve
patologdan oluflan bir ekip taraf›ndan gerçeklefltirilir. ‹‹AB ve/veya Core biyopsi, telle iflaretleme ve
aç›k eksizyon fleklinde yap›labilir..
TEDAV‹
DK‹S sadece memede olan lokal bir hastal›k olmas› nedeniyle gerçekte kiflinin hayat›n› de¤il
memesini tehdit eden bir hastal›kt›r. Geçmiflte DKIS malign bir hastal›k olarak kabul edilmifl ve
mastektomi ile tedavi edilmifltir. ‹nvaziv meme kanserinde meme koruyucu cerrahinin yayg›n olarak
kullan›lmaya bafllanmas› ile birlikte DKIS in tan› ve tedavi yöntemlerini yeniden gözden geçirmek
ve belirlemek gere¤i do¤mufltur. DK‹S tedavisinde kullan›lan cerrahi yöntemler. Mastektomi, Lumpektomi
( segmanter mastektomi, genifl lokal eksizyon ) ve ‘’Skin sparing mastektomi + rekonstrüksiyondur.
Cerrahinin amac› lokal kontrolu ve kozmozisi sa¤lamakt›r. DK‹S te en uygun cerrahi yöntemin seçimi,
klinikopatolojik özellikler, kozmetik beklentiler ve hastan›n arzusu göz önüne al›narak yap›lmal›d›r.
DK‹S li kad›nlarda ipsilateral nüks bak›m›ndan en düflük risk total mastektomi ile elde edilir.
Mastektomi:
Geçmiflte standart tedavi idi. Mastektomi ile DKIS de %98 lere yaklaflan oranlarda kür elde
edilmektedir. Basit mastektomi flüphesiz çok etkin bir tedavi yöntemidir. Sa¤ kal›m %98-100 olarak
bildirilmifltir. Mastektomi sonras›nda geride kalan %5 c›var›ndaki parenkimde ya yeni tümör oluflumuna
ba¤l› olarak, yada resüdüel DK‹S kalmas› sonucu %1-2 lokal rekürrens saptand›¤› bildirilmifltir.
MKC’nin yayg›n olarak kullan›lmaya bafllanmas› ile birlikte mastektomi sadece seçilmifl DK‹S
hastalar›nda uygulanan bir yöntem olarak kalm›flt›r.
Günümüzde LK‹S li hastaya özel mastektomi endikasyonlar› :
- Kitle ile tan›ma
- Memede yayg›n hastal›k (yayg›n in situ mikrokalsifikasyonlar›)
- Multisentrisite, reeksizyona ra¤men s›n›r pozitifli¤i bulunmas›
- Senkron veya metakron invaziv kanser ile birlikteli¤i
Skin- sparing mastektomi (deri koruyucu mastektomi) ve an›nda. TRAM veya subpektoral
implant uygulamas› .ile meme rekonstrüksiyonu yap›lmas›.
Glandüler replasman tedavisi : Otojen dokular kullan›larak yap›lan meme rekonstrüksiyonu.
Meme koruyucu tedavi:
Genifl lokal eksizyon (radyoterapisiz).
Gençlerde önerilmemektedir veya dikkatli seçim ( Küçük lezyon, düflük grade, nekroz (-) )
yap›lmal›d›r. Uygun olm›yanlarda yap›l›rsa rekürrens oran› %19-63 (% 46 invaziv)dir. Genifl lokal
eksizyon s›kl›kla lumpektomi ile efl anlaml› olarak kullan›l›r. Gerçi hastalar›n ço¤unda palpe edilen
kitle yoktur. Ayr›ca genifl lokal eksizyon tan›mlamas› makroskopik hastal›¤›n eksizyonundan çok yeterli
cerrahi s›n›r elde edildi¤ini belirtmek amac›n› tafl›r. genifl eksizyon genellikle i¤ne lokalizasyonu
gerektirir. Palpabl olmayan lezyonlar›n yeri görüntüleme yöntemlerinden biri rehberli¤inde belirlenir
ve bir tel yard›m› ile iflaretlenir. Bu ifllemde hastal›kl› alan›n do¤ru bir flekilde tam olarak ç›kar›lmas›
amaçlan›r. Ço¤unlukla mamografik lezyon genifl bir alan› tutmufl mikrokalsifikasyon oldu¤unda.
Eksize edilecek lezyonun s›n›rlar›n› belirlemede en az iki veya daha fazla lokalizasyon teline gereksinim
vard›r. ‹nsizyon seçimi telin iflaretleme yönüne uygun olmal› ve hastal›kl› alan›n iz düflümü üzerinden
yap›lmal›d›r. Küçük ve lezyona uzak kalan insizyon engelleyicidir,tünel oluflmas›na neden olur. Eksizyon
yap›l›rken tel korunmal› ve lezyon bütün olarak ç›kar›lmal›d›r. Eksize edilen parçan›n üst ve lateraline
yön belirleyici iflaret konulmal›d›r. Kitlesiz mikroalsifikasyonlarda ve 1cm’den küçük lezyonlarda frozen
82
‹n Situ Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi
biyopsi yap›lmamal›. Tekrarl›yan reeksizyonlar meme koruyucu cerrahiyi amac›ndan uzaklaflt›rarak
ciddi kozmetik defektlere neden olabilir. Radyoterapi uygulanacaksa lezyonun ç›kar›ld›¤› meme kavitesi
mümkünse klip ile iflaretlenmeli ve hemostaz iyi yap›lmal›d›r Mamografik olarak tan› konmufl ve
iflaretlenmifl lezyonlarda specimen radyografisi yap›lmas› ve ayr›ca patolog taraf›ndan s›n›r boyamas›
yap›lmas› zorunludur.
Genifl lokal eksizyon + Radyotrapi ile birlikte
Genifl lokal eksizyonda rekürrens oran› % 9 (invaziv %42)dir.Yaln›zca genifllokal eksizyon
yap›lanlarda yüksek nüks oranlar›n›n görülmesi tedaviye radyoterapininde eklenmesini gerektirmifl ve
nüks oran› düfltü¤ü için daha çok kabul görmüfltür.
1990 da Güney Kaliforniya Üniversitesi Van Nuys Hastanesinden Silvester ve arkadafllar›
radyoterapinin ek yarar getirmeyece¤i alt gruplar› belirlemek için retrospektif bir çal›flma bafllatm›fllard›r.
Bafllang›çta DKIS te bulunan nekroz derecesi dikkate al›nm›fl ancak bu parametrenin subgrup
belirlemedeki yetersizli¤i hemen ortaya ç›k›nca çal›flmaya cerrahi s›n›r ve tümör büyüklü¤üde eklenerek
elde edilen sonuçlar 1996 y›l›nda Van Nuys Prognostik ‹ndeksi olarak öne sürülmüfltür. Daha sonra
silvester ve arkadafllar› yafl faktörünün de önemli bir faktör oldu¤unu düflünerek mastektomi yap›lmam›fl
706 hastay› yeniden incelemifller ve yafl küçüldükçe lokal nüks riskinin artt›¤›n› belirliyerek eflit a¤›rl›kl›
olmak üzere prognostik indeks tablosuna eklemifllerdir. Tablo: 1.
Tablo 1: Güney Kaliforniya Üniversitesi Van Nuys Prognostik Skorlama Sistemi
Skor
1
2
3
Büyüklük (mm)
≤ 15
16-40
≥ 41
S›n›r geniflli¤i (mm)
≥10
1-9
<1
Patolojik sn›fland›rma
Yüksek dereceli
de¤il,
Nekrozsuz,
(nükleer grad 1veya2
Yüksek dereceli
de¤il,
nekrozlu,
(nükleer grad 1veya3)
Yüksek dereceli,
nekrozlu veya
nekrozsuz,
(nükleer grad 3)
Yafl (y›l)
>60
40-60
<40
Skor da¤›l›m› : En düflük 4, en yüksek 12 dir.
Bu prognostik indekse göre skoru 10-12 aras›ndaki hastalarda radyoterapiye ra¤men lokal nüks yüksek
oldu¤u için mastektomi önerilmekdedir.Tablo: 2. S›n›r durumu, histolojik grad, tümör büyüklü¤ü ve
izlem süresine ba¤l› olarak yaln›zca lokal eksizyon yap›lm›fl kad›nlar analiz edildi¤inde lokal nüks
oranlar› %6-43 aras›nda bulunur Yaln›zca eksizyon yap›lan olgularda yüksek lokal nüks nedeniyle
adjuvan radyoterapi uygulanmas› önerilir.
Tablo : 2 USC/VAN NUYS PROGNOST‹K ‹NDEKS
TEDAV‹ GUIDEL‹NES
USC/VNPI Skor
Önerilen tedavi
4,5, veya 6
Sadece eksizyon
7,8, veya 9
Eksizyon + Radyoterapi
10,11,veya 12
Mastektomi
--------------------------------------------------------------------USC : University of Southhern California
83
Prof. Ali Cengiz
Lezyon s›n›r› (marjin):
Yeterli cerrahi s›n›r elde edilmelidir. Lezyon cerrahi eksizyon s›n›r›na uzakl›¤›na göre de¤erlendirildi¤inde:
- 1 mm.
Yetersiz
- 5 mm.
Önerilen
- 10 mm.
‹stenilen cerrahi s›n›r olarak kabul edilir.
Okkült invazyon riski, tümör büyüklü¤üne, histolojik grad ve belirleme yöntemi ile iliflkilidir.
Tümör 25 mm den büyükse ve tüm lezyonun ince multiple kesitleri yap›larak incelense olgular›n %45
inde okkült invazyon saptanabilir. Komedo tip DKIS te okkült invazyon %63 civar›ndad›r. Küçük çapl›
düflük gradl› mamografik lezyonlarda nadiren invazyon görülebilir.Fakat Paget hastal›¤› ve meme bafl›
ak›nt›s› bulunan ço¤unlukla komedo tip palpabl lezyonlar›n yaklafl›k olarak %11 inde mikroinvazyon
bulunabilir. Yüksek okkült invazyon riski olanlar , genç, palpabl kitlesi olan , komedo ve mamografik
lineer braching (casting) mikrokalsifikasyonlar› olan hastalard›r. Mikroinvazvonlularda mikrometastaz
olas›l›¤› vard›r %14.3 . Bu nedenle bu hastalara SLNB yap›lmal›d›r.
Aksilla de¤erlendirilmesi:
Pür DK‹S te Hematoksilen ve Eozin ile boyamada aksilla level I lenf nodüllerinde metastaz insidensi
0 d›r. Nadir olarak nodal metastaz saptanmas›, ortaya konulamam›fl invaziv hastal›k bulgusudur. DK‹S
nedeniyle mastektomi yap›lm›fl ve 1 mm den daha küçük mikroinvazyonu olan hastalarda Standard
H&E ile incelemede lenf nodül meastaz› son derece nadirdir. IHC sitokeratin boyama ile incelendi¤inde
lenf nodunda mikrometastaz görülme olas›l›¤› mikroinvazyonu ortaya konulmam›fl DK‹S te bile %12
lerde gösterilmifltir.Aksiller metastaz olas›l›¤› %1-2 civar›nda oldu¤u için aksiller disseksiyon gereksizdir.
- yayg›n ve yüksek grad DK‹S lilerde , mastektomi yap›lacak olanlarda .5cm den büyük Lezyonu
olanlarla , mikroinvazyon bulunanlarda SLNB endikasyonu vard›r. Bunlar›n d›fl›nda SLNB ile de
aksilla lenf nodllerinin cerrahi de¤erlendirilmesi gereksizdir.
Lokal nüksler ve tedavisi:
Nüksler moral bozucudur. Van NUYS çal›flmalar›nda yüksek gradl› ve yayg›n DK‹S li kad›nlarda
lokal rekürrens oranlar› %50 den fazlad›r. Postoperatif radyoterapi uygulanmas›na ra¤men yaklafl›k
yar›s› invaziv idi . Tedavi invaziv ca evresine göre yap›l›r.
Prognoz:
Lokal kontrolu etkileyen prognostik faktör :
1- Hastal›¤›n yayg›nl›¤› (boyut)
2- Rezeksiyon s›n›r› (+ veya -)
3- Lezyonun grad›d›r.
Takip:
Hastan›n kendi kendisini muayenesi
- Hekim muayenesi ( 6 ay’da bir 5 y›l)
- Radyoterapi öncesi ve alt› ay sonra yap›lan mamografik incelemeden sonra senede bir mamografi
ile yap›l›r.
84
‹n Situ Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi
KAYNAKLAR
1. Silverstein MJ, Woo J. Ductal Carcinoma In Situ. Diagnostic ve Therapeutic Controversies. In The
Breast. Bland IK, Copeland ME. Ed. Elsevier Saunders 2004 985-1018
2- Barnes NLP, Bundred NJ. Treatment of ductal carcinoma in situ. In Breast Surgery. Dixon JM. 3.
Ed. Elsevier Saunnders 2006. 147-166
3. Falkenberry SS, Cady B, Chung MA. Management of Ductal Carcinoma In Situ. In manuel of
breast diseases. Jatoi I. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2002. 271-288
4. Lagios MD. Duct Carcinoma ‹n Situ, Pathology and Treatment. Surg. Clin. North Am.1990. 70:4,
853-883
5. Hwang ES, Esserman LJ. Management of Ductal Carcinoma In Situ. Surg. Clin. North Am. 1999.
79:5 1007-1029
6. Schwartz GF. Treatment of In Situ Breast Cancer. In Breast Cancer. 2.ed. Roses D. Ed. Elsevier
Inc. 2005. 383-399
7. Schwatz GF. Biology and Menagement of Lobular Carcinoma In Situ of the Breast. In The Breast.
Bland IK, Copeland ME. Ed. Elsevier Saunders. 2004. 977-983
8. Anderson BO, Li CI, Rinn KJ, Lawton TJ, Moe RE. Clinical management of lobular carcinoma
In Situ.. In advanced theraphy of Breast Diseases 2.ed. Singletary SE, Robb Gl, Hortabagyi GN.
2004. BC Decker Inc. 2004. 269-280
9. Buchanan C, Silverstein MJ. Ductal Carcinoma In Situ.: ‹mpotance of margins. In advanced theraphy
of Breast Diseases 2.ed. Singletary SE, Robb Gl, Hortabagyi GN. 2004. BC Decker Inc. 2004. 288299
10. Mc Master KM. Sentinel Lymph Node Biopsy for Ductal Carcinoma In Situ. . In advanced theraphy
of Breast Diseases 2.ed. Singletary SE, Robb Gl, Hortabagyi GN. 2004. BC Decker Inc. 2004. 333304
11. Rubio IT, Miller MJ. Role of Mastectomy Breast and Breast Reconstruct›on. In advanced theraphy
of Breast Diseases 2.ed. Singletary SE, Robb Gl, Hortabagyi GN. 2004. BC Decker Inc. 2004. 321329
12. Silvester MJ, MacDonald HR, Mabry H, Moorthy SB. Ductal Carcinoma In Situ. In The Breast
Cancer. 2.ed. Winchester DJ, Winchester DP, Hudis CA, Norton L. Eds. BC Decker Inc. 2006. 226247
85