meme ameliyatı bilgilendirme formu kod hd.rb.37 yay. trh. 15.10

MEME AMELİYATI
BİLGİLENDİRME FORMU
KOD
HD.RB.37
YAY. TRH.
15.10.2011
REV.NO:04
REV.TRH.
KASIM2015
SAYFA NO:1/1
HASTANIN ADI SOYADI:
AMELİYAT:
BABA ADI :
AMELİYAT TARİHİ:
Meme hastalığınız nedeniyle yapılacak bu ameliyat öncesi veya ameliyat sırasında yapılan inceleme
ile memenizin bir bölümü (meme koruyucu ameliyat) veya memenizin tamamı (mastektomi) alınabilir.
Bu operasyon ve ek tedaviler ile ilgili bilgiler size anlatıldı. Ameliyatın şekli ile ilgili tercih tamamen
hastanın kararıdır. Bu konuda karar değiştirme ve başka alternatifleri araştırma hakkına sahiptir.
Mastektomi koltukaltı lenf bezleri ile birlikte tüm memenin alınmasıdır. Meme koruyucu cerrahi
memenin bir bölümü ile birlikte lenf bezlerinin çıkarılmasıdır. Bu ameliyat sonrası mutlak ışın tedavisi
(radyoterapi) görmeniz şarttır. Bu tedavi lokal kontrole yönelik olup, uzun vadede başka organlarda
uzak metastaz olmayacağının garantisini içermez. Ayrıca her iki ameliyatta da , % 1 ila 5 oranında
lokal nüksün ortaya çıkması da ihtimal dahilindedir.Ameliyatın tahmini süresi bir saattir.
Bu ameliyat sırasında ve sonrasında ortaya çıkması muhtemel komplikasyonlar aşağıda
sıralanmışlardır.
1 ) Ameliyat sonrası kanama olabilir ve tekrar ameliyat gerekebilir.
2 ) Ameliyat esnasında kola giden ana damarlarda zedelenme meydana gelebilir, bunu
gidermek için damar onarımına yönelik müdahaleler gerekebilir, hatta bunlarda başarısız
olunursa kolun kesilmesi bile gerekebilir.
3 ) Omuz ve kolun hareketine yardımcı olan veya cildin duyusunu sağlayan bazı sinirler
zedelenebilir, bunun sonucunda kol hareketlerinde kısıtlılık; kol cildinde his kaybı ve devamlı
ağrı oluşabilir.
4 ) Bu ameliyatla, yalnız meme dokusu değil, aynı zamanda meme ve kolun lenfatik akımını
sağlayan lenf bezleri de alındığından bir müddet sonra kolda şişkinlik, ödem ve ağrı oluşabilir.
5 ) Ameliyat sonrası, ameliyat yerinde ve kolda kalıcı ağrılar oluşabilir.
6 ) Ameliyat sonrasında, patoloji uzmanının değerlendirilmesine göre ışın tedavisi, kemoterapi
(ilaç tedavisi) ve hormonoterapi (hormon tedavisi) alınmasına karar verilebilecektir.
7 ) Ameliyat esnasında ve sonrasında klinikte verilecek ilaçlara karşı vücutta aşırı duyarlılık,
alerjik veya reaksiyon gelişebilir ve bunun sonucunda hasta hayatını kaybedebilir.
8 ) Anestezi, kendi başına % 01 oranında ölüm riski taşıyan bir işlem olup buna bağlı riskler ile
hasta hayatını kaybedebilir.
Hasta, veli veya vasinin onam açıklaması:
• Doktorum bana sağlık durumum ve yapacağı tedaviler ile ilgili gerekli açıklamaları yaptı.
• Planlanan tedavi ve girişimin ne olduğu, gerekliliği, girdimin seyri ve diğer tedavi seçenekleri,
bunların riskleri, tedavi olmadığım taktirde ortaya çıkabilecek sonuçlar, tedavinin başsrı
olasılığı ve yan etkileri hakkında ayrıntılı bilgi edindim.
• Tedavi ve girişim'den önce ve sonra dikkat etmem gereken hususları anladım.
• Tanı/tedavi/girişim sırasında benimle ilgili tüm dokümanların ve alınan örneklerin eğitim amaçlı
kullanılabileceği açıklandı.
• Doktorum tüm sorularımı anlayabileceğim bir biçimde yanıtladı.
• Tedavi ve girişim uygulayacak kişiler hakkında bilgi edindim.
• Aydınlatılmış onam formunun ne anlama geldiğini biliyorum. Aklım başımda, herhangi oir baskı
altında olmadan kendimi karar verecek yeterlilikte görüyorum.
• istemediğim taktirde tedavi ve girişime onam vermek zorunda olmadığımı ve/veya istedi: m
aşamada işlemi durdurabileceğimi biliyorum.Onaylamadığım bölümleri çizdim.
• istemezsem bu tedavi ve girişimlere onam vermek zorunda olmadığımı biliyorum
Doktorum tarafından bana anlatılan ve yukarıda da yazılı olan bütün bu sakıncaları, riskleri ve
yanetkileri OKUDUM, anlamadıklarımı SORDUM ANLADIM, tüm risk ve komplikasyonları
BİLEREK, sağlığım için ameliyat olmanın daha iyi olduğuna KARAR ve ONAY VERDİM.
……………………………………………………………………………………………………………………………
Yer/Tarih/Saat:
Hastan Adı-İmzası
Vasi veya Yakının imzası
Hekimin İmzası Tanık:
Not:Alınan onamlarda hastanın “okudum,anladım”ifadesi ve imzası olmalı ,form iki nüsha olarak imza altına alınıp bir nüshası hasta dosyasına,diğer
nüsha hastaya veya kanun temsilcisine verilir.
1