Fibromiyalji

Fibromiyalji
yumuşak doku romatizması
Uzm. Fzt. Kağan YÜCEL
Ufuk Üni. SHMYO Öğrt. Grv.
TANIM
• Kronik
• Etyolojisi bilinmeyen
• Yaygın vücut ağrıları
• Belirli anatomik bölgelerde hassasiyet
• Azalmış ağrı eşiği
• Uyku bozuklukları
• Yorgunluk
• Sıklıkla psikolojik sıkıntı ile karakterize
EKLEM DIŞI ROMATİZMAL BİR HASTALIKTIR
• İş yaşamında başarısızlık, sevilen bir kişinin ölümü,
boşanma, başka bir hastalık veya travma gibi stresli bir
olayı izleyebilir
• Tek başına görülebilir (primer fibromyalji)
• Başka bir hastalığa eşlik edebilir (sekonder fibromyalji)
Epidemiyoloji ve Etyopatogenez
• Fibromiyaljinin toplumda sıklığı %6-20
• Kadınlarda yaklaşık 8 kat fazla
• Toplumda yaygın romatolojik bir hastalık
olan osteoartritten sonra ikinci
sıklıktadır
• Başlangıç yaşının 30-50 arasında olduğu
bildirilmektedir ve görülme sıklığı yaşla
birlikte artmaktadır
Etyopatogenez
• Uyku bozuklukları
• Kas oksijenasyon bozukluğu
• Psikolojik
• Biyokimyasal
• Hormonal
• İmmunolojik faktörler gibi pek çok faktörün
rolü olabilir
Uyku bozuklukları
• Rahatlatmayan ve dinlendirmeyen uyku
• Uyku bozukluğunun kendi başına mı bağlı
yoksa anksiyete, depresyon yada
fibromiyaljinin gece ağrısına sekonder olarak
mı geliştiği kesin olarak bilinmemektedir.
• AĞRI UYKU BOZUKLUĞUNUN HEM
SEBEP HEM DE SONUCUYMUŞ GİBİ
GÖRÜNMEKTEDİR
Psikolojik bozukluklar
• FİBROMİYALJİDE PSİKİYATRİK HASTALIKLARIN
İNSİDANSININ ARTTIĞINA DAİR ARTMIŞ BİR İNANÇ
VARDIR
• Değişik çalışmalarda depresyon ve anksiyete
bozukluklarının fibromiyalji ile %30-40 oranında birlikte
görüldüğü bildirilmiştir.
Kas patolojileri
• Fibromiyaljili hastalarda kaslarda bir inflamasyon
saptanamamıştır
• Ağrılı kaslarda yapılan EMG çalışmalarında da anormal
elektrofizyolojik bulgu saptanamamıştır
• Fibromiyalji kaslarda sertliğe ve hassas
noktalarla birlikte ağrıya yol açtığı için,
kas ve tendonlara zorlanma ile
mikrotravma olasılığı düşünülmüştür
• Kas biyopsilerinde göze çarpan en önemli
bulgu, inflamasyon değil, lokal anoksidir
Kasta bir sorunun varlığı kesin olmakla birlikte
bu durum şimdilik histolojik ve elektromiyografik
çalışmalarla açıklanamamaktadır
Semptomlar
• En yaygın ve tipik semptomları
1. AĞRI
2. YORGUNLUK
3. UYKU BOZUKLUĞU
Ağrı
• Kronik, yaygın, simetriktir
• %90 hastada bel, boyun ve omuzlarda
lokalizedir
• Yanıcı tarzdadır ve günboyu değişiklik gösterir
• Genelde soğuk, stres, fiziksel çevre ve işyeri
şartları, travma, yorgunluk gibi faktörlerle artar
TUTUKLUK, sabahları daha belirgindir, ancak tüm gün
sürer, tüm vücutta
YORGUNLUK
• Genelde tüm gün boyunca devam eder ve ciddi
boyutlardadır
• Fiziksel aktiviteyi etkiler, hastalar günlük işlerini
yapmakta güçsüzlük ve halsizlik çekerler
• Uyku düzensizliği, geceleri sık uyanma, SABAH
YORGUN KALKMA, kendini dinlenmiş
hissetmeme yakınmaları vardır
• Parestezi- KARINCALANMA
Diğer semptomlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anksiyete
-Baş ağrısı
-Dismenore
-İrritabl kolon sendromu
-Depresyon
-Ağız kuruluğu
-Raynoud fenomeni
-Kadın üretral sendromu
-Mitral valv prolapsusu
-
Fizik muayene bulguları
• Fizik muayenede en tipik bulgu dijital palpasyonla
saptanan multipl HASSAS NOKTALARDIR
• Deri kıvrımı hassasiyetinde trapezius kasının üst
kısmı başparmak ve 2-3. parmaklar arasında orta
derecede basınçla yuvarlanarak sıkılırsa ağrı oluşur
• Reaktif hiperemi trapeziusun orta noktası üzerinde
değerlendirilir, palpasyondan sonra iki dakika
eritemin görülmesi testin pozitif olduğunu gösterir
• Retiküler deri rengi değişimi ekstremitelerde
görülür, kol ve bacakların iç yüzünde ve belde
görülen bu deri değişiklikleri kırmızı, mavi ve mor
noktalarla karakterize bir bulgudur.
Laboratuvar bulguları
• Fibromiyalji dışlama sonrası verilen bir
tanıdır- diğer romatizmal, endokrin,
infeksiyöz, kemik hastalıklarının olmadığı
gösterildiğinde tanı konur
• TÜM LABORATUAR BULGULARI
NORMALDİR
Tanı ve ayırıcı tanı
• Miyofasiyal ağrı sendromu ve kronik yorgunluk
sendromu, fibromiyalji ile sıkça karışır
• Ayrıca artritler, polimiyalji romatika, miyopatiler,
hipotiroidizm, ankilozan spondilit, disk hernileri ve
kardiyak ve plevral ağrılar da fibromiyalji ile karışabilir
Çölyak sprue:
▪ Gastrointestinal yakınmalara ek olarak ağrı ve
yorgunluk yapabilir.
▪ Tanı incebarsak biyopsisinde villusların
düzleşmesi ve glutensiz diyetle klinik düzelme
olmasıyla konulur
Kostokondritis:
▪ Göğüs duvarında kemik kaburga ile kıkırdak
kısmının birleşme yerinde inflame ve hassas
alanların olması fibromiyalji ile karışabilir
Hepatitis C:
• Karaciğer disfonksiyonundan önce % 15
hastada viral infeksiyon sonucu fibromiyalji
kriterlerine uygunluk saptanmıştır
Hiperparatiroidizm:
• Kas ve kemiklerde yaygın ağrıya neden olur
• Serum kalsiyum ve fosfor düzeyleri ile ayırt edilir
Hipofosfatemi:
• Kas güçsüzlüğü ve nadiren de kaslarda ağrı
yapabilir
Hipotiroidizm
Lumbar sinir kökü kompresyonu:
• Semptomlar alt ekstremite ile sınırlıdır ve
öksürmek, aksırmak veya valsalva manevrası
ile artar
Nonviral meningoensefalit:
• Diffüz ağrı ve başağrısı yapabilir
• Bu infeksiyonlar: leptospirozis, mikoplazma,
sarkoidoz, whipple, behçet, lyme
Obstrüktif uyku apnesi:
• Uyku bozukluğu fibromiyaljideki ağrı ve
yorgunluğu taklit edebilir
Paraneoplastik hastalıklar:
• Akciğer tümörleri, hiperkalsemi ile yada
hiperkalsemi olmaksızın yaygın nörolojik
semptomlara neden olabilir
Polimiyaljia romatika:
• 50 yaş altında nadirdir
• Anemi ve yüksek CRP ve ESH vardır
• Glukokortikoid tedavisine yanıt iyidir
Polimiyozitis:
• Ağrıya oranla kasların proksimalinde
inflamasyona sekonder kuvvetsizlik belirgindir
Seronegatif spondilartropati:
• Sıklıkla aksiyel iskelet etkilendiği için fibromiyalji
ile karışabilir
Raynoud fenomeni:
• FM de %10 hastada ortaya çıkar
Kuru göz ve ağız:
• FM de %15 hastada görülür
Fibromiyalji ile birlikte olabilen
hastalıklar
• Depresyon, %25-60 oranında
• İrritabl barsak sendromu %50-80 oranında
• Migren %50 oranında beraber bulunur
• Kronik yorgunluk sendromluların %70 i
fibromiyalji kriterlerine de sahiptir
• Mas; fibromiyaljinin lokalize bir formu olabilir.
Tedavi
● Fibromyaljinin tedavisi oldukça zordur.
● Hastaya çeşitli tedavi yaklaşımlarını
uygulamak gerekebilir.
● Bu yaklaşımlar şu özellikleri içermelidir:
1. Periferik ve santral analjezi sağlamalı,
2. Uyku bozukluklarını düzeltilmeli,
3. Psikolojik bozuklukları azaltılmalı,
4. Kas ve yüzeysel dokularda kan akımını
arttırılmalı.
Hastanın Eğitimi
• Tedavi hasta ile iletişim kurulması,hastaya
rahatsızlığının ne olduğunun iyi açıklanması
ve güveninin kazanılması birinci koşuldur.
• FM’nin iyi karakterli olduğu, yaşamını tehdit
etmeyen, sakatlık bırakmayan, gerçek, hayali
olmayan bir hastalık olduğu hastaya iyice
anlatılmalıdır.
Hastanın Eğitimi
• Hasta, fazla çalışma, anksiyete, stres,
depresyon, fiziksel şartların bozuk olması,
kötü postür, obesite gibi ağrıyı arttırıcı
faktörlerden uzaklaşmalıdır.
• Lokal ısı ve germe egzersizleri gibi rahatlatıcı
faktörleri kullanmaya teşvik edilmelidir.
• Bazı hastalar psikiyatrik danışmaya ihtiyaç
gösterebilirler.
Egzersiz
•
KYS ve FM de aerobik egzersiz en
çok geçerliliği olan tedavilerden birisidir
• Egzersizin güvenilir ve etkili olduğuna hastayı
inandırmak ve yavaş başlayıp süre ve şiddetini
yavaşça arttırmak gerekir
• Haftada her gün 15 dk lık yürüyüş ile başlanmalı,
tolere ettikçe arttırarak 1 saate çıkarmalı ve
bisiklet, yüzme gibi tedavilere yönlendirilmelidir
• Aquaterapinin yaşam kalitesini arttırdığı ve ağrıyı
azalttığı bulunmuş
Medikal Tedavi
• Analjezikler ve NSAID’lerin fibromyalji
tedavisinde çok az etkileri vardır.Tedavide
hiçbir zaman ilk veya tek tercih
olmamalıdırlar.
• FM’de santral sinir sistemini aktive edici
ilaçların özellikle de düşük doz trisiklik
antidepresanların kullanımı klinik
çalışmalarda başarılı bulunmuştur.
Pregabalin ve Gabapentin
• Gabapentin (Neurontin) de ağrı skorlarında ve uyku
kalitesinde plaseboya göre istatistiksel olarak
düzelme sağlamış
• Önerilen dozu günlük 1200-2400 mg.
Kronik yorgunluk sendromu-1
• Kronik yorgunluk sendromlu hastalar
organik bir neden olmaksızın ciddi ve ileri
derecede kuvvetsizlik gösteren hastalardır
• Akut başlayan, devamlı ve halsizleştiren aynı
zamanda viral enfeksiyonu düşündüren bulgular
vardır
Kronik yorgunluk sendromu-2
• Kronik yorgunluk sendromlu bir çok hastada aynı
zamanda KRONİK MUSKÜLOSKELETAL AĞRI VE
UYKU BOZUKLUĞU DA MEVCUTTUR
• HASTALARIN BİR ÇOĞU FİBROMİYALJİ
KRİTERLERİNE UYAR
• Kronik yorgunluk sendromlu hastaların, şiddetli
yorgunluk belirtisi ile fibromiyaljinin bir subgrubu
olabileceği düşünülmektedir
Kronik yorgunluk sendromu-3
Kronik yorgunluk sendromu tanı kriterleri
• A-Major kriterler:
Organik yada psikiyatrik hastalığı olmaksızın son
6 ayda meydana gelen ve halsizleştiren
yorgunluk belirtileri
Kronik yorgunluk sendromu-4
• B-Semptom kriterleri
•
1-Oral ölçülen 37.5-38.6 arasında hafif ATEŞ
•
2-BOĞAZ AĞRISI
•
3-Ağrılı lenf nodülü
•
4-Generalize kas zaafı
•
5-MİYALJİ
•
6-Egzersiz sonrası alışılmamış uzun süreli yorgunluk
•
7-Generalize BAŞ AĞRISI
•
8-Eklem şişliği olmaksızın GEZİCİ ARTRALJİ
•
9-Nöropsikotik semptomlar (unutkanlık, irritabilite,
depresyon vs)
• 10-Hipersomni ve insomni
• 11-Asıl semptomların son birkaç gün içinde gelişmesi
Kronik yorgunluk sendromu-5
• C-Muayene kriterleri
• 1-düşük dereceli oral ateş(37.5-38.6)
• 2-noneksudatif farenjit
• 3-2 cm den küçük palpabl veya hassas servikal/aksiler
lenf nodülleri
• Kesin tanı: 1 major kriter + semptom kriterlerinden 8
tanesi veya 1 major kriter + semptom kriterlerinin 6
tanesi + 2 muayene kriteri bulunması
Kronik yorgunluk sendromu-6
Yeni önerilen modifikasyonda
• 1-Normal aktiviteyi belirgin şekilde etkileyen ve
yatak istirahati ile geçmeyen 6 aydan uzun süren
yorgunluk
• 2-Nörokognitif ve nöropsikiyatrik semptomlar (ör:
depresyon)
• 3-Musküloskeletal semptomlar
•
Kelley romatoloji, 2008
MİYOFASİYAL AĞRI SENDROMU
• Miyofasiyal ağrı sendromu kaslarda ve veya
fasiyalarda oluşan TETİK NOKTALARDAN
kaynaklanan ağrı
• Ağrıya eşlik eden kas spazmı
• Hassasiyet, tutukluk,
• Eklem hareket kısıtlılığı,
• Yorgunluk ile karakterize bir sendromdur
• En sık 30-49 yaşları arasında ve daha çok kadınlarda
görülür
• En çok tutulan bölgeler BAŞ-BOYUN, OMUZ VE BEL
bölgeleridir
• MAS, kas iskelet sisteminin ağrılarının EN
SIK rastlanan nedeni olup
• Genel toplumdaki prevalansı %12
Miyofasiyal ağrı sendromu
Klinik tanı kriterleri:
• 1-tetik noktalarda hassasiyet
• 2-yayılan ve yansıyan ağrı
• 3-kasta gergin bant
• LOKALİZE AĞRI
(fibromiylaji_yaygın ağrı)
Tetik Nokta
• Tetik nokta, bir kasın
içindeki veya
fasiyasındaki palpasyonla
ağrılı irritatif odaktır.
• Eğer hassas noktaya
uygulanan basınç
yansıyan ağrı
oluşturmuyor ise bu nokta
daha çoklukla hassas
noktadır.
Tetik Noktalar
• Muayene sırasında
palpasyon, kasta sert
bant üzerinde parmağın
kaymasına yol açacak
görülebilir veya palpe
edilebilir ani kasılma,
irkilmeye neden olur
(‘twitch response’
‘seğirme yanıtı’). MAS
için patognomoniktir.
Fibromiyalji
• Fizik muayenede en tipik bulgu dijital palpasyonla
saptanan multipl HASSAS NOKTALARDIR
Tedavi
• Fizik tedavi
• Tetik noktanın lokal enjeksiyonu: Tetik
noktaya 1-2 ml lokal anestezik (%1’lik
prilokain) enjeksiyonu ağrıda rahatlamaya,
normal eklem hareket açıklığının
kazanılmasına ve kasın ağrısız olarak pasif
gerilebilmesine olanak tanır.
• Soğutucu spreylerle inaktive edilmesi
sonrası kasın gerilmesi.
teşekkür ederim...