YUMUsAK DOKU ROMAT ZMALARI

YUMUŞAK DOKU
ROMATİZMALARI
Dr Ülkü Akarırmak
Akış
Tanım: Yumuşak doku hastalıkları (eklem dışı romatizmalar)
kemik ve eklem dışındaki diğer dokulardan kaynaklanır
Prevalans: Romatizmal ağrıların %60 kadarı yumuşak doku
Dokular:
 Kas
 Tendon
 Bursa
 Kapsül
 Fasiya
 Yağ ve bağ dokusu
 Periferik sinir hastalıkları vb
Yumuşak Dokunun Türüne Göre
Sınıflandırma







Kas hastalıkları
Tendon hastalıkları: Tendinit
Tendon yapışma yeri hastalıkları: Entesopati
Bursa hastalıkları: Bursit
Kapsül hastalıkları: Kapsülit
Fasiya hastalıkları: Fasit
Sübkütan bağ ve yağ dokusunun hastalıkları:
Selülit, panikülit

Periferik sinir hastalıkları: Tuzak nöropatileri ve
Torasik Çıkış Sendromu vb
Yumuşak Doku Hastalığının
Etiyolojisine Göre Sınıflandırma




Travma: Yumuşak dokuların yaralanmaları,
travma ve mekanik zorlanmaları başta gelir
Tekrarlayıcı travmalar önemli bir grup
Enfeksiyon
Enflamatuvar hastalıkların yumuşak doku
tutulumu
Metabolik hastalıklar vb
Lokalizasyonuna Göre
Sınıflandırma
Omurga
 Kas ağrıları: Fibromiyalji ve Miyofasiyal
ağrı sendromu
Üst Ekstremite
 Omuz: Tendinit, kapsülit, bursit vb.
Başlıca neden!
 Dirsek: Tenisçi ve golfçü dirseği, olekranon
bursiti, kübital tünel sendromu
 El - El bileği: Karpal - Tünel sendromu, Guyon
kanalında ulnar sinir tuzaklanması, De Quervain
tendiniti, Dupuytren kontraktürü,
Tetik parmak
Üst Ekstremite – Diğer Yumuşak
Doku Hastalıkları
Omuz, dirsek, el bileği, el
Tuzak Nöropatileri, Tenisçi - golfçü dirseği
Lokalizasyonuna Göre Sınıflandırma

Kalça:
Bursit (trokanterik, iskiyal),
Meraljiya parestetika

Diz: Tendinit (patelar), bursit
(Baker kisti, pes anserin, prepsupra-infra patelar)

Ayak- Ayak bileği:
Aşil tendiniti, Plantar fasit,
Topuk dikeni,
Tarsal - Tünel sendromu
Alt Ekstremite
Kalça, Diz,
Ayak bileği, Ayak
Meraljiya parestetika
Morton nöroma
Tarsal Tünel Sd.
Kas Ağrısı Sendromları

Fibromiyalji Sendromu

Miyofasial Ağrı Sendromları

Diğer Kas Ağrıları
Fibromiyalji Sendromu
Tanım




Yaygın ağrı
Kronik ağrı
Spesifik hassas noktalarla özellenen bir ağrı
sendromudur
Prevalans % 2-4 arasında
Fibromiyalji Sendromunun
Özellikleri

Beyaz ırk

% 90 üzerinde kadın

Sıklıkla orta yaş hastalığı
Fibromiyalji Sendromunda Birlikte
Bulunan Semptomlar





Yorgunluk
Tutukluk: Yaygın, sabahları belirgin
Uyku bozuklukları
a- Dinlendirmeyen uyku
b- Non-REM uyku bozuklukları
Migren veya gerilim başağrısı
İrritabl kolon sendromu - kabızlık veya kramp
ile diare dönemleri
Fibromiyalji’de Semptomları
Artıran/
Azaltan Faktörler







Fiziksel yorgunluk
Duygusal stres
Soğuk
Viral enfeksiyonlar
Kortikosteroidlerin
kesilmesi
Aşırı aktivite/ inaktivite
İşyeri memnuniyetsizliği
• Orta dereceli aktivite
• Sıcak
• Çevre değişikliği,
tatil
• Sıcak duş/banyo
• Germe egzersizleri
• Masaj
Fibromiyalji Sendromu Tanısı
Amerikan Romatoloji Kolejinin ACR 1990 Tanı
Kriterleri
 Yaygın ağrının 3 ayı aşan süre devam etmesi

Dijital palpasyon sırasında ağrı
4 kg’lık bir basınç ile
18 hassas noktadan 11’inde ağrı olması
Fibromiyalji Sendromunun Tanısı

Klinik Tanı

Her iki kriterin (+) olması tanı koydurur

Tanı koydurucu bir laboratuvar veya
görüntüleme yöntemi yoktur
Hassas Nokta Lokalizasyonu
1.Oksiput, suboksipital kas yapışma yeri
2. Alt servikal, C5-C7 hizası intertransvers alanları ön
yüzleri
3. Trapezius kasının üst hududunun orta noktası
4. Supraspinatus kasının orijininde, skapula
çıkıntısının üzerinde medial sınıra yakın
5. İkinci kaburga, ikinci kostokondral birleşim yerinde,
ön yüzeydeki birleşim yerlerinin tam laterali
6. Lateral epikondil, epikondillerin 2 cm. distali
7. Gluteal kasların arka orta kadranı
8. Büyük trokanter, trokanterik çıkıntının posterioru
9. Diz, medial yağ yastıkçığında, eklem çizgisinin
proksimali
Fibromiyalji Tanı Kriterleri
2011 Kriterleri 19 ağrı bölgesi ve 6 semptom
 Uyku bozukluğu
 Yorgunluk
 Bilişsel bozukluk
 Başağrısı
 Depresyon
 Abdominal ağrı
Yaygın Ağrı İndeksi (YAİ) = 7 ve
Semptom Şiddeti Skoru (SŞ) = 5 veya
YAİ 3–6 + SŞ skoru = 9
Yaygın Ağrı İndeksi
Son hafta ağrı bildirilen bölgeler ve sayısı
 Kaç bölgede ağrı vardı? Skor 0 ile 19 arasındadır
 Omuz kavşağı, sol kalça (gluteal, trokanter), sol çene,
sol sırt
 Omuz kavşağı, sağ kalça (gluteal, trokanter), sağ çene,
sağ bel
 Üst kol, sol üst bacak, sol göğüs, boyun
 Üst kol, sağ üst bacak, sağ abdomen
 Alt kol, sol alt bacak
 Alt kol, sağ alt bacak
Fibromiyalji Sendromunun
Etyopatogenezi
Kesin olarak aydınlatılamamıştır
 Uyku bozukluğu: Non-REM uykusunun
iyileştirici işlevinin bozulması nedeniyle
ağrı, yorgunluk ve sabah tutukluğu (triadı)
% 60-90 oranında uyku bozukluğu

Ağrı modülasyon bozukluğu: Hipotalamikhipofizer-adrenal aks fonksiyon bozukluğu ve
santral hipereksitabilite şeklinde değişiklikler
Kas Ağrılarının Tanısına
Laboratuvarla Yaklaşım
Eritrosit sedimentasyon hızı
 Serum kreatin kinaz
 Tam kan sayımı
 Tiroid fonksiyon testleri
Ek tetkikler gerekebilir
 EMG
 RF, ANA
 Görüntüleme yöntemleri
 Kas biyopsisi

Fibromiyalji Sendromunda Tedavi
Prensipleri: Kombine







Antidepresan
Hasta eğitimi
ve
davranış tedavisi
İşyeri tatmini
Uyku düzeninin sağlanması
Medikal tedavi: Duloksetin, nöropatik ağrı ajanları
vb.
Egzersiz tedavisi
Fizik tedavi
Egzersiz
Germe - EHA – Gevşeme –
Yüzme - Yürüyüş
MİYOFASİAL AĞRI SENDROMLARI

Tanım
Miyofasial Ağrı Sendromları (MAS)
tetik noktalardan kaynaklanan kas
ağrısı sendromları
MAS



İskelet kası vücudun en büyük
organıdır
500 iskelet kası
Akut veya kronik travmaya
uğrayabilir ve MAS’a neden olabilir
Ağrı nedeniyle polikliniklere başvuran
hastaların %30-50’sinde MAS
saptanmaktadır
MAS’in Başlıca Komponentleri




Aşırı duyarlı tetik nokta
Her kas için spesifik bir refere ağrı alanı
Klinik için belirleyicidir
Tanı koydurucudur
Tetik Nokta



Kompresyonla aşırı lokal
hassasiyet (+)
Belirli bir alana doğru
refere (yayılan) ağrı (+)
Tetik noktayı aktive eden
faktörler: gerilme, travma,
kasın aşırı kullanılması
ve soğuk
MAS’ların Devam Etmesine
Neden Olan Etkenler

Fiziksel bozukluklar
Skolyoz,
pes
planus,
iri meme, bacak uzunluğu
farkı

Postür bozukluğu

Kötü / aşırı kullanım

Beslenme bozuklukları

Anemi

Uyku bozuklukları, Stres
Fizik Muayene: TN endürans+bant
MAS’a Sık Neden Olan Kaslar
•Baş Bölgesi
: SKMK
Trapez kası
Suboksipital kaslar
•Temporal Bölge : Mastikator kaslar
•Boyun Bölgesi : Levator skapula
Trapez kası
•Omuz Bölgesi : İnfraspinatus, Skalen kaslar
•Dirsek Bölgesi : Supinatör kaslar
•Önkol-El Bölgesi : Brakiyoradiyal kas
•Göğüs Bölgesi : Pektoral kaslar
•Bel Bölgesi
: Kuadratus lumborum kası
•Bacak Bölgesi : Vastus medialis kası
Gastroknemius kası
MAS Tanısı




Klinik bir tanı
Anamnez ve ağrı paterni
Tanıda anahtar: Tetik nokta ve refere ağrı
Ek: Diagnostik enjeksiyon yapılabilir
MAS Laboratuvar

Rutin laboratuvar tetkikleri normal

Görüntüleme modaliteleri ile
saptanabilen bir özellik yoktur

İleri tetkik gerekmez
MAS Patogenezi - Metabolik Stres
Travma
Sarkoplazmik Retikulum
rüptürü
ATP enerji mekanizması
bozulur
Hipoksi
Fonksiyonel
kas değişiklikleri
İyonize Kalsiyum
salınımı
Yapısal kas
değişiklikleri
Kasılma ve
vazokonstriksiyon
MAS Tedavisi
Amaç: TN’nın aşırı duyarlılığını ortadan
kaldırmak
TN inaktivasyonu için kullanılan yöntemler
 Germe - sprey yöntemi
 Enjeksiyon - germe yöntemi
 Diğer: Fizik tedav - Ultrason, analjezik akımlar,
masaj, akupresür, egzersiz
Tetik Noktanın Enjeksiyonu
Lokal Anestezik
Kuru İğneleme
Germe Egzersizi: Olmazsa Olmaz!
Soğutucu Sprey
Postürün Düzeltilmesi
- Ergonomi
Fibromiyalji Sendromu ile MAS
Karşılaştırılması
Fibromiyalji





MAS

Yaygın ağrı
Ağrı kronik

Travma ?

İskelet dışı semptomlar:
Baş ağrısı, uyku, barsak 
Hassas noktalar

Lokal ağrı
Ağrı akut veya kronik
Travma etken
İskeletdışı semptom (-)
Tetik noktalar ve gergin
bant
Kas Ağrılarının Ayrıcı Tanısı
 Eklem bozukluğuna bağlı ikincil (koruyucu)
kas ağrıları: Enflamatuvar, Mekanik, Bağ
dokusu vb.
 MAS
 Fibromiyalji Sendromu
 Enfeksiyöz kas ağrıları: Viral (gripal),
bakteriyel, parazitik vb.
 Enflamatuvar
kas
ağrıları:
Vaskülit,
enflamatuvar hastalıklara eşlik eden
 Polimiyaljiya romatika
Kas Ağrılarının Ayrıcı Tanısı
 Nörolojik Hastalıklar
Viral, poliomiyelit, kompleks bölgesel ağrı sendromu
 Travma, egzersizi takip eden ağrılar
 Neoplazma
 Toksik kas ağrıları
Zehirlenme, karaciğer yetersizliği, alkol entoksikasyonu
 Psikojenik kas ağrıları, gerilim, konversiyon
 Reaktif kas ağrıları
Tendinit, bursit vb yumuşak doku romatizmalarına eşlik eder
Tuzak Nöropatileri
Üst Ekstremite
 Alt Ekstremite
Üst Ekstremite
 Mediyan sinir
 Suprakondiler ligaman
 Pronator teres kası
 Önkol (ant interosseöz dal)
 El bileği (KTS)

Tuzak Nöropatileri


Radiyal sinir
 Humerus proksimal ve distalinde
supinasyon ve el bileği - el dorsifleksiyonu zayıf
 Önkol (posterior interosseöz dal, el bileği el dorsifeksiyonu zayıf)
Ulnar sinir
 Dirsekte (Kübital tünel)
 Bilekte (Guyon kanalı)
Karpal Tünel Sendromu
Median sinir tuzak nöropatisi
Üst ekstremitede ağrı ve uyuşmanın en sık nedeni
 Tuzaklanma elbileğinde transvers ligaman altında
 El ayasında ilk 3,5 parmak
Klinik
 Ağrı, uyuşma, karıncalanma, elektriklenme
 Sıklıkla menopozal dönem kadın
 Geceleri uyuşma ile uyanır
 Gebelik ve ödem oluşturan
enflamasyon (RA), hipotiroidi ve diabette sık
 Median sinir motor dalın ileri derece tuzaklanması sonucu
tenar kaslarda atrofi ve kas kuvvetsizliği
KTS Fizik Muayene ve Tanı





Tinel testi
Falen testi
Kesin tanı EMG
EMG’de median sinir motor dalında
denervasyon bulgusu cerrahi endikasyon
Görüntüleme: El bileği radyografisi,
MR veya US ile basıya neden
olan lezyon
KTS - Tedavi





El bileği istirahati için geceleri destek splintleri
Medikal tedavi: NSAİİ, B vitaminleri, Gabapentin
Fizik tedavi yöntemleri
Lokal steroit enjeksiyonları semptomlar üzerine
1 yıl kadar etkili olabilir
Cerrahi Tedavi: Kas kuvvetsizliği, atrofi ve EMG
Torasik Çıkış (Outlet) Sendromu
Serviko - Aksiler Sendrom
 Arteria subklaviya
 Vena subklaviya
 Brakiyal pleksüs
 Tuzaklanma bölgesi
Klavikula, 1. kosta, skalen kaslar ve 7. servikal
vertebranın transvers çıkıntısı arasında kalan
üçgendir
TÇS Etyolojisi ve Klinik
Klavikula kırığına bağlı kalus
 Servikal kot veya 7. servikal sinirin transvers
çıkıntısının uzun olması
 Skalen kasların hipertrofisi, fibröz bant
 Pektoralis minör kası (hiperabdüksiyon
sendromu) vb
Semptomlar: Periferik sinir (%90-95) ve vasküler
(arteriyel veya venöz) semptomlar

TÇS Tanısı …






Zor!
Klinik değerlendirme: Boyun ve omuz fizik
muayenesi
Tanı: Ayırıcı tanı üzerinden dışlama tanısı
Ayırıcı Tanı: KTS, SDH, servikal spondiloz vb
EMG: En sık C8 ve TI sinir kökleri tutulur
(duysal ileti hızı, F yanıtı, SEP)
Görüntüleme: Radyografi, CT, MR ile
tuzaklama (kot servikal, fibröz bantlar, vb)
Arteriyel veya venöz Doppler vb. damar tetkiki
TOS Muayenesinde Testler
TOS Tedavi





Egzersiz Tedavisi: Omuz kavşağı kaslarının
kuvvetlendirme egzersizleri ve postür
egzersizleri
Pektoral ve sırt kaslarının kuvvetlendirilmesi
Skalen kasların spazmına neden olan bir
servikal patoloji - sinir kökü basısının tedavisi
Medikal Tedavi: NSAİİ, analjezik ilaçlar ve kas
gevşetici ilaçlar
Fizik Tedavi Yöntemleri: Ağrı kontrolü
Sorular
 Cevaplar
