Herkes İçin Çocuk Kanserlerinde Tanı

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Herkes İçin Çocuk Kanserlerinde Tanı
Sempozyum Dizisi No: 49 ● Mayıs 2006; s.103 - 105
Onkolojik Hastada Kan Tablosu Bozukluğu
Doç. Dr. Ayşegül Ünüvar
Onkolojik hastalıklar erişkinlerde sık, ancak çocuk ve adolesanlarda nadirdir.
Tüm malignitelerin %1’den azı pediatrik hastalarda ortaya çıkar. Bir yılda 0-15
yaş grubu her 10.000 çocuktan birine kanser tanısı konmaktadır. Ancak çocukluk
çağı kanserleri metastatik yayılım yapmadan erken evrelerde tanınırsa hem
prognoz daha iyi olmakta, hem de daha az agresif tedavi yaklaşımı
yapılabilmektedir.
Onkolojik hastada çeşitli kan tablosu bozuklukları oluşabilir. Bunlardan biri
pansitopeni veya bisitopeni’dir. Akut löseminin başlıca bulguları kemik iliği
yetersizliğine bağlıdır. Çok az hastada ise tanı sırasında tam kan sayımı tamamen
normaldir. Yeni tanı konan akut lösemili çocukların yaklaşık %90’ında anemi
veya trombositopeni veya her ikisi de vardır. Lökosit sayıları oldukça
değişkendir. B-prekürsör ALL’li çocukların yaklaşık 1/4’ünde lökosit sayısı
5.000/mm3’ün altındadır ve periferik yaymada blast görülmeyebilir. Hatta, bu
çocukların bazılarının periferik yaymasında lökoeritroblastik değişiklikler vardır,
immatür myeloid hücrelerin varlığı yanlışlıkla AML ön tanısının konmasına
neden olabilir. Benzer şekilde AML’li hastaların yaklaşık 1/3’ünde de tanı
sırasında lökopeni vardır, bu durum özellikle akut promyelositik lösemide sıktır.
Pansitopeni veya bisitopenisi olan hastalara bu nedenle tanısal amaçlı kemik iliği
aspirasyonu±kemik iliği biyopsisi yapılmalıdır. Yalnızca tek hücre serisi
etkilendiğinde ise durum daha komplekstir. Persistan normokrom-normositer
anemi ve retikülosit indeksi düşük olan bir infant veya çocukta beraberinde renal
yetersizlik, belirgin hemolitik anemi veya geçici eritroblastopeni düşündüren
bulgular yoksa kemik iliği incelemesi mutlaka yapılmalıdır. İzole ve ağır
trombositopenisi olan bir hastada sıklıkla ön tanı olarak idiopatik
trombositopenik purpura düşünülür. Ancak, beraberinde organomegali varsa
veya tedavide kortikosteroid kullanımı planlanıyorsa kemik iliği aspirasyonu
yapılmalıdır. Kanserin prezentasyon bulgusu olarak kanama sıklıkla
trombositopeniye bağlıdır ve akut lösemili çocuklarda ortaya çıkar. Dissemine
intravasküler koagülasyon (DIC) varlığı da akut promyelositik (özellikle) ve
monoblastik lösemide kanama nedeni olabilir. ALL’de DIC sık değildir, varsa
sıklıkla T-ALL’de görülür. DIC nöroblastom gibi solid tümörlerde de gelişebilir.
İzole lökopeni birçok viral infeksiyonda sık rastlanan bir bulgudur, ayrıca
birçok konjenital nötropeninin tipik bulgusudur. Beraberinde kemik ağrısı veya
organomegali yoksa lösemiye bağlı bir bulgu olması genellikle beklenmez.
Nöroblastom, Ewing sarkomu, Hodgkin hastalığı, non-Hodgkin lenfoma ve
rabdomyosarkom kemik iliği metastazı yapabilen malignitelerdir, yaygın
infiltrasyon lökoeritroblastik değişikliklere neden olabilir. Ancak, kemik iliği
metastazına bağlı pansitopeni çok nadirdir. Alveolar rabdomyosarkomda
(özellikle t (2;15) ile birlikte olan) primitif hücrelerin periferik yaymada da
103
Doç. Dr. Ayşegül Ünüvar
görülebileceği bildirilmiştir. İmmünolojik ve sitogenetik çalışmalar bu durumu
akut lösemiden kolaylıkla ayırabilir.
Lökositoz’a gelince; yeni tanı konan akut lösemi hastalarının yaklaşık
yarısında lökosit sayısı 20.000/mm3’ün üzerindedir. B-prekürsör ALL’li
çocukların %10’unda, T-ALL’de %50’sinde, AML’de %30’unda lökosit sayısı
100.000/mm3’ün üzerindedir, periferik yaymada blastlar belirgindir. Kronik
myeloid lösemide (KML) ise kan tablosu farklıdır, lökositoz periferde az sayıda
blast ile birliktedir. Philadelphia kromozomu-pozitif KML’de eozinofili, bazofili,
myeloid seride sola kayma, trombositoz ve splenomegali önemli bulgulardır.
Juvenil KML’de ise monositoz, hepatosplenomegali ve cilt lezyonları tanıya
yardımcı olur. Eozinofili malignitelerin prezentasyonunda olabileceği gibi,
parazitik infeksiyonlar, allerjik durumlar ve hipereozinofilik sendromda da
beklenen bir bulgudur. Eozinofili ile prezente olan çocukluk çağı B-prekürsör
ALL’de (özellikle t(5;14) birlikteliğinde) eozinofili paraneoplastik sendrom
bulgusu olarak ortaya çıkabilir. Eozinofili Hodgkin hastalığında da olabilir.
Özetlersek pansitopeni veya lökositozu olan bir hastada;
- Aşikar bir neden olmaksızın periferik kan hücrelerinin bir veya birden
fazlasında belirgin etkilenme varsa,
- Periferik yaymada blast varsa,
- Periferik yaymada lökoeritroblastik değişiklikler varsa,
- Açıklanamayan lenfadenopati veya hepatosplenomegali ile birlikteyse,
- Ön mediastinal kitle ile birlikteyse kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi
yapılmalıdır.
Gizli (occult) bir primerden dahi kemik iliği metastazı yaparak kan tablosu
bozukluğuna neden olabilen, aşağıdaki tabloda verilen tümörleri kapsayan
“çocukluk çağının küçük yuvarlak hücreli tümörleri” de ayırıcı tanıda
unutulmamalıdır. Bu tümörlerin bazı özellikleri vardır: Işık mikroskobu
düzeyinde sıklıkla birbirinden ayrılamazlar, primitif veya embriyonal
görünümleri vardır, kesin tanı için diğer diagnostik tetkikler mutlaka
yapılmalıdır.
KÜÇÜK YUVARLAK HÜCRELİ TÜMÖRLER
1. Primitif nöroektodermal tümörler
- Ewing tümörleri (klasik, atipik, periferik primitif nöroektodermal tümör)
- Askin tümör (torako-pulmoner bölgenin malign küçük hücreli tümörü)
- Malign ektomezenşioma
- Bifenotipik sarkom
- Olfaktor nöroblastom
104
Onkolojik Hastada Kan Tablosu Bozukluğu
2. Rabdomyosarkom
- Alveolar rabdomyosarkom
- Embriyonal rabdomyosarkom
- Andiferansiye sarkom
3. Nöroblastom
4. Desmoplastik küçük yuvarlak hücreli tümör
5. Lenfoma
- Anaplastik büyük hücreli lenfoma
- Burkitt lenfoma
6. Malign melanom
7. Küçük hücreli osteosarkom
8. Ekstrarenal monofazik Wilms tümör
9. Ekstrarenal rabdoid tümör
Trombositoz’un ayırıcı tanısı infeksiyoz, inflamatuar ve neoplastik hastalıkları
kapsar. Hepatoblastomda trombositoz sıklıkla saptanır, nöroblastomda da
görülebilir. Wilms tümör, hepatoblastom ve beyin tümörlerinde eritrositoz
bildirilmiştir.
Konuşma sırasında kan tablosu bozukluğu olan onkolojik vaka örnekleri de
verilecektir, birlikte tartışılacağından burada vakalar yazılmamıştır.
KAYNAKLAR
1. Pizzo PA, Poplack DG. Principles and Practice of Pediatric Oncology. 5th ed. Lippincott
Williams&Wilkins, 2006.
2. Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D, Look AT. Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and
Childhood. 6th ed. WB Saunders Company, 2003.
3. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. WB Saunders
Company, 2004.
4. Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology, 4th ed, Elsevier Academic Press,
2005.
105