• Tanım • Epidemiyoloji • Patofizyoloji • Öykü ve fizik muayene

•
•
•
•
•
•
Tanım
Epidemiyoloji
Patofizyoloji
Öykü ve fizik muayene özellikleri
Tam kan ve direkt grafinin değeri
Karın ağrısının gastrointestinal
nedenlerine yaklaşım
1
• Genelde 1 hafta içinde başlayan ağrılar
‘akut karın ağrısı’ kabul ediliyor.¹
2
• AS başvurularının %6.3’ü,
• Yatış oranı değişken (%18-42)
• 65 yaş üstü popülasyonda %63’e kadar
çıkabiliyor.
– Erişkin hasta
– Travma dışı karın ağrısı nedenleri
3
4
• İçi boş organ duvarının ya da solid
organların kapsüllerinin gerilmesiyle
oluşur
• Viseral (otonomik)
• Pariyetal (somatik)
– Bazen de iskemi ve enflamasyonun erken
döneminde hissedilir.
• Yansıyan ağrı.
• Hafif, şiddetli ya da kolik olabilir.
• İlgili organın embriyolojik kökeninin spinal
kord seviyesinde algılanır.
5
6
• Foregut organlar (mide, duodenum, biliyer
kanallar)→ epigastrik ,
• Midgut organlar (ince barsaklar, apendiks,
çekum)→ periumblikal,
• Hindgut organlar (kolon ve sigmoid,
genitoüriner sistemin intraperitoneal
bölümleri) → suprapubik ya da hipogastrik
bölgede hissedilir.
• İntraperitoneal organlar bilateral innerve
olduklarından ağrıları orta hatlarda
hissedilir.
– Appendiks T10
7
• Pariyetal peritonun irritasyonu ile olur
• Lokalize edilir
• Viseral ağrıda olay ilerledikçe parietal
bulgular ortaya çıkabilir:
– Duyarlılık ve defans,
– Lokalize peritonit geliştiğinde rijidite, rebound.
8
• İlgili organdan uzak bir bölgede hissedilir
• Muayene bulgusundan çok semptom olarak
karşımıza çıkar,
• Ağrı orta hatta değil ilgili organ tarafındadır.
• Embriyolojik kökeni ortak olan organlar,
–
–
–
–
–
Üreter ve testis,
Diyafram irritasyonu ile ipsilateral omuz ağrısı,
Jinekolojik patoloji, bel ve bacak ağrısı
Biliyer sistem omuz ağrısı,
Miyokardiyal iskemi
9
10
1-Sağ hipokondrium
2-Epigastrium
3-Sol hipokondrium
4-Sağ lumbal
5-Umblikus
6-Sol lumbal
7-Sağ inguinal
8-Hipogastrium
9-Sol inguinal
• İntraabdominal (retroperiton dahil)
– Gastrointestinal
– Genitoüriner,
– Jinekolojik,
– Vasküler.
2
1
4
5
3
6
• Ekstraabdominal
– Kardiyopulmoner,
– Karın duvarı,
– Toksik-metabolik,
– Nörojenik.
a-Sağ üst kadran
b-Sol üst kadran
c-Sağ alt kadran
d-Sol alt kadran
11
7
8
9
12
13
•
•
•
•
•
•
•
• Ağrı ile ilgili özellikler
• GİS semptomları
– Ayırıcı tanıda faydası çok az
•
•
•
•
14
Genitoüriner semptomlar,
Jinekolojik öykü,
Kardiyovasküler öykü.
Diğer hastalık ve ilaçlar, sosyal durum.
Yaş?
Ağrı mı önce başladı, kusma mı?
Ağrınız ne zamandır sürüyor?
Karnınızdan ameliyat oldunuz mu?
Ağrınız sürekli mi gelip gidiyor mu?
Daha önce böyle ağrınız oldu mu?
Kanser, divertiküloz, pankreatit, böbrek
yetmezliği, safra taşı, inflamatuar barsak
hastalığı var mı?
15
•
•
•
•
•
•
HIV(+) ?
Ne kadar alkol alırsınız?
Gebelik ihtimali?
Antibiyotik ve steroid kullanımı?
Ağrının migrasyonu?
Kardiyovasküler hastalık, hipertansiyon,
atrial fibrilasyon?
16
• Genel görünüm
• Vital bulgular
– Ateş, SS, nabız ve nabız basıncı, ortostaz
• Batın
– İnspeksiyon
• Distansiyon, skar, kitle…
– Oskültasyon
• Azalmış/artmış barsak seslerinin klinik değeri?
17
18
• Batın
• Pelvik muayene
• Rektal tuşe
– Palpasyon→en çok bilgiyi verir
•
•
•
•
Duyarlılık (objektif bulgudur)
İstemli defans
Defans ve rijidite
Rebound
– Apendisit tanısına katkısı tartışmalı
– Gaitada gizli kan?
– Hepatosplenomegali
– Kitle, glob mesane
– Herni?
19
• En sık tam kan ve ADBG kullanılıyor
ancak tanısal değerleri çok az
20
• Apandisit, NSKA ve üriner enfeksiyon için
ek bilgi verme ihtimali çok az hatta
yanıltıcı olabiliyor
• Obstrüksiyon ya da perforasyon
düşünülüyorsa kullanılmalı
– Uç değerler anlamlı olabilir
• Tam kan sayımı
– Apandisit için sınır 10.000/µL lökosit
alındığında
LR(+) =2, LR(-)=0.4
– Kolesistitte benzer LR oranları
– NSKA’nın %28’inde (%95 CI; 22-34) lökosit
10.500’ün üzerine ve diğer karın ağrılarıyla
ayırmada tanısal değeri yok.
– US serbest havayı göstermede daha duyarlı
(%93 vs %79)
– BT direkt grafide görebileceğimiz her şey için
daha duyarlı ve özgül.
• (Obstrüksiyon ve renal taş dahil)
21
22
23
24
• Doğru tanı klinik ve sadece temel
tetkiklerle çok zordur.
• Nihayi tanıya göre ilk tanının doğruluğu
%50-65
– Bu oran uç yaşlarda daha da düşüyor
• Hala %20’si atlanıyor, opere olan
hastaların %15-40’ında normal appendix
görülüyor.
• 5 klinik özellik:
• GASTROİNTESTİNAL
– Apandisit
– Biliyer sistem
– İnce barsak obstrüksiyonu
– Akut pankreatit
– Divertikülit
– Sağ alt kadran ağrısı LR(+)=8
– Ağrı migrasyonu LR(+)=3
– Rijidite LR(+)=4
– Ağrının kusmadan önce başlaması LR(+)=2-3
– Psoas bulgusu olması LR(+)=2
• Anoreksi değerli değil
25
26
• Dışlamak için;
– Sağ alt kadran ağrısı olmaması LR(-)=0.2
– Daha önce benzer ağrı olması LR(-)=0.3
– Tipik ağrı migrasyonunun olmaması LR()=0.5
• Klinik özelliklerden hiçbirinin olmaması ya
da alternatif tanı dışında apendisitin
dışlanması görüntülemeye dayanır.
– Yetişkin ve gebe olmayan kadında BT
27
• 50 yaş üstü acil servis hastalarında en sık
karın ağrısı nedenidir.
– Bu grupta patoljik olarak kolesistit tanılı
hastaların çoğunda ateş, %40’nda lökositoz
bulunmaz.
– Kolesistit, biliyer kolik, semptomatik safra
yolu obstrüksiyonu: “biliyer kanal hastalığı”
– Hastaların 1/3’ünde izole RUQ ağrısı,
– 2/3’ünde RUQ duyarlılığı
28
• US ilk seçilecek görüntüleme yöntemi,
muayenenin bir parçası olarak yatakbaşı
yapılabiliyor
– Kolesistiti safra kanalı obstrüksiyonundan
daha iyi gösteriyor
• Kolesintigrafi
• MR kolanjigrafi
29
30
• Obstrüksiyonun ve sekonder
strangülasyon ve iskeminin erken tanısı
• Öyküde geçirilmiş batın cerrahisi ve kolik
ağrının, muayenede distansiyon ve anormal
barsak seslerinin prediktif değeri var
• Tanısal olmayan direk grafi yorumu sık
• BT’nin belirgin obstrüksiyon için duyarlılığı
çok yüksek
– İskemi ile ilgili bilgi de veriyor
31
32
• %80’inin nedeni alkol ve safra taşı
• Üst, orta ya da yaygın karın ağrısı ve
duyarlılığı olan hastalar araştırılmayı hak
eder
• Lipaz tercih edilecek belirteç
– İdrar/serum amilaz ve lipaz/amilaz’ın tanısal
değerliliği gösterilememiş
– Amilaz gibi lipazın da sempto süresi uzadıkça
değeri düşüyor
33
34
35
36
• Biliyer pankreatit ve peripankreatik
komplikasyonlar
– Nekroz, hemoraji, sıvı koleksiyonu
– Yüksek enzim düzeyinin prognostik değeri
yok
– BT mortalite/ morbiditeyi Ranson’dan daha
erken belirliyor
– Biliyer obstrüksiyonun erken tanısı önemli
– ALT> 150 olan hastalar
–
• Kliniğin tanısal doğruluğu %34
– LLQ ağrı dökümente divertikülit hastalarının
1/4’ünde, ek 1/3’ünde alt kadran ağrısı oluyor
– Duyarlılık yaygın, alt batın ya da LLQ
– %10 ağrı, %20 duyarlılık yok (yaşlı hasta)
– Yaşlı hastalarda komplikasyon sık
• Tanıda kolonik kontrastlı BT
• US’da inflame divertikül izlenebiliyor
37
39
38