tanısal rahim içi girişim (küretaj)
advertisement
TANISAL RAHİM İÇİ GİRİŞİM (KÜRETAJ) BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAY BELGESİ Form No Yayın Tarihi Revizyon No Revizyon Tarihi Sayfa No 145 12/09/2013 0 0 1/2 TANISAL RAHİM İÇİ GİRİŞİM (KÜRETAJ) Hasta olarak size uygulanacak olan işlem hakkında karar verebilmeniz için, işlem öncesinde durumunuz ve önrerilen cerrahi, tıbbi ya da tanısal işlem ve diğer tedavi, seçenekleri hakkında bilgi alma hakkına sahipsiniz. önerilen cerrahi girişimin tanım, gerekliliği, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmazsa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir. Girişim hakkında girişimi kendi isteğiniz Size sunulan ile kabul ya da birini açıklaması için lütfen danışınız. küretaj) rahim ağzı (serviks) genişletildikten sonra rahim içi ve servikal kanaldan doku örneği alınması işlemidir. Bu girişimde lokal ya da genel anestesi kullanılır. Cerrahi İşlem riskleri: Tedavisiz durumumun durumunda riskler ve zararlar olabileceği gibi, benim için planlanan cerrahi tanısal işlemlerle ilgili de riskler vardır. Cerrahi, medikal, tanısal örnekleme işleminin yapılamaması -Rahim ağzındaki genişletilmeye bağlı rahim ağzında riskinin ortaya çıkması Yukarda mevcut durumlardan biri veya birkaçı nedeniye işlemin açık ameliyata(laparatomi) dönme ve zarar görmüş organların tamir veya çıkarılması Rahim içinde yapışıklık oluşması ya da önceden mevcut olan yapışıklıkların devam etmesi söz konusu işlemlerin tümüne Uyutma özgü olan veya uyuşturulmada kullanılan ilaçlara veya ameliyatta kullanılacak ilaçlara karşı beklenmeyen Yu k a r ı d a Tanı ve İşlem: Tanısal rahim içi girişim ( diagnostik ) ve/veya -Rahim ağzının genişletilememesi ve olabilir. bilgilerden herhangi anlamakta güçlük çekerseniz hekimimize etmesi alınması riski bulunmaktadır. bilgilendirildikten sonra reddedebilirsiniz. devam -Kanama ya da rahimin yırtılması sonucu rahimin hasar ve sonraki gebeliklerde erken dönemde düşük Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size riskleri, cerrahi düzeltilmesi zorunluluğu cevaplar belirtilen (reaksiyonlar) türde gelişebilir. zedelenme veya zedelenmeler, o sırada veya daha sonra bir ameliyat yapılmasını gerektirebilir. Sonuç olarak şunu anlıyorum ki tanısal amaç için önerilen bu girişimin istenmeyen olası etkilerinin tamamını listelemek mümkün değildir. Tanısal durumun aydınlatılamayabilir girişim yapılması hatta ender ile bazı durumlarda daha kötüleşebilir. Eş zamanlı yaplacak bazı ek cerrahi girişimler riski artırabilir. İşleme alternatifler: Aşağıdaki alternatifler benimle tartışılmıştır. enfeksiyon, damarlarda ve akciğerlerde kan pıhtısı Girişim oluşumu, kanama, alerjik reaksiyon, kalp krizi, (ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, manyetik akciğerlerde havalanma azlığı (atelektazi) ve hatta rezonans) ölümün olabileceğinin farkındayım. Bana yapılmadan Tedavi kabul görüntüleme edilmezse teknikleri karşılaşılacak uygulanacak olan girişimle ilgili ayrıca aşağıdaki sonuçlar risklerin de bulunduğu bana ayrıntılı olarak anlatıldı. hakkında aşağıdaki anlatıldığı şekilde bilgilendirildim Burada söz konusu edilen risklerden bazısı veya : Tedavi olmazsam oluşacak durumum Mevcut sorunum ne olduğunu aydınlatmaya yönelik bazıları oldukça enderdir. Ayrıca burada belirtilen yapılması cerrahi girişim riskleri özellikle şişman, daha önce durumumun ne olduğu anlaşılamayabilir ve ileride önerilen bu işlem yapılmadığında karın ameliyatı geçirmiş ya da mevcut bir hastalığı önerilen tedavim eksik veya yanlış planlanabilir. Eş olanlar (örneğin; kalp hastalığı, şeker hastalığı, zamanlı yapılabilecek bazı girişimler ile tedavime yüksek kan basıncı) ve sigara içenlerde daha yönelik işlemler eksik kalabilir. Böylece durumum yüksektir. daha kötüye gidebilir. Tanısal rahim içi girişime özgü riskler aşağıda Anestezi: Anestezinin ek riskler getirdiğini sıralanmıştır : biliyorum -Rahim ağzının zedelenmesi, yırtılması, gerekirse geçmesi için planlanan işlem ve ek işlemler rahimin alınması riski -Rahimin delinmesi, ama ağrıdan anestezinin çevre organların (bağırsaklar, mesane, büyük damarlar gibi) hasar görmesi, korunmak kullanılmasını sorulmadan için ağırının istiyorum. anesezi değiştirilebileceğinin farkındayım. için Bana yönteminin TANISAL RAHİM İÇİ GİRİŞİM (KÜRETAJ) BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAY BELGESİ Form No Yayın Tarihi Revizyon No Revizyon Tarihi Sayfa No 145 12/09/2013 0 0 2/2 İşlem esnasındaki ağrı hissinin, anestezi Tıbbi uygulamarın kesin bir bilim olmadığını, hekimiyle konuşup seçebileceğim bölgesel(spinal ve epidural) veya genel anestezi ile giderileceği sonuç veya tedavi konusunda garanti söylendi. Anestezinin benim ameliyatımı yapacak verilemeyeceğini anlıyorum. Onya belgelsinde ve olan hekimimle hekimin kontrolünde olmadığını, ve her bir olan görüşmemde bana durumum anestetik maddenin riskleri olabileceğini anladım. uygulanacak işlem ve riskleri, tedavi seçenekleri Herhangi hakkında bir anestezi yönteminin kullanılması sonucunda solunum problemleri, ilaç reaksiyonlar, ayrıntılı sorumlulukların bilgi bize verildi. ait Bu olduğu konuda bilincinde sinir zedelenmeleri, beyin hasar ve hatta ölüm gibi olduğumuzu hiçbir şiddet, tehdit, telkin, maddi ya komplikasyonların Genel da manevi baskı altında omaksızın rahm içi tanısal anesteziden kaynaklanabilecek diğer risk ve hasarlar girişim işlemini kabul ettiğimizi ve ameliyat ile ilgili ses telleri, olabileceğini soluk z e d e l e n m e d i r. dişler ve gözlerder doğacak sonuçlar gerek birbirimiz gerekse hekim ve (spinal ve epidural) hastane aleyhine kullanmayacağımız ; sonucuna borusu, B ö l g e se l anlıyorum. anesteziden kaynaklanabilecek başağrısı ve uzun katlanacağımızı ve bana önerilen süreli bel ağrısı dahil olmak üzere diğer riskleri .................................................................................. anlıyorum. .................................................................................. işlemine onay verdiğimizi beyan ederiz. Anestezinin Hasta yada hukuksal olarak sorumlu kişi (ünvan ve kişi) tarafından veya onun gözetiminde verilmesine izin veriyorum. Adı-soyad: rolü olabileceğinden medikal eğitimin geliştirilmesi İmza : ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin işleme Tanık katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini Ad- soyad : biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların Hastaya yakınlığı da İmza : ismimin açıklanmaması kaydıyla bilimsel : amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum. Önceden tahmin tedavisine gerektirdiği edilemeyen onay: Hekimin durumların durumunun planlanmış işlemden başka ek veya Yapılacak olan girişimleri reddediyorum. Bu reddetmenin getireceği olası tıbbi sonuçlar hakkında bilgilendirildim. değişik işlemleri gerektirecek farklı durumlar girişim esnasında açığa çıkartabileceğini anlıyorum. Bu durumda hekimin gerektirdiği uygun durumun ek girişimi ve sağlığımın yapmasını kabul Hastanın izni tamamlandıktan hekim tarafından doldurulacak kısım: Yukarıda anlatılan işlem, kaomplikasyonlar, umulan ediyorum. sonra riskler, olabilecek sonuçlar, tedavinin olmadığı durum dahil tedavi seçenekleri hakkında Hasta yada hukuksal olarak sorumlu kişi hastanın veya onun izni öncesinde hastaya veya Adı-soyad: İmza hukuksal sorumlusuna benim tarafımdan anlatıldığını : onaylıyorum. Tarih : Tanık Tedavi eden hekim Ad- soyad : Ad- soyad : İmza : Hastaya yakınlığı : İmzası :
