Hasta olarak size uygulanacak olan işlem hakkında karar








TÜPLİGASYONU İÇİN AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ
Doküman Kodu: KHD.RB.30
Yürürlük Tarihi: 05.2017
Revizyon No/Tarihi: 00/00
Sayfa No: 1 / 2
Hasta olarak size uygulanacak olan işlem hakkında karar verebilmeniz için,işlem öncesinde, durumunuz ve önerilen cerrahi tıbbi
y a da tanısal işlem ve diğer tedavi seçenekleri hakkında bilgi alma hakkına sahipsiniz.Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile
size önerilen cerrahi girişimin tanımı,gerekliliği,riskleri,tedavi seçenekleri,tedavi uygulanmazsa karşılaşabileceğiniz sonuçlar
hakkında bilgi verilmektedir. Girişim hakkında bilgilendirildikten sonra girişimi kendi isteğiniz ile kabul ya da reddedebilirsiniz. Size
sunulan bilgilerden herhangi birini anlamakta güçlük çekerseniz lütfen hekiminize danışınız
Tüplerin bağlanması, yeterli çocuk sahibi olduğunu düşünen ve artık çocuk isteği olmayan kadınlarda aile planlaması yöntemi olarak
kullanılan bir yöntemdir. İşlemin kalıcı olduğu kabul edilmelidir. İşlem kabaca tüplerin bağlanmasını, kesilmesini ve/veya yakılmasını içerir.
Bu yöntem 3 şekilde uygulanabilir.
Laparaskopi ile (batın içerisine kamera ile girilerek), Karın ön duvarına yapılan cerrahi kesi ile tüplerin cerrahi alet yardımı ile tutularak
bağlanması ve çıkartılması Sezaryen sırasında ek prosedür olarak yapılabilir.
İşlem süresi yaklaşık olarak yarım saattir.
Tüp ligasyonu cerrahi bir operasyondur ve operasyona bağlı veya anesteziye bağlı olarak ölüm gözlenebilir. Bu oran 100.000 işlemde 4 ten
daha azdır. Tüm cerrahi prosedürlerde gözlenebilen enfeksiyon, yapışıklık oluşumu, kanama ve işlem sonrası ağrı tüp ligasyonu sonrası
gözlenebilir. Genel olarak bakıldığında bu oran 100’de 5’in altındadır.
Özellikle laporoskopi ile yapılan tüp bağlanmasında diğer laparaskopi operasyonlarında gözlenebilen organ yaralanmaları (rahim, mesane,
barsak, damar) ve cilt altı amfizem (hava birikmesi) nadiren de olsa gözlenebilir.
İşlem sezaryen sırasında yapılıyorsa bunun sezaryen operasyonuna ek bir riski yoktur, sadece sezaryen operasyonunun süresi 5-7
dakika uzamaktadır. Tüplerin bağlanmasına rağmen nadirde olsa gebelik gözlenebilir. Uygun teknikle yapıldığında 1000 tüp
bağlanmasından 3-4’ünde daha sonra gebelik gözlenebilir. Tüplerin bağlanmasından sonra eğer gebelik oluşursa bu gebeliklerin % 7’si dış
gebelikle sonuçlanmaktadır.
Tüplerin bağlanması geri dönüşsüz olarak kabul edilmelidir. Fakat gerekli olduğu durumlarda mikro cerrahi (mikroskop altında) tekniklerle
tüpler yeniden açılabilir. Bu ameliyatların başarısı tüplerin bağlanma tekniğine göre değişmekle beraber % 25-30 arasında olmaktadır.
Tüp dönüşümü sonrası tüplerin bütünlüğü ve hareketliliği bozulduğu için dış gebelik riski artmaktadır.
Girişimden önce hastanın dikkat etmesi gereken hususlar: Ameliyattan önceki gece saat 24.00’ ten sonra aç kalacaksınız. Sizden
beklenen özellikle kullandığınız ilaçlar (özellikle de aspirin gibi kanın pıhtılaşmasını engelleyici olanlar), mevcut ya da geçirilmiş önemli
hastalıklarınız ve alerji durumunuz hakkında doktorunuza bilgi vermeniz ve ameliyathaneye gitmeden önce tuvaletinizi yapmanız, ameliyata
giderken üzerinizdeki tüm metal ve diğer takı ve malzemeleri çıkarmanızdır. Girişimden sonra hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:
Ameliyattan hemen sonra ameliyat odası ve ayılma odasında bir miktar kalacaksınız. Bu noktalarla ilgili açıklamalar anestezi doktorları
tarafından yapılacaktır. Ameliyattan duruma göre 2-6 saat sonra yemek yemeye başlayabilirsiniz. Ağrı ve diğer gereksinimleriniz için
doktorlarınız tarafından uygun ilaçlar verilecektir. Lütfen doktor ve hemşirenizin verdikleri dışında ilaç kullanmayınız. Spinal (Belden
Uyuşturma) anestezi uygulandı ise ilk idrarınızı yapmakta zorlanabilirsiniz. Bu durumda geçici olarak bir sonda yardımı ile idrarınız
alınacaktır. Taburculuk gününüz genel olarak ameliyatın ertesi günüdür. Ancak doktorunuz gerekli görürse süreyi uzatabilir. Ameliyat
yerinizde bir müddet ağrı ve kanama olacaktır ancak ağrı giderek artarsa, şişme ve akıntı eşlik ederse, şiddetli kanama olursa ,38° C'i
geçen ateş ve titreme nöbeti,bulantı-kusma olursa hiç beklemeden hastanemize yada en yakın sağlık merkezine başvurunuz.
ANESTEZİ
Ameliyat esnasında genel anestezi (narkoz) , spinal anestezi (omurgadan uyuşturma), ve /veya bölgesel anestezi alacağınız için anestezi
ekibince değerlendirileceksiniz. Bu hastaneye yatmadan ayaktan veya yattıktan sonra olabilir. Anestezi, sizin ameliyat süresince uyku
halinde ve ağrısız bir dönem geçirmenizi sağlar. Günümüzde modern anestezi oldukça güvenli olmakla birlikte yine de bazı riskler
taşımaktadır.
Genel Riskler: Akciğerlerinizde küçük alanlarda kapanma görülebilir. Bu durum, akciğer enfeksiyonu riskini artırır. Antibiyotik kullanımı
ve solunum fizyoterapisi gerekebilir. Bacaklarda kan pıhtılaşması sonucu şişme ve ağrı olabilir. Bu pıhtılar nadiren bulunduğu yerden ayrılıp
kan dolaşımıyla ciğerlerinize gidip ölüme varan sonuçlara neden olabilir. İşlem sırasında kalp krizi/felç görülebilir. İşlem sırasında ölüm
görülebilir. Diyabetliler, Şişman hastalarda ve/veya sigara içenlerde yara yeri ve solunum yolları enfeksiyonları, kalp ve akciğer sorunları ve
damar içi pıhtılaşma görülebilir. Anestezi doktoru size hangi yöntemin uygulanacağı, bunların riskleri konusunda buna benzer ayrı bir form
verecektir. Anestezi açısından ameliyat öncesi, ameliyat esnasında ve hemen ameliyat sonrasında dikkat etmeniz gerekli noktalar size
anestezi doktorları tarafından anlatılacaktır. Bilgilendirme formu verilmediyse lütfen isteyiniz.
Hastanın Bilgilendirilmiş Onamı
Hekim(ler)imden tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili olarak yapılacak tıbbi-cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda
ayrıntılı bilgi aldım. Toplam iki sayfa olan bu dokümanının her sayfasını okudum, anlamadığım hususları hekim(ler)ime sorarak öğrendim.
Tedavinin yararları, başarı şansı ve süresi, tedavim sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskler ve komplikasyonlar ayrıntıları
ile anlatıldı.
Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği anlatıldı.
Bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
Hastalığım nedeni ile hastanede uygulanacak tüm tanı ve tedavi yöntemlerinin olası maliyeti konusunda gerekli bilgiler bana anlatıldı.
Durumum aciliyet göstermediği sürece, uygulanacak anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatımın olduğu ve bunun
için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.
Durumum aciliyet göstermediği sürece, ameliyat öncesi yaptırmam gereken tetkikler hakkında bilgilendirildim ve bu tetkikleri
yaptırmanın önemini anladım.





TÜPLİGASYONU İÇİN AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ
Doküman Kodu: KHD.RB.30
Yürürlük Tarihi: 05.2017
Revizyon No/Tarihi: 00/00
Sayfa No: 2 / 2
Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın
kurtarılması için uygulanabilineceği anlatıldı. Planlanan girişim ve-veya tedavilerde, ek girişim ve tedaviler gerektirebilecek durumlar ortaya
çıkar ise; hekimimin ve diğer sağlık personelinin bu girişim-işlem veya ameliyatları yapmasına yetki veriyorum.
Sonuç hakkında bana herhangi bir teminat veya garanti verilemeyeceğini biliyorum.
İşlemin kan, kan ürünü transfüzyonunu içerebileceği ve olası riskleri anlatıldı. Tedavim sırasında gerekli olduğu takdirde kan ve kan
ürünü transfüzyonu yapılmasına izin veriyorum.
Hasta mahremiyeti hakları gözetilmek kaydıyla, tedavi planlaması ve uygulaması için gerekli kalıcı-geçici cilt işaretlemelerini,
kimliğimi doğrulamak ve tedavi bölgesindeki gelişmeleri izlemek için vücut içi ve dışı fotoğraf çekilmesini ve diğer görüntüleme işlemlerinin
yapılmasını onaylıyorum.
Hastalığımla ilgili tetkik, tedavi, sonuç bilgilerinin tüm kimlik bilgilerim gizli kalmak koşulu ile geriye ve ileriye yönelik bilimsel
çalışmalar için kullanılmasına ve yayınlanmasına izin veriyorum. Eğer izin vermiyorsanız lütfen verilen boşluğa el yazınızla “izin
vermiyorum” yazınız:
Tıp dilinde ....................................................................................................................................... (Hastanın tanısı doktor ta rafından
yazılacaktır. Kısaltma kullanmayınız.) olarak açıklanan hastalığım için gerekli görülen, aşağıda belirtilen girişim-işlem veya
ameliyatların yapılması için özgür irademle, gönüllü olarak onay ve yetki veriyorum.
....................................................................................................................................................... (Girişim/işlem veya ameliyatın adı ve taraf
bilgisi doktor tarafından yazılacaktır. Kısaltma kullanmayınız.) Varsa taraf belirtiniz Sağ
Sol
Bu formun bana tam olarak açıklandığını, okuduğumuz veya okutturduğumu ve içeriğini anladığımı beyan ederim.
Not: Lütfen kendi el yazınızla “BU ONAMI OKUDUM, ANLADIM VE EK AÇIKLAMAYA GEREK DUYMADAN İŞLEMİN
YAPILMASINI KABUL EDİYORUM” yazınız ve imzalayınız.
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Hasta Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
……………………………
Hasta yakını Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
……………………………
HEKİM
Hastamın velisi/yakınını hastalığının tanısı, önerdiğim tedavi yönteminin türü, uygulama biçimi, başarı şansı ve süresi, hastamın sağlığı için
taşıdığı riskler, önerilen tedaviyi kabul etmemesi durumunda hastalığının yaratabileceği sonuçlar, olası tedavi seçenekleri ve riskleri
konularında bilgilendirdim ve anlamasını sağladım, soru sormasına olanak tanıdım.
Doktor Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
…………………………….
Tercüman Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
…………………………….