TC kimlik No

TIBBİ TANI VE TEDAVİ AMAÇLI
AYDINLATILIMIŞ RIZA BELGESİ
Doküman Kodu: MED.RB.01
Yürürlük Tarihi: 11.2011
Revizyon No/Tarihi: 01/06.2015
HASTANIN;
Adı Soyadı
: ……………………………………………………………………..
TC kimlik No
: ……………………………………………………………………..
Protokol No
: ……………………………………………………………………..
Sayfa No: 1 / 1
Sayın Hasta ve Hasta yakınımız lütfen bu belgeyi dikkatlice okuyunuz,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tanı ve tedavisi için size önerilen işlem / tedaviler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal
hakkınızdır. Bu açıklamanın amacı sağlığınız ile ilgili konularda sizi bilgilendirmek ve bu sürece sizi daha bilinçli bir biçimde ortak
etmektedir. Tıbbi tedavinin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek
kendi kararınıza bağlıdır.
Size yapılacak işlemlere izin verme sürecine sizin belirleyeceğiniz bir kişinin görüşme tanığı olarak katılmasına izin
verebilirsiniz.
İstediğiniz zaman verdiğiniz izni geri çekme hakkına sahipsiniz. Bu durum sizin bundan sonraki tedavinizi hiçbir şekilde
aksatmayacaktır. Ancak yasal açıdan bu hakkınız tıbbi yönden bir sakınca bulunmaması şartına bağlıdır. Arzu ettiğiniz takdirde
sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya yetki vereceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
BİLGİLENDİRME
Hastanın sorumlu hekimi olarak ………..…………………….. tarihinde, Saat: ………….., ‘de,
Hastalığın tanısı, önerilen işlem ve tedavi seçenekleri, uygulama şekli sıklıkla karşılaşılan olası riskleri, girişim ve tedavi
sırasında gereksinim duyulabilecek ek girişimler ve riskleri, önerilen tedaviyi ertelemenin ya da kabul etmemenin sonuçlarını
belirten kliniğimize ait tanı ve tedaviyle ilgili bilgi dokümanlarını hastaya sağlayarak sözel olarak anlattım. Özellikle kaygı duyduğu
hususlarda soru sormasını sağladım. Hastanede tahmini kalış süresi ve hastaya getireceği mali yük konusunda gerekli açıklamaları
yaparak bilgilendirdim ve bu bilgileri anlamasını sağladım.
Yukarıdaki bilgileri sözel olarak Hasta/Hastanın Velisi/Yasal Vasisine anlattım
HASTADAN SORUMLU HEKİM
Adı-Soyadı
: ……………………………………………………………………..
o
o
o
o
o
o
TC. Kimlik No
: ……………………………………………………………………..
İmza
: ……………………………………………………………………..
Tarih / Saat
: ……………………………………………………………………..
ONAM (RIZA)
Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi/cerrahi girişimler konusunda bilgi aldım.
Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskler ayrıntıları ile anlatıldı
Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi
yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
Doktorlarımın planladıkları girişim ve/veya tedavilerde, planladıklarına ek girişim ve tedaviler gerektirebilecek durum ya da
durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve
yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceği bana anlatıldı.
Hastalığım nedeni ile hastanede uygulanacak bu tanı ve tedavi yöntemlerinin olası maliyeti konusunda gerekli bilgiler bana
anlatıldı.
Sözel bilgilendirme yapıldı.
Yukarıda yazılı bulunan bilgilendirmeyi okudum ve bana doktorum tarafından sözel olarak da anlatıldı.
HASTA/HASTANIN VELİSİ/YASAL VASİSİNİN
Adı-Soyadı
: ……………………………………………………………………..
TC. Kimlik No
: ……………………………………………………………………..
İmza
: ……………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………...
.
*Hastanın yakını: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne – baba (veli), bunların bulunmadığı durumlarda 1.
derece kanuni mirasçılar. Gerekli görülen hallerde yetkinin belgelendirilmesi istenebilir.
Tarih / Saat