terapötik ilaç düzeyi izlemi (tidi)

TERAPÖTİK İLAÇ DÜZEYİ İZLEMİNDE PREANALİTİK EVRENİN
ÖNEMİ
Yrd. Doç. Dr. Halef Okan DOĞAN
Cumhuriyet Üniversitesi
Tıp Fakültesi Biyokimya AD.
TBD Preanalitik Evre Çalışma Grubu (19-20 Mayıs
2016 – ADANA)
TERAPÖTİK İLAÇ DÜZEYİ İZLEMİ (TİDİ) TANIMI
TANIM: Tedavi sırasında; ilacın kullanımını veya dozunu
etkileyebilecek ve ilacın kullanımı hakkında yorum yapmamızı
sağlayacak ilaç veya ilaç ile ilgili herhangi bir metabolitin
düzeyinin belirlenmesi olarak tanımlanmaktadır.
 TİDİ; 1970’li yılların başında kişiye özgü ilaç tedavisi
kavramının ortaya çıkmasıyla klinik pratikte kullanılmaya
başlanmıştır.
 Klinik biyokimya ve klinik farmakolojinin ortak alanına girer.
 TİDİ; sadece ilaçların düzeylerinin belirlenmesi değil elde
edilen sonucun klinik verileri de kullanılarak yorumlanması
aşamalarını da içerir.
NEDEN TİDİ YAPILIYOR?
 Hastanın ilaç kullanımında
gereken
özeni
gösterip
göstermediğinin belirlenmesi
 Hastaya özgü ilaç dozunun
düzenlenmesi
 İlaca bağlı yan etkilerin ve
toksisitenin önlenmesi
 Hasta güvenliğinin arttırılması
ve hastanede yatış süresinin
azaltılması
 İlaca karşı gereken cevabın
alınamaması durumunda
HANGİ İLAÇLARIN İZLEMİ YAPILMALI?
 Plazmadaki ilaç ve/veya ilaç
metabolitleri ile terapötik veya
toksik etkiler arasında direkt bir ilişki
söz konusu ise,
 İlacın terapötik penceresi (güvenlik
aralığı) dar ise,
 Terapötik veya toksik etkiler klinik
gözlemlerle değerlendirilemiyorsa
 Plazma
kararlı
durum
konsantrasyonu bireyler arası büyük
farklılıklar gösteriyorsa
 Uygun bir analiz yönteminin olması
TİDİ YAPILAN İLAÇLARIN LİSTESİ
• Asetominofen ve salisilat hariç daha çok
reçeteli satılan ilaçların küçük bir bölümü için
yapılır.
TİDİ’DE KULLANILAN YÖNTEMLER
METOD
KISALTMASI
Point-of-care assays
Radio immunoassay
Enzyme linked immunosorbent assay
Enzyme-multiplied immunoassay
technique
Cloned enzyme donor immunoassay
Fluorescence polarization
immunoassay
POC
Liquid chromatography with
ultraviolet detection
HPLC-UV
Gas chromatography mass
spectrometry
GC-MS
Liquid chromatography tandem mass
spectrometry
LC-MS-MS
Liquid chromatography time-of-flight
mass spectrometry
LC-TOF-MS
Liquid chromatography high
resolution mass spectrometry
LC-HRMS
RIA
ELISA
EMIT
CEDIA
FPIA
TİDİ’DE PREANALİTİK DEĞİŞKENLER



Prenanalitik fazdaki hatalar laboratuvar hatalarının önemli bir kısımını oluşturur.
Preanalitik fazdaki hata kaynaklarının tespiti ve kontrol altına alınması doğru sonuç alınması için önemlidir.
Birçok in-vivo ve in-vitro faktör rol oyanayabilir.
ÇEŞİTLİ FİZYOLOJİK FAKTÖRLER
İLAÇ DAĞILIMINI ETKİLEYEN DİĞER FAKTÖRLER VE HASTALIKLAR
FAKTÖR VE HASTALIKLAR
ETKİSİ
SİGARA KULLANIMI
Teofilinin serum konsantrasyonu daha düşüktür
KARACİĞER FONKSİYON BOZUKLUĞU
Takrolimus ve sirolimus klerensi azalır
BÖBREK FONKSİYON BOZUKLUĞU
İlaçların serbest ve total düzeylerinde artış görülebilir.
TİROİD FONKSİYON BOZUKLUĞU
Siklosiporin ve fenobarbital gibi bazı ilaçların
düzeylerinde artış görülebilir
KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR
Azalmış hepatik kan akımına bağlı olarak digoksin ve
teofilin gibi ilaçların klerensinde azalmaya neden
olabilir.
GEBELİK
•
•
•
•
Azalmış plazma protein düzeyi nedeniyle bazı
ilaçların serbest formlarında artış görülebilir.
Fenitoin ve indinavir gibi bazı ilaçların
metabolizmalarını hızlandırabilir.
Teofilin gibi bazı ilaçların klerensini azaltabilir.
Artan GFR’ye bağlı daha düşük Li düzeyi görülür.
BİLİRUBİN-HEMOLİZ-HEMATOKRİT-LİPEMİ
BİLİRUBİN
 Daha çok kolorimetrik ölçümlerde görülmektedir.
 İmmun yöntemlerin birçoğu ve kromotografik yöntemler bu interferanstan etkilenmez.
Asetominofen
Gentamisin
Fenobarbital
Teofilin
Takrolimus
Vankomisin
Tobramisin
HEMOLİZ, HEMATOKRİT VE LİPEMİ
 Hematokrit;
Düşük hematokrit düzeylerinde MEIA yöntemi ile takrolimus düzeyi ölçümünde yanlış yüksek
sonuçlar görülebilmektedir.
• Hemoliz;
Asetominofen (yanlış yüksek),
Valproik asit, digoksin ve vankomisin (yanlış düşük)
 Lipemi;
Fenitoin, salisilat, teofilin, vankomisin (yanlış düşük)
PROTEİN DÜZEYİ VE PARAPROTEİNLER
• Özellikle immun yöntemlerde ve bazı enzimatik yöntemlerde hatalı
sonuçlara neden olmaktadır.
• Herhangi bir hastalığa bağlı olabildiği gibi derin dondurucuda uzun süre
saklanan örneklerde çözdürme-dondurma işlemleri sırasında da ortaya
çıkabilir.
• Hiperproteinemi
viskozite değişikli
• Paraproteinler; yöntemde eğer asidik veya alkali bir madde
kullanılıyorsa paraproteinlerin presipitasyonuna neden olarak
özellikle kolorimetrik ve türbidimetrik yöntemlerde interferansa
neden olmaktadır
İLAÇ- GIDA ETKİLEŞİMLERİ
 Gıdalar ilaç metabolizmasında görevli
enzimleri indükleyerek veya inhibe
ederek, ilacın biyoyararlanımına ve ilaç
metabolizmasına etki edebilir.
 Greyfurt CYP3A4’ü inhibe ederek pek
çok ilacın biyoyararlanımını arttırır.
 Kantaron ve binbirdelik otu CYP3A4’ü
aktive eder
 Karnabahar
ve
mangalda
pişen
yiyecekler
CYP1A2
izoenzimi
ile
metabolize edilen ilaçların (teofilin,
olanzapin ve klozapin) metabolizmasını
indükleyebilir.
İLAÇ-İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ
ÖRNEĞİN ALINMA ZAMANI






Genellikle kararlı durum dip konsantrasyonu (steady state trough) kullanılmaktadır.
İzlemi yapılacak olan ilacın yarılanma zamanına bağlıdır.
İlacın serumda denge konsantrasyonuna (Equilibrum) ulaşması için ilk dozlamadan sonra üç-beş
yarılanma ömrü geçmelidir (3-5 t1/2).
Dip konsantrasyon düzeyine bir sonraki dozdan hemen önce ulaşılmalıdır.
İlaç türüne ve hasta ihtiyacına göre farklı örnek alma zamanlamaları da kullanılabilir.
Uygun örnek alım zamanının tespiti için eczacı, farmakolog ve ilaç firmasından bilgi alınabilir.
ÖRNEĞİN ALINMA ZAMANI
ÖRNEĞİN SAKLANMASI VE TRANSPORTU


Numunelerin uygun olmayan koşullarda saklanması ve transportu
sonucunda hatalı TİDİ sonuçları görülebilir.
En önemli faktörler ışığa duyarlılık ve ısı
+4 OC
İLAÇ
ODA ISISI
Siklosporin
11 gün
Takrolimus
11 gün
2 hafta
1 yıl(-70 OC)
Sirolimus
1 hafta
1 ay
2 ay (-20 OC)
4 gün
11 ay (-20 OC)
Mikofenolat mofetil
Derin Dondurucu
3 yıl (-20 OC)
TİDİ’DE HANGİ ÖRNEK TERCİH EDİLMELİ



Daha çok tam kan, plazma ve serum kullanılsa da idrarda TİDİ de
kullanılabilmektedir.
Kullanılacak örnek tipi analiz yöntemi ve o analitin düzeyinin belirleneceği
örnek tipi için tanımlanmış terapötik aralık olup olmadığına da bağlıdır.
Her örnek kendine özgü avantaj ve dezavantajlara sahiptir.
ÖRNEK TİPİ
TAM KAN/PLAZMA/SERUM
AVANTAJLARI

Klinik bulgularla korelasyon

Total ve serbest form ölçülebilir.

Birçok ilaç için terapötik aralık değeri belli

Tam kan herhangi bir ön işlem
uygulanmadan kullanılabilir.
DEZAVANTAJLARI

Serum ve plazma santrifüj edilmelidir ve
santrifüj sonrası bekleme süresi vardır

İnvaziv bir işlem

Tüpün içerdiği jel ve antikoagulan
interferansa neden olabilir.
İDRAR




Non invaziv
Alınması kolay
Metabolitlerde ölçülebilir
Zamana bağlı değişim değerlendirilebilir



Serum ve plazma düzeyi ile iyi korele değildir
Birçok ilaç için terapötik aralık belirli değildir
Analiz idrar pH’sından etkilenebilir
TÜKÜRÜK




Noninvaziv
Örnek toplaması kolay
Daha çok çocuklarda tercih edilmektedir.
Daha çok ilacın serbest formuyla koreledir.



Yiyecek artıklarına bağlı kontaminasyon
Yetersiz örnek
Örnek toplama konusunda standardizasyona
ihtiyaç olması
Tükrüğün pipetlenmesindeki problemler
Metabolitler genelde yok
Düşük konsantrasyonlarda bulunduğundan
daha duyarlı yöntemlere ihtiyaç duyar



PLAZMA PROTEİNLERİNE BAĞLANMA ORANLARINDAKİ DEĞİŞİKLİK



İlaçların önemli bir kısmı başta albumin olmak üzere plazma proteinlerine bağlanır
(% 0-99 aralığında)
İlaçların farmakolojik olarak aktif formu serbest formu olduğundan ölçülmesi
istenen formda genelde ilaçların serbest formudur.
İlaçların proteinlere bağlanma oranındaki değişim; total ilaç düzeyi terapötik
aralıkta olmasına karşın toksikasyon görülen hastalardaki durumu açıklayabilir.
CAM VEYA PLASTİK TÜP KULLANIMI




Plastik tüplerin kırılmaması, hafif olması ve tıbbi atık olarak az sorun çıkarması
sebebiyle cam tüplere göre daha fazla tercih edilmektedir.
PET malzemeden yapılmış plastik tüplerin TİDİ analizleri üzerine etkisinin çok az
olduğu ve bu tüplerin güvenle kullanılabileceği belirtilmiştir.
Serum proteinleri plastik malzemelerle etkileşime girebilir.
Sekonder tüp (polipropilen veya polisteran) kullanımına dikkat edilmelidir.
Tüp
Antikoagulan
İlaçlar
Kırmızı kapaklı
Yok
~ Tüm ilaçlar
Yeşil kapaklı
Lityum/Sodyum
Lityum ve aminoglikozidlerin
amonyum heparin (EMIT) analizi yapılamaz.
EDTA
Siklosiporin,
takrolimus,
sirolimus ve everolimus
Yok
~ Tüm ilaçlar
Mor kapaklı
SST tüp
SERUM SEPARATÖR TÜPLERİNİN TİDİ’DE KULLANILMASI

Seperatör jel kullanımının TİDİ analizlerini etkilemesinin
absorblamasıdır.
nedeni jelin ilacı
 Alınan serum veya plazma miktarı ne kadar az ise jelin
absorblama oranıda o kadar fazladır.
 Jel
yüzeyinin
artmasıda
absorblanan
ilaç
düzeyini
etkileyebilmektedir. Sabit açılı santrifüjlerde daha fazladır.
 Serumun jelli tüp içerisinde bekleme süresi arttıkça absorblanan
ilaç düzeyi de artabilmektedir.
 Jel tarafından absorblanan ilaçlarda denge konsantrasyonuna
yaklaşık 24 saatte ulaşmaktadır.
 Ortam sıcaklığıda absorblanan ilaç düzeyini etkilemektedir. Isı
artıkça absorblanan ilaç düzeyide artmaktadır.
FARKLI JEL SEPERATÖR TÜPLERİN TİDİ’DEKİ ETKİLERİ
Becton-Dickinson SST tüp
-Fenitoin
-Fenobarbital
-Karbamezapin
-Lidokain
-Kinidin
Yanlış düşük (Örneğin bekleme süresi Tüp tam olarak doldurulur ve
saklanma koşulları ve alınan örnek düzeyine 4 saat içinde analiz yapılırsa
göre değişir)
hata önlenebilir.
Becton-Dickinson SST II tüp
-Fenitoin
-Karbamezapin
Yanlış düşük
Corvac tüp
-Lidokain
Yanlış düşük (Bekleme süresi ve alınan örnek Tüp tam olarak doldurulur ve
miktarına göre değişir)
4 saat içinde analiz yapılırsa
hata önlenebilir.
Grainer Vacuette tüp
-Trisiklik antidepresan
-Karbamezapin
Yanlış düşük (Bekleme süresi göre değişir)
Tüp tam olarak doldurulur ve
24 saat içinde analiz yapılırsa
hata önlenebilir.
Tüp tam olarak doldurulur ve
24 saat içinde analiz yapılırsa
hata önlenebilir.
FARKLI JEL SEPERATÖR TÜPLERİN TİDİ’DEKİ ETKİLERİ
BD Barricor™ and BD Serum Tubes demonstrated clinically acceptable
performance for within-tube stability for all selected therapeutic drugs for up
to 48 hours of storage at room temperature and up to 7 days of refrigerated
storage.
JEL SEPERATÖR İÇEREN TÜPLERİN İLAÇLARIN STABİLİTESİ ÜZERİNE ETKİSİ
ÖRNEK HAZIRLAMA AŞAMASI




Kromotografik yöntemler ve bazı immun
yöntemler
örnek
hazırlama
aşamalarını
içermektedir.
İyi
yapılmayan
ekstraksiyon
nedeniyle
belirlenmek
istenen
ilaç
düzeyinin
uzaklaştırılamayan matriks komponentleri ile
birlikteliği nedeniyle detektördeki gürültü
seviyesini artar.
Jel, antikoagulan gibi maddelerin varlığı özellikle
düşük molekül ağırlıklı maddelerin analizinde
piklerin yorumlanmasında sorunlara neden
olabilir.
İnternal standard mutlaka kullanılmalıdır.
Böylece
örnek
hazırlama
aşamasındaki
problemler, yetersiz örnek enjeksiyon hacmi ve
diğer
problemlerin
tespitinde
kolaylık
sağlayacaktır.
http://www.wikihow.com/Pass-a-Drug-Test-on-Short-Notice
TAKİP FORMU
SONUÇ OLARAK




Bir analiniz sonucunun doğru olması isteniyorsa öncelikle doğru örnekle çalışılması gerekir.
Örnek toplama, işleme ve saklama aşamalarında kullanılan birçok materyal ve işlem TİDİ
sonuçlarını etkileyebilir.
Günümüzde preanalitik aşamada kullanılan ekipmanları üreten birçok ticari firma mevcuttur.
Üreticilerden ürünleri ile ilgili sınırlamaları öğrenmek TİDİ analizlerinde preanalitik faktörlere
bağı hataların önlenmesinde katkı sağlayacaktır.
Çalışılacak her ilaç için laboratuvarlar örnek türü, tüp, farmakokinetik ve farmakodinamik
etkiler gibi çeşitli faktörleri göz önünde bulundurmalıdır.
BİYOKİMYA
UZMANI
ECZACI
DAHA AZ
PREANALİTİK
HATA
FARMAKOLOG
KİT VE CİHAZ
ÜRETİCİ FİRMA
TEŞEKKÜR EDERİM