GEBELİKTE VE ADOLESAN DÖNEMDE ADNEKSİAL KİTLELERE

GEBELİKTE VE ADOLESAN
DÖNEMDE ADNEKSİAL
KİTLELERE YAKLAŞIM
Prof. Dr. ÇETİN ÇELİK
SELÇUK ÜNV. TIP FAK.
KADIN HAST VE DOĞUM AD
JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ BD KONYA
Türk Jinekolojik Onkoloji Derneği Orta
Karadeniz Sempozyumu 2-3 Mayıs Anitta Hotel
Çorum
ADNEKS
 Adneks
 Over
 Tüp
 Latum yaprakları
 Damarsal yapılar
 Adneksiyal kitle
 Over
 Fallop tüpleri
 Uterus ve çevre yumuşak dokulardan gelişir
ADNEKSİYAL KİTLELER
 Overyan kaynaklı
 Tubal

Ektopik gebelik komplikasyonları
 Fonksiyonel

Hidrosalpink-Abseler

Follikül kistleri

Neoplazm…..

Tekalutein kistleri

Korpus hemarijikum..
 Embriyonik
kalıntılardan
 Patolojik
 Non neoplazm

Tubooveryan abse

Endometrioma..
 Uterus ve bağlarından
 GİS kökenli
 Neoplazm
 Epitelyal
 Germ hücreli
 Seks kord stromal
 Diğer

Tümörler

Plastron apendisit

Divertikülit……..

Mesane

Diğer

Ektopik böbrek..
ADNEKSİAL KİTLELER
 Asemptomatik kadınlarda %2,5-8
 Cerrahi gerektiren durumların % 5-10
GEBELİKTE
ADNEKSİAL KİTLELER
 Gebelikte
 Ultrasonoğrafi yaygın olarak kullanılmaktadır
 Adneksial kitleler 
 Bu olguların takibi sorun oluşturmaktadır
GEBELİKTE
ADNEKSİAL KİTLELER
 En sık overyan kitleler
 Gebelikte insidans %0.2-8.8
 %1-8 malign
 % 55-90 1. trimesterde
 Persiste eden
 Torsiyon (%1-22)
 Rüptür (%0-9)
 Distosi (%2-17)
GEBELİKTE
ADNEKSİAL KİTLELER
 Fonksiyonel kistler en sık nedendir
 Follikül kistleri
 Korpus luteum kisti
 %13-17
 Teka lutein kisti
 18. hf kadar genellikle gerilerler
GEBELİKTE
ADNEKSİAL KİTLELER
 Kistik teratom (%7-37)
 Seröz kist adenom (%5-28)
 Musinöz kistadenom (%3-24)
 Paraoveryan kistler (<%5)
 Endometriyoma (%0.8-27)
 Myoma (%1-2.5)
ADNEKSİYAL KİTLELER
NEDEN OLDUĞU SORUNLAR
 Sık karşılaşılan bir problem
 Semptomatik olabilir
 Ağrı
 Ateş..
 Organ kaybına neden olabilir
 Ooferektomi
 Torsiyon
 Salpenjektomi..
 Hayatı tehdit edebilir
 Rüptür
 Torsiyon
 Malignite
OVERYAN TORSİYON
 < 20 yaş 4.9/100 000
 Sağ overde daha sık
 Ağrı %30-50
 Ateş ve lokositoz nekroza bağlı görülebilir
 Preoperatif torsiyon tanısı
 %46 postoperatif doğrulanır
 %58 ooferektomi
 <36 saatten detorsiyonda over fonk daha sık döner
 >48 saat canlı kortex saptanmadı
GEBELİKTE ADNEKSİAL
KİTLELERDE SORUNLAR
 Torsiyon
 %6-44
 > 6-8 cm risk daha fazla
 %60 (10-17. hf)
 %5.9 >20hf
 Rüptür
 %0-9
 Doğum eyleminin engellenmesi
 %2-17
OVER MALİGNİTELERİ
 Over maligniteleri nadir
 <9 yaş 0.102 /100 000
 10-19 yaş 1.072 /100 000
 Erişkinde 11.446 / 100 000
 En sık epitelyal malignitelerdir
 Çocuklarda overyan kitlelerin %1.5-10 malign
Yaş ve çap risk faktörü
Germ hücreli tm en sık
Pavlik EJ. Obstet Gyneco.2013
GEBELİKTE
 Malign tümörler
 %1-8
 Borderline tm en sık (%50)
 Germ hücreli tümörler (%39)
 İnvaziv epitelyal tümörler
TANI-AYIRICI TANI


Klinik
 BetahCG
 Anamnez / Semptomlar
 Sedim
 Ağrı

Lab. Tetkikler
Akut batın..
 CRP
 Bulantı-kusma
 Tam kan……
 Ateş
 Abdominal şişlik-kitle

 USG
 Seksüel gelişim
 MR
 Fizik-jinekolojik muayene
 CT
 Hiper androjenizm bulguları
 Seksüel gelişim bozuklukları
 Kitle
 Hassasiyet
 Kötü kokulu akıntı……..
Görüntüleme Yöntemleri

Tümör Belirteçleri
 CA 125
 AFP
 βhCG…
SEMPTOMLAR
 Abdominal-pelvik ağrı
 Bası X Gerilme
 Inflamasyon
 Oligomenore-amenore
 Akut batın
 Anormal uterin kanama
 Torsiyon
 Ektopik gebelik
 Rüptür
 Hormon salgılayan
 Abdominal şişlik
 Kitle
 Assit
tümörler
SEMPTOMLAR
 Bulantı-Kusma-İştahsızlık
 İntestinal sorunlar
 Obstruksiyon
 Enfeksiyon bulguları
 Dispareneu
 İnfertilite
 Ateş
 Dismenore
 Kötü kokulu akıntı
 Raslantısal olarak muayene
 Hassasiyet
 Solunum sıkıntısı
 Meigs Sendromu
 Çocuklarda abdominal kitle
ve ultrasonda görülebilir
Givens V. Am Fam Physician. 2009
PELVİK MUAYENE
 Detaylı pelvik muayene uygulanmalı
 Kitle her zaman palpe edilemeyebilir
 Çoçuklarda küçük pelvis sebebiyle erken palpe edilir
 Bimanuel muayene yetersiz olabilir
 BMI >30
 Kitlenin büyüklüğü, kıvamı, mobilitesi, değerlendirilir
 Sensitivite %45
 Spesitivite %90
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
 ULTRASONOGRAFİ
 Adneksiyal patolojilerin değerlendirilmesinde ilk seçenek
 Sık görülen overyan patolojilerin tanısını koymada faydalıdır
 Transvajinal
 Transabdominal
 Doppler ultrasonografi
 Yetersiz
 3 D ultrasonografi
 Umut vadetmekte
ULTRASONOGRAFİ
 USG malignite
 Solid lezyonlar %33
 Kompleks kistlerde %11
 Basit kist %3
 Skorlama sistemleri
 Sensitivite %82-91
 Spesitivite %68-91
Mark MF J Pediat Surg 1993
ULTRASONOGRAFİ
 Adneksial kitlelerin malign benign ayırımında
yetersiz kalabilir
 Düşük malignite potansiyelli tümör
 Kistadenom
 Struma ovari
MANYETİK REZONANS
GÖRÜNTÜLEME
 Sensitivite %91 Spesifite %88
 Dokunun yapısını ortaya koyar
 Dermoid kist
 Hemorajik kist
 Endometriyoma
 Myoma uteri
TÜMÖR BELİRTEÇLERİ
 CA125
 Alfa Feto Protein (Endodermal sinüs tm)
 Beta HCG (Germ hüc. Tm.ler)
 LDH (disgerminom)
 İnhibin A, B…. (Granuloza hücreli tm)
GEBELİKTE TÜMÖR
BELİRTEÇLERİ
 Ca125 serum seviyeleri
 Gebelikte özellikle 1. trimesterde artar
 Doğumdan sonra hızla düşer
 75-150 U/ml arasındadır
 Ancak gebeliğin 15 haftasından sonra
kullanılabilir
 >1000 U/ml değerler maligniteyi akla
getirmelidir
GEBELİKTE TÜMÖR
BELİRTEÇLERİ
 AFP
 Gebelikte artar
 Fetal anomalilerde yüksek seviyelere ulaşır
 Ancak NTD sıklıkla 500ng/mL altındadır
 Daha yüksek değerler yolk sac tm
 LDH
 Gebelik komplikasyonlarında artabilir (Preeklampsi,
HELLP)
 HE4 düzeyleri gebelikte daha düşük saptanmıştır
ADNEKSİAL
KİTLELERİN
YÖNETİMİ
 CERRAHİ YAKLAŞIM
 Kistektomi
 Salpingooferektomi/ooferektomi
 Kanser cerrahisi
 NEDENE GÖRE YAKLAŞIM
 SPONTAN TAKİP
 MEDİKAL TEDAVİ
 Evreleme
 Organ koruyucu yaklaşımlar
 Sebebe yönelik cerrahi
yaklaşımlar
 Antibioterapi…
 Abse → Drenaj
 Myomektomi ……
SPONTAN TAKİP
 AK’ in çoğu benign ve fonksiyonel lezyonlar
 Gerileme ihtimali mevcut
 USG hasta seçiminde yararlıdır
 5-10/8 cm altında basit kist
 Kompleks kistlerde %69 gerileme
SPONTAN TAKİP
 Gebelikte 1. trimesterde saptanan over
kistlerinde takip önerilmelidir
 Cerrahi yaklaşım 2. trimesterde uygulanmalı
 Basit kistlerin önemli bir kısmı geriler
 Fetal kayıp riski azalır
SPONTAN TAKİP
 Gebelikte persistan overyan kitlelerde
malignite riski %0-6.8
 Malignitelerin %50 sinden fazlası düşük
malignite potansiyelli
 İnvaziv kanserler
 Germ hücreli tümörler en sık
 Evre I en sık görülen evredir
CERRAHİ YAKLAŞIM
 Cerrahi %1-2.3 olguda gerekmektedir
 Semptomatik lezyonlar
 Akut batın (Torsiyon-rüptür)
 Malignite şüphesi

Kitle ile gelenlerin %2-10 malign
 Patolojik lezyonlar
 Neoplazm
 Nonneoplazm
 Doğum eyleminin engellenmesi
CERRAHİ YAKLAŞIMLAR
 Kistektomi
 Ooferektomi
 Salpingooferektomi
 Evreleme cerrahisi
 Organ koruyucu cerrahi
GEBELİKTE CERRAHİ
YAKLAŞIM
 Cerrahiye en uygun zaman ilk trimesterden
sonrasıdır
 Organogenes büyük ölçüde tamamlar
 Korpus luteum görevi tamamlar
 Spontan gebelik kaybı riski azalır
 8 hafta öncesi korpus luteum eksiyonu
yapılırsa
 Progesteron desteği sağlanmalıdır
CERRAHİ YAKLAŞIM
 Laparaskopi X Laparatomi
 Cerrahın tercihi
 Hasta tercihi
 Malignite olasılığı
• Cerrahi teknik olası malignitenin evresini artırmamalı
LAPARASKOPİ AVANTAJLARI
 Minimal doku hasarı
 Daha az komplikasyon
 Daha az adezyon
 Daha az analjezik kullanımı
 Daha hızlı iyileşme
 Kısa hospitalizasyon
 Gebelikte 9-17 hf uygulanabilir
DEZAVANTAJLARI
• Kapsüler rüptür, tümör yayılımı
• Trokar metastazı
• Gebelikte
Uterusun zedelenme riski
CO2 birikimine bağlı fetal asidoz
CO2 basıncına bağlı uterin kan akımında
azalma
Fetal hipoksi
Asidemi
CERRAHİ SONRASI
KOMPLİKASYONLAR
 Organ Kaybı
 Genel komplikasyonlar (kanama, enfeksiyon…)
 Fetal kayıp
 Preterm eylem
 Tromboemboli riskinde ↑
CERRAHİ SONRASI
KOMPLİKASYONLAR
 Abortus riski 1. trimesterde en yüksek (%40)
 23 hf sonra risk artar
 Erken doğum (%22 kadar çıkabilir)
 İntrauterin ölüm riski artar
 Acil girişimlerde risk artar
ÖZEL DURUMLARDA YAKLAŞIM
OVER TORSİYONU
 Ooferektomi ???
 Tromboemboli
 %0.2
 Malignite
 <%10
 Detorsiyonla birliktelik %2
 Fertiliteye etkisi ?
 Fertiliteye etkisi düşük
 İnfertilite oranı
 İki overi Olanda %5.5
 Tek overi olanda %17
Rossi BV. J Pediatr Adoles Gynecol. 2012
Liu E. J Overian research. 2013
OVER TORSİYONUNDA YAKLAŞIM
 Over detorsiyone edilmeli ve perfüzyon gözlenmeli
 %39.5-50 Overler korunabilir
 Torsiyone overlerin %62’ de arterial-venöz kan akımı
saptanır
 USG ile 3 ayda %93 olguda over canlılığı
 %27-99 over canlılığı
 <36 saatten detorsiyonda over fonk daha sık döner
 >48 saat canlı kortex saptanmadı
Rossi BV. J Pediatr Adoles Gynecol. 2012
Liu E. J Overian research. 2013
OVER TORSİYONUNDA YAKLAŞIM
 Ooferepeksi öneriliyor
 Utero-overyan ligamanın kısaltılması
 Overin sakrouterin ligamana sütüre edilmesi
 Adezyon
 Tüp - over fonksiyonunda bozulma
 İnfertilite ?
Rossi BV. J Pediatr Adoles Gynecol. 2012
Liu E. J Overian research. 2013
ÖZEL DURUMLARDA YAKLAŞIM
ÇOCUKLARDA OVER MALİGNİTELERİ
 Çocuklarda AK %9-20 malign
 Çocuklardaki over tm
 Germ hücreli tm %50-75
 Epitelyal %17
 Seks kord stromal tm
Oltman SC. J Pediatr Surg. 2010
ÖZEL DURUMLARDA YAKLAŞIM
ÇOCUKLARDA OVER MALİGNİTELERİ
 Çocuklarda maligniteyi ön görmede
 Kitle
 >8cm
 Solid
 Solid lezyonların %14-60 malign
 Kistik lezyonlarda malign olabilir %4-5
 Puberte prekoks
 1-8 yaş
Oltman SC. J Pediatr Surg. 2010
ÇOCUKLARDA OVER
MALİGNİTELERİ
 Children Cancer Group (CCG) over
malignitelerinde önerileri
 Tümörü tam çıkar (insitu tm bırakma)
 Yapışık değilse tüpü koru
 Sitolojik örnekleme yap
 Omentumu incele-palpe et şüpheli yerleri örnekle-çıkar
 Pelvik paraaortik LN değerlendir şüpheli yerleri örnekle
Eskander RN. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2011
ÇOCUKLARDA OVER
MALİGNİTELERİ
 Jinekolog onkolog varlığında
 Ooferektomi riski %65 ↓
 Malignitelerde tam cerrahi oranını ↑
 Yetersiz evrelemede nüks riski ↑
Eskander RN. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2011
 MALİGNİTENİN TANISI ANCAK PATOLOJİK
İNCELEME İLE KONUR!!!!!!
 FROZEN SECTION
 FİNAL OLARAK HİSTO-PATOLOJİK
DEĞERLENDİRME
Premenopozal Adneksial Kitle
Adneksial Kitle
Boyut ≤ 10 cm
Unilateral
Kistik
Mobil
Asit yok
6 - 8 haftalık
Takip
Küçülür veya
Kaybolursa
Takip
Boyut > 10 cm
Bilateral
Solid
Fikse
Asit var
Kitle Sebat Eder
veya Büyürse
Cerrahi
Değerlendirme
Laparoskopi
veya Laparotomi
VAKA SUNUMU-1
 16 yaş
 Primer amenore
 Dişi fenotip
 Meme gelişimi Tanner evre 2
 Rektal muayenede sağda dolgunluk
 USG: Sağ adneksiyal alanda 6 cm solid
kitle
MR: Hipoplastik uterus, serviks, normal vajen,
sağ adneksiyal alanda 6x4x4 cm kontrast tutan kitle,
overler görüntülenemedi
VAKA SUNUMU-1
 Labaratuar:
 FSH: 65 MIU/ml, LH:25 MIU/ml
 LDH: 220 IU/Ml, AFP: 2 ng/ml
 sTestesteron: 0.89 pg/ml, tTestesteron:0.3
ng/ml
 Karyotip
 46 XY
 SRY gen delesyonu yok (vakaların %20’sinde
delesyon olur)
VAKA SUNUMU-1
 Tanı: Saf gonadal disgenezis+ Adneksiyal kitle
 Cerrahi:
 Gonad frozen section :Disgerminoma
 Gonadektomi, omentektomi, PPLND
 Evre 3C
 Paraaortik 3cm LNM
 4 kür KT
Swyer Sendromu
 Gonadal disgenezi, 5/100.000
 Female fenotip
 Bilateral disgenetik gonadlar
 Hipergonadotropik (FSH ve LH yüksek)
 Küçük uterus, Normal vajen
 Primer amenore
 46 XY
 Disgenetik gonadlarda yüksek malignite potansiyeli en sık
(%20-30):
 Disgerminoma
 Gonadoblastom
 Tanı alır almaz derhal gonadektomi
OLGU-2
 DA, 19 yaş, G1P0
 10 hf gebelik, missed ve sağ overyal kitle
 20X20 cm, solid komponet içeren kitle
 CA 125 140
 Laparatomi, sağ ooferektomi, evreleme cerrahisi
 Frozen LMP tümör
 Kesin sonuç: müsinöz kistadeno ca evre IA
SONUÇ
 Adneksiyal kitleler sık karşılaşılan jinekolojik problemlerdir
 En sık overyal nedenler karşımıza çıkmaktadır
 Tanıda USG ilk kullanılması gereken araçtır
 Malignite şüphesinin giderilmesi en önemli amaçtır
 Nedene yönelik tedavi veya yaklaşım gerekir
Dikkatiniz
İçin
Teşekkürler