Slayt 1

Gebelikte Adneksial Kitleye
Yaklaşım
Prof. Dr. Ayşe GÜRBÜZ
Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi
13.Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi, Antalya
Giriş
GEBELİKTE ADNEKSİYEL KİTLELERDE
- Anne ve bebeğin birlikte düşünülmesi
- Jinekolojik malignitelerde ek olarak üreme
kapasitenin de göz önünde bulundurulması
zorunluluğu vardır.
2
Giriş
Gebeliğin ilk 16-18. haftalarında tespit edilen 6 cm
altındaki basit adneksiyel kitlelerin %90’ı
fonksiyonel kistler olup genellikle spontan gerilerler.
Regresyon oranı kist >6cm ise %61’dir
Ashkenazy M. 1988
Gebelikte tespit edilen, benign ya da malign ovaryal
kitlelerin çoğu tek taraflıdır.
3
İnsidans
• Ultrasonografinin rutin kullanıma girmesinden sonra %1-4
Bernhard. Obstet Gynecol, 1999
• 16. gebelik haftasından sonra persistens 1/600-800
• Persiste edenlerde operasyon sonrası malignite oranı %2.8-6
(Hoover and Jenkins, 2011; Leiserowitz, 2006; Runowicz and
Brewer, 2014; Telischak et al., 2008).
4
Gebelikte en sık görülen adneksiyal
kitleler
Benign tm
Fonksiyonel kist
Dermoid kist
Malign tm
Epitelyal tümör
Borderline tümör
İnvaziv tümör
Disgerminom
5
Benign
Kitleen
%sık görülen kitleler
Gebelikte
Dermoid kist
Korpus luteum
Kistadenom
Endometrioma
Leiomyoma
Diğer
Malign Kitle %
Epitelyal
İnvazif
BOT
Germ
Sex kord/ Stromal
95
37
17
24
5
4
12
5
50
33
66
30
20
6
G
i
u
n
t
i
o
l
i
R
L
,
C
l
i
Fonksiyonel Kistler
Follikül kistleri
Nadiren >2,5 cm büyük
basit kistik kitleler
8-10 haftada >3 cm basit kist
insidansı %5
14.haftada persiste kist
insidansı %1 Glanc P. 2007
Korpus luteum kisti
Normal şartlarda 8.haftada kaybolur
Basit kistik görünümlü
Ring of fire
10 cm ±
7
Hemorajik corpus luteum kisti
• İnce çizgilenmelerin gözlendiği retiküler patern
• Solid komponentte konkav marjin
8
Teka lutein kistleri
• Molar gebelik, fetal hidrops, çoğul gebelik ,ovarian hiperstimulasyonu gibi
hCG düzeyinin aşırı yükseldiği durumlarda ortaya çıkar,
• HCG veya TSH’ya FSH reseptör seviyesinde aşırı duyarlılık spontan
hiperstimulasyon
• Hipotiroidi bazı olgularda izlenir.
• Multiple, ince duvar yapısına sahip, bazen masif, bilateral kistler (>15 cm ±)
• 15. ve 18 haftalarda regresyon başlar.
9
Gebelik luteoması
• Adneksiyel kitleler içinde yaklaşık %0.7
• Boyutu mikroskobikten 20 cm’ e kadar ulaşabilen solid
nodüller şeklinde,
• Bilateralite %50,
• Gebeliğin son yarısında maternal hirsutismus veya
fetomaternal virilizm (%25 olguda) meydana gelebilir
• Doğum sonrası gerilediğinden komplike olmadığı sürece
cerrahi uygulanmaz.
10
Matür kistik teratom
Gebelikte en sık saptanan benign over neoplasmı
- Rokitanski nodülü (dermoid plak)
- Buz dağı fenomeni
- Multipl yüzen ekojeniteler
11
Tanı yöntemleri
Fizik muayene
Ultrasonografi
Renkli doppler USG
MRI (BT kontrendike)
Tümör belirteçleri
12
Tanı yöntemleri
Altın Standart primer tanı aracı Ultrasonografi
Kitlenin kökeni ve morfolojik yapısı konusunda TV USG önemli bilgi verebilir
Wheeler-Fleisher, 1996
13
Tanı yöntemleri
Sonografik Kriterlere göre malignite riski :
Düşük Risk
<5cm, kistik, uniloküle
Orta Risk
Kistik, multiloküle, kompleks
ince septasyonlar (<3 mm)
Yüksek Risk
>5 cm, solid, kalın septasyonlar (>3 mm)
intratümöral solid papiller yapılar (>3 mm)
peritoneal tutulum ve kalınlaşma
solid organ metastazı, ascites
CME REVİEW ARTİCLE, Volume 61,2006
14
Tanı yöntemleri
Doppler USG
Kompleks yapılar varlığında lezyonun kan akımı
varlığı,akımın düşük RI(<0.4 ve PI <1)sı olması kitlenin
malignite tanısında kullnılır.
Ancak gebelikte düşük pulsatilite indeksi yalancı
pozitiflik(%50) oranını arttırır.
15
Tanı yöntemleri
Manyetik Rezonans (MR)
Gebelikte I. Trimester sonrası kullanımı güvenli ancak rutin
değil, USG nin tanı koyamadığı olgularda yararlı.(Sens
%100)
Fonksiyonel ve kanamalı kistleri rahatlıkla tanır,
Dermoid kist ve endometriomaların malignitelerden
ayırımında yardımcı olabilir,
Pedinküle solid uterin kitlelerin, fallop tüpü ve ovaryan
kistik kitlelerden ayrımında anlamlıdır.
Godolinyumlu kontrast gebelikte kullanılmaz.
İyonize radyasyon yok ancak çekim süresi uzun
Tanı yöntemleri
Gebelikde CA 125 değerleri özellikle I.trimesterde 200-300
IU/ml (max.550 IU/mL) düzeylerine çıkabilir.
Halila H. Cancer 1986
CA-125, II ve III.trimesterde normal düzeylere geriler,
doğum sonrası tekrar geniş dalgalanmalar göstererek
yükselir, bazal değerlere inmesi postpartum 2-10 hafta
sonra gerçekleşir.
Spitzer M. J Reprod Med 1998
CA 125 ölçümleri ancak II ve III. trimesterde yararlı ±
izlemde kullanılabilir.
17
Tanı yöntemleri
LDH
Gebelikte çok az yükselir.
Disgerminom tanısında yararlı
Şiddetli preeklampsi ve HELLP de
AFP
(endodermal sinüs tm.)Germ hücreli tm de 100010000 ng/ml >9 mom üstü.NTD li olgularda >500 ng/ml 22.5 Mom arası değer yok
hCG
(embriyoner Ca)
İnhibin (granüloza hücreli tm)
OVA 1 indeksine (epitelyal tm)
düzeylerine gebelikde tümör belirteci olarak güvenilemez.
18
Tanı yöntemleri
HE4 (Human Epididymis
Protein) 2003
Over kanserlerinde
ekspresyonu artar
Normal over dokusunda
üretimi minimal
Gebelikte Median HE4 düzeyi :
30.5 pmol/L .Maksimum 300
pmol/L.
Moore RG,
Am J Obstet Gynecol, April 2012
Epitelyal over kanserlerinde
genelde 500 pmol /L nin üzerinde
Bu yüzden HE4 gebelikte
kullanılabilir.
Moore RG. Gynecol Oncol.2008
19
Tanı yöntemleri
İğne Aspirasyonu: Tanıda kullanılmaz
Persisten, basit, uniloküle, solid elemanlar içermeyen
ve >10 cm kistlerde;
- Ağrı varlığı
- Fetal malprezentasyon
- Doğum obstrüksiyonu olası olgularda
Korpus luteum fonksiyonunun etkilenmemesi amacıyla aspirasyon 14.
gebelik haftasından sonra önerilmektedir.
Platek DN. Am J Obstet Gynecol 1995
Caspi B. Gynecol Obstet Invest 2000
20
Komplikasyonlar
Torsiyon
%11-50
Rüptür
%9-17
Doğumun obstrüksiyonu %2-17
Malignite
%4-6
21
Torsiyon
Gebe olmayanlarda %2 olan torsiyon oranı gebelerde % 5’ ye
yükselir,
6-8 cm civarındaki kitlelerde %22.
Genellikle ilk 10 - 17. haftalar arasında olur(%60). 20. haftadan
sonra nadir.
Shmeler. Obstet Gynecol 2005
Torsiyon varlığında, detorsiyon sonrası viabilite gözlenmeli, viable
ise kistektomi yapılıp rekürren torsiyondan korunmak için over fikse
edilmelidir.
22
Rüptür
Persiste kistlerin rüptürü nadir (%0-9)
Ko Ma-Lee. Fertil Steril 2009
Fonksiyonel kistler ile
Disgerminom gibi agresif kanserlerde daha sık
23
Doğumun obstrüksiyonu
İnsidens %2-17
Ueda M. Int J Gynaecol Obstet 1996
Kitle, prezente olan kısımla doğum kanalı arasına yerleşmişse olabilir.
Disgerminomda daha sık.
24
Malignite
Gebelik + Kanser birlikteliği % 0,02-0,1
ASGO 2008
Gebelik + Genital Kanser:
1. Serviks Ca
2. Meme
1/2.000-10.000
1/3.000-10.000
3. Over Ca
4-8/100.000
E. Voulgaris, Surgical Oncology, 2011
Doğurganlık yaşı arttıkça sıklık artar.
Andersson TM, Obstet Gynecol252009
Malignite
Fertil Steril. 2009 May;91(5):1895-902
Malignite %3.4
Kitle; 10 cm üstünde ise risk OR 11.2
Haftalık büyüme; ≥3.5 cm ise OR 10.2
26
TAKİP
CERRAHİ
%2-3
• %5-25
Malignite
Akut komplikasyon
Elektif
%3-4
Erken doğum
Acil
%20-25
(Rüptür, torsiyon, hemoraji)
Denge iyi kurulmalı
Gordon B AmJ ObstatGynecol 1997
Yeng CF, Fertil Steril272009
Konservatif yöntem
• Gebeler torsiyon, rüptür gibi komplikasyonların tehdidi
altında olup acil cerrahi riski taşırlar.
• Hem acil girişim, hem de komplikasyonun kendisi
gebelik kaybı, preterm eylem gibi ters fetal sonuçlar
yaratabilir.
• Nadiren malignite
olgularında tanıda gecikmeye
neden olunur.
• II. trimesterde hala gerilemeyen kitleler muhtemelen
gerilemeyecek, S/C esnası veya postpartum dönemde
cerrahi gerektirecektir.
28
Konservatif yöntem
• Ancak Zanetta takip ettiği 82 olguyu içeren çalışmada 3
olguda acil cerrahi gerekmiş. Takip sırasında %54.4 gerilemiş.
Postpartum 31 olgudan 19 una cerrahi gerekmiş. 3 olguda
BOT izlenmiş, hiçbir olguda invazif kanser saptanmamış. İyi
seçilmiş olgularda takip uygun.
• Bernard 5 cm üzerinde veya kompleks yapılı 102 olgunun
%69 ‘u nun gerilediğini bildirmiş.
29
Gebede cerrahi yönetim
Cerrahi Yaklaşımın Avantajları
- Histopatolojik tanı konulması
- Oluşabilecek torsiyon, rüptür gibi komplikasyonlardan korunma
- Olası karsinom olgularında erken tanı
30
Cerrahi girişimin zamanlanması
Akut semptomlar varlığı veya ciddi malignite şüphesi haricinde;
cerrahi girişim
II. trimesterin ortasına (16-18.hafta) ertelenmeli.
23 haftadan önce opere olanlarda erken doğum az
Clinical Obstetrics and Gynecology, 2006
31
Cerrahi girişimin zamanlanması
Erken cerrahinin dezavantajları:
Korpus luteum erken kaybıyla sonuçlanabilir.Progesteronla
desteklenmediği takdirde korpus luteumun alınması 12
haftanın altındaki gebede kayıp riskini arttırır
Fetal anomali taraması henüz yapılamadığından konjenital
anomali ile cerrahi arasında asılsız bağlantılar kurulabilir,
Çoğu II. trimesterde gerileyecek fonksiyonel kistlere
gereksiz girişim yapılmış olur.
32
Cerrahi endikasyonları
Semptomatik kitle
Torsiyon
Rüptür
Akut batın
Solid kitle
Yaygın asit varlığı
Hızlı büyüme paterni
I.trimesterde persiste
eden >6 cm kompleks
kitle
II.trimesterde persiste
eden >10 cm basit kist
Doğumu engelleyecek
kitle
33
Yönetim
Over kisti
Kompleks kist herhangi boyut veya basit kist >5
cm
Ağır
Ağrı/Torsiyon/Basınç
4 hafta içinde tekrar USG
USG yetersiz ise
MRI ile değerlendir
Boyutta hızlı artış
Basit kist <5 cm
Resolusyon
Takip bırakılır
Büyüme Yok
Her trimesterde USG gerekirse MR
S/C sırasında per op değerlendirme
Postpartum 6.haftada tekrar USG
Cerrahi – L/T veya L/S
34
Gebede cerrahi yönetim
İdeal olarak gebeliğin 16 haftası sonrası vertikal orta hat kesisi ile alt
abdomenin üst yarısından başlanarak gerekirse kesi umblikus üzerine uzatılır.
Preterm eyleme neden olmamak için uterin manupilasyonlardan
kaçınılmalıdır.
35
Gebede cerrahi yönetim
Cerrahi yöntemden bağımsız olarak peritoneal kaviteye girilince :
Sitoloji alınmalı
- Tüm visseral yüzeyler değerlendirilmeli
- Overler direkt visüalize edilmelidir.
Peritoneal kavite değerlendirilmesinden sonra adneksiyel kitlenin eksizyonu
için uygun prosedüre karar verilir.
FROZEN KESİT mutlaka yapılmalıdır.
36
Gebede cerrahi yönetim
Laparoskopik yaklaşım (tecrübeli ellerde) :
Gebelerde laparoskopi ile ilgili bazı kaygılar mevcut;
1- Penetran yaralanma riski
2- Gebe hastanın respiratuar ve kardiak
fonksiyonlarının kötü etkilenebilmesi
3- Fetal hiperkarbi ve asidoz (P≥15 mmHg)
4- Operasyon süresi (≤ 25-90 dk)
37
GÜVENLİ LAPAROSKOPİ İÇİN GEREKLİLİKLER
Laparoskopik girişimin 14 -22 haftalık iken
yapılması hem spontan rezolusyona izin vermesi
uygun kitle vizualizasyonu, erken doğum tehdidi
oranının düşük olması nedeniyle uygundur.
GÜVENLİ LAPAROSKOPİ İÇİN GEREKLİLİKLER
Hipovolemi, hipotansiyon and hipoksemiyi önlemek için
hafif Trendelenburgla 20 haftadan sonrada sol laterale eğimli
pozisyonda 15 mmHg basıcın altında yapılmalı .
Primer trokar insersiyonu için ideal yöntem Verres ile uterus
hasarını engellemek için açık laparoskopi ve supra-umbilikal
port yerleşimi (Hassan tekniği).
Verres needle kontrendike değildir.Ultrason eşliğinde
uygulanabilir.
GÜVENLİ LAPAROSKOPİ İÇİN GEREKLİLİKLER
• Trokarlar fundusun 6 cm üzerinde veya sol üst kadrana yerleştirilmeli
• Kapnografi ile intraoperativ CO2 monitorizasyonu yapılmalıdır.
• Profilaktik tokoliz endikasyonu yoktur.
• Adneksal torsiyonda hem tanı hem tedavi amacı ile kullanılabilir.
• Kitlenin malignite olasılığı nedeniyle dökülme ,kist rüptüründen
kaçınılmalı ,port metastaz(%2.3 ) olasılığı nedeniyle de girişim
endobag içinde yapılmalı
Gebede cerrahi girişim güvenli mi?
Günümüzde kullanılan inhalasyon ajanlarıyla
genel anestezi teratojenik gibi görünmemektedir.
Cerrahinin II. trimestere ertelenmesi, organogenezin
tamamlanması nedeniyle fetal malformasyon riskini
azaltmaktadır.
41
Gebede cerrahi girişim güvenli mi?
Elektif operasyon sonrası spontan abortus oranı %4,6 iken,
Sherard GB Am J Obstet Gynecol 2003
Torsiyon ve kanama nedeniyle acil cerrahi uygulanan
15 hastadan 6’ sın da (%40) spontan abortus
2’ sinde
(%13) preterm doğum
Hess LW, Am J Obstet Gynecol 1988
23. gebelik haftasından sonra yapılan operasyonlarda,
daha önce yapılanlara göre obstetrik komplikasyon oranı
4 kat daha fazla
Whitecar MP, Am J Obstet Gynecol 1999
İlk trimester operasyonlarında progesteron desteği yapılması
önerilmektedir.
Yalçın ÖT, Özalp S, Perinatoloji Dergisi 1996
42
Gebelik ve Over Kanseri
Genellikle;erken evre (Evre I:%71.7 Seer data)
düşük grade
unilateralite
Genel popülasyonda over kanserlerinin yaklaşık
% 65-70 kadarı epitelyal kökenli (%25’i BOT) iken;
gebelerin genç yaşı, invaziv epitelyal over kanseri
sıklığını azaltıp, BOT sıklığını (%50-%65) arttırmaktadır.
43
Gebelik ve Over Kanseri
Cerrahi Yaklaşım:
Orta hat kesisi
Yıkantı sıvısının alınması (varsa asit örneklenmesi)
USO
Frozen kesit
İpsilateral pelvik ve paraaortik lenfadenektomi
Omentektomi
Müsinöz tümörlerde appendektomi
Diğer overden biopsi?
44
Gebelik ve Over Kanseri
BOT
En ideal sonuçlar,
tümörün tek overde olduğu olgulardır.
Unilateral tm
USO
Kistektomi (riskli)
Peritoneal evreleme
Bilateral tm
USO + Kistektomi
Kistektomi + Kistektomi (riskli)
Uterusu koruyarak BSO
Evreleme(LA gerekli değil)
45
Gebelik ve Over Kanseri
Disgerminom
Germ hücreli tümörlerden en sık görüleni,
>%90 olgu evre 1A,
Solid kitleler (torsiyon ve doğum obstrüksiyonu)
Adjuvan tedavi gerekliliğini belirlemede evreleme şart
Cerrahi tedavinin ana hatları:
Cerrahi evreleme + USO
46
Gebelik ve Over Kanseri
Epitelyal Over Kanserleri
- Evre I de konservatif cerrahi
- Diğer evrelerde
<ilk trimesterde terminasyon ve evreleme
>ilk trimester sonrası cerrahi evreleme+ viabiliteye kadar KT veya
neoadjuvan kemoterapi
Müsinöz tümörde apendektomi ilave
47
Gebelerde kemoterapi
Genellikle erken evre, evre 1 ve kemoterapi ihtiyacı nadir.
Eğer açık metastatik hastalık yoksa kısa bir süre geciktirilip cerrahi
ve kemoterapinin doğum sonrasına bırakılması surviyi olumsuz
etkilemiyor ancak agresif tumor ve metastaz bulguları varsa erken
doğum ve/ veya gebelikte kemoterapi düşünülmeli.
FDA risk kategorisinde kemoterapötik ajanların çoğu C-D risk grubu,
I. trimesterde de kullanımları kontrendike .Taxol ,karboplatin ve germ
hücrelilerde BEP kullanılabilir.
DNA / RNA sentezini inhibe eden antimetabolitler (5-FU,MTX,Gemsitabin)
tüm gebelik süresince kontrendikedir.
Ebert U, 1997
48
Gebelerde kemoterapi
II ve III. trimesterde kullanılan KT ajanlar, konjenital malformasyonu
arttırmazlar ancak:
Düşük doğum kilosu
Erken doğum
Fetal ve neonatal myelosupresyon
GDM
Fetal ve neonatal myelosupresyon nedeniyle kemoterapi doğumdan
3-4 hafta kadar önce kesilmelidir.
Cardonick E, Lancet Oncol 2004 49
Sonuçlar
Gebelikteki adneksiyel kitlelerin çoğu fonksiyonel kistler
olup %50-90’ı II.trimesterde kaybolur.
Gebelikteki adneksiyel kitlelerin torsiyon, rüptür gibi
komplikasyon olasılığı %5-25 civarıdır en riskli dönem
1.trimesterdir.
Opere edilenlerde malignite olasılığı ise %2-3 arasındadır.
Gebelikte ısrar eden ve malignite ekartasyonu
yapılamayan adneksiyel kitlelerde cerrahi müdahale
gereklidir.
Cerrahi girişim için en uygun zaman 16-18. gebelik
haftalarıdır.
50
Sonuçlar
Erken cerrahi riskler (abortus ve luteal fonksiyon kaybı) ile
geç cerrahi riskler (benign kitle komplikasyonları, ileri evre
over kanseri, erken doğum) arasındaki denge iyi
kurulmalıdır.
Laparoskopi usta ellerde, uygun bir yöntemdir. Malignite
şüphesi yüksek olgularda laparatomi tercih edilmelidir.
Gebelikte görülen over kanserlerinin çoğu germ hücreli
tümörler ve düşük malign potansiyelli epitelyal
tümörlerdir. Çoğu kez tek taraflı ooferektomi ve cerrahi
evreleme yeterli olmaktadır.
Kemoterapi eğer doğum sonrasına ertelenemez ise 2. ve
3. trimesterde son ay hariç güvenli
51