T2DM Antihiperglisemik Tedavi
advertisement
Tip2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi: Hasta Merkezli Bir Yaklaşım Amerikan Diyabet Birliğinin (ADA) ve Avrupa Diyabet Çalışmaları Birliğinin (EASD) Pozisyon Açıklaması Yazarlar Grubu Amerikan Diyabet Birliği Avrupa Diyabet Çalışmaları Birliği Richard M. Bergenstal MD Michaela Diamant MD, PhD John B. Buse MD, PhD Ele Ferrannini MD Anne L. Peters MD Michael Nauck MD Richard Wender MD Apostolos Tsapas MD, PhD Silvio E. Inzucchi MD (co-chair) David R. Matthews MD, DPhil (co-chair) Int’l Diabetes Center, Minneapolis, MN University of North Carolina, Chapel Hill, NC Univ. of Southern California, Los Angeles, CA Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA Yale University, New Haven, CT VU University, Amsterdam, The Netherlands University of Pisa, Pisa, Italy Diabeteszentrum, Bad Lauterberg, Germany Aristotle University, Thessaloniki, Greece Oxford University, Oxford, UK Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. ADA-EASD Pozisyon Açıklaması: Tip2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi: Hasta Merkezli Bir Yaklaşım 1. HASTA MERKEZLİ YAKLAŞIM 2. TEMEL BİLGİLER – Epidemiyoloji ve sağlık bakımına etkisi – Sonlanımlarla glisemik kontrol ilişkisi – T2 diyabet patogenezine bakış 3. ANTİ-HİPERGLİSEMİK TERAPİ – Glisemik hedefler – Tedavi seçenekleri • Yaşam tarzı • Oral ajanlar & insülin dışı enjektabl ajanlar • İnsülin – Uygulama stratejileri • • • • Başlangıç ilaç tedavisi İkili kombinasyon tedavisine ilerleme Üçlü kombinasyon tedavisine ilerleme İnsülin tedavisine geçiş ve titrasyon Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. ADA-EASD Pozisyon Açıklaması: Tip2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi: Hasta Merkezli Bir Yaklaşım 4. • • • • 5. DİĞER HUSUSLAR Yaş Ağırlık Cinsiyet/ırk/etnik/genetik farklılıklar Komorbiditeler (Koroner arter hastalığı, Kalp yetmezliği, Kronik böbrek hastalığı, Karaciğer disfonksiyonu, Hipoglisemi) GELECEK YÖNELİMLER / ARAŞTIRMA GEREKSİNİMLERİ Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. ADA-EASD Pozisyon Açıklaması: Tip2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi: Hasta Merkezli Bir Yaklaşım 1. Hasta Merkezli Yaklaşım “...bireysel hasta tercihlerine, gereksinimlerine ve değerlerine saygılı ve yanıt veren bir bakım sağlanması – hastanın değerlerinin bütün klinik kararlara dahil edilmesinin sağlanması.” • • • • Hastanın tercih ettiği dahil olma seviyesini belirlenmesi. Mümkün olan tedavi seçeneklerini araştırılması. Karara yardımcı unsurların kullanılması. Paylaşımcı karar verme – nihai kararlar: hastanın tekrar yaşam tarzı değişikliği seçeneklerinin hastaya göre belirlenmesi. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. ADA-EASD Pozisyon Açıklaması: Tip2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi: Hasta Merkezli Bir Yaklaşım 2. TEMEL BİLGİLER – Epidemiyoloji ve sağlık bakımına etkisi Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. Obezite veya Tanı Almış Diyabetli Obesity (BMI ≥30 kg/m ) Erişkinlerin Yaşa Göre Yüzdesi 2 O B E Z İ T E 1994 No Data Diabetes D İ Y A B E T 2000 <14.0% 14.0-17.9% 1994 No Data 18.0-21.9% 2009 22.0-25.9% 2000 <4.5% 4.5-5.9% 6.0-7.4% >26.0% 2009 7.5-8.9% CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at http://www.cdc.gov/diabetes/statistics >9.0% Diyabet Epidemisi: Global Projeksiyonlar, 2010–2030 IDF. Diabetes Atlas 5th Ed. 2011; p:13. ADA-EASD Pozisyon Açıklaması: Tip2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi: Hasta Merkezli Bir Yaklaşım 2. TEMEL BİLGİLER – Glisemik kontrolün sonlanımlarla ilişkisi Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. Diyabette yoğun tedavinin etkisi: Majör Klinik Çalışmaların Özeti1-7 Çalışma UKPDS1,2 DCCT/EDIC*3 ACCORD4 ADVANCE5 VADT6,7 Mikrovask CVD Mortalite 1. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854-65. 2. Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008;359:1-13. 3. Nathan DM, et al. N Engl J Med. 2005;353:2643-53. 4. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545-59. 5. Patel A, et al. N Engl J Med 2008;358:2560-72. 6. Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129-39. 7. Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024-25. Başlangıç Çalışması Uzun dönem takip * T1DM ADA-EASD Pozisyon Açıklaması: Tip2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi: Hasta Merkezli Bir Yaklaşım 2. TEMEL BİLGİLER – T2DM patogenezine bakış • • • • • İnsülin sekresyonu disfonksiyonu İnsülin direnci (kas, yağ, karaciğer) Endojen glukoz üretiminde artış Adiposit biyolojisinde değişme İnkretin etkisinde azalma Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. T2DMde Ana Patofizyolojik Değişiklikler Pankreatik insülin sekresyonu inkretin etkisi − Barsakta karbonhidrat salınımı & absorpsiyonu Pankreatik glukagon sekresyonu ? HYPERGLYCEMIA − + Hepatik glukoz üretimi Periferik glukoz alımı Inzucchi SE’nin izniyle uyarlanmıştır. http://professional.diabetes.org/CongressReport_Display.aspx?CID=91304#; p:13. ADA-EASD Pozisyon Açıklaması: Tip2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi: Hasta Merkezli Bir Yaklaşım 3. ANTİ-HİPERGLİSEMİK TEDAVİ • Glisemik Hedefler – – – – HbA1c < %7.0 (ortalama PG ∼ 150-160mg/dl [8.3-8.9 mmol/l]) Pre-prandiyal PG < 130mg/dl (7.2 mmol/l) Post-prandiyal PG< 180 mg/dl (10.0 mmol/l) Bireyselleştirme temel öneme sahiptir: • Daha sıkı hedefler (%6.0-6.5) – daha genç, daha sağlıklı • Gevşek hedefler (%7.5-8.0)- daha yaşlı, komorbid, hipoglisemiye eğilimli, vb. – Hipoglisemiden kaçınmak Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1- ADA-EASD Pozisyon Açıklaması: Tip2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi: Hasta Merkezli Bir Yaklaşım 3. ANTİ-HİPERGLİSEMİK TEDAVİ • Tedavi Seçenekleri: Yaşam Tarzı – Ağırlık optimizasyonu – Sağlık – Aktivite düzeninde artış Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. ADA-EASD Pozisyon Açıklaması: Tip2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi: Hasta Merkezli Bir Yaklaşım 3. ANTİ-HİPERGLİSEMİK TEDAVİ • Tedavi Seçenekleri: Oral ajanlar & insülin dışı enjektabl ajanlar – – – – – Metformin Sulfonilüreler Tiazolidinedionlar DPP-4 inhibitörleri GLP-1 reseptör agonistleri – – – – – Meglitinidler α-glukozidaz inhibitörleri Safra asidi sekestranları Dopamin-2 agonistleri Amylin mimetikleri Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. Sınıf Mekanizma Avantaj Dezavantaj Maliyet Biguanidler • AMP-kinazı aktive eder • Hepatik glukoz üretimini ↓ • Geniş deneyim • Hipoglisemi yok • Kilo değişimi yok • Muhtemel CVD↓(UKPDS) • GI yan etki • Laktik asidozriski • B-12 eksikliği • Kontaendikasyonlar Düşük SU • K-ATP kanallarını kapatır • İnsülin sekresyonunu↑ • Geniş deneyim • Mikrovask. Risk ↓ • Hipoglisemi • Kilo alımı • Düşük kalıcılık • İskemik önhazırlık? Düşük Meglitinidler • K-ATP kanallarını kapatır • İnsülin sekresyonunu↑ • Postprandiyal glukoz artışı atakları ↓ • Doz esnekliği • Hipoglisemi • Kilo alımı • İskemik önhazırlık? • Sık doz uygulaması Yüksek TZD • PPAR-γ aktivatörü • İnsülin sensitivitesini ↑ • Hipoglisemi yok • Kalıcılık • ↓ TGs, ↑ HDL-C • ? ↓ CVD (pio) • Kilo alımı • Ödem/ kalp yetm. • Kemik kırıkları • ? ↑ MI (rosi) • ↑ LDL-C • ? Mesane ca (pio) Yüksek (UKPDS) Tablo 1. Anti-hiperglisemik ajanların özellikleri Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. Sınıf Mekanizma Avantaj Dezavantaj Maliyet α-GI • Intestinalα− glukosidazı inhibe eder • KH absorpsiyonunu yavaşlatır • Hipoglisemi yok • Sistemik değil •PPG ↓ • ? ↓ CVD olay • GI yan etki • Dozlama sıklığı • Ilımlı A1c etkisi Orta DPP-4 inh. • DPP-4’ü inh.eder • GLP-1, GIP ↑ • Hipoglisemi yok • İyi tolere edilir • Ilımlı A1c etkiisi • ? Pankreatit • Ürtiker/anjiyoödem Yüksek GLP-1 res. agonistleri • GLP-1 R aktive eder • ↑ insülin, ↓ glukagon • ↓ gastrik boşalma • ↑ tokluk • Kilo kaybı • Hipoglisemi yok • ? Beta hücre kütlesi • ? CV koruma • GI yan etki • ? Akut Pankreatit •Hayvanlarda C hücre hiperplazisi/medullar tiroid ca • Enjektabl Yüksek Amilin mimetikleri • Amilin res. aktive eder • ↓ glukagon • ↓ gastrik boşalma • ↑ tokluk • Kilo kaybı • ↓ PPG • GI yan etki • Ilımlı A1c etkisi • Enjektabl • Hipoglisemi( insülin dozunda eşzamanlı azalma olmaz ise) • Dozlama sıklığı Yüksek Tablo 1. Anti-hiperglisemik ajanların özellikleri Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. Sınıf Mekanizma Avantaj Dezavantaj Maliyet Safra asidi • Safra asidlerini bağlar sekestranla • Hepatik glukoz rı prodüksiyonu ↓? • Hipoglisemi yok •↓ LDL-C • Ilımlı A1c etkisi • Kabızlık • ↑ TG Yüksek Dopamin-2 agonistleri • DAres. aktive eder • Metab.nın hipotalamik kont. ayarlar • İnsülin sensitivitesini↑ • Hipoglisemi yok • ? ↓ CVD olaylar • Ilımlı A1c etkisi • Baş önmesi/senkop • Bulantı • Yorgunluk Yüksek İnsülin • İnsülin reseptörünü aktive eder • Periferik glukoz alımını ↑ • Hepatik glukoz üretimini ↓ • Universal etkili • Teorik olarak sınırsız etkililik • ↓ Mikrovasküler risk • Hipoglisemi • Kilo alımı • ? Mitogenisite • Enjektable • Eğitim gerekliliği Değişken Tablo 1. Anti-hiperglisemik ajanların özellikleri Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. ADA-EASD Pozisyon Açıklaması: Tip2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi: Hasta Merkezli Bir Yaklaşım 3. ANTİ-HİPERGLİSEMİK TEDAVİ • Tedavi Seçenekleri: İnsülin – – – – – İnsan NPH İnsülini Regüler İnsan İnsülini Bazal analog insülinler (glarjin, detemir) Hızlı etkili analog insülinler (glulisin, lispro, aspart) Premiks (karışım)insülinler Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. ADA-EASD Pozisyon Açıklaması: Tip2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi: Hasta Merkezli Bir Yaklaşım 3. ANTİ-HİPERGLİSEMİK TEDAVİ • Tedavi Seçenekleri: İnsülin Iinsülin seviyesi Rapid (Lispro, Aspart, Glulisine) Kısa (Regular) Orta (NPH) Uzun (Detemir) Uzun (Glargine) 0 2 4 6 8 Hours 10 12 14 16 18 Enjeksiyon sonrası saatler 20 22 24 Hirsch IB & Skyler JS; http://www.endotext.org/diabetes/diabetes17/diabetesframe17.htm; p18 ADA-EASD Pozisyon Açıklaması: Tip2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi: Hasta Merkezli Bir Yaklaşım 3. ANTİ-HİPERGLİSEMİK TEDAVİ • Uygulama Stratejileri – – – – Başlangıç Tedavisi İkili kombinasyon tedavisine ilerleme Üçlü kombinasyon tedavisine ilerleme İnsüline geçiş & titrasyon Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. T2DM Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. T2DM Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. T2DM Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. T2DM Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. T2DM Ardışık İnsülin Stratejileri Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. ADA-EASD Pozisyon Açıklaması: Tip2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi: Hasta Merkezli Bir Yaklaşım 4. DİĞER HUSUSLAR • Yaş • Ağırlık • Cinsiyet/ırk/etnik/genetik farklılıklar • Komorbiditeler – – – – – Koroner arter hastalığı, Kalp yetmezliği, Kronik böbrek hastalığı, Karaciğer disfonksiyonu, Hipoglisemi Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. ADA-EASD Pozisyon Açıklaması: Tip2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi: Hasta Merkezli Bir Yaklaşım 4. DİĞER HUSUSLAR • Yaş: Yaşlı hastalar – – – – – Azalan yaşam beklentisi Yüksek KV yük Azalan GFR Polifarmasiye bağlı advers olay riski Hipoglisemiye eğilim Daha gevşek hedefler Daha sıkı hedeflere kolaylıkla ulaşılamıyorsa HbA1 < %7,5-8 İlaç güvenliliğine odaklanmalı Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. ADA-EASD Pozisyon Açıklaması: Tip2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi: Hasta Merkezli Bir Yaklaşım 4. DİĞER HUSUSLAR • Ağırlık – – – – – – T2DM hastalarının çoğunluğu fazla kilolu / obez Yoğun yaşam tarzı Metformin GLP-1 reseptör agonistleri Bariatrik cerrahi ? Zayıf hastalarda LADA düşünülmeli Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. Uyarlanmış Öneriler: Hedef Kilo Alımından Kaçınmaksa Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. ADA-EASD Pozisyon Açıklaması: Tip2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi: Hasta Merkezli Bir Yaklaşım 4. DİĞER HUSUSLAR • Cinsiyet/ırk/etnik/genetik farklılıklar – – – – – Az şey bilinmektedir MODY & diğer monojenik diyabet formları Latin ırk: insülin direnci daha fazla Doğu Asyalılar: beta hücresi disfonksiyonu daha fazla Cinsiyet advers etki açısından önemli (ör: TZD’lere bağlı kemik kaybı) Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. ADA-EASD Pozisyon Açıklaması: Tip2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi: Hasta Merkezli Bir Yaklaşım 4. DİĞER HUSUSLAR • Komorbiditeler – – – – – Koroner arter hastalığı, ------------ > Kalp yetmezliği, Kronik böbrek hastalığı, Karaciğer disfonksiyonu, Hipoglisemi Metformin: KV yarar (UKPDS) Hipoglisemiden kaçının SU’lar & iskemik önhazırlık ? Pioglitazon & ↓ KV olaylar İnkretin bazlı terapilerin etkileri ? Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. ADA-EASD Pozisyon Açıklaması: Tip2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi: Hasta Merkezli Bir Yaklaşım 4. DİĞER HUSUSLAR • Komorbiditeler – – – – – Koroner arter hastalığı, Kalp yetmezliği, ----------------- > Kronik böbrek hastalığı, Karaciğer disfonksiyonu, Hipoglisemi Metformin: Durum unstabil veya şiddetli olmadıkça kullanılabilir TZD’lerden kaçının İnkretin bazlı terapilerin etkileri ? Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. ADA-EASD Pozisyon Açıklaması: Tip2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi: Hasta Merkezli Bir Yaklaşım 4. DİĞER HUSUSLAR • Komorbiditeler – – – – – Koroner arter hastalığı, Kalp yetmezliği, Kronik böbrek hastalığı, ---------- > Karaciğer disfonksiyonu, Hipoglisemi Hipoglisemi riskinde artış Metformin & laktik asidoz US: stop @SCr ≥ 1.5 (1.4 kadınlar) UK: ↓ dose @GFR <45 & stop @GFR <30 SU ile dikkat (özelikle glyburide) Dpp-4 i’ler – çoğu ile doz ayarlama GFR < 30 ise eksenatidden kaçının Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. ADA-EASD Pozisyon Açıklaması: Tip2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi: Hasta Merkezli Bir Yaklaşım 4. DİĞER HUSUSLAR • Komorbiditeler – – – – – Koroner arter hastalığı, Kalp yetmezliği, Kronik böbrek hastalığı, Karaciğer disfonksiyonu, --------- > Hipoglisemi Çoğu ilaç ileri KC yetmezliğinde test edilmemiştir Pioglitazon steatozda yardımcı olabilir Hastalık şiddetli ise insülin en iyi seçenek Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. ADA-EASD Pozisyon Açıklaması: Tip2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi: Hasta Merkezli Bir Yaklaşım 4. DİĞER HUSUSLAR • Komorbiditeler – – – – – Koroner arter hastalığı, Kalp yetmezliği, Kronik böbrek hastalığı, Karaciğer disfonksiyonu, Hipoglisemi --------------------- > Mortalite artışı ile ilgili artan kaygı Hipoglisemi eğilimli hastalarda uygun ilaç seçimi Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. T2DM’de Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. Uyarlanmış Öneriler: Hedef Hipoglisemiden Kaçınmaksa Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. Uyarlanmış Öneriler: Hedef Maliyeti Düşürmekse Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. Glisemi, KB & Lipid Kontrolü için Kılavuzlar Amerikan Diyabet Birliği Hedefleri HbA1c < %7,0 (bireyselleştirme) Preprandiyal PG 70-130 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l) Postprandiyal PG < 180 mg/dl Kan basıncı < 130/80 mmHg Lipidler LDL: < 100 mg/dL (2,59 mmol/l) < 70 mg/dL (1,81 mmol/l) (önceden KVH varlığı) HDL: > 40 mg/dL (1,04 mmol/l) > 50 mg/dL (1,30 mmol/l) TG: < 150 mg/dL (1,69 mmol/l) HDL = yüksek yoğunluklu lipoprotein; LDL = düşük yoğunluklu lipoprotein; PG = plazma glukozu; TG = trigliseridler; KVH=kardiyovasküler hastalık . ADA/EASD Diabetes Care 2012;35:S11-63. ADA-EASD Pozisyon Açıklaması: Tip2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi: Hasta Merkezli Bir Yaklaşım 4. GELECEK YÖNELİMLER / ARAŞTIRMA GEREKSİNİMLERİ • Karşılaştırmalı etkinlik araştırmaları – Önemli klinik sonlanımlarına odaklanmak – Genomik araştırmaların katkıları – Her zaman klinik yargılama gereği! Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. ADA-EASD Pozisyon Açıklaması: Tip2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi: Hasta Merkezli Bir Yaklaşım • • • • • • • ÖNEMLİ NOKTALAR Glisemik hedefler & KŞ düşürücü terapiler bireyselleştirilmeli Diyet, egzersiz & eğitim: her T2DM tedavi programının temelidir Kontrendike değilse metformin = optimal 1. basamak ilaç Metforminden sonra veriler sınırlı. 1-2 başka oral/enjektabl ajanla kombinasyon terapisi makul; yan etkileri minimize edin Son olarak, birçok hastada KŞ kontrolü için tek başına / başka ajanlarla kombine olarak insülin tedavisi gerekecektir Bütün tedavi kararları hasta ilebirlikte verilmelidir (tercihlere, gereksinimlere & değerlere odaklanın) Kapsamlı CV risk azaltılması – tedavinin ana odağı Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. ADA-EASD Pozisyon Açıklaması: Tip2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi: Hasta Merkezli Bir Yaklaşım Davetli Değerlendirmeciler James Best, The University of Melbourne, AU Ilias Migdalis, NIMTS Hospital, Athens, Greece Henk Bilo, Isala Clinics, Zwolle, NL Donna Miller, Univ of So California, LA, CA John Boltri, Wayne State University, Detroit, MI Robert Ratner, MedStar/Georgetown Univ, DC Thomas Buchanan, Univ of So California, LA, CA Julio Rosenstock, Dallas Diab/Endo Ctr, Dallas, TX Paul Callaway, University of Kansas,Wichita, KS Bernard Charbonnel, University of Nantes, France Stephen Colagiuri, The University of Sydney, AS Samuel Dagogo-Jack, Univ of Tenn, Memphis, TN Margo Farber, Detroit Medical Center, Detroit, MI Guntram Schernthaner, Rudolfstiftung Hosp, Vienna, AT Robert Sherwin, Yale University, New Haven, CT Jay Skyler, University of Miami, Miami, FL Geralyn Spollett, Yale University,New Haven, CT Cynthia Fritschi, University of Illinois, Chicago, IL Ellie Strock, Int’l Diabetes Center, Minneapolis, MN Rowan Hillson, Hillingdon Hospital, Uxbridge, U.K. Agathocles Tsatsoulis, University of Ioannina, GR Faramarz Ismail-Beigi, CWR Univ, Cleveland, OH Andrew Wolf, Univ of Virginia Charlottesville, VA Devan Kansagara, Oregon H&S Univ, Portland, OR Bernard Zinman, University of Toronto, CA Professional Practice Committee, American Diabetes Association Panel for Overseeing Guidelines and Statements, European Association for the Study of Diabetes American Association of Diabetes Educators The Endocrine Society Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16. American College of Physicians
