TC BAġKENT ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ÇOCUK SAĞLIĞI
advertisement
T.C. BAġKENT ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI PEDĠATRĠK KARDĠYOLOJĠ BĠLĠM DALI PEDĠATRĠK KALP KATETERĠZASYONU KOMPLĠKASYONLARININ RETROSPEKTĠF DEĞERLENDĠRĠLMESĠ ALTI YILLIK SONUÇLARIMIZ YAN DAL UZMANLIK TEZĠ Uzm. Dr. Ayten GÜMÜġ Ankara 2012 T.C. BAġKENT ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI PEDĠATRĠK KARDĠYOLOJĠ BĠLĠM DALI PEDĠATRĠK KALP KATETERĠZASYONU KOMPLĠKASYONLARININ RETROSPEKTĠF DEĞERLENDĠRĠLMESĠ ALTI YILLIK SONUÇLARIMIZ YAN DAL UZMANLIK TEZĠ Uzm. Dr. Ayten GÜMÜġ PROJE NO: KA11/51 TEZ DANIġMANI Prof. Dr. Niyazi KürĢad TOKEL Ankara 2012 TEġEKKÜR Çalışma konusunun belirlenmesi ve hazırlanması süresince değerli zamanını ve emeğini esirgemeyen sayın hocam Prof. Dr. Niyazi Kürşad TOKEL’e, çalışma süresince birlikte geçireceğim zamandan çaldığım tüm aileme ve ayrıca Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi Arşiv personeline teşekkür ederim. I ĠÇĠNDEKĠLER Sayfa No: TEŞEKKÜR ......................................................................................................... I İÇİNDEKİLER..................................................................................................... II TABLO LİSTESİ ................................................................................................. V KISALTMA LİSTESİ ........................................................................................ VIII ÖZET ve ANAHTAR KELİMELER...................................................................... X ABSTRACT and KEYWORDS ......................................................................... XII 1. GİRİŞ ve AMAÇ ............................................................................................. 1 2. GENEL BİLGİLER .......................................................................................... 2 2.1. Tarihçe..................................................................................................... 2 2.2. Kalp Kateterizasyon Öncesi Hastaların Değerlendirilmesi ....................... 2 2.2.1. Anamnez ve Fizik Muayene .............................................................. 2 2.2.2. İşlem Öncesi Laboratuvar Tetkikleri .................................................. 3 2.2.3. Koagülasyon ..................................................................................... 4 2.2.4. Açlık .................................................................................................. 4 2.2.5. İşlem Öncesi Periferik Damar Yolunun Açılması ............................... 5 2.2.6. Premedikasyon ................................................................................. 5 2.2.7. Sedasyon ve Anestezi ....................................................................... 6 2.2.8. Analjezikler ...................................................................................... 10 2.2.9. Monitörizasyon ................................................................................ 10 2.2.10. Pozisyon ....................................................................................... 11 2.2.11. Antibiyotik Profilaksisi .................................................................... 11 2.2.12. Heparinizasyon ............................................................................. 11 2.3. Kalp Kateterizasyonunda Kullanılan Vasküler Yollar ............................. 12 2.3.1. Femoral Yol ..................................................................................... 13 2.3.2. İnternal Juguler Venöz Yol .............................................................. 14 2.3.3. Subklaviyan Venöz Yol ................................................................... 15 2.3.4. Umbilikal Yol ................................................................................... 16 2.4. Anjiyografik Değerlendirme.................................................................... 16 2.4.1. Anjiyografi Endikasyonları ............................................................... 16 II 2.4.2. Anjiyografi Sırasında Kullanılan Kontrast Maddeler ........................ 17 2.4.3. Radyasyon Dozu ve Etkisi .............................................................. 17 2.4.3.1. Hastanın Maruz Kaldığı Radyasyon Dozu ve Korunma ....... 18 2.4.3.2. Personelin Maruz Kaldığı Radyasyon Dozu ve Korunma .... 18 2.4.4. Anjiyografide Kullanılan Kateterler .................................................. 19 2.5. Kateterizasyona Bağlı Oluşan Komplikasyonlar .................................... 20 2.5.1. Kardiyak Arrest ve Ölüm ................................................................. 21 2.5.2. Kardiyak Perforasyon ve İntrakardiyak Yapıların Hasarlanması ..... 23 2.5.3. Büyük Damar Hasarlanması ........................................................... 28 2.5.4. Koroner Arter Hasarı ....................................................................... 30 2.5.5. Miyokard Hasarı .............................................................................. 30 2.5.6. Lokal Vasküler Komplikasyonlar ..................................................... 31 2.5.7. Aritmiler ve İleti Bozuklukları ........................................................... 34 2.5.8. Kateterlere ve Cihazlara Bağlı Oluşan Komplikasyonlar ................. 37 2.5.9. Allerjik Reaksiyonlar ........................................................................ 39 2.5.10. Anesteziye Bağlı Komplikasyonlar ................................................ 39 2.5.11. Merkezi Sinir Sistemi İle İlgili Komplikasyonlar ............................. 41 2.5.12. Hipersiyanotik Spell....................................................................... 44 2.5.13. Solunum Sistemi ile İlgili Komplikasyonlar .................................... 44 2.5.14. Böbrek Yetmezliği ......................................................................... 45 2.5.15. Kan Kaybı, Hipotansiyon, Şok ....................................................... 46 2.5.16. Enfeksiyon ve Ateş........................................................................ 47 2.5.17. Malign Hipertermi .......................................................................... 47 2.5.18. Hipotermi ....................................................................................... 48 3. HASTALAR ve YÖNTEM ............................................................................. 49 3.1. İstatistiksel Değerlendirme..................................................................... 52 4. BULGULAR .................................................................................................. 54 4.1. Demografik Bulgular .............................................................................. 54 4.2. Premedikasyon, Sedasyon .................................................................... 56 4.3. Kalp Kateterizasyonu ve Anjiyografi Yapılırken Girilen Damarlar .......... 56 4.4. Kalp Kateterizasyonu ve Anjiyografi Sırasında Oluşan Komplikasyonlar59 4.5. Major Komplikasyonlar .......................................................................... 60 III 4.6. Minör Komplikasyonlar .......................................................................... 77 5. TARTIŞMA ................................................................................................... 93 SONUÇLAR ................................................................................................... 111 KAYNAKLAR.................................................................................................. 119 IV TABLO LĠSTESĠ Tablo: Sayfa No: Tablo 2.1. Çocuklarda anestezi öncesi açlık süreleri .......................................... 4 Tablo 3.1. Komplikasyonların sınıflandırılması .................................................. 53 Tablo 4.1. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan olguların yaş dağılımı .. 54 Tablo 4.2. Olguların vücut ağırlığı gruplandırılması........................................... 55 Tablo 4.3. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan olguların tanı gruplandırılması................................................................................ 55 Tablo 4.4. İşlem öncesi ve sonrası hemoglobin değerleri ................................. 56 Tablo 4.5. Olguların premedikasyon durumu, kullanılan premedikan ilaçlar, anestezi tipi ...................................................................................... 56 Tablo 4.6. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında damara giriş süreleri . 57 Tablo 4.7. Kalp Kateterizasyonu ve Anjiyografi İşlem Süreleri .......................... 58 Tablo 4.8. Tekrarlanan kateterizasyon yapılan olgularda kateterizasyon sayıları .............................................................................................. 58 Tablo 4.9. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografide yapılan girişimsel işlemler ve komplikasyonlar ........................................................................... 59 Tablo 4.10. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında oluşan tüm komplikasyonların sıklığı .............................................................. 60 Tablo 4.11. Major komplikasyon oluşan hastaların demografik özelliklerinin major komplikasyon görülmeyen olgularla karşılaştırılması ......... 61 Tablo 4.12. Major komplikasyon gelişen olgularla gelişmeyen olgularda cinsiyet, yaş ve vücut ağırlığı karşılaştırılması ............................. 62 Tablo 4.13. Major komplikasyon görülen olgularda işlem süresi ....................... 62 Tablo 4.14. Kateterizasyon tipine göre major komplikasyon gelişiminin karşılaştırılması ............................................................................ 63 Tablo 4.15. Major komplikasyon gelişen olgular ile gelişmeyen olguların tanı sınıflandırılmalarına göre karşılaştırılması ................................... 63 Tablo 4.16. Kateter tipine göre major kardiyak – aritmi komplikasyon gelişme durumu ........................................................................... 68 V Tablo 4.17. Ölen hastalar ile diğer olguların yaş aralığı, cinsiyet ve ağırlık gruplandırılmasının karşılaştırılması ............................................ 69 Tablo 4.18. Kateterizasyonda ölen olgularla diğer olguların demografik bulguları, hemoglobin düzeyi, damara giriş süresi ve işlem süresinin karşılaştırılması............................................................. 69 Tablo 4.19. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında ölen hastalar ........... 70 Tablo 4.20. Major solunum sorunu olan hastalar ile olmayan hastaların kateter tipine göre karşılaştırılması .............................................. 72 Tablo 4.21. Major damar komplikasyonu gelişen ve gelişmeyen olguların karşılaştırılması ............................................................................ 72 Tablo 4.22. Kateter tipine göre major vasküler komplikasyon gelişen olgular ile major vasküler komplikasyon gelişmeyen olguların karşılaştırılması ............................................................................ 73 Tablo 4.23. Kateter manipülasyonu ve kontrast madde ile kalp ve damar perforasyonu oluşan ve oluşmayan hastaların kateter tipine göre karşılaştırılması .................................................................... 73 Tablo 4.24. Kateter ve cihazlara bağlı komplikasyon oluşan ve oluşmayan hastaların kateter tipine göre karşılaştırılması .............................. 75 Tablo 4.25. Minör komplikasyon oluşan hastaların demografik özellikleri, işlem öncesi ve sonrası hemoglobin düzeyleri, damara giriş süresi, işlem süresi ve floroskopi sürelerinin minör komplikasyon görülmeyen olgularla karşılaştırılması ................... 78 Tablo 4.26. Minör komplikasyon gelişen olgularla gelişmeyen olgularda cinsiyet, vücut ağırlığı ve yaş karşılaştırılması ............................. 79 Tablo 4.27. Minör komplikasyon gelişen ve gelişmeyen olgularda işlem sürelerinin karşılaştırılması .......................................................... 79 Tablo 4.28. Minör komplikasyonların kateterizasyon tipi ile karşılaştırılması .... 80 Tablo 4.29. Minör komplikasyon gelişen olgular ile gelişmeyen olguların tanı sınıflandırılmalarına göre karşılaştırılması ................................... 80 Tablo 4.30. Minör aritmi gelişen olguların kateter tipine göre diğer olgular ile karşılaştırılması ............................................................................ 81 VI Tablo 4.31. Minör solunumsal komplikasyon gelişen olguların kateter tipine göre diğer olgular ile karşılaştırılması........................................... 82 Tablo 4.32. Geçici vasküler komplikasyon gelişen olgularda vasküler sorun olmayan hastalarla yaş, damara giriş süresi ve işlem süresi karşılaştırılması ............................................................................ 82 Tablo 4.33. Minör vasküler komplikasyon gelişen olguların kateter tipine göre diğer olgular ile karşılaştırılması........................................... 83 Tablo 4.34. Heparin verilen olguların demografik özellikleri, damara girişişlem ve floroskopi sürelerinin heparin verilmeyen grupla karşılaştırılması ............................................................................ 85 Tablo 4.35. Streptokinaz verilen olguların demografik özellikleri, damara giriş-işlem ve floroskopi sürelerinin sterptokinaz verilmeyen grupla karşılaştırılması ................................................................. 85 Tablo 4.36. Heparin ve streptokinaz verilen olgularla tedavi almayan olguların girilen damar cinslerinin karşılaştırılması ....................... 86 Tablo 4.37. İkinci saatte nabız zayıf veya alınmayan olguların nabzı alınan olgular ile karşılaştırılması............................................................ 87 Tablo 4.38. İkinci saatte nabız zayıf veya alınmayan olgular ile alınan olgularda girilen damar cinsi ve kateterizasyon tipinin karşılaştırılması ............................................................................ 87 Tablo 4.39. Kılıf yerleştirilmeyen damara giriş yapılan hastalarla yapılmayanların 2. saatteki nabız durumlarının karşılaştırılması .. 88 Tablo 4.40. İkinci saatte nabız sorunu olan ve olmayan hastaların kardiyak tanıları .......................................................................................... 88 Tablo 4.41. Major komplikasyonlarda regresyon analizi .................................... 89 Tablo 4.42. Minör komplikasyonlarda regresyon analizi .................................... 90 Tablo 4.43. Kateter tipine göre major komplikasyon gelişme riski ..................... 90 Tablo 4.44. Kateter tipine göre minör komplikasyon gelişme riski ..................... 90 Tablo 4.45. Tanıya göre majör komplikasyona görülme riski ............................ 91 Tablo 4.46. Tanıya göre minor komplikasyona görülme riski ............................ 92 VII KISALTMA LĠSTESĠ DKH : Doğumsal Kalp Hastalığı ASD : Atriyal septal defekt VSD : Ventriküler septal defekt PDA : Patent Duktus Arteriosus BAT : Büyük Arter Transpozisyonu VA Diskordans : Ventriküloarteryel Diskordans DILV : Çift Girişli Sol Ventrikül TAPVC : Total Anormal Pulmoner Venöz Konneksiyon AVSD : Atriyoventriküler Septal Defekt PS : Pulmoner Stenoz KMP : Kardiyomiyopati PH : Pulmoner Hipertansiyon BT ġant : Blalock-Taussig şant AV fistül : Arteryovenöz fistül SVT : Supraventriküler taşikardi AV blok : Atriyoventriküler Blok VF : Ventriküler Fibrilasyon VT : Ventriküler Taşikardi NEK : Nekrotizan Enterokolit 2-D EKO : İki Boyutlu Ekokardiyografi ECMO : Ekstrakorporeal Membran Oksijenator TEE : Transözofajiyal Ekokardiyografi MRG : Magnetik Rezonans Görüntüleme BT : Bilgisayarlı Tomografi EKG : Elektrokardiyografi EEG : Elektroensefalografi Hb : Hemoglobin MAO : Monoamin oksidaz DPA : Doku Plasminojen Aktivatörü SVR : Sistemik damar direnci VIII Ġv : İntravenöz Ġm : İntramüsküler ĠJV : İnternal Juguler Ven SV : Subklavyen Ven F : French IX ÖZET Pediatrik Kalp Kateterizasyon Komplikasyonlarının Retrospektif Değerlendirilmesi Altı Yıllık Sonuçlarımız Pediatrik kalp kateterizasyonu son yıllarda dramatik değişikliklere uğramıştır. Günümüzde pediatrik kateterizasyon laboratuvarları çoğunlukla tedavi edici girişimsel işlemler için kullanılır hale gelmiştir. Bununla birlikte özellikle kompleks hastalarda ameliyat öncesi hemodinamik ve anatomik değerlendirmede tanısal kateterizasyon işlemleri hala önemini korumaktadır. Tüm kateter işlemleri tanısal ya da tedavi edici amaçla yapılsa da invazif işlemler olması nedeniyle komplikasyonların görülmesi olasıdır. Bu çalışmada, Ocak 2005–Aralık 2010 yılları arasında Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi Pediatrik Kardiyoloji kliniğinde girişimsel ve tanısal amaçla yapılan ileriye dönük kaydedilmiş olan 2628 pediatrik kalp değerlendirilmiştir. kateterizasyonunun Çalışmamızın sonuçları amacı, retrospektif çocuklarda olarak yapılan kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında oluşan komplikasyonları saptamak, tanısal ve girişimsel kalp kateterizasyonundaki göreceli riski, major, minör komplikasyonlar ile yapılan girişime ve katetere bağlı komplikasyonların sıklığını değerlendirmektir. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan hastaların başvuru yaşı 53,2 ± 64,3 ay (dağılım 0.gün- 21 yaş) ortanca 25 ay idi. Olguların 1797’sine (% 67) tanısal amaçlı kateterizasyon yapılırken, 831’ine (% 33) girişimsel kateterizasyon yapılmıştır. Kateterizasyon olgularında 261 major ve 680 minör komplikasyon meydana gelmiştir. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan tüm olguların 688’inde (% 26) toplam 941 komplikasyon geliştiği belirlenmiştir. Komplikasyon gelişen hastaların yaşı 23,3±51,4 ay, ortanca 6 ay idi. Kalp kateterizasyonu sırasında oluşan tüm komplikasyonlar içinde en sık (% 46) vasküler komplikasyonlar görülmüştür. Minör komplikasyonlar içinde yine en sık geçici vasküler (% 42,7) komplikasyonlar görülürken, en sık görülen major X komplikasyonun solunumsal komplikasyonlar (% 6) olduğu belirlendi. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan 2628 olgunun 13’ü (% 0,49) kalp kateterizasyonu sırasında ve ilk 48 saat içinde kaybedilmiştir. Direk kateterizasyon ile ilişkili mortalite oranı ise % 0,22 olarak belirlenmiştir. Ölen olguların yaşı ortanca 24 gün idi. Kateterizasyon teknik ve malzemelerindeki ilerlemeler sayesinde küçük çocuk ve bebeklerde işlemler daha güvenilir ve emniyetli bir şekilde yapılmasına olanak sağlamıştır. Komplikasyonların büyük çoğunluğu (% 95) başarılı bir şekilde tedavi edilmiş ya da kendiliğinden düzelmiştir. Çalışmamızda küçük yaş grubunda, girişimsel işlemlerde, aynı seansda birden fazla girişim yapıldığında, siyanotik-kompleks siyanotik hastalarda, sağ ve sol ventrikül çıkış yolu darlıklarında komplikasyon sıklığının arttığı tespit edilmiştir. Girişimsel katateterizasyon yapılan hastalarda major komplikasyon gelişme olasılığı 2,1 (% 95 GA 1,5-2,7) kat, minör komplikasyon gelişme olasılığı ise 1,5 (% 95 GA 1,2-1,8) kat daha fazladır. Anahtar Kelimeler: Pediatrik kalp kateterizasyonu, komplikasyon, girişimsel kateterizasyon, risk faktörleri XI ABSTRACT Retrospective Evaluation of Complications of Pediatric Cardiac Catheterization Six Years’ Results In recent years the application of pediatric cardiac catheterization has changed dramatically. Nowadays, pediatric catheterization laboratories have begun to be used for therapeutic interventional procedures. Yet diagnostic catheterization operations still maintain their importance in hemodynamic and anatomic evaluations before the surgeries of especially complex patients. Although all catheter operations are performed for diagnostic or therapeutic purposes it is probable that complications occur because these procedures are invasive. In this study the results of 2628 pediatric cardiac catheterizations which were performed with interventional and diagnostic purposes in Başkent University, Faculty of Medicine, Division of Pediatric Cardiology between January, 2005 and December, 2010 and saved for the future were evaluated retrospectively. This study aims to determine complications occurring during cardiac catheterization and angiography performed on children and to evaluate the relative risk in diagnostic and interventional cardiac catheterization and the frequency of complications relied on the intervention with major and minor complications and catheter. The optimum age of application of cardiac catheterization and angiography was 53,2 ± 64,3 months (distribution 0th day-21th age), mean 25 months. While diagnostic catheterization was applied to 1797 (%67) of cases, interventional catheterization was applied to 831(%33) of them. In catheterization cases 261 major and 680 minor complications occurred. In 688 of all cases applied cardiac catheterization and angiography it was determined that 941 complications in total occurred. The ages of patients who developed complications were 23,3±51,4 months, mean 6 months. XII Among all the complications occurred during cardiac catheterization vascular complications (% 46) were most frequently encountered. While among minor complications temporary vascular complications (% 42,7) were again mostly encountered ones, the most frequently observed major complications were respiratory complications (% 6). 13 of 2628 cases applied cardiac catheterization and angiography lost their lives during cardiac catheterization and in the first 48 hours. Mortality rate associated directly with catheterization was detected as % 22. The age of death was detected as mean 24 days. Thanks to the developments in techniques and equipments of catheterization, operations on infants and babies have become safer and more reliable. The majority of the complications were treated successfully or spontaneously recovered. This study shows that in pediatric age, during interventional operations, when more than one attempt is applied in single stage, on cyanotic-complex cyanotic patients, in left and right ventricular stenosis frequency of complications increases. The major complications occurrence risk on the patients who have interventional catheterization is 2,1 times while minor complication risk is 1,5 times. Key Words: Pediatric cardiac catheterization, interventional catheterization, risk factors XIII complication, 1. GĠRĠġ ve AMAÇ Doğumsal kalp hastalıklarında non-invazif tanı yöntemlerindeki gelişme, tanısal amaçlı kalp kateterizasyonu ve anjiyografi oranını azaltmış, diğer taraftan tedavi amaçlı girişimsel kateter ve anjiyografi işlemlerin sıklığı artmış ve çeşitlenmiştir. Kalp kateterizasyonu girişimsel ve tanı amacıyla yapılsa da belli komplikasyonlara sahiptir. Öncelikle bu komplikasyonların sıklığını en aza indirgeyebilmek için uygun koşulların sağlanması ilk hedef olmalıdır. Komplikasyonlar sekel bırakmayan ve herhangi bir tedavi gerekmeksizin kendiliğinden düzelen minör problemlerden, ölüme, acil açık kalp cerrahisine ya da kalıcı ağır sekeller bırakan major problemlere kadar geniş bir yelpaze içinde yer alabilir. Bu çalışmanın amacı, çocuklarda yapılan kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında oluşan komplikasyonları saptamak, tanısal ve girişimsel kalp kateterizasyonundaki göreceli riski, major, minör komplikasyonlar ile yapılan girişime ve katetere bağlı komplikasyonların sıklığını değerlendirmektir. Gelişen komplikasyonlar ile hastanın yaşı ve kilosu ile olan ilişkisini belirlemek, vasküler komplikasyon gelişen hastalarda yaş, vücut ağırlığı, damara giriş süresi, işlem süresi ile ilişkisini saptamak, vasküler tromboza bağlı nabız zayıf veya alınamayan hastalarda heparin ve streptokinaz tedavilerinin etkinliğini belirlemektir. 1 2. GENEL BĠLGĠLER 2.1. Tarihçe Werner Frossmann’ın 1929’da insan üzerinde ilk kalp kateterizasyonunu, kendi üzerinde laboratuvarları yapması doğumsal ile kalp başlamıştır(1). 1950’lerde hastalıklarının kateterizasyon fizyolojisini anlamada kullanılmıştır. 1960 ve 1970’lerde kardiyak cerrahideki ilerlemeler ile daha ayrıntılı anatomik tanımlamalara ihtiyaç göstermiştir ve böylece aksiyal anjiyografi kullanılmaya başlamıştır(2,3). Rashkind ve Miller tarafından 1966 yılında büyük arter transpozisyon anomalisinde, transkateter balon atriyal septostomi yöntemi ile girişimsel kateterizasyon başlamıştır(4,5,6,7). Rashkind WJ, A.Bilgiç tarafından Philedelphia Çocuk Hastanesinde 1970 yılında yapılan deneysel çalışmada 16 köpeğin atriyal septumunda transkateter yöntemle açtığı defekt üzerine şemsiye şeklinde bir cihazı, transkateter yolla yerleştirmeyi başarmıştır. Bu çalışma ile tüm dünyada Atriyal septal defekt (ASD) ve Ventriküler septal defekt (VSD) defektlerinin transkateter yöntemle kapatılması için atılan ilk adımlar olmuştur. İnsanlarda sekundum ASD’nin transkateter yolla kapatılması konusundaki ilk deneyimler ise 1976’da Mills ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır(8,9). İki-boyutlu ekokardiyografide (2-D EKO) 1980 yıllarında, transözofajiyal ekokardiyografi (TEE) ve kardiyak magnetik rezonans görüntülemelerde (MRG) 1990’larda gerçekleşen ilerlemeler sayesinde tanısal amaçlı yapılan kardiyak kateterizasyon ihtiyacını azaltmıştır. Ancak daha kompleks doğumsal kalp hastalıklarının tedavisindeki ilerlemeler sayesinde ayrıntılı fizyolojik ve anatomik bilgiyi sağlamada, girişimsel tedavi olanaklarının artması ile kalp kateterizasyonunun günümüzde önemini daha da arttırmıştır(1). 2.2. Kalp Kateterizasyon Öncesi Hastaların Değerlendirilmesi 2.2.1. Anamnez ve Fizik Muayene Kateterizasyon öncesinde her hastadan ayrıntılı genel anamnez alınmalıdır. Öyküsünde, hastada veya ailesinde kanama bozuklukları, ilaç 2 allerjileri, kontrast maddeye bağlı reaksiyonlar olup olmadığı sorgulanmalıdır. Ateş ≥38°C ise bakteriyemi gelişebilme riski açısından kateterizasyon ertelenmelidir. Adolesan ve erişkin hastalarda özellikle gebelik, daha önce yapılmış kateterizasyon, ameliyat sorgulanmalıdır. Alışılagelmiş rutin fizik muayene yöntemleri yanısıra doğumsal kalp hastalığı (DKH) olan çocuklarda kardiyopulmoner rezervin özellikle değerlendirilmesi gerekir. Ayrıca bu hastaların dört ekstremitelerinde de basınç ve nabız kontrolü yapılmalıdır. Kardiyak lezyonu olan çocuklarda arteryel dağılımda problemler ve periferik damarlarda darlık olması sıktır. Sağ ve sol torakotomi skarları daha önceden Glenn veya Blalock-Taussig şant (BT şant) ameliyatlarına ait olabilir. Böyle palyatif operasyonlardan sonra kullanılan subklavyen arterin beslediği kolda nabzın azalması veya kaybolması olağandır. Nabız olmayan ekstremitenin girişimden önce biliniyor olması, girişim sırasında o koldan nabız alınamamasının önceden bilinmesini sağlayacaktır. İnguinal veya antekübital fossa skarlarının varlığı perkütan damar girişlerini zorlaştırabilir. Abdominal, torasik veya boyun venlerinde distansiyon varlığı, Mustard veya Senning ameliyatı olmuş veya uzun süre santral venöz kateter uygulanmış hastalarda vena kava veya sistemik venöz baffle obstrüksiyonu gelişebilir. Makroglossi, hipoplastik mandibula, dar damak veya laringotrakeal anormallikler anestezi düşürebileceğinden sırasında işlem hastanın öncesi havayolu muayene açıklığını sırasında tehlikeye özellikle değerlendirilmelidir(10,11). 2.2.2. ĠĢlem Öncesi Laboratuvar Tetkikleri İşlem öncesinde uygulanacak laboratuar tetkiklerinin niceliği ve niteliği pek çok faktöre bağlıdır. Kateterizasyon öncesi hastalarda tam kan sayımı, elektrokardiyografi (EKG) ve telekardiyogram çekilmelidir. Tüm olgular için özellikle gerekli olan tek tetkik, hemoglobin (Hb) düzeyidir. Hemoglobin düzeyine bakılmasının en önemli nedeni ise anemi ve polisitemi varlığının araştırılmasıdır. Siyanotik bebeklerde eritropoetin düzeyinin yükselmesi, Hb düzeyinin 20 g/dl veya daha üstüne çıkmasını stimüle edebilir. Eritrosit kütlesindeki bu artış, relatif bir hipervolemiye ve viskozite artışına neden olarak, 3 periferik akımın yavaşlaması ve oksijen sunumunun azalmasına neden olabilir. İşlem öncesi açlık dönemi, dehidratasyon ve kateterizasyon odasındaki hipotermik koşullar ile bu sorunlar ağırlaşabilir. Girişim odasına yüksek Hb düzeyi ile getirilen çocuklarda ani bir hiperviskozite krizinin gelişerek progressif asidoz, kardiyovasküler dekompansasyon ve end-organ trombozlarına neden olması olasılığı vardır. Bu nedenle hastalara işlem öncesi intravenöz sıvı tedavisi yapılmalıdır(12,13,14). 2.2.3. Koagülasyon Polisitemi, düşük kademeli bir dissemine intravasküler koagülasyonu stimüle edebileceğinden polisitemisi olan siyanotik DKH olan çocuklarda koagülasyon anormallikleri olma riski daha yüksektir. İşlem öncesi Hb değeri 20 g/dl’nin üzerinde olan tüm çocuklara koagülasyon çalışmaları gerekebilir. Özellikle bu çocuklarda bir miktar fibrinoliz olabileceğinden fonksiyonel trombosit sayısında ve pıhtılaşma faktörlerinde bir azalma beklenebilir. Tüm bu anormallikler girişimden 24–48 saat önce yeterli parsiyel kan değişimi ile düzeltilebilir(10,11,13). 2.2.4. Açlık Girişim öncesinde hastanın aç bırakılmasının temel amacı, pulmoner aspirasyona neden olabilecek residüel mide içeriği hacminin azaltılmasıdır. Elektif kalp kateterizasyonu yapılacak adolesan ve erişkin hastalarda gece yarısından itibaren oral yoldan hiçbirşey alınmamalıdır. Süt çocuğu ve küçük çocuklarda dehidratasyon ve hipogliseminin önlenmesi için daha yakından izlenmelidir. Çocuklarda anestezi öncesi açlık gösterilmiştir(15,16). Tablo 2.1. Çocuklarda anestezi öncesi açlık süreleri Besin Anne sütü İnek sütü, hazır mama Yemek Açlık süresi 4 saat 6 saat 6-8 saat 4 süreleri Tablo 2.1’de 2.2.5. ĠĢlem Öncesi Periferik Damar Yolunun Açılması DKH olan tüm çocuklarda girişim süresi ne kadar kısa olursa olsun güvenilir bir damar yolu açılması gereklidir. Bu çocuklarda parenteral medikasyon her an gerekebileceğinden açık bir damar yolu hayat kurtarıcı olacaktır. Kateterizasyon laboratuarına gelen çocukların bir kısmında damar yolu daha önceden açılmıştır. Ancak günübirlik hastaların artması nedeniyle damar yolu açılamamış da olabilir. Daha önce topikal lokal anestezik uygulanması damar yolu açılmasını kolaylaştırabilir. İntravenöz (iv) sıvı infüzyonları, hasta kateterizasyon laboratuvarına getirilinceye dek sürdürülmelidr. Hemodinamik stabilite veya işlem öncesi hidrasyon gerekliliği olmadıkça damar yolu, anestezi indüksiyonundan sonra açılabilir. Bebek ve yenidoğanlarda hipogliseminin önlenmesi için idame sıvısı, ¼ veya 1/5 normal salin içinde % 10 glukoz olmalıdır(11,17,18). İntrakardiyak şantı olan çocuklarda damar yolu açılması ve kullanılması sırasında dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta, kardiyovasküler sisteme hava girişinin önlenmesi için itina gösterilmesidir. Soldan sağa şantı olan çocuklarda bile kardiyak siklüsün herhangi bir anında ya da respiratuar bir manevra sırasında şantın yönü değişebileceğinden sistemik embolizasyon riski vardır(17,18,19). 2.2.6. Premedikasyon İşlemden önce çocuk ve aile ile ayrıntılı bir görüşme yapılması genellikle anksiyeteyi azaltacak ve anestezi indüksiyonunun daha sakin gerçekleşmesini sağlayacaktır. Büyük çocukların girişimden önce bilgilendirilmesi, kateterizasyon laboratuvarını gezdirilmesi yarar sağlayabilir. Eğer premedikasyon uygulanmasına karar verilirse, başlıca amaç, çocuğun özellikle annesinden ayrılırken yaşayacağı korku ve anksiyetenin azaltılması olmalıdır (11,17, ,18,19) . Bu ilaçların kullanımı için, intramusküler (im) enjeksiyonlardan, indüksiyondan hemen önce çocuğun müköz membranlarından sedatif uygulamasına dek geniş bir kullanım yelpazesinden yararlanılmaktadır. Premedikanın seçimini her çocuğun kişisel özelliklerinin belirleyeceği unutulmamalıdır. Premedikasyonda opioidler (morfin, meperidin, alfentanil, fentanil), antikolinerjikler (atropin, 5 skopolamin, glikoprolat), benzodiazepinler (midazolam) ve antihistaminikler (prometazin, hidroksisizn) kullanılabilir. Premedikasyonun en ciddi tehlikesi, havayolu açıklığını sağlayan koruyucu reflekslerin kaybına neden olabilecek aşırı sedasyondur. Bu durum, özellikle oksijen rezervi çok sınırlı olan siyanotik çocuklar ile pulmoner vasküler yatağındaki dinamik reaktivite nedeni ile hipoksi veya hiperkarbinin kolaylıkla pulmoner krize yol açacak çocuklarda oldukça tehlikeli olabilir. Ancak, premedikasyonun yetersiz olduğu ya da uygulanmadığı özellikle Fallot tetralojili çocuklarda da solunumun tutulması ya da ajitasyon ile pulmoner infindubulumda spazm gelişmesi sonucu arteryel desatürasyon gelişebilir(17,18,19). Günümüzde pek çok merkezde çocuklarda oral midazolam premedikan olarak kullanılmaktadır. Prometazine ve hidroksizin gibi ilaçlar antihistaminik veya trankilizan olarak sınıflandırılabilir. Bu ilaçlar premedikasyonda sedatif ve antiemetik etkilerinden dolayı kullanılırlar. Örneğin prometazin ve meperidin kombinasyonu meperidinin solunum depresif etkisini artırmaz ancak sedatif etkisini artırır. Küçük bebeklerle, ciddi ölçüde hipoksemik veya kardiyak yetersizlik tablosunda olan çocuklarda premedikasyon uygulanmamalıdır(17). 2.2.7. Sedasyon ve Anestezi Kateterizasyon teknikleri giderek daha invaziv, daha geniş ve birden fazla kateterin kullanıldığı, kan kaybına neden olabilen, daha büyük hemodinamik değişiklikler oluşturabilen, daha küçük ve ciddi hastalığı olan bebeklerde uygulanan girişimler haline gelmektedir. Bu nedenle majör komplikasyonlar ve sorunlarla karşılaşılabilecek invaziv girişimlerin arttığı kateter laboratuvarları birer operasyon odasını andırmaktadır. Kalp kateterizasyonunun yapılması, özellikle pediatrik yaş grubunda sedasyon altında uygulanması işlemin ayrılmaz bir parçası olarak görülmektedir. Başlangıçta sedasyon, geleneksel olarak pediatrik kardiyologun denetimi altında yapılmaktaydı. Ancak girişimsel işlemlerin artması ile daha derin sedasyon gerekli olmuştur. Kompleks girişimler, daha küçük ve durumu ciddi olan hastalarda girişimin başarısı ve hastanın güvenliği nedeniyle anestezi, monitörizasyon ve hemodinamik izlem gerektirmektedir(7,12,13, 19). 6 Pediatrik kardiyologlar, anestezi teknisyenleri, anestezistler, pediatrik acil doktorları, pediatrik yoğun bakım uzmanları sedasyon sağlayabilen ekip içinde yer almaktadır. Esas amaç etkili ve güvenli sedasyonun sağlanmasıdır (20,21,22). Sedasyon öncesi hastanın fizyolojik durumu, uygulanacak prosedürün özellikleri ile ilgili yeterli bilgi elde edilmelidir. İşlem öncesi kooperasyon kurulabilen büyük çocuklarda ve erişkin hastalarda anksiyoliz veya hafif sedasyon yeterli iken daha küçük çocuklarda daha derin sedasyon gerekli olabilmektedir. Girişimsel kateterizasyon, tanısal kateterizasyona göre daha ağrılı olabileceğinden analjezi ihtiyacı da daha fazla olabilmektedir. Ayrıca atriyal septal defekt ve ventriküler septal defektlerin transkateter yolla kapatılması sırasında hastada bazı hemodinamik değişiklikler oluşmaktadır. Device ile defektlerin kapatılması sırasında komplikasyon oranı da göreceli olarak daha yüksektir ve sedasyonun daha etkili ve derin olmasına ihtiyaç gösterebilmektedir(23,24). Tüm derin sedasyon gereken hastalara entubasyon konusunda uzman kişiler tarafından müdahale edilmelidir(22). Bazı araştırmacılar, sedatif ajanların kullanılması sırasında göz önünde tutulması gereken bazı özel durumlara dikkat çekmiştir. Örneğin oksijen verilmesi kardiyak outputu değiştirebileceği gibi kateterizasyon verilerin sonuçlarını da etkileyebilir. Pozitif basınçlı ventilasyon ile hipo- ya da hiperventilasyon uygulanması pulmoner kan akımında değişiklikler yol açabilir. Son yıllarda ketamin, propofol ve midazolam gibi sedatif ilaçların beyin gelişimi üzerindeki olumsuz etkilerine dikkat çeken bildiriler yayınlanmıştır(25,26). Premedikasyon ve Sedasyon Amacıyla Kullanılan Bazı Ajanlar: Midazolam: Midazolam, kısa etkili benzodiazepindir. Pediatride genel anestezi için premedikasyon amacıyla en yaygın kullanılan ajandır (27). Premedikasyon olarak verildiğinde postoperatif davranış değişikliklerini de önler(16). Günümüzde pek çok merkezde oral midazolam premedikan olarak kullanılmaktadır. Midazolamın önemli kardiyorespiratuar etkisi yoktur (28). Midazolam çoğu çocukta etkili anksiyolitik etki gösterirken bazı çocuklarda aşırı distress (ajitasyon) oluşturabilmektedir(29). Midazolam pediatrik kalp kateterizasyonu sırasında tek başına etkili ajan olarak başarılı bir şekilde 7 kullanılmaktadır. Jobier ve ark tarafından yapılan kohort çalışmada 154 hasta grubu içerisinden 35 hastaya 0.14 mg/kg/saat dozunda intravenöz infuzyon ile verilen midazolam ile komplikasyon oluşmaksızın sedasyon yapılmıştır(30). Ketamin: Ketamin sentetik bir opioiddir. Solunum depresyonu yapmaması ve analjezi sağlaması nedeniyle çoğunlukla tercih edilen hipnotik sedatif bir ajandır(31). Ancak sekresyonları arttırması ve halusinasyonlar dezavantajıdır. Bundan dolayı, özellikle aktif üst solunum yolu enfeksiyonu olanlarda bazen laringospazm ortaya çıkabilir. Hipersalivasyon azaltmak için atropin verilebilir. Derin solunum depresyonu nadirdir. İlacın etkisinden çıkış sırasında halüsinasyonlar ortaya çıkabilir. Bu yan etki, ilacın im. ya da yavaş iv. uygulanmasıyla, uyanmanın sessiz bir yerde yaptırılmasıyla, en önemlisi birlikte bir benzodizepin kullanımıyla önlenebilir. Benzodiazepinler ketamin uygulandıktan sonra verilmelidir. Böylece ilaçların kümülatif sedasyon etkisi daha iyi tolere edilir. Aksi takdirde solunum depresyonu gelişebilir(32,33). Ketamin sempatik etkiye yol açarak kardiyak fonksiyonların korunmasını sağlar(34). Propofol: Propofol, anestezi indüksiyonunda ve idamesinde, sedasyon sağlamak amacıyla kullanılan, kısa etkili, intravenöz bir sedatif hipnotiktir. Propofol kullanımında karşılaşılan advers olayların hemen hepsi, hafif ve geçici türdendir. Propofolle gerçekleştirilen anestezi indüksiyonuna gerek çocuklarda gerekse büyüklerde sıklıkla apne eşlik eder. Propofolün anestezi indüksiyonu sırasındaki hemodinamik etkileri değişkendir. Eğer spontan solunum devam ediyorsa, başlıca kardiyovasküler etki, bazen kan basıncının % 30'dan fazla azalabildiği hipotansiyondur; kalp atım sayısı değişmez veya pek az değişir, kalp dakika hacminde dikkate değer bir azalma meydana gelmez. Eğer pozitif basınçlı ventilasyon uygulanıyorsa, kalp dakika hacmindeki azalmanın derecesi ve insidansı artar. Bu etkiler olasılıkla, merkezi vagotonik etkiye veya sempatik sinir sistemi aktivitesinin inhibisyonuna bağlıdır. Üç yaşından küçük çocuklarda propofol ile uzun süreli sedasyon yapılması önerilmez. Metabolik asidoz, rabdomiyoliz, miyoglobinüri, tedaviye dirençli bradikardi ve ölüme neden olan propofol infüzyon sendromu ilk kez çocuklarda tanımlanmıştır(35). Bununla birlikte pediatrik kateterizasyon sırasında sedasyon amacıyla propofol kullanımı (genellikle analjeziklerle birlikte) sistemik vasküler direnci düşürürken pulmoner 8 vasküler direnç artmaktadır (36) üzerinde değişiklik yapmaması nedeniyle giderek . Az sayıda hastada öksürük, regürjitasyon ve kusma; kullanım sonrası çok ender olarak bronkospazm, eritem ve hipotansiyon dahil anafilaksi bildirilmiş olduğundan, hava yolu her zaman için yakından izlenmelidir. Bradikardi, taşikardi ve ekstrasistol, propofolün dolaşım üzerindeki daha seyrek karşılaşılan etkilerindendir. Akciğer ödemi de bildirilmiştir(37). Propofol ve ketaminin kan basıncı, kalp hızı ve sistemik damar direnci (SVR) üzerinde birbilerine zıt etkiler gösterirler. Propofol ve ketaminin birlikte kullanımı ile üst hava yolu ve solunum fonksiyonlarının koruduğunu gösteren çalışmalar yayınlanmıştır(38,39). Etomidate: Etomidat nörofizyolojik etkileri barbitüratlar ve diğer intravenöz anestetiklere benzeyen hipnotiktir. Etomidatın uygun dozlarda hemodinamik parametrelere çok az etkisi olduğu için, kardiyak cerrahide ve kardiyovasküler sistem hastalarında kullanım açısından özellikle uygundur. Sarkar ve ark. tarafından supraventriküler taşikardi ablasyonu, atriyal septal defekt kapatılması yapılan 12 hastada etomidatın hemodinamik parametrelerde önemli değişiklik oluşturmadığı bildirilmiştir(40). Diğer intravenöz ajanlarda olduğu gibi doza bağlı olarak solunum depresyonu oluşur. Baştaki etkisi geçiçi bir apnedir. Etomidatla indüksiyon sırasında erken devrede sıklıkla miyotonik aktivite, inkoordine adale kasılmaları, myoklonik hareketler oluşur. Bunun kesin nedeni belli değildir, ilacın spesifik epileptojenik etkisinden ziyade subkortikal aktivitenin inhibe edilmemesine bağlı olduğu düşünülür(41,42,43). Morfin: Morfin sülfat klasik narkotik analjeziktir. En uzun süreli sedasyon ve analjezi sağlayan ajanlardandır. Solunum depresyonu, hipotansiyon, bulantı, kusma, konstipasyon, biliyer spazm ve idrar retansiyonuna yol açabilir. İleri derecede sedasyon ve solunum depresyonu oluşursa, intravenöz olarak naloksan kullanılabilir(44,45). Meperidin: Fenilpiperidin türevidir. Kitlesine göre analjezik etkinliği morfininkinden daha düşüktür. Analjezik dozda verildiğinde etkisi morfinden hızlı başlar ve daha kısa sürer. Meperidin öfori, sedasyon, bulantı, kusma ve solunum depresyonu yapar. Morfin kadar olmamakla beraber safra yollarında 9 ve oddi sfinkterinde spazm ve safra basıncında yükselme yapar. Direkt miyokard depresyonu etkisi vardır. Histamin serbestleştirici etkisi vardır. Bu nedenle hemodinamik yönden stabil olmayan hastalarda tercih edilmez. Meperidin MAO inhibitörleriyle kullanıldığında ajitasyon, rijidite, hiperpireksi, konvülziyon, solunum depresyonu, hipotansiyon, koma ve ölüme yol açabilir(44,45,46,47). Fentanil: Fentanil ayaktan anestezide çok sık kullanılır. Hızlı başlangıçlı ve kısa etkili narkotik analjeziktir. Solunum depresyonu yapabildiği için dikkatli olarak monitörize edilmelidir. Kaşıntı, bulantı, kusma, hipotansiyona neden olabilir. Histamin serbestleşmesi yapmaz, bu özelliği pulmoner bronkospastik hastalığı olanlar için önemli bir avantajdır. Solunum depresyonu gelişirse oksijen ve solunum desteği sağlanmalıdır. Bir opioid antagonisti olan naloksan verilir(44). 2.2.8. Analjezikler İyi bir sedasyonun sağlanmasında ağrı kontrolü büyük önem taşır. Sedatif ajanların kullanılması tek başında ağrıyı azaltmaz. Propofol gibi bazı sedatifler ağrı eşiğini düşürebilmektedir. Midazolam gibi benzodiazepinlerle birlikte analjezik dozlarda fentanil kullanılması sıklıkla kullanılmaktadır. Ağrı kesici etkiyi sağlamak için EMLA gibi topikal ajanlar ve subkutan uygulanan lokal anestezikler sayesinde kateter girişimi daha az ağrılı olmaktadır. 2.2.9. Monitörizasyon Rutin monitörizasyon; EKG, kan basıncı, arteryel oksijen satürasyonu ve sıcaklık takibinden oluşur. Hastanın oksijenizasyonu girişim süresince pulse oksimetre ve kan gazı analizleri ile yakından izlenmelidir. Konjestif kalp yetersizliği veya DKH olan çocukların çoğunda irritabilite, taşipne, interkostal retraksiyon gibi hipoksi belirtilerinin yanı sıra bilinç kaybı da tabloya eşlik edebilir. Ciddi pulmoner stenozu, sağdan sola şantı ve yetersiz aorto-pulmoner şantı olan çocukların hipoksiye eğilimlerinin daha fazla olduğu hatırlanmalıdır. Kateterizasyon sırasında da hipoksemiye neden olunabilir. Zaten stenotik olan pulmoner çıkışın kateter ile daha da daraltılması, premedikan ve anestezik 10 ajanlar ile oluşan solunum depresyonu bu gibi nedenler arasındadır. Bu nedenle oksijen desteği gerekli olmaktadır(11,17,19). Pediatrik kardiyolog tarafından arteryel ve venöz kateterlerleri yerleştirildikten sonra, arter basıncının ve doluş basınçlarının takibi ve kan gazı analizi mümkün hale gelir. Enfeksiyon riskini azaltmak amacıyla üriner kateter rutin olarak konulmaz ancak uzun süreli bir girişimden ya da büyük miktarda volüm replasmanı yapıldıktan sonra mesanenin kateterize edilmesi gerekebilir. Hastanın işlem süresince yüzey EKG, kalp hızı, kan basıncı, solunum ve oksimetrik monitorizasyonu yapılmalıdır. Hastaya uygun ayarlanmış defibrilatörün açık ve hazır bulundurulması gereklidir. İşleme veya sedasyona bağlı olarak solunumsal sorunların oluşabileceği göz önünde bulundurularak uygun boyutta ambu, endotrakeal tüpler ve laringoskop hazırda bulundurulmalıdır. İşlem sırasında oluşması muhtemel her türlü aritmilere karşın atropin, adrenalin, adenozin, lidokain gibi ilaçlar ve geçici ventriküler uyarı için uygun kateterler laboratuvarda hazır bulundurulmalıdır (48). 2.2.10. Pozisyon Genel anestezi indüksiyonundan sonra lateral kameraların kullanımı için hastanın kollarının başının yanına alınması durumunda bası ya da pleksus hasarı oluşması mümkündür. Bu komplikasyon sadece sedasyon uygulanan ve rahatsızlık duyduğunda kıpırdayabilen hastalarda daha azdır (11) . 2.2.11. Antibiyotik Profilaksisi Device ile defektlerin kapatıldığı olgularda sefazolin (30 mg/kg) gibi bir antibiyotik girişim sırasında ve 6 saat sonrasında uygulanmalıdır. Sadece hemodinamik ölçüm yapılan girişimlerde ise antibiyotik profilaksisi önerilmemektedir (11,49). 2.2.12. Heparinizasyon Heparinizasyon şeması, uygulanacak girişimin tipine göre değişir. Tüm hastalara arteryel ve venöz kateterlerin yerleştirilmesi sırasında bolus heparin (100 U/kg) uygulanır. Girişimin sonunda heparin antagonize edilmez, tromboz 11 riskini azaltmak amacıyla kendiliğinden yıkılmasına izin verilir. Bazı olgularda ise girişimden sonra 12-24 saat süreyle heparin infüzyonu (20 U/kg/saat) gerekli olabilir. Bu olgular arasında kateter ile şant manüplasyonu yapılan olgular, stent yerleştirilenler, pulmoner arter dilatasyonu sırasında pulmoner arter intimasında yırtılma kuşkusu olanlar, ablasyon uygulanan hastalar ile arteryel kanülasyon bölgesinde arteryel açıklığının sürdürülmesi gereken olgular bulunur(11,12,13). 2.3. Kalp Kateterizasyonunda Kullanılan Vasküler Yollar Çocuklarda kalp kateterizasyonu femoral damarlar ve umbilikal venden girilerek yapılmaktadır. Son yıllarda internal juguler, subklavyen, brakial ve hepatik venler de kullanılmaya başlanmıştır. Kateterizasyon işlemine başlamadan önce uygun pozisyonun verilmesi ve lokal anestezinin uygulanması girişimin daha kolay yapılmasını sağlar. Seldinger yöntemi ile yapılan perkütan girişimlerde farklı iğneler kullanılabilmektedir(50). En sık kullanılan obturatorsuz Cook iğneleridir. Bu iğneler ile enjektörlü veya enjektörsüz olarak damar duvarına zarar vermeden işlem yapılabilir. Ancak subklavyen ve internal juguler venöz girişimlerde enjektör kullanılmalıdır. Arteryel girişimlerde obturatorun küçük lümeninden kan geldiği görülürken, venöz girişimlerde obturator yavaşça çekilerek kanın gelişi kontrol edilmelidir. Kan geldiği görüldükten sonra klavuz tel, iğnenin içinden damara ilerletilir. Tel ilerletilirken takılma olursa iğnenin açısı ve derinliği hafifçe değiştirilir. Takılan telin zorla ilerletilmeye çalışılması genellikle başarısız olur ve telin başka yerlere gitmesine neden olabilir. Aynı telle çok sayıda denemelerin yapılması tel ile girişi zorlaştırabilir. Kılıf ya da kateter yerleştirilmeden önce telin pozisyonu floroskopi ile kontrol edilmelidir. Tel yan dala girmiş veya damar dışına çıkmış olabilir. Telin üzerinden kateter geçirilirek kan gelişi veya kontrast madde verilerek kontrol edilmelidir. Kılıf yerleştirilmeden önce ciltte küçük bir kesi yapılır, dilatör ve kılıf telin üzerinden hafif döndürme hareketleri ile ilerletilir(48). 12 2.3.1. Femoral Yol Kateterizasyonda, femoral damarlar en sık kullanılan damarlardır. Hem arteryel, hem de venöz girişim için uygun alan sağlaması, hemodinamik ve girişimsel işlemlerin bu yolla yapılması, hastaların immobilizasyonuna ve uygun pozisyon verilmesine olanak tanıması bu yolun üstünlükleridir. Her iki inguinal bölge antiseptik solusyon ile hazırlanır. İnguinal cilt kıvrımı, inguinal ligament, femoral arter nabzı giriş yeri için işaret noktalarıdır. Sol el işaret ve orta parmağı femoral nabzın yan tarafına iğnenin girişini engellemeyecek şekilde konur. Genellikle ilk giriş femoral vene yapılır. İnguinal cilt kıvrımı altından veya inguinal ligamentin yaklaşık 1 cm altından giriş önerilir. Damarlara inguinal ligament üzerinden girilirse işlem sonrası kanama kontrolü zorlaşır, hematom ve psödoanevrizma gelişebilir. Ven girişi için arter atımlarının alındığı bölgenin 2-10 mm medialinden artere parelel ve göbeğe doğru yaklaşık 30-45 derece açıyla ponksiyon yapılır. İğne, kan gelmeden inguinal ligament veya kemik dokusuna ulaşırsa iğne yavaşça çekilerek kan gelişi kontrol edilir. İğneden yeterli kan geldiği görüldüğünde iğne içerisinden klavuz tel ilerletilir. Telin pozisyonu floroskopi ile kontrol edilir. Bistüri ile ciltte küçük kesi yapıldıktan sonra kılıf damara yerleştirilir(48). İğneden yeterli kan gelmesine rağmen tel ilerletilemiyorsa ana iliak ven tıkanmış olabilir, kontrast madde verilerek bu durum gösterilebilir. Kontrast madde, tel yardımı ile değiştirilen kateter ile verilmeli, iğne ile verilmemelidir. Damarlarda darlık veya tıkanıklık varsa kollateral damarlar görüntülenecektir(51). Femoral arter girişi için de benzer teknik kullanılır. Arter girişimlerde enjektör kullanılması zorunlu değildir. Artere girildiğinde, kan kaybını en aza indirmek, iğnenin pozisyonunu ve damar girişini kaybetmemek için iğne ucu parmakla tutulmalı ve klavuz tel hızlıca ilerletilmelidir. İğneden gelen kan akımı pulsatil değilse genellikle telin ilerletilmesi mümkün olmaz. Telin artere yerleştirilmesi sırasında işlemler uzadığında hematom ve damarda spazm gelişmesine neden olabilir(48). Femoral girişim sırasında görülebilecek en sık komplikasyonlar; hematom, arteriyovenöz fistül, psödoanevrizma, retroperitoneal kanama, venöz tromboz ve arteryel nabzın kaybolmasıdır(52,53,54). Retroperitoneal kanamalar geniş kateterler ile yapılan işlemler sırasında damar yırtılması veya inguinal 13 ligament üzerinde yapılan ponksiyonlara bağlı olarak gelişir. Arteryo-venöz fistül oluşumunu engellemek için venöz ve arter kılıfları ayrı ayrı çekilmeli, kanamayı engellemek için baskı yapılmalıdır. Nabız 2-4 saat içinde dönmezse heparin infuzyonu 50-100 ünite/kg yükleme sonrası 20 ünite/kg/saat dozunda idame tedavisi verilir. Heparin infuzyonunun 24. saatinde nabız alınmıyorsa 1000 ünite/kg yükleme sonrası 1000 ünite/kg/saat dozunda sterptokinaz başlanır. Nadiren iskemi bulguları devam ederse cerrahi uygulanır(55,56). Dört saatlik heparin tedavileri sonrasında hala nabız alınamıyor ise doku plasminojen aktivatörü (DPA) tedavisi verilebilmektedir. Doku plasminojen aktivatörü yoğun bakım ünitesinde 0.1 mg/kg bolus sonrası 0.5 mg/kg/saat 2 saat süreyle verilerek sonrasında 4 saat heparin ile devam edilmesi eğer nabız hala alınamıyorsa ikinci kez DPA aynı dozda tekrarlanması önerilmektedir. Bu dozlarda ciddi komplikasyon oluşmadan % 71 tam başarı sağlandığı, DPA’nın geç başlanan olgularda ise kısmi başarı elde edildiği bildirilmiştir(57). Zenz ve arkadaşları kateterizasyon sonrası nabız alınamayan 17 olguya 24 saat süreyle heparin verildikten sonra 0.5 mg/kg 1 saatlik yükleme sonrasında 0.25 mg/kg/saat dozunda DPA verilmiş ve 16 olguda ortanca 7.1 saatte nabzın tamamen normale döndüğü bildirilmiştir(58) 2.3.2. Ġnternal Juguler Venöz Yol Büyük toraks venlerine giriş için en uygun venlerden birisi de internal juguler ven (İJV) dir. İJV üzerinden kateter yerleştirme uygulamasında komplikasyon oranı düsüktür ve basarı oranı da yüksektir. Sağ İJV (ortalama 23 cm çapında) subklavyen ven (SV) ile birleşmesi sonucu innominate ven meydana gelir ve bu da soldaki anatomik yapıya göre daha düz bir santral venöz yol olusturur. Sol İJV’den uygulamalarda kateter sol juguler-subklaviyen ven birleskesinde yüksek oranda kateterin yanlıs yerlesimine neden olan sert bir dönüs yapar. Bu sert dönüs kateterin ucuyla damar zedelenmelerine, kateterde gerilme ve geri dönmelere neden olabilir. İJV üzerinden kateter uygulamasında basarı oranını artırmak ve komplikasyon sıklığını azaltmak için anatomik komsuluklarının iyi bilinmesi gereklidir. İnternal karotis arter, İJV’in mediyalinde nadiren de posterior kısmında seyreder. İnternal karotis arterin arkasında da 14 stellat ganglion ve servikal sempatik gangliyonlar bulunur. Sol tarafta daha yüksek olan plevral apeks, İJV ve SV’nin birlesiminin kaudalindedir. İJV’nin önünde frenik, arkasında da vagus sinirleri seyreder. Sol taraftaki duktus torasikus, İJV’nin arkasında seyreder ve juguler-subklaviyan ven birleşkenin kenarında SV’nin üst kenarından girer. Daha küçük olan sağ duktus torasikus aynı anatomik iliskiyi gösterir, ancak sadece soldan yapılan İJV girisimlerinde şilotoraks olma riski vardır. İnternal juguler vene ön ve arka olmak üzere iki farklı yol ile girişim yapılabilir. İnternal juguler ven klavikula ile sternokleidomastoid kasın iki başı arasındaki üçgende ilerler ve klavikulanın başının altından toraksa girer. Karotid arter internal juguler venin medialinde ve daha derin seyirlidir. Anterior girişim için hastanın başı karşı tarafa çevrilir. Sternokleidomastoid kas belirlenir. Karotid arter palpe edildikten sonra arterin lateralinden belirlenmiş üçgenin tepe noktasından girişim yapılır. İğne 30 derece açı ile aynı taraf meme başı yönünde enjektör pistonu çekili olarak ilerletilir. Enjektöre kan gelmeye başlar başlamaz iğneden ayrılır. Hava embolisini önlemek için iğnenin ucu açık bırakılmamalıdır. Posterior girişim için iğne sternoklediomastoid kasın klaviküler kısmının lateralinden suprasternal çentiğe doğru ilerletilir. İşlemler sırasında pnömotoraks, şilotoraks, hemotoraks, trakea ve karotid arterlerin zedelenmesi, hava embolisi gibi komplikasyonlar görülebilir. İşlem bittiğinde kateter kaldırılmadan çekilmeli önce ve baskı pnömotoraks ve uygulanmalıdır. Hasta hemotoraks açısından masadan kontrol edilmelidir(48,59,60). 2.3.3. Subklaviyan Venöz Yol Subklaviyan venöz yol, internal juguler venöz yol gibi hemodinamik ve girişimsel işlemlerde kullanilabilecek diğer bir venöz yoldur. Bidirectional kavapulmoner anastomoz yapılmış hastalarda sıklıkla tercih edilmektedir. Bu yol internal juguler vene göre daha az immobilizasyon gerektirir. Bu yolla foramen ovaleden geçiş internal juguler vene göre daha kolaydır (61). Hastanın başı karşı tarafa çevrilir. Giriş yeri, klavikula orta noktasının 1 cm altındadır. İğne kemikten kurtulacak şekilde klavikula altına yönlendirilir ve 15 suprasternal çentiğe doğru ilerletilir. İğnenin ucu açık bırakılmamalıdır. Kateterizasyon işlemi bittikten sonra kateterler çekilmeli ve baskı uygulanmalıdır. Deneyimsiz uygulayıcılarla çok daha fazla pnömotoraks riski vardır. İnternal juguler vende olduğu gibi hasta masadan kaldırılmadan önce pnömotoraks ve hemotoraks açısından kontrol edilmelidir(48). 2.3.4. Umbilikal Yol Göbek kordonu alttan bağlanarak kesilir, arter ve ven belirlenir. 5 F kateter kullanılarak ven yolu ile sağ atriyuma ulaşılır. Umbilikal ven portal venle bağlantılı olup duktus venosus yolu ile inferior vena kavaya açılır. Duktus venosus genellikle postnatal ilk gün açıktır, bazen bu süre 3-4 güne kadar uzayabilir. Duktus venozus inferior vena kavaya aşağı doğru açıldığından, kateter ilerletildiğinde portal ven yolu ile karaciğere ulaşılır, klavuz tel yardımı ile duktusdan geçilmeye çalışılır(62). Umbilikal arter giriş yolu postnatal 7-10 güne kadar kullanılabilir. Umbilikal arterler 3.5 veya 5 F kateterle geçilir. Umbilikal arteryel yol için genellikle kılıf kullanılmamaktadır. Yenidoğanlarda umbilikal ven yolu ile girilen kateter ile sağ atriyuma, foramen ovale yolu ile sol atriyuma geçilerek balon atriyal septostomi yapılmasına olanak sağlar. Fakat bu yolla kateterin sağ ventriküle ve daralmış pulmoner kapaktan geçişi femoral yola göre daha zordur. Umbilikal yol kullanıldığında damarsal komplikasyonların görülmesi oldukça nadirdir(48). 2.4. Anjiyografik Değerlendirme Girişimsel olmayan tanı yöntemlerindeki ilerlemelere rağmen, anjiyografi doğumsal kalp hastalıklarının tanısında önemli yer tutmaktadır. Anjiyografinin konusu içerisinde kontrast maddeler, kateterler, radyasyona maruz kalma ve anjiyografik pozisyonlar yer almaktadır. 2.4.1. Anjiyografi Endikasyonları(63) 1. Doğumsal kalp hastalıklarında ileri anatomik inceleme 2. Pulmoner arter dallarının görüntülenmesi 16 3. Balon atriyal septostomi yada palyatif cerrahi gerektiren siyanotik doğumsal kalp hastalıkları 4. Kalp ameliyatı sonrası rezidüel defektlerin değerlendirilmesi 5. Balon anjiyoplasti ya da valvuloplasti gerektiren doğumsal kalp hastalıkları 6. Girişimsel olmayan yöntemler ile elde edilen bilgiler ile hastanın öyküsü ve fizik muayene bulguları arasında uyumsuzluk olması 2.4.2. Anjiyografi Sırasında Kullanılan Kontrast Maddeler Kontrast maddeler dokular arasında doğal farklılığı arttıran benzoik asit türevleridir. Bu maddeler yüksek ozmolar ve düşük ozmolar olarak sınıflandırılırlar. Yüksek ozmolar grupta diatrizoat gibi iyonik ajanlar, düşük ozmolar grupta ise ioheksol, iopamidol, metrizamid ve ioksaglat gibi iyonik olmayan maddeler bulunur(12,63,64,65). İyonik ve iyonik olmayan maddelerin birbirlerine göre bazı üstünlükleri vardır(66,67). İyonik ajanlar hücreler arası ve hücre içi alandan damar yatağına hızlı şekilde volüm değişimine neden olurlar. Pulmoner arter ve sol atriyum basıncında artma, refleks taşikardi, şiddetli ısı ve ağrı hissi, pulmoner arter enjeksiyonu sırasında öksürüğe neden olurlar. Bu etkiler iyonik olmayan maddeler kullanıldığında azalır ya da kaybolur. Buna karşın iyonik olmayan maddeler daha pahalıdır ve pıhtı oluşumunu daha az önler (68,69,70). Bunu önlemek için kontrast madde içerisine mililitreye 2-5 ünite heparin eklenebilir(1). Çocuklarda iyonik olmayan düşük osmolariteli kontrast maddeler tercih edilir. 2.4.3. Radyasyon Dozu ve Etkisi Diğer tanısal radyografik yöntemler ile karşılaştırıldığında, çocuklar kateterizasyon sırasında daha yüksek dozda radyasyona maruz kalırlar. Erişkinlerde kardiyak kateterizasyon sırasında alınan radyasyon dozu intravenöz piyelografiden 10 kat, göğüs röntgenografisinden 800 kat daha fazladır(63,71). Pediatrik hastalarda, kompleks tanısal değerlendirme ya da girişimsel kalp kateterizasyonu yapılması nedeniyle daha uzun süre floroskopiye ve daha fazla miktarda radyasyon dozuna maruz kalmaktadırlar. 17 Bazı kompleks kalp hastalıklarında erken cerrahi müdahalenin artması nedeniyle, bu hastalara daha erken yaşta kalp kateterizasyonu yapılmasına ve yüksek dozlarda radyasyona maruz kalmalarına neden olmaktadırlar(12,63,72,). Kalp kateterizasyonu sırasında hastanın maruz kaldığı radyasyon dozunu, uygulama süresi, uygulanan yüzey alanı ve görüntünün oluşmasında kullanılan akım ve voltaj etkiler (1). Hastaların maruz kaldığı risk, tedavi edilmemiş ya da yetersiz tanı almış doğumsal kalp hastalığı riskinden daha azdır. 2.4.3.1. Hastanın Maruz Kaldığı Radyasyon Dozu ve Korunma Sineanjiyografi, floroskopiden daha yüksek dozda radyasyon içerir. 60 frame/sn’lik sineanjiyografinin bir saniyesinde alınan radyasyon dozu, 20 saniyelik floroskopi süresinde alınan doza eşittir. İki yönlü görüntüleme sırasında alınan doz, tek yönlü görüntülemenin iki katıdır. Sineanjiyografi sırasında bu doz daha da artar(63,72). 2.4.3.2. Personelin Maruz Kaldığı Radyasyon Dozu ve Korunma Kateterizasyon ve anjiyokardiyografi sırasında X ışınlarının çevreye dağılması personelin maruz kaldığı radyasyonun ana kaynağıdır. Maruz kalınan doz, hastanın boyutunun artması, uygulama alanının artması ve açılı pozisyonların kullanılması ile daha fazla artar. Radyasyonun dağılması sineanjiyografi sırasında floroskopiye göre 20 kat daha fazladır. Uygulama sırasında hastaya olan uzaklık, korunma önlemleri radyasyon saçılmasının etkisini azaltır. Kateterizasyon laboratuarında çalışan personel kurşun önlük giymeli, tiroid bezini koruyan kurşun boyunluk ve kurşun kaplamalı gözlük takmalıdırlar(63,72). Kateterizasyon laboratuarında radyasyondan korunmak için Alınması Gereken Önlemler:(63,64) 1. Floroskopi pedalına aralıklı olarak basılmalı 2. Kateter pozisyonunu saptamak için olabildiğince basınç göstergesi kullanılmalı ve floroskopi azaltılmalı 18 3. İki yönlü görüntüleme ve sineanjiyografi kıstlı kullanılmalı 4. Floroskopik ve sineanjiyografik frame hızı mümkün olduğu kadar düşürülmeli 5. X ışınlarını spesifik alanda sınırlamak için kolimatör kullanılmalı 6. Tüp akımı 65-75 kilovoltaj arasında kullanılmalı 7. Personel mümkün olduğunca kurşun perdeler arkasında çalışmalı, koruyucu giysiler giymeli 8. Sineanjiyografi sırasında personel X ışını tüpünden olabildiği kadar uzakta durmalı veya kurşun perde arkasında kalmalıdır. 2.4.4. Anjiyografide Kullanılan Kateterler Anjiyografide kullanılan kateterlerin yapımında kullanılan çeşitli plastiklerin fiziksel özellikleri içinde en önemlileri sürtünme katsayısı ve gerilim kuvvetidir. Akım, enjeksiyon basıncına, kateter iç çapına, kateter uzunluğuna, kateterde yer alan deliklerin yerleşim yerine, kontrast maddenin yoğunluğuna bağlıdır. Kateter uzunluğunda artış kontrast akım oranında azalmaya neden olur. Eğer kullanılan kateterin basınç ve akım özellikleri enjeksiyon sırasında aşılırsa kateterde bozulmaya hatta yırtılmaya neden olabilir(73). Kateterdeki yan delikler kontrast madde ile kanın karışımını arttırır, kontrast jetinin hızını azaltarak aritmiyi ve duvar yaralanmasını önler. Ayrıca kateteri stabilize ederek işlem sırasında geriye doğru hareketini engeller (12,63,72). Ventrikülografi ve aortografi sırasında kateterin ucunun serbest olup olmadığı floroskopi ile test enjeksiyonu yapılarak kontrol edilmelidir(72). Kateterin French boyutu kateterin milimetre olarak dış çevresini gösterir. Kateterin French boyutu anjiyokardiyografide ölçümler için referans olarak kullanılabilir(63). Kateter kullanılmasında dikkat edilecek prensipler(12,63,72) 1. Pigtail, Berenstein ve kobra gibi ince duvarlı kateterler kıvrılmaya eğilimlidirler. Bu tip kateterler klavuz tel ile ilerletilmelidir. 2. Berman ve pigtail kateterlerde yan delikler bulunduğundan özellikle küçük çocuklarda kontrast madde enjeksiyonundan önce deliklerin istenilen yerde olmasına dikkat edilmelidir. Berman kateter ile yapılan ventrikülografide 19 kateterin tüm deliklerinin ventrikül içinde olması için balonun indirilmesi gerekebilir. 3. Ventrikül trabekülasyonu yoğun anjiyografi sırasında daha az ektopik atıma neden olduğu için Berman kateterler tercih edilmelidir. 4. Pigtail kateter ile aort kapağı geçilirken klavuz tel ile desteklenmelidir. Aksi halde kateterde kıvrılma ve kapak lifletlerinde zedelenme olabilir. 5. Aortopulmoner kollateral ve koroner arter gibi küçük damar enjeksiyonunda uçtan delikli kateterler tercih edilmeli ve el ile enjeksiyon yapılmalıdır. İyi kalitede görüntü sağlamak için kontrast madde mümkün olduğunca hızlı enjekte edilmelidir. Ventrikülografi sırasında hızlı enjeksiyonlara bağlı olarak ektopik atımlar oluşabilir. Sadece ventrikül fonksiyonları değerlendirilecek ise ektopik atımları önlemek için enjeksiyon hızı düşürülebilir. Çocuklarda 1-2 ml/kg dozunda kontrast madde yaklaşık 1-2 saniye içinde enjekte edilir(63,72) 2.5. Kateterizasyona Bağlı OluĢan Komplikasyonlar Günümüzde kalp kateterizasyonu artık daha küçük çocuklarda ve kompleks doğumsal kalp hastalıklarına daha güvenli bir şekilde yapılır hale gelmiştir. Son 20-25 yıl içinde tanı amaçlı yapılan kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında görülen major komplikasyonlar ve ölümlerin oranı çok azalmıştır (74,75,76). Komplikasyonların sıklığının azalmasında, kateter tekniklerindeki ilerlemeler, kateterlerin geliştirilmesi, görüntüleme kalitesinin artması, kontrast maddelerin özellikleri, monitorizasyon yenidoğan yöntemlerinin bakımındaki gelişmesi, ilerlemeler, prostoglandin E1 anestezi ve infuzyonunun kullanılması rol oynamaktadır. Noninvazif tanı yöntemlerindeki ilerlemeler sayesinde tanısal amaçlı yapılan kateterizasyon sıklığının azalmasına karşılık girişimsel kateterizasyon ve anjiyografi işlemlerinin sayısı ve çeşitliliği artmıştır. Daha küçük yaş ve ağırlıktaki bebeklere girişim yapılır hale gelmiştir(74). Komplikasyonlar, sekel bırakmayan ve kendiliğinden düzelen minör problemlerin (kısa süreli aritmiler gibi) yanısıra, ölüme, acil ameliyata ya da ağır sekeller bırakan major problemleri (serebrovasküler tromboembolik olaylar gibi) 20 kapsamaktadır(77). Casssidy ve arkadaşlarının 1037 pediatrik kateterizasyon yapılan olgularda % 1.4 major komplikasyon, % 6.8 minör komplikasyon geliştiği bildirilmiştir (54). Komplikasyon riski hastanın yaşı, vücut ağırlığı, girişim sırasındaki klinik durumu, altta yatan hastalığın tipi, uygulanan kateter işleminin tanısal ya da girişimsel olması, uygulayan kardiyologun tecrübesi, kateter laboratuvarının fiziki koşulları ve hasta yoğunluğu ile orantılıdır(76). Yapılan çalışmalarda kateterizasyona bağlı komplikasyon sıklığı % 0.14 ile % 24 arasında olduğu bildirilmektedir(54,76,78,79). Booth ve arkadaşları tarafından balon kateter ile girişimsel kateterizasyon uygulanan çocuklarda komplikasyon sıklığını % 24 olarak bildirilmiştir. İşlemin başarısız olduğu durumlarda komplikasyon riskinin arttığı saptanmıştır(79). Diğer bir çalışmada ise komplikasyon oranı tedavi amacı ile yapılan girişimsel kateterizasyonda % 11.6, tanısal amaçlı yapılan kateterizasyonda ise % 9.3 olarak bildirilmiştir(80). Komplikasyon riskinin önlenmesinde en önemli etken, kateterizasyon yapan hekimlerin oluşabilecek komplikasyonlar ve tedavileri hakkında yeterli bilgi ve tecrübeye sahip olmasıdır. Olası komplikasyonlar hakkında hastaya veya ailesine anlatılmalı, uygulanacak girişimden beklenen yarar ve alternatif tedavi yöntemleri açıklanmalı ve yazılı onay alınmalıdır (77) . 2.5.1. Kardiyak Arrest ve Ölüm Kalp kateterizasyonuna bağlı ölüm, genel olarak işlemden sonra ilk 48 saat içinde gerçekleşmesi olarak tanımlanmaktadır. Fakat bu tanıma göre, sadece katetere bağlı ölümleri kateterizasyondan hemen sonra ameliyata alınan hastalarda, altta yatan hastalığa, medikal ve cerrahi problemlere bağlı ölümlerden ayırt etmek zordur. Kateterizasyona bağlı mortalite zaman içinde azalmıştır. Chon ve arkadaşlarının 1985 yılında, 1 yaş altındaki sütçocuklarında yapılan kateterizasyonda 24 saat içinde ölüm sıklığını % 3.8, 48 saat içinde % 8.3 ve kateterizasyondan 1 hafta sonra % 13.5 olarak bildirilmiştir (81) . Tavlı ve arkadaşlarının 2000 yılında yaptığı çalışmada ise 1 yaş altında, kateterizasyona bağlı ölüm sıklığı % 0.4 olarak bildirilmiştir (82). Mehta ve arkadaşlarının pediatrik kateterizasyon yapılan 11.073 olguda 24 saat içinde oluşan kateterizasyon ile 21 ilişkili ölümleri % 0.23, bunların % 32’sinde kardiyopulmulmoner arrest geliştiği bildirilmiştir(83). Kateterizasyon sırasında ölümlerin hemen hepsi ventilatör desteğine gereksinim duyan, genel durumu kritik, asidemik ve hipoksik hastalarda gerçekleşmektedir. Gelişmiş ve invazif olmayan götüntüleme yöntemleri kateterizasyon işlemlerine gereksinimi azaltarak, prostoglandin E1 infuzyonu ile duktusun açık tutulması yenidoğanların daha stabil hemodinamik bulgular ile katetere alınmalarını sağlayarak mortalite azaltılmıştır. Buna rağmen yenidoğanlarda ölüm sıklığı büyük çocuklara göre belirgin fazladır. Vitiello ve arkadaşlarının 4952 pediatrik kateterizasyon olgularında ölüm % 0.1 iken, yenidoğan döneminde % 0.9 olarak bildirilirken beş yaş üzerindeki çocuklarda ise katetere bağlı ölüm olmadığı bildirilmiştir(76). Kateterizasyon sırasında ölümle sonuçlanan komplikasyonlar arasında kardiyak perforasyon, kardiyak yapıların hasarı ve disritmiler ön sıralarda yer almaktadır (12,74) . Ölüme neden olan komplikasyonların çoğu girişimsel işlemler sırasında gelişme olasılığı daha yüksektir. Agnoletti ve arkadaşları girişimsel kateterizasyon uygulanan pediatrik hastalarda ölüm sıklığını % 0.68, kardiyopulmoner resüsitasyon sıklığını ise % 0.59 olarak bildirmişlerdir Vitiello ve arkadaşlarının çalışmasında da ölümle kateterizasyonların % 57’si tedavi amaçlı yapılan girişimlerdi (78) . sonuçlanan (76) . Özellikle pulmoner atrezi, hipoplastik sol kalp sendromu, kritik pulmoner veya aort kapak stenozu, pulmoner arter dallarının darlığı kateterizasyon sırasında mortalitesi daha yüksek hastalıklardır. Bu hastaların en sık ölüm nedeni valvuloplasti veya stent uygulamaları sırasında kardiyak yapıların yırtılması ve tamponad gelişmesidir. Duktusa bağımlı doğumsal kalp hastalıklarının en sık ölüm nedeni ise duktusun tıkanmasıdır. Tek ventriküllü, kardiyomiyopatili hastalarda kateter sırasında hayatı tehdit eden aritmiler sonucu ölüm oluşabilmektedir. Büyük çocuklarda ise pulmoner vasküler obstrüktif hastalık varsa ölüm riski artmaktadır (84,85). Kritik hastalarda altta yatan kardiyak patolojiye bağlı olarak gelişen kardiyojenik şok ve aritmiler kardiyak arreste neden olabilir. Kardiyak resusitasyona yanıt alınamayan kardiyak arrest durumunda acil kardiyopulmoner bypass veya ekstrakorporeal membran oksijenator (ECMO) 22 uygulamasıyla hastaların döndürülebildiği bildirilmiştir (86,87,88) . Allan ve arkadaşları ciddi kardiyojenik şok, hipoksemi ve katetere bağlı komplikasyonlar nedeniyle kardiyopulmoner resusitasyon yapılan ve ECMO uygulanan 22 hastanın % 18’i kaybedilirken % 82’sini taburcu edebilmişlerdir(88). Kritik hastalarda ECMO desteği altında kardiyak kateterizasyon daha güvenli yapılabilir (88,89). Kateterizasyon sırasında oluşan dolaşım arrestinin bir nedeni de elektromagnetik disosiyasyondur. Koroner arter anomalisi olan hastalarda koroner perfuzyonun bozulmasına bağlı olarak gelişebilir. Braag ve arkadaşları koroner arter stenozu olduğu bilinmeyen Williams sendromlu bir hastada anestezi sonrası miyokard iskemisi ve elektromekanik disosiyasyon nedeniyle resusitasyon yapılmış, kardiyak kateterizasyon sırasında tekrarlayan kardiyak arrest gelişmesi nedeniyle ECMO desteği ile tanı kesinleştirilerek acil ameliyata verildiği bildirilmiştir(90). 2.5.2. Kardiyak Perforasyon ve Ġntrakardiyak Yapıların Hasarlanması Ekokardiyografideki gelişmeler sayesinde kardiyak anatominin daha iyi tanınması, kateterlerin teknik olarak geliştirilmesi kardiyak perforasyon riskini azaltmıştır. Kalp duvarlarının klavuz tel veya iğne ile delinmesi genellikle iyi tolore edilir. Atriyumların daha kalın çaplı dilatör, kılıf veya kateterler ile delinmesi çoğunlukla cerrahi onarım gerektirirken ventrikül duvarında oluşan perforasyonlar kendiliğinden iyileşme eğilimindedir. Özellikle tek planlı görüntüleme yapıldığında en sık perforasyon bölgesi atriyal apendikslerdir. Diğer sık rastlanan perforasyon bölgeleri küçük sütçocuklarında sağ ventrikül çıkış yolu, endomiyokardiyal biyopsi sırasında sağ ventrikül duvarı, sol ventrikül apeksi ve aort kapak yaprakçıklarıdır (1). Sert uçlu klavuz tel kullanılması, transseptal kateterizasyon, perikardiyosentez, geçici pil kateterleri ve NIH gibi kateterler perforasyona yol açabilir. Küçük bebeklerde miyokard ince olduğu için perforasyon riski daha fazladır(1). Perforasyon sonrası vagal uyarıya bağlı olarak bradikardi ve hipotansiyon meydana gelir (1,91). 23 Kalp kateterizasyonu sırasında ya da hemen sonrasında hipotansiyon oluşuyorsa perforasyona bağlı gelişen tamponad düşünülmelidir ve hemen ekokardiyografik inceleme yapılmalıdır. Ekokardiyografik olarak perikard boşluğu içinde kateter ucu ve sıvı görülebilir. Kateterizasyon laboratuvarında iken bu sorun ile karşılaşıldığında perikardiyal efüzyonu düşündüren iki ipucuna dikkat edilmelidir: azalmasıdır(1). Kalp Floroskopik gölgesinin olarak genişlemesi kalp gölgesinde ve kalp büyüme hareketinin ve duvar hareketlerinde azalma görülmese bile hastanın genel durumunda ani bozulma, hipotansiyon varsa perforasyon ve tamponadı düşündürmelidir(77,92). Kateterden kan aspire edilmemesi kateter ucunun kalbin dışında olduğunun bir göstergesi olabilir. Perforasyon pulmoner arter dallarında ise çok az miktarda kontrast madde elle verilerek kontrastın damar dışına çıktığı gösterilebilir(84). Perforasyon durumunda eğer mümkünse kateterin yerinden çıkarılmaması önerilir. Böylece perforasyon kateter ile tıkanması sağlanır (92). Hasta bu durumda acil cerrahi olarak düzeltilmelidir. Cerrahi öncesi hemodinamik dengesizliği olan hastalarda perikardiyosentez yapılmalıdır (1,84). Perikardiyosentez ile kan boşaltıldıktan sonra hasta heparinize edilmişse protamin verilerek koagulasyon sağlanmalıdır. Erken protamin verilirse perikard boşluğundaki kan pıhtılaşarak aspirasyonun zorlaşmasına neden olur (77). Hastanın klinik durumu, perforasyonun yeri ve kanamanın devam edip etmemesine bakılarak cerrahi karar verilmelidir. Bazı küçük perforasyonlar cerrahi gerekmeksizin kendiliğinden düzelebilir(77). Tsang ve arkadaşları valvuloplasti sırasında kardiyak perforasyon ve tamponad gelişimini % 1.9, tanısal kateterizasyon sırasında ise bu oran oldukça düşük (% 0.006) olarak saptamışlar. Tamponad gelişen 92 olguda ise acil perikardiyosentez yapılmış ve hastaların tümünde başarılı olmuşlar, kaybedilen hasta olmamıştır(93). Wyman ve arkadaşları 2883 pediatrik kateterizasyon olgularında kardiyak perforasyon % 0.2 olarak bildirmişlerdir(94). Perforasyondan kaçınmak için atravmatik kateterler kullanılmalı, atriyal apendiksler içerisinde manipülasyondan sakınılmalıdır. Sağ atriyum lateral duvarı ve sol atriyum içinde veno-atriyal birleşim yerinde kateterle basınç uygulamaktan kaçınılmalıdır. Aynı kurallar sağ ventrikül çıkış yolu için de 24 geçerlidir(95). Cassidy ve arkadaşları tarafından 1037 kateterizasyon olgularının birisinde tamponada yol açan kardiyak perforasyon, diğerinde de hafif aort yetmezliğine yol açan aortik kusp perforasyonu bildirilmiştir(54). Phillips ve arkadaşları ise 903 pediatrik kateterizasyonun sadece bir yenidoğanda kritik aort darlığına antegrad balon aortik valvuloplasti sırasında sol ventrikül çıkımında perforasyon bilidrilmiştir(96). Vitiello ve arkadaşları 1987-1993 yılları arasında ortalama 2.9 yaşında olan 4952 kateter işlemi sırasında 5 hastada major perforasyon, 8 hastada ise minör kardiyak perforasyon olgusu bildirmişlerdir. Aynı çalışmada kardiyak tamponada yol açan major perforasyonların tümü girişimsel işlemler sırasında oluşmuştur(76). Kateterizasyon sırasında perforasyon riski, uygulanan girişimin tipine göre değişir. Tanı amaçlı kateterizasyon sırasında % 0.01 iken, valvuloplasti sırasında % 1.5-4.7, radyofrekans ablasyon sırasında % 0.2-1, elektrofizyolojik çalışma sırasında % 0.1-0.2, koroner anjioplasti sırasında ise % 0.03 olarak bildirilmiştir(93). Kateterizasyon sırasında özellikle kalıcı pacemaker yerleştirilmesi sırasında kullanılan subklavyen vene girişim sırasında da kardiyak tamponad riski akılda tutulmalıdır(97). Atriyumlar içerisinde kateter veya cihazların ventriküllere geçirilmesi sırasında atriyum içerisinde kateter veya klavuz tel manipülasyonu yapılmasına rağmen atriyum duvarının delinmesi nadir görülür. Eğer kateter şaftının proksimal kısmı sabit bir pozisyonda sıkışırsa uç kısım duvar içine hareket edebilir ve perforasyona neden olur. Diğer bir perforasyon nedeni atriyal apendiks içine doğru ilerlemiş olan kateter ucunun yönünü değiştirmek için aktif deflektör tel kullanılmasıdır. Apendiks içinde sıkışmış olan kateter yön değiştiremez ileriye doğru hareket ederek apendikse zarar verebilir. Bu nedenle işlem floroskopi altında yapılmalı, kateter ucunun serbest hareket ettiği gözlenmelidir. Kateter ucundan dışarı çıkan tellerin ileri doğru itilmesi de perforasyona neden olabilir(92). Atriyumlara zarar verebilecek en önemli işlemlerden biri Rashkind balon septostomidir. Atriyumların büyüklüğüne uygun olmayan balon seçilmesi, balonun uygun yerleştirilmemesi, aşırı güç kullanılarak geriye doğru fazla çekiş yapılması durumunda sol atriyal apendiks, sağ atriyal apendiks, mitral kapak, 25 triküspit kapak yırtılabilir, inferior vena kava sağ atriyumdan ayrılabilir, balonun patlaması ile embolizasyon görülebilir. Biplan floroskopi kullanılması, yeterli deneyim ve dikkatli gözlem ile bu komplikasyonlar önlenebilir. Septumun kalın olduğu olgularda blade atriyal septostomi kontrollü ve güvenli olarak uygulanabilir(92). Atriyal septal defekt kapatılması, atriyumlarda hasara yol açabilecek olan diğer bir işlemdir. Atriyal septal defekt kapatılması sırasında kullanılan cihazlar her iki atriyoventriküler kapakların fonksiyonlarını bozabilir, koroner sinus ostiumunu, pulmoner venleri hatta superior vena kavayı tıkayabilir. Bu komplikasyon, sıklıkla cihazın uygun boyutta olmaması, interatriyal septum riminin çok kısa olması ve defektin transkateter kapatılmaya uygun olmaması nedeniyle görülür(92). Atriyal septal defekt kapatılması sırasında hava embolisine bağlı EKG’de ST segmentinde yükselme görülebilir. Bu olay geçicidir ve major bir sorun oluşturmaz(81). Cihaz kalp boşluklarına ve büyük damarlara embolize olabilir. Levi ve Moore tarafından amplatzer septal okluder ile ASD kapatılan 3824 olgunun 21’inde (% 0.55) cihaz embolizasyonu bildirilmiştir. Embolize olan cihazların % 72’si perkütan olarak snare kateterle, % 28’i ise cerrahi olarak çıkarılmıştır(98). Kateterizasyon sırasında basınç ölçülmesi, anjiyografi ve büyük damarlara ulaşmak için ventriküllere girilir. Ventrikül duvarları düzensiz, süngerimsi bir yapıdadır, trabeküller, papiller kaslar ve kordalar gibi kateterlerin sıkışmasına neden olabilecek birçok yapı içerir. Eğer kateter ventrikül içerisinde beklediğimiz şekilde ilerlemiyorsa, kateter ucunun pozisyonundan emin değilsek az miktarda kontrast madde elle verilerek değerlendirilmelidir. Kateter ventrikül kası içine dayanmışsa yüksek basınçlı kontrast enjeksiyonu miyokardın kontrastla boyanmasına ve perforasyona neden olabilir(95). Ventrikül içinde sıklıkla teller kullanılır, yumuşak uçlu tellerin bile kuvvetli itilmesi küçük bebeklerde miyokard perforasyonuna neden olabilir. Sert uçlu tellerle perforasyon riski daha yüksektir. Kateter ucundan herhangi bir tel dışarı çıktığında telin kavite içinde serbest hareket edip etmediği izlenmelidir. Eğer tel rahat hareket etmiyorsa, ventrikül kontraksiyonu ile pararlel hareket ediyorsa tel 26 kas içine saplanmış olabilir, kesinlikle itilmemelidir. Balonlu kateter kullanılması daha zor olsa da küçük bebeklerde perforasyon açısından daha güvenlidir(92). Endomiyokardiyal biyopsi sırasında miyokardın delinmesi, atriyoventriküler kapakların hasarlanması olasıdır. Miyokardın nispeten kalın kısımlarından ve mümkün olduğunca yer değiştirerek örnekler alınmalıdır (95). Ventriküller içerisinde sert klavuz teller ile geniş halkalar oluşturulması ventrikül duvarını gererek atriyoventriküler kapakların fonksiyonunu bozabilir. Kapaklarda kalıcı hasar olmasa da kapak yetersizliği gelişebilir ve hastanın hemodinamisi bozulabilir. Gerilen miyokardın kontraktilitesi bozularak kardiyak debinin düşmesine yol açar. Böylece hastada vagal uyarı ile hipotansiyon ve bradikardi meydana gelir(77,92). Atriyal septal defekt, ventriküler septal defekt, patent duktus arteriosusun kapatılmasında kullanılan cihazlar iyi yerleşmediğinde ventrikül içinde, kapak yapıları arasına takılabilirler. Cihaz bioptom veya snare yardımı ile uzun bir kılıf içine alınarak çıkarılması denenebilir, eğer bir dirençle karşılaşılıyorsa cerrahi olarak çıkarılması daha uygundur. Pulmoner arter ve dalları içindeki cihaz çıkarılırken tüm parçalarının kılıf içinde olmasına dikkat edilmelidir, aksi halde kapak yapıları zarar görebilir(95). Kapaklarda oluşan en önemli hasar stenotik kapakların balon ile dilatasyonu sırasında oluşan kapak yetersizliğidir. Anulus çapına göre uygun balon seçilmesi kapakta önemli yetersizliğin oluşmasını önler. Balon valvuloplasti sonrasında hafif yetersizliğin oluşması doğal kabul edilir. Yetersizliğin derecesi ve hangi kapakta olduğu önemlidir. Pulmoner kapaktaki orta derecedeki yetersizlik, pulmoner hipertansiyon yoksa triküspit kapak yetersizlikleri iyi tolore edilirken mitral ve aort kapağında oluşan ciddi yetersizlikler cerrahi müdahaleyi gerektirebilir(92). Klavuz tel ile retrograd olarak semiluner kapaklardan geçilmesi sırasında kusplarda perforasyonlar görülebilir. Bu durum özellikle stenotik kapaklarda ve bebeklerde daha yüksek oranda görülebilir. Sadece tel ile kapakta perforasyon oluşması işlem sırasında fark edilmeyebilir, kontrast enjeksiyonu yapıldığında ortaya çıkabilir. Eğer bu delikten geçilerek balon dilatasyon yapılırsa kapakta ciddi yırtıklar oluşabilir ve ağır yetmezlik meydana gelir. Bu nedenle kapak 27 geçilirken yumuşak uçlu teller tercih edilmeli, dikkatli ve sabırlı olunmalıdır (95). Cassidy ve arkadaşlarının çalışmasında, 2 aylık bebekte klavuz tel ile hafif aort yetmezliğine yol açan aortik kusp perforasyonu bildirilmiştir(54). Atriyoventriküler kapaklarda yırtılma ve kopmalar balon dilatasyonlar sırasında balonun kordalar arasında, kleftlerden ya da görülmeyen perforasyonlardan geçmesi sonucu ortaya çıkar. Balon dilatasyon sonrası balonun çekilmesi sırasında da kapak yapıları zarar görebilir. Bu komplikasyon atriyoventriküler kapaklardan geçerken balonlu kateterlerin kullanılması ile önlenebilir. Aort kapağının antegrad dilatasyonu sırasında inferior vena kava, atriyal septum, mitral kapak ve sol ventrikül geçilerek aortaya girilir, bu durumda kateter ve telin gerilmesi ve düzleştirilmesi sırasında kapaklarda yırtıklar oluşabilir. Aort ve pulmoner arter anülüsüne oranla daha büyük ve yüksek basınçlı balon kullanıldığında anülüsün yırtılmasına neden olabilir. Yırtık oluştuğunda cerrahi düzeltme gerekir(92). 2.5.3. Büyük Damar Hasarlanması Erişkinlerden farklı olarak çocukların damar yapıları sağlıklıdır, aterom plakları bulunmaz, aterosklerotik damarlar gibi diseksiyon riski yoktur. Fakat damar içinde sert uçlu tel ya da kateter ile aşırı yapılan manipülasyonlar sırasında arter duvarlarının yırtılmasına neden olabilir. İlerlemeyen tel ya da kateterlerin aşırı güç kullanarak ilerletilmemesi, kateter ve klavuz tel ilişkisine dikkat edilerek işlem yapılması bu komplikasyonu önler. Aortada en önemli hasar aort koarktasyonu gibi daralmış bölgelerin yüksek basınçlı balonlar ile dilatasyonu sırasında meydana gelir. Aort duvarı elastik olduğundan gerilmeye ve basınca karşı dayanıklıdır. Ancak balonun gereğinden fazla şişirilmesi intima ve media tabakalarında yırtılmaya neden olur. Zayıflamış damar duvarında anevrizma veya rüptür gelişebilir. Balon dilatasyonu sırasında en yakın sağlam damar çapının % 10-15 fazlasından daha geniş çaplı balon kullanılmaması ile bu komplikasyon önlenebilir(92,99). Aortada yırtık oluşursa balon yerinde bırakılmalıdır. Yırtılma balon çekildikten sonra fark edilirse, klavuz tel yerinde bırakılarak daha geniş çaplı fakat daha düşük basınçlı balon, perforasyon bölgesinde şişirilerek yırtık kısım kapatılmaya çalışılmalıdır. Hastaya intravenöz 28 sıvı ve kan replasmanı yapılarak hemodinamiğin bozulması önlenmeli ve acil cerrahi onarım için hasta hazırlanmalıdır. Akut aort rüptürünün mortalitesi % 60’dır. Tedavi için kaplı stentlerin kullanılması da düşünülebilir (95). Arteryel dilatasyonlar MRG veya bilgisayarlı tomografi (BT) ile yılda bir-iki kez takip edilmeli, anevrizma oluştuğunda cerrahi rezeksiyon önerilir(92). Pulmoner arterler sistemik arterler göre daha ince duvarlıdır. Genellikle doğumsal kalp hastalıklarına eşlik eden, girişim gerektiren anomalilere sahip olduğundan daha fazla zedelenme riski taşırlar. Girişim amacı ile kullanılan sert klavuz teller veya kateterler perforasyona yol açabilir. Pulmoner arterler içinde manipülasyon yapılmadan önce biplan anjiyografi ile anatominin görüntülenmesi izlenecek yolu gösterir ve hasar riskini azaltır. Pulmoner arter dalı içinde uzun süre bırakılan kateter ya da kılıf akımı tamamen keserek trombüs oluşumuna neden olabilir. Trombüs saptandığında lokal heparin verilerek tedavi edilmelidir (95). Pulmoner arter dallarında ve kapiler yatakta küçük perforasyonlar kontrast verildiğinde damar dışına çıkış görüntülenir. Büyük yırtıklar oluştuğunda akciğer parankimi ve plevra içine kanama meydana gelir. Pulmoner arter basıncı yüksek ise kanama daha ciddi boyutta olabilir. Tel ile perforasyon oluşmuşsa tel yerinde bırakılmalı ve üzerinden ucu açık kateter geçirildikten ve perfore olan bölgeye dayandıktan sonra tel çekilmelidir. Küçük perforasyonlar Gianturco koil kullanılarak kapatılabilir. Cerrahi yapılmış pulmoner arter dallarında ve balon dilatasyonlar sırasında daha ciddi yırtıklar oluşabilir. Bu durumda yine klavuz tel yerinde bırakılmalı ve düşük basınçlı büyük çaplı balon perforasyon bölgesinin hemen yanında şişirilerek kanama önlenmeye çalışılmalıdır. Plevral ponksiyon yapılarak burada biriken kanın drenajı sağlanırken hastaya iv sıvı ve kan desteği yapılmalıdır. Otuz dakikalık gözlem sonrasında kanama devam ederse balon yerinde iken hasta ameliyata verilmelidir. Kanama durursa balon yavaşça indirilmeli, 30-60 dakika yerinde bırakılmalıdır. Kanama tekrarlarsa aynı işlemler yinelenebilir(92). Büyük venlerin duvarları daha ince olmasına rağmen daha geniş olduğundan perforasyon nadirdir. Balon valvüloplasti sırasında balonun hızlı çekilmesi, takılı kalan cihazların kılıf kullanılmadan geri çekilmesi sırasında perforasyonlar görülebilir. Hasta abdominal ağrı hissedebilir ve volüm kaybına 29 ait belirtiler verebilir. Vena kavaların obstrüksiyonu tekrarlayan kateterizasyon ve cerrahi girişimler sonrası, periferdeki trombüslerin mobilizasyonu sonucu gelişebilir. Renal arterler etkilenmediği sürece vena kava inferior tıkanıklıkları asemptomatiktir. Superior vena kava tıkanıklarında ise yüz, boyun ve kollarda ödem, hatta hidrosefali gelişebilir. Vena kava obstrüksiyonu saptandığında rekanalizasyon ve intravasküler stent yerleştirilmesi gereklidir(95). 2.5.4. Koroner Arter Hasarı Çocuklarda koronerlerin hasarlanması tanı amaçlı selektif koroner anjiyografi sırasında görülebilir. Koroner kateterlere özgü açıları sayesinde koronerlerin kanüle edilmesini sağlarlar. Fakat nispeten sert uçları ve keskin açıları nedeniyle kateter koroner arter içerisinde gereğinden fazla ilerletilirse küçük bebeklerde koronerleri tam tıkayabilir. Kateterin sert ucu endotelin sıyrılmasına ve ince koronerlerin tıkanmsına neden olabileceği gibi kateter içindeki kalıntılar da koroner obstrüksiyonuna yolaçabilir. Koroner arterlerin zedelenmesi, irritasyonu sonucunda koroner arterlerde spazm oluşturarak miyokard iskemisi ve infarkına neden olabilir. Monitörde miyokard iskemisini gösteren EKG değişiklikleri görüldüğünde kateter hemen geri çekilmeli, az miktarda kontrast verilerek koroner arterler görüntülenmelidir. Koroner arterlerde spazm varsa koroner orifisine yakın bölgeye nitrogliserin uygulanması önerilir. Bu komplikasyonun önlenmesi için çok gerekli olmadıkça selektif koroner arter kanulasyonu yapılmamalıdır(92). 2.5.5. Miyokard Hasarı Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sonrası kardiyak troponin düzeylerinin arttığı bildirilmiştir. Bu artışın klinik önemi bilinmemekle birlikte hafif bir miyokard hasarının olduğu düşünülmektedir(100). Baysal ve arkadaşları pediatrik yaş grubunda yapılan tanı amaçlı kalp kateterizasyonu işlemi sırasında kardiyak troponin I ve kreatin kinaz izoenzim-MB düzeylerinde artış olduğu göstermişlerdir(10). İntramiyokardiyal kontrast enjeksiyonu az miktarda sadece miyokardı boyayacak kadar olsa da aritmilere, miyokard fonksiyonunun bozulmasına, 30 kalıcı skar dokusu oluşturarak anevrizma gelişmesine neden olabilir. Ventrikül kası aritmilere çok hassastır ve çeşitli aritmilerin gelişmesi mümkündür (95). Chon ve arkadaşları 517 pediatrik kateterizasyon olgunun 3’ünde perforasyon olmaksızın myokardiyal boyanma ve bunların sadece birinde geçici 2. derece AV blok bildirmişlerdir (81) . Diğer bir çalışmada ise kontrast madde ile miyokardiyal boyanma, elektrokardiyografik değişikliklere yol açsa da uzun dönemde kalıcı sekel bildirilmemiştir(102). 2.5.6. Lokal Vasküler Komplikasyonlar Kateter giriş yerinde oluşan lokal vasküler komplikasyonlar, kateterizasyon sırasında gelişen en sık komplikasyonlardır. Girişim yapılan damarda kanama, tromboz, distal embolizasyon, diseksiyon söz konusu olabilir. Arteryel, venöz veya her ikisine ait komplikasyonlar görülebilir. Bunların birçoğu kendiliğinden düzelebileceği gibi sekel ile sonuçlanabilen ciddi sorunlara da yol açabilir(77). Pediatrik hastalarda damara giriş süresi, toplam işlem süresinin % 25’i kadar uzun olabilir(103,104,105). Kanama sık görülen bir komplikasyondur. Kanulasyon sırasında, işlem süresince olabildiği gibi, işlem sonrası kateter veya kılıf çıkarıldıktan sonra da meydana gelebilir. Kanama ciltteki girişim yerinden dışarıya kan kaybı şelinde olabileceği gibi damardan ciltaltına kanın sızması sonucu büyük çaplı hematomlar da meydana gelebilir. Dışarıya olan kanamalar kolaylıkla fark edilir ve kan transfüzyonuna bile ihtiyaç göstermeden elle basınç uygulanarak ve sıkı bandaj yapılarak kontrol altına alınabilir. Yağ dokusu fazla olan hastalarda hematom oluşumu gözden kaçabilir. Hematomlar ağrılıdır ve görünüşleri nedeni ile hastayı rahatsız eder, genellikle sekel bırakmadan kendiliğinden iyileşir(95,103). Retroperitoneal kanamada nadir de olsa görülebilen bir komplikasyondur, tanınabilmesi için öncelikle şüphelenilmesi gerekir. Femoral arter girşimi olması gerekenden daha proksimalden yapıldığında, iliak arter kateterize edilirse bu komplikasyonun gelişme riski daha fazladır. Hastanın giderek soluklaşması, halsizleşmesi, karın ağrısı, taşikardi, hipotansiyon varlığında retroperitoneal 31 kanamadan şüphe edilmeli ve abdominal ultrasonografi yapılmalıdır. Tedavide heparin infuzyonunun kesilmesi, aktif kanama varsa protamin verilmesi, intravenöz sıvı hacminin arttırılmasına yönelik önlemler ve kan transfüzyonu gereklidir. Genellikle cerrahi girişime gerek olmaz(103). Perivasküler dokulara fazla miktarda kan sızması ekstremitenin venöz dolaşımını bozarak iskemi ve nekroza yol açabilir, ekstremite mor, şiş ve ağrılıdır. Ekstermitenin dolaşımını bozan böyle bir kanama durumunda kanama yeri bulunarak hemostaz sağlanmalı, baskı yapan sıkı bandajlar çıkarılmalı, ekstremite elevasyonu ve düz tutulması gerekir. Ağır ekstravazasyon durumunda fasiotomi bile gerekebilir(92). Periferik arteryel tıkanıklıklar vasküler girişim nedeniyle oluşan en ciddi komplikasyondur(106). Arter duvarının hasarlanması, tromboz ve spazm olabilir. Etkilenen arterin distalinde kan akımı kesintiye uğrar ve nabızlar alınamaz. Erken dönemde gerekli önlemler alınmazsa ilgili ekstremitenin kaybedilmesi hatta ölüm bile olabilir. Heparin ile yeterli antikoagulasyon yapılmasına rağmen 14 kg’ın altındaki sütçocuklarının % 8-39’unda kateter sonrası arteryel obstrüksiyon meydana gelir(76,81,107). Venöz tıkanıklığın oranı bilinmemekle birlikte benzer sıklıkta olduğu düşünülmektedir(103). Uygun heparinizasyon ile kalıcı arter tıkanıklarının azaltılması mümkündür(108). Heparin dozunun pıhtılaşma zamanını 200 sn üzerinde tutacak şekilde düzenlenmesi önerilmektedir. Grady ve arkadaşları pıhtılaşma zamanını 200 sn üzerinde tutulmasının, kalp kateterizasyonu süresince fibrinojen yıkım ürünlerinin ve fibrinopeptid A artışını önlediğini, trombin aktivasyonunu engellediğini göstermiştir. Bu amaçla 100 ünite/kg heparin intravenöz bolus verilmesi ile risk altındaki hastalarda pıhtılaşma zamanı 1.5 saat kadar 200 sn üzerinde tutmakta ve kateterizasyon süresince trombin aktivasynunu önleyebilmektedir(109). Arteryel tıkanıklık riski, arteryel kılıfın boyutu ve kateterizasyon süresiyle orantılıdır. Girişim sırasında damar duvarında hasar oluşması ve işlem sonrasında kompresyonun uygun yapılmaması da obstrüksiyon riskini arttırmaktadır. Kompresyon kanamayı engelleyecek fakat tam tıkanıklığa yol 32 açmayacak kadar olmalıdır. Bunu sağlamak için ekstremitenin rengi ve perfüzyonu kontrol edilmelidir (103). Kateterizasyon sonrası dorsalis pedis nabızları alınamayan hastalarda olası spazmın çözülmesi için beklenirken heparin 12-17 ünite/kg/saat infuzyona başlanmalıdır. Eğer hasta kateter sırasında heparin almamışsa infuzyon öncesi 100 ünite/kg intravenöz bolus verilmelidir. Eğer kateter sırasında heparin verilmişse ve 2 saat veya daha fazla süre geçmişse 50 ünite/kg bolus sonrası infüzyona başlanmalıdır. Genellikle spazmın 4 saat içinde çözülmesi ve nabzın geri dönmesi beklenir. Eğer nabızlar 4 saatten sonra alınamıyorsa trombolitik tedavi düşünülmelidir. Çünkü trombolitik tedavi erken başlandığında etkili olur. Bu aşamada hasta yoğun bakım ünitesine alınmalı, beslenmesi kesilmeli, supin pozisyonunda bacak düz duracak şekilde yatırılmalı ve kanamanın görülebilmesi için bandajlar açılmalıdır. Doku plazminojen aktivatörü (DPA) 0.1 mg/kg dozunda bolus verildikten sonra 2 saat süreyle 0.5 mg/kg/saat infüzyon yapılmalıdır. Daha sonra yeniden 4 saatlik heparin infüzyonuna geçilir. Yine düzelme olmazsa DPA ikinci kez aynı dozda uygulanır ve sonrasında 6 saatlik heparin infüzyonu verilir(95). Radtke ve arkadaşları bu protokolün uygulanması ile % 95 arterin açıldığını bildirmişlerdir (103). Bir diğer uygulamada ise nabız 2-4 saat içinde dönmezse heparin infuzyonu 50-100 ünite/kg yükleme sonrası 20 ünite/kg/saat dozunda idame tedavisi verilir. Heparin infuzyonunun 24. saatinde nabız alınmıyorsa 1000 ünite/kg yükleme sonrası 1000 ünite/kg/saat dozunda sterptokinaz başlanır(55,56). Akut tedavi sonrası hasta 1-6 ay süre ile oral antikoagulan tedavi ile INR 2-3 arasında tutulacak şekilde ya da antiagregan 2-5 mg/kg dozunda salisilat verilerek izlenmelidir(106) Bulbul ve arkadaşları 10 kg altındaki arteryel tromboz riski taşıyan çocuklarda proflaktik heparin dozunun 100 µ/kg ile 150 µ/kg olması arasında fark olmadığı, kılıf çapı ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir(110). Femoral venöz tromboz pediatrik kateterizasyon sonrası nadirdir. Çocuklarda femoral venöz tromboz geliştiğinde Protein S, Protein C, Antitrombin III eksikliği ve Faktör V Leiden mutasyonu araştırılmalıdır (111). 33 Arteryovenöz fistüller (AV fistül) pediatrik kalp kateterizasyon sonrası çok nadirdir. Fakat doğumsal kalp hastalığı olan erişkin hastalarda işlem sonrası AV fistül daha sık görülmektedir. Erişkin hastalarda girişim sırası ve sonrasında aşırı antikoagulasyon uygulanması görülme sıklığını arttırır. Olguların 1/3’ü kendiliğinden düzelir. Arteriovenöz fistül tedavisinde ultrason altında lokal kompresyon, trombin enjeksiyonu ve kaplı stent veya koil ile oklüzyon kullanılır. Nadiren cerrahi düzeltme gerekebilir(77,103,112). Damar girişimine bağlı olarak oluşan diğer bir komplikasyon da psödoanevrizma oluşmasıdır(110). İyatrojenik psödoanevrizma arteryel girişim yerinde yeterli hemostaz sağlanamaması nedeniyle arteryel kanın çevre dokulara sızması ile oluşur. Femoral arter girişimi olması gerekenden daha distalden yapılırsa yüzeyel femoral artere girilebilir, damarda yırtılma, psödoanevrizma, arteryovenöz fistül, tromboz ve kanama gibi komplikasyonlar daha sık görülür(113). 2.5.7. Aritmiler ve Ġleti Bozuklukları Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında taşiaritmi, bradiaritmi ve ileti bozukluklarına sık rastlanır. Bu aritmilerin çoğu geçici olduğundan tedavi gerektirmezler. Aritmiler her hastada görülebileceği gibi klinik ve metabolik açıdan stabil olmayan hastalarda, L-transpozisyon ve Ebstein anomalisi gibi bazı hastalıklarda daha sıktır. Atriyal ektopik atımlar kateter sağ atriyumda iken sık görülür. Özellikle sağ kalp boşluklarının genişlediği durumlarda, kateter sağ ventriküle ilerletilmeye çalışılırken bu tip aritmiler sıklıkla görülebilir. Kateterin geri çekilmesi ile ektopik atımlar da ortadan kalkar. Atriyal ektopik atımlar seyrek olarak kısa süreli atriyal flutter ya da fibrilasyona dönüşebilir. Kendiliğinden sinüs ritmine dönmeyenlerde propranalol, esmolol, flekainid, amiodaron gibi antiaritmik ilaçlar kullanılır. Ayrıca taşikardinin hızından daha yüksek hızla uyarım yapılarak da taşikardi atağı sonlandırılabilir. Ancak bunu yaparken kateterin ventriküle girmemesine dikkat edilmelidir aksi halde ventriküler fibrilasyon gelişebilir. 34 Supraventriküler taşikardi (SVT) atakları da çoğunlukla kendiliğinden düzelir. SVT oluşumunu engellemek için atriyum duvarının gerilip itilmesi önlenmelidir. SVT atakları kateterin sağ atriyum içindeki manipülasyonu ile atriyal erken atım oluşturularak sonlandırılabilir. İskemi ya da hemodinamik bozukluğa neden olan ve uzun süren SVT atakları senkronize kardiyoversiyon ile sonlandırılmalıdır. Dirençli olgularda intravenöz antiaritmik ilaçların kullanılması kardiyoversiyonun başarısını arttırabilir(77). Ventriküler ektopik atımlar, kısa süreli ventriküler taşikardi atakları kateterin ventriküle ilerletilmesi sırasında veya sağ ventrikül çıkış yolundaki kateter manipülasyonu sırasında oluşur. Ventriküler aritmileri azaltmak için akım ile yönlenen balon kateterler, hidrofilik klavuz teller kullanılabilir. Buna rağmen yine de ektopik atımlar görülebilir. İşlem sırasında ektopik ventriküler atımların arttığı fark edilirse kateter geri çekilmeli ve normal ritme dönünceye kadar beklenmelidir. Ventriküler taşikardi ve fibrilasyon daha çok yenidoğanlarda, miyokard iskemisi veya fonksiyon bozukluğu olanlarda görülür. Kateterizasyon yapılacak hastanın klinik ve metabolik açıdan stabilize edilmesi bu komplikasyon riskini azaltacaktır(95). QT süresi uzamış hastalarda ventriküler fibrilasyon daha sık görülmektedir. Bu hastalara işlem öncesi atropin verilmesi fibrilasyon riskini azalttığı bildirilmiştir(114). Kateterizasyon sırasında atriyoventriküler bloklar, ileti bozuklukları nadir görülsede tehlikeli bradiaritmilere yol açabilir(77). Özellikle bebeklerde bradikardi hemodinamik bozukluğa neden olabilir. Atriyoventriküler düğüm veya ileti aksı yakınında yapılan kateter manipülasyonları değişik derecelerde AV bloğa neden olabilir. L-transpozisyon tanılı hastalarda AV blok gelişme riski en yüksektir. Aort stenozunda balon valvuloplasti sırasında, D-transpozisyon ve Fallot tetralojisinde kateterin sağ ventrikülden aortaya ilerletilmesi sırasında AV blok gelişebilir(77). AV blokların çoğu tedavi gerektirmeden kendiliğinden düzelir. Fakat yüksek riskli hastalar kateterizasyona alınırken geçici pil ve elektrodlar hazır bulundurulmalıdır. Dal blokları ise sıklıkla geçici ve önemsizdir(95). Bradiaritmi geliştiğinde kateterin yeri değiştirilerek veya atropin verilerek ritim düzeltilir. Öte yandan uzun süren bradikardi durumunda geçici pil yerleştirilmelidir. Özellikle küçük bebeklerde iki dakikayı geçen bradikardi 35 gelişirse, kardiyak arrest gibi tedavi edilmeli ve resusitasyon uygulanmalıdır. Kritik pulmoner ve aort stenozunda kateter orifisi tıkayabilir, duktusa bağımlı hastalarda kateterin duktusa ilerletilmesi akımı tamamen durdurup ani bradikardi ve hipotansiyona neden olabilir(95). Kompanse kalp yetmezliği olan ve kalp hızını arttırarak kalp debisini sabit tutan hastalar bradikardiyi iyi tolore edemezler. Dijitalize edilmiş hastalar ise kateter sırasında atriyal, ventriküler aritmi ve AV tam blok gelişme açısından yüksek riske sahiptirler(12). Kalp kateterizasyonu sırasında kısa sürede kendiliğinden düzelen minör aritmiler çoğunlukla rapor edilmemekte bu nedenle ritm bozukluklarının gerçek insidansını tahmin etmek zordur(52,54,76). Vitiello ve arkadaşları kalp kateterizasyonunun % 2.6’sında aritmi (76) gözlemişler 4952 pediatrik ve vasküler komplikasyonlardan sonra ikinci en sık rastlanan major komplikasyon olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışmada en sık AV blok görülmüş ve bunlarn % 15.6’sına işlem sırasında geçici kalp piline ihtiyaç duyulmuştur. Blok gelişen tüm hastalar sinüs ritminde taburcu edilmişlerdir. Aynı çalışmada hastaların % 16’sında SVT izlenmiş. SVT gelişen hastaların hiç birisinde klinik durumlarında kötüleşme olmadığı halde % 36’sına kardiyoversiyon uygulanmıştır. Cassidy ve arkadaşlarının(54) çalışmasında ise aritmi insidansı % 3.7 olarak saptanmıştır. Bu çalışmada ise en fazla SVT (% 2.2) gözlenmiştir. SVT’lerin çoğu kendiliğinden veya kateter manipülasyonu ile sonlandırılırken, atriyal flatter atakları yüksek hızlı uyarım ile sonlandırılmıştır. AV tam blok % 1 oranında görülmüş, bunların sadece % 20’sinde geçici kalp pili uygulanmıştır. Bu çalışmada AV tam blok gelişen hastaların % 60’ında AV diskordans olmasına dikkat çekmişlerdir. Ventriküler taşikardi ve fibrilasyon daha nadir (% 0.19) görülmesine rağmen daha önemli hemodinamik bozukluğa yol açmıştır. Bu hastaların üçte ikisi defibrilasyon ve kardiyoversiyon ile ritmi düzeltilebilirken, ağır kardiyomiyopatisi olan diğer hastada resüsitasyona yanıt alınamayarak kaybedilmiştir. Türkiye’de Tavlı ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise aritmi sıklığı % 6 olarak bildirilmiştir(82). Kalp kateterizasyonu sırasında yapılan işleme göre aritmilerin sıklığı da değişkendir. Balon atriyal septostomi sırasında geçici ritm bozuklukları sıktır. Nadiren kalıcı veya ölümcül ritm bozuklukları da görülebilir(115). 36 Atriyal septal defektin transkateter yolla kapatılması sırasında da aritmi sıklığı fazladır. Atriyal septal defekt kapatılması sırasında % 2.6 oranında atriyal fibrilasyon ve AV blok geliştiği bildirilmiştir. Özellikle büyük cihazların AV düğüme baskı yaparak AV tam bloğa neden olduğu ve sinüs ritmine döndürmek için cihazın çıkarıldığı bildirilmiştir (116) . Pulmoner ve aort stenozunda balon valvuloplasti sırasında balonun ventrikül çıkışını kapatması nedeniyle bradikardi ve AV blok gelişimi de sıktır. Bu nedenle valvuloplasti sırasında balon şişirilmiş olarak ventrikül çıkışında 30 saniyeden fazla tutulmamalıdır Ciddi aritmilerin önlenmesi için (95) kateterizasyon . sırasında EKG monitorizasyonunun yapılması, işlemi gerçekleştiren doktorun yanı sıra anestezist, hemşire, teknisyen tarafından ritm değişiklikleri yakından izlenmelidir. Oluşabilecek aritmilere karşın kateterizasyon laboratuarında antiaritmik ilaçlar, kardiyoversiyon/defibrilatör cihazları kullanılabilir durumda açık bulundurulmalı, resusitasyon donanımın kolay ulaşılabilir olmasına dikkat edilmelidir. İşlem öncesi hastaların metabolik bozukluklarının düzeltilmesi, kateter manipülasyonunun dikkatli yapılması ölümcül aritmilerin engellenmesinde önemlidir(95). 2.5.8. Kateterlere ve Cihazlara Bağlı OluĢan Komplikasyonlar Kateter ve kullanılan diğer malzemeler dayanıklılık noktalarından daha fazla zorlanması komplikasyonların gelişimini kolaylaştırır. Kateter malzemeleri ile oluşan komplikasyonların çoğu cerrahi tedaviyi gerektirdiğinden, en iyi tedavisi komplikasyon gelişiminin önlenmesidir(84). Bu nedenle kateterizasyon yapan doktorun malzemeleri yakından tanımalı özelliklerini iyi bilmelidir. Kateter veya teller kalp boşlukları içinde fazla kıvrıldıklarında kolayca düğümlenebilir ve kırılabilirler. Kateterde düğümlenme fark edilir edilmez kateter içinden tel ilerletilerek düzleştirilmeye çalışılmalıdır. Kateterdeki kırıklar çoğunlukla floroskopi yapılmadan femoral damarlardan ilerletilmeye çalışılırken oluşur. Bu nedenle kateterler floroskopi eşliğinde veya J uçlu klavuz tel üzerinden ilerletilmelidir. Balon kateterler ise dayanabilecekleri basıncın üzerinde şişirildiklerinde işlem sırasında patlayarak embolize olabilirler. Bu nedenle balonlu kateterlerin 37 önceden belirtilen miktarda ve basınçta şişirilmeleri için basınç manometreleri kullanılmalıdır. Kırılan, düğümlenen, parçalanan kateterleri tutmak için geliştirilmiş özel cihazlar bulunmaktadır. Kateterizasyonu uygulayan kardiyoloğun bu komplikasyonlarla karşılaşması durumunda biyoptom, basket veya snare kateterleri kullanabilecek tecrübeye sahip olması gerekmektedir(77). Agnoletti ve arkadaşları girişimsel kateterizasyonlar sırasında en sık rastladıkları komplikasyon % 21.5 ile cihaz embolizasyonu olmuştur. Hastaların % 36’sına tekrar kateterizasyon gerekmiş, % 32’sine ise cerrahi girişim yapılmıştır. En sık ASD cihazları embolize olmuş(78). Vitiello ve arkadaşları tüm kateterizasyonlar içinde kateter/cihaz nedeniyle oluşan komplikasyonları % 0.68 oranında izlemişlerdir. Bunların % 9’u tel-kateter kırılması, % 35’i balon parçalanması, % 56’sı ise cihaz embolizasyonu olarak bildirmişlerdir(76). Diğer bir çalışmada ise kateter ve cihazlara bağlı komplikasyon sıklığı % 0.5 olarak bildirilmiştir. Bunların hepsi minör komplikasyonlar olup balon parçalanması, valvuloplasti balonunun indirilememesi, kateterin kırılması şeklinde gerçekleşmiştir(54). Koil embolizasyonu sırasında koilin yerinden ayrılması, intimal tabakada yırtılma gibi komplikasyonlar nadir de olsa görülebilmektedir. Uygun olmayan embolizasyonu önlemek için kontrollü salınım sağlayan mikrokoiller tercih edilmelidir. Rashkind şemsiyede embolizasyon ve rezidüel şant en önemli komplikasyonlar arasındadır. Rezidüel şant hemolize bağlı anemiye yol açabilir. Cihazın sol pulmoner arterde darlığa yol açtığı da bildirilmiştir(117) Bu tip komplikasyonlar spring koillerde daha nadirdir. Embolizasyon, aortada obstrüksiyon olası komplikasyonlar arasında yer almaktadır(118). Atriyal septal defektler çeşitli cihazlar kullanılarak transkateter yolla kapatılabilmektedir. Atriyal septuma uygun yerleştirilmemiş veya büyüklüğü defekte uygun seçilmemiş olan cihazın embolizasyonu, bazı cihazların sert kısımlarının kırılması, cihazın ya da kırılan kısımlarının kardiyak yapılara zarar vermesi gibi komplikasyonlar bilidirilmiştir. Farklı cihazların karşılaştırıldığı az sayıdaki çalışmalarda amplatzer cihazlarında diğer cihazlara göre daha az 38 embolizasyon, migrasyon ve perforasyon komplikasyonları bilidirilmiştir (119,120,121) . 2.5.9. Allerjik Reaksiyonlar Kalp kateterizasyonu sırasında allerjik reaksiyonlar lokal anesteziklere, iyotlu kontrast maddelere veya protamin sulfata bağlı olarak gelişebilir. En sık görülen allerjik reaksiyonlar kontrast maddelere bağlı gelişenlerdir. Kontrast maddeler dolaşımdaki bazofillerin ve doku mast hücrelerinin degranulasyonu sonucu oluşan anaflaktoid reaksiyona neden olurlar. Salınan histamin ve diğer ajanlar burun akıntısı, ürtiker, anjioödem, bronkospazm ve şok tablosuna neden olur. Bu reaksiyonların gelişme riski atopik hastalarda penisilin ve deniz ürünlerine allerjisi olanlarda daha fazladır. Daha önce kontrast madde allerjisi yaşamış bir hastada risk % 15-35 arasındadır. Prednisolon ve antihistaminik ile premedikasyon yapılması riski % 5-10 oranında azaltabilir. İyonik olmayan kontrast madde kullanımı ile kontrasta bağlı komplikasyonlar belirgin olarak azalmıştır(95). Cassidy ve arkadaşlarının çalışmasında % 0.57 sıklıkta allerjik reaksiyon oluşmuş ve bunların % 16.7’si kontrast ajana bağlı anaflaktoid reaksiyon, diğerler ise minör komplikasyon şeklinde olmuştur(54). Lokal anestetik ajanlara bağlı gelişen allerjik reaksiyonlar prokain gibi eski ester ajanlarla daha sık görülürken allerjik olduğu düşünülen birçok reaksiyon aslında koruyucu maddeler karşı gelişen reaksiyonlar ve vazovagal episodlardır. Öyküsünde bu tip reaksiyon olan hastalarda koruyucu içermeyen bupivakain ve mepivakain gibi lokal anestetikler tercih edilmelidir. Lateks allerjisi kontakt ürtikerden anaflaksiye kadar değişen yelpazede semptomlara neden olabilir. Lateks intravasküler balonların kullanılması da benzer bir risk taşımaktadır. Kateterizasyon sırasında kullanılan diğer ilaçlara ve transfüzyonlara karşı da allerjik reaksiyon gelişebilir. 2.5.10. Anesteziye Bağlı Komplikasyonlar Pediatrik kalp kateterizasyonu erişkinlerden farklı olarak sedasyon, analjezi ve immobilizasyon gerektirmektedir(122). Çocuklar, kateterizasyonun 39 riski dışında anestezi riski ile de karşı karşıya kalmaktadır. Oluşabilecek komplikasyonların önlenmesi için sedatifleri yakından tanımak, etkilerini iyi bilmek ve yan etkilerine karşı tedbirli davranmak gerekmektedir. Sedasyona başlamadan önce ve sedasyon süresince EKG, kan basıncı, pulse oksimetre ile sürekli monitorizasyon yapılması çok önemlidir. Girişimsel kateterizasyon işlemlerinin artması ve kateterizasyon sırasında hastaya TEE de gerekli olduğu çoğu durumlarda entübasyon ve genel anesteziye daha fazla ihtiyaç duyulmaktadır. Hastanın yakın monitorizasyonu, sedasyonu ve gerektiğinde entübasyon ve resüsitasyonu uygulayacak eğitimli anestezi ekibine de ihtiyaç vardır. Ayrıca anestezide kullanılacak ilaçların solunum ve kalp fonksiyonları üzerine minimal etkileri olmalıdır. Çocuklarda en sık kullanılan intravenöz ajanlar midazolam, propofol, ketamin ve fentanildir. Daha az ağrılı işlemlerde sedasyon için midazolam ve propofol verilirken, analjezi sağlanması istendiğinde ketamin ve fentanil tercih edilmektedir Anestezi sırasında kusma ve aspirasyon riski olması nedeniyle hastalar işleme aç olarak alınmalıdır. Ancak küçük çocuklarda ve siyanotik hastalarda hidrasyon ve metabolik dengenin bozulmaması için açlık süresi mümkün olduğunca kısa olmalıdır. İşlemden yaklaşık yarım saat önce midazolam ile sedasyona başlanması, atropin ile premedikasyon yapılması sekresyonların kontrolünü sağlar(16). Anestezi sırasında en sık karşılaşılan komplikasyonlar taşikardi, bradikardi, hipotansiyon, desaturasyon, apne, hava yolu obstrüksiyonudur. Ketamin sık kullanılmasına rağmen halüsinasyon ve deliriuma yol açması dezavantajları arasındadır. Ketamin taşikardi, hipotansiyon, pulmoner vasküler dirençte artışa neden olmaktadır. Bu nedenle kateterizasyon sırasında şant miktarının ve pulmoner vasküler direncin hesaplanacağı hastalarda ideal anestetik olarak kabul edilmemektedir. Propofol sistemik direnci düşürüp intrakardiyak şantı sağdan sola çevirebilmektedir. Propofol ve ketamin birbirleninin istenmeyen hemodinamik etkilerini dengelediğinden birlikte kullanılmaları tercih edilmektedir(123,124). Lowrie ve ark tarafından kalp kateterizasyonunu da içeren cerrahi ve tanısal işlemler sırasında propofol, midazolam, ketamin ya da fentanil kullanılarak sedasyon yapılan, yaşları 2 hafta 40 ile 32 yaş arasında değişen 458 hastanın % 4.4’ünde hafif hipotansiyon, % 1.5’inda apne, % 1.3’ünde geçici hava yolu obstrüksiyonu, % 2.6’sında pulse oksimetre ile oksijen saturasyonunun % 93’ün altında olduğu saptanmıştır(125). Çocuk ve adolesan yaş grubunda TEE yapılan 10 poliklinik hastasında propofol ile komplikasyon olmaksızın etkili ve güvenli sedasyon yapılmış ve hastaların hiçbirisinde endotrakeal entubasyon gerekmemiştir(124). Williams ve arkadaşları pulmoner hipertansiyonu olan 68 pediatrik hastaya kalp kateterizasyonu, major cerrahi ve cerrahi dışı nedenlerle ketamin ile anestezi yapılmış, olguların 20’sinde minör komplikasyon gelişirken 9 hastada major komplikasyon bildirilmiştir(126). Kogan ve arkadaşları kalp kateterizasyonu yapılan hastalarda propofol ve ketamini birlikte kullanarak sedasyon yapmışlar. Hastaların % 8.8’inde kalp hızının, % 11’inde ortalama arteryel basıncın normal değerin % 20’sinden daha fazla değişiklik gösterdiği, % 6.6’sında ise oksijen ve ambu ile düzelen desaturasyon saptanmıştır. Propofol-ketamin karışımı kalp kateterizasyonu uygulanan pediatrik hastalarda genel anestezi için güvenli, pratik bir alternatif anestetik maddelerdir(122). 2.5.11. Merkezi Sinir Sistemi Ġle Ġlgili Komplikasyonlar Serebrovaskülker olaylar kalp kateterizasyonu sırasında görülebilen nadir komplikasyonlardır. Ancak morbidite ve mortaliteyi olumsuz etkilediğinden önemlidir. Kalp kateterizasyonundaki ilerlemeler sayesinde günümüzde serebrovasküler komplikasyonlar da azalmıştır(77). Serebrovasküler olayların hemen hepsi emboli sonucunda oluşmaktadır. Hava, trombüs, kırılan tel veya kateter parçaları embolize olabilir. Özellikle sol kalp kateterizasyonunda kalın kılıf ve kateterler kullanıldığında, arkus aortada uzun süreli manipülasyonlar yapıldığında serebral emboli riski artmaktadır. Sağdan sola şantlı, siyanotik, polisitemik ve anemik hastalar embolik olaylar açısından riskli grubu oluşturmaktadırlar(1). İşlem sırasında endokard ve miyokardın zedelenmesi koagulasyon kaskadını harekete geçirmektedir. Aynı şekilde kateterlerin içinde trombüs oluşumu da emboli gelişimine katkıda bulunur. Arteryel trombüs özellikler bir yaşın altındaki çocuklarda, uzamış kateterizasyonda ve girişimsel işlemler sırasında daha sık görülmektedir(127). 41 Balonlu kateterlerin işlem sırasında patlaması hava veya balon parçalarının embolizasyonuna neden olabilmektedir. Karbondioksit gazı ile şişirilen balonlarda karbondoksit hemen rezorbe olduğundan hava emboli riskini azaltmakla birlikte embolik olayların gelişimini tamamıyla önleyememektedir(1,81) Serebral emboliler çoğunlukla orta serebral arter ve dallarının tıkanması ile oluşur. Arterin sulama alanı olması nedeniyle embolik olaylar beynin parietal, frontal, temporparietal ve frontoparietal bölgelerinde serebral infarkta neden olur. Hastada konvülziyon, ajitasyon, konfüzyon, hemiparezi, görme alanı kaybı ve afazi gibi klinik bulgular görülür(128). Hava embolisi varsa hastanın başının vücuduna göre aşağıda tutulması önemlidir. Krivonyak ve arkadaşları aort kökü enjeksiyonu sırasında hava embolisi gelişen bir erişkin hastayı 90 derece pozisyonda başı aşağıda olacak şekilde 10-15 saniye tutarak klinik durumunda düzelme sağlamışlardır(129). Lund ve arkadaşları elektif sol kalp kateterizasyonu yapılan 47 erişkin hastalarda transkraniyal Doppler kullanılarak serebral mikroembolilerin sıklığını araştırmışlardır. Hastalara kateterizasyon öncesi ve kateterden bir gün sonra serebral magnetik rezonans ve diffuzyon görüntüleme ile birlikte nöropsikolojik değerlendirme yapılmış. Hastalarda 754 serebral mikroemboli saptamışlardır. Bunların % 92.1’i hava embolisi, % % 7.9’u ise solid mikroemboliler şeklindedir. Mikroemboli sayısı ile işlem süresi ve kullanılan kontrast madde Mikroemboliler miktarı sıklıkla arasında kateterin korelasyon yıkanması ve olduğu gösterilmiştir. ventrikülografi sırasında oluşmuştur. Hastalarda mikroemboliler sık görülmesine karşın belirgin nörolojik bulgu saptanmamıştır. Solid embolilerin hava kabarcıkları gibi çözünebilme potansiyelleri olmadığından daha tehlikeli oldukları düşünülmektedir. MRG görüntülemede patalojik bulgu saptanan hastalarda daha sıklıkla solid emboli izlenmiş olması da bu düşünceyi doğrulamaktadır(130). Itoh ve arkadaşları 16 pediatrik hastada Amplatzer septal oklüder ile ASD kapatılması sırasında oluşan mikroembolileri transkranial Doppler kullanarak değerlendirmişler, işlem süresince 113 mikroembolik olay kaydetmişlerdir. Mikroembolilerin özellikle device yerleştirilmesi için yapılan manipülasyonlar sırasında oluştuğu, floroskopi süresi, yaş ve cihazın boyutu ile korelasyon göstermediği bildirilmiştir. Bu 42 nedenle sistemik embolizasyon riskini azaltmak için mümkün olduğunca device manipülasyonu kısa sürede tamamlanmalıdır(131). Sol kalp kateterizasyonu sırasında heparin uygulanması serebral embolileri azaltmaktadır. Sağ-sol şantlı hastalarda ve yüksek rskli hastalarda sağ kalp kateterizasyonu sırasında da heparin uygulanması tercih edilmektedir. Tüm hastalarda arkus aortada, stenotik kapaklarda gereksiz, uzun süreli manipülasyonlardan kaçınmak gereklidir. İşlem sırasında kateter ve klavuz tellerin heparinli sıvı ile yıkanması, diyaframlı kılıfların kullanılması, işlem süresinin ve kontrast madde miktarının azaltılmaya çalışılması, kontrast madde enjeksiyonu sırasında sisteme hava kabarcıklarının gitmediğinden emin olunması çok önemlidir(132). Liu ve arkadaşları nörolojik komplikasyonları tanı amaçlı yapılan pediatrik kalp kateterizasyonlarında % 0.24, girişimsel kateterizasyonlarda ise % 1.01’inde izlemişlerdir(127). Vitiello ve arkadaşları 4952 pediatrik kateterizasyon olgularının % 0.1’inde serebral infarkt olduğunu ve bu olguların % 40’ı girişimsel kateterizasyonlar sırasında oluştuğunu bildirmişlerdir(76). Cassidy ve arkadaşları ise 1037 pediatrik kateterizasyon işlemi sırasında hava embolisi nedeniyle bir hasta kaybetmişlerdir(54). Kateterizasyona bağlı epileptik nöbetler serebral embolizasyona göre daha sık görülmektedir. Nöbetler geçici olmakla birlikte tedaviye dirençli epileptik nöbetler şeklinde de olabilir(127). Yenidoğanlarda atipik prezentasyonu nedeniyle, büyük çocuklarda ise sedatiflerin etkisiyle nöbetlerin tanınmasını zorlaştırabilir. Chon ve arkadaşları kateter ile ilişkili nöbetleri % 1 olarak bildirmişlerdir(81). Kateterizasyon ile ilişkili nörolojik komplikasyonların diğer bir nedeni de antikoagulan, antitrombotik veya trombolitik tedaviye bağlı gelişen intraserebral kanamalardır. Klinik olarak serebral embolizasyon ve kanamayı ayırt etmek zordur. Bu nedenle antikoagulan tedavi öncesinde bilgisayarlı beyin tomografisi ile değerlendirilmesi gereklidir. Liu ve arkadaşlarının çalışmasında sol-sağ şantlı hastaların % 0.2’sinde, sağ-sol şantlı hastaların ise % 1’inde nörolojik komplikasyonlar gözlenmiştir. Bunların % 70’inde elektroensefalografide (EEG) epileptiform odaklar oluşturan nöbetler, % 43’üde ise serebral infarkta bağlı hemipleji şeklinde olmuştur. Bu çalışmada saptanan diğer nörolojik komplikasyonlar ise istemsiz hareketler, 43 işitme kaybı, kortikal görme bozukluğu ve brakial pleksus yaralanmasıdır(127). Kateterizasyon sırasında gelişen ciddi aritmi, ani kan kaybı, hipoksik nöbet, tamponad ve kardiyak arreste bağlı ciddi hipotansiyon ve şok hastada hipoksik iskemik ensefalopatiye neden olabilir(95). Nörolojik komplikasyonlar içinde yer alan diğer bir durum da periferik sinir pararlizileridir. Kateterizasyon sırasında immobilizasyonu sağlamak amacıyla kolların uzun süre hiperekstansiyonda ve gergin olarak tutulması, kolun masadan sarkması sonucu geçici brakial pleksus paralizilerine neden olabilir. Femoral ve brakial girişimler sırasında lokal anesteziklere bağlı olarak da paraliziler ortaya çıkabilir. Bunlar çoğu kez kendiliğinden düzelme eğilimindedirler. Ancak birkaç hafta ya da ay süren fonksiyon kaybına da neden olabilir. Böyle bir durumda pasif rehabilitasyon uygulanması gereklidir(95). 2.5.12. Hipersiyanotik Spell Fallot tetralojisi ve bazı çift çıkışlı sağ ventrikül olgularında kateterizasyon sırasında ya da hemen sonrasında hipersiyanotik hipoksik nöbet oluşabilir. Yeterli hidrasyon, sedasyon, sağ ventrikül çıkış yolunda aşırı kateter maniplasyonlarının önlenmesi ile bu komplikasyon önlenebilir. Özellikle küçük yaştaki ağır siyanotik hastalarda bu risk daha yüksektir. Bu olgularda kateterizasyon genellikle ekokardiyografik olarak değerlendirilemeyen koroner arterlerin gösterilmesi ve ikinci ventriküler septal defektin araştırılması amacıyla yapılır. Bu yüzden ilk olarak bu bilgilerin elde edilmesine yönelik görüntüler alınmalıdır. Sol ventrikülogram ile interventriküler septum, sağ ventrikül çıkış yolu ve koroner arterlerin görüntülenmesi mümkün olur. Siyanozun artması, hiperpne, periferik arteryel saturasyonunda oynamalar, ağır hipoksi, metabolik asidoz hipoksik nöbeti düşündürmelidir. İntravenöz sıvı desteği, sodyum bikarbonat, morfin sülfat, fenilefrin, propranalol, sedasyon, gerekrise entübasyon ve genel anestezi tedavi yaklaşımlarıdır(1). 2.5.13. Solunum Sistemi ile Ġlgili Komplikasyonlar Kalp kateterizasyonu sırasında yeteri oksijenizasyon ve ventilasyon sağlanmadığında solunum sorunları ile karşılaşılması kaçınılmazdır. Sedasyona 44 bağlı hipoventilasyon, altta yatan akciğer hastalığı, pulmoner ödem, allerjik reaksiyonlar nedeniyle solunumsal problemler görülebilir. Prostoglandin infüzyonu alan bebekler kateterizasyon için sedasyon da uygulandığından sıklıkla apne gelişir(1). Down sendromlu hastalar hava yolu obstrüksiyonu açısından riskli grupta yer alır(132). Kateterizasyon işlemi süresince pulse oksimetre ile oksijen saturasyonunun izlenmesi ile desaturasyonun erken saptanması ve gerekli müdahalenin yapılmasına olanak sağlar. Nazal kanül ile 2 litre/dakika oksijen verilmesi desaturasyonları önlediği bildirilmiştir(77). Fakat kateterizasyon sırasında Fick yöntemi ile kardiyak debi tayini yapılacak ise oksijen desteği saturasyon ölçümlerinden sonraya bırakılmalı veya ölçümlerden önce en az 10 dakika oksijene ara verilmelidir(95). Hava yolu anomalileri, gastroözofajial reflü ve aspirasyon sorunu olan ve pulmoner vasküler direnci orta-ağır derecede artmış olan hastalar akciğer sorunları açısından riskli grupta yer aldığından işlem öncesi elektif entübasyon ve genel anestezi tercih edilebilir(95). Kateterizasyon sırasında pulmoner komplikasyonlar % 0.1 ile % 0.36 arasında değişmektedir. Sık görülen komplikasyonlar arasında solunum güçlüğü, hipoventilasyon, pnömotoraks, hipoksik nöbetler ve daha seyrek olarak pulmoner ödem bildirilmiştir(54,76). 2.5.14. Böbrek Yetmezliği Kalp kateterizasyonuna bağlı olarak gelişen böbrek yetmezliğinin en önemli nedeni kullanılan kontrast maddelerdir. Kontrasta bağlı vazomotor dengesizlik, glomerüler geçirgenliğin artması, direkt tubuler hasar ya da tubuler obstrüksiyon böbrek yetersizliğinin patofizyolojisi içinde yer alır. Kompleks doğumsal kalp hastalıklarında çok sayıda kontrast madde enjeksiyonu yapılarak anatominin ayrıntılı olarak gösterilebilmesi mümkün olur. Bu nedenle vücut ağırlığına oranla fazla miktarda kontrast madde verilmesi gerekebilir. Ancak bu olgularda işlem süresi de uzundur ve yıkama solusyonları da fazla kullanılacağından kontrast madde dilüe edilmiş olur. İyonik olmayan, düşük osmolariteli kontrast maddeler ile böbrek hasarı gelişme riskinin de daha düşük olduğu sanılmaktadır. Kateter sonrası hematüri, idrar miktarında azalma, 45 serum kreatinin ve üre miktarında artış böbrek hasarını düşündürür. Doğumsal kalp hastalıklarına sıklıkla böbrek anomalileri de eşlik eder. Girişim öncesi bunların da bilinmesi önemlidir. Kontrast miktarı 4 ml/kg ile sınırlandırılmalıdır. Hastaya verilen kontrast madde miktarı iyi takip edilmelidir. Yeni kuşak iyonik olmayan hipoosmolar kontrast maddelerin daha fazla kullanılabileceğine dair yeterli veri yoktur. Eğer zorunlu olarak 4 ml/kg’dan daha fazla kontrast madde kullanılması gerekirse işlem süresi uzun tutulmalı, kontrastın böbreklerden atılması için gerekli zaman tanınmalıdır. İşlem süresince ve sonrasında intravenöz sıvı verilmeli ve sık yıkama yapılmalıdır(77,92). 2.5.15. Kan Kaybı, Hipotansiyon, ġok Doğumsal kalp hastalığı olan hastalarda hipotansiyon gelişmesi için pek çok neden vardır. İntrakardiyak kateter manipülasyonları, perikardiyal efüzyon, aritmiler, hipotermi, kontrast reaksiyonları, asidoz, iskemi, hipoventilasyon, solsağ şantlı hastalarda oksijen verilmesi, periferik vasküler direnci düşüren ya da miyokard kontraksiyonlarını azaltan anestezik ilaçların kullanılması hipotansiyona neden olur. Özellikle küçük bebeklerde ve siyanotik hastalarda işlem öncesi yeterli hidrasyonun sağlanmaması hipotansiyona neden olabilir. Pulmoner hipertansiyonlu, intrakardiyak şantı olmayan ve sağ kalp yetersizliği olan hastalarda pulmoner vasküler dirençteki artış sistemik hipotansiyona neden olabilir. Böyle hastalarda sağ kalp boşluklarına verilen sıvılar hastaların hipotansif ve bradikardik olmalarına neden olabilir(92). En önemli ve hızlı kan kaybı, kateterle basınç ve yıkama sistemi arasında olan ara bağlantılardan kaynaklanır. Gevşek bir bağlantı nedeniyle hızlı ve önemli miktarda kan kaybedilebilir. Kateter giriş yerlerinden olan kanamalar önlenebilir bir komplikasyondur. Başarısız damar giriş yerlerine yeterli basınç uygulanmaması, damara girildiği halde tel ilerletilemediği durumlarda iğnenin geri çekilmesi sonrasında kanamalar görülebilir(92). Kateterizasyon sırasında oksimetrik çalışma için alınan kan miktarı da diğer bir kan kaybı nedenidir. Özellikle küçük bebeklerde kan gazı ve oksijen çalışması için mikrometodların kullanılmasına özen gösterilmelidir. 46 2.5.16. Enfeksiyon ve AteĢ Kalp kateterizasyonu steril önlemlerle yapıldığında enfektif endokardit proflaksisine gerek olmamaktadır. Lokal yara enfeksiyonları perkütan giriş tekniklerinin ilerlemesi ile ortadan kalkmıştır. İşlem öncesi cildin povidon-iyot ile silinmesi, steril örtülerin kullanılması önerilir. Kateterizasyona katılacak ekibin, maske, bone kullanması, steril işlemler için uygun koşullarda yıkandıktan sonra, steril eldiven ve önlük giymesi ile enfeksiyonları önemli ölçüde azaltmaktadır. Aynı bölgeden erken dönemde tekrar girişim yapılması enfeksiyon riskini önemli ölçüde arttıracağından girişim için başka bir bölge tercih edilmelidir. İşlemler arasında kateterizasyon laboratuarının temizlenmesine özen gösterilmelidir. Bu önlemler alındığında kateterizasyona bağlı enfeksiyon oldukça seyrektir. Bazı çalışmalarda kateterizasyona bağlı enfeksiyon % 0.08-% 0.19 oranında bildirilmiştir(54,76). Hastadan hastaya kontaminasyonu engellemek için tek kullanımlık malzemeler tercih edilmelidir. Birçok ülkede pahalı kateter malzemeleri tekrar sterilize edilip kullanılmaktadır. Tekrar sterilize edilen malzemeler üzerinde kalan etilen dioksit pirojen reaksiyonlara neden olabilir. Enfeksiyon dışındaki diğer ateş nedenleri arasında flebit yer almaktadır. Bu komplikasyon brakial kateterizasyon gibi femoral giriş yolu dışındaki giriş yerleri kullanıldığında daha sık görülebilmektedir. Enfeksiyon dışı nedenlerle oluşan ateş semptomatik tedavi edilebilir(95). 2.5.17. Malign Hipertermi Vücut sıcaklığında belirgin ve hızlı artış, taşikardi, taşipne, solunumsal ve metabolik asidoz, siyanoz, kaslarda rijidite ve miyoglobinüri ile karakterize otosomal dominant bir durumdur. Kateterizasyon sırasında halotan ve veya süksinil kolin kullanılan çocuklarda görülür. En iyi tedavi dikkatli aile öyküsünün alınması ile mümkündür. Kateterizasyon sırasında ani ve hızlı bir şekilde vücut sıcaklığında artış tespit edilir edilmez Dantrolen sodyum 1 mg/kg dozda intravenöz infüzyona başlanmalı, semptomlar kayboluncaya kadar 10 mg/kg’a kadar doz arttırılmalıdır. Verilen anestezik ilaçlar kesilmelidir. Hasta % 100 oksijen ile ventile edilmeli, asidozun düzeltilmesi, intravenöz sıvı replasmanı, hastanın 47 dıştan soğutulması gibi destekleyici tedaviler aynı anda uygulanmalıdır. Hastanın daha önce hipertermik reaksiyon geçirme öyküsü varsa hangi anestezik maddenin kullanılacağına bakılmaksızın Dantrolen sodyum 1 mg/kg dozunda verilir. Dantrolen sodyum 3000 mg mannitol ve sodyum peroksit içerdiğinden ve pH’sı 6.5 olduğundan verilecek damar yolu güvenli olmalıdır. Solusyon dextroz ve serum fizyolojik ile karıştırılırsa çökme meydana gelir(92). 2.5.18. Hipotermi Kalp kateterizasyonu yapılan her hasta hipotermi riski altındadır. Özellikle bebek ve küçük çocuklarda ciddi hipotermi riski gelişme olasılığı daha fazladır. Hipotermi bu hastalarda hastalarda asidoz, hipoksi, düşük kardiyak debi ve kardiyovasküler kollapsa neden olabilir. Elektronik cihazların korunması için soğuk tutulan kateter laboratuarlarına hastalar çıplak olarak alınırlar. Hastaların üzerindeki ıslak örtüler buharlaşırken ısı kaybına yol açar. Üstelik işlem süresince hastaya ısıtılmamış oda sıcaklığında intravenöz sıvılar verilir. Sedasyon altındaki hastanın vücut sıcaklığı tüm bu nedenlerden dolayı iyice düşer. Eğer önlem alınmazsa hastalar vücut ısılarını koruyamaz ve hipotermiye girebilirler. Özellikle küçük bebekler ve ağır hastalarda işlem süresince vücut ısısı takibi yapılmalıdır. Özel ısı yastıkları, örtülerin altına sıcak hava dolaşımını sağlayan cihazlar veya ısı lambaları ile hastalar ısıtılabilir(92). 48 3. HASTALAR ve YÖNTEM Bu çalışmada, Ocak 2005–Aralık 2010 yılları arasında Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi Pediatrik Kardiyoloji kliniğinde girişimsel ve tanısal amaçla yapılan ileriye dönük kaydedilmiş olan 2628 pediatrik kalp kateterizasyonunun sonuçları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastaların yaşı, cinsiyeti, vücut ağırlığı, boy, vücut kitle indeksi, damara giriş süresi, işlem süresi, girilen damar (arteryel, venöz, arteryel+venöz), kateterizasyonun tipi (tanısal/girişimsel), floroskopi zamanı, kontrast madde miktarı, kateterizasyon öncesi ve sonrası hemoglobin düzeyleri ve eritrosit suspansiyonu alıp almadığı, uygulanan premedikasyon, işlem sonrası damar sorunu olan hastalara verilen heparin ve streptokinaz süreleri, major-minör komplikasyonlar işlem sonrasında prospektif olarak, dosyaya özel formlara kaydedildi, bilgisayar programına girildi ve retrospektif olarak hasta dosyalarının incelenmesi ile elde edildi. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan hastalarda böbrek patolojileri de değerlendirildi. Kalp kateterizasyonu, anestezi doktorunun eşliğinde sedasyon anestezisi, atriyal septal defekt, ventriküler septal defektlerin kapatılması ve duktusa stent yerleştirme işlemleri ise genel anestezi altında gerçekleştirilmiştir. Kateterizasyon öncesi arteryel girişim yapılan hastalara heparin sulfat 100 ünite/kg dozunda iv olarak verildi. Sineanjiyografide noniyonik kontrast madde (1-2 ml/kg) kullanıldı. İşlem sonrası hasta takiplerinde nabız alınamayan veya zayıf alınan hastalara heparin sulfat 50 ünite/kg iv bolus sonrası 20 ünite/kg/saat iv infüzyon olarak başlandı. Dört-6 saatlik heparin iv infüzyon sonrası nabzı zayıf veya alınamayan olgulara streptokinaz 3000 ünite/kg 30 dakikada iv infüzyon ile yapılan yükleme dozundan sonra 1500-2000 ünite/kg/saat iv infüzyon olarak verildi. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan doğumsal kalp hastalıkları; sol-sağ şantlı hastalıklar, siyanotik hastalıklar, kompleks siyanotik hastalıklar, sol ve sağ ventrikül çıkım yolu darlıkları, kalp transplantasyonu yapılmış hastalar, tam düzeltme yapılmış siyanotik, rezidüel defekti olan hastalar, tam 49 düzeltme yapılmamış siyanotik hastalıklar, tam düzeltme yapılmamış kompleks siyanotik hastalıklar, ameliyat edilmiş sol-sağ ventrikül çıkım yolu darlıkları ve rezidüel defekti olan hastalar, tam düzeltme yapılmış sol-sağ şantlı ve rezidüel defekti olan hastalar, kardiyomiyopatiler ve Fontan ameliyatı yapılmış kompleks siyanotik hastalıklar ve diğerleri (Kawasaki hastalığı, koroner AV fistül, pulmoner AV fistül vs) olarak gruplandırıldı. Sol ve sağ ventrikül çıkım yolu darlıkları içinde aort darlığı (valvüler, supravalvüler, kritik), aort koarktasyonu, pulmoner stenoz, diskret subaortik membran, valvuloplasti ve anjiyoplasti yapılmış darlıklar bu grupta değerlendirilmiştir. Tam düzeltme yapılmamış siyanotik hastalıklar içinde Blalock –Taussing şant (BT şant) yapılmış Fallot Tetralojisi, tam düzeltme yapılmamış kompleks siyanotik hastalıklar içinde Glenn ya da BT şant yapılmış kompleks siyanotik hastalıklar değerlendirilmiştir. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografide yapılan işlemler tanısal ve girişimsel olarak sınıflandırıldı. Anatomik ve hemodinamik bilgi sağlayan kateterizasyon işlemleri tanısal kateterizasyon içinde sınıflandırıldı. Septostomi, cihaz ile ASD, VSD, PDA kapatılması, koil embolizasyon, anjiyoplasti, valvuloplasti, stent yerleştirilmesi, endomiyokardiyal biyopsi gibi işlemler ise girişimsel kateterizasyon içerisinde değerlendirildi Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında oluşan komplikasyonlar major ve minör komplikasyonlar olmak üzere iki gruba ayrıldı. Major komplikasyonlar içerisinde ölüm, kardiyak arrest, entübasyon gerektiren solunum depresyonu, cerrahi müdahale gerektiren olaylar, nörolojik komplikasyonlar, kalıcı hasarlar (kalıcı arteryel tromboz, venöz tromboz, damar yırtılması veya anevrizma) değerlendirildi. Tedaviyle veya tedavi gerektirmeden kendiliğinden iyileşen olaylar (geçici aritmiler, düzelen arteryel tromboz gibi) ise minör komplikasyonlar olarak sınıflandırıldı (Tablo 3.1). Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sonrası ilgili ekstremitede bir haftadan uzun süren iskemik bulguların varlığı, kalıcı arteryel/venöz trombozlar ve bunlara eşlik eden kollateral dolaşımın varlığı, psödoanevrizma, arteryovenöz fistül, operasyon gerektiren tüm vasküler olaylar major vasküler 50 komplikasyonlar içerisinde değerlendirilmiştir. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sonrası nabız alınamayan olgularda heparin ± streptokinaz tedavisi sonrası nabzı normale dönen ve nabız zayıf alındığı halde Doppler ultrasonografide arteryel ve venöz sistem normal olarak değerlendirilen olgular, minör arteryel tromboz içinde değerlendirildi. Anjiyografi sonrası dönemde ilgili ekstremitede ödem, ısı ve renk değişikliği olması, ekstremite elevasyonu ile düzelmesi ise venöz staz olarak değerlendirildi. Kardiyoversiyon/defibrilasyon, geçici pacemaker gerektiren bradi-taşiaritmiler, medikal tedavi ya da idame tedavi gerektiren aritmiler, major aritmiler olarak değerlendirildi. Kısa süreli kendiliğinden ya da kateter uyarılması ile düzelen aritmiler minör aritmiler olarak değerlendirildi. Major solunum komplikasyonları içerisinde kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında ve işlemden kısa süre sonra gelişen, entübasyon gerektiren spontan solunumun kaybolması, apneye eşlik eden bradikardi varlığı, atelektazi, pulmoner hemoraji, bronkospazm ve desaturasyon değerlendirilmiştir. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında ve işlemden kısa süre sonra oluşan, oksijen ve ambu ile kısa sürede düzelen solunum depresyonu solunum sistemi ile ilgili minör komplikasyon olarak değerlendirilmiştir. Kateterizasyon ve anjiyografi sırasında kullanılan balon kateterin patlaması, cihaz, koil ve stent yerleştirilme sırasında oluşan embolizasyon, malpozisyon durumları kateter ve cihazlar ile ilgili major komplikasyonlar içinde değerlendirilmiştir. Kateterizasyona bağlı gelişen komplikasyonların, hastaların yaşı, vücut ağırlığı, girilen damar cinsi (arter/venöz olması), damara giriş süresi, işlem süresi, floroskopi süresi, kateterizasyonun tipi (tanısal veya girişimsel amaçlı) karşılaştırıldı. Kateterizasyon sonrası ikinci saatte nabız zayıf veya alınamayan grupla nabız alınan grup arasındaki yaş, vücut ağırlığı, damara giriş süresi, işlem süresi, arter ve/veya venöz girişim uygulanması, girişimsel kateterizasyon varlığı arasında farklılık olup olmadığı, heparin başlanan hastalarda 2. saatteki nabzın alınıp alınmadığının diğer gruplar ile, streptokinaz verilen hasta grubu ile heparin alan hasta grubu ile karşılaştırılması planlandı. Kateterizasyon sonrası erken dönemde vasküler komplikasyon gelişmemiş hastalarda daha sonraki 51 dönemde yapılan kalp kateterizasyonu sırasında, eski katetere ait damar komplikasyonu olup olmadığı değerlendirildi. Birden fazla kateterizasyon yapılan hastalarda gelişen komplikasyonların sıklığı retrospektif olarak değerlendirildi. 3.1. Ġstatistiksel Değerlendirme Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 17.0 paket programı kullanıldı. Kategorik ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli yerlerde ortanca ve alt sınır – üst sınır) olarak özetlendi. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında Ki Kare test istatistiği kullanıldı. Gruplar arasında sürekli ölçümlerin karşılaştırılmasında Student T Test ya da Mann Whitney U test istatistikleri kullanıldı. Hemoglobinin işlem öncesi ve sonrası karşılaştırılmasında Pair T Test kullanıldı. Majör ve Minör Komplikasyon değişkenleri için lineer regresyon analizi yapıldı. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi 0.05 olarak alınmıştır. 52 Tablo 3.1. Komplikasyonların sınıflandırılması Major Komplikasyonlar Ölüm Kardiyak komplikasyonlar - Kardiyak arrest - Miyokard iskemisi - İnotrop İhtiyacı - Hipersiyanotik Spell Aritmi (kardiyoversiyon, defibrilasyon, ilaç, geçici pace gerektiren braditaşiaritmiler) Solunum Komplikasyonları - Entübasyon gerektiren solunum depresyonu - Apne+bradikardi birlikteliği - Atelektazi, pulmoner hemoraji, bronkospazm, desaturasyon Damar Komplikasyonları - Bir haftadan uzun süren iskemik bulgular - Psödoanevrizma, AV fistül oluşumu - Kalıcı arteryel/venöz tromboz ± kollateral dolaşım - Ameliyat gerektiren vasküler olaylar Kateter Manipülasyonu ile ilgili Komplikasyonlar - Kalp ve damar perforasyonları Kateter ve cihazlar ile ilgili Komplikasyonlar - Balon patlaması - Cihaz,koil,stent embolizasyon/malpozisyonları Enfeksiyon - Sepsis - Pnömoni - Nekrotizan enterokolit(NEK) Alerjik Reaksiyonlar - Anaflaksi - Major pirojenik reaksiyon(aksiler vücut ısısının 39 derece ve üzerinde olması Ciddi Kanama - Transfüzyon gerektiren kanamalar Diğer Major Komplikasyonlar - Yoğun Bakım Ünitesine alınma - Konvulziyon - Uzun süren hipotermi - Acil ameliyat yapılması Minör Komplikasyonlar Kardiyak Komplikasyonlar - Hastada klinik kötüleşmeye yol açmayan, tedavi gerektirmeyen infundibüler spazm Aritmi (Kendiliğinden ve/veya kateter manipülasyonu ile düzelen braditaşiaritmiler ) Solunum Komplikasyonları - Oksijen, ambu ile kısa sürede düzelen solunum depresyonları Damar Komplikasyonları - Heparin ve /veya streptokinaz ile düzelen nabız yokluğu-zayıflığı - İlgili ekstremitede elevasyon ile düzelen ödem-ısı renk değişikliği (geçici minör venöz staz) Kateter Manipülasyonu ile ilgili Komplikasyonlar -Miyokardiyal boyanma (perforasyon yapmayan) Kateter ve cihazlar ile ilgili Komplikasyonlar -Kılıf, kateterde kıvrılma Enfeksiyon - Kateter giriş yerinde yüzeyel lokal enfeksiyon Alerjik Reaksiyonlar - Ürtiker/Flushing - Minör pirojenik reaksiyon(aksiler vücut ısısının 37.8-38.9 derece olması) Minör Kanama - Transfüzyon gerektirmeyen, baskı ile durdurulan hafif kanamalar Diğer Minör Komplikasyonlar - Kısa süreli hipotermi - Kendiliğinden düzelen methemoglobinemi 53 4. BULGULAR 4.1. Demografik Bulgular Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan hastaların başvuru yaşı 53.2 ± 64.3 ay (dağılım 0.gün- 21 yaş) ortanca 25 ay idi. Yenidoğan döneminde yani ilk 30 gün içinde kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan olguların sayısı 246 (% 9.4), 31 gün-1 yaş arasındaki olguların sayısı 764 (% 29.1) idi. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan hastaların yaş dağılımı Tablo 4.1’de gösterilmiştir. Hastaların % 57.2’si (n= 1504) erkek, % 42.8’i kız (n=1124) cinsiyetinde idi. Erkek/kız oranı 1.33 bulundu. Olguların kateterizasyon sırasındaki vücut ağırlığı 17.1±16.4 kg (dağılım 1.55-104 kg) ortanca 11 kg idi. Olguların vücut ağırlığı gruplandırılması Tablo 4.2’te gösterilmiştir. Hastaların kateterizasyon sırasındaki boy uzunluğu 94.2±36.9 cm (dağılım 40-191 cm) ortanca 85 cm idi. Vücut yüzey alanı 0.64±0.43 m 2 (dağılım: 0.13-2.2 m2) ortanca 0.5 m2 idi. Olguların % 84.8’sine (n=2229) ilk kez Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara hastanemizde, % 0.5’ine (n=13) Adana hastanemizde kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılırken, % 14.7’sine ise (n=386) daha önceden dış merkezde kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılmış olduğu belirlendi. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan olguların tanı gruplandırılması Tablo 4.3’te gösterilmiştir. Olguların % 1.7’si (n=45) işleme entübe olarak alındığı belirlendi. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan 2628 olgunun 48’inde (% 1.8) nefrogram fazında böbrek patolojisinin olduğu tespit edilmiştir. Tablo 4.1. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan olguların yaş dağılımı Yaş 0-30 gün 31gün-12 ay 13 ay-5 yaş 6-12 yaş 13-18 yaş >18 yaş Toplam Olgu sayısı (n=) 246 764 710 523 300 85 2628 54 % 9.4 29.1 27 19.9 11.4 3.2 100 Tablo 4.2. Olguların vücut ağırlığı gruplandırılması Olguların vücut ağırlığı (kg) <3 3.1-5 5.1-10 >10 Toplam Olgu sayısı (n=) 144 444 650 1390 2628 % 5.5 16.9 24.8 52.8 100 Tablo 4.3. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan olguların tanı gruplandırılması Tanı Grupları Sol-Sağ Şantlı Hastalıklar Sol-Sağ Ventrikül Çıkım Yolu Darlıkları Siyanotik Tam Düzeltme Yapılmış Siyanotik, Rezidüel Defekt Tam Düzeltme Yapılmamış Kompleks Siyanotik Kompleks Siyanotik Kardiyak Transplantasyon Ameliyat Edilmiş Sol-Sağ ventrikül Çıkım Yolu Darlıkları, Rezidüel Defekt Tüm Düzeltme Yapılmış Sol-Sağ Şant, Rezidüel Defekt Kardiyomiyopatiler Tam Düzeltme Yapılmamış Siyanotik Fontan Yapılmış Kompleks Siyanotik Diğer Toplam n 676 447 373 363 193 154 94 84 64 51 42 13 74 2628 % 25.7 17 14.2 13.8 7.3 5.9 3.6 3.2 2.4 1.9 1.6 0.5 2.8 100 Hastaların kateterizasyon öncesi hemoglobin değerleri 13.2±2,9 (dağılım 4.2-27 gr/dl) ortanca 13 gr/dl olarak saptanırken kateterizasyon sonrası hemoglobin 11.2±3.2 gr/dl (sınır 5.3-22.3 gr/dl) ortanca 11 gr/dl olarak belirlendi. İşlem sonrası hemoglobin düzeyindeki düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.0001). İşlem öncesi ve sonrası hemoglobin değerleri Tablo 4.4’te gösterilmiştir. Olguların 56’sında (% 2.1) işlem öncesi hemoglobin düzeyi, 82’sinde (% 3.1) işlem sonrası hemoglobin düzeyi dosya incelemesinde elde edilemedi. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan 2628 olgunun % 11.8’ine (n=312) eritrosit süspansiyonu verildi. Bunların 308’ine (% 98.8) işlem sonrası, 2’sine (% 0.6) işlem sırasında, 2’sine (% 0.6) de işlem öncesinde eritrosit süspansiyonu verildiği belirlendi. 55 Tablo 4.4. İşlem öncesi ve sonrası hemoglobin değerleri Hemoglobin (gr/dl) ≤8 9-12 12-15 >15 Toplam ĠĢlem öncesi n= % 107 4.2 869 33.8 1031 40.1 565 22 2572 100 ĠĢlem sonrası n= % 462 18.1 1267 49.8 635 24.9 182 7.1 2546 100 4.2. Premedikasyon, Sedasyon Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi öncesinde 1922 (% 73) olguya işlem öncesi premedikasyon verilirken, 706 (% 27) olgu işlem öncesi premedikasyon almamıştı. Sedasyon anestezisi 2574 (% 98) olguya uygulanırken, 54 olguda (% 2) işlemler genel anestezi altında yapıldığı belirlendi. Premedikasyon amacıyla en sık olarak 1735 olguda (% 90) oral midazolam ve hidroksizin verildiği belirlendi. Premedikasyonda kullanılan diğer ilaçlar Tablo 4.5’de gösterilmiştir. Tablo 4.5. Olguların premedikasyon durumu, kullanılan premedikan ilaçlar, anestezi tipi Premedikasyon durumu Premedikasyon alan hastalar Premedikasyon almayan hastalar Premedikasyonda kullanılan ilaçlar Midazolam+hidroksizin Midazolam Hidroksizin Meperidine Meperidine+ hidroksizin Meperidine+midazolam+hidroksizin Midazolam+ketamin Uygulanan Anestezi tipleri Sedasyon anestezisi Genel anestezi n= 1922 706 % 73 27 1735 150 20 8 6 2 1 90 7.8 1 0.4 0.31 0.1 0.05 2574 54 98 2 4.3. Kalp Kateterizasyonu ve Anjiyografi Yapılırken Girilen Damarlar Kalp kateterizasyonu yapılırken % 50.8’ine (n=1334) venöz, % 15.7 (n=412)’sine arteryel, % 33.5’ine (n=882) ise hem arteryel hem de venöz 56 damarlara girişim yapıldığı belirlendi. Kateterizasyon ve anjiyografi sırasında % 9.8 (n=257) olguda, kılıf yerleştirilmediği halde başka bir damara girildiği belirlendi. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında 2628 olgunun 2619’unda (% 99.6) damara giriş süresi kayıtlardan elde edildi. Dokuz olguda (% 0.4) damara giriş süresi belirtilmemişti. Kateterizasyon sırasında damara giriş süresi 6.7±8.9 (dağılım 1-105 dakika) dakika ortanca 4 dakika idi. Olgularda damara giriş süresi % 49.5’inde (n=1296) 1-3 dakika, % 20.2’sinde (n=528) 3-5 dakika, % 15.8’inde (n=413) 510 dakika, % 12.3’ünde (n=321) 10-30 dakika, % 2.3’ünde (n=61) 30 dakikanın üzerinde olduğu belirlendi (Tablo 4.6). Tablo 4.6. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında damara giriş süreleri Damara giriĢ süresi (Dakika) 1-3 3-5 5-10 10-30 >30 Toplam Olgu sayısı(n=) 1296 528 413 321 61 2619 % 49.5 20.2 15.8 12.3 2.3 100 Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi işlem süresi 45.4±23.1 dakika (dağılım 10-200 dakika) ortanca 40 dakika idi. Kateterizasyon işlemi, olguların % 46.1’inde (n=1209) 21-40 dakika, % 29.2’sinde (n=766) 41-60 dakika sürdüğü belirlendi. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi işlem süreleri Tablo 4.7’de gösterilmiştir. Sekiz olguda (% 0.3) ise kateterizasyon süresi kaydedilmemişti. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında yapılan floroskopi süresi 10.3±7.9 (dağılım 0.5- 150 dk) dakika ortanca 8.4 dakika idi. Kateterizasyonda kullanılan kontrast madde miktarı 34.2±20.3 (dağılım 8-80 ml) ortanca 30.5 ml idi. Kateterizasyon sonrası hiçbir olguda böbrek yetersizliği oluşmadı. 57 Tablo 4.7. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi işlem süreleri ĠĢlem Süresi (Dakika) 10-20 21-40 41-60 61-90 91-120 >120 Toplam Olgu sayısı(n=) 260 1209 766 283 77 25 2620 % 9.9 46.1 29.2 10.8 2.9 1.0 100 Olgularının % 67’sine (n=1797) tanısal amaçlı kateterizasyon yapılırken, % 33’üne (n=831) girişimsel kateterizasyon yapıldığı belirlendi. Girişimsel kateterizasyon yapılan 831 olgunun 802’sine 1 işlem, 30’una 2, birine de 3 işlem aynı seansda yapılmıştı. Bir hastaya aynı seansta birden çok girişim yapılması major komplikasyon gelişme sıklığını arttırmaktadır (p=0.0001). Aynı şekilde girişimsel kateterizasyon sırasında birden çok girişimin aynı anda yapılması minör komplikasyon sıklığını arttırmaktadır (p=0.001). Kateterizasyon yapılan 2628 olgunun 1389’una (% 67) bir kez kateterizasyon yapılırken 687 (% 33) olguya birden fazla kateterizasyon yapıldığı belirlendi. Tekrarlanan kateterizasyon yapılan olguların sayısı ve kateterizasyon sayıları Tablo 4.8’de gösterilmiştir. Tablo 4.8. Tekrarlanan kateterizasyon yapılan olgularda kateterizasyon sayıları Bir Hastaya Yapılan Kateterizasyon ve Anjiyografi Sayısı 1 2 3 4 5 6 7 8 10 12 Olgu sayısı (n=) 1389 537 99 29 8 4 1 4 3 2 % 67 25.8 4.8 1.4 0.4 0.2 0 0.2 0.1 0.1 Girişimsel işlemlerin % 57’sine (n=493) balonlu işlem, % 31’ine (n=270) balonlu olmayan işlemler ve % 12’sine (n=102) endomiyokardiyal biyopsi 58 yapıldığı belirlenmiştir. Balonlu işlemlerin % 43’ünde (n=213), balonlu olmayan işlemlerin % 42.5’unda (n=115), endomiyokardiyal biyopsi yapılan olguların ise % 5.8’inde (n=6) komplikasyon gelişmiştir. Yapılan girişimsel kateterizasyon işlemleri ve komplikasyon sıklığı Tablo 4.9’da gösterilmiştir. Tablo 4.9. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografide yapılan girişimsel işlemler ve komplikasyonlar Yapılan GiriĢimsel ĠĢlemler Balon Koarktasyon Anjiyoplasti Balon Pulmoner Anjiyoplasti (cutting balon=3) Balon Atriyal Septostomi Endomiyokardiyal Biyopsi Balon Aortik Valvüloplasti Balon Pulmoner Valvüloplasti PDA kapatılması( Koil(63) ve device(16) ile) Transkateter ASD kapatılması Stent Yerleştirme ve Stente Balon Dilatasyon Diğer Balon İşlemleri Koil Embolizasyon Geçici Pace Yerleştirilmesi Kalıcı Pace Yerleştirilmesi Transkateter VSD kapatılması ICD takılması Toplam 175 (20.2) 129(14.9) Tüm komplikasyonlar n(% ) 122(36.5) 22(6.6) Major komplikasyon n(% ) 29(8.7) 5(1.5) Minör komplikasyon n(% ) 93(27.8) 17 (5.1) 103(12) 102(11.8) 90(10.5) 84(9.7) 79(9.1) 55(16.5) 6(1.8) 39(11.7) 28(8.4) 34(10) 24(7.2) 3(0.9) 7(2.1) 6(1.8) 6(1.8) 31(9.3) 3(0.9) 32(9.6) 22(6.6) 28(8.3) 46(5.3) 15(1.7) 7(2.1) 8(2.4) 6(1.8) 5(1.5) 1(0.3) 3(0.9) 14 (1.6) 11(1.2) 10(1.1) 4(0.4) 2(0.2) 1(0.1) 865(100) 0 5(1.5) 5(1.5) 0 3(0.9) 0 334(100) 0 2(0.6) 5 (1.5) 0 1(0.3) 0 99 (29.7) 0 3(0.9) 0 0 2(0.6) 0 235(70.3) n(% ) 4.4. Kalp Kateterizasyonu ve Anjiyografi Sırasında OluĢan Komplikasyonlar Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan 2628 olgunun 688’inde (% 26) toplam 941 komplikasyon geliştiği belirlendi. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan 2628 olgunun 186’sında (% 7.1) 261 major, 563’ünde (% 21.4) 680 minör komplikasyon meydana geldiği saptanmıştır. Toplam gelişen komplikasyonların % 27.6’sını major, % 72.4’ünü minör komplikasyonlar oluşturmaktaydı. Olgularımızın % 74’ünde (n=1940) komplikasyon gelişmeksizin işlemler tamamlanırken, oluşan komplikasyonların % 95’i başarılı bir şekilde tedavi edilmiş ya da kendiliğinden düzeldiği belirlenmiştir. 59 Major ve minör komplikasyon olmak üzere tüm komplikasyon gelişen hastaların yaşı 23.3 ±51.4 ortanca 6 ay idi. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında oluşan tüm komplikasyonlar içinde en sık (% 46) vasküler komplikasyonlar görülmüştür. Minör komplikasyonlar içinde en sık yine geçici vasküler (% 42.7) komplikasyonlar görülürken, en sık görülen major komplikasyonun solunumsal komplikasyonlar (% 6) olduğu belirlendi (Tablo 4.10). Tablo 4.10. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında oluşan tüm komplikasyonların sıklığı Komplikasyonlar Kardiyak Aritmi Solunum Vasküler Kateterle manipülasyonu ile ilgili Kateter ve Cihazlar ile ilgili Enfeksiyon Allerji Kanama Ölüm Diğer Toplam Major n (% ) Minör n (% ) 35(3.7) 29 (3) 56 (6) 30 (3.2) 10 (1) 16 (1.7) 14 (1.5) 11 (1.2) 10 (1) 13 (1.4) 37 (3.9) 261(27.7) 5 (0.5) 21(2.3) 22 (2.4) 402 (42.7) 1(0.1) 0 0 200 (21.2) 23 (2.5) 0 6 (0.6) 680(72.3) Tüm komplikasyonlar n (% ) 40 (4.2) 50 ( 5.3) 78 (8.4) 432 (46) 11 (1.1) 16 (1.7) 14 (1.5) 211 (22.4) 33(3.5) 13 (1.4) 43 (4.6) 941(100) 4.5. Major Komplikasyonlar Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan 2628 olgunun 186’sında (% 7.1) major komplikasyon geliştiği belirlendi. Major komplikasyon gelişen olguların yaşı 20.7±39.2 (dağılım 0.gün- 15.7 yaş) ortanca 3.5 ay idi. Olguların vücut ağırlığı 8.34±9.52 kg (dağılım 1.5-73 kg) ortanca 4.6 kg idi. Major komplikasyon görülen olgularda damara giriş süresi 9.2±14.1 dk (dağılım 1-105 dk) ortanca 5 dk, işlem süresi 60.7±33.9 dk (dağılım 15-200 dk) ortanca 50 dk, floroskopi süresi 13.1±9.5 dk (dağılım 1.6-62.7 dk ) ortanca 10 dk idi (Tablo 4.11). Major komplikasyon gelişen hastalar ile gelişmeyen hastalar arasında yaş, vücut ağırlığı, boy uzunluğu ve vücut yüzey alanı açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.0001). Major 60 komplikasyon gelişen hastalarda işlem süresi ve floroskopi süresinin gelişmeyenlere göre daha uzun olduğu saptanmıştır (p=0.0001). İşlem öncesi ve sonrası hemoglobin düzeyleri ve damara giriş süresi bakımından major komplikasyon gelişenler ile gelişmeyenler arasında istatistiksel fark yoktu (Tablo 4.11). Tablo 4.11. Major komplikasyon oluşan hastaların demografik özelliklerinin major komplikasyon görülmeyen olgularla karşılaştırılması Yas (Ay) Vücut ağırlığı (kg) Boy (cm) 2 BMI (m ) ĠĢlem öncesi Hb (gr/dl) ĠĢlem sonrası Hb (gr/dl) Damara GiriĢ Suresi (dk) ĠĢlem Süresi (dk) Floroskopi süresi (dk) Ort±SS 20.7±39.2 8.34±9.52 69.7±27.8 0.37±0.27 13.5±3.1 11.3±2.6 9.2±14.1 60.7±33.9 13.1±9.5 Major Komplikasyon Var Ortanca (dağılım) Ort±SS 3.5(0.gün-15.7 yaş) 55.7±65.2 4.6(1.5-73) 17.7±16,4 59 (40-173) 96.1±36.9 0.26(0.13-1.83) 0.66±0.43 13.4(6.5-22) 13.2±2.9 11.3(5.4-18.6) 11.2±3.2 5(1-105) 6.5±8.3 50(15-200) 44.2±21.5 10(1.6-62.7) 10.1±7.8 Yok Ortanca (dağılım) 29(0.gün- 21yaş) 12 (1.8-104) 89 (42-191) 0.53 (0.14-2.20) 13(4.2-27) 11(5.3-22) 4 (1-80) 40 (10-195) 83 (0.5-150) p 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.122 0.391 0.051 0.0001 0.0001 Ort±SS: Ortalama±standart sapma, Hb: hemoglobin, BMI: Vücut yüzey alanı, dk: dakika, kg: kilogram Major komplikasyon gelişen olguların % 57’si (n=106) erkek, % 43’ü (n=80) kız cinsiyetinde idi (p=0.502). Major komplikasyon gelişen olguların vücut ağırlığı % 34.4’ünde (n=64) 3.1-5 kg arasında iken >10 kg üzerindeki olguların % 55’inde (n=1337) ise major komplikasyon sıklığının belirgin azaldığı belirlenmiştir (p=0.0001). Major komplikasyonların % 32.3’ü (n=60) yenidoğan döneminde, % 37.1’i (n=69) 1-12 ay arası dönemde oluşmuştur (p=0.0001). Major komplikasyon gelişen olgularla gelişmeyen olgularda cinsiyet, vücut ağırlığı ve yaş karşılaştırılması Tablo 4.12’de gösterilmiştir. 61 Tablo 4.12. Major komplikasyon gelişen olgularla gelişmeyen olgularda cinsiyet, yaş ve vücut ağırlığı karşılaştırılması Major Komplikasyon Var Yok n(% ) n(% ) Cinsiyet Erkek Kız Vücut Ağırlığı <3kg 3.1-5kg 5.1-10kg >10kg Hastanın YaĢı 0-30 Gün 31 gün-12 Ay 13 ay-5 Yaş 6-12 Yaş 13-18 Yaş >18 Yaş p 106 (57) 80 (43) 1398 (57.2) 1044 (42.8) 0.502 36 (19.4) 64 (34.4) 46 (24.7) 40 (21.5) 108 (4.4) 380 (15.6) 604 (24.9) 1337 (55) 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 60 (32.3) 69 (37.1) 38 (20.4) 14 (7.5) 4 (2.2) 1 (0.5) 186 (7.6) 695 (28.5) 672 (27.5) 509 (20.8) 296 (12.1) 84 (3.4) 0.0001 0.001 0.036 0.126 0.421 0.910 Major komplikasyon gelişen olguların % 36.6’sında (n=68) işlemler 21-40 dk arasında, % 27.4’ünde (n=51) 41-60 dk sürdüğü saptanmıştır (Tablo 4.13). Tablo 4.13. Major komplikasyon görülen olgularda işlem süresi Major Komplikasyon Var Yok n (% ) n (% ) Ġslem Suresi (Dakika) 10-20 21-40 41-60 61-90 91-120 >120 5 (2.7) 68 (36.6) 51 (27.4) 32 (17.2) 22 (11.8) 8 (4.3) 255 (10.5) 1141 (46.9) 715 (29.4) 251 (10.3) 55 (2.3) 17 (0.7) P 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.005 0.744 Girişimsel işlemler yapılan olguların % 10.6’sında (n=88), tanısal kateterizasyon yapılanların ise % 5.5’inde (n=98) major komplikasyon gelişmiştir ve istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (p=0.0001) (Tablo 4.14). 62 Tablo 4.14. Kateterizasyon tipine göre major komplikasyon gelişiminin karşılaştırılması Kateter Tipi GiriĢimsel Tanısal Major Komplikasyon Var Yok 98 (5.5) 1699 (94.5) p 88 (10.6) 743 (89.4) 0.0001 Major komplikasyon gelişen olguların % 30.6’sı (n=57) siyanotik, % 17.2’si sol-sağ şantlı hastalık grubu ve % 22’sini (n=41) sol-sağ ventrikül çıkım yolu darlıkları oluşturmaktaydı (Tablo 4.15). Tablo 4.15. Major komplikasyon gelişen olgular ile gelişmeyen olguların tanı sınıflandırılmalarına göre karşılaştırılması Major Komplikasyon Var Yok n (% ) n (% ) Tanı Sınıflandırılması Sol-Sağ Şantlı Siyanotik* Kompleks Siyanotik Tam Düzeltme Yapılmamış Kompleks Siyanotik Tam Düzeltme Yapılmamış Siyanotik Fontan Yapılmış Kompleks Siyanotik Tüm Düzeltme Yapılmış Sol-Sağ Şant, rezidüel defekt Tüm Düzeltme Yapılmış Siyanotik, rezidüel defekt Kardiyak Transplantasyon Kardiyomiyopatiler Sol-Sağ Ventrikül Çıkım Yolu Darlıkları Ameliyat Edilmiş Sol-Sağ Ventrikül Çıkım Yolu Darlıkları, rezidüel defekt Diğer p <0.05 (Odds Ratio 3.6 (% 95 GA 1.2-10.2) p <0.05 (Odds Ratio 3.5 (% 95 GA 1.1-10.5) 32 (17.2) 57 (30.6) 23 (12.4) 9 (4.8) 2 (1.1) 0 (0) 3 (1.6) 4 (2.2) 2 (1.1) 4 (2.2) 41 (22) 4 (2.2) 644 (26.4) 316 (12.9) 131 (5.4) 184 (7.5) 40 (1.6) 13 (0.5) 61 (2.5) 359 (14.7) 92 (3.8) 47 (1.9) 406 (16.6) 80 (3.3) 5 (2.7) 68 (2.8) 1. Major Kardiyak Komplikasyonlar Major kardiyak komplikasyonlar içinde kateterizasyon sırasında gelişen kardiyak arrest, miyokard iskemisi, siyanotik spell ve inotrop ihtiyacının olması değerlendirilmiştir. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan 2628 olgunun 33’ünde (% 1.2) major kardiyak komplikasyon oluştuğu belirlendi. Kalp 63 kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan olguların 12’si (% 4.5) işlem öncesi ve işlem sırasında inotrop desteği almaktaydı. Kardiyak komplikasyon gelişen olguların 7’sine (% 0.3) işlem sırasında inotrop desteği başlandığı belirlendi. Major kardiyak komplikasyon gelişen hastaların 17’sinde (% 0.64) işlem sırasında ve sonraki ilk 24 saat içinde kardiyak arrest geliştiği belirlendi. Bunların ikisinin işlem sırasında ağır hipersiyanotik spell sonrası, birinde sinus durmasına, diğerinde de miyokard iskemisine bağlı geliştiği belirlendi. Kardiyak arrest gelişen olgular aşağıda ayrıntılı olarak tartışılmıştır. Major kardiyak komplikasyon gelişen 33 olgunun 11’i (% 33) kaybedilmiştir. Olguların 16’sında (% 0.6) siyanotik spell geliştiği belirlendi. İki olguda da (% 0.07) miyokard iskemisi meydana gelmiştir. Miyokard iskemisi gelişen olgulardan biri 25 aylık erkek, koroner AV fistül nedeniyle koil embolizasyonu yapılırken EKG’de ST elevasyonu ve işlem sonrası miyokard iskemisi geliştiği, medikal tedavi ile izlenerek taburcu edildiği belirlendi. Diğer olgu ise 10 aylık erkek, Williams sendromu ve supravalvüler aort darlığı nedeniyle tanısal kateterizasyon sırasında miyokard iskemisi gelişerek kaybedilen olgu idi (Kardiyak arrest gelişen 14. olgu). Kardiyak Arrest GeliĢen Hastalar: 1. olgu: 51 aylık erkek, situs solitus dextrokardi, AV konkordans, superior-inferior ventrikül, aortik outlet sağ ventrikül, Pulmoner atrezi, VSD (p.inlet,m.trabeküler), ASD(sekundum), çift superior vena kava, sağ BT şant (açık), sol BT şant (açık) tanısı olup işlem sırasında kardiyak arrest nedeniyle entübe edilerek resusitasyon ile döndürüldüğü, işlem bitiminde ekstübe edildiği, ancak işlemden 3 saat sonra tekrar kardiyak arrest ile kaybedilmiş olduğu belirlendi. 2. olgu: 11 aylık erkek, VSD (p.outlet, malalignment), pulmoner atrezi, atipik duktus, sağ BT şant (incelmiş), sol pulmoner arter çıkışında darlık tanılı hasta, işlem sırasında kardiyak arrest gelişmesi nedeniyle entübasyon ve resusitasyon yapıldığı, takibinde ek sorunu olmayarak hasta taburcu edildiği belirlendi. 64 3. olgu: 11 yaş erkek, katarakt, dilate KMP ve pulmoner hipertansiyon (PH) tanılı hastanın kardiyak transplantasyon öncesi debi ve pulmoner vasküler direnç tayini amacıyla kateterizasyona alındığı ve işlem sırasında sinüs durması sonucu kardiyak arrest geliştiği, geçici pacemaker yerleştirildiği, işlem sonrası başka komplikasyon yaşanmadan taburcu edildiği belirlendi. 4. olgu: 12 aylık kız, Fallot tetraloji tanılı hastada ise tanısal amaçlı yapılan kateterizasyon sırasında kateter ile VSD’den antegrad olarak aortaya geçilirken kısa süreli resüsitasyon ile düzelen kardiyak arrest geliştiği saptanmıştır. 5. olgu: 7.5 aylık erkek, VSD tanılı, tanısal amaçlı kateterizasyona başlarken anestezi sonrası solunum düzensizleşmesi nedeniyle kardiyak arrest geliştiği ve kısa süreli resüsitasyon sonrası işlem tamamlandığı belirlendi. 6. olgu: Yirmibeş günlük, büyük arter transpozisyon (BAT) tanılı hastada balon atriyal septostomi işlemi sonrasında kardiyak arrest gelişmiş resüsitasyon sonrası işlem tamamlanmıştır. İzleminde konvülziyonu olan hastanın Beyin MRG’de yaygın kanama alanları tespit edilmiş. İşlem sonrası bir gün entübe izlenen hastaya daha sonra arteryel switch ameliyatı yapılarak taburcu edilmiştir. 7. olgu: Altı günlük erkek, aort koarktasyonu ve restriktif kardiyomiyopati tanısı ile balon koarktasyon anjioplasti yapılmak üzere kateterizasyona alındığında anestezi sonrası solunum depresyonu ardından kısa süreli resüsitasyon ile düzelen kardiyak arrest gelişmiştir. İşlem sırasında inotrop desteği verilerek olguya, başarılı koarktasyon anjioplasti yapılarak taburcu edilmiştir. 8. olgu: 72 aylık erkek, restriktif kardiyomiyopati nedeniyle endomiyokardiyal biyopsi yapılmıştır. İşlem sırasında siyanoz, solunum düzensizleşmesi ve kardiyak arrest nedeniyle entübe edilerek başarılı resüsitasyon yapılmış ancak hasta işlemden 1 saat sonra kaybedilmiştir. 9. olgu: 3 aylık erkek, VSD (p.outlet, apikal, geniş), ASD (sekundum), isthmik hipoplazi, sağ arkus aorta, PH tanılı, işlem sırasında solunum depresyonu ve kardiyak arrest nedeniyle başarılı resusitasyon uygulanmış. 65 İşlemden 4 saat sonra ekstübe edilmiş, bir hafta süreyle pnömoni nedeniyle tedavi verilerek taburcu edilmiştir. 10. olgu: 2 günlük kız, genel durumu kötü, ağır siyanotik, dış merkezde pnömotoraks gelişmesi nedeniyle toraks tüpü takılı halde, entübe olarak ve prostoglandin E1 infuzyonu alırken büyük arter transpozisyonu tanısıyla balon atriyal septostomi yapılmak üzere kateterizasyona alınmış. İşlem başarılı bir şekilde uygulanmış ancak işlemden 3 saat sonra hasta kaybedilmiştir. 11. olgu: 43 günlük erkek, düzeltilmiş BAT, sağ ventrikül ve mitral kapak hipoplazisi, VSD (geniş, inlet), PH, kardiyomiyopati tanısıyla tanısal amaçlı kateterizasyona alınan hastada anestezi sonrası kardiyak arrest nedeniyle resusitasyon uygulanarak entübe edilmiştir. İnotrop desteği başlanan hastada bradikardi düzelmemesi nedeniyle geçici pacemaker yerleştirilmiştir. Klinik bulgular stabil olduktan sonra işlem tamamlanmıştır. Bir gün entübe izlenen hasta izleminde ek komplikasyon gelişmemesi üzerine taburcu edilmiştir. 12. olgu: 10 aylık kız, VSD(p.outlet), pulmoner atrezi, sağ BT şant (tıkalı), atipik duktus, duktusa stent yerleştirilmesi yapılmış hastada, stentte daralma saptanması nedeniyle stente balon dilatasyon yapılmak üzere kateterizasyona alınmıştır. Balon dilatasyon sonrası siyanozu artarak kardiyak arrest gelişmesi nedeniyle entübe edilerek resusitasyon uygulanan hastaya inotrop desteği başlanmıştır. AV blok düzelmemesi nedeniyle geçici pacemaker takıldığı ve yoğun bakım ünitesinde izlemi sırasında işlemden 5 saat sonra kaybedildiği belirienmiştir. 13. olgu: 8 saatlik erkek, büyük arter transpozisyon tanılı hasta genel durumu kötü, işlem öncesi kardiyak arrest nedeniyle entübe ve resusitasyon uygulandığı, prostoglandin E1 infüzyonu, inotrop ve vasodilatör tedavi alırken kateterizasyona alındığı, balon atriyal septostomi uygulandığı ancak işlem sonrası tekrar resusitasyon gerektiren kardiyak arrest oluştuğu ve işlemden 10 saat sonra kaybedildiği belirlendi. 14. olgu: 5 aylık erkek, supravalvüler aort darlığı, Williams sendromu tanılı hasta, kateter çıkan aortada iken EKG’de ST çökmesi ve derin bradikardi sonrası kardiyak arrest geliştiği belirlendi. Hastaya resusitasyon uygulandığı, nitrogliserin, inotrop verildiği, ventriküler fibrilasyon geliştiği için defibrilasyon 66 uygulandığı, takibinde pulmoner hemoraji de görülen olgu işlemden 2 saat sonra kaybedildiği belirlenmiştir. 15. olgu: 2 aylık erkek, aortik outlet sağ ventrikül (pulmoner atrezi),VSD (p.inlet), ASD, PDA nedeniyle tanısal amaçlı yapılan kateterizasyon sırasında ağır siyanotik spell sonrası kardiyak arrest geliştiği ve resusitasyon uygulandığı, yoğun bakım ünitesinde ventilatör desteğinde izlenirken tekrar kardiyak arrest oluşması ve genel durumunun bozulması nedeniyle acil sağ BT şant yapıldığı, ameliyat sonrası taburcu edildiği belirlendi. 16. olgu: 25 günlük kız, VSD, pulmoner atrezi, atipik duktus, sağ arkus aorta tanılı hasta işlem öncesinde apne siyanoz nedeniyle entübe edilerek duktusa stent yerleştirilmesi için kateterizasyona alındığı, duktusa stent yerleştirildikten sonra klavuz tel çekilirken stent yer değiştirdiği ve stent ucunda kısmi tıkanma oluştuğu saptanmıştır. Ardından kardiyak arrest gelişen hastaya resüsitasyon yapılmış ancak işlemden 1 saat sonra hasta kaybedilmiştir. 17. olgu: 10 günlük erkek, çift girişli sol ventrikül, VA Diskordans, VSD (geniş), PS (atreziye yakın), PDA, ASD tanılı hasta genel durumu kötü olarak balon pulmoner valvuloplasti yapılmak üzere kateterizasyona alınmıştır. İşlem öncesi sedasyon anestezisi sonrasında solunum depresyonu geliştiği için entübe edilerek ve inotrop infüzyonu başlanarak işleme alındığı, kısmen başarılı balon pulmoner valvüloplasti uygulandığı belirlendi. İşlemden 4 saat sonra ventriküler fibrilasyon nedeniyle defibrilasyon yapıldığı, esmolol ve amiodaron infüzyonu ile izlendiği ve işlemden 10 saat sonra kaybedildiği belirlendi. 2. Major Aritmiler Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan 2628 olgunun 29’unda (% 1) major aritmi saptanmıştır. Bunların 13’ünde (% 44.8) supraventriküler taşikardi (SVT), 3’ünde (% 10.3) ventriküler fibrilasyon (VF), 1’inde (% 3.4) ventriküler taşikardi (VT), 10 olguda (% 34.4) AV tam blok, bir olguda (% 3.4) sinüs durması ve 1 olguda da (% 3.4) atropin ile düzelen bradikardi geliştiği belirlendi. Kardiyak arrest ve AV tam blok gelişen olguların 11’ine geçici pacemaker yerleştirildiği, 3 olguya kardiyoversiyon, 3 olguya da defibrilasyon yapıldığı saptandı. Çift çıkımlı sağ ventrikül (sağ anterior aorta), VSD, pulmoner atrezi, 67 atipik duktus, sağ BT şant tanılı 27 aylık erkek hastada ventriküler taşikardi nedeniyle kateterizasyon sırasında kontrast madde enjeksiyon yapılmamıştır. Diğer olgular ilaç tedavisi ile normal sinüs ritmine döndürüldüğü saptanmıştır. Tanısal kateterizasyon yapılan olguların % 2.1’inde (n=38), girişimsel kateterizasyon yapılanların ise % 2.8’inde (n=24) major kardiyak komplikasyon ve aritmi meydana geldiği ve istatistiksel olarak önemli olmadığı saptanmıştır. (p=0.141) (Tablo 4.16). Tablo 4.16. Kateter tipine göre major kardiyak – aritmi komplikasyon gelişme durumu Kateter tipi Tanısal GiriĢimsel n (% ) n (% ) Major Kardiyak ve Aritmi Komplikasyonu Var Yok 38 (2.1) 1759 (97.9) 24 (2.8) 807 (97.2) p 0.141 3. Ölüm Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan 2628 olgunun 13’ü (% 0.49) kalp kateterizasyonu sırasında ve ilk 48 saat içinde kaybedilmiştir. Çalışma dönemi içinde kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan 2628 olgunun 176’sının (% 6.7) öldüğü, bunların 163’ünün (% 92.7) daha sonra yapılan ameliyatlarda kaybedildiği belirlendi. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında ve ilk 48 saat içinde ölen 13 olgunun 8’inde işlem sırasında kardiyak arrest gelişmiştir. Kateterizasyon sırasında ölen 13 olgunun biri (% 7.7) 48. saatte, 12’si (% 92.3) ise ilk 24 saatte kaybedilmiştir. Ölen 5 hastanın, işlem öncesi genel durumu kötü, kalp yetmezliği tablosunda olduğu belirlendi. Kateterizasyon ile ilişkili mortalite oranı ise % 0.22 olarak belirlenmiştir. Ölen 13 olgunun yaşları 11 ± 23 ay (dağılım 0. gün-72 ay) ortanca 24 gün idi. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında ölen olguların % 53.8’i (n=7) yenidoğan döneminde, % 30.8’i (n=4) 1-12 ay, % 15.4’ü (n=2) 4 ve 6 yaşında idi. Yenidoğan dönemindeki hastaların % 2.8’i, 1 yaş altındaki olguların ise % 0.5’i kaybedilmiştir ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Hastaların 68 7’si (% 53.8) kız, 6’sı erkek (% 46.2) cinsiyetinde idi ve istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.5). Erkek/kız oranının 0.85 bulundu. Vücut ağırlığı 10 kg’ın altında olan hastalarda ölüm sıklığının arttığı belirlenmistir (Tablo 4.17). Tablo 4.17. Ölen hastalar ile diğer olguların yaş aralığı, cinsiyet ve ağırlık gruplandırılmasının karşılaştırılması Ölüm Hastanın YaĢı 0-30 gün* 31 gün-12 Ay* 13 ay-5 Yaş 6-12 Yaş 13-18 Yaş >18 Yaş Cinsiyet Erkek Kız Vücut ağırlığı * <3kg 3.1-5kg* 5.1-10kg* >10kg P Var n (% ) Yok n (% ) 7 (2.8) 4 (0.5) 1 (0.1) 1 (0.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 239 (97.2) 760 (99.5) 709 (99.9) 522 (99.9) 300 (100) 85 (100) 0.0001 0.0001 0.097 0.997 0.997 0.973 7 (0.5) 6 (0.5) 1497 (99.5) 111 (99.5) 0.508 4 (2.8) 5 (1.1) 2 (0,3) 2 (0.1) 140 (97.2) 439 (98.9) 648 (99.7) 1375 (99.9) 0.002 0.001 0.014 0.452 * p < 0.05 (istatistiksel olarak anlamlıdır) Kateterizasyon sırasında ölen olgular ile diğer olgular yaş, vücut ağırlığı, kateterizasyon işlem süresi açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır (p=0.0001). Damara giriş süresi, işlem öncesi ve sonrası hemoglobin düzeyleri açısından farklılık saptanmadı (Tablo 4.18). Tablo 4.18. Kateterizasyonda ölen olgularla diğer olguların demografik bulguları, hemoglobin düzeyi, damara giriş süresi ve işlem süresinin karşılaştırılması Ölüm Var Yok Ortanca Ort±SS (dağılım) Yas (Ay) 11±23 0.8 (0.gün-72 ay) Vücut ağırlığı (kg) 6.1±6.0 3.2 (2.7-22 ) ĠĢlem öncesi Hb (gr/dl) 14.5±2.6 14.8(9.4-17.6) ĠĢlem sonrası Hb (gr/dl) 12,3±2.5 12.4(8.2-16) Damara Giris Suresi (dk) 7 ±7.8 4 (2-30) Ġslem Süresi (dk) 77.5±31.8 78 (30-120) Ort±SS: Ortalama±standart sapma, Hb: hemoglobin, dk: dakika 69 Ort±SS 60.6±75.9 17.1±16.2 13,2±2,9 11,2±3,2 6.7±8.9 45.2±22.9 Ortanca (dağılım) 28 (0.gün-73 yaş ) 11 (1,55-104) 13 (4.2-27) 11(5.3-112) 4 (1-105) 40(10-200) p 0.0001 0.0001 0.052 0.074 0.532 0.0001 Kalp kateterizasyonu ile ilişkili ölümlerin % 53.8’i (n=7) siyanotik DKH olan grupta oluşmuştur. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında ölen hastalar Tablo 4.19’da gösterilmiştir. Olguların % 0.84’ü (n=7) girişimsel işlemler sırasında, % 0.33’ü (n=6) tanısal işlemler sırasında öldüğü ve istatistiksel olarak önemli olmadığı belirlenmiştir (p=0.08). Ölen hastalara yapılan işlem tipi Tablo 4.19’da gösterilmiştir. Tablo 4.19. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında ölen hastalar YaĢ Cinsiyet Tanı Dextrokardi, Pulmoner atrezi, VSD, ASD, superiorinferior ventrikül, sağ-sol BT şant Down sendromu, Komplet AVSD, PDA, Aort koarktasyonu TAPVC (suprakardiyakkardiyak) Yapılan iĢlem Ölüme Yol Açan Olay Tanısal İşlem sırasında Desaturasyon, bradikardi Tanısal, geçici pacemaker İşlem sonrası Bradikardi, kalp yetmezliği 4 yaş E 2 ay K 40 gün K 6 yaş E Restriktif KMP Endomiyokar di-yal biyopsi 2 gün K BAT, PFO, PDA Balon atriyal septostomi İşlem sonrası Desaturasyon, kardiyak arrest Stente balon dilatasyon, geçici pace İşlem sırasında desaturasyon, bradikardi, kardiyak arrest Tanısal Miyokard iskemisi, kardiyak arrest Duktusa stent yerleĢtirilmesi stentin yer değiştirmesi, stentte tıkanma, desaturasyon, bradikardi, kardiyak arrest Balon pulmoner valvuloplasti Solunum depresyonu, bradikardi 10 ay K 5 ay E 25 gün 10 gün 8 saat K E E Pulmoner atrezi, VSD, sağ BT şant (tıkalı),duktusda stent (daralmış) Williams sendromu Supravalvüler aort darlığı Pulmoner atrezi, VSD, atipik duktus,sağ arkus aorta DILV, AV Disk, VSD PS (atreziye yakın), ASD, PDA BAT Tanısal Balon atriyal septostomi 70 İşlem sonrası Desaturasyon, kalp yetmezliği İşlem sırasında Desaturasyon, bradikardi, kardiyak arrest yok Not perforasyon? dosyada belirtilmemişti. GD kötü, pnömotoraks, Entübe, işlem öncesi-sırasında PGE1 GDkötü, entübe İşlem öncesisırasında PGE1, inotrop ve vasodilatör desteği Tablo 4.19’un devamı 9 saat E Hipoplastik sol kalp sendromu Tanısal yok GD kötü, kalp yetmezliği, İşlem öncesisırasında inotrop 5 gün K TAPVC (obstrüktif tip) Tanısal yok GD kötü, entübe Hipoplastik sol kalp, subaortik darlık, PDA, aort koarktasyonu Balon koarktasyon anjioplasti Desaturasyon, bradikardi GD kötü, işlem öncesi-sırasında PGE1 3 gün K VSD: Ventriküler septal defekt, ASD: Atriyal septal defekt, PDA: Patent duktus arteriozus, BAT: Büyük arter transpozisyonu, AV Disk: Atriyoventriküler diskordans AVSD: Atriyoventriküler septal defekt, TAPVC: Total anormal pulmoner venöz dönüş, DILV: Çift girişli sol ventrikül, KMP: kardiyomiyopati, GD: genel durum, PGE1: prostoglandin E1 4. Major Solunum Komplikasyonları Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan 2628 olgunun % 2.1’inde (n=56) major solunum komplikasyonu saptanmıştır Tüm major komplikasyon gelişen 186 olgunun ise 56’sında (% 30) solunum sistemi ile ilgili major komplikasyon görülmüş olup major komplikasyonlar içinde en sık (% 6) görüleni oluşturmaktaydı. Major solunum komplikasyonu gelişen olguların yaşı 6.7 ay±14.3 ay (dağılım 0.gün-72 ay, ortanca 1 ay) idi. Solunum sistemi ile igili komplikasyon gelişen 56 olgunun 34’ünde (% 60.7) solunum depresyonu, 15 olguda (% 26.7) desaturasyon, 4 olguda (% 7) bronkospazm, 3 olguda (% 5.3) ise solunum düzensizleşmesi ve sekresyon artışı oluşmuştur. Solunum depresyonu ve bradikardinin eşlik ettiği bir olguda aynı zamanda sol akciğerde total atelektazi oluştuğu saptanmıştır. Solunum komplikasyonları gelişen 56 olgunun 49’una (% 87.5) entübasyon yapılmıştır. Solunumsal komplikasyonların 18’i (% 32) sedasyon anestezisi sonrası gelişmiştir. Anestezi sonrası solunum depresyonu gelişen 18 olgunun birinde miyokard iskemisi ve kardiyak arrest nedeniyle yapılan resüsitasyon sonrası pulmoner hemoraji geliştiği ve hastanın kaybedildiği belirlendi (kardiyak arrest gelişen 14. olgu). Solunum komplikasyonu 9 olguda (% 16) kateterizasyon işlemi bittikten kısa süre sonra oluşmuştur. Tanısal kalp kateterizasyonu yapılanların % 1.75’inde, girişimsel kalp kateterizasyonu yapılanların ise % 3.1’inde majör solunum komplikasyonu geliştiği ve istatistiksel olarak önemli olduğu saptanmıştır (p=0.026) (Tablo 4.20) 71 Tablo 4.20. Major solunum sorunu olan hastalar ile olmayan hastaların kateter tipine göre karşılaştırılması Kateter Tipi Major Solunum Komplikasyon Var Yok Tanısal n (% ) GiriĢimsel n (% ) 31 (1.75) 1766 (98.25) 25 (3.1) 806 (96.9) P 0.026 5. Major Damar Komplikasyonları Major vasküler komplikasyonlar, kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan 2628 olgunun 30’unda (% 1.14) oluştuğu tespit edilmiştir. Major damar komplikasyonu küçük yaş grubunda daha sık görüldüğü, damara giriş sürelerinin ve işlem sürelerinin daha uzun olduğu belirlenmiştir. Major damar komplikasyonu gelişen ve gelişmeyen olgularda yaş, damara giriş ve işlem sürelerinin karşılaştırılması Tablo 4.21’de gösterilmiştir. Tablo 4.21. Major damar komplikasyonu gelişen ve gelişmeyen olguların karşılaştırılması Major damar komplikasyonu Var Ort±SS Yas (Ay) Damara GiriĢ Suresi (dk) ĠĢlem Süresi (dk) 24.4 ±61.8 16.1±24.8 58.4 ±31.7 Yok Ortanca (dağılım) 4.7(3gün-16 yaş) 10(1-105) 54(25-150) Ort±SS 70.8±78 5.9±8 43.9±22.3 Ortanca (dağılım) 43(0.gün-21 yaş) 3(1-105) 40(10-190) P 0.0001 0.0001 0.0001 Major vasküler komplikasyon gelişen 30 olgunun 20’sinde (% 66.7) arteryel tromboz, 2’sinde (% 6.6) venöz tromboz, 5’inde (% 16.7) arteryel psödoanevrizma, 3’ünde (% 10) ise arteryovenöz fistül oluştuğu tespit edilmiştir. Psödoanevrizma gelişen 2 olguya ve arteryovenöz fistül gelişen bir olguya damar cerrahisi uygulanmıştır. Psödoanevrizma nedeniyle ameliyat edilen bir olgu Ehler Danlos Sendrom tanısı nedeniyle izlendiği belirlendi. Psödoanevrizma olgularının birisi heparin, 3’ü ise hem heparin hem da sterptokinaz aldığı, Arteryovenöz fistül gelişen bir olgunun heparin, diğerinin de hem heparin hem de streptokinaz tedavisi aldığı belirlendi. Kateterizasyon 72 işlemi sırasında arteryel girişim yapılan 1294 olgunun 28’inde (% 2.1) majör arteryel komplikasyonlar, venöz girişim yapılan 2216 olgunun ise 2’sinde (% 0.09) venöz tromboz meydana gelmiştir. Major arteryel komplikasyonların % 1.8 (n=15) girişimsel kateterizasyonu, % 0.7’si (n=13) tanısal kateterizasyon yapılan olgularda meydana gelmiştir, bu istatiksel olarak önemli bulunmuştur. (p=0.013). Hem girişimsel hem de tanısal işlemler sırasında toplam iki olguda major venöz tromboz oluşmuştur (p=0.53) (Tablo 4.22). Tablo 4.22. Kateter tipine göre major vasküler komplikasyon gelişen olgular ile major vasküler komplikasyon gelişmeyen olguların karşılaştırılması Kateter Tipi Tanısal GiriĢimsel n (% ) n (% ) Major Arteryel Komplikasyon Var Yok Major Venöz Tromboz Var Yok p 13 (0.7) 1784 (99.3) 15 (1.8) 816 (98.2) 0.013 1 (0.05) 1796 (99.95) 1 (0.12) 830 (99.88) 0.533 6. Kateter Manipülasyonu Ġle Ġlgili Komplikasyonlar Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında kateter manipülasyonu ile ilgili kalp veya damar perforasyonu 2628 olgunun 10’da (% 0.38) meydana gelmiştir. Bunların 8’i (% 80) girişimsel işlemler sırasında, 2’si (% 20) ise tanısal kateterizasyon sırasında meydana gelmiştir. Girişimsel işlemler sırasında perforasyon gelişme sıklığının arttığı saptanmıştır (p=0.002) (Tablo 4.23). Tablo 4.23. Kateter manipülasyonu ve kontrast madde ile kalp ve damar perforasyonu oluşan ve oluşmayan hastaların kateter tipine göre karşılaştırılması Kateter Tipi Tanısal GiriĢimsel n (% ) n (% ) Kalp ve damar perforasyonu Var Yok 2 (0.1) 1795 (99.9) 8 (1) 823 (99) 73 p 0.002 Kateter manipülasyonu sırasında damar perforasyonu 5 olguda, kalp perforasyonu ise 3 olguda oluşmuştur. Bu olguların tümü girişimsel işlemler sırasında meydana gelmiştir. Kateter ile oluşan damar perforasyonları; bir olguda embolize olan ASD cihazının snare kateter ile çıkarılması sırasında femoral damarda perforasyona yol açtığı ve izleminde femoral AV fistül gelişimi nedeniyle ameliyat edildiği belirlenmiştir. Diğer iki olgu arteryel switch yapılmış BAT ve neopulmoner arterde darlık nedeniyle yapılan pulmoner anjioplasti sırasında, pulmoner arterde perforasyon gelişmiştir. Bu olguların birisinde perforasyon, aorto-pulmoner ilişki oluşumuna neden olduğu için acil edilmiş ameliyat edilmiştir. Başarılı tedavi sonrası hasta halen takibimizdedir. Diğer olguda perforasyon hafif idi, herhangi bir girişim yapılmadı. Bir olguda da balon koarktasyon anjiyoplasti sonrası aort diseksiyonu geliştiği ve ameliyat edildiği, ameliyat sonrası dönemde sorun olmadığı belirlendi. Bir olguda da PDA’nın koil ile kapatılması sırasında embolize olan koilin snare ile çıkarılması sırasında femoral damarda perforasyona yol açarak retroperitoneal hematoma neden olduğu ve tıbbi takip ile düzeldiği belirlendi. Kateter manipülasyonları ile oluşan kalp perforasyonu, bir olguda endomiyokardiyal biyopsi sırasında sağ ventrikülde, diğer 2 olgunun birisine balon atriyal septostomi diğerinde de pulmoner valvuloplasti işlemleri sırasında kateterin sağ ventrikül çıkımında perforasyona yol açtığı belirlendi. Kalp perforasyonu olan 3 olgunun hiçbirisinde klinik durumda bozulma veya kardiyak tamponad oluşmamıştır. Tanısal kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan 2 olguda kontrast madde enjeksiyonu ile perforasyon oluştuğu belirlenmiştir. Bu olguların 1’si pulmoner arterde, diğeri de sol ventrikülde perforasyon oluşmuştur. Bu olguların da hiç birisinde kardiyak tamponad, klinik durumda bozulma olmamıştır. Kateter manipülasyonları nedeniyle perforasyon hiçbirinde kardiyak tamponad meydana gelmemiştir. 74 gelişen olguların 7. Kateter ve Cihazlar ile ilgili Major Komplikasyonlar Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında kateter ve cihazlar ile ilgili komplikasyonlar 2628 olgunun 16’sında (% 0.6) meydana gelmiştir. Olguların tümü girişimsel işlemler sırasında oluştuğu belirlendi (p=0.0001) (Tablo 4.24). Tablo 4.24. Kateter ve cihazlara bağlı komplikasyon oluşan ve oluşmayan hastaların kateter tipine göre karşılaştırılması Kateter Tipi Tanısal GiriĢimsel n (% ) n (% ) Major Kateter ve Cihazlara bağlı Komplikasyon Var Yok 0 (0) 1797 (100) 16.(1.92) 815 (98.08) p 0.0001 Cihaz embolizasyonu ve malpozisyonu olguların 11’inde (% 0.41) oluşmuştur. Bunların 4’ü cerrahi olarak çıkartılırken, 6’sı snare kateter ile çıkartılmıştır. Pulmoner atrezi tanılı bir olguda ise duktusa stent yerleştirildikten sonra, klavuz tel çekilirken stentte malpozisyon (migrasyon) oluşarak tıkanma meydana gelmiş ve hasta kaybedilmiştir. Embolize olan 5 koil ve malpozisyon nedeniyle bir ASD cihazı, snare kateter ile çıkartılırken, embolizasyon ya da malpozisyona yol açan ASD veya PDA cihazlarının 4’ü cerrahi olarak çıkartılmıştır. Balon pulmoner anjiyoplasti, pulmoner valvuloplasti ve balon koarktasyon anjiyoplasti yapılan 5 olguda işlem sırasında balon patlamıştır. Balon patlayan olguların hiç birisinde klinik durumda kötüleşme ve embolizasyon olmamıştır. 8. Enfeksiyon Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan 2628 olgunun 14’ünde (% 053) ciddi enfeksiyon görülürken lokal yara enfeksiyonu gibi hafif enfeksiyon ise hiçbir olguda oluşmamıştır. Olguların 6 olguda sepsis, 5 olguda pnömoni, 2 olguda nekrotizan enterokolit, 1 olguda da sepsis, nekrotizan enterokolit ve sepsis tablosu birlikteydi. Pnömoni, sepsis ve nekrotizan enterokolit gelişen 14 olgunun 10’u işlem öncesi ve sonrası dönemde entübe olarak izlenmiştir. Bu 75 nedenle enfeksiyonun direkt kateterizasyona mı yoksa ventilatör ilişkili pnömoniye mi veya yoğun bakımdaki diğer nasokomiyal nedenlere mi ya da altta yatan hastalığa mı bağlı olduğu anlaşılmamıştır. Sepsis gelişen 6 olgunun 3’ü kaybedilmiştir. Diğer olgularda antibiyotik tedavisine yanıt alınmıştır. Major enfeksiyon olgularının % 64.3’ü (n=9) tanısal kateterizasyon yapılan, % 35.7’si (n=5) girişimsel kateterizasyon yapılan grupta belirlendi (p=0.469). 9. Major Allerjik Reaksiyonlar Ciddi allerjik reaksiyon, olguların 11’inde (% 0.41) meydana gelmiştir. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sonrası ilk 24 saatteki takiplerde aksiler vücut ısısının 39 derece ve üzerinde olması major pirojenik reaksiyon olarak değerlendirildi. Major pirojenik reaksiyon kateterizasyon yapılan 2628 olgunun 10’unda (% 0.38) oluştuğu ve semptomatik tedavi sonrası tekrarlamadığı belirlendi. Bir olguda da (% 0.03) ketamin sonrası, tüm vücutta flushing ve vokal kord ödemine bağlı solunum sıkıntısının oluşması nedeniyle entübe edildiği belirlendi. Tanısal kateterizasyon yapılan olguların % 0.44’ünde (n=8), girişimsel kateterizasyon yapılanların ise % 0.6’sında (n=5) major alerjik reaksiyonların oluştuğu ve istatistiksel olarak anlamlı olmadığı belirlenmiştir (p=0.522). 10. Major Ciddi Kanama Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan 2628 olgunun 10’unda (% 0.03) işlem sonrası transfüzyon gerektiren kanama belirlenmiştir. Ciddi kanama olan iki olguda ultrasonografi ile retroperitoneal ve psoas kas içinde hematom olduğu belirlendi. Kanama olan olguların hepsi eritrosit suspansiyonu, taze donmuş plazma transfüzyonları, protamin ile durdurulmuştur ve cerrahi müdahale gerekli olmamıştır. Ciddi kanamaların % 0.3’ü (n=5) tanısal kateterizasyon yapılan, % 0.6’sı (n=5) girişimsel kateterizasyon yapılan grupta oluştuğu ve istatistiksel olarak önemli olmadığı belirlendi (p=0.46). Önemli kanama, bir olguda heparin tedavisi sırasında, 3’ünde de heparin ve streptokinaz tedavisi sırasında oluşmuştur. 76 11. Major Diğer Komplikasyonlar Kateterizasyon işlemi sırasında ve işlem bittikten kısa süre sonra genel durumunda bozulma, konvülziyon ve entübasyon gibi nedenlerle 19 olgu (% 0.72) yoğun bakım ünitesine alınmıştır. Yedi olguda (% 0.26) konvülziyon görülmüş bunların ikisine beyin MRG çekilmiş ve bir olguda yaygın intrakraniyal kanama saptanırken diğer olguda normal bulunmuştur. Bir olguda etomidat yapıldıktan sonra konvülziyon gelişmiştir, izleminde tekrarlamamıştır. Üç (% 0.1) olguda uzun süren hipotermi gözlenmiştir. Bunların ikisine işlem sırasında kardiyak arrest nedeniyle resüsitasyon yapılmış ve ikisi kaybedilmiştir. Kateterizasyon yapılan 2628 olgunun 12’sine (% 0.45) acil ameliyat yapılmıştır. Tanısal kateterizayon yapılan olguların 5’ine (% 0.3), girişimsel kateterizasyon yapılanların ise 7’sine (% 0.84) acil ameliyat gerekli olmuştur. Acil ameliyat edilen olguların 5’inin cihazlar ile ilgili komplikasyonlar sebebiyle, 2’sinin de balonlu işlemler sırasında meydana geldiği belirlenmiştir. Tanısal işlemler sırasında acil ameliyat gereken olguların 3’ü Fallot tetralojisi, biri VSD+pulmoner atrezili, diğeri de çift çıkımlı sağ ventrikül+VSD ve ağır PS tanılı hastalar olup, ağır siyanotik spell nedeniyle acil BT şant ameliyatının yapıldığı belirlenmiştir. Acil BT şant ameliyatı yapılan hastalardan sadece çift çıkımlı sağ ventrikül+VSD ve ağır PS tanılı 18 günlük bebeğin ameliyat sonrası erken dönemde öldüğü, diğer ameliyatların sorunsuz tamamlandığı belirlenmiştir. 4.6. Minör Komplikasyonlar Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan 2628 olgunun 563’ünde (% 21.4) minör komplikasyon geliştiği belirlendi. Minör komplikasyon gelişen olguların yaşı 20.5±48.1 (dağılım 0.gün-21 yaş) ortanca 6 ay idi. Olguların vücut ağırlığı 8.6±8.9 kg (dağılım 1.6-86 kg) ortanca 6 kg idi (Tablo 26). Olguların boy uzunluğu 71.4±24.1 cm (dağılım 40173 cm) ortanca 64 cm idi. Vücut yüzey alanı 0.4±0.3 m 2 (dağılım 0.1-2 m2) ortanca 0.3 m2 idi. Minör komplikasyon gelişen olgularda damara giriş süresi 9.7±11.3 dk (dağılım 1-60, ortanca 5 dk), işlem süresi 50.7±25.1 dk (dağılım 15-200, ortanca 77 45 dk), floroskopi süresi 11.1±7.8 dk (dağılım 1.3-57.2, ortanca 9.1 dk) idi (Tablo 4.25) Minör komplikasyon gelişen hastalar ile gelişmeyen hastalar arasında yaş, vücut ağırlığı açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.0001). Minör komplikasyon gelişen hastalarda damara giriş süresi, işlem süresi ve floroskopi süresinin gelişmeyenlere göre daha uzun olduğu saptanmıştır (p=0.0001). İşlem öncesi ve sonrası hemoglobin düzeyleri minör komplikasyon gelişen hastalarda daha düşük olduğu belirlenmiştir (p=0.0001) (Tablo 4.25). Tablo 4.25. Minör komplikasyon oluşan hastaların demografik özellikleri, işlem öncesi ve sonrası hemoglobin düzeyleri, damara giriş süresi, işlem süresi ve floroskopi sürelerinin minör komplikasyon görülmeyen olgularla karşılaştırılması Minör Komplikasyon Var Yok Ortanca Ort±SS Ortanca (dağılım) (dağılım) YaĢ (Ay) 20.5±48.1 6 (0.gün-19.5 yaş) 62.3±65.3 39 (0.gün-21yaş) Vücut ağırlığı (kg) 8.6±8.9 6 (1.6-86) 19.4±17 13.6 (1.8-104) ĠĢlem öncesi Hb (gr/dl) 12.7±3.1 12.2 (7.4-26) 13.4±2.9 13 (8.1-27) ĠĢlem sonrası Hb (gr/dl) 10.6±±2.5 10.3 (5.4-19.2) 11.4±3.3 11.2 (6.3-23.2) Damara GiriĢ Suresi (dk) 9.7±11.3 5 (1-60) 5.9±8 3 (1-105) ĠĢlem Süresi (dk) 50.7±25.1 45 (15-200) 43.9±22.3 40 (10-190) Floroskopi süresi (dk) 11.1±7.8 9.1 (1.3-57.2) 10.1±7.9 8.4 (0.5-150) Ort±SS: Ortalama±standart sapma, Hb: hemoglobin, dk: dakika, kg: kilogram Ort±SS p 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0,0001 0.002 Minör komplikasyon gelişen olguların % 57.4’ü (n=323) erkek, % 42.6’sı (n=240) kız cinsiyetinde olup ve istatistiksel olarak önemli bulunmadı (p=0.489). Minör komplikasyon gelişen olguların vücut ağırlığı % 39.1’inde (n=220) 5.1-10 kg arasında olduğu belirlendi (p=0.0001). Minör komplikasyonlar, % 67.9’u 1 yaş altındaki hastalarda meydana gelmiştir (Tablo 4.26). 78 Tablo 4.26. Minör komplikasyon gelişen olgularla gelişmeyen olgularda cinsiyet, vücut ağırlığı ve yaş karşılaştırılması Minör Komplikasyon Var Yok n (%) n (%) Cinsiyet Erkek Kız Vücut Ağırlığı (kg) <3kg 3.1-5kg 5.1-10kg >10kg Hastanın YaĢı 0-30 gün 31 gün-12 Ay 13 ay-5 Yaş 6-12 Yaş 13-18 Yaş >18 Yaş p 323 (57.4) 240 (42.6) 1181 (57.2) 884 (42.8) 0.489 60 (10.7) 165 (29.3) 220 (39.1) 118 (21) 84 (4.1) 279 (13.6) 430 (21) 1259 (61.4) 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 99 (17.6) 283 (50.3) 123 (21.8) 47 (8.3) 6 (1.1) 5 (0.9) 147 (7.1) 481 (23.3) 587 (28.4) 476 (23.1) 294 (14.2) 80 (3.9) 0.0001 0.0001 0.0001 0.01 0.346. 0.070 Minör komplikasyon gelişen olguların % 39.2’sinde (n=220) işlemler 2140 dk arasında, % 33.7’sinde (n=189) 41-60 dk sürdüğü saptanmıştır. Minör komplikasyon gelişen ve gelişmeyen hastalarda işlem süresi karşılaştırılması Tablo 4.27’de gösterilmiştir. Tablo 4.27. Minör komplikasyon gelişen ve gelişmeyen olgularda işlem sürelerinin karşılaştırılması Minör Komplikasyon Var Yok n (% ) n (% ) Ġslem Suresi (Dakika) 10-20 21-40 41-60 61-90 91-120 >120 33 (5.9) 220 (39.2) 189 (33.7) 82 (14.6) 28 (5) 9 (1.6) 227 (11) 989 (48) 577 (28) 201 (9.8) 49 (2.4) 16 (0.8) p 0.0001 0.003 0.028 0.203 0.462 0.974 Girişimsel kateterizasyon yapılan olguların % 26.1’inde (n=217), tanısal işlemlerin ise % 19.3’ünde (n=346) minör komplikasyon gelişmiştir ve istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (p=0.0001) (Tablo 4.28). 79 Tablo 4.28. Minör komplikasyonların kateterizasyon tipi ile karşılaştırılması Kateter Tipi Tanısal GiriĢimsel n (%) n (%) Minör Komplikasyon Var Yok 346 (19.3) 1451 (80.7) 217 (26.1) 614 (73.9) p 0.0001 Minör komplikasyon gelişen olguların % 28.1’inde (n=158) sol-sağ ventrikül çıkım yolu darlıkları, % 25.8’inde sol-sağ şantlı hastalıklar ve % 18.5’inde (n=104) siyanotik ve % 8.5’nde (n=48) kompleks siyanotik hastalıklar oluşturmaktaydı. Sol- sağ ventrikül çıkım yolu darlıkları, siyanotik ve kompleks siyanotik hastalıklarda minör komplikasyon gelişme sıklığının arttığı gözlenmiştir (Tablo 4.29). Tablo 4.29. Minör komplikasyon gelişen olgular ile gelişmeyen olguların tanı sınıflandırılmalarına göre karşılaştırılması Minör Komplikasyon Var Yok n(%) n(%) Tanı Kodları Sol-Sağ ventrikül Çıkım Yolu Darlıkları* Sol-Sağ Şantlı Hastalıklar Siyanotik** Kompleks Siyanotik*** Tüm Düzeltme Yapılmış Siyanotik, rezidüel defekt Tam Düzeltme Yapılmamış Kompleks Siyanotik Ameliyat Edilmiş Sol-Sağ Ventrikül Çıkım Yolu Darlıkları, rezidüel defekt Kardiyomiyopatiler Tam Düzeltme Yapılmamış Siyanotik Tam Düzeltme Yapılmış Sol-Sağ Şant, rezidüel defekt Fontan Yapılmış Kompleks Siyanotik Kardiyak Transplantasyon Diğer 158 (28.1) 145 (25.8) 104 (18.5) 48 (8.5) 40 (7.1) 23 (4.1) 14 (2.5) 289 (14) 531 (25.7) 269 (13) 106 (5.1) 323 (15.6) 170 (8.2) 70 (3.4) 9 (1.6) 7 (1.2) 7 (1.2) 0 (0) 2 (0.4) 6 (1.1) 42 (2) 35 (1.7) 57 (2.8) 13 (0.6) 92 (4.5) 67 (3.2) *p<0.05, Odds Ratio 2.7 (% 95GA 1.49-5) **p<0.05 , Odds Ratio 1.9 (% 95GA 1.04-3.5) ***p<0.05 Odds Ratio 2.2 (% 95 GA 1.1-4.4) 1. Minör Kardiyak Komplikasyonlar Balon pulmoner valvuloplasti sırasında 5 olguda (% 0.19) infundibüler spazm geliştiği belirlendi. Olguların hiç birisinde klinik durumda bozulma olmadığından minör komplikasyon olarak değerlendirildi. 80 2. Minör Aritmiler Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında 2628 olgunun 21’inde (% 0.8) minör aritmi oluştuğu belirlendi. Kısa süreli, kendiliğinden ya da kateter uyarılması ile düzelen, ilaca gerek olmayan 21 minör aritminin 9’unda (% 42.8) sinüs bradikardisi, 6’sında (% 28.6) SVT, 1’inde (% 4.7) atriyal fibrilasyon, 1’inde (% 4.7) VT, 3 olguda (% 14.2) 3. derece AV blok ve bir olguda da (% 4.7) sol dal bloğu olduğu saptanmıştır. Girişimsel kateterizasyon yapılan olguların % 0.84’ünde (n=7), tanısal kateterizasyon yapılanların ise % 0.77’sinde geçici aritmi görülmüş ve geçici artimi oluşmayan hastalarla karşılaştırıldığında istatististiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0.52) (Tablo 4.30). Tablo 4.30. Minör aritmi gelişen olguların kateter tipine göre diğer olgular ile karşılaştırılması Kateter Tipi Tanısal GiriĢimsel n (%) n (%) Minör Aritmi Komplikasyonu Var Yok 14 (0.77) 1783 (99.3) 7 (0.84) 824 (99.16) p 0.526 3. Minör Solunum Komplikasyonları Minör solunum komplikasyonu görülen olguların yaşı 8.2±21.9 ay (dağılım 3 gün–96 ay, ortanca 1.5 ay) idi. Minör solunum komplikasyonu, olguların 22’sinde (% 0.83) görülmüştür. Bunların 10’u (% 45.5) sedasyon anestezisine bağlı olarak, 7’si (% 31.8), kateterizasyon işlemi bittikten kısa süre sonra, 5’i (% 22.7) işlem sırasında meydana gelmiştir. Girişimsel kateterizasyon kateterizasyon yapılan komplikasyonlarının yapılan olguların oluştuğu ve ise olguların % istatistiksel belirlenmiştir (p=0.235) (Tablo 4.31) 81 % 1’inde, tanısal 0.7’sinde minör solunum olarak önemli olmadığı Tablo 4.31. Minör solunumsal komplikasyon gelişen olguların kateter tipine göre diğer olgular ile karşılaştırılması Kateter Tipi Tanısal GiriĢimsel n (%) n (%) Minör Solunum Komplikasyonu Var Yok 13 (0.7) 1784 (99.3) 9 (1) 822 (99) p 0.235 4. Minör Vasküler Komplikasyonlar Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan 2628 olgunun 402’sinde (% 15.2) minör vasküler komplikasyonların geliştiği saptanmıştır. Bunların 337’sinde (% 84) minör arteryel tromboz ve 65’inde (% 16) minör venöz staz görülmüştür. Minör vasküler komplikasyon görülen hastaların yaş 19.5±37.8 ay (dağılım 0. gün-19 yaş, ortanca 4.5 ay) idi. Geçici vasküler komplikasyon gelişen olgularda damara giriş süresi 11.2±11.9 dk (dağılım 1-60, ortanca 7 dk), işlem süresi 54.9±27.2 dk (dağılım 15-200, ortanca 50 dk) idi. Damara giriş ve işlem süresi, geçici vasküler komplikasyon gelişen ve gelişmeyen olgular ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.0001) (Tablo 4.32). Tablo 4.32. Geçici vasküler komplikasyon gelişen olgularda vasküler sorun olmayan hastalarla yaş, damara giriş süresi ve işlem süresi karşılaştırılması Yas (Ay) Damara GiriĢ Süresi (dk) ĠĢlem Süresi (dk) Ort±SS 19.5±37.8 11.2±11.9 54.9 ±27.2 Geçici Vasküler Komplikasyon Var Yok Ortanca (dağılım) Ort±SS Ortanca (dağılım) 4.5 (0.gün-19 yaş) 70.8±78 43 (0.gün-73 yaş) 7 (1-60) 5.9±8 3 (1-105) 50 (15-200) 43.9±22.3 40 (10-190) p 0.0001 0.0001 0.0001 Girişimsel kateterizasyon yapılan olguların % 20.2’sinde (n=168) geçici arteryel tromboz geliştiği ve istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlendi (p=0.0001) (Tablo 4.33). Girişimsel kateterizasyon yapılan olguların % 3.1’inde minör venöz staz geliştiği ve diğer olgularla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı olmadığı belirlenmiştir (p=0.262) (Tablo 4.33). 82 Tablo 4.33. Minör vasküler komplikasyon gelişen olguların kateter tipine göre diğer olgular ile karşılaştırılması Kateter Tipi Tanısal GiriĢimsel n (% ) n (% ) Minör Arteryel Komplikasyon Var Yok Minör Venöz Staz Var Yok p 169 (9.4) 1628 (90.5) 168 (20.2) 663 (79.8) 0.0001 37 (2) 1760 (98) 26 (3.1) 805 (96.9) 0.262 5. Minör Kanama Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan 2628 olgunun 23’ünde (% 0.9) transfüzyon gerektirmeyen, dıştan baskı uygulaması ile duran minör kanama oluştuğu saptanmıştır. Bu olguların 5’inde damara giriş yerinde hematom oluşmuştur. Girişimsel işlem yapılan olguların % 1.8’inde (n=15), tanısal kateterizasyon yapılanların ise % 0.4’ünde (n=8) minör kanama meydana gelmiştir (p=0.03). Dıştan baskı ile duran önemsiz kanamaların 3’ü heparin tedavisi, 7’si heparin ve streptokinaz tedavisi sırasında oluştuğu belirlenmiştir. 6. Minör Allerjik Reaksiyonlar Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sonrası ilk 24 sattteki takiplerde aksiller vücut ısısının 37.8-38.9 derece olması, minör pirojenik reaksiyon olarak değerlendirildi. İşlem sonrası takiplerde antihistaminik ve/veya prednisolon ile düzelen flushing ve ürtikeryal döküntü şeklinde alerjik reaksiyon geliştiği saptanmıştır. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sonrası ilk 24 saatte izlem 2628 olgunun 200’ünde (% 7.6) minör alerjik reaksiyonlar görülmüştür. Bu olguların 138’inde (% 69) minör pirojenik reaksiyon, 35’inde (% 17.5) ürtiker, 27’sinde (% 13.5) flushing meydana geldiği saptanmıştır. Flushing, bir hastada eritrosit süspansiyon transfüzyonu sırasında meydana geldiği için transfüzyon reaksiyonu olarak değerlendirildi. Diğer olgularda gelişen reaksiyonların kontrast madde ile ilişkili olabileceği düşünüldü. Minör alerjik reaksiyon olan olguların hiçbirisinde klinik durumda kötüleşme meydana gelmemiştir. 83 7. Minör Kateter ve Cihaz Problemleri Kateter yapılan tüm olguların sadece birisinde kılıf değiştirilirken kıvrılma oluşmuştur. 8. Minör Diğer Komplikasyonlar Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sonrası kısa sürede düzelen, hastanın klinik durumunda değişikliğe yol açmayan hipotermi 5 olguda görülmüştür. Yenidoğan döneminde kateterizasyon yapılan bir hastada da kendiliğinden düzelen lokal anestezik maddeye bağlı olduğu düşünülen methemoglobinemi oluşmuştur. Vasküler Komplikasyon GeliĢen Olguların Değerlendirmesi ve Tedavi Etkinliği İşlem sonrası vasküler komplikasyon gelişen 432 olgunun 321’ine heparin, 119’una da sterptokinaz başlanmıştır. Bunların 70’ine (% 16.2) Doppler ultrasonografi (USG) yapılmıştır. Doppler USG yapılan olguların 40’ı (% 57) normal bulunurken, 20’sinde (% 28.6) arteryel tromboz, 5’inde (% 7.2) pseudoanevrizma 3’ünde (% 4.3) AV fistül, 2’sinde (% 2.9) venöz tromboz saptanmıştır. Nabzı zayıf olan veya alınamayan olgularda heparin başlama zamanı 2.3±1.7 saat (dağılım 1-11 saat) ortanca 2 saat, streptokinaz başlama zamanı 9.4±5.5 saat (dağılım 3-46 saat) ortanca 7 saat idi. Heparin verilme süresi 8.2± 9.3 saat (dağılım 1-96 saat) ortanca 6 saat, streptokinaz verilme süresi 30.2±26.5 saat (dağılım 1-120 saat) ortanca 18 saat idi. Küçük yaşta, düşük vücut ağırlığında damar problemlerinin daha sık olması nedeniyle heparin tedavisinin sıklığı da artmaktadır (p=0.0001). Heparin alan grupta damara giriş süresi ve işlem süresi daha uzun saptanmıştır (P=0.0001). Floroskopi süresi, heparin alan ve almayan gruplar arasında istatistiksel olarak farklılık göstermemiştir (p=0.06) (Tablo 4.34). 84 Tablo 4.34. Heparin verilen olguların demografik özellikleri, damara giriş-işlem ve floroskopi sürelerinin heparin verilmeyen grupla karşılaştırılması Heparin Var Ort±SS Yaş (Ay) Vücut ağırlığı (kg) Damara Giriş Suresi (Dakika) İşlem Süresi (Dakika) Floroskopi süresi (Dakika) 30.2±46.5 8.3±9.9 12.1±13.8 55.5±28 11.1±7.9 Ortanca (dağılım) 11 (0-228) 5.4 (1,5-86) 8 (1-105) 50 (15-200) 9 (1.3-57.2) Ort±SS Yok Ortanca (dağılım) p 76.2±79.2 18.3±16,5 5.96±7.6 43.9±21.8 10.2±7.9 48 (0-876) 12,5 (1,6-104) 3 (1-80) 40 (10-190) 8.3 (0.5-150) 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.06 Streptokinaz tedavisinin de küçük yaş grubunda ve düşük vücut ağırlığında sıklığı artmaktadır (p=0.0001). Streptokinaz tedavisi alması gereken olgularda damara giriş süresi, işlem süresi ve floroskopi süresinin de daha uzun olduğu belirlenmiştir (p<0.05). Streptokinaz tedavileri alan hastalarla almayan hastaların karşılaştırılması sırasıyla Tablo 4.35’de gösterilmiştir. Tablo 4.35. Streptokinaz verilen olguların demografik özellikleri, damara girişişlem ve floroskopi sürelerinin sterptokinaz verilmeyen grupla karşılaştırılması Streptokinaz Var Ort±SS Yaş (Ay) Vücut ağırlığı (kg) Damara Giriş Suresi (Dakika) İşlem Süresi (Dakika) Floroskopi süresi (Dakika) 21.7±36.3 5.9±5.5 13.2±14.3 57±28 11.8±7.9 Ortanca (dağılım) 9 (0-160) 4.1 (1,7-38.8) 10 (1-85) 50 (15-195) 10 (1.6-45) Ort±SS Yok Ortanca (dağılım) p 73.4±78.3 17.6±16.3 6.4±8.4 44.8±22.6 10.2±7.9 46 (0-876) 11.9 (1,5-104) 3 (1-105) 40 (10-200) 8.3 (0.5-150) 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.038 Heparin alan olguların % 48.6’sına (155) hem venöz hem arteryel girişim, % 34.4’üne (n=111) arteryel girişim yapıldığı, heparin almayan grupla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlenmiştir (Tablo 4.36). Aynı şekilde streptokinaz alan olgularda da hem arteryel hem venöz girişim (% 47.9) ve arteryel girişim (% 34.5) yapılan olguların sıklığı istatistiksel olarak anlamlı saptanmıştır (Tablo 4.36). 85 Tablo 4.36. Heparin ve streptokinaz verilen olgularla tedavi almayan olguların girilen damar cinslerinin karşılaştırılması Heparin baĢlanması var Yok Girilen Damar Cinsi n (% ) n (% ) Arteryel* 111 (34.4) 301 (13.1) Venöz 55 (17) 1279 (55.5) Arteryel+Venöz* 155 (48.6) 724 (31.4) Streptokinaz baĢlanması var Yok Girilen Damar Cinsi n (% ) n (% ) Arteryel* 41 (34.5) 371 (14.8) Venöz 21 (17.6) 1313 (52.4) Arteryel+Venöz* 57 (47.9) 824 (32.9) *p=0.0001(istatistiksel olarak anlamlıdır) İşlem bitiminde 394 olguda (% 15) nabız zayıf veya alınamadığı, ikinci saatte ise bu olguların 73’ünde nabzın kendiliğinden alınmaya başladığı belirlenmiştir. Olguların 321’inde (% 12.2) işlemin 2. saatinde nabız zayıf veya alınamıyordu. Bunların tümüne heparin başlanmıştır. Heparin alanların 198’inde nabız normale dönerken 122 olguda etkisiz kalmıştır. Heparinin etkisiz kaldığı 122 olgunun 119’una streptokinaz başlanmıştır. Bunların 84’ünde nabız geri dönerken, 35’inde streptokinaz etkisiz kaldı. Hipoplastik sol kalp sendromu tanılı hasta öldüğü için, diğer iki olguda da heparin sonrası nabız zayıf olduğu halde Doppler USG normal bulunduğu için streptokinaz verilmemiştir. Dört olguya doku plazminojen aktivatörü (DPA) verildiği belirlendi. DPA sonrası arteryel tıkanıklığın devam ettiği bir olguda Faktör V Leiden homozigot olduğu saptanmıştır. DPA alan iki olguda kollateral geliştiği ve bir olguda nabız zayıf kaldığı belirlendi. İkinci saatte nabız zayıf ve alınamayan olguların nabız alınan grupla yaş, vücut ağırlığı, damara giriş süresi, işlem süresi ve floroskopi zamanı karşılaştırıldı. Damarsal komplikasyonların görülmesinde yaş, ağırlık, damara giriş süresi, işlem süresi, işlem öncesi ve sonrası hemoglobin düzeyleri ile istatistiksel olarak anlamlı bulunurken (p=0.0001), floroskopi zamanının önemli olmadığı belirlendi (p=0.23) (Tablo 4.37). 86 Tablo 4.37. İkinci saatte nabız zayıf veya alınmayan olguların nabzı alınan olgular ile karşılaştırılması Yok Var 11.4±24.8 6.3±5.2 Ortanca (dağılım) 4 (0. gün-18 yaş) 4.8 (1.6-48.0) 12.5±3 12 (6.5-26) 13.2±3.3 13 (7.5-25) 13.2±2.9 13 (4.2-27) 0.0001 10.2±2.5 9.8 (5.4-19.2) 10.8±2.7 10.7 (6-18.9) 11.3±3.2 11.1 (5.3-23.5) 0.0001 13±15.1 10 (1-105) 9.7±10.1 5 (1-45) 6±7.8 3 (1-80) 0.0001 55.1±29,2 49.5 (15-200) 56.4±26.7 50 (15-140) 44±21.9 40 (10-190) 0.0001 11±7.8 8.8 (1.4-45) 11.2±8.2 9 (1.3-57.2) 10.2±7.9 8.4 (0.5-150) 0.230 Ort±SS Yas (Ay) Ağırlık (kg) ĠĢlem öncesi Hb(gr/dl) ĠĢlem sonrası Hb(gr/dl) Damara Giris Suresi (Dk) Ġslem Süresi (Dk) Floroskopi süresi (Dk) 2. Saat Nabız Zayıf Ortanca Ort±SS (dağılım) 33.2±51.9 11(0.gün-19 yaş) 11.2±11.8 7.5 (1.8-84) 66.2±78 18.4±16.7 Ortanca (dağılım) 36 (0gün-73 yaş) 12.5 (1.8-104) 0.0001 0.0001 Ort±SS İkinci saatte nabzı zayıf olan olguların % 34.3’üne (n=36) arteryel girişim, % 13.3’üne (n=14) venöz girişim, % 52.4’üne (n=55) hem arteryel hem de venöz girişim yapılmış olduğu belirlendi İkinci saatte nabız alınmayan grupta ise olguların % 33.8’ine (n=73) arteryel, % 20.4’üne (n=44) venöz, % 45.8’ine (n=99) hem arteryel hem de venöz girişim yapılmış olduğu belirlendi (p=0.0001) (Tablo 4.38). İkinci saatte nabız alınamayan olguların % 52.8’ine (n=114), nabzı zayıf olanların % 44.8’ne (n=47), nabız alınanların ise % 29’una (n=670) girişimsel kateterizasyon yapıldığı ve istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlendi (p=0.0001) (Tablo 4.38). Tablo 4.38. İkinci saatte nabız zayıf veya alınmayan olgular ile alınan olgularda girilen damar cinsi ve kateterizasyon tipinin karşılaştırılması Yok Girilen Damar Cinsi n (% ) Arteryel* 73 (33.8) Venöz 44 (20.4) Arteryel+Venöz* 99 (45.8) Kateter Tipi Yok Tanısal 102 (47.2) Girişimsel* 114 (52.8) *p=0.0001(istatistiksel olarak anlamlıdır) 2. Saat Nabız Zayıf n (% ) 36 (34.3) 14 (13.3) 55 (52.4) Zayıf 58 (55.2) 47 (44.8) 87 Var n (% ) 303 (13.1) 1276 (55.3) 728 (31.6) Var 1637 (71) 670 (29) p Kateterizasyon ve anjiyografi sırasında % 9.8 (n=257) olguda, kılıf yerleştirilmediği halde başka damara girildiği belirlendi. Kalp kateterizasyonu sırasında kılıf yerleştirilmediği halde damara girişim olan olguların % 21.8’inde (n=47) nabız alınmadığı, % 16.2’sinde (n=17) ise nabzın zayıf alındığı belirlenmiştir. Bu olgular 2. saatte nabız alınan grupla karşılaştırıldığında kılıf yerleştirilmemiş olsa da damara girişim yapılması damarsal komplikasyon sıklığını arttırdığı belirlenmiştir (p=0.0001) (Tablo 4.39) Tablo 4.39. Kılıf yerleştirilmeyen damara giriş yapılan hastalarla yapılmayanların 2. saatteki nabız durumlarının karşılaştırılması Kılıf yerleĢtirilmediği halde damara giriĢ Var Yok Yok n (% ) 47 (21.8) 169 (78.2) 2. Saat Nabız Zayıf Var n (% ) n (% ) 17 (16.2) 193 (8.4) 88 (83.8) 2113 (91.6) P 0.0001 İkinci saatte nabız alınamayan olguların % 37.5’i (n=81) ve nabzı zayıf olanların % 41.9’unun (n=44) tanılarını sağ ve sol ventrikül çıkım yolu darlıkları oluşturmaktaydı. Nabız alınan olguların % 27’sini (n=623) ise sol-sağ şantlı hastalar oluşturmaktaydı. 2. saatte nabız sorunu olan ve olmayan olguların tanısal dağılımları Tablo 4.40’da gösterilmiştir. Tablo 4.40. İkinci saatte nabız sorunu olan ve olmayan hastaların kardiyak tanıları Tanı Kodları Sol-Sağ Şantlı Siyanotik Kompleks Siyanotik Tam Düzeltme Yapılmamış Kompleks Siyanotik Tam Düzeltme Yapılmamış Siyanotik Fontan Yapılmış Kompleks Siyanotik Tüm Düzeltme Yapılmış Sol-Sağ Şant, rezidüel defekt Tüm Düzeltme Yapılmış Siyanotik, rezidüel defekt Kardiyak Transplantasyon Kardiyomiyopatiler Sol-Sağ Ventrikül Çıkım Yolu Darlıkları Ameliyat Edilmiş Sol-Sağ Ventrikül Çıkım Yolu Darlıkları, rezidüel defekt Diğer p=0.0001(istatistiksel olarak anlamlıdır) 88 Yok n (%) 37 (17.1) 35 (16.2) 27 (12.5) 6 (2.8) 0 (0) 0 (0) 3 (1.4) 10 (4.6) 0 (0) 5 (2.3) 81 (37.5) 2. Saat Nabız Zayıf Var n (%) n (%) 16 (15.2) 623 (27) 19 (18.1) 319 (13.8) 4 (3.8) 123 (5.3) 5 (4.8) 182 (7.9) 1 (1) 41 (1.8) 0 (0) 13 (0.6) 1 (1) 60 (2.6) 5 (4.8) 348 (15.1) 0 (0) 94 (4.1) 3 (2.9) 43 (1.9) 44 (41.9) 322 (14) 10 (4.6) 4 (3.8) 70 (3) 2 (0.9) 3 (2.9) 68 (2.9) Daha önce yapılan kateterizasyon sırasında damar komplikasyonu olmayan ve dış merkezde kateterizasyon yapıldığı için damar komplikasyonu oluşup oluşmadığı bilinmeyen 887 olgunun 55’inde, yeni yapılan kateterizasyon sırasında eski katetere ait damar sorunu tespit edilmiştir. Eski katetere bağlı ancak yeni tespit edilen damar sorunu arasında geçen süre 16.6±17.6 ay (dağılım 0.5-60 ay) ortanca 12 ay idi. Eski katetere ait yeni saptanan damar problemleri 55 olgunun 23’ünde venöz tıkanıklık, 19’unda arteryel tıkanıklık, 8’inde arteryel daralma ve 5’inde ise venöz daralma şeklindeydi. Komplikasyon GeliĢiminde Etkili Risk Faktörleri Hastanın yaşı küçüldükçe, yapılan işlemin süresi arttıkça ve bir hastaya yapılan girişim sayısı arttığında hastada major komplikasyon gelişme olasılığı artmaktadır (Tablo 4.41). Tablo 4.41. Major komplikasyonlarda regresyon analizi Model (Constant) Yas Ay İşlem Süresi Dakika Bir Hastaya Yapılan Girişim Sayısı Damara Giriş Suresi Dakika Floroskopi zamanı Bir Hastaya Kaç Kez Anjiyo Yapılmış p0.005 (istatistiksel olarak anlamlıdır) Unstandardized Coefficients B Std. Error 2.320 .077 .000 .000 -.002 .001 -.301 .067 -.001 .001 -9.267 .002 .003 .013 Standardized Coefficients Beta .126 -.200 -.188 -.035 -.003 .011 t p 29.955 2.901 -3.889 -4.477 -.814 -.062 .250 .000 .004 .000 .000 .416 .951 .803 Hastanın yaşı küçüldükçe, bir hastaya yapılan girişim sayısı arttığında ve damara giriş süresi uzadığında hastada minör komplikasyon gelişme olasılığı artmaktadır (Tablo 4.42). 89 Tablo 4.42. Minör komplikasyonlarda regresyon analizi Model (Constant) Yas Ay İşlem Süresi Dakika Bir Hastaya Yapılan Girişim Sayısı Damara Giriş Suresi Dakika Bir Hastaya Kaç Kez Anjiyo Yapılmış Floroskopi zamanı p0.005 (istatistiksel olarak anlamlıdır). Unstandardized Coefficients B Std. Error 1.911 .108 .001 .000 .000 .001 -.238 .094 -.006 .002 .018 .018 .002 .002 Standardized Coefficients Beta .170 .012 -.108 -.158 .041 .050 t p 17.718 3.852 .226 -2.536 -3.614 .955 .978 .000 .000 .822 .012 .000 .340 .328 Girişimsel katateterizasyon yapılan hastalarda major komplikasyon gelişme olasılığı tanısal işlem yapılanlara göre 2,1 (% 95 GA 1.5-2.7) kat daha fazladır (Tablo 4.43). Tablo 4.43. Kateter tipine göre major komplikasyon gelişme riski Kateter Tipi Tanısal Girişimsel Major Komplikasyon Var Yok n (% ) n (% ) 98 (52.7) 1699 (69.6) 88 (47.3) 743 (30.4) Odds ratio (% 95 GA) p 2.1 (1.5-2.7) 0.0001 Girişimsel kateterizasyon yapılan hastalarda minör komplikasyon gelişme olasılığı tanısal kateterizasyona göre 1.5 (% 95 GA 1.2-1.8) kat daha fazladır (Tablo 4.44). Tablo 4.44. Kateter tipine göre minör komplikasyon gelişme riski Kateter Tipi Tanısal Girişimsel Minör Komplikasyon Var Yok n (% ) n (% ) 346 (61.5) 1451 (70.3) 217 (38.5) 614 (29.7) Odds ratio (% 95 GA) p 1.5 (1.2-1.8) 0.0001 Siyanotik grupta major komplikasyon gelişme riski 3.6 kat (% 95 GA 1.210.2), kompleks siyanotik grupta 3.5 kat (% 95 GA 1.1-10.5) artmakta iken, tüm 90 düzeltme yapılmış siyanotik hastalarda ise major komplikasyon riski azalmaktadır (Tablo 4.45). Tablo 4.45. Tanıya göre majör komplikasyona görülme riski Tanı kodları Sol-sağ şantlı Siyanotik Kompleks siyanotik Parsiyel korreksiyon yapılmış kompleks siyanotik Parsiyel korreksiyon yapılmış siyanotik Fontan yapılmış kompleks siyanotik Tüm düzeltme yapılmış sol-sağ şant, rezidüel defekt Tüm düzeltme yapılmış siyanotik, rezidüel defekt Kalp transplantasyonu Kardiyomiyopatiler Sol-sağ ventrikül çıkım yolu darlıkları Diğer Opere sol-sağ ventrikül çıkım yolu darlıkları, rezidüel defekt P Odds Ratio .991 .016 .025 .972 1.000 .999 .983 .036 .344 .467 .191 .577 .00 .994 3.608 3.511 .978 1.000 .000 .984 .223 .435 1.702 2.020 1.471 .050 95% C.I.for EXP(B) Alt sınır Üst sınır .343 2.883 1.271 10.238 1.172 10.524 .293 3.270 .176 5.693 .000 . .212 4.559 .055 .910 .078 2.437 .407 7.127 .704 5.796 .380 5.695 p=0.016 Odds Ratio 3.6 (% 95 GA 1.2-10.2) p=0.025 Odds Ratio 3.5 (% 95 GA 1.1-10.5) ***p=0.036 Odds Ratio 0.22 (% 95 GA 0.5-0.9) Siyanotik grupta minör komplikasyon gelişme riski 1.9 kat (% 95 GA 1.04-3.5), kompleks siyanotik grupta 2.2 kat (% 95 GA 1.1-4.4), sol-sağ ventrikül çıkım yolu darlıklarında ise 2.7 kat (% 95 GA 1.49-5) artmaktadır (Tablo 4.46). 91 Tablo 4.46. Tanıya göre minor komplikasyona görülme riski p Tanı kodları Sol-sağ şantlı Siyanotik* Kompleks Siyanotik** Tam Düzeltme Yapılmamış Kompleks Siyanotik Tam Düzeltme Yapılmamış Siyanotik Fontan yapılmış kompleks siyanotik Tüm düzeltme yapılmış sol-sağ şant, rezidüel defekt Tüm düzeltme yapılmış siyanotik, rezidüel defekt Kalp transplantasyonu Kardiyomiyopatiler Sol-sağ ventrikül çıkım yolu darlıkları*** Diğer Ameliyat Edilmiş Sol-Sağ Ventrikül Çıkım Yolu Darlıkları, rezidüel defekt *p=0.036 Odds Ratio 1.9 (% 95 GA 1.04-3.5) **p=0.016 Odds Ratio 2.2 (% 95 GA 1.1-4.4) ***p=0.001 Odds Ratio 2.7 ((% 95 GA 1.49-5) 92 Odds Ratio .000 .311 .036 .016 .288 1.000 .999 .326 .155 .004 .883 .001 .120 1.365 1.933 2.264 .676 1.000 .000 .614 .619 .109 1.071 2.734 .448 .0001 .200 95% C.I.for EXP(B) Alt sınır Üst sınır .747 1.043 1.162 .329 .370 .000 .232 .320 .024 .427 1.492 .163 2.494 3.582 4.414 1.390 2.702 1.624 1.199 .494 2.690 5.009 1.233 5. TARTIġMA Pediatrik kalp kateterizasyonu son yıllarda dramatik değişikliklere uğramıştır. İki boyutlu ve renkli akım Doppler EKO’da 1970’lerin başında ve 1980’lerin sonunda yaşanan ilerlemeler sayesinde tanısal kateterizasyon sıklığı giderek azalmıştır(133). Son 10 yılda pediatrik kateterizasyon laboratuarları çoğunlukla tedavi edici girişimsel işlemler için kullanılır hale gelmiştir(134,135). Bununla birlikte özellikle kompleks hastalarda ameliyat öncesi hemodinamik ve anatomik değerlendirmede tanısal kateterizasyon işlemleri hala önemini korumaktadır(75). Tüm kateter işlemleri tanısal ya da tedavi edici amaçla yapılsa da invazif işlemler olması nedeniyle komplikasyonların görülmesi olasıdır. Çoğunlukla tanısal amaçlı kateterizasyonun yapıldığı dönemlerde kateterizasyon ile ilişkili komplikasyon riskleri iyi tanımlanmıştır. Tüm bu serilerde komplikasyon oranı küçük sütçocuklarında daha yüksek bulunmuştur(52,54,79,81,136,137). Özellikle çocuklarda kalp kateterizasyonu ile ilgili yayınlar son 50 yıldır göze çarpmaktadır (138,139) . Kateterizasyon teknik ve malzemelerindeki ilerlemeler sayesinde hem komplikasyon sıklığı azalmış hem de küçük çocuk ve bebeklerde işlemler daha güvenilir ve emniyetli bir şekilde yapılmasına olanak sağlamıştır(135,140,141). Ancak hem tanısal hem de girişimsel işlemlerde komplikasyonlar tamamen ortadan kaldırılamamıştır. Komplikasyon sıklığının günümüzde eski yıllara göre azalmakla birlikte devam etmesinin en önemli sebebi ise artmasıdır tedavi edici girişimsel işlemlerin (52,79,107,142,143,144,145) sıklığının ve çeşitliliğinin . Çalışmamızda 2628 olgunun 688’inde 941 komplikasyon oluşmuştur. Tüm komplikasyonların 261’ini (% 27.6) major ve 680’nini ise (% 72.4) minör komplikasyonlar oluşturmaktaydı. Olgularımızın % 74’ünde (n=1940) komplikasyon gelişmeksizin işlemler tamamlanırken, oluşan komplikasyonların % 95’i başarılı bir şekilde tedavi edilmiş ya da kendiliğinden düzeldiği belirlenmiştir. Kateterizasyon olgularımız, % 38.4’ü 1 yaş altında, % 43.3’ü siyanotik ve kompleks siyanotik tanılı, % 32.4’ü ise bir veya birden fazla kardiyak cerrahi 93 uygulanmış hastalardan oluşmaktaydı. Olgularımızın 831’ine % 56’sının balonlu işlemlerden oluşan girişimsel kateterizasyon yapıldığı ve 31 olguya ise 2 veya 3 işlemin aynı seansda yapıldığı belirlenmiştir. Çalışmamızda küçük yaş grubunda, girişimsel işlemlerde, aynı seansda birden fazla girişim yapıldığında, siyanotik-kompleks siyanotik hastalarda, sağ ve sol ventrikül çıkış yolu darlıklarında komplikasyon sıklığının arttığı tespit edilmiştir. Girişimsel işlemlerde major komplikasyon sıklığı 2.1 kat, minör komplikasyon sıklığı ise 1.5 kat artmaktadır. Çoğunluğunun tanısal kateterizasyonun oluşturduğu bir çalışmada major komplikasyon sıklığı % 2.9, minör komplikasyon ise % 11.7 olarak bildirilmiştir(52). Chon ve arkadaşlarının çok merkezli yürütülen çalışmasında siyanotik ve asiyanotik hastaların eşit oranda olduğu ve çoğunluğunun balon atriyal septostomiden oluşan girişimsel kateter olgularında, major komplikasyon sıklığı % 9.6, minör komplikasyon sıklığı ise % 15.4 olduğu ve yaşları 4 ayın altında olan hastalarda major komplikayon sıklığının arttığı rapor edilmiştir. Yine bu çalışmada kateterizasyon sonrası % 6 olguda kardiyak defekt saptanmadığı bilridilmiştir (81) . Diğer bir çalışmada ise % 85’inin tanısal işlemlerin oluşturduğu, % 57.6’sının 1 yaş altında olduğu 1037 kateter olgularında komplikasyon sıklığı % 11 olarak bildirilmiş ancak bu çalışmada hastaların tanı gruplandırılması ve 1 yaş altındaki hasta sayısının belirtilmemiştir. Aynı çalışmada girişimsel işlemlerin % 14.6 (n=152) olduğu ve sadece 36 olguya septostomi yapıldığı, diğerlerine ise balonlu işlemler uygulandığı gözlenmiştir(54). Bizim çalışmamızla benzer oranda girişimsel işlemlerin yapıldığı, ancak sütçocuğu olgu sayısı bizim çalışmaya göre daha az oranda olduğu diğer bir çalışmada ise komplikasyon sıklığı % 11.2 ve yaşı 6 ayın altında olan olgularda komplikasyon sıklığının en yüksek olduğu bildirilmiştir. Yine bu çalışmada hastaların tanı sınıflandırılmaları yapılmadığı belirlenmiştir(76). Mehta ve arkadaşları % 58’inin girişimsel işlemlerden oluşan % 5.5’inin 2 yaş altında olan 11073 pediatrik kateter olgularının major komplikasyon % 1.8, minör komplikasyon sıklığı ise % 6 olduğunu rapor etmiştir. Bu çalışmada girişimsel işlemlerde ve 6 ayın altında komplikasyon sıklığının arttığına dikkat çekilmiştir. Ancak bu çalışmada da hastaların tanı sınıflandırılmasına değinilmemiştir(83). Tanısal ve girişimsel 94 işlemlerin eşit sayıda olduğu diğer bir çalışmada ise major komplikasyon sıklığı % 2, minör komplikasyon sıklığı ise % 7.3 olduğu, 1 yaş altında komplikasyon sıklığının 2 kat arttığı bildirilmiş. Ancak bu çalışmada da hastaların yaş gruplandırılması, yaş ortalaması ve tanı sınıflandırılması bildirilmemiştir (80) . Huang YC ve arkadaşları ortanca yaşı 15 ay olan, bizim çalışmamızla benzer oranlarda girişimsel işlemler ve siyanotik-kompleks siyanotik hastaları içeren 220 pediatrik kateter olgularında komplikasyon sıklığını % 18.6 olarak bildirmiş, küçük yaş grubunda, işlem süresi arttığında ve girişimsel işlemlerde komplikasyon sıklığının arttığına dikkat çekimiştir ancak bu çalışmada da hastaların yaş gruplarının oranları belirtilmemiştir(146). Özellikle erişkin hastaları içeren yayınlarda komplikasyon sıklığı daha düşük olarak bildirilmiştir (54,96,147,148) . Tüm bu çalışmalarla karşılaştırıldığında bizim komplikasyon sıklığımız daha yüksek olarak bulunmuştur. Kateterizasyon ile ilişkili komplikasyon sıklığının diğer yayınlar ile sağlıklı bir şekilde karşılaştırılabilmesi için yaş dağılımı, yaş gruplarının sıklığı, tanı sınıflandırılması, girişimsel işlemlerin çeşitliliği ve sıklığı benzer olmalıdır. Ayrıca kateter olgularımızın % 32.5’ine (n=853) daha önceden bir veya daha fazla kardiyak cerrahi uygulanmış olması komplikasyon sıklığının artmasında etkili olabileceği düşünülmüştür. Aynı zamanda, kateterizasyon işlemi sonrasında oluşan komplikasyonların aynı gün içinde ileriye dönük olarak kaydedilmesi de komplikasyon oranılarımızın yüksek bulunması ile de ilişkili olabililir. Ölüm Kalp kateterizasyonu ve anjiyografiye bağlı mortalite bildirilirken çeşitli tanımlar kullanıldığından gerçek mortalite oranını saptamak güçtür. Bazı yayınlarda kateterizasyon sonrası ilk 24 saat içinde ölen olgular (52,54,83,149) , bazılarında direk işlem ile ilgili ölümler(52,54), bazı yayınlar tanısal işlemlerdeki ölümleri (52,149) , bazıları da girşimsel işlemler sırasındaki ölümleri (54,79,107) almasından kaynaklanmaktadır. Kateterizasyon ile ilişkili ölümleri tanımlamada genel olarak kabul edilen kriter, işlemden sonra ilk 48 saat içinde meydana gelmesidir(81,147). 95 Kliniğimizde 2005-2010 yılları arasında kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan 2628 olgunun 13’ü (% 0.49) ilk 48 saat içinde kaybedilmiştir. Ölenlerin 5’i işlem öncesi genel durumu kötü ve kritik hastalığı olan yenidoğan dönemindeki olgulardan oluşmaktaydı. Sadece kateterle ilişkili ölen olgularımız alındığında ise mortalite sıklığının % 0.22’ye düştüğü gözlenmiştir. Mortalite oranımız daha önce bildirilen yayınlarla benzerlik göstermektedir. Çalışmamızda girişimsel işlemler sırasında mortalitenin daha sık olduğu ancak istatistiksel olarak anlamlı olmadığı belirlenmiştir. Tanısal kateterizasyon yapılan 1160 olgunun 35’inin (% 3) ilk 24 saatte öldüğü ancak bunların sadece 3’nün (% 0.25) kateter ile ilişkili ölümler olarak değerlendirildiği, diğer 32 olgunun (% 2.75) ise altta yatan ciddi hastalığa bağlı ölümler olduğu bildirilmiştir (52) . Benzer şekilde başka bir çalışmada da tüm kateter olgularının % 0.38’inin ilk 24 saat içinde öldüğü ancak bunların sadece % 0.19’unun kateterle ilişkili ölümler olduğu bildirilmiştir(54). Chon ve arkadaşları pediatrik kateterizasyon olgularında tüm mortalite oranının ilk 24 saatte % 3.8, 48 saatte ise % 8.3 olduğunu bildirmiştir. Ancak bu çalışmada mortalite tanımlanmasında direk kateterizasyona bağlı ölüm alındığında ilk 24 saatte ölüm olmadığı, 48 saattte ise mortalite oranının ise % 0.3’e düştüğüne dikkat çekilmiştir. Mortalite oranındaki bu farklılık altta yatan hastalığın ağırlığı ve inoperabl defektlerin varlılığı ile açıklanmıştır(81). Bu nedenle özellikle erken sütçocukluğu döneminde oluşan ölümlerin direk kateterizasyon ile ilişkisini belirlemek güçtür. Ölümlerin bazısı direk kateterizasyon ile ilişkili iken bazen de altta yatan kalp hastalığına, medikal tedaviye, cerrahiye ya da eşlik eden diğer doğumsal anomalilere bağlı olabilir. Aynı zamanda bazı sütçocukları kateterizasyondan kısa süre sonra ameliyat edilmekte ve kateterizasyona bağlı ölümleri net çalışmalardaki belirlemede hasta karışıklığa populasyonunun yol açmaktadır(81). yaşlarının farklılığı Ayrıca da yapılan sonuçları etkileyebilmekte, özellikle erişkin populasyonu içeren çalışmalarda mortalite düşmektedir. Bazı çalışmalarda sadece çocuk yaş grubu, bazılarında erişkinleri de kapsayan doğumsal kalp hastalıklarında ya da yenidoğan ve sütçocuklarında yapılmıştır (52,54,74,79,81,107,149) . Braunwald ve arkadaşlarının yenidoğan ve erişkin hastaları kapsayan 12364 kateterizasyon olgularında mortalite % 0.44 96 bulunurken, en yüksek (% 6) ilk iki ayda olup, iki yaş üzerinde ise (% 0.14) en düşük bulunmuştur(136). Benzer şekilde diğer bir çalışmada ise, yaşları 1 gün ile 15 yaş arasında değişen, 1859 pediatrik populasyonda mortalite oranı % 1.5 olarak bulunmuştur(149). Mehta ve arkadaşlarının çalışmamız ile benzer populasyonda yapılan çalışmalarında mortalite oranını ise % 0.23 olarak bildirmiştir(83). Çoğunluğu yenidoğan ve sütçocuğundan oluşan girişimsel kateterizasyon olgularında mortalitenin % 1.75’e yükseldiği bildirilmiştir(79). Schroeder ve arkadaşları erişkin hastaları da içeren girişimsel işlemler sırasında ise mortalitenin düşük olduğunu (% 0.17) rapor etmiştir(148). Türkiye’de % 88’inin tanısal işlemlerin oluşturduğu kateterizasyon olgularında mortalite oranı % 0.43 saptanmıştır(82). Düşük doğum ağırlıklı bebek ve ilk 4 aylık sütçocuklarında yapılan kateterizasyon olgularında mortalite oranı % 2.7’ye yükselmektedir(141). Tüm bu çalışmalarda mortalite yaştan etkilenmekte, 1 yaş altında özellikle de 6 ayın altında olan olgularda daha sık olduğu vurgulanmaktadır. İlk 48 saat içinde oluşan ölümler kabul edilerek yapılan tek merkezli çalışmalarda sütçocuklarında mortalite % 1 iken, bölgesel çalışmalarda % 8 oranında bildirilmiştir(52,81,150,151). Olgularımızda bildirilen çalışmalar ile benzer şekilde küçük yaş grubunda ve düşük vücut ağırlığında mortalite sıklığı artmıştır. Ölen olgularda kateterizasyon işlem süresi ise daha uzun bulunmuştur ancak bunun nedensonuç ilişkisi kesin değildir. Aritmiler Hem major hem minör aritmiler dramatik olarak azalmıştır. Şüphesiz olarak minimal miyokardiyal stümülasyon yapan akımla yönlenen balonlu kateterlerin, floppy (yumuşak) klavuz tellerin yaygın olarak kullanılması manipülasyonları kolaylaştırarak aritmilerin azalmasına katkıda bulunmuştur. Ayrıca retrograd sol kalp kateterizasyonunun yapılması aritmi insidansını azaltmaktadır(54). Tüm yaş gruplarında aritmilerin sayısı azalmakla birlikte küçük bebeklerde insidans yüksek kalmaya devam etmiştir(54). Doğumsal kalp hastalığı kateterizasyon olgularında 97 aritmi, komplikasyonlar içinde sık görülmekle birlikte insidansı yıllar içinde azalarak % 3.4-0.5 oranında bildirilmiştir(54,96,146). Olgularımızın % 1.9’unda (n=50) bradi-taşiaritmiler görülmüştür. Major aritmiler içinde en sık (% 44.8) supraventriküler taşikardi, 2. sıklıkta ise ( % 34.4) AV tam blok gözlenirken geçici aritmiler arasında en sık (% 42.8) sinüs bradikardisi ve 2. sırada (% 28.6) supraventriküler taşikardi görülmüştür. Kardiyak arrest ya da AV tam blok gelişen 11 olguya geçici pacemaker yerleştirildiği, 3 olguya kardiyoversiyon, 3 olguya da defibrilasyon yapıldığı belirlenmiştir. Olgularımızda görülen aritmi sıklığı daha önce bildirilen yayınlarla benzer olduğu saptanmıştır. Ancak tüm komplikasyonlar içinde 4. sırada yer almaktaydı. Vitiello ve arkadaşları aritmilerin 2. en sık görülen komplikasyon olduğunu, 4952 kateter olgusunun % 2.6’sında (n=128) geliştiğini bildirmiştir(76). Diğer bir çalışmada ise vasküler komplikasyondan sonra aritmilerin 2. en sık görülen komplikasyon olduğunu ve olguların yarısında kendiliğinden düzeldiğini bildirmiştir(83). Kardiyak Komplikasyonlar Ameliyat edilmemiş Fallot tetraloji tanılı olgularda hipersiyanotik spell % 3.6-12 arasında bildirilmiştir(52,54). Olgularımızın 16’sında (% 0.6) siyanotik spell geliştiği ve iki olguda kardiyak arreste yol açtığı, 5 olguda acil BT şant ameliyatı yapıldığı belirlenmiştir. Olgularımızın % 0.19’unda ise hastanın klinik durumunda değişikliğe yol açmayan infundibüler spazm geliştiği saptanmıştır. İşlem sırasında spell gelişimini önlemek için uygun sedasyon yapılması, hipovoleminin önlenmesi, iyonize olmayan kontrast madde kullanılması, işlem sırasında ve özellikle işlem sonrası ilk 12 saat içinde hemoglobin düzeyinin yakın takip edilmesi gerekmektedir(54). Kardiyak kateterizasyon sırasında miyokardiyal hasar oluşabilmektedir (152) . Serum Troponin düzeyinin yükselmesi miyokardiyal hasarı gösteren bir belirteçtir. Erişkinlerde kullanılanılmaktadır(153,154). yaygın olarak Çocuklarda ise miyokard doğumsal infarktüs ve tanısında edinsel kalp hastalıklarında, kalp kontüzyonu olgularında serum Troponin I düzeyleri 98 çalışılmış ve akut ciddi hastalık durumunda ve kalp kontüzyonunda yüksek olduğu bildirilmiştir(155). Kateterizasyon yapılan tüm hastalar miyokardiyal hasar gelişme riski ile karşı karşıya kalmaktadır. Özellikle küçük yaş grubunda, pulmoner hipertansiyonlu ve kompanse kalp yetersizliği olan olgularda miyokardiyal hasar riski yüksektir(152). Yirmibir yaş altında çocuklarda kalp kateterizasyonu sonrası serum Troponin I düzeyi yükseldiği ve en az 6 saat süreyle yüksek kaldığı bildirilmiştir(100). Kateterizasyona bağlı miyokard iskemisi ise iki (% 0.08) olgumuzda görülmüştür. Olgulardan birisi supravalvüler aort darlığı ve Williams sendromu olup işlem sırasında miyokard iskemisi, kardiyak arrest gelişerek kaybedilirken, diğer olguda koroner AV fistülün koil embolizasyonu sırasında oluşmuş ve medikal tedavi ile düzelmiştir. Olgularımızda kardiyak ve aritmi komplikasyonlarının kateterizasyon tipi ile ilişkili olmadığı belirlenmiştir (p>0.05). Cassidiy ve arkadaşlarının serisinde bradi-taşiaritmiler en sık görülen komplikasyon olmakla birlikte kateterizasyon tipi ile ilişkili bulunmamıştır(54). Benzer şekilde başka serilerde de aritmi ve kardiyak komplikasyon sıklığının girişimsel işlemler sırasında artmadığı belirlenmiştir(76,79,81). Solunum Sistemi Ġle Ġlgili Komplikasyonlar Solunumsal komplikasyonları sıklıkla kendiliğinden düzelen, nadiren solunumsal destek gerektiren komplikasyonlardır. Çoğunlukla anesteziye bağlı olarak gelişebilmektedir. Olgularımızda solunumsal komplikasyonlar, tüm komplikasyonlar içinde 3. sırada (% 8.4) yer almaktaydı. Ancak en sık (% 6) görülen major komplikasyon idi. Solunumsal komplikasyonlar gelişen 78 olgunun 28’inde (% 36) anestezi sonrası oluşmuştur ve olguların % 63’üne (n=49) entubasyon yapılarak solunum desteği sağlanmıştır. Olguların yaşı ortanca 1.3 ay idi. Çalışmamızda girişimsel işlemler sırasında major solunum komplikasyon sıklığının arttığı gözlenmiştir (p=0.0026). Minör solunum komplikasyonların gelişmesinde ise kateterizasyon tipinin etkili olmadığı saptanmıştır (p=0.235). Hastanemizde kateterizasyon işlemi % 98 sedasyon anestezisi ve % 2 genel 99 anestezi yapılarak uygulanmıştır. Bu nedenle solunumsal komplikasyonların daha sık görülmesinde bunun etkili olabileceği düşünülmüştür. Kogan ve arkadaşları anesteziye bağlı % 6.7 oranında desaturasyon bildirilmiştir(122). Diğer bir çalışmada ise anesteziye bağlı olarak % 1.5 apne, % 1.3 geçici hava yolu obstrüksiyonu, % 2.6’sında desaturasyon rapor edilmiştir(125). Phillips ve arkadaşları anesteziye bağlı komplikasyonların küçük yaşta, düşük vücut ağırlığında daha sık görüldüğünü ve sedasyona bağlı komplikasyonları % 1.2 olarak rapor etmişlerdir (96) . Bennet ve arkadaşları genel anestezi altında kateterizasyon yapılan 4454 olguda, 2. en sık komplikasyon olarak % 1.5 oranında solunumsal komplikasyonlarını bildirmişlerdir (80) . Diğer bir çalışmada ise apne, desaturasyon ve entübasyon % 4.6 oranında bildirilmiştir(146). Hipoventilasyon gelişmesinde sedatif ilaçlar, doğumsal hava yolu anomalileri, Down sendromu, gastroözofajiyal reflü, pulmoner vasküler direncin yüksek olması ve işlem sırasında prostoglandin infüzyonu verilmesi risk faktörleridir (146). Solunumsal komplikasyon gelişen 78 olgumuzun 12’si (% 15.4) işlem öncesi ve sırasında prostoglandin infüzyonu almaktaydı. Yine bu hastaların birinde trakeomalazi, 6 olguda ise Fryns sendromu, Noonan sendromu, Williams sendromu, 22 q 11 delesyonu ve 14q delesyonu tanıları eşlik etmekteydi. Özellikle girişimsel işlemler sırasında solunumun bozulma insidansı yüksektir ve sıklıkla sedasyonla ilişkilidir. Kateterizasyon komplikasyonları ile ilgili çoğu yayınlarda sıklıkla kateterle ilişkili komplikasyonlar bildirilmiş ve sedasyonla ilişkili komplikasyonlar üzerinde durulmamıştır (52,54,81,136,149) . Özellikle küçük yaşta ve düşük ağırlıktaki bebeklerde girişimsel işlemlerin, elektif entübasyon ve ventilasyon yapılarak uygulanması komplikasyon sıklığını azaltmaktadır (141). Kateter ve Cihazlar Ġle Ġlgili Komplikasyonlar Cihaz ya da stent yerleştirilmesi sırasında embolizasyon, malpozisyon ve periferik damarlara takılma gibi komplikasyonlar görülmektedir (54,76,156-160). Cihaz, koil, stent, amplatzer plug yerleştirilme işlemi yapılan 152 olgumuzun 11’nde (% 7.2) cihazlarda malpozisyon, migrasyon ya da embolizasyon belirlenmiştir. İki olguda 100 ASD cihazı, 5 olguda koil embolizasyonu, 4 olguda da cihaz (ASD, PDA cihazı, stent) malpozisyonu görülmüştür. Embolize olan koillerin tümü ve bir ASD cihazı snare kateter ile çıkartılırken 4 olguya cerrahi gerekli olmuştur. İki olguda embolize olan cihaz snare kateterle çıkarılırken femoral damarda perforasyona yol açarak birinde AV fistül olşumu nedeniyle damar cerrahisi uygulanmıştır. Duktusa stent yerleştirilmesi sonrasında klavuz tel çekilirken stentin yer değiştirmesi nedeniyle stentte tıkanmaya yol açan bir olgu ise kaybedilmiştir. Atriyal septal defekt kapatılması yapılan 46 olgunun 4’ünde (% 8.6) embolizasyon ya da malpozisyon görülmüştür. Chessa ve arkadaşları transkateter yöntemle ASD kapatılması yapılan 417 olguda en sık görülen komplikasyonun cihaz embolizasyonu/malpozisyonu olduğunu bildirmiştir. Aynı çalışmada cihazların % 66.6’sı cerrahi olarak, % 33.4’ü ise kateterizasyon yoluyla çıkartılmıştır(116). Chan ve arkadaşları ise Amplatzer cihazı ile transkateter ASD kapatılması yapılan olguların % 12’inde cihaz embolizasyonu bildirmiştir (161) . Bennett ve arkadaşları 4454 kateterizasyon olgusunun 572’sine transkateter yöntemle ASD ve PDA kapatılması yapmış ve bu olgularda en düşük komplikasyon oranı (% 4.2) saptamışlardır(80). Diğer bir çalışmada ise 5 olguda (% 0.9) cihazlar ile ilgili komplikasyonlar oluştuğu ve cerrahi girişim gerektiği rapor edilmiştir(148). Transkateter yöntemle kapatılan ASD olgu sayımızın düşük olması nedeniyle literatürler ile karşılaştıılması uygun bulunmamıştır. transkateter yöntemle ASD kapatılması sırasında Özellikle oluşabilecek komplikasyonların önlenmesinde, dikkatli olgu seçimi, defekt çapının iyi değerlendirilmesi, defekt boyutuna uygun cihazın seçilmesi, heparinizasyonun iyi yapılması, hava embolisinin önlenmesi ve antibiyotik proflaksisinin unutulmaması etkili olmaktadır(8). Fortescue ve arkadaşları 1808 transkateter PDA kapatma olgularında genel PDA kapanma oranını % 94 ve major komplikasyon sıklığını ise % 1.5 olarak bildirilmiştir(162). Serebrovasküler komplikasyonların en sık nedeni embolizasyondur. Hava veya patlamış balon parçalarının embolizasyonu ve tromboembolik olaylar ile meydana gelebilir(1). Kliniğimzde yapılan 865 girişimsel işlemlerin % 101 0,6’sında balonun patladığı, klinik durumda bozulma olmadığı tespit edilmiştir. Olguların % 60’nın girişimsel işlemlerden oluştuğu bir çalışmada % 44 oranında balon rüptürü olduğu bildirilmiştir(83). Kateter Manipülasyonu Ġle Ġlgili Komplikasyonlar Kalp ve damar perforasyonları kateter manipülasyonu ile ilişkili mortalite ve morbiditeyi etkileyen ciddi bir komplikasyondur. Özellikle küçük bebeklerde miyokardın ince olması nedeniyle perforasyon riski daha yüksektir(1,54,141). Kliniğimizde kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında major kalp ve damar perforasyonu olguların % 0.38 (n=10), minör % 0.03 (n=1) oranında saptanmıştır. Kateter ile sağ ventrikül çıkım yolunda perforasyon oluşan 18 günlük hastamızda ise kardiyak tamponad gelişmemiştir. Kateter ile damar perforasyonu 5 olguda, kalp perforasyonu ise 3 olguda oluşmuştur. Bu olguların tümü girişimsel işlemler sırasında meydana gelmiştir. Tanısal kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan 2 olguda kontrast madde enjeksiyonu ile biri pulmoner arterde, diğeri sol ventrikülde perforasyona yol açmıştır. Olguların hiç birisinde kardiyak tamponad, klinik durumda bozulma olmamıştır. Pulmoner arter, aorta ve femoral damarda perforasyon olan olgular ameliyat edilirken, retroperitoneal hematom bir olguda görülmüş ve medikal tedavi ile diğer olgular ise kendiliğinden düzelmiştir. Girişimsel işlemler sırasında perforasyon sıklığının arttığı tespit edilmiştir (p=0.002). Kateter veya kontrast madde enjeksiyonu sırasında kalp perforasyonu gelişen olguların yaşları ≤3 ay idi. Kalp perforasyonu görülen bir olgu ise 11 yaşında idi. Bu olguda perforasyon, kalp transplantasyonu sonrası endomiyokardiyal biyopsi sırasında sağ ventrikülde meydana gelmiş ve kendiliğinden düzelmiştir. Vitiello ve arkadaşları tümü girişimsel işlemler sırasında meydana gelen ve tamponada yol açan kalp perforasyonunu % 0.1 oranında bildirilmiştir(76). Diğer bir çalışmada ise 11073 kalp kateterizasyon olgularında, kateter manipülasyonu ile ilgili komplikasyon sıklığı % 0.43 (n=48) olup, bunların içinde en sık (% 27) görülenin kalp perforasyonu olduğu rapor edilmiştir. Bu olguların 4’üne cerrahi onarım gerekli olurken diğerleri kendiliğinden düzelmiştir (83). Chon ve arkadaşları kateter ile 3 olguda (% 0.96) kalp ve büyük damar perforasyonu 102 bildirmiştir(81). Huang YC ve arkadaşları ise ağır pulmoner stenozu olan yenidoğan bir olguda klavuz tel ile tamponada yol açan ve cerrahi onarım gerektiren sağ ventrikül çıkım yolu perforasyonu bildirilmiştir (146). Benzer şekilde çeşitli yayınlarda balon koarktasyon anjiyoplasti, balon pulmoner valvuloplasti sırasında transmural yırtıklar ve periferik vasküler hasarlar bildirilmiştir(54,76,163,164). Endomiyokardiyal biyopsi sırasında acil cerrahi girişim gerektirmeyen perforasyon görülmektedir(54,165,166). Son yıllarda kateter malzemelerinin geliştirilmesi, perforasyon sıklığının azalmasında etkili olmuştur. Böylece girişimsel işlemler düşük ağırlıktaki ve küçük yaştaki bebeklere etkili ve güvenli bir şekilde yapılabilir hale gelmiştir(141). Kanama Komplikasyonu Kalp kateterizasyonu sırasında, damar giriş yerlerinde oluşan, dıştan bası ile durdurulabilen önemsiz kanamaların yanısıra hayatı tehdit eden, transfüzyon ya da cerrahi müdahale gerektiren ciddi kanamaların görülebileceği unutulmamalıdır. Ciddi kanamalar çoğunlukla girişimsel işlemler sırasında, kateter ya da cihazlar ile ilgili müdahalelere bağlı damar yırtılmalarından kaynaklanmaktadır(92). Kateterizasyon yapılan tüm olgularımızın % 3.5’inde (n=33) kanama oluşmuştur. Bunların % 1’inde (n=10) transfüzyon gerektiren, % 2.5’inde (n=23) dıştan baskı uygulaması ile durdurulan kanama meydana gelmiştir. Olgularımızın hiçbirisinde ölüm oluşmamıştır. Psoas kas içine ve retroperitoneal hematom oluşan iki olgumuzda cerrahiye gerek kalmadan transfüzyon ile düzeldiği belirlenmiştir. Tüm olgularda işlem sonrası hemoglobin düzeyi istatistiksel olarak anlamlı düşüklük belirlenmiştir (p=0.0001). Olgularımızın % 11.8’ine eritrosit suspansiyonu verilmiştir, 2 olguda ise belirgin anemi nedeniye işlem öncesi transfüzyon yapıldığı belirlenmiştir. Yapılan bir çalışmada kateterizasyon yapılan 4952 olgunun 5’inde (% 0.1) ciddi kanama olduğunu, bunların birisi girişimsel işlem sırasında ve cerrahi müdahaleyi gerektiren, retroperitoneal kanamaya yol açan iliak arterde yırtılmadan kaynaklandığı, iki olguda da transfüzyon gerektirmeyen mediastinal 103 kanama şeklinde olduğu bildirilmiştir(76). Diğer bir çalışmada ise tüm komplikasyonların % 8.5’inin kanamaların oluşturduğu ve bunların sadece % 4.7’sine transfüzyon gerektiği, ayrıca heparin tedavisi ile kanama arasında ilişki olmadığı bildirilmiştir(83). Phillips ve arkadaşları kateterizasyon serisinde retroperitoneal kanama nedeniyle vasküler cerrahi uygulandığı rapor etmiştir(96). Vasküler Komplikasyonlar Arteryel komplikasyon sıklığı özellikle 1 yaş altındaki çocuklarda % 3.7% 7.3 oranında oluşmakta ve nadir de olsa çocuklarda ekstremite kısalıklarına yol açabilmektedir(108,167,168,169). Bu nedenle alternatif arteryel giriş tekniklerinin kullanılması ile arteryel tromboz gelişimi önlenebilir(170). Girişimsel işlemler arteryel komplikasyon gelişmesinde bağımsız risk faktörüdür. Ancak balon ve kılıf çaplarının küçültülmesi gibi kateter malzemelerindeki gelişmeler sayesinde arteryel hasar insidansı düşmüştür (76,171,172) . Aynı şekilde yaş, damarsal komplikasyonların gelişimi için bir risk faktörü olup özellikle küçük sütçocuklarında sıklığı artmaktadır(76). Ultrasonografi klavuzluğu altında damara girişim yapılması, yenidoğanlarda özellikle düşük doğum ağırlıklı bebeklerde umbilikal damarların kullanılması, damar komplikasyon gelişimini önlemede etkili olabilmektedir(96141). Olgularımızda kateterizasyon komplikasyonları içinde en sık (% 46) damarsal komplikasyonlar görülmüştür. Bunların % 3.2’si major, % 42.7’si ise minör damar komplikasyonlarından oluşmaktaydı. Arteryel komplikasyonların girişimsel işlemler sırasında daha sık görüldüğü (p<0.05), venöz komplikasyonlarda ise kateter tipinin etkili olmadığı belirlenmiştir (p>0.05). Genel olarak küçük yaşta, düşük vücut ağırlığında, damara giriş süresi ve işlem süresi uzadığında ikinci saatte nabzın zayıf ve alınaması daha sık görülmüş ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.0001). Yine bu olgularda işlem sonrası hemoglobin düzeyi de daha düşük bulunmuştur (p=0.0001). Bu olgularda heparin tedavisinin sıklığı da artmaktadır (p=0.0001). Heparin alan grupta damara giriş süresi ve işlem süresi daha uzun saptanmıştır (P=0.0001). Streptokinaz tedavisinin de aynı şekilde küçük yaş grubunda ve 104 düşük vücut ağırlığında sıklığı artmaktadır (p=0.0001). Streptokinaz tedavisi alması gereken olgularda damara giriş süresi, işlem süresinin de daha uzun olduğu belirlenmiştir (p<0.05). Kateterizasyon ve anjiyografi sırasında venöz girişim yapıldığı halde olguların % 17’sine heparin, % 17.6’sına ise streptokinaz verildiği belirlendi. İşlem sırasında kılıf yerleştirilmediği halde damara girişim yapılan olguların % 21.8’inde nabzın alınmadığı, % 16.2’sinde ise zayıf alındığı belirlenmiştir. Kateterizasyon sırasında kullanılmadığı halde damara grilmiş olması bile vasküler komplikasyonların sıklığının arttığı ve istatistiksel olarak anlamlı bulunduğu belirlenmiştir (p=0.0001). Vitiello ve arkadaşları kaeterizasyon sırasında kılıf yerleştirilmediği halde kısa süreli arteryel girişimin yapıldığı 3 olguda arteryel tıkanıklık belirlemişlerdir(76) Özellikle girişimsel işlemler sırasında kılıf ve balon çapının küçük seçilmesi arteryel komplikasyonların gelişme riskini azalttığı bildirilmiştir(171,172). İşlemler sırasında kullanılan kateterlerin çapı kadar damar girişimlerinin de daha dikkatli yapılması komplikasyon sıklığını azaltmada etkili olacaktır. İşlem sonrası nabız sorunu olan hastalarımızın % 18.5’inde 2. saatte nabzın normale döndüğü belirlenmiştir. Nabız alınamayan hastalarda heparin verilenlerin % 62’sinde, streptokinaz verilen olguların ise % 71’inde tedavi başarılı olmuştur. Damar sorunu olan hastalarda antikoagulan ilaçların oluşturabileceği riskleri önlemek için özellikle işlem sonrası 2. saatteki nabız durumuna göre tedavi başlanmasının etkili ve güvenli olduğu düşünülmüştür. Allerjik Komplikasyonlar Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında alerjik reaksiyonlar genellikle nadir görülmektedir. Kontrast maddelere, ilaçlara, latekse bağlı olarak gelişebilmektedir(95). Olgularımızın % 8’inde (n=211) allerjik reaksiyonlar görülmüştür. Bunların % 0.4’ü (n=11) major, % 7.6’sı (n=200) minör reaksiyonlar şeklinde idi. Tüm komplikasyonların ise % 22.4’ünü oluşturmaktaydı. Bir olguda ketamin sonrası oluşan anaflaksi şeklinde major allerjik reaksiyon, diğerlerinin ise ürtikeryal veya flushing (kızarıklık) şeklinde minör reaksiyonlar olduğu gözlenmiştir. Pirojenik reaksiyonlar allerjik reaksiyonlar içerisinde değerlendirilmiştir. Olgularımızın % 0.38’inde (n=10) 105 major pirojenik, % 5.2’sinde (n=138) minör pirojenik reaksiyonlar meydana gelmiştir. Tüm allerjik komplikasyonların % 70’ini pirojenik reaksiyonlar oluşturmakta idi. Cassidy ve arkadaşları 1037 kateterizasyon olgusunda % 0.57 (n=6) oranında kontrast maddeye bağlı alerjik reaksiyon izlemiş, birisi anaflaksi, diğerleri ise geçici rash (kızarıklık) şeklinde olduğunu bildirilmiştir(54). Rhodes ve arkadaşları ise uyguladıkları 2024 kateterizasyon işlemleri sırasında % 0.24 (n=5) sıklıkla alerjik reaksiyon bildirmiştir ve bunların 2’sinde kontrast maddeye karşı gelişen anaflaksi, diğerlerinin ise ürtiker şeklinde olduğu rapor edilmiştir(147). Diğer bir çalışmada ise % 0.26 oranında ilaç reaksiyonu bildirilmiştir(76). Kateterizasyon sonrasında pirojenik reaksiyonun değerlendirildiği az sayıda çalışma bulunmaktadır. Stanger ve arkadaşlarının 1974’de yenidoğanları da içeren 1160 pediatrik kateterizasyon uyguladıkları hastalarında % 0.25 allerjik reaksiyon bildirilmiştir. Ayrıca bu çalışmada, rektal ısının 102-103.8 F olması minör pirojenik reaksiyon olarak değerlendirildiği ve kateterizasyon olgularının % 0.25’inde görüldüğünü, major pirojenik reaksiyonun ise rektal ısının 104 F ve üzerinde olması olarak değerlendirildiği ve major pirojenik reaksiyonun görülmediği bildirilmiştir(52). Kalp kateterizasyonundan sonra ortaya çıkabilecek üşüme, titreme, hipotansiyon gibi febril reaksiyonların bir nedeni de kateter lümenindeki endotoksinlerdir. Pek çok merkezde tek kullanımlık kateterler maliyeti düşürmek üzere yeniden steril edilerek kullanılmaktadır. Tekrar kullanılan kateterlerinin temel sorunlarından biri de endotoksin reaksiyonudur. Ancak yeni kateterlerde de endotoksin kalıntıları olabilir(173,174,175). Bunun aksine diğer bir çalışmada ise bir veya birden fazla sterilize edilerek kullanılan kateterler ile tek kullanımlık kateterler karşılaştırıldığında her ikisinde pirojenik reaksiyon ve enfeksiyon gelişimi arasında farklılık olmadığı saptanmıştır (176). Enfeksiyon Kalp kateterizasyonu steril bir işlem olduğu için enfeksiyon çok seyrektir ve steril önlemler ile yapıldığında antibiyotik proflaksisi önerilmemektedir(95). 106 Çalışmamızda, tüm komplikasyonlar içerisinde ciddi enfeksiyon sıklığı % 1.5 olup olgularımızın % 0.53’inde (n=14) meydana gelmiştir. Olgularımızın hiçbirisinde lokal enfeksiyon görülmemiştir. Sepsis, nekrotizan enterokolit ve pnömoni görülen olguların % 71.4’ü işlem öncesi ve sonraki dönemde entübe izlendiğinden enfeksiyonun direkt kateterizasyona mı yoksa ventilatör ilişkili pnömoniye mi veya yoğun bakımdaki diğer nasokomiyal nedenlere mi ya da altta yatan hastalığa mı bağlı olduğu anlaşılmamıştır. Ciddi enfeksiyon gelişen olgularımızın % 21’i (n=3) izlem sırasında kaybedilmiştir. Stanger ve arkadaşları pediatrik kateterizasyon olgularının % 0.34’de lokal yara enfeksiyonu gözlerken sistemik enfeksiyon bildirilmemiştir(52). Diğer bir çalışmada ise kateterizasyon olgularında enfeksiyon % 0.19 (n=2) sıklıkla oluştuğu ve birinde sepsis, diğerinde lokal enfeksiyon şeklinde olduğu yayınlanmıştır(54). GiriĢimsel ĠĢlemlerin Komplikasyon Sıklığına Etkisi Girişimsel işlemler sırasında major komplikasyon sıklığı, özellikle arteryel komplikasyonlar ve perforasyon sıklığı artmaktadır (76,83,96,171,172) . Çalışmamızda girişimsel işlemler sırasında major ve minör olmak üzere komplikasyonların tanısal işlemlere göre daha sık olduğu tespit edilmiştir. Özellikle arteryel komplikasyonlar, kalp ve damar perforasyonları, major solunum komplikasyonları, minör aritmiler girişimsel işlemler sırasında sıklığının arttığı tespit edilmiştir. Özellikle balonlu girişimler sırasında komplikasyon insidansı artmaktadır (76,99,147) . Yapılan bir çalışmada balon aortik dilatasyon sırasında komplikasyon insidansı % 42, rekoarktasyon anjioplasti sırasında ise % 30 oranında rapor edilmiştir(76). Çalışmamızda girişimsel işlemler arasında en sık (% 15.4) komplikasyon, balon koarktasyon anjioplasti sırasında oluştuğu belirlenmiştir. Ancak balonlu (% 43.2) ve balonlu olmayan (% 42.5) girişimsel işlemlerdeki komplikasyon sıklığı benzer oranda saptanmıştır. Nadiren kateterizasyon ile ilişkili bazı komplikasyonlar, acil cerrahi girişim gerektirebilmektedir. Tanısal kateterizasyonlar sırasında acil cerrahi insidansı % 0.08-% 0.6 oranında bildirilmiştir(52,81,177,178). Pediatrik girişimsel kateterizasyonla ilişkili acil cerrahi insidansı ise çok 107 iyi tanımlanmamıştır(54,76,178,179). Çalışmamızda girişimsel işlemler sırasında acil cerrahi insidansı % 1.38 iken, tanısal işlemler sırasında ise % 0.2 olarak tespit edilmiştir. Olgularımızda komplikasyonlar nedeniyle acil cerrahi girişim sıklığı daha önce bildirilen yayınla benzerlik göstermektedir. Schroeder ve arkadaşları girişimsel kateterizasyon olgularında acil cerrahi girişim insidansını % 1.9 olarak bildirmiştir(148). Komplikasyon GeliĢiminde YaĢın Etkisi Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında oluşan komplikasyon sıklığı küçük yaş grubunda artmaktadır. Çalışmamızda major komplikasyon gelişen olgularımızın ortanca yaşı 3.5 ay, ortanca vücut ağırlığı ise 4.6 kg idi. Özellikle major komplikasyon gelişme sıklığı 1 yaş altında artmakta ve % 32.3’ünü yenidoğan dönemindeki hastalar oluşturmaktaydı. Beş yaş üzerindeki hastalarda ise komplikasyon sıklığı belirgin olarak düşük bulunmuştur. Çalışmamızda daha küçük yaş ve vücut ağırlığında olan hastalarda damar komplikasyon gelişme sıklığının arttığı, solunumsal komplikasyonların küçük bebeklerde daha sık olduğu belirlenmiştir. Minör komplikasyonlar da 1 yaş altında daha sık görülmüş olup, % 50.3’ünü yenidoğan dönemindeki olgular oluşturmaktaydı. Çalışma süresince ölen 13 olgumuzun 7’si (% yenidoğan döneminde, 4’ü ise (% 53.8) 30.8) 1 yaş altındaki hastalardan oluşmaktaydı. Olgularımızda komplikasyon gelişme sıklığı 1 yaş altında özellikle de yenidoğan döneminde arttığı, 5 yaş üzerinde ise azaldığı belirlenmiştir. Vitiello ve arkadaşları yaşı ≤6 ay olgularda komplikasyon gelişme sıklığının arttığını, 10 yaş üzerindeki olgularda ise komplikasyon gelişme sıklığının anlamlı olarak daha düşük olduğunu bildirmiştir. Yine aynı çalışmada arteryel komplikasyon gelişiminin de 1 yaş altında 2 kat arttığı rapor edilmiştir(76). Diğer bir çalışmada ise özellikle solunumsal komplikasyonların anestezi ile ilişkili olduğunu ve küçük yaş grubunda, düşük vücut ağırlığında daha sık görüldüğü bildirilmiştir (96) Kardiyak perforasyon riskinin de 6 ayın altında daha sık görülmektedir (81,83). Rhodes ve arkadaşları ise 5 kg’nun altındaki küçük bebeklerde komplikasyon oranını daha yüksek olarak saptamıştır(147). Diğer bir çalışmada ise 4 ayın altındaki bebeklerde komplikasyon riskinin 10 kat arttığına dikkat çekilmiştir (81). 108 Aynı şekilde özellikle 1 yaş altındaki sütçocuklarında mortalite sıklığının arttığı birçok yayınlarda bildirilmiştir(54,76,136). Çalışmamızda komplikasyon sıklığı önceki yayınlara göre daha fazla olsa da yaş gruplarında belirgin değişikliğin olmadığı gözlenmiştir. Komplikasyon Sıklığını Etkileyen Risk Faktörleri Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi tanısal amaçla da yapılsa invazif bir işlem olması nedeniyle her yaş grubunda belli risklere sahiptir. Özellikle pediatrik kateterizasyonda düşük vücut ağırlığı ve küçük yaş grubunda komplikasyon gelişim riski artmaktadır. Çalışmamızda hastanın yaşı küçüldükçe, yapılan işlemin süresi uzadıkça ve bir hastaya aynı kateterizasyon işlemi sırasında yapılan girişim sayısı arttıkça major komplikasyon gelişme riski artmaktadır. Aynı şekilde minör komplikasyon sıklığı küçük yaş grubunda, girişim sayısı arttığında ve damara giriş süresi uzadığında artmaktadır. Hastaların tanısının da komplikasyon gelişimindeki önemi unutulmamalıdır. Çalışmamızda siyanotik grupta major komplikasyon gelişme riski 3.6 kat, kompleks siyanotik grupta 3.5 kat arttığı saptanmıştır. Minör komplikasyon gelişme riski ise siyanotik grupta 1.9 kat, kompleks siyanotik grupta 2.2 kat, solsağ ventrikül çıkım yolu darlıklarında ise 2.7 kat artmaktadır. Tüm düzeltme yapılmış siyanotik hastalarda ise major komplikasyon riskinin düştüğü saptanmıştır. Huang ve arkadaşları küçük yaş, düşük vücut ağırlığı ve siyanotik/kompleks siyanotik hastalıkları major risk faktörü olarak bildirmiştir. Aynı çalışmada işlem süresinin uzadığında komplikasyon riskinin arttığı da rapor edilmiştir(146). Ciddi komplikasyonlarda işlem süresinin uzun olmasının neden-sonuç ilişkisi ise açık değildir. Daha önce yayınlanmış çalışmalardaki hasta populasyonunun farklılığı, komplikasyonların değerlendirilmesinde kılavuz alınan yöntemlerin farklılığı, komplikasyonların ileriye dönük olarak kaydedilmiş olması sonuçlarımızın yüksek çıkmasını açıklayabilir. Mortalite değerlendirilmesinde, sadece kateterizasyon salonunda ölen hastalar alınmaması yüksek mortalite sıklığında etkili olduğu düşünülmüştür. Kritik ağır hastalığı olan ve kateterizasyon sonrasında ölen olguların ölüm nedeni 109 altta yatan hastalığa bağlı olabileceğinden sadece kateterle ilişkili ölen olgular alındığında, mortalite oranımız % 0.49’dan % 0.22’ye düşmektedir. Tanısal ve girişimsel kateterizasyon işlemleri sırasında komplikasyon sıklığı düşse de gerçek komplikasyon oranlarını belirlemek için ileriye dönük olarak yapılan çalışmalara ihtiyaç vardır. 110 SONUÇLAR 1. Kalp kateterizayonu ve anjiyografi yapılan olguların başvuru yaşı 53.2±64.3 ay (dağılım 0. gün -21 yaş) ortanca 25 ay idi. Olguların % 38.4’ü 1 yaş altında, % 47’si 10 kg altında idi. 2. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi öncesinde 1922 (% 73) olguya işlem öncesi premedikasyon verilirken, 706 (% 27) olgu işlem öncesi premedikasyon almamıştı. 3. Sedasyon anestezisi 2574 (% 98) olguya uygulanırken, 54 olguda (% 2) işlemler genel anestezi altında yapıldığı belirlendi. Premedikasyon amacıyla en sık (% 90) oral midazolam ve hidroksizin verildi. 4. Kalp kateterizasyonu yapılırken % 50.8’ine (n=1334) venöz, % 15.7 (n=412)’sine arteryel, % 33.5’ine (n=882) ise hem arteryel hem de venöz damarlara girişim yapıldığı belirlendi. Kateterizasyon ve anjiyografi sırasında % 9.8 (n=257) olguda, kılıf yerleştirilmediği halde başka damara girildiği belirlendi. 5. Kateterizasyon sırasında damara giriş süresi 6.7±8.9 (dağılım 1-105 dakika ) dakika ortanca 4 dakika idi. Olgularda damara giriş süresi % 49.5’inde 1-3 dakika idi. 6. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi işlem süresi 45.4±23.1 dakika (dağılım 10-200 dakika) ortanca 40 dakika idi. Kateterizasyon işlemi, olguların % 46.1’inde 21-40 dakika arasında sürmüştür. 7. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında yapılan floroskopi süresi 10.3±7.9 dakika (dağılım 0.5- 150 dk) ortanca 8.4 dakika idi. Kateterizasyonda kullanılan kontrast madde miktarı ise 34.2 ±20.3 ml (dağılım 8-80 ml) ortanca 30.5 ml idi. Kateterizasyon sonrası hiçbir olguda böbrek yetersizliği oluşmamıştır. 8. Olgularının % 67’sine (n=1797) tanısal amaçlı kateterizasyon yapılırken, % 33’üne (n=831) girişimsel kateterizasyon yapıldığı belirlendi. Olguların 1389’una (% 67) bir kez kateterizasyon yapılırken 678’sine (% 33) birden fazla kateterizasyon yapılmıştır. 111 9. Girişimsel işlemlerin % 57’si (n=493) balonlu işlem, % 31’i (n=270) balonlu olmayan işlemler ve % 12’si ise (n=102) endomiyokardiyal biyopsi olduğu belirlenmiştir. 10. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan 2628 olgunun 688’inde (% 26) toplam 941 komplikasyon geliştiği belirlendi. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan 2628 olgunun 186’sında (% 7.1) 261 major, 563’ünde (% 21.4) 680 minör komplikasyon meydana geldiği saptanmıştır. Toplam gelişen komplikasyonların 27.7’sı % major, % 72.3’ünü minör komplikasyonlar oluşturmaktaydı. 11. Kateterizasyon olgularımızda major komplikasyon sıklığı % 9.9, minör komplikasyon sıklığı ise % 25.8 idi. 12. Major ve minör komplikasyon olmak üzere tüm komplikasyon gelişen hastaların yaşı 23.3±51.4 ortanca 6 ay idi. 13. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında oluşan tüm komplikasyonlar içinde en sık (% 46) vasküler komplikasyonlar görülmüştür. 14. En sık görülen major komplikasyonun solunumsal komplikasyonlar (% 6) olduğu belirlendi 15. En sık görülen minör komplikasyon ise geçici vasküler (% 42.7) komplikasyonlardır. 16. Major komplikasyon gelişen olguların yaşı 20.7±39.2 (dağılım 0.gün- 15.7 yaş) ortanca 3.5 ay idi. Olguların vücut ağırlığı 8.34±9.52 kg (dağılım 1.5-73 kg) ortanca 4.6 kg idi. 17. Major komplikasyon gelişen olguların vücut ağırlığı % 34.4’ünde (n=64) 3.15 kg arasında iken >10 kg üzerindeki olguların % 55’inde (n=1337) ise major komplikasyon sıklığının belirgin azaldığı belirlenmiştir (p=0.0001). Major komplikasyonların % 32.3’ü (n=60) yenidoğan döneminde, % 37.1’i (n=69) 1-12 ay arası dönemde oluşmuştur (p=0.0001). 18. Major komplikasyon gelişen ile gelişmeyen hastalar arasında yaş, vücut ağırlığı, boy uzunluğu ve vücut yüzey alanı açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.0001). 19. Major komplikasyon gelişen hastalarda işlem süresi ve floroskopi süresinin gelişmeyenlere göre daha uzun olduğu saptanmıştır ( p=0.0001). Cinsiyet, 112 işlem öncesi ve sonrası hemoglobin düzeyleri ve damara giriş süresi bakımından major komplikasyon gelişenler ile gelişmeyenler arasında istatistiksel fark yoktu (p>0.05). 20. Siyanotik (p<0.05 Odds Ratio 3.6 (% 95 GA 1.2-10.2), kompleks siyanotik (p<0.05 Odds Ratio 3.5 (% 95 GA 1.1-10.5) hastalarda major komplikasyon sıklığının arttığı belirlendi. 21. Minör komplikasyon gelişen olguların yaşı 20.5±48.1 (dağılım 0.gün-21 yaş) ortanca 6 ay, vücut ağırlığı 8.6±8.9 kg (dağılım 1.6-86 kg) ortanca 6 kg idi. 22. Minör komplikasyon gelişen hastalar ile gelişmeyen hastalar arasında yaş, vücut ağırlığı açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.0001). 23. Minör komplikasyon gelişen hastalarda damara giriş süresi, işlem süresi ve floroskopi süresinin gelişmeyenlere göre daha uzun olduğu saptanmıştır (p=0.0001). 24. İşlem öncesi ve sonrası hemoglobin düzeyleri minör komplikasyon gelişen hastalarda daha düşük olduğu belirlenmiştir (p=0.0001). 25. Minör komplikasyonların % 67.9’u 1 yaş altındaki hastalarda meydana gelmiştir (p=0.0001). 26. Sol-sağ ventrikül çıkım yolu darlıklarında (p<0.05, Odds Ratio 2.7 (% 95GA 1.49-5), siyanotik hastalarda (p<0.05, Odds Ratio 1.9 (% 95GA 1.04-3.5), kompleks siyanotik hastalarda ( p<0.05, Odds Ratio 2.2 (% 95 GA 1.1-4.4) minör komplikasyon sıklığının arttığı belirlenmiştir. 27. Girişimsel işlemler yapılan olguların % 10.6 (n=88), tanısal kateterizasyon yapılanların ise % 5.5 (n=98) major komplikasyon gelişmiştir ve istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (p=0.0001). 28. Girişimsel kateterizasyon yapılan olguların % 26.1’inde (n=217), tanısal işlemlerin ise % 19.3’ünde (n=346) minör komplikasyon gelişmiştir ve istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (p=0.0001) 29. Balonlu işlemlerin % 43’ünde (n=213), balonlu olmayan işlemlerin % 42.5’unda (n=115), endomiyokardiyal biyopsi yapılan olguların ise % 5.8’inde (n=6) komplikasyon gelişmiştir. Girişimsel işlemler arasında 113 komplikasyon en sık (% 36.5) balon koarktasyon anjiyoplasti sırasında oluşmuştur. 30. Bir hastaya aynı seansta birden çok girişim yapılması major komplikasyon (p=0.0001) ve minör komplikasyon (p=0.001) gelişme sıklığını arttırmaktadır. 31. Major komplikasyon gelişen olguların % 30.6’sı (n=57) siyanotik, % 17.2’si sol-sağ şantlı hastalık grubu ve % 22’sini (n=41) sol-sağ ventrikül çıkım yolu darlıkları oluşturmaktaydı. 32. Girişimsel kateteterizasyon yapılan hastalarda major komplikasyon gelişme olasılığı tanısal işlem yapılanlara göre 2,1 (% 95 GA 1.5-2.7) kat daha fazladır. 33. Girişimsel kateterizasyon yapılan hastalarda minör komplikasyon gelişme olasılığı tanısal kateterizasyona göre 1.5 (% 95 GA 1.2-1.8) kat daha fazladır. 34. Hastanın yaşı küçüldükçe, yapılan işlemin süresi arttıkça ve bir hastaya yapılan girişim sayısı arttığında hastada major komplikasyon gelişme olasılığı artmaktadır (p<0.05). 35. Hastanın yaşı küçüldükçe, bir hastaya yapılan girişim sayısı arttığında ve damara giriş süresi uzadığında hastada minör komplikasyon gelişme olasılığı artmaktadır (p0.005). 36. Kardiyak komplikasyonlar tüm komplikasyonların % 4.2’sinde oluşmuştur. Bunların % 3.7’si major, % 0.5’i minör kardiyak komplikasyonlar idi. 37. Major kardiyak komplikasyon gelişen 33 olgunun 11’i (% 33) kaybedilmiştir. 38. Aritmiler tüm komplikasyonlar içinde % 5.3 sıklıkla 4. sırada yer almaktaydı. Bunların % 3’ü major, % 2.3’ü ise minör komplikasyonlardan oluşmaktaydı. 39. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan 2628 olgunun 29’unda (% 1) major aritmi saptanmıştır. Bunların içinde en sık (% 44.8) SVT, 2. sırada ise (% 34.4) AV tam blok yer almaktaydı. Kardiyak arrest ve AV tam blok gelişen olguların 11’ine geçici pacemaker yerleştirildiği, 3 olguya kardiyoversiyon, 3 olguya da defibrilasyon yapıldığı saptandı. 40. Geçici aritmiler tüm kateterizasyon olgularının 21’inde (% 0.8) meydana gelmiştir. En sık görülen (% 42.8) sinüs bradikardisi idi. 114 41. Major kardiyak komplikasyon ve aritmi sıklığının kateterizasyon tipi ile ilişkili olmadığı saptanmamıştır (p=0.141). 42. Minör aritmilerin kateterizasyon tipi ile ilişkili olmadığı belirlenmiştir (p=0.52). 43. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan 2628 olgunun 13’ü (% 0.49) kalp kateterizasyonu sırasında ve ilk 48 saat içinde kaybedilmiştir. Kateterizasyon ile ilişkili mortalite oranı ise % 0.22 olarak belirlenmiştir. 44. Kateterizasyona bağlı ölen 13 olgunun yaşı ortanca 24 gün idi. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi sırasında ölen olguların % 53.8’ini yenidoğan dönemindeki hastalar oluşturmaktaydı. 45. Mortalite sıklığı 1 yaş altında, özellikle yenidoğan döneminde arttığı ve istatistiksel olarak önemli olduğu belirlenmiştir (p=0.0001). 46. Kateterizasyon sırasında ölen olgular diğer olgulara göre daha küçük yaş, düşük vücut ağırlığında olup, işlem süresi daha uzun saptanmıştır (p=0.0001). Cinsiyet (p=0.5), damara giriş süresi (p=0.53), işlem öncesi (p=0.052) ve sonrası hemoglobin (p=0.074) düzeyleri açısından istatistiksel olarak farklılık saptanmadı. 47. Ölümlerin % 35.8’i siyanotik DKH olan grupta meydana gelmiştir. 48. Ölen olgularda kateter tipinin istatistiksel olarak önemli olmadığı belirlendi (p=0.08). 49. Tüm komplikasyonların % 8.4’ü (n=78) solunumsal komplikasyonlardan oluşmakta idi. Bunların % 6’sı (n=56) major, % 2.4’ü (n=22) minör komplikasyonlardı. 50. Major solunum komplikasyon gelişen olguların yaşı ortanca 1 ay, minör solunumsal komplikasyon gelişenlerin yaşı ise ortanca 1.5 ay idi. 51. Solunumsal komplikasyonların % 35.9’u (n=28) anestezi sonrası gelişmiştir. 52. Girişimsel kateterizasyon kateterizasyon yapılan hastalarda major solunumsal komplikasyonların daha sık olduğu belirlenmiştir (p=0.026). 53. Minör solunumsal komplikasyonların kateterizasyon tipi ile ilişkili olmadığı belirlendi (p=0.235). 54. Tüm komplikasyonlar içinde en sık (% 46) görülen vasküler komplikasyonlar idi. Bunların % 3.3’ü (n=30) major vasküler, % 42.7’si (n=402) minör vasküler komplikasyonlardan oluşmaktaydı. 115 55. Major ve minör damar komplikasyonları küçük yaş grubunda daha sık görüldüğü, damara giriş sürelerinin ve işlem sürelerinin daha uzun olduğu belirlenmiştir (p=0.0001). 56. Girişimsel işlemler sırasında major arteryel komplikasyon sıklığının arttığı saptanmıştır (p=0.013). Major venoz tromboz gelişiminde kateterizasyon tipinin etkili olmadığı belirlenmiştir (p=0.53). 57. Girişimsel işlemler sırasında geçici arteryel tromboz sıklığı artmıştır (p=0.0001). Minör venöz staz gelişiminde ise kateterizasyon tipinin etkili olmadığı belirlenmiştir (p=0.261). 58. Vasküler komplikasyon gelişen 432 olgunun 321’ine heparin, 119’una da sterptokinaz başlanmıştır. 59. Heparin başlama zamanı 2.3±1.7 saat (dağılım 1-11 saat) ortanca 2 saat, streptokinaz başlama zamanı 9.4±5.5 saat (dağılım 3-46 saat) ortanca 7 saat idi. 60. Küçük yaşta, düşük vücut ağırlığında damar problemlerinin daha sık olması nedeniyle heparin tedavisinin sıklığı da artmaktadır (p=0.0001). 61. Heparin alan grupta damara giriş süresi ve işlem süresi daha uzun saptanmıştır (P=0.0001). Floroskopi süresi, heparin alan ve almayan gruplar arasında istatistiksel olarak farklılık göstermemiştir (p=0.06). 62. Heparin alan olguların % 48.6’sına (155) hem venöz hem arteryel girişim, % 34.4’üne (n=111) arteryel girişim yapıldığı, heparin almayan grupla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlenmiştir (p=0.0001). 63. Streptokinaz tedavisinin de küçük yaş grubunda ve düşük vücut ağırlığında sıklığı artmaktadır (p=0.0001). 64. Streptokinaz tedavisi alması gereken olgularda damara giriş süresi, işlem süresi ve floroskopi süresinin de daha uzun olduğu belirlenmiştir (p<0.05). 65. Streptokinaz alan olgularda da hem arteryel hem venöz girişim (% 47.9) ve arteryel girişim (% 34.5) yapılan olguların sıklığı istatistiksel olarak anlamlı saptanmıştır (p=0.0001). 66. Heparin alan 321 olgunun 198’inde nabız normale dönerken 122 olguda etkisiz kalmıştır. Heparinin etkisiz kaldığı 122 olgunun 119’una streptokinaz 116 başlanmıştır. Bunların 84’ünde nabız geri dönerken, 35’inde streptokinaz etkisiz kaldı. 67. İkinci saatte nabız zayıf ve alınamayan olguların nabız alınan grupla arasında vasküler komplikasyonların görülmesinde yaş, ağırlık, damara giriş süresi, işlem süresi, işlem öncesi ve sonrası hemoglobin düzeyleri ile istatistiksel olarak anlamlı bulunurken (p=0.0001), floroskopi zamanının önemli olmadığı belirlendi (p=0.23). 68. İkinci saatte nabzı zayıf olan olguların % 34.3’üne (n=36) arteryel girişim, % 13.3’üne (n=14) venöz girişim, % 52.4’üne (n=55) hem arteryel hem de venöz girişim yapılmış olduğu belirlendi İkinci saatte nabız alınmayan grupta ise olguların % 33.8’ine (n=73) arteryel, % 20.4’üne (n=44) venöz, % 45.8’ine (n=99) hem arteryel hem de venöz girişim yapılmış olduğu belirlendi (p=0.0001). 69. Kateterizasyon ve anjiyografi sırasında % 9.8 (n=257) olguda, kılıf yerleştirilmediği halde başka damara girildiği belirlendi. 70. Kalp kateterizasyonu sırasında kılıf yerleştirilmediği halde damara girişim olan olguların % 21.8’inde (n=47) nabız alınmadığı, % 16.2’sinde (n=17) ise nabzın zayıf alındığı belirlenmiştir. Bu olgular 2. saatte nabız alınan grupla karşılaştırıldığında kılıf yerleştirilmemiş olsa da damara girişim yapılması damarsal komplikasyon sıklığını arttırdığı belirlenmiştir (p=0.0001). 71. Tüm komplikasyonlar içerisinde kateter manipülasyonu ile ilgili komplikasyon sıklığı % 1.1 (n=11) bulunmuştur. Bunların % 1’i major kalp ve damar perforasyonu, % 0.1’i ise minör komplikasyonlardan oluşmakta idi. 72. Daha önce yapılan kateterizasyon sırasında damar komplikasyonu olmayan 887 olgunun 55’inde, yeni yapılan kateterizasyon sırasında eski katetere ait damar sorunu tespit edilmiştir. 73. Girişimsel işlemler sırasında perforasyon gelişme sıklığının arttığı saptanmıştır (p=0.002). 74. Kateter ve cihazlar ile ilgili 16 olguda (% 0.6) komplikasyon oluşmuştur. Olguların tümü girişimsel işlemler sırasında meydana gelmiştir (p=0.0001). Cihaz embolizasyonu ve malpozisyonu 11 olguda (% 0.41), balon patlaması 117 ise 5 olguda (% 0.19) görülmüştür. Embolize olan cihazların 4’ü cerrahi olarak çıkarılmıştır. Stent malpozisyonu olan bir olgu ise kaybedilmiştir. 75. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi yapılan tüm olguların 14’ünde (% 0.53) ciddi enfeksiyon görülürken lokal yara enfeksiyonu hiçbir olguda oluşmamıştır. 76. Ciddi enfeksiyon gelişiminin kateterizasyon tipi ile ilişkili olmadığı belirlendi (p=0.469). 77. Allerjik reaksiyonlar kateterizasyon olgularımızda tüm komplikasyonlar içerisinde % 22.4 sıklıkta (n=211) olup 2. en sık görülen komplikasyonlar idi. Bunların % 1.2’si (n=11) major, % 21.2’si (n=200) minör reaksiyonlardan oluşmakta idi. 78. Major allerjik reaksiyonların % 9’u (n=1) anaflaksi, % 91’i minör pirojenik reaksiyonlar şeklinde, minör alerjik reaksiyonların ise % 31’i (n=62) ürtiker ve flashing, % 69’u (n=138) ise minör pirojenik reaksiyonlar şeklinde idi. 79. Allerjik reaksiyonların kateterizasyon tipi ile ilişkili olmadığı belirlendi (p=0.522). 80. Kanama tüm kateter olgularının % 1.25’inde (n=33) meydana gelmiştir. Tüm komplikasyonlar içindeki sıklığı ise % 3.5 idi. 81. Transfüzyon gerektiren ciddi kanamalar 2628 olgunun 10’unda ( % 0.38), minör kanama ise 23’ünde (% 0.9) meydana gelmiştir. 82. İşlem sonrası hemoglobin düzeyindeki düşüş istatistiksel olarak önemli bulunmuştur (p=0.0001) 83. Ciddi kanama komplikasyonu kateterizasyon tipi ile ilişkili bulunmamıştır (p=0.46). Minör kanama ise girişimsel işlemler sırasında daha sık olduğu gözlenmiştir (p=0.03). 84. Tüm kateter olgularının12’sine (% 0.45) acil ameliyat gerekli olmuştur. Acil ameliyat gereken olguların sadece birisi postop dönemde kaybedilmiştir. 85. Olgularımızın % 74’ünde (n=1940) komplikasyon gelişmeksizin işlemler tamamlanırken, oluşan komplikasyonların % 95’i başarılı bir şekilde tedavi edilmiş ya da kendiliğinden düzeldiği belirlenmiştir. 118 KAYNAKLAR 1. Grifka RG. Cardiac catheterization and angiography. In Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, Feltes TF (eds). Moss and Adams’Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. Includings the Fetus and Young Adult (7th ed) Vol. 1. Philedelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2008; 208-237. 2. Bargeron LM., Eliot LP., Soto B., et al. Axial cineangiography in congenital heart disease, I and II. Concept, technical and anatomic considerations, specific lesions. Circulation, 1977; 56:1075-1093. 3. Fellows KE., Keane JF., Freed MD. Angled views in cineangiocardiography of congenital heart disease. Circulation, 1977; 56(3):485-490. 4. Rashkind WJ., Miller WW. Transposition of the great arteries. Results of palliation by balloon atrioseptostomy in thirty-one infants. Circulation, 1968;38:453- 462. 5. Braunwald E. Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Fourth Edition. W.B.Saunders Company. 1992 6. Mullins CE. History of pediatric interventional catheterization: pediatric therapeutic cardiac catheterizations. Pediatr Cardiol, 1998;19(1):3-7. 7. Vargo T.A. Cardiac Catheterization: Hemodynamic Measurements. In:The Science and Practice of Pediatric Cardiology. Second Edition. Ed.by: Garson A., Bricker JT, Fisher D., Neish SR. Williams & Wilkins, 1990 8. Çeliker A. Atriyal Septal Defektlerin Transkateter Yöntemle Kapatılması. Çeliker A. Konjenital Kalp Hastalıklarında Girişimsel Tanı ve Tedavi (1. Baskı) Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi, 2008;210-223. 9. Mills NL., King TD. Nonoperative closure of left-to-right shunts, J Thorac Cardiovasc Surg, 1976;72(3):371-378. 10. Kılıç A., Lenk MK. Endikasyon ve Hastanın Hazırlanması. Çeliker A. Konjenital Kalp Hastalıklarında Girişimsel Tanı ve Tedavi (1. Baskı) Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi, 2008; 3-8 11. Javorski J., Hansen DD., Laussen PC., Fox ML., Lavole J., Burrows FA. Pediatric Cardiac Catheterization: Innovations. Can. J. Anaesth, 1995; 42(4): 310-29. 12. Nihill MR. Catheterization and Angiography. In: Garson A., Bricker JT., Fisher DJ., Neish SR (eds). The Science and Practice of Pediatric Cardiology (2nd ed) Vol 1. Baltimore, Williams and Wilkins, 1998; 9951019. 119 13. O'Laughlin MP, Mullins CE. Therapeutic Cardiac Catheterization. In: The Science and Practice of Pediatric Cardiology. Second Edition. Ed.by: Garson A., Bricker JT., Fisher D., Neish SR. Williams & Wilkins, 1990. 14. Cotrill CM., Kaplan S. Cerebral vascular accidents in cyanotic congenital heart disease. Am J Dis Child, 1973;125:481-487. 15. Lock JE. Evaluation and management prior to catheterization. In: Lock JE., Keane JF., Perry SB (eds) Diagnostic and interventional Catheterization in Pediatric Cardiology, 2nd edition. Boston: Kluwer Academic Publishers, 2000;1-12 16. Vischoff D., Limoges P. Outpatient Anesthesia. In: Pediatric Anesthesia Principles & Practice. Bissonnette B., Dalens BJ(eds). Newyork Mc GrawHill Companies, 2002;600-614. 17. Cote CJ. Anesthesia Outside the Operating Room. In: A Practice of Anesthesia for Infants and Children. Ed.by: Cote CJ., Ryan FF., Todres ID., Goudsouzian NG. Second Edition. WB. Saunders Company, 1993. 18. Steward D.J. Manual of Pediatric Anesthesia. Third Edition. Churchill Livingstone. 1990 19. Moore RA. Anesthetizing the Child with Congenital Heart Disease for Noncardiac Surgery. In: Refresher Courses in Anesthesiology. Volume Twenty-Two Ed.by : Barash PG., 1994 20. Verghese ST., Martin GR. Heavy sedation versus general anesthesia for pediatric invasive cardiology: a Grayer shade of blue versus a pinker shade of pale? Pediatr Cardiol 2003; 24:193-194. 21. Andropoulos DB., Stayer SA. An anesthesiologist for all pediatric cardiac catheterizations: luxury or necessity? J Cardiothorac Vasc Anesth, 2003;17:683-685. 22. Motas D., McDermott NB., VanSickle T., et al. Depth of consciousness and deep sedation attained in children as administered by nonanaesthesiologists in a children's hospital. Paediatr Anaesth, 2004;14:256-260. 23. Hickey PR., Wessel DL., Streitz SL., et al. Transcatheter closure of atrial septal defects: hemodynamic complications and anesthetic management. Anesth Analg, 1992;74:44-50. 24. Laussen PC., Hansen DD., Perry SB., et al. Transcatheter closure of ventricular septal defects: hemodynamic instability and anesthetic management. Anesth Analg, 1995;80:1076-82. 25. Young C., Jevtovic-Todorovic V., Qin YQ., et al. Potential of ketamine and midazolam, individually or in combination, to induce apoptotic 120 neurodegeneration in the infant mouse brain. Br J Pharmacol, 2005;146: 189-197. 26. Fredriksson A., Ponten E., Gordh T., Eriksson P. Neonatal exposure to a combination of N-Methyl-d-aspartate and [gamma]- Aminobutyric acid type A receptor anesthetic agents potentiates apoptotic neurodegeneration and persistent behavioral deficits. Anesthesiology, 2007;107:427-436. 27. Annila P., Rorarius M., Reinikainen P., et al. Effect of pre-treatment with intravenous atropine or glycopyrrolate on cardiac arrhythmias during halothane anaesthesia for adenoidectomy in children. Br J Anaesth, 1998;80:756-760. 28. Audenaert SM., Wagner Y., Montgomery CL., et al. Cardiorespiratory effects of premedication for children. Anesth Analg, 1995;80:506-510. 29. Kain ZN., MacLaren J., McClain BC., et al. Effects of age and emotionality on the effectiveness of Midazolam administered preoperatively to children. Anesthesiology, 2007;107:545-552. 30. Jobeir A., Galal MO., Bulbul ZR., et al. Use of low-dose Ketamine and/or Midazolam for pediatric cardiac catheterization. Pediatr Cardiol, 2003;24:236-43. 31. Berman W., Fripp R., Rubler M., et al. Hemodynamic effects of ketamine in children undergoing cardiac catheterization. Pediatr Cardiol 1990;11(2):72-76. 32. Malamed SF. Pharmacology. In: Sedation A guide to patient management. Malamed SF(ed). Missouri. Mosby Company. 1989; 330-379. 33. Whitwam JG., Ma D. Pharmacology. In: Principles and Practice of Sedation. (1st ed.) Whitwam JG., McCloy RF (eds). United kingdom. Blackwell Science. 1998; 8-54 34. Williams GD., Philip BM., Chu LF., et al. Ketamine does not increase pulmonary vascular resistance in children with pulmonary hypertension undergoing sevoflurane anesthesia and spontaneous ventilation. Anesth Analg, 2007;105:1578-1584. 35. Bray RJ. Propofol infusion syndrome in children. Paediatr Anaesth 1998;8:491-499. 36. Öklü E., Bulutcu FS., YalçIn Y., et al. Which anesthetic agent alters the hemodynamic status during pediatric catheterization? comparison of propofol versus ketamine. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2003;17:686-690. 37. Tsutsumi N., Tohdoh Y., Kawana S., et al. A case of pulmonary edema after electroconvulsive therapy under propofol anesthesia. Masui Jpn J Anesthesiol, 2001; 50:525-527. 121 38. Gayatri P., Suneel PR., Sinha PK. Evaluation of Propofol-Ketamine anesthesia for children undergoing cardiac catheterization procedures. J Interv Cardiol, 2007;20:158- 163. 39. Akin A., Esmaoglu A., Guler G., et al. Propofol and Propofol–Ketamine in pediatric patients undergoing cardiac catheterization. Pediatr Cardiol, 2005;26:553-557. 40. Sarkar M., Laussen PC., Zurakowski D., et al. Hemodynamic responses to etomidate on induction of anesthesia in pediatric patients. Anesth Analg, 2005;101:645-650. 41. Guler A., Satilmis T., Akinci S., Celebioglu B., Kanbak M. Magnesium Sulfate Pretreatment Reduces Myoclonus After Etomidate. Anesth Analg; 2005; 101:705-709. 42. Doenicke AW., Roizen MF., Kugler J., Kroll H., Foss J., Ostwa ld P. Reducing myoclonus after etomidate. Anesthesiology, 1999;90:113- 9 43. Hansen H., Drenck N. Generalized seizures after etomidate anesthesia. Anesthesia, 1988; 43:805-808 44. Minocha A., Srinivasan 1998;43(8):1835-1844. R. Conscious Sedation. Dig Dis Sci, 45. Bailey PL., Egan TD., Stanley TH. Intravenous opioid anesthetic. In: Anesthesia, 5th. ed. Miller RD (ed). Philadelphia. Churchill Livingstone. 2000;228-272. 46. Cataldo PA. Colonoscopy without sedation: a viable sedative. Dis Colon Rectum, 1996; 39: 257-261. 47. Sherman S., Gottlieb K., Uzer MF., et al. Effects of meperidine on the pancreatic and biliary sphincter. Gastrointest Endosc 1996; 44(3): 239242. 48. Uçar T., Tutar E. Kalp Kateterizasyonunun Temel İlkelleri, Çeliker A. Konjenital Kalp Hastalıklarında Girişimsel Tanı ve Tedavi (1. Baskı) Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi 2008; 9-17. 49. Baum VC., Perloff JK. Anesthetic implications of adults with congenital heart disease, Anesth Analg, 1993; 76:1342-1358. 50. Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography: A new technique. Acta Radiol, 1953;39:368-376 51. Perry SB. Manuel techniques of cardiac catheterization: vessel entry and catheter manipulation. In: Lock JE., Keane JF., Perry SB (eds). Diagnostic and Interventional Catheterization in Congenital Heart Disease (2nd ed). Kluwer Academic Publishers, Dordrech. 2000;13-35. 122 52. Stanger P., Heymann MA., Tarnoff H., et al. Complications of cardiac catheterization of neonates, infants, and children. Circulation, 1974;50:595-608. 53. Keane JF., Lang P., Newburger J., et al. İliac vein inferior caval thrombosis after cardiac catheterization in infancy. Pediatr cardiol, 1980;1: 257-261 54. Cassidy SC., Schmid KG., Van Hare GF., et al. Complications of pediatric cardiac catheterization: a three-year study. J Am Coll Cardiol, 1992; 19: 1285-1293. 55. Monagle P., Chan A., Massicotte AD., Michelson AD. Antithrombotic Therapy in Children. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004;126: 645S-687S. 56. Wessel DL., Keane JF., Fellows KE., et al. Fibrinolytic therapy for femoral arterial thrombosis following cardiac catheterization in infants and children. Am J Cardiol, 1986; 58: 347-351. 57. Balaguru D., Dilawar M., Ruff P., Radtke WA. Early and late results of thrombolytic therapy using tissue-type plasminogen activator to restore arterial pulse after cardiac catheterization in infants and small children. Am J Cardiol, 2003 Apr 1;91(7):908-910. 58. Zenz W., Muntean W., Beitzke A., Zobel G., Riccabona M., Gamillscheg A. Tissue plasminogen activator (alteplase) treatment for femoral artery thrombosis after cardiac catheterization in infants and children. Br Heart J, 1993; 70:382–385. 59. Seneff MG. Central venous catheters. in: Irwin RS., Rippe JM., Curley FJ., Heard SO (eds). Procedures and techniques in intensive care medicine. New York, Little, Brown and company.1995.15-36. 60. Hastabaşı cerrahi girişimler el kitabı. Ed:Chen H., Sola JE., Lillemoe KD. Ceviren: Kara B., Spatar H. 1996. pp 30-76. 61. Linos DA. Subclavian vein: A golden route. Mayo Clin Proc, 1980;55: 315321 62. Chen MR., Hwang HK., Yu CH., Lin YC. Cardiac catheterization in low birth weight infants. J Formos Med Assoc, 2005;104: 408-411. 63. Bridges ND., Mandell V., Freed MD. Angiography. In: emmanouilides GC, Riemenschneider TA., Allen HD., Gutgesell HP (eds). Heart Disease in Infants, Children, and Adolescent Including the fetus and Young Adult (5th) Vol 1. Baltimore, Williams and Wilkins, 1995; 329-346. 64. Bostan ÖM., Çil E. Anjiyografik Değerlendirme, Çeliker A. Konjenital Kalp Hastalıklarında Girişimsel Tanı ve Tedavi (1. Baskı) Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi 2008:24-34. 123 65. McClennan BL., Low-osmolality contrast media: Premises and Promises. Radiology 1987;162:1-8. 66. Matthai WH Jr., Kussmaul WG III., Krol J., Goin JE., Schwart JS., Hirshfeld JW. A comparison of low-with high- osmolality contrast agents in cardiac angiography. Identification of Criteria for Selective Use. Circulation, 1994;89:291-301. 67. Bertman MA. Radiographic contrast agents: A perspective. N Engl J Med, 1987; 317:891-893. 68. Almen T. Development of nonionic contrast media. Invest Radiol, 1985;20 (Suppl):2-9. 69. Dawson P. Chemotoxicity of contrast media and clinical adverse effects: a review. Invest Radiol, 1985; 20(Suppl):84-91. 70. Ing JJ., Smith DC., Bull BS. Differing mechanism of clotting inhibitionby ionic and nonionic contrast agents. Radiology, 1989;172:345-348. 71. Moore RJ. Imaging Principles of Cardiac Angiography. Queenstown, MD: Apsen, 1990:207-239. 72. Culham JAG. Physical Principles of Image Formation and Projections in Anjiocardiography. In: Freedom RM., Mawson JB., Yoo SJ., Benson LN (eds). Congenital Heart Disease: Textbook of Angiocardiography. Armonk NY, Futura Publishing Co., Inc. 1997, 39-93. 73. Amplatz K., Moller JH. Radiology of Congenital heart disease. St Louis. Mosby year book 1993;321-338. 74. Schneider DJ., Moore JW. Interventional cardiac catheterization in very small infants. Prog Pediatr Cardiol, 2001; 14:27-33. 75. Moore JW. Pediatric cardiac catheterization in the era of transcatheter intervention and partnership with surgery. Prog Pediatr Cardiol, 2001; 14: 1-5. 76. Vitiello R., McCrindle BW., Nykanen D., et al. Complication associated with pediatric cardiac catheterization. J Am Coll Cardiol, 1998;32:14331440. 77. Baim DS., Grossman W. Complication of cardiac catheterization. In: Baim DS., Grossman W(eds). Cardiac catheterization, Angiography, and Intervention (5th ed). Baltimore: Williams and Wilkins, 1996; 17-38. 78. Agnoletti G., Bonnet C., Boudjemline Y., et al. Complication of pediatric interventional catheterization: an analysis of risk factors. Cardiol Young, 2005;15:402-408. 124 79. Booth P., Redington AN., Shinebourne EA., et al. Early complications of interventional balon catheterization in infants and children. Br Heart J, 1991;65:109-112. 80. Bennet D., Marcus R., Stokes M. Incident and Complications during pediatric catheterization. Pediatric Anesthesia, 2005;15: 1083-1088. 81. Cohn HE., Freed MD., Hellenbrand WF., Fyler DC. Complications and mortality associated with cardiac catheterization in infants under one year: a prospective study. Pediatr Cardiol,. 1985;6(3):123-131. 82. Tavli V., Kayhan B., Okur FF., Kirman M., Tekdoğan M. Complications of pediatric cardiac catheterization: 18-month study. Turk J Pediatr, 2000 Oct-Dec;42(4):294-297. 83. Mehta R., Lee KJ., Chaturvedi R., Benson L. Complications of pediatric cardiac catheterization: a review in the current era. Catheter Cardiovasc Interv, 2008 Aug 1;72(2):278-285. 84. Qureshi SA. Catheterization and angiography. In: Anderson RH, Baker EJ, Macartney FJ, Rigby ML, Shinebourne EA, Tynan MJ(eds).Pediatric Cardiology (2nd ed) Vol. 1. London: Churchill Livigstone, 2002; 459-511. 85. Lock JE., Keane JF., Mandell VS., Perry SB. Cardiac catheterization. In: Fyler DC(ed). Nadas’Pediatric Cardiology. Philedelphia: Hanley and Belfus Inc 1992; 187-223. 86. Cochran JB., Tecklenburg FW., Lau YR., et al. Emergency cardiopulmonary bypass for cardiac arrest refractriy to pediatric advanced life support. Pediatr Emerg Care, 1999;15:30-32. 87. Duncan BW., Ibrahim AE., Hraska V., et al. Use of rapid-deployment extracorporeal membrane oxygenation for resuscitiation of pediatric patients with heart disease after cardiac arrest. J Thorac Cardiovasc Surg, 1998;116:305-311 88. Allan CK., Thiagarajan RR., Armsby LR., del Nido PJ., Laussen PC. Emergent use of extracorporeal membrane oxygenation during pediatric cardiac catheterization. Pediatr Crit Care Med. 2006 May;7(3):212-219. 89. DesJardins SE., Crowley DC., Beekman RH., Lloyd TR. Utility of cardiac catheterization in pediatric cardiac patients on ECMO. Catheter Cardiovasc Interv, 1999 Jan;46(1):62-67. 90. Bragg K., Fedel GM., DiProsperis A. Cardiac arrest under anesthesia in a pediatric patient with Williams syndrome: a case report. AANA J, 2005 Aug;73(4):287-293. 91. Friedrich SP., Bernan AD., Baim DS., et al. Myocardial perfoation in the cardiac catheterization laboratory-incidence, presentation, diagnosis and management. Cathet cardiovasc Diagn, 1994;32:99. 125 92. Mullins CE. Complication of diagnostic and therapeutic cardiac catheterization. In: Mullins CE. Cardiac catheterization in congenital heart disease. Pediatric and Adult. (1st ed) Massachusetts: Blackwell Futura, 2006:895-924. 93. Tsang TS., Freeman WK., Barnes ME., Reeder GS., Packer DL., Seward JB. Rescue echocardiographically guided pericardiocentesis for cardiac perforation complicating catheter-based procedures. The Mayo Clinic experience. J Am Coll Cardiol, 1998 Nov;32(5):1345-1350. 94. Wyman RM., Safian RD., Portway V., Skillman JJ., McKay RG., Baim DS. Current complications of diagnostic and therapeutic cardiac catheterization. J Am Coll Cardiol, 1988 Dec;12(6):1400-1406. 95. Akalın F., Ayabakan C. Kateterizasyon Komplikasyonları. Çeliker A. Konjenital Kalp Hastalıklarında Girişimsel Tanı ve Tedavi (1. Baskı) Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi 2008; 302-318. 96. Phillips BL., Cabalka AK., Hagler DJ., Bailey KR., Cetta F. Procedural complications during congenital cardiac catheterization. Congenit Heart Dis, 2010; 5:118-123. 97. Nowlen TT., Rosenthal GL., Johnson GL. Pericardial effusion and tamponade in infants with central catheters. Pediatrics, 2002;110:137-142. 98. Levi DS., Moore JW. Embolization and retrieval of the Amplatzer septal occluder. Catheter Cardiovasc Interv, 2004 Apr;61(4):543-547. 99. Tokel NK,. Balon Aortik Valvuloplasti, Çeliker A. Konjenital Kalp Hastalıklarında Girişimsel Tanı ve Tedavi (1. baskı) Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi, 2008; 151-158. 100. Kannankeril PJ., Wax DF., Pahl E. Elevations of troponin I after interventional cardiac catheterization. Cardiol Young,. 2001 Jul;11(4):375378. 101. Baysal T., Oran B., Başpinar O., Doğan M., Karaaslan S. Cardiac troponin I elevation in paediatric cardiac catheterization. Anadolu Kardiyol Derg, 2005 Jun;5(2):112-115. 102. Hammerer I. The risks involved in the heart catheter examination. A retrospective evaluation of the complications after 700 examinations. II. Complications (author's transl)]. Padiatr Padol, 1979;14(4):381-392 (Abstract). 103. Radtke WAK. Vascular Access and management of its complications. Pediatr cardiol 2005;26:140-146. 104. Maher KO., Murphy JD. Vascular Access for cardiac catheterization of patients with congenital heart disease. Prod Pediatr Cardiol, 2001;14:7-11. 126 105. Steffenino G., Dutto S., Conte L., et al. Vascular Access complications after cardiac catheterization: a nurse-led quality assurance program. European Journal of Cardiovascular Nursing, 2006; 5:31-36. 106. Albisetti M., Schmugge M., Haas R., et al. Arterial thromboembolic complications in critically ill children. J Crit Care, 2005; 20:296-300 107. Fellows KE., Radtke W., Keane JF., Lock JE. Acute complications of catheter therapy for congenital heart disease. Am J Cardiol, 1987; 60: 679-683. 108. Freed MD., Keane JF., Rosenthal A. The use of heparinization to prevent arterial thrombosis after percutaneous cardiac catheterization in children. Circulation, 1974; 50: 565-569. 109. Grady RM., Eisenberg PR., Bridges ND. Rational approach to use of heparin during cardiac catheterization in children. J Am Coll Cardiol, 1995; 25:725-729. 110. Bulbul ZR., Galal MO., Mahmoud E., et al. Arterial complications following cardiac catheterization in children less than 10 kg. Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2002; 10:129-132. 111. Ruud E., Natwig S., Holmstrom H., Wesenberg F. Low prevelance of femoral venous thrombosis after cardiac catheterization in children. A prospective study. Cardiol Young, 2002; 12:513-518. 112. Kelm M, Perings SM, Jax T, et al. Incidence and clinical outcome of iatrogenic femoral arteriovenous fistulas. J Am Coll Cardiol 2002; 40:291297. 113. Ateş M., Şahin S., Konuralp C., et al. Evaluation of risk factors associated with femoral psudoaneurisms after cardiac catheterization. J Vasc Surg, 2006; 43: 520-524. 114. Lehmann KG., Chen YC. Reduction of ventricular arrhythmias by atropine during coronary angiography. Am J Cardiol, 1989; 63: 447. 115. Allen HD., Beekman RH., Garson A., et al. Pediatric therapeutic cardiac catheterization a statement for healthcare professionals from counsil on cardiovascular disease in the young. American Heart Association. Circulation, 1998; 97:609-625. 116. Chessa M., Carminati M., Butera G., et al. Early and late complications associated with transcatheter occlusion of secundum atriyal septal defect. J Am Coll Cardiol, 2002; 39: 1061-1065. 117. Rao PS., Sideris EB., Haddad J., et al. Transcatheter occlusin of patent ductus arteriosus with adjustable buttoned device: initial clinic experience. Circulation, 1993; 88:1119-1126. 127 118. Duke C., Chan KC. Aortic obstruction caused by device occlusion pf patent arterial duct. Heart, 1999; 82: 109-111. 119. Ayabakan C., Çeliker A. Atriyal septal defekt, Ventriküler septal defekt ve patent duktus arteriozusta transkateter uygulamalar. Türk Kardiyoloji Seminerleri, 2002; 2: 421-434. 120. Formigari R., Santoro G., Rosetti L., et al. Comparison of three different atrial septal defect occlusion devices. Am J Cardiol, 1998; 82: 690-692. 121. Bilgiç A., Çeliker A., Özkutlu S., et al. Transcatheter closure of secundum Atrial septal defects, a Ventricular septal defect and patent arterial duct. Turk J Ped, 2001; 43: 12-18. 122. Kogan A., Efrat R., Katz J., et al. Propofol-ketamine mixture for anesthesia in pediatric patients undergoing cardiac catheterization. J Cardiothorac Vac Anesth, 2003;17: 691-693 123. Lebovic S., Reich DL., Steinberg LG., Vela FP., Silvay G. Comparison of propofol versus ketamine for anesthesia in pediatric patients undergoing cardiac catheterization. Anesth Analg, 1992 Apr;74(4):490-494. 124. Marcus B., Steward DJ., Khan NR., Scott EB., Scott GM., Gardner AJ., Wong PC. Outpatient transesophageal echocardiography with intravenous propofol anesthesia in children and adolescents. J Am Soc Echocardiogr, 1993; 6:205-209. 125. Lowrie L., Weiss AH., Lacombe C. The pediatric sedation unit: a mechanism for pediatric sedation. Pediatrics, 1998 Sep;102(3):E30. 126. Williams GD., Maan H., Ramamoorthy C., et al. Perioperative complications in children with pulmonary hypertension undergoing general anesthesia with ketamine. Paediatr Anaesth, 2010 Jan;20(1):28-37. 127. Liu XY., Wong V., Leung M. Neurologic complications due to catheterization. Pediatr Neurol, 2001; 24: 270-275. 128. Hinkle DA., Raizen DM., McGarvey ML., Liu GT. Cerebral air embolism complicating cardiac ablation procedures. Neurology, 2001; 56: 792-794. 129. Krivonyak GS., Warren SG. Cerebral arterial air embolism treated by a vertical head-down maneuver. Cathet Cardiovasc Intervent, 2000; 49: 185-187. 130. Lund C., Nes RB., Ugelstad TP., et al. Cerebral emboli during left heart catheterization may cause acute brain injury. Eur Heart J, 2005 Jul;26(13):1269-1275. Epub 2005 Feb 16 131. Itoh S., Suda K., Kishimoto S., et al. Microembolic signals measured by transcranial Doppler during transcatheter closure of atrial septal defect using the Amplatzer septal occluder. Cardiol Young, 2011 Apr;21(2):1826. Epub 2010 Dec 22, (Abstract). 128 132. Lock JE., Keane JF., Mandell VS., Perry SB. Cardiac catheterization. In: Fyler DC(ed). Nadas’Pediatric Cardiology. Philedelphia: Hanley and Belfus Inc 1992;187-223. 133. Huhta JC., Glasow P., Murphy DJ., Gutgesell HP., Ott DA., McNamara DG., Smith EO. Surgery without catheterization for congenital heart defects: management of 100 patients. J Am Coll Cardiol, 1987;9:823– 829. 134. Shim D., Lloyd TR., Crowley DC., Beekman RH. Neonatal cardiac catheterization: a 10-year transition from diagnosis to therapy. Pediatr Cardiol, 1999; 20: 131–133. 135. Lock JE., Keane JF., Fellows KE. Diagnostic and Interventional Catheterization in Congenital Heart Disease. Boston: Martinus Nijhoff, 1987 136. Braunwald E., Gorlin R., McIntosh HD., Ross RS., Rudolf AM., Swan HJC. Cooperative study on cardiac catheterization. Circulation 1968;37(suppl III):III- 59–III-66. 137. Fellows KE., Wolfgang R., Keane JF., Lock JE. Acute complications of catheter therapy for congenital heart disease. Am J Cardiol 1987;60:679– 683. 138. Bing RJ., Vandam LD., Gray FD. Physiological studies in congenital heart disease. Bulletin of the Johns Hopkins Hospital 1947;80:121. 139. Johnson AL., Wollin DG., Ross JB. Heart catheterization in the investigation of congenital heart disease. Can Med Assoc J, 1947;56:249. 140. Keane JF., Lock JE., Perry SB. Cardiac catheterization in infants and children. In: Grossman W, Baim DS, editors. Cardiac Catheterization, Angiography and Intervention. Philadelphia: Lea & Febiger, 1991;82–90. 141. Simpson JM., Moore P., Teitel DF. Cardiac Catheterization of Low Birth Weight Infants. Am J Cardiol, 2001;87:1372–1377. 142. Mullins CE, Latson LA, Neches WH, Colvin EV, Kan J. Balloon dilation of miscellaneous lesions: results of valvuloplasty and angioplasty of congenital anomalies registry. Am J Cardiol 1990;65:802-803. 143. Rashkind WJ., Miller WW. Creation of an atrial septal defect without thoracotomy. JAMA, 1966;196:991–992. 144. Kan JS., White RI., Mitchell SE., Anderson JH., Gardner TJ. Percutaneous transluminal balloon valvuloplasty for pulmonary valve stenosis. Circulation 1984; 69:554–60. 145. Hayes AM., Redington AN., Rigby ML. Severe haemolysis after transcatheter duct occlusion: a non surgical remedy. Br Heart J, 1992; 67:321–322. 129 146. Huang YC., Chang JS., Lai YC., Li PC. Importance of prevention and early intervention of adverse events in pediatric cardiac catheterization: a review of three years of experience. Pediatr Neonatol, 2009;50(6): 280-286. 147. Rhodes JF., Asnes JD., Blaufox AD., Sommer RJ. Impact of Low Body Weight on Frequency of Pediatric Cardiac Catheterization Complications. Am J Cardiol, 2000 Dec 1;86(11):1275-1278. 148. Schroeder VA., Shim D., Spicer RL., Pearl JM., Manning PJ., Beekman RH 3rd. Surgical emergencies during pediatric interventional catheterization. J Pediatr, 2002 May;140(5):570-575. 149. Ho CS., Krovetz JL., Rowe RD. Major complications of cardiac catheterization and angiocardiography in infants and children. Hopkins Med J, 1972;131:247–258. 150. Vestermark S. Cardiac angiocardiography and catheterization in infants. An assessment of the risk, based on 711 cases. Cardiologia. 1964;45(2):91-99. 151. Varghese PJ., Celermajer J., Izukawa T., Haller JA Jr., Rowe RD. Cardiac catheterization in the newborn: experience with 100 cases. Pediatrics, 1969 Jul; 44(1):24-29. 152. Alehan D., Ayaban C., Çeliker A. Cardiac Troponin T and Myocardial Injury during routine cardiac catheterization in children. Int J Cardiol, 2003; 87(2-3):223-230. 153. Adams JE III., Bodor GS., Davila-Roman VG., et al. Cardiac troponin I: a marker with high specificity for cardiac injury. Circulation 1993; 88:101106. 154. Bodor GS., Porter S., Landt Y., Ladenson JH. Development of monoclonal antibodies for an assay of cardiac troponin-I and preliminary results in suspected cases of myocardial infarction. Clin Chem, 1992; 38:2203-2214. 155. Hirsch R., Landt Y., Porter S., Canter CE., Jaffe AS., Ladenson JH., Grant JW., Landt M. Cardiac troponin I in pediatrics: normal values and potential use in the assessment of cardiac injury. J Pediatr, 1997 Jun;130(6):872877. 156. Silka MJ. Complications of interventional catheterization procedures in congenital heart disease. In: Kron J., Morton MJ editor. Complications of cardiac catheterization and angiography. New York: Futura Publishing Co; 1989; p.203–225. 157. Galal O., de Moor M., Fadley F., Qureshi S et al. Problems encountered during introduction of Gianturco coils for transcatheter occlusion of the patent arterial duct. Eur Heart J, 1997;18:625–630. 130 158. Berger F., Vogel M., Alexi-Meskishvili V., Lange PE. Comparison of results and complications of surgical and Amplatzer device closure of atrial septal defects. J Thorac Cardiovasc Surg, 1999;118:674–680. 159. Perry SB., Radtke W., Fellows KE., Keane JF., Lock JE. Coil embolization to occlude aortopulmonary collateral vessels and shunts in patients with congenital heart disease. J Am Coll Cardiol, 1989;13:100–108. 160. Beekman RH., Shim D., Lloyd TR. Embolization therapy in pediatric cardiology. J Intervent Cardio,. 1995;8:543–556. 161. Chan KC., Godman MJ., Walsh K., Wilson N., Redington A., Gibbs JL. Transcatheter closure of atrial septal defect and interatrial communications with a new self expanding nitinol double disc device (Amplatzer septal occluder): multicentre UK experience. Heart, 1999 Sep;82(3):300–306. 162. Fortescue EB., Lock JE., Galvin T., McElhinney DB. To close or not to close: the very small patent ductus arteriosus. Congenit Heart Dis, 2010;5:354-65. 163. Tynan M., Finley JP., Fontes V, Hess J, Kan J. Balloon angioplasty for the treatment of native coarctation: results of Valvuloplasty and Angioplasty of Congenital Anomalies Registry. Am J Cardiol. 1990;65:790–792. 164. Hellenbrabd WE., Allen HD., Golinko RJ., Hagler DJ., Lutin W., Kan J. Balloon angioplasty for aortic recoarctation: results of valvuloplasty and angioplasty of congenital anomalies registry. Am J Cardiol, 1990;65:793– 797. 165. Shim D., Lloyd TR., Cho KJ., Moorehead CP., Beekman RH. Transhepatic cardiac catheterization in children: evaluation of efficacy and safety. Circulation, 1995; 92:1526–1530. 166. Shaffer KM., Mullins CE., Grifka RG., O'Laughlin MP., McMahon W., et al. Intravascular stents in congenital heart disease: short and long term results from a large single-center experience. J Am Coll Cardiol, 1998;31:661–667. 167. Bassett FH., Lincoln CR., King TD., Canent RV. Inequality in the size of the lower extremity following cardiac catheterization. South Med J, 1968;61: 1013–7. 31. 168. Rosenthal A., Anderson M., Thomson SJ., Pappas AM., Fyler DC. Superficial femoral artery catheterization: effect on extremity length. Am J Dis Child, 1972; 124:240-242. 169. Bloom JD., Mozersky DJ., Buckley CJ., Hagood CO. Defective limb growth as a complication of catheterization of the femoral artery. Surg Gynecol Obstet, 1974; 138:524–526. 131 170. Kocis KC., Snider AR., Vermilion RP., Beekman RH. Two-dimensional and Doppler ultrasound evaluation of femoral arteries in infants after cardiac catheterization. Am J Cardiol, 1995; 75:640 –645. 171. Burrows PE., Benson LN., Williams GW., et al. Ileofemoral arterial complications of balloon angioplasty for systemic obstructions in infants and children. Circulation, 1990; 82:1697–1704. 172. Burrows PE., Benson LN., Babyn P., MacDonald C. Magnetic resonance imaging of the ileofemoral arteries after balloon dilation angioplasty of aortic arch obstructions in children. Circulation, 1994;90:915–920 173. Aktaş F. Kardiyak kateterizasyon ve diğer kardiyak invaziv girişimlerle ilişkili nozokomiyal infeksiyonlar. Doğanay M., Ünal S (editörler). Hastane İnfeksiyonları 2003;10.45:791-795. 174. Detenkofer M., Dascher FD. Nosocomial infections associated with cardiac catheterization and other invasive procedures in cardiology. Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control, 2004;62:1117-1122. 175. Hızel K. Tek kullanımlık aletlerin tekrar kullanımı. Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 2000;4: 187-190. 176. Frank U., Herz L., Daschner FD. Infection risk of cardiac catheterization and arterial angiography with single and multiple use disposable catheters. Clin Cardiol, 1988;11:785-787. 177. Zeevi B., Berant M., Fogelman R.,Galit BM., Blieden LC. Acute complications in the current era of therapeutic cardiac catheterization for congenital heart disease. Cardiol Young, 1999 May;9(3):266-272. 178. de Bono D. Complications of diagnostic cardiac catheterisation: results from 34,041 patients in the United Kingdom confidential enquiry into cardiac catheter complications. The Joint Audit Committee of the British Cardiac Society and Royal College of Physicians of London. Br Heart J, 1993 Sep;70(3):297-300 179. Huggon IC., Qureshi SA., Reidy J., Dos Anjos R., Baker EJ., Tynan M. Percutaneous transcatheter retrieval of misplaced therapeutic embolisation devices. Br Heart J, 1994 Nov;72(5):470-475. 132
