HD.RB.139 FITIK AMELİYATI İÇİN HASTA ONAM FORMU

FITIK AMELİYATI İÇİN
HASTA ONAM FORMU
DOKÜMAN KODU: HD.RB.139
YAYIN TARİHİ:ARALIK 2015
REVİZYON TARİHİ:00
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:1
 Hasta olarak size uygulanacak olan işlem hakkında karar verebilmeniz için, işlem öncesinde, durumunuz ve önerilen
cerrahi, tıbbi ya da tanısal işlem ve diğer tedavi seçenekleri hakkında bilgi alma hakkına sahipsiniz.
 Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi
uygulanmazsa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.
 Girişim hakkında bilgilendirildikten sonra girişimi kendi isteğiniz ile kabul ya da reddedebilirsiniz.
 Size sunulan bilgilerden herhangi birini anlamakta güçlük çekerseniz hekiminize açıklaması için lütfen danışınız.
Bana yapılan muayene ve tetkikler sonucu kasık fıtığı tanısı koyan doktorum ameliyat önerdi. Ameliyat dışında tedavi
seçeneğim olmadığını ve tedavi olmadığım takdirde gelişebilecek sorunları bana anlattı.(Ameliyat olmamanız halinde hiçbir
sorun olmayabileceği gibi, karın içi organlar fıtığın içine girip sıkışabilir. Eğer fıtık içine giren organlar eski konumlarına
dönemezlerse fıtık içinde sıkışıp dolaşımları bozulup çürüme ve delinme gerçekleşebilir. Bu durum acil müdahale
gerektirir.Tedavi fıtık ameliyatı yanında başka ameliyatlarda yapmayı gerektirir ve komplikasyon oranları artar.)
Kasık fıtığının karın bölgesinde, karın içi yapıların karın duvarındaki bir zayıflık içinden anormal olarak dışarı doğru çıkması
olduğunu anlattı.
Ameliyat sonrası ameliyat yerinde bir müddet ağrı olacağı, ağrı giderek artarsa,ameliyat yerinde şişme, kızarma,kanama , akıntı
olursa,kabızlık,38 °C’ yi geçen ateş ,titreme nöbeti,bulantı-kusma ,karın ağrısı….vb olursa hiç beklemeden hastanemize veya en
yakın sağlık merkezine başvurmam anlatıldı. Bu ameliyatla ilgili aşağıda belirtilen risk ve olası tehlikeler tarafıma anlatıldı.
Ameliyat sırasında ve sonrasında uygulanan anestezi ile ilgili tehlikeler:
 İlaç alerjisi,kalp ve dolaşım problemleri,akciğer sorunları
Ameliyat sırasındaki risk, tehlike, olası komplikasyon ve durumlar:
 Damar, sinir, barsak mesane yaralanması,kanama olabilir.
 Ameliyatım sırasında başka patolojiler için(Kolon divertikülü, kist…vb. )gerekli olan girişimlerin yapılabileceği
 Vaz deferens yaralanması
Ameliyat sonrasındaki komplikasyon ve olası durumlar:
 Ameliyat yerinde enfeksiyon,morarma( hematom, ekimoz, kanama..vb.),devamlı ağrı
 Ciltte sekil bozukluğu, skar oluşumu, devamlı ağrı, Pulmoner emboli
 Kullanılan ilaçlara bağlı alerjik reaksiyonlar
 Kullanılan mesh ve sutur materyallerine ( yama ve dikiş ipliklerine ) bağlı doku reaksiyonları
Ameliyat sonrası fıtığın yeniden oluşabilir, yeniden ameliyat ve konulan yamanın çıkarılması gerekebilir.
Bunlar geliştiği takdirde, tekrar ameliyat dahil tedaviler gerekebileceği ancak bazı durumlarda salah veya tam şifaya
ulaşılamayacağı bana bildirildi.
Hasta,veli veya vasinin onam açıklaması:
 Doktorum bana sağlık durumum ile ilgili gerekli açıklamaları yaptı.
 Planlanan tedavi/girişimin ne olduğu, girişimin seyri ve diğer tedavi seçenekleri, bunların riskleri, tedavi olmadığım
takdirde ortaya çıkabilecek sonuçlar, tedavinin başarı olasılığı ve yan etkileri hakkında ayrıntılı bilgi edindim.
 Tedavi/girişimden önce ve sonra dikkat etmem gereken hususları anladım.
 Doktorum tüm sorularımı anlayabileceğim bir biçimde yanıtladı.
 Tedavi/ girişim uygulayacak kişiler hakkında bilgi edindim.
 Aklım başımda ve kendimi karar verecek yeterlilikte görüyorum.
 İstemediğim takdir de tedavi ve girişime onam vermek zorunda olmadığımı ve istediğim aşamada işlemi
durdurabileceğimi, tedavi kararından vazgeçebileceğimi biliyorum.
 ameliyat sırasında sağlığım için gereklilik halinde kan ve kan ürünlerinin nakline de bu belge ile izin veriyorum.
Yukarıda sayılan tehlike ve riskleri biliyor ve bana önerilen ameliyatı bilinçli olarak kabul ediyorum.
Not: Lütfen el yazınızla “ 1 sayfadan oluşan bu onamı okudum , anladım ve kabul ediyorum” yazınız ve imzalayınız.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adı – Soyadı
İmza
Tarih /Saat
Hasta / Hastanın Yakını Yasal Temsilcisi(*)
Hastanın Yakını-Yakınlık Derecesi: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne - baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1.
derece kanuni mirasçılar Hastanın Yasal Temsilcisinden Rıza Alınma Nedeni:
□ Hastanın bilinci kapalı □ Hasta 18 yaşından küçük □ Hastanın karar verme yetisi yok □ Acil
Adı – Soyadı
İmza
Tarih /Saat
Bilgilendirmeyi yapan Hekim
Tanık
Tercüman (kullanılması halinde)
Tahmini ameliyat süresi: NOT:Bu form 2 nüsha düzenlenir 1 nüshası hastaya verilir. Diğeri hasta dosyasına konulur.
Hasta adı soyadı:
İmza:
Bir nüshasını teslim aldım.