Uzmanlık Tezi - İstanbul Sağlık Müdürlüğü
advertisement
T.C Sağlık Bakanlığı Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 7. Psikiyatri Birimi Başhekim: Doç. Dr. Medaim Yanık Klinik Şefi: Doç. Dr.M.Cem Đlnem HEZEYANLI BOZUKLUKTA HEZEYAN PROFĐLĐ VE BAĞLANTILI PARAMETRELER Uzmanlık Tezi Dr. Gülten Erben 2008 ÖNSÖZ Başhekimimiz Medaim Yanık’a, Uzmanlık eğitimim boyunca bilgisini, desteğini hiç esirgemeyen, tıp etiğinden ödün vermeyen, sonsuz sevgi ve saygı duyduğum değerli klinik şefim Doç. Dr. M. Cem Đlnem’e, Birlikte çalıştığım için kendimi şanslı hissettiğim ve sevinç duyduğum uzmanım, ağabeyim Dr. Ferhan Yener’e, Çalıştığımız kısa sürede deneyimlerinden faydalanma fırsatı bulduğum Şef Muavinim Doç.Dr.Nesrin Karamustafalıoğlu’na, Keyifle çalıştığım ve tezime büyük katkıları olan sevgili Dr. Meltem Efe Sevim’e, Tez jürimde yer alan Dr.Latif Alpkan’a, Rotasyon eğitimlerim sırasında birlikte çalışmaktan büyük memnuniyet duyduğum Dr. Baki Arpacı, Dr. Duran Çakmak, Dr. Niyazi Uygur,Dr. Fulya Maner’e, Dr.Peykan Gökalp’e, Tez aşamasında ve devam eden süreçte her daim yanımda olan kadim dostlarım; Dr.Nergis Aküzüm’e, Dr.Müjgan Özen’e ve Dr. Müge Üzümlüoğlu’na, Arkadaşlıkları ve yardımları için Dr. B.Rahşan Erim’e, Dr.Rıdvan Üney’e, Moral desteklerini esirgemeyen Dr. Özgür Deniz Değer, Dr.Güliz Yaraman, Dr.Ali Sever’e, Zamanın titrek mum ışıklarına soluk veren şair yazar Ahmet Bozkurt’a, Ve en sıkıntılı günlerimde yanımda olan , tezimde çok emeği geçen sevgili eşim Dr. Mustafa Ülker’e, Sonsuz teşekkürlerimle. 2 ĐÇĐNDEKĐLER GĐRĐŞ VE AMAÇ …………………………………………………………4-7 GENEL BĐLGĐLER…………………………………………………………8-24 YÖTEM …………………………………………………………………….25-26 BULGULAR …………………………………………………………………27-63 TARTIŞMA ………………………………………………………………….64-73 SONUÇ ……………………………………………………………………….74-75 ÖZET …………………………………………………………………………76-77 SUMMARY …………………………………………………………………..78-79 KAYNAKLAR………………………………………………………………..80-84 3 GĐRĐŞ ve AMAÇ Hezeyanlı bozukluk tanısı paranoyanın modern kavramsal tanımını yapan Emil Kraeapel’in dönemine kadar tartışmalı bir tanı olarak kalmıştır. Önceleri hezeyanlı bozukluk nadir karşılaşılan bir tanı olarak düşünülmekteyken, son dönemlerde daha iyi tanımlanması sayesinde literatürde giderek artan sıklıkta yer verilen bir durum olmuştur (1). Mevcut çalışmalar, hezeyanlı bozukluk başlangıç yaşının şizofreniden daha geç olduğunu göstermektedir. Bir çalışmada başlangıç yaşının, hezeyanlı bozukluğun tipi ile değişkenlik gösterdiği, geç yaşta başlayanların perseküsyon tipinde, erken yaşta başlayanların somatik tipte olduğu bildirilmiştir (1). Konsensüs sağlanmış olmamakla birlikte ilk başvuruda kadın hastaların sayısının erkeklerden fazla olduğu bildirilmiştir. Hezeyanlı bozukluk hastalarının, affektif bozukluk hastalarına göre eğitim düzeylerinin daha düşük olduğu, çalışma hayatlarının şizofreni hastalarına göre daha sorunsuz olduğu ifade edilmektedir (1). Hezeyanlı bozukluk ve şizofreninin karşılaştırıldığı çalışmalarda, iki hastalığın psikopatolojik özellikler, sosyodemografik özellikler, seyir ve tedaviye cevapta belirgin farklılıklar gösterdiği belirtilmektedir. Hezeyanlı bozuklukla ilgili bir metaanalizde; kadın/erkek oranı 3/2 olarak ve başlangıç yaşı da kadınlarda erkeklere göre daha yüksek bulunmuştur(1). Erkeklerde özellikle evlenmemiş olma ve kadınlarda dulluk oranları yüksektir. Ailede psikiyatrik hastalık bulunma öyküsü %18.7 olarak saptanmakla birlikte, bunun öyküdeki yetersizlik dolayısıyla doğru oranı yansıtmadığı görüşü hakimdir (1). Organik beyin hastalığı ve alkol, madde bağımlılığı oranı erkeklerde kadın hastalara oranla daha fazladır (1). Hezeyanlı bozuklukla ilgili uzun dönemli takip çalışmalarında, vakaların %3-28 arasında bir oranı takip sırasında şizofreni, %3-8 arasında bir oranı affektif bozukluk tanıları almış, geri kalanların tanıları aynı kalmıştır (1). Hezeyanlı bozukluğun tedavisiyle ilgili literatür bilgileri, olgu bildirimleri ve küçük serili çalışmalar şeklindedir. Hezeyanlı bozukluğun tedavisinde en umut verici gelişme, oral nöroleptik pimozidin başarı ile kullanılmaya başlanması olmuştur. Munro ve Mok, 1980’den 4 önce Hezeyanlı bozukluk tedavisinde çeşitli nöroleptiklerin kullanıldığını, fakat 1980’den sonra pimozidin tek başına en çok kullanılan ilaç olduğunu bildirmişlerdir (1). Munro ve Mok pimozid kullanımı ile yapılan çalışmalardan derledikleri sonuçlarda; düzelmeyi (%68.5), kısmi düzelmeyi de (%22.4) olarak bulmuşlardır. Risperidon’la da belirgin faydalı etkiler görüldüğü bildirilmektedir. Hindistan kaynaklı makalelerde trifluperazin, haloperidol, klorpromazin ve EKT’nin de hastalarda iyi sonuçlar verdiği bildirilmiştir (1). Kadın ve erkeklerde klinik hastalıkların farklı şekilde belirdiği bilinen bir gerçek olmakla birlikte genellikle üzerinde durulmamıştır, oysa patofizyolojik süreçlerin cinsiyet ilişkili özellikleriyle ilgili ampirik çalışmalar yapmak değer taşıyabilir. Psikiyatrik sendromların fenomenolojisindeki cinsiyetler arasındaki farklılıklar; psikodinamik çatışmaların, biyolojik, etiyolojik ve sosyokültürel rollerdeki farklılıkların bir yansıması olabilir. Erkek ve kadında hezeyanlı bozukluğun karşılaştırılması amacıyla Rudden’in yaptığı kapsamlı çalışma sonucunda; Kadın hastaların semptom başlangıcı ve kliniğe ilk başvuru açısından erkek hastalardan belirgin şekilde daha ileri yaşta olduğu bildirilmiştir (Kadınlarda ortalama yaş 35.7+1.7, erkeklerde 27.5+1.2). Kadın ve erkek hastalar arasında ırk, sınıf, medeni durum gibi parametreler arasında belirgin bir farklılık olmadığı bildirilmiştir. Aynı çalışmada hezeyan alt tipi ile başlangıç yaşı arasında belirgin bir ilişki tespit edilmiş, buna karşın cinsiyet ve hezeyan alt tipi arasında belirgin bir ilişki olmadığı gözlenmiştir. Test sonuçlarına göre başlangıç yaşının hezeyanlı bozukluk tipine göre değişkenlik gösterdiği tespit edilmiştir. Đleri yaşın perseküsyon tipi, genç yaşın somatik tip hezeyanlarla birlikteliği dikkat çekicidir. Psikiyatri kliniğine ilk başvuru yaşının belirgin şekilde hezeyanlı bozukluğun tipine göre farklılık gösterdiği bildirilmiştir (1,2). Cinsiyete göre hezeyanlı bozukluk alt tipleri farklılıklarına ilişkin çalışmalar farklı sonuçlar bildirmektedir. Rudden; cinsiyetler arasında grandiyöz, jaluzik ve somatik hezeyan oranlarının farklılık göstermediğini, sadece erotomanik hezeyanların farklılık gösterdiğini bildirmiştir. Kadınlar ve erkeklerde seksüel içerikli hezeyanların içerikleri açısından belirgin bir farklılık bulunmuştur. Kadınlar da belirgin şekilde heteroseksüel erotomanik hezeyanlar daha fazla iken, erkeklerde homoseksüel erotomanik hezeyanlar fazla sayıda bulunmuştur. Erkeklerde referans hezeyanları daha fazla görülmekte, şaşırtıcı bir bulgu olarak her iki cinste de hezeyanların içinde erkek obje sayısı daha fazla bulunmuştur. Buna ek olarak kadınlarda hezeyanlar içinde objelerin tanıdık kişiler arasından olma eğiliminde olduğu, erkeklerde ise yabancı kişiler olma eğiliminde olduğu belirlenmiştir (1,2). Hezeyanlı bozukluklar arasında özellikle paranoid bozukluk erkek hasta prototipi üzerinden tanımlanmıştır. DSM III, paranoid hezeyanların içeriğinde primer olarak jaluzik 5 hezeyanları belirtmektedir, oysa kadınlarda paranoid hezeyanların merkezi erotik nesnelerdir, özellikle bir erkek tarafından seviliyor veya erotik eyleme zorlanıyor olma hezeyanları şeklindedir. Erotomani bir çok yazar tarafından paranoid bozuklukların bir alt türü olarak değerlendirilir, çünkü erotomanide de grandiyözite, yansıtma ve referans hezeyanları ortak olarak bulunmaktadır. Erotomaninin sanıldığı kadar nadir olmadığı, kadın hastaların semptomatolojisinde sıklıkla rastlanılan bir durum olduğu bildirilmektedir (1,2). Erkek ve kadınlarda hezeyanların içeriklerine ilişkin farklıklara ek olarak literatürde yan semptomların bulunduğuna ilişkin bilgiler de vardır. Modlin adlı araştırmacı, paranoya semptomları olan küçük bir grup hastada yaptıkları çalışmada bütün olguların hastalık öncesi evlilikleri ile ilişkili bir stres yaşadıkları, depresyona eşlik eden somatik yakınmalarının bulunduğu, hezeyanların ortaya çıkması ile bu semptomların kaybolduğu ifade etmiştir (1,2). Hezeyanlı bozukluk olduğu düşünülen fakat mevcut semptomları erkekler üzerinden tanımlanan semptomatolojiye göre atipik olarak değerlendirilen hastaların tanısında zorluklar yaşanmaktadır. Stone adlı çalışmacı, kadın hastalara şizoaffektif bozukluk tanısının sıklıkla konulduğunu, çünkü kadınlarda affektif semptomların daha sıklıkla eşlik ettiğini ifade etmektedir (1,2). Kadınlarda grup olarak depresyon skorları erkeklerden daha yüksek olarak bulunmuştur. Major affektif bozukluk sayıları hemen hemen eşitti.Kadın hastalarda belirgin şekilde daha fazla atipik psikoz ve şizoaffektif bozukluk tanıları konulmuştur. Kadın ve erkekler arasında hezeyanların başlangıç semptomları, seyirleri ve tedaviye cevapları açısından belirgin bir farklılık bulunmamaktadır (2). Hezeyanlı bozukluk adli psikiyatri alanında da çok önemli yer işgal etmektedir. Amerikan Adli Bilimler Akademisi’nin 2005 yılı panelinde, paranoid hezeyanlara ilişkin yeni bir tanımlama getirildi. Bazı hezeyanlı bozukluk hastaları adli psikiyatrinin suç tanımı ilkeleri ışığında gri bir alanda durmaktadırlar. Bu gri alan belirgin psikotik bozukluğu olan ve hukuki ehliyetsizlik bulunan hastalar, paranoid kişilik özellikleri bulunan ve hukuki ehliyetsizlik taşımayan bireyler arasındaki gri alandır. Bazı alt tiplerde kronik hezeyanları bulunan kişiler diğerleri için tehlike olma potansiyeli taşımakla birlikte, diğer bazı tiplerinin şiddet yaratma potansiyeli bulunmaz. Adli psikiyatri alanında yapılan çalışmalarda daha çok erotomanik, kıskançlık ve perseküsyon hezeyanlarının özellikleri üzerinde durulmaktadır. Adli açıdan risk işaretlerinin belirlenmesi oldukça önemlidir. Kişinin fonksiyonelliği ve davranışları risk belirlenimi için yeterli öngörüleri sağlıyor olsa bile erotomanik, kıskançlık ve perseküsyon hezeyanları bulunan bireylerin şiddet eğilimlerinin, genel popülasyona göre daha yüksek olduğu bilinmektedir. Yaklaşımın ilk basamağı, hastalığın varlığının tespitidir. Hezeyanlı 6 bozukluğu bulunan hastalar, hezeyanlarının nüfuz ettiği alan dışında gayet iyi fonksiyonelliğe sahiptirler. Çoğunlukla mevcut hezeyanları onlar için bir problem oluşturmamaktadır ve tıbbi yardıma başvurduklarında da bu genellikle psikiyatriye değil (örneğin somatik hezeyanı doğrultusunda) başka bir alana olmaktadır. Perseküsyon hezeyanı bulunanlar sıklıkla polise başvurmaktadır. Risk dalgalanmalarının tespiti de kıymetlidir; hastalar hezeyanlarına rağmen gayet iyi fonksiyonellik sürdürürken, uyarıcı bir olay sonrasında tehlikeli davranışlarda bulunabilirler. Risk miktarı hezeyanların artışı ile birlikte artar. Bunun haricinde enkapsüle ve organize hezeyanlar risk olasılığını artırır (3). AMAÇ Ülkemizin farklı bölgelerinden hasta kabul eden, yılda ortalama 10.000 yatarak tedavi gördüğü hastanın hastanemizde, yatarak tedavi gören hezeyanlı bozukluğu olan hastaların aşağıda belirtilen kriterler açısından değerlendirilmesi amacıyla yapılmıştır.Bu çalışma: 1-Hezeyanlı Bozukluğun yatan hastalarda sıklığı ile hezeyan alt tiplerini belirlemek, 2-Hezeyan alt tiplerinin; sosyodemografik veriler, hastalık başlama yaşı ve cinsiyete göre farklılıklarını tespit etmek, 3-Hezeyanlı bozukluğun tedavisinde uygulanan psikofarmakolojik profili belirlemek, 4-Hastalığın prognozunu etkileyen faktörleri belirlemek, 5-Hezeyanlı bozukluk ve alt tipleri ile suç ve şiddet ilişkisini araştırmak, 6-Hezeyanlı bozukluk komorbiditesini belirlemek amacıyla gerçekleştirilmiştir. 7 TARĐHÇE Sanrılı bozukluklar, paranoid bozukluklar olarak eskiden beridir kullanılmaktadır. Paranoia teriminin kökeni oldukça eskidir. Bu terim, Yunanca para (yan, dış) ve nous (akıl) kelimelerinden türetilmiştir. Antik Yunan döneminden beri paranoya “delilik” veya “çılgınlık” olarak tanımlanmıştır. 19. yüzyılda Karl Kahlbaum semptomları esas olarak zihinsel olan bir grup bozukluğu paranoya adıyla içeren bir sınıflama önerdi. Richard Von Krafft-Ebbing paranoyanın ana semptomu olarak sanrıları bildirdi. Emil Kraepelin demantia precoxun tipik olarak giderek kötüleşmesine karşın paranoyayı sabit, bizar olmayan, iyi sistematize, kronik gidişli sanrılar olarak tanımladı. Düşünce, istek eylemin netliği ve dizgisinin tümüyle korunduğu, içsel nedenlerden kaynaklanan kalıcı ve sarsılmaz bir sanrılı sistemin sinsi olarak geliştiği daima gözlenir. Kraepelin’in kitabının 8. baskısında dementia precox kavramı ve parafreni tanımının biraz daha gelişmesine karşın paranoya durumunu korumuştur. Paranoid bozukluk ve paranoid şizofreni arasındaki ayırım Eugen Bleuler tarafından yapıldı. Kurt Kolle ise Kraepelin’in hastalarını onların kötüleşme şeklinin dementia precox hastalarına benzer olduğunu gösterdi. Bu görüş DSM II’de paranoid durumların şizofreninin olası varyantları olduğu biçiminde ifade edilmiştir. Sanrılı bozukluğun sınıflama durumu paranoya kavramının ilk tanımlandığı, Kreapelin’den beri ayrı bir antite olarak tartışma konusu olmuştur. Üç görüş gelişmiştir: Birincisi, sanrılı bozukluk şizofreninin bir şeklidir; ikincisi duygudurumun bir şeklidir; son olarak, üçüncüsü Kreapelin’in orijinal tanımıdır, yani paranoya şizofreni ve duygudurum bozukluğundan ayrı üçüncü bir psikoz şeklidir. Hezeyanlı bozukluğun tanısal geçerliliği ile ilişkili literatürler incelenmiştir. Çok sayıdaki çalışmanın metodolojisi bugünkü standartlarla karşılaştırıldığında yeterli olmasa da, birkaç geçici sonuca ulaşılabilmektedir. Elimizdeki veriler Hezeyanlı bozukluğun affektif bozukluğun bir alt tipi olduğu görüşünü doğrulamamaktadır. Aynı şekilde gözden geçirilmiş olan kanıtlar Hezeyanlı bozukluğun şizofreninin bir alt tipi olduğu hipotezini de desteklememektedir. Bazı veriler Hezeyanlı bozukluğun şizofreninin hafif bir formu olabileceğine işaret ederken, kanıtların büyük kısmı şizofreni ve Hezeyanlı bozukluğun birbirinden tamamen ayrı sendromlar olduğunu göstermektedir (8). DSM III R ve DSM IV paranoya için Kreapelinyan tanımı kabul etmiştir. Sanrıların diğer tiplerini kapsaması ve belirginlik için sanrılı bozukluk olarak adlandırılmış, paranoid kelimesi gündemden düşmüştür. Tabloya hakim varsanılar olmaksızın bir aydan daha fazla bizar olmayan sürekli sanrıların varlığı üzerine odaklanır. Kraepelin’in orijinal tanımlamasından farklı tek tanı kriteri sanrıların süresidir. DSM IV işlevselliğin görece 8 korunduğunu da vurgulamaktadır. Şizofreniye zıt olarak, sanrılı bozuklukta bozulmuş işlevsellik sadece bizzat sanrıların sonucuna bağlı olabilir. Örneğin kendi patronu hakkında erotomanik sanrısı olan bir kadın patronu rahatsız edince işten atılır, bu sanrının bir sonucudur. DSM IV iç görüsü yetersiz olan obsesif kompulsif bozukluğunu sanrılı bozukluktan ayırt etmenin zorluğunu kabul eder; bu durumlarda her iki tanının birlikte konulmasına izin verir. Benzer şekilde aşırı değerlenmiş bir fikirle vücut dismorfik bozukluğunu somatik sanrıdan ayırt etmek bazen zordur ve DSM IV bu iki tanının birlikte konulmasına izin verir. Hastalıklar ve ilişkili sağlık problemlerinin uluslararası istatistiksel sınıflamasının onuncu gözden geçirmesi (ICD 10) sanrılı bozukluk için benzer bir tanım yapar, ancak “tipik şizofrenik sanrı listesinin dışında” olan sanrıların gerektiğini belirterek bizar sanrıların tanımından kaçınır (örn: tamamen olanaksız veya kültürel olarak uygun olmayan ya da Schneider’in birinci sıra semptomlarından başka). ICD 10’da sanrıların süresinin üç aydan daha fazla olma koşulu vardır. Hem DSM IV ve hem de ICD 10 geçici belirgin olmayan varsanıların olmasını kabul eder. ICD 10’da, sanrılı bozukluklar akut ve geçici psikotik bozukluklar olarak iki sınıfa ayrılır, bir aydan çok 3 aydan az süre devam eden akut olarak tanımlanır. Teorik olarak DSM IV, ICD-10’dan daha az ciddi bozukluklu kişileri kapsayabilir, fakat gerçekte sanrılı bozukluk klasik olarak süreğen doğadadır ve bu nedenle her iki sistem çok muhtemelen benzer hastaları kapsar. Her iki tanısal sınıflamanın merkezi tuhaf olmayan ve şizofrenik olmayan sanrıların varlığıdır. Sanrılar geleneksel olarak sabit, yanlış inanışlar olarak kabul edilir ve kişinin kültürü ya da alt kültürünün diğer üyelerince genellikle kabul edilmez. Bununla beraber sanrılı inanışlar sıklıkla mutlak inançlar olarak korunur ve uzlaşılamaz. (DSM III R), deneysel çalışmalar sanrıların gücünün ölçülü olabilirliğini göstermektedir. Örneğin inanmanın seviyesi değişebilir ve sanrılı inanışlar delil veya sebepten kısmen etkilenebilir. Sonuç olarak DSM IV TR tanım olarak kabul eder ki sanrılar inanışın değişen seviyelerini gösterebilir. DSM IV’e göre sanrılar “eğer açıkça mantıksız (akla uygun olmayan), anlaşılmaz ve doğal yaşam deneyiminden kaynaklanmıyorsa” bizar sayılır. Kraepelin paranoid veya iki uçlu hastaların tipik sanrılarına kıyasla şizofrenik hastaların sanrılarının “olağan dışı, bazen tamamen saçma” olduğunu önerdi. Benzer şekilde, Karl Jaspers sanrıları iki gruba ayırdı, bunlar “psikolojik olarak reddedilemeyenler” ve eziklik, rezil olma, suçluluk duygusu deneyimlerinden kaynaklanan “sanrı benzeri düşünceler” olarak adlandırılır. Kurt Schneider şizofreni için patognomonik olduğuna inandığı sanrı ve varsanılardan oluşan bir liste yaptı ve onları birinci sıra belirtiler olarak sınıfladı. Bu belirtiler bazı işitsel varsanılar (düşüncelerin 9 duyulabilmesi, kişinin kendisi ve davranışları hakkında tartışan sesler), eylemsiz sanrılar (somatik eylemsizlik, düşünce çekilmesi, düşünce sokulması, “edilgen duygular”, edilgen uyaranlar”, “iradi hareketlerde edilgenlik”), düşünce yayınlanması sanrıları ve algılama”. psikolojik Bu semptomlar semptomlardandır-yani, fenomenolojik Jasper’in hastanın değişiyle duyguları yönünden olarak anlaşılabilen “sanrılı azaltılamayan empatik veya görüşmeyi gerektiren bir saptamadır. DSM-III-R ve DSM IV ‘de bizar sanrılar için verilen örnekler Schneider’in birinci sıra belirtilerinden alınmıştır. DSM III R’da düşünce yayınlanması ve ölü birisi tarafından kontrol edilme gibi kişinin kültüründe tamamen imkansız görünen olaylara benzer olanlar bizar bir sanrı olarak tanımlanır. DSM IV’te yukarıdakine benzer şekilde bizar sanrılar açıkça mantıksız, anlaşılamaz ve doğal yaşam deneyimlerinin türevi olmayan şekilde tanımlanır. DSM-IV-R’de hezeyanlar açıkça inanılması güç düşüncelerse, hiçbir biçimde anlaşılabilir değillerse ve sıradan yaşam olaylarından çıkmıyorlarsa bizar oldukları düşünülür (kişinin, yabancı birinin içorganlarını çıkardığı ve yerine hiç yara izi bırakmadan başka birinin organlarını koyduğuna ilişkin inanışı gibi). Öte yandan ICD 10’da bizar sanrıların Schneiderian olup olmadığına dair ayırım net bir şekilde kriterler arasında yer alır. Araştırmalar, Schneider ‘in birinci sıra semptomlarının değerlendirilmesinin güvenliğinin oldukça başarılı ve bizar sanrılar için olandan daha iyi olduğunu göstermiştir. DSM IV içeriğini temel alarak sanrılı bozukluğun özel alt tiplerini tanımlar. Düşmanlık, kıskançlık, somatik-hipokondriak, grandiyöz (büyüklük), erotomanik, karışık ve belirlenmemiş tipleri kabul eder. Gerçekten bazen bir kişide kıskançlık, büyüklük ve düşmanlık konulu tanılar birlikte vardır. EPĐDEMĐYOLOJĐ Sanrısal bozukluk klinik ortamlarda oldukça sık görülen bir bozukluk değildir, yapılan çalışmaların çoğu psikiyatri kliniklerine yatırılan hastaların %1-2 sinde sanrısal bozukluk bulunduğunu düşündürmektedir. Sanrısal bozukluk için ilk başvuruların yıllık insidansı yüzbinde 0.7-3 ve prevalansı yüzbinde 25-30 arasında tahmin edilmektedir. Buna göre şizofreninin %1 prevalansı göz önüne alındığında ne kadar ender görüldüğü anlaşılabilir. Hsiao ve arkadaşları retrospektif bir çalışmada hastaneye başvuran 10418 hastanın %0.83’ünde DSM IV tanı kriterlerine göre hezeyanlı bozukluk saptamışlardır. Bu çalışmada tanı alan hastaların ortalama yaşı 42 civarında bulunmuş, kadın ve erkeklerde eşit oranda gözlendiği bildirilmiştir. Alt tiplerin dağılımına bakıldığında, kötülük görme tipi (persekütuar) 10 %70.9, karışık tip %14, kıskançlık tipi %8.1, somatik tip % 2.3, erotomanik tip %1.2, grandiyöz tip %1.2 oranında saptanmıştır (11). Tipik başlama zamanı, orta ve genç yetişkinlik çağlarıdır. Ortalama başlangıç yaşı 40 civarıdır, fakat 18-90 arasındaki yaşlarda başlayan olgular bilinmektedir. Gidişi oldukça değişkendir (12). Đlk başvurularını yapanlar arasında kadınların oranı biraz fazla görünmekle birlikte özgül alt tipler için bu oran değişmektedir. Örneğin düşmanlık görme sanrılarının baskın olduğu tipte erkekler, somatik ve erotomani tiplerinde ise kadınlar daha büyük oranlarda görülmektedir. Kıskançlık sanrılarının baskın olduğu tipte, erkek/kadın oranı 2-4 olarak bildirilmektedir. Đlk başvuru sırasında hastaların yaklaşık üçte ikisi evlidir. Bu oran duygulanım bozukluğu olanlara kabaca eşken, bekarların baskın olduğu şizofreniklerin durumuna zıttır. Ancak hastalığın geç başlangıçlı olması bu tersliği açıklayabilir. Yine de genel nüfusa göre evlilik oranları düşüktü ve yalnız yaşayanların oranı daha fazladır. Çalışmalar sanrısal bozukluğu olanlar arasında, yaşadıklarından başka yer doğumlu olanların şizofreni ve major duygulanım bozukluğu olanlara göre daha fazla olduğunu göstermektedir. Bu fazlalık, göçün bir predispozan etmen olarak önemini vurgulamaktadır. Bir göçmen örneğinde sanrısal bozukluğu olanların göçmen olmayan kontrol grubuna göre 40 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir. Oysa bu grupta şizofrenisi olanlar göçmen olmayanlardan sadece 3.5 kat daha fazla idi. Diğer sosyoekonomik değişkenler üzerinde de durulmuştur. Duygulanım bozukluğu olanlara göre daha az eğitimli, düşük sosyoekonomik sınıflardan gelen ve parasal imkanları kıt olan kişiler oldukları gösterilmiştir. Nihayet duyusal bozukluklar, özellikle işitme kaybının bulunması bu bozukluk için risk etmeni olarak bulunmuştur. ETĐYOLOJĐ Oldukça eski bir tarihi olmasına rağmen, bu bozukluğun etiyolojisi bilinmemektedir. Ancak yapılan çalışmalarda saptanan risk etkenleri arasında; ileri yaş, duyu kusuru ya da izolasyonu, sosyal izolasyon, aile öyküsü, kişiler arası ilişkilerde aşırı hassasiyet gibi kişilik özellikleri ve yakın dönemde göç etme bulunmuştur (9). Boşanmış kişilerde, madde kullanım evlenemeyenlerde daha sık görülmektedir. 11 öyküsü olanlarda, dini nedenlerle Aile öyküsü ve genetik yatkınlık, hezeyanlı bozukluk etiyolojisinde fazla destek gören risk etkenleri olmuştur. Morimoto ve arkadaşları paranoid tip sanrılı bozukluğu olan kişilerde DRD2, DRD3 ve/veya TH gen polimorfizminin paranoid belirtileri ortaya çıkaran hiperdopaminerjik durumun temelini oluşturduğunu öne sürmüştür (13). Catalano ve arkadaşları DRD4 gen polimorfizminin hezeyanlı bozukluğa bir yatkınlık oluşturabileceğini bildirmiştir (14). Bazal ganglionları ve limbik sistemi etkileyen nörolojik hastalıkların ve ilaçların sanrılara neden olması, birincil belirtisi sanrılar olan sanrılı bozukluğun etiyolojisinin biyolojik etkenlerle açıklanabileceğini akla getirmiştir. Dopaminerjik blokaj yapan haloperidol, pimozid gibi ilaçların sanrılı bozukluk tadavisinde etkili olması, paranoid tip sanrılı bozukluklu hastalarda artmış plazma homovanilik asit düzeylerinin tedavisi sonrası düşmesi sanrılı bozukluğun haloperidol dopaminerjik bir psikoz olduğunu düşündürmektedir (13-15). Hezeyanlı bozukluğun başlama yaşı şizofreniye göre daha geçtir. Erkeklerde başlama yaşı şizofreniye göre daha geçtir. Erkeklerde başlama yaşı kadınlardan daha erkendir. Hastaların birinci derece akrabalarında paranoid kişilik bozukluğunun sık görüldüğü bildirilmiştir. Bu bozukluğun dopamin D4 reseptör gen polimorfizmi ile ilişkili olduğu bildirilmişse de kesinlik kazanmış bir bulgu değildir (10). Freud’un klasik psikanalitik görüşünde paranoid belirtilerin bilinçdışı eşcinsel eğilimlerin inkarı ve yansıtması sonucunda geliştiği belirtilmiş; çağdaş psikodinamik görüşler ise inkar ve yansıtma savunma düzeneklerini genel olarak vurgulamışlardır. Norman Kameron (1959), paranoid bozukluğun gelişim sürecini ayrıntılı olarak ele almış ve kişinin temel güven duygusundaki yetersizlik nedeniyle adım adım nasıl sanrısal bir sistem ve sonunda bir “yalancı topluluk” geliştirdiğini betimlemiştir. Epidemiyolojik ve genetik risk faktörü çalışmalarını yapmak, sanrılı bozukluk tanısı stabil olmadığından ve hastalık non organik psikoz yatışlarının yaklaşık %2-8’ini oluşturmakta ve dolayısıyla seyrek görüldüğünden zordur. 12 HEZEYAN OLUŞUMU ÜZERĐNE PSĐKOLOJĐK KURAMLAR Son yirmi yıldır, psikozun altta yatan psikolojik mekanizmaları üzerine ilgi artmıştır. Đşlemsel tanımlamalar yoluyla, klinik fenomenlerin altta yatan psikolojik mekanizmalarını anlamak mümkün değildir. Pozitif ve negatif belirtilerin mümkün ve akla yatkın ne çeşit teorik açıklamaları olabileceği konusunda çalışmalar yapılmaktadır. Tanısal yaklaşımların aksine bireysel belirti yaklaşımları önerilmektedir. Son on yılı geçkin süredir bu yaklaşım, hezeyanların psikolojik açıklamasında önemli bir yer almıştır (30). Deliliğin temel karakteristiği olarak tanımlanan hezeyan, teorik olarak çok büyük bir ilgi çekmektedir, fakat hala hezeyan hakkında net olarak bilinen fazla bir şey yoktur. Hezeyanın nasıl oluştuğu açık değildir ve bu konuda pek çok spekülasyon yapılmaktadır. Gösterilebilen bir patoloji ile bazı bağlantılar kuran az sayıda deneysel çalışma vardır(31). DSM-IV’de ‘hezeyan’, başka hemen herkesin neye inandığına bakılmaksızın sürdürülen ve tersinin geçerli olduğuna ilişkin açık ve tartışmasız kanıtlar olmasına karşın değiştirilmeyen, dış gerçeklikten doğru olmayan anlamlar çıkartmaya dayalı, kişinin yaşadığı kültür ya da alt-kültürün üyeleri tarafından alışılmış olarak kabul edilmeyen, “yanlış inanç” olarak tanımlanmaktadır (5). Karl Jaspers’ın 1913 yılında yayımlanan bilimsel psikopatolojinin başlangıcı olarak kabul edilen, “Genel Psikopatoloji” adlı yapıtında, hezeyanlara ilişkin üç ünlü ölçütü şöyledir; kesinlik, düzeltilemezlik, yanlışlık. DSM’de yapılan hezeyan tanımının bütünüyle Jaspers’in tanımından etkilendiği belirtilmektedir. Jaspers, zihinsel belirtilerin uygun tanımlarının nasıl olması gerektiği ile ilgilenen ilk kişidir. Zihinsel fenomenlerin nasıl oluştuğu sorusu ise bu fenomenolojik yaklaşımın dışında bir sorudur (32). Bugün hala, hezeyan tanımı bir sorunsal olarak karşımızda durmaktadır. Çok sayıda araştırmacı, DSM-IV’deki pek çok unsur ve benzer şekilde klinikte gözlendiği gibi yanlış tanımlanan hezeyan fenomeni üzerine eleştiriler yapmaktadır. Bu yüzden yanlışlık, değişmezlik ve alt-kültürle ilişki ölçütleri oldukça sık sorgulanmaktadır. DSM-IV’e göre hezeyanlı kişilerin akıl yürütmelerinde yanlışlık olduğunu ileri süren “yanlış çıkarsama” tanımı ile ilgili olarak, son zamanlara kadar yapılan çok az çalışma vardır. Çok sayıda araştırmacı, bu tanımın aksine hezeyanlı kişilerde akıl yürütmenin kusurlu olmadığını, hezeyan oluşumunda esas olarak dürtüsel faktörlerin, algısal ya da bilişsel anormalliklerin merkezi bir rol aldığını öne sürmektedir (33). 13 Dürtüsel Kuram “Hezeyan, egonun dış dünya ile ilişkilerinde bir yarılmanın ortaya çıkmış olduğu yerin üstüne konan bir yama gibidir ” (Freud) (34) Freud’dan başlayarak, psikoanalitik kuramcılar hezeyanların, doyurulmayan istekler ve çözümlenmemiş çatışmaların dışsal kaynaklara yansıtılması olduğunu öne sürmektedir. Daha yakın zamandaki psikoanalitik kuramcılar, “hezeyanların kişinin fantezi, duygulanım ve anılarını yansıttığı”, bakış açısını korumaktadır. Neale, Büyüklük hezeyanlarının, dışsal olaylar veya sıkıntı verici olumsuz bilişlerden korunmak için strese yanıt amacıyla oluştuğunu ve bu yüzden koruyucu bir işlevi olduğunu söylemektedir. Neale’e göre, bu hezeyanlar kırılgan egoyu sıkıntıdan koruyarak, bilinçdışı olarak yalancı bir kendiliği ortaya çıkarmaktadır (35). Algısal Kuramlar “Bir yorum ancak kendisiyle kökten bir çelişki içinde bir parça kanıt bulunabilirse ‘yanlış’ olarak nitelendirilebilir; yalnızca akla uygunluk düzeyine düşüren kanıtlarla (zorunlu bir biçimde) yanlışlanamaz (Maher BA)(36)”. Algısal açıklamalar, hezeyanların algı veya bedenin değişen duyumlarından mantıksal çıkarımlar olarak ortaya çıktığı şeklindedir. Federn’in kusurlu ego sınırları kuramına göre; kusurlu ego, gerçeklik ve fantezi arasındaki ayrılma ile içsel ve dışsal dünya arasındaki ayrımda başarısızdır, sınırları bulanıktır. Cutting ve Dunne, psikoz başlangıcında anormal algısal deneyimlerin olduğunu göstermiştir. Buna karşın, bu değişiklikleri niceliksel olarak tanımlamanın zor olduğu, görsel algıda niteliksel değişikliklerin olduğu, özellikle yüz ifadesi, uzay, insan ve yol renklerini algılamanın etkilenmiş olduğu ve bu anormalliklerin hiç birinin psikoz başlangıcında gösterilmemiş olduğunu tespit etmişlerdir. Melges ve Freeman, patolojik aşırı uyarılmışlığın yol açtığı kusurlu algısal filtre kavramını, sibernetik modeli kurmak üzere kullanmışlardır. Başlangıç döneminde kontrol ile aşırı zihinsel uğraşın yatkınlaştırıcı bir durum yarattığını ve bunun da kontrolü kaybetme tehdidi ile kötülük görme hezeyanlarının oluşumuna zemin hazırladığını varsaymışlardır. Bu yazarlara göre; anksiyete ve uyarılmışlığın artması ile bu bireyler kontrolü kaybetmeye 14 başlamakta ve başkalarının kendilerini kontrol etmeye çalıştığı inancını geliştirmektedir (31). Maher, algısal kuramın çağdaş öncüllerinin başta gelenidir. Maher, hezeyanların anormal algısal yaşantıları açıklamaya yönelik yapılan normal akıl yürütme sonucu ortaya çıktığını ileri sürmektedir. Maher, hezeyanların anormal deneyimlerin, fakat normal akıl yürütmenin ürünü olduğunu öne sürmektedir (37,38). Bilişsel Kuramlar Hezeyanlara bilişsel-davranışçı yaklaşımların etkinliği üzerine giderek artan kanıtlar, bu alandaki kuramsal gelişmeleri yüreklendirmiştir. Son yıllarda bu alanda özellikle Frith, Garety, Bentall ve arkadaşlarının çalışmaları dikkat çekicidir; Zihin Kuramı (Theory of Mind) Frith, alınma ve kötülük görme hezeyanlarının diğer insanların niyetleri, düşünceleri ve inançlarını anlamaktaki bir yetersizlikten ortaya çıktığını öne sürmüş ve bunu “zihin yetersizliği kuramı” olarak tanımlamıştır. Bu yaklaşım kısaca şöyle özetlenmektedir: Alınma hezeyanı, yanlış kimliklendirme (misidentification) ve kötülük görme hezeyanının doğasında, diğer insanların davranış ve niyetlerini yanlış yorumlama vardır. Bu belirtiler, zihinde diğer insanlarla ilgili doğru çıkarsamalar yapmamızı sağlayan bir sistemin yetersizliği sonucu ortaya çıkmaktadır 39. Akıl Yürütme (reasoning) a) Kıyaslama yoluyla akıl yürütme (syllogistic reasoning) Von Domarus; psikoz hastalarında kıyaslama yoluyla yürüyen tümden gelimsel akıl yürütmede bir bozukluk olduğunu öne sürmüştür. Burada iki özne arasında yükleme bağlı özdeşim kurularak yanlış bir varsayım yapılması söz konusudur. Örneğin; Diana bir prensestir, benim adım Diana’dır, o halde ben bir prensesim. Maher, bu gibi hataların normal kontrollerde de sık olarak yapıldığını belirtmektedir (40). b) Olasılık yargısı (judgement of probability) Garety ve Hemsley, bazı hezeyanların oluşumunda geçmiş deneyim, duygulanım, kendilik saygısı ve dürtülerin rol oynadığı, bazılarında ise algı ve yargı ile ilgili 15 yetersizliklerin rol aldığı çok faktörlü bir model ortaya koymuştur. Đnanç oluşumu ve sürdürülmesinin normal süreçlerinde seçici dikkat ve önyargılı doğrulamalar (confirmation bias) gibi durumların önemli olduğunu belirtmektedirler. Aynı zamanda bazı vakalarda çok sayıda etkenin karşılıklı etkileşim içinde birlikte olabileceklerini ifade etmektedirler. Çok faktörlü açıklamaların onaylanması ile birlikte, “olasılığı kesin sonuç sayan bir akıl yürütme’’ (probabilistic reasoning) de hezeyan oluşumunda önerilen bir başka kuramdır(31). Anlam Yükleme Biçimi (attributional style) Hezeyanların gelişiminde sosyal çıkarımların önemli bir rolü olduğu düşünülmektedir. Sosyal çıkarımsal süreçlerin iki tipinden bahsedilmektedir. Bunlar; sosyal etkileşimlerin neden olduğu çıkarsamalar ve diğer insanların niyetlerini anlamayı kapsamaktadır. Đnsanlar olaylardan kolay bir şekilde sonuçlar çıkarır ve bunların nedeni onlara göre son derece açıktır. Zullow ve ark., konuşmalar kaydedildiğinde anlam yüklemelerin çok sayıda bulunabileceğini belirtmektedir, örneğin çünkü kelimesi bir şeyi ima etmek için sıklıkla kullanılmaktadır. Bu tip kelimelerin psikopatolojideki rolü, Abramson ve ark.nın depresif kişilerin olumsuz olaylara yoğun olarak içsel, değişmez ve yaygın anlam yüklemeler yaptığı önermesini takiben, en çok depresyonda araştırılmıştır. Pek çok çalışma bu varsayımı büyük ölçüde desteklemektedir. Aynı zamanda ötimik bireylerde anormal anlam yükleme biçiminin daha sonra depresyon gelişimine yatkınlık yarattığı ile ilgili kanıtlar elde edilmiştir (41). Paranoid düşüncenin anormal anlam yükleme sürecinin bir ürünü olabileceğini gösteren çalışmalar yapılmaktadır. Bu hipotezi destekleyen ilk kanıt, psikiyatrik hastalarda yapılan denetleme odağı (locus of control) çalışmasıdır. Rosenbaum ve Hadari, Levenson’un çok boyutlu denetleme odağı ölçeğini kullanarak yaptıkları çalışmada, paranoid hastaların sıklıkla hayatlarının seyrini başka güçlerin etkilediğine inandıklarını göstermiştir. Bu bulgu daha sonraki çalışmalarda da tekrarlanmıştır (42). Paranoid hastalar, iyi sonuçları kendi yetenekleri olarak değerlendirirken, kötü sonuçları şans faktörlerine bağlamıştır. Bu sonuçlar kendiliğe hizmet eden aşırı önyargılı eğilimleri göstermektedir (43). 16 Kendilik farklılıkları (self-discrepancies) ve kendilik saygısı Paranoid hastaların depresif hastalar gibi kendilikleri hakkında örtük olumsuz inançları olduğu ve bu durumun olumsuz yaşam olayları ile aktive olarak tehdit algısına açıklık yarattığı düşünülmektedir. Ancak depresif hastaların aksine, kötülük görme hezeyanı olan hastaların tehdit algısı yaratan olayları başkalarının eylemlerine atfederek kendilik hakkında olumsuz inançların aktive edilmesinden kaçındıkları düşünülmektedir. Bu varsayım normal kontrollerde kendiliğin tehdit algıladığı durumlar altında ortaya çıkan kendiliğe hizmet eden önyargılı eğilimlerle tutarlıdır (40). DSM-IV-TR’NİN HEZEYANLI BOZUKLUK İÇİN TANI KRİTERLERİ A. En az bir ay süren, bizar olmayan sanrılar (yani gerçek yaşamda görülebilecek türden; izleniyor, zehirleniyor, hastalık bulaştırıyor, uzaktan seviliyor, eşi ya da sevgilisi tarafından aldatılıyor olma ya da bir hastalığı olma gibi) B. Şizofreni için A tanı ölçütü hiçbir zaman karşılanmamıştır. Not: Sanrılı bozuklukta, sanrının içeriği ile ilişkili ise taktil (dokunma) ve olfaktor (koku) varsanıları bulunabilir. C. Sanrı(lar)ın etkisi ve bunun uzantıları dışarıda bırakılacak olursa işlevsellik belirgin olarak bozulmamıştır ve davranış açıkça acayip ya da bizar değildir. D. Sanrılarla birlikte duygudurum dönemleri de ortaya çıkmışsa bunların toplam süresi sanrılı dönemlerin toplam süresine göre daha kısa olmuştur. E. Bu bozukluk bir maddenin (kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Tipini belirtiniz (önde gelen sanrının içeriğine göre aşağıdaki tiplerden birine karşılık gelir): Erotomanik tip: Genellikle daha yüksek bir konumu olan başka bir kişinin kendisine aşık olduğuna ilişkin sanrılar. Grandiyöz tip: Çok değerli, güçlü bilgili, özel biri olduğuna, kutsal bir güç, ya da ünlü bir kişi ile özel bir ilişkisi olduğuna ilişkin sanrılar. Kıskançlık tipi: Cinsel eşinin sadakatsizlik gösterdiğine ilişkin sanrılar. Persekütuar tip: Kendisine (ya da kendisine yakın olan birine) bir şekilde kötü niyetli davranıldığına ilişkin sanrılar. Somatik tip: Fizik kusurunun ya da genel tıbbi bir durumun olduğuna ilişkin sanrılar. 17 Karma tip: Yukarıdaki tiplerin birden fazlası için karakteristik olan sanrılar vardır, ancak bunlardan hiç biri daha belirgin değildir. Belirlenmemiş tip HEZEYANLI BOZUKLUKLAR ĐÇĐN ICD-10 TANI KRĐTERLERĐ A. Kriter G1(b) de tipik olarak şizofrenik yada paranoid, hebefrenik veya katatonik şizofreni (yani tümüyle olanaksız ve ya kültürel olarak uygun olmayan) için d’de sıralananlar dışındaki bir sanrı ya da sanrılar grubu bulunmalıdır. En sık örnekler persekütuar, grandiyöz, hipokondriyak, kıskançlık ya da erotomanik sanrılardır. B. A kriterlerindeki sanrılar en az üç aydır bulunmalı. C. Şizofreni için genel kriterler tam olarak karşılanmamalı. D. Herhangi bir tipte inatçı varsanılar olmamalı (üçüncü kişiyi içermeyen veya komut vermeyen geçici ya da ara sıra olan işitsel varsanılar bulunabilir). E. Duygudurum bozukluğu olmadığında sanrıların devam etmesi koşuluyla depresif semptomlar (hatta depresif bir dönem) aralıklı olarak bulunabilir. F. Semptomatik dahil organik mental bozukluklar ya da psikoaktif madde kullanımına bağlı psikotik bozukluklar altında listelenmiş birincil veya ikincil organik mental bozukluğa dair bulgu olmamalı. Olası alt tipler Đstenirse şu tiplerde belirlenebilir; Persekütuar, dava açma kendini referans gösterme, grandiyöz, hipokondriyak (somatik), kıskançlık, erotomanik. Diğer inatçı sanrılı bozukluklar Sanrılı bozukluk kriterlerine uymayan inatçı sanrılı bozukluklar için geri kalan bir kategoridir. Đnatçı işitsel varsanı seslerinin ya da şizofreni kriterleri için yetersiz kalan şizofrenik semptomların eşlik ettiği sanrıların bulunduğu bozukluklar bu grupta kodlanabilir. Bununla birlikte üç aydan az süren sanrılı bozukluklar en azından geçici olarak akut ve geçici psikotik bozukluklar altında kodlanmalıdır. 18 HEZEYANLI BOZUKLUK ALT TĐPLERĐ : Kötülük görme (persekütuar) tipi Persekütuar tipi sanrılı bozukluğun ilk tipidir. Bu alt tipte olan kişi kendisinin düşmanlık veya zarar gördüğüne inanır. En sık görülen hezeyan tipidir (4). Düşmanlık görme düşünceleri sıklıkla yakınma, sinirlilik ve öfkeyle birliktedir ve kişi öfkeyle davranıp bazen saldırgan olabilir hatta cinayet işleyebilir. Diğer zamanlarda, bu kişiler düşmanlık gördüğünü düşündüğü kişilere karşı resmi dava açmakla meşguldürler. Şizofreninin düşmanlık sanrılarına karşın, bu sanrılar sistemik, tutarlı ve bizar değildir (non bizardır). Kendi sanrısıyla ilgili olmayan sosyal işlevsellik alanında sorun yaşamaz. ICD 10’da sanrılı bozukluğun bu tipi DSM IV’ten daha açık bir şekilde tanımlanır. Bu kişilerin bazılarında normallik, patolojik davranış, aşırı değerli düşünce ve sanrı arasındaki sınır net olmayabilir. Ek olarak çoğu kez şu özellikler görülür; tüm imkansızlıklara karşın başarılı olmaya yönelik tam bir kararlılık içinde olmak; engelleri komplo olarak görmeye eğilim;yanlış bir şeyi düzeltmek için sonsuz bir mücadele ruhu; zoraki olma-nedeni takip etmekten mutluluk duymak, asosyallik ve kavgacı davranış ve yenilginin kabul edilmezliğine dair bir inanç. Paranoid kişi vazgeçmektense yasal sistemin izin verdiği sıklıkta üst mahkemelere başvurur. Kıskançlık tipi Kıskançlık insanlığın bir özelliği olarak bize soyumuzu koruma olanağı veren bir yaşamı sürdürme mekanizmasıdır. Gerçekte, kıskançlık normal kıskançlıktan “sanrılı” kıskançlığı da içeren patolojik kıskançlığa dönüşebilir. Kıskançlığın patolojik olup olmadığı konusundaki karar kısmen sosyal olarak verilir. En yaygın kıskançlık sanrısı eşinin kendini aldattığına inanmadır. Bazı durumlarda sadakatsizlik gerçekten bir derece olmuş olabilir, aynı zamanda kişinin tepki büyüklüğü sadakatsizlik suçlamasına destek için delil toplaması sanrılı bir özellik gösterir. Kıskançlık tehlikelidir, çünkü sadece öfke uyandırmaz, aynı zamanda kıskanç kişiler dürüstlük düşüncesi ile saldırgan davranışlarını haklı çıkarmak için savaşırlar. Kıskançlık esas olarak eşine odaklıdır ve bazen eşi ya da başkalarına zarar verebilir veya gerçekten öldürebilir. Othello sendromu ya da evlilik paranoyası olarak da adlandırılır. Erkeklerde daha sık görülür. 19 Erotomanik tip De Clerambault sendromu veya passionelle psikozu olarak ta adlandırılmış olan erotomani de genellikle daha yüksek statüde başka bir kişinin kendisine aşık olduğuna sanrılı düzeyde inanır. Bu tür hastalar veya mesleki işlevsellik bakımından başarısızlık yanında yalnız, sosyal yönden geri çekilmiş, bağımlı ve seksüel olarak inhibe durumdadır. Erotomani tanısı için aşağıdaki kriterler önerilmiştir (17). 1) Bir aşk ilişkisine sanrılı olarak inanmak. 2) Objenin kendisinden çok daha yüksek mevkide olması. 3) Objenin ilk aşık olunacak kişi olması. 4) Objenin karşı cinse yönelik yaklaşımında ilk tercih edilecek kişi olması. 5) Ani başlangıç (7 günlük bir dönem içinde). 6) Obje değişmeden kalır. 7) Hasta objenin reddedici davranışlarını rasyonalize eder (akla uydurur). 8) Süreğen gidişlidir. 9) Varsanılar yoktur. Sanrılı bozukluğun erotomanik alt tipine ek olarak erotomanik semptomların diğer psikiyatrik bozukluklarda da görülebileceğini unutmamak gerekir. Aslında erotomanili hastaların büyük bir kısmı sanrılı bozukluk dışında bir tanı almıştır. Ancak erotomanik sanrıların şizofreni, şizoaffektif bozukluk ya da duygudurum bozukluklarının bir parçası olabileceği akılda tutulmalı, ayırıcı tanı dikkatli bir şekilde yapılmalıdır (16). Taciz fenomeni de bazen erotomani ile ilişkilidir. Tacize ilişkin tanımlamalar şu öğeleri içerir. Bezginlik yaratan zorlayıcı bir davranış kalıbı vardır; davranış kalıbından kaynaklanan doğrudan ya da dolaylı bir tehdit vardır ve sonuç olarak taciz edilen kişi hatırı sayılır ölçüde korku yaşar. Tacizciler hedeflerini çoğunlukla sık sık telefon etme, mektup, eposta, duvar yazısı, notlar veya paketler gibi istenmeyen iletişim yolları ile rahatsız ederler. Tipik olarak tacizciler aynı zamanda hedeflerini takip de ederler ve kişinin toplumsal ortamında hoş olmayan veya zorlayıcı ve beklenmedik şekilde ortaya çıkarlar. Kişilerin yaklaşık yarısından biraz fazlasında taciz bir yıl içinde sonlanırken ¼ ünde 2-5 yıl kadar sürebilir. Bazen şiddet tacizcinin kurbanı ve/veya çocuklarını gerçekten öldürmesine kadar ulaşır. Örneğin ABD’deki adli taciz vakalarının dörtte birinin belirgin şiddetle sonuçlandığı tahmin edilmektedir. Gerçek bir ilişkinin bitmesinden sonra karşı tarafı taciz ve takip edenlerin büyük çoğunluğu “basit takıntılı” tacizcilerdir. Genellikle kötüye kullanma veya reddedilmeden sonraki yoğun bir kızgınlık ve gücenme ile motive olurlar. “Klasik” 20 erotomanik tacizci çoğu kez psikotiktir ve genellikle daha yüksek sosyal seviyede ve daha yaşlı bir erkeğin kendisine aşık olduğuna dair sanrılı inancı olan bir kadındır. Bu tacizcilerin küçük bir kısmında erotomanik tipte sanrılı bozukluk bulunur. Psikotik taciz; iki uçlu bozukluk, major depresif bozukluk veya şizofreni gibi farklı psikotik bozukluklarla da ilişkili olabilir. Son bahsedilene dair iyi bilinen bir örnek John Hinckley Jr’un hikayesidir. Bu kişi yazdığı bir çok mektup ve şiirine yanıt vermeyen gizli sevgilisi Jody Foster’i etkilemek ve aşkını kazanabilmek umuduyla başkan Ronald Reagen’ı taciz etmeye başlamış ve suikast girişiminde bulunmuştur. Somatik tip Sanrılı bozukluğun somatik tipi Kraepelin’in orijinal paranoya tanımında yer almayan tek tipidir. Sanrılı sistemin ana temaları hipokondriak veya somatik özellikler taşıdığı zaman bu tanı akla gelir. Sonuç olarak bu tip sanrılı bozukluğa eski literatürde “monosemptomatik hipokondriazis” denmiştir. Sanrılı bozukluğun diğer alt tiplerinde olduğu gibi burada da hastanın algılaması açık ve nettir, semptomlar sanrılı bozukluk dışındaki altta yatan fiziksel hastalık ya da psikiyatrik bozukluktan kaynaklanmaz. Somatik tip sanrılı bozuklukta semptomların başlangıcı dereceli ve anidir. Hastaların çoğunda sanrıların şiddeti dalgalanabilmekle birlikte, hastalığın kendisi tam olarak iyileşmez. Yüksek kaygı ve aşırı tetikte olma durumu da bu alt tipteki hastaların karakteristik özelliğidir. Munro üç faklı tip önermiştir. En sık görülen tipi kişinin derisinin üzerinde ya ad içinde böcekler olduğunu, içinde parazit bulunduğu bb konularla ilgili olduğunu ileri sürmüştür. Bu alt tip demans, kokain kullanımı, vitamin B12 eksikliği, pellegra, nörosfiliz, multiple skleroz, hipofiz tümörleri, diabetes mellitus gibi hastalıklarla birlikte görülebilir (22). Sanrılı parazitozda taktil duyusal fenomenler çoğu kez sanrılı inançlarla ilişkilidir. Avrupa’da sanrılı parazitozun genellikle primer varsanıyı temsil ettiği ve bunun duyusal algıyı açıklayan sekonder sanrıya eşlik ettiğine inanılmaktadır. ABD’de ise sanrılı parazitozla ilişkili duyusal fenomen sistematize ve sınırlanmış sanrının bileşenleri olarak görülmektedir (20). Munro’nun önerdiği diğer alt tipler ise kişinin vücudundan veya ağzından kötü kokular yayıldığına dair hezeyanların bulunduğu tiptir (olfaktor referans sendromu). Olfaktor referans sendromu hastaları beden kokularıyla aşırı meşguldürler ve şizofren hastalardan farklı olarak, bu durumun kendilerine dışarıdan empoze edildiğini öne sürmez, tam aksine kendilerini suçlarlar. Var olmayan bu koku için sıklıkla özür dilerler ve kendilerini bu kokudan kurtaracak çeşitli etkinlikler içine girerler. Hastalar sıklıkla toplum içine çıkmaz, 21 sosyal ve mesleki etkileşimlerini kısıtlarlar. DSM IV’te kişisel kokuyla ilgili hezeyanlar hezeyanlı bozukluğun somatik alt tipine örnek olarak verilmektedir (18,19). Munro’nun önerdiği diğer bir alt tip ise kişinin vücudunun bazı bölümlerinin şeklinin açıkça bozuk ya da çirkin olduğuna (bütün kanıtların tersine) ya da vücudun bazı bölümlerinin (kalın bağırsaklar gibi) işlev görmediğine ilişkin hezeyanların olduğu tiptir. Somatik tipte sanrılı bozukluğu olan hastalar psikiyatrik muayaneye seyrek olarak gelirler ve geldiklerinde durum genellikle psikiyatrik konsultasyon-liyezon servisi bağlamında olur. Aslında hastalar çoğunlukla diğer uzmanlık alanlarında değerlendirilirler. Dolayısıyla bu kişilere daha çok dermatolog,plastik cerrah,ürolog, AĐDS ile ilgilenen uzmanlar ve bazen diş hekimleri ya da gastroenterologlar rastlar. Grandiyöz tip Mani olmadan grandiyöz tip sanrıya klinik pratikte seyrek rastlanır ve bunun sanrılı bozukluğun ayrı bir alttipi olarak sınıflanmasının gerekip gerekmediği şüphe götürür. Bu tür bir alt gruplama aslında çok tarihsel bir kökene dayanmaktadır. Çünkü Kraepelin’in paranoya tanımında bu alt gruplama yapılmıştır. Bir çok paranoid hastanın düşüncelerinde bir büyüklük öğesi bulunur, fakat bu nadiren bir sanrı şeklinde ortaya çıkar. Megalomani olarak da adlandırılır. Sanrının başlıca teması büyük ancak, bilinmeyen bir yeteneği, kavrayış gücü ya da önemli bir buluşu olduğudur. Sanrı bazen dinsel içerikli olup kutsal güçlerle ilişki kurabildiği ve onlardan mesaj alabildiği şeklinde olabilir. Karma tip Önceden bahsedilen tiplerin birden fazlasının aynı anda görülmesidir. Belirlenmemiş tip Önde gelen sanrısal inanış açıkça belirlenemiyorsa ya da özgül tiplerden her hangi biri olarak tanımlanamıyorsa bu alt tip uygulanır. Örnek olarak diğer kişilerin yerine eş taklitlerinin geçtiğinin sanıldığı Capgras sendromu veya tanıdık bir kişinin başka birisinin kılığında olduğuna inanılan Fregoli sendromu verilebilir. Cotard Sendromu’nda hasta sahip olduğu her şeyi, statüsü ve gücü ile birlikte organları dahil olmak üzere bütün varlığını kaybettiğini ifade eder. 22 Capgras sendromu Ona benziyorsun, çok benziyorsun ,hatta belki akrabasınız aranızdaki tek fark onun parlak bir şahin ve bir prens, seninse bir baykuş ve bir tezgahtar olman. F. Dostoyevski, Ecinniler; 1871. Capgras sendromu, hastanın genellikle yakın akraba olduğu bir kişinin tıpatıp benzeriyle yer değiştirdiğine inandığı az rastlanır renkli bir sendromdur. Bu durum ilk olarak 1923’te l’illusion des sosies (benzerler yanılsaması) terimini kullanmış olan Capgras ve Reboul –Lachaux tarafından tanımlandı. Sundukları olgu, kronik paranoid psikozu olan ve çevresindeki değişik insanların yerlerine benzerlerinin geçtiğinden yakınan bir kadınla ilgiliydi. Benzerler yanılsaması bir yanlış adlandırmadır, çünkü merkezdeki patoloji bir algı bozukluğu değil, sanrısal inanıştır; benzerler sanrısı (delusion of doubles) daha doğru bir terimdir (Sosie benzer, eş anlamında Fransızca bir sözcüktür ve Plautus’un oyunu Amphitryon’dan köken alır. Bu oyunda Tanrı Merkür Amphitryon’un hizmetkarı Sosie’nin görüntüsüne bürünür ve böylelikle onun benzeri olur). Capgras sendromu sanrısal yanlış tanıma sendromlarının en iyi bilinen ve en sık rastlanılanıdır. Bunlar aşağıdaki biçimde sınıflandırılabilir: A) Capgras sendromu B) Fregoli yanılsaması: (Fregoli sendromu:tanıdık kişilerin isteyerek görüntülerini başka insanlara benzettiklerini düşünme hezeyanı). Courbon ve Fail tarafından 1927’de tanımlandı. Hasta, doktor, hemşire, hasta bakıcı, komşu ve postacı gibi bir çok kişiyi, sözde kendisinin peşine düşmüş kişi olarak tanır ve tıpkı ünlü Avrupalı aktör Fregoli’nin sahnede yaptığı gibi, peşindekini yüzünü değiştirmekle suçlar. C) Đntermetamorfoz yanılsaması: Courbon ve Tusques tarafından tanımlandı (1932). Hasta çevresindeki insanların birbiriyle değiştiklerine inanır. D) Öznel benzer sendromu (kendinin benzeri). Christodoulou tarafından tanımlandı (1978). Hasta diğer insanların kendi benliğine dönüşmüş olduklarına inanır. Bu özel durum üç alt tipe ayrılır. 1) Capgras tipinde hastanın çevresinde görünmez benzerler vardır. 2) Otoskopik tipte hasta kendisinin benzerlerini diğer insanlara veya nesnelere yansıtılmış olarak görür (Raschka, 1981). 23 3) Ters tipte hastanın kendisinin başka birinin yerine geçtiğine veya yer değiştirme sürecinde olduğuna inanır (Siomopoulos ve Goldsmith, 1975). E) Reduplikatif paramnezi: Hastalar bir yerin fiziksel olarak aynen kopyalanmış olduğuna inanırlar. TEDAVĐ YAKLAŞIMI Bu bozuklukta kullanımı hakkında en fazla bilgi bulunan ilaç Pimozid’dir ve % 65 oranında tam iyileşme bildirilen çalışmalar bulunmaktadır (15,23). Pimozid tedavisine diğer birinci kuşak antipsikotiklerden (haloperidol, tiyoridazin, klorpromazin, perfenazin, loksapin) daha yüksek oranda yanıt alındığı bildirilmiştir. Pimozid’in özellikle somatik tip sanrılı bozuklukta etkili bir ilaç olduğu üzerinde durulmuştur. Diğer klasik antipsikotik ilaçlar ve yeni nesil (atipik) antipsikotik ilaçların etkili olduğuna dair olgu bildirimleri az olmakla birlikte bulunmaktadır (24, 25, 26). SSRI tipi antidepresan ilaçların etkili olduğu gösterilmekle birlikte serotonerjikilaçların etkili olması hastalık tanısı konusunda karışıklığa yol açmaktadır (25, 27). Lityum ve antikonvülzanlar (örn, karbamazepin) denenebilir. Elektrokonvulzif tedaviye (EKT) olumlu yanıt veren olgu bildirimleri olmakla birlikte, EKT ancak ilaç tedavisine dirençli ya da tolere edemeyen olgularda düşünülmelidir (28). Đlaçların kendine zarar vereceği düşüncesi ya da yan etkileri nedeniyle hastalar tedaviye uymsuzluk gösterebilir. Đlaçların olası yan etkileri konusundaki hasta eğitimi ve destekleyici psikoterapi ile iş birliği arttırılarak tedaviye uyumsuzluk aşılabilir. Đlaç almayı ısrarla reddeden hastalarda depo antipsikotikler bir seçenek olabilir (29). 24 YÖNTEM Çalışma evreni Çalışmamıza; Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 1997-2007 yılları arasında yatan tüm hastalar arasından DSM IV’e göre Hezeyanlı bozukluk tanısı almış olan 716 hasta alınmıştır.Çalışmaya alınan 161 hasta adli serviste hezeyanlı bozukluk tanısıyla takip edilmiştir. Çalışmamızda literatürde hezeyanlı bozukluk ile ilgili yapılmış çalışmalardan edinilen bilgiler doğrultusunda tarafımızdan oluşturulmuş form kullanılmıştır ve form hastaların tıbbi yatış kayıtlarından edinilen bilgilere göre doldurulmuştur. 193 hastanın dosya bilgileri yetersiz olduğu, 57 hasta da takipler de tanısı değiştiği için çalışma dışı bırakılmıştır.Çalışmaya 466 hasta alınmıştır. Gereçler 4 bölümden oluşmuş değerlendirme formu kullanılmıştır. Bu form: 1) Sosyodemografik verilerin, Birinci derece akrabalardaki psikiyatrik hastalık öykülerinin, Varsa fiziksel hastalık ek tanılarının, Travma öyküsünün (fiziksel, ruhsal, cinsel, adli olay vb.), Đntihar öyküsünün değerlendirildiği birinci bölüm. 2) Hezeyan tipinin, Hastalık başlama yaşı ve hastalık süresinin, Tedavi protokolü ve tedaviye uyumunun, Yatış sayısı ve yatış sürelerinin, Hastaneye geliş şeklinin değerlendirildiği ikinci bölüm. 3) Şiddet varlığı ve şiddet türünün değerlendirildiği üçüncü bölüm. 4) Sadece suç işleyen hastalara doldurulan; Suçun sayısı, 25 Türü, Đşlendiği yerin değerlendirildiği dördüncü bölümden oluşmuştur. Dışlama Ölçütleri: 1-Nörolojik bir hastalık tanısı almış olmak, 2-Zeka geriliği, 3-Geçmişte alkol,madde kullanım öyküsü olanlar çalışmaya alınmış ancak alkol ve / veya maddeye bağlı psikotik bozukluk tanısı alanlar dışlanmıştır, 4-Dosya bilgileri ile oluşturulmuş soru formunda yeterli cevap elde edilemeyen olgular, 5-Demans ve bilişsel yetersizliği olan olgular, ĐSTATĐSTĐKSEL DEĞERLENDĐRME Bu çalışmada yapılmıştır.Verilerin istatistiksel analizler değerlendirilmesinde NCSS 2007 tanımlayıcı paket programı istatistiksel ile metotların (ortalama,standart sapma) yanı sıra,gruplar arası karşılaştırmalarda tek yönlü varyans analizi alt grup karşılaştırmalarında karşılaştırmasında bağımsız t testi Tukey çoklu karşılaştırma testi, ikili grupların , nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi, değişkenlerin birbirleri ile ilişkilerini belirlemede Pearson korelaston testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. 26 BULGULAR 1.SOSYODEMOGRAFĐK ÖZELLĐKLER a.Yaş: Çalışmaya alınan alınan hezeyanlı bozukluğu olan (n=466) hastaların yaş ortalaması 45.49±11.51 bulunmuştur. Kadın (n=88) hastaların yaş ortalaması 44.7±9.17, erkek olanların (n=378) yaş ortalaması 45.68±11.99 bulunmuştur. Đki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı (t=-0.71, p=0.476) fark saptanmamıştır (Tablo 1). Hastalık başlama yaşları karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark (p=0.383) saptanmamıştır (tablo 2). Tablo 1. Kadın Erkek t p Yaş 44.7±9.17 45.68±11.99 0.71 .476 Tablo 2. Kadın Erkek t p Hastalık başlama yaşı 40.61±8.79 41.69±10.71 0.87 .383 27 b.Cinsiyet: Çalışmaya alınan alınan hezeyanlı bozukluğu olan (n=466) hastaların %81.1’i (n=378) erkek ve %18.9’u (n=88) kadın idi (Tablo 3). Tablo 3. Sayı Yüzde n % Kadın 88 18.9 Erkek 378 81.1 Cinsiyet c.Medeni hal: Çalışmaya alınan hezeyanlı bozukluğu olan (n=466) hastaların %12.4’ü (n=58) bekar, %67.2’si (n=313) evli, %10.9’u (n=51) boşanmış, %9.4’ü (n=44) dul idi. Kadın olan (n=88) hastaların % 9.10’u (n=8) bekar, %65.90’ı (n=58) evli, %12.50’si (n=11) boşanmış, %12.50’si (n=11) dul iken, erkek olan (n=378) hastaların %13.20’si (n=50) bekar, %67.50’si (n=255) evli, %10.60’ı (n=40) boşanmış, %8.7’si (n=33) dul idi.Đki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark (x2 =2.32, p=0.508) bulunmadı (Tablo 4). Tablo 4. Medeni durum kadın % erkek % Bekar 8 9.10 50 Evli 58 65.90 255 67.50 Ayrılmış 11 12.50 40 10.60 11 12.50 33 8.70 Dul p 13.20 P:0.508 2 x =2.32 28 d.Öğrenim düzeyi: Çalışmaya alınan hastaların eğitim durumuna bakıldığında hezeyanlı bozukluğu olan (n=466) hastaların %14.4’ünün (n=67) hiç eğitim almadığı, %61.8’inin (n=288) ilköğretimi tamamladığı, %13,9’unun (n=65) lise, %9.9’unun (n=46) yüksekokul ve üniversite mezunu olduğu tespit edilmiştir. Kadın olan (n=88) hastaların %20.50’sinin (n=18) hiç eğitim almadığı, %59.10’unun (n=52) ilköğretimi tamamladığı, %12.50’sinin (n=11) lise, %8’inin (n=7) yüksekokul mezunu olduğu bulundu. Erkek olan (n=378) hasta grubunda %13’ünün (n=49) eğitim almadığı, %62.40’ının (n=236) ilköğretim mezunu, %14.30’unun (n=54) lise, %10.30’u (n=39) üniversite mezunu olduğu bulunmuştur. Bununla birlikte iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark (x2 =3.48, p=0.323) bulunmadı (Tablo 5). (Tablo 5 Öğrenim düzeyi kadın % erkek % Eğitimsiz 18 20.50 49 13.0 Đlköğretim 52 59.10 236 62.40 Lise 11 12.50 54 14.30 Yüksek okul 7 8.00 39 10.30 p p= 0.323 x2 = 3.48 e.Meslek: Çalışmaya alınan hezeyanlı bozukluğu olan (n=466) hastaların %53.9’u (n=251) serbest meslek, %13.3’ü (n=62) işçi, %16.7’si (n=78) memur, %13.9’u (n=65) ev hanımı, %2.1’i diğer mesleklerdendi. Đki grup arasında meslek dağılımına bakıldığında kadın olan (n=88) grupta yer alan hastaların %8’i (n=7) serbest meslek, %5.7’si (n=5) işçi, %13.6’sı (n=12) memur, %72.70’i (n=64) ev hanımı iken, erkek olan (n=378) hasta grubunun %64.60’ı (n=244) serbest meslek, %15.10’u (n=57) işçi, %17.50’si (n=66) memur, %2.9’u (n=11) diğer meslek sahibi olarak bulundu. Her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark (x2 =318, p=0.0001) bulundu.Erkeklerin meslek sahibi olma çok daha yüksektir (Tablo 6). 29 Tablo 6 Meslek Kadın % Erkek % P Serbest meslek 7 8.00 244 64.60 Đşçi 5 5.70 57 15.10 Memur 12 13.60 66 17.50 Ev hanımı 64 72.70 0.0 0.00 Diğer 0 0.0 2.90 11 0.0001 x2 = 318 f.Çalışma Durumu: Hastaların çalışma durumu değerlendirildiğinde hezeyanlı bozukluğu olan (n=466) hastalardan %38.5’inin (n=179) düzenli çalıştığı, %11,8’inin (n=55) düzensiz çalıştığı, %16.8’inin (n=78) çalışamadığı, %19.4’ünün (n=90) emekli olduğu ve %13.5’inin (n=63) ev hanımı olduğu saptandı. Kadın hasta (n=88) grubunda yer alan hastalardan %10.2’sinin (n=9) düzenli çalıştığı, %5.7’sinin (n=5) düzensiz çalıştığı, %12.50’sinin (n=11) emekli olduğu ve %71.60’ının (n=63) ev hanımı olduğu,erkek (n=378) hasta grubunda ise %45.10’unun (n=170) düzenli çalıştığı, %13.30’unun (n=6) düzensiz çalıştığı, %20.70’inin (n=78) çalışamadığı, ve %21.00’ının (n=79) emekli olduğu saptandı. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark (x2 =316, p=0.0001) bulundu.Erkek hastaların çok daha yüksek oranda çalıştığı saptandı (Tablo 7). Tablo 7. Çalışma durumu Kadın % Düzenli çalışıyor 9 Erkek % P 10.20 170 45.10 Düzensiz çalışıyor 5 5.70 50 13.30 Çalışmıyor 0 0.0 78 20.70 Ev hanımı 63 71.60 0 0.00 Emekli 11 12.50 79 21.00 0.0001 x2 = 316 30 g.Sosyo-ekonomik Düzey: Hastaların sosyo-ekonomik düzeyi değerlendirildiğinde hezeyanlı bozukluğu olan (n=466) hastalardan %8.8’inin (n=41) alt (Aylık Gelir Düzeyi<500 YTL), %59’unun (n=275) orta alt (500 YTL<Aylık Gelir Düzeyi<1000 YTL), %30.5’inin (n=142) orta-üst ( 1000 YTL< Aylık Gelir Düzeyi<1500 YTL), %1.7’sinin (n=8) üst (Aylık Gelir Düzeyi >1500 YTL) sosyoekonomik seviyede yer aldığı görüldü. Kadın olan hastaların (n=88) %2.30’unun (n=2) alt (Aylık Gelir Düzeyi<500 YTL), %61.40’ının (n=54) orta alt (500 YTL<Aylık Gelir Düzeyi<1000 YTL), %36.40’ının (n=32) orta-üst ( 1000 YTL< Aylık Gelir Düzeyi<1500 YTL) sosyoekonomik seviyede yer aldığı, erkek (n=378) hasta grubunda ise %10.30’unun (n=39) alt, %58.50’sinin (n=221) orta alt, %31.20’sinin (n=118) orta-üst sosyoekonomik seviyede yer aldığı, görüldü. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark (x2 =5.94, p=0.05) bulundu (Tablo 8). Tablo 8 Sosyoekonomik durum Kadın % Erkek % Alt 2 2.30 39 Orta alt 54 61.40 221 58.50 32 36.40 118 31.20 0.05 Orta üst P 10.30 2 x =5.94 h.Doğduğu coğrafi bölge: Hastaların doğdukları şehrin bulunduğu coğrafi bölgeler değerlendirildiğinde hezeyanlı bozukluğu Bölgesinde,%20.4’ünün olan (n=95) (n=466) Doğu hastalardan Anadolu %1.5’inin Bölgesinde, (n=7) Akdeniz %3.4’ünün(n=16) Ege Bölgesinde, %21.7’sinin (n=101) Marmara Bölgesinde, %13.3’ünün (n=62) Đç Anadolu Bölgesinde,%33.5’inin(n=156) Karadeniz Bölgesinde, %4.5’inin (n=21) Güneydoğu Anadolu Bölgesinde, %1.7’sinin (n=8) yurtdışında doğduğu anlaşılmıştır. Cinsiyetler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark (x2 =13.4, p=0.061) saptanmamıştır (Tablo 9). 31 Tablo 9 Doğum yeri (bölge) Kadın % Akdeniz 1 1,10% Doğu Anadolu 17 19,30% 78 20,60% Eğe 5 5,70% 2,90% Marmara 23 26,10% 78 20,60% Iç Anadolu 9 10,20% 53 14,00% Karadeniz 29 33,00% 127 33,60% Güneydoğu Anadolu 0 0,00% 21 5,60% Yurtdışı 4,50% 4 1,10% 4 Erkek % 6 11 p 1,60% 0,061 2 x =13.4 ı.Yaşadığı coğrafi bölge: Hastaların yaşadıkları şehrin bulunduğu coğrafi bölgeler değerlendirildiğinde hezeyanlı bozukluğu olan (n=466) hastalardan %0.9’unun (n=4) Akdeniz Bölgesinde, %5.6’sının (n=26) Doğu Anadolu Bölgesinde, %1.1’inin (n=5) Ege Bölgesinde, %68.7’sinin (n=320) Marmara Bölgesinde, %7.1’inin (n=33) Đç Anadolu Bölgesinde, %14.2’sinin(n=66) Karadeniz Bölgesinde, %2.6’sının (n=12) Güneydoğu Anadolu Bölgesinde yaşadığı anlaşılmıştır. Kadın olan (n=88) gruptan % 2.3’ünün (n=2) Doğu Anadolu Bölgesinde, % 2.3’ünün (n=2) Ege Bölgesinde, %86.40’ının (n=76) Marmara Bölgesinde, %1.1’inin (n=1) Đç Anadolu Bölgesinde,%8’inin (n=7) Karadeniz Bölgesinde yaşadığı tespit edilmiştir. Erkek olan (n=378) gruptan, % 1.1’inin (n=4) Akdeniz Bölgesinde, %6.3’ünün(n=24) Doğu Anadolu Bölgesinde, % 0.8’inin (n=3) Ege Bölgesinde, %64.60’ının (n=244) Marmara Bölgesinde, %8.5’inin (n=32) Đç Anadolu Bölgesinde, %15.60’ının (n=59) Karadeniz Bölgesinde, %3.2’sinin (n=12) Güneydoğu Anadolu Bölgesinde yaşadığı tespit edilmiştir. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark (x2 =20.6, p=0.02) bulundu.Kadın hastaların daha çok Marmara Bölgesinde yaşadığı saptandı (tablo 10). 32 Tablo 10 Yaşadığı bölge Kadın % Erkek % p Akdeniz 0 0,00% 4 1,10% Doğuanadolu 2 2,30% 24 6,30% Eğe 2 2,30% 3 0,80% Marmara 76 86,40% 244 64,60% Iç Anadolu 1 1,10% 32 8,50% Karadeniz 7 8,00% 59 15,60% Güneydoğu Anadolu 0 0,00% 12 3,20% 0,002 2 x =20.6 ı.Kiminle Yaşadığı: Hastaların kiminle birlikte yaşadığına bakıldığında hezeyanlı bozukluğu olan (n=466) hastaların %14.6’sının (n=68) yalnız, %71.9’unun (n=335) eş ve çocukları ile, %11.4’ünün (n=53) anne baba ve kardeşi ile, %2.1’inin (n=10) diğer (ev arkadaşları, 2. derece akrabaları ile) kişilerle yaşadığı tespit edilmiştir (Tablo 11). Tablo 11 Birlikte yaşadığı kişiler Sayı % Yalnız 68 14,6 Ailesi Ile 335 71,9 1.derece akrabaları 53 11,4 Diğer 10 2,1 i.Sosyal Destek: Sosyal destek yönünden değerlendirildiğinde hezeyanlı bozukluğu hastalardan %10.1’inin (n=466) olan (n=47) sosyal desteğinin olmadığı, %40.3’ünün (n=188) sosyal desteğinin yeterli ve %49.6’sının (n=231) kısmen karşılandığı saptandı (Tablo 12). 33 Tablo 12 Hastane dışında hastanın temel ihtiyaçlarının (barınma, beslenme, ekonomik destek vb.) ailece karşılanıp karşılanmadığı: Sayı % Karşılanmıyor 47 10,1 Kısmen (yetersiz) karşılanıyor 231 49,6 Yeterince karşılanıyor 188 40,3 j.Sosyal güvence: Çalışmaya alınan hastaların (n=466) % 73.8’inin sosyal güvencesi mevcuttu ve % 26.2’sinin sosyal güvencesi yoktu. Kadın olan hasta grubunun %13.60’ının (n=12) sosyal güvencesi yoktu, %86.40’ının (n=76) sosyal güvencesi vardı. Erkek olan gruptaki hastaların %29.10’unda (n=110) sosyal güvence yoktu, %70.90’ında (n=268) ise sosyal güvence vardı. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı χ²:8,83, p=0,003 fark bulundu (tablo 13). Tablo 13 Sosyal güvence Kadın % Erkek % P Yok 12 13,60 110 29,10 χ²:8,83 Var 76 86,40 268 70,90 p=0,003 χ²:8,83 2.KLĐNĐK ÖZELLĐKLER: a. Soygeçmişte psikiyatrik hastalık bulunması ve soygeçmişteki psikiyatrik hastalık tanısı: Hezeyanlı bozukluğu (n=466) olan hastaların %71.6’sının (n=333) soygeçmişinde herhangi bir psikiyatrik hastalık bulunmaz iken, %28.4’ünün (n=133) soygeçmişlerinde psikiyatrik hastalık olduğu öğrenildi.(tablo 14) Hastaların soygeçmişlerinde bulunan psikiyatrik hastalıkların dağılımına bakıldığında %68.1’inin (n=92) psikotik bozukluk, %3’ünün (n=4) bipolar bozukluk, %17’sinin (n=23) 34 depresyon, %2.2’ sinin (n=3) “Anksiyete bozukluğu”, %7.4’ünde (n=10) de “Alkol ve/veya Madde Kötüye Kullanımı/Bağımlılığı” ve %2.2’sinde (n=3) diğer (kişilik bozukluğu) tanısı bulundu (tablo 15). Tablo 14 Akrabalarda psikiyatrik Hastalık varlığı (kesinleşmiş) Sayı % Yok 333 71,6 Var 133 28,4 Tablo 15 Hastalık Sayı % Psikotik Bozukluk 92 68,1 Bipolar bozukluk 4 3 Depresyon 23 17 Anksiyete Bozuklukları 3 2,2 PMA kullanım bozuklukları 10 7,4 Diğer 3 2,2 b.Soygeçmişte homisid öyküsünün varlığı: Hezeyanlı bozukluk tanısı olan (n=466) hastanın %91’inde (n=424) birinci ve ya ikinci derece akrabalarında homicid öyküsü saptanmamıştır, %7.5’inde birinci veya ikinci derece akrabalarında homicid öyküsü saptanmıştır (Tablo 16). Tablo 16 1. derece akrabaların öyküsünde homisid var mı? Sayı % Yok 424 91 Var 35 7,5 Bilinmiyor 7 1,5 35 c.Soygeçmişte suisid öyküsünün varlığı: Hezeyanlı bozukluk tanısı olan (n=466) hastanın %94’ünde (n=424) birinci ve ya ikinci derece akrabalarında suisid öyküsü saptanmamıştır, %4.3’ünde birinci veya ikinci derece akrabalarında suisid öyküsü saptanmıştır (tablo 17). Tablo 17 1. derece akrabaların öyküsünde suisid var mı? Sayı % Yok 438 94 Var 20 4,3 Bilinmiyor 8 1,7 d.Tanı kesinleşmeden önceki psikiyatrik tanı: Hezeyanlı bozukluk tanısı olan (n=466) hastaların %83.3’ünün tanı konulmadan önce başka bir psikiyatrik tanıyla takibi olmadığı, %10.5’inin (n=49) depresyon tanısıyla, %0.2’sinin (n=1) şizofreni tanısıyla, %0.2’sinin (n=1) BTA psikoz tanısıyla, %0.9’unun (n=4) bipolar bozukluk, %1.1’inin (n=5) anksiyete bozuklukları tanısıyla, %2.8’inin (n=13) PAM kullanım bozuklukları tanısıyla tedavi gördükleri öğrenilmiştir.%15.5 oranında bir gruba antipsikotik kullanımı gerektirmeyen tanılar konulmuştur (Tablo 18). Tablo 18 Tanı kesinleşmeden önceki psikiyatrik öykü: Sayı % Yok 388 83,3 Şizofreni 1 0,2 BTA psikoz 1 0,2 Bipolar bozukluk 4 0,9 Depresyon 49 10,5 Anksiyete Bozuklukları 5 1,1 PAM kullanım bozuklukları 13 2,8 Diğer 5 1,1 36 e.Kişilik bozukluğu tanısı varlığı: Hezeyanlı bozukluk tanısı olan (n=466) hastanın %92.7’sinde (n=432) kişilik bozukluğu tanısı olmadığı, %4.3’ünde (n=20) paranoid kişilik bozukluğu, %0.4’ünde (n=2) şizotipal kişilikbozukluğu, %2.1’inde n=10) antisosyal kişilik bozukluğu, %0.2’sinde (n=1) histrionik kişilik bozukluğu, %0.2’sinde (n=1) narsisistik kişilik bozukluğu tanısı olduğu tespit edilmişti (tablo 19). tablo 19 II. Eksende konulmuş tanı var mı? Sayı % Yok 432 92,7 Paranoid kişilik bozukluğu 20 4,3 Şizotipal kişilik bozukluğu 2 0,4 Antisosyal kişilik bozukluğu 10 2,1 Histrionik kişilik bozukluğu 1 0,2 Narsisistik kişilik bozukluğu 1 0,2 f.Geçmişte alkol ve madde kullanım öyküsü: Hezeyanlı bozukluk tanısı olan (n=466) hastanın %85.2’sinin (n=397) geçmişte alkol ve madde kullanımının olmadığı, %13.5’inin (n=63) geçmişte alkol kullanımının olduğu, %0.2’sinin (n=1) geçmişte esrar kullanımının olduğu, %0.4’ünün (n=2) karışık madde kullanımı olduğu, %0.6’sının alkol ve esrar kullanımının olduğu tespit edilmiştir (tablo 20). Kadın hastaların olduğu grupta geçmişte alkol va madde kullanımının olmadığı, erkek hastaların olduğu grupta ise %81.70’inin (n=309) geçmişte alkol va madde kullanımının olmadığı, %16.70’inin (n=63) alkol, %0.30’unun (n=1) esrar, %0.50’sinin (n=2) karışık madde, %0.80’inin (n=3) alkol ve esrar kullanımının olduğu tespit edildi. Gruplar arasında bu fark istatistiksel olarak anlamlı (χ²:18.8, p=0,001)bulundu (Tablo 21). Tablo 20 Geçmişte alkol ve madde kullanım öyküsü Sayı % Yok 397 85,2 Alkol 63 13,5 Esrar 1 0,2 Karışık madde 2 0,4 Alkol+Esrar 3 0,6 37 Tablo 21 Geçmişte alkol ve madde kullanım öyküsü Kadın % Yok 88 Erkek % p 100,00% 309 81,70% Alkol 0,00% 63 16,70% Esrar 0,00% 1 0,30% Karışık madde 0,00% 2 0,50% χ²:18,8 Alkol+Esrar 0,00% 3 0,80% p=0,001 h.Đntihar girişimi ve şekli: Hezeyanlı bozukluk tanısı olan (n=466) hastaların %85.2’sinin (n=397) hiç intihar girişimi olmadığı, %13.5’inin (n=63) bir kez, %1.3’ünün (n=6) birden fazla intihar girişiminin olduğu ve intihar girişim şekillerine bakıldığında ise (n=69) hastanın %43.5’inin ilaçla,%46.4’ünün (n=32) ası ile, %10.1’inin (n=7) yüksekten atlama ile intihar girişiminde bulunduğu öğrenilmiştir (Tablo 22). Tablo 22 Đntihar girişiminin varlığı Sayı % Yok 397 85,2 1 Kez 63 13,5 1 den fazla 6 1,3 Ilaçla 30 43,5 Yüksekten atlama 7 10,1 Ası 32 46,4 Intihar girişiminin şekli 38 ı.Travmatik yaşam olayı: Hezeyanlı bozukluk tanısı olan (n=466) hastanın %18.4’ünde (n=85) travmatik yaşam olayının olduğu, %47’sinde (n=217) travmatik yaşam olayının olmadığı. %37’sinin ise bilinmediği tespit edilmiştir. Travmatik yaşam olayları olanların %84.1’inin (n=69) intihar, %11’inin (n=9) fiziksel, %2.4’ünün (n=2) cinsel travmanın olduğu tespit edilmiştir (tablo 23). Tablo 23 Travmatik yaşam olayı Sayı % Var 85 18,4 Yok 217 47 Bilinmiyor 162 37 Cinsel 2 2,4 Fiziksel 9 11 Intihar 69 84,1 Travmatik yaşam olayı türü i.Đşitme kaybı: Hezeyanlı bozukluk tanısı olan (n=466) hastanın %96.8’inde (n=451) işitme kaybı olmadığı, %3.2’sinde (n=15) işitme kaybı olduğu saptanmıştır (tablo 24). Tablo 24 Işitme kaybı Sayı % Yok 451 96,8 Var 15 3,2 39 j.DSM IV’e göre hezeyanlı bozukluk alt tipleri: Hezeyanlı bozukluk tanısı olan (n=466) hastanın %45.9’unun (n=214) perseküsyon hezeyanı, %43.6’sının (n=203) kıskançlık hezeyanı, %4.7’sinin (n=22) karma tip, %2.1’inin erotomanik hezeyanı, %1.9’unun (n=9) grandiyöz hezeyan, %1.7’sinin (n=8) somatik hezeyanının olduğu tespit edilmiştir (tablo 25). Kadın hasta (n=88) grubunda yer alan hastaların %62.50’si (n=55) Persekütuar tip, 54.50’si (n=4) Erotomanik tip, %30.70’i (n=27) Kıskançlık tipi, %1.1’i (n=1) Somatik tip, %1.1’i (n=1) Karma tip olduğu;erkek hastalardan oluşan grubun (n=378) %42.10’unun (n=159) Persekütuar tip, %1.60’ının (n=6) Erotomanik tip, %46.60’ının (n=176) Kıskançlık tip, %1.90’ının (n=7) Somatik tip, %2.4’ünün (n=9) Grandiyöz tip, %5.60’ının (n=21) Karma tip olduğu saptandı. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark, χ²:18,7 ,p=0,002 saptandı.Bu fark erkeklerde kıskançlık alt tipinin kadınlarda ise persekütuar tipin belirgin biçimde fazla görülmesinden kaynaklanıyordu (tablo 26). Tablo 25 Hezeyan türü Sayı % Persekütuar tip 214 45,9 Erotomanik tip 10 2,1 Kıskançlık tip 203 43,6 Somatik tip 8 1,7 Grandiyöz tip 9 1,9 Karma tip 22 4,7 Tablo 26 Hezeyan türü Kadın % Erkek % p Persekütuar tip 55 62,50% 159 42,10% Erotomanik tip 4 4,50% 1,60% Kıskançlık tip 27 30,70% 176 46,60% Somatik tip 1 1,10% 7 1,90% 0,00% 9 2,40% χ²:18,7 1,10% 21 5,60% p=0,002 Grandiyöz tip Karma tip 1 6 χ²:18,7 40 h.Hastaneye yatışta görülen eksitasyon ve suisid girişimi: Hezeyanlı bozukluk tanısı olan (n=466) hastanın hastanede kaldıkları sürede %12.2’sinde(n=57) eksitasyon ve suisid girişimi olduğu ve bunlarında %96.5’inin eksitasyon, %1.8’inin suisid teşebbüsü, %1.8’inin tamamlanmış suisid olgusu olduğu anlaşılmıştır (tablo 27). Tablo 27 Yatarak tedavi esnasında Sayı % (57) Eksitasyon 55 96,5 Suisid teşebbüsü 1 1,8 Tamamlanmış suisid 1 1,8 ı.Kadın hastalarda hastalık atağı ile doğum ve gebelik ilişkisi: Hezeyanlı bozukluk tanısı olan (n=88) kadın hastaların hastalık atağı ve doğum ilişkisi incelendiğinde %9’unun (n=8) doğumla ilişkili olduğu gebelikle de ilişkisi olmadığı anlaşılmıştır (tablo 28). Tablo 28 Kadın hastalarda hastalık atağı ile doğum ilişkisi Sayı % Yok 80 98,3 Var 8 1,7 41 3.Tedaviyle ilgili özellikler a.Đlk kullanılan psikiyatrik ilaç: Hezeyanlı bozukluk tanısı olan (n=466) hastanın %85.4’ünün (n=398) ilk kullandığı ilacın antipsikotik olduğu, %12’sinin (n=56) ilk kullandığı ilacın antidepresan olduğu, %0.2’sinin (n=1) ilk kullandığı ilacın duygudurum dengeleyici olduğu, %2.4’ünün (n=11) antidepresan ve antipsikotiği birlikte kullandığı tespit edilmiştir (tablo 29). Tablo 29 Ilk kullanılan psikiyatrik ilaç Sayı % Antidepresan 56 12 Antipsikotik 398 85,4 Duygudurum dengeleyici 1 0,2 Diğer(antidepresan +antipsikotik.) 11 2,4 b.Kullanılan tipik antipsikotikler: Hezeyanlı bozukluk tanısı olan (n=466) hastanın %83’ünün (n=387) tipik bir antipsikotik ilaç kullandığı, %17’sinin (n=79) ise tipik bir antipsikotik kullanmadığı tespit edilmiştir (tablo 30). Tipik antipsikotiklerden %50’sinde (n=233) haloperidol, %19.5’inde (n=91) pimozid,%6.7’sinde (n=31) sülpirid, %1.3’ünde (n=6) zuklopentixol, %0.4’ünde (n=2) klorpromazin, %0.4’ünde (n=2) tiyoridazin, %0.2’sinde (n=1) trifluperazin, %3.2’sinde klorpromazin ve haloperidol birlikte, %1.3’ünde (n=6) haloperidol ve pimozid birlikte kullanımının tercih edildiği görülmüştür (tablo 31). Tablo 30 Tipik antipsikotik kullanımı Sayı % Yok 79 17 Var 387 83 42 Tablo 31 Tipik antipsikotikler Sayı % Yok 79 17 Klorpromazin 2 0,4 Tiyoridazin 2 0,4 Trifluperazin 1 0,2 Haloperidol 233 50 Zuklopentiksol 6 1,3 Pimozid 91 19,5 Sülpirid 31 6,7 Klorpromazin+Haloperidol 15 3,2 Haloperidol+Pimozid 1,3 6 c.Kullanılan atipik antipsikotikler: Hezeyanlı bozukluk tanısı olan (n=466) hastanın %33.7’sinin (n=157) atipik antipsikotik kullandığı, %66.3’ünün (n=309) atipik antipsikotik kullanmadığı tespit edilmiştir (tablo 32). Atipik antipsikotik kullananların %18’inin (n=84) riperidon, %5.6’sının (n=26) olanzapin, %3.2’sinin (n=15) ketiapin, %3’ünün (n=14) amilsülpirid, %2.1’inin (n=10) klozapin, %1.1’inin risperidon ile olanzapin, %0.4’ünün (n=2) ziprasidon, %0.2’sinin (n=1) aripiprazol kullandığı tespit edilmiştir (tablo 33). Tablo 32 Atipik antipsikotik kullanımı Sayı % Yok 309 66,3 Var 157 33,7 43 Tablo 33 Atipik antipsikotikler Yok Sayı % 309 66,3 Amisülpirid 14 3 Klozapin 10 2,1 Risperidon 84 18 Olanzapin 26 5,6 Ketiapin 15 3,2 Aripiprazol 1 0,2 Ziprasidon 2 0,4 Risperidon+Olanzapin 5 1,1 d.Depo antipsikotik kullanımı: Hezeyanlı bozukluk tanısı olan (n=466) hastanın %77.5’inde (n=361) depo antipsikotik kullanılmadığı, %22.5’inde ise depo antipsikotiğin tercih edildiği (tablo 34) ve depo antipsikotik kullananlarında %9.9’unda (n=46) Flufenazin Dekonat,%3.4’ünde (n=32) Zuclopentixol Deconat, %3.4’ünde (n=16) Flupentixol, %2.4’ünde (n=11) Risperidon Consta tercih edildiği anlaşılmıştır (tablo 35). Tablo 34 Depo antipsikotik kullanımı Sayı % Yok 361 77,5 Var 105 22,5 Tablo35 Depo antipsikotikler Sayı % Yok 361 77,5 Flufenazin Dekonat(Prolixin) 46 9,9 Zuclopentixol Deconat(Clopixol) 32 6,9 Flupentixol(Fluanxol) 16 3,4 Risperidon Consta 11 2,4 44 Suç varlığı ve depo antipsikotik kullanımı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki gözlenmiştir (P=0,0001). Depo antipisikotik kullananlarda suç oranı 56 (%53,3) Depo antipisikotik kullanmayanlardan 105 (%29,1) yüksek bulunmuştur.Bu durum depo antipsikotik kullanmak zorunda kalınanların daha kötü seyirli oldukları yönünde açıklanabilir (tablo 36). tablo 36 Suç Depo antipsikotik kullanımı % Depo antipsikotik kullanımı % p yok var Yok 256 70,9% 49 46,7% χ²:21,14 Var 29,1% 56 53,3% p=0,0001 105 Depo antipsikotik kullanımı var olanlarda yatış sayısı ortalaması olmayanlardan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,015) (tablo 37). Tablo 37 Depo antipsikotik kullanımı n Yatış sayısı t Yok 361 1,65±1,28 Var 105 2,00±1,51 p -2,44 0,015 e.Mizaç düzenleyici kullanımı: Hezeyanlı bozukluk tanısı olan (n=466) hastanın %98.3’ünün mizaç düzenleyici kullanmadığı, %1.7’sinin mizaç düzenleyici kullandığı,mizaç düzenleyici kullanılanların da, %0.4’ünün (n=2) lityum,%0.9’unun (n=4) valproik asit, %0.4’ünün (n=2) karbamazepin kullandığı tespit edilmiştir (tablo 38). 45 Tablo 38 Mizaç düzenleyicileri Sayı % Yok 458 98,3 Lityum 2 0,4 Valproik asit 4 0,9 Karbamazepin 2 0,4 f.Tedaviye uyum: Hezeyanlı bozukluk tanısı olan (n=466) hastanın tedaviye uyumu değerlendirildiğinde %20.4’ünün (n=95) hastaneye ilaç bırakarak geldiği, %3.2’sinin (n=15) ilaç kullanımının yeterli olduğu, %19.1’inin (n=89) hiç ilaç kullanmadığı, %17.6’sının (n=82) düzensiz ilaç kullandığı ve %39.7’sinin (n=185) tedaviye uyumunun değerlendirilemediği tespit edilmiştir (tablo 39). Kadın hastaların olduğu gruptaki hastalardan %18.20’sinin (n=16) ilaç bırakarak geldiği, %5.70’inin (n=5) ilaç kullanımının yeterli olduğu, %19.30’unun (n=17) hiç ilaç kullanmadığı, %21.60’ının (n=19) düzensiz ilaç kullandığı, erkek hastaların olduğu gruptaki hastalardan %20.90’ının (n=79) ilaç bırakarak geldiği, %2.60’ının (n=10) ilaç kullanımının yeterli olduğu, % 19.0’ının (n=72) hiç ilaç kullanmadığı, %16.70’inin (n=63) düzensiz ilaç kullandığı saptanmıştır ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark (χ²:3,83, p=0,429) bulunmamıştı (tablo 40). Tablo 39 Tedavi uyumu Sayı % Ilaç bırakarak gelme 95 20,4 Ilaç kullanımı yeterli 15 3,2 Hiç ilaç kullanmıyor 89 19,1 Düzensiz 82 17,6 Değerlendirilemedi 185 39,7 46 Tablo 40 Tedavi uyumu Kadın Ilaç bırakarak gelme 16 % Erkek % p 18,20% 79 20,90% Ilaç kullanımı yeterli 5 5,70% 2,60% Hiç ilaç kullanmıyor 17 19,30% 72 19,00% Düzensiz 19 21,60% 63 16,70% χ²:3,83 Değerlendirilemedi 31 35,20% 154 40,70% p=0,429 10 o.Tipik ve atipik antipsikotik kulanımı arasındaki farklar: Hezeyanlı bozukluk tanısı olan ve sadece atipik veya sadece tipik antipsikotik kullanan hastalar yatış sayısı, yatış süresi, tedaviye uyumu ve hastaneye geliş şekli bakımından karşılaştırıldığında; yatış süresi açısından anlamlı bir fark bulunmadı (p:0.604) (tablo 41).Yatış sayısı yönünden ise istatistiksel olarak anlamlı fark (p:0.003) bulundu (tablo 42) .Atipik antipsikotik kullananlarda ortalama yatış sayısı daha azdı.Hastane ye geliş şekli ve tedaviye uyum açısından da iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (tablo 43-44). Tablo 41 Đlaç n Tipik antipsikotik 309 123,06±237,56 0.47 0.604 Atipik antipsikotik 79 Yatış süresi t p 109,48±196,37 Tablo 42 Đlaç n Tipik antipsikotik 309 1,76±1,35 Atipik antipsikotik 79 Yatış sayısı t p 2.99 0.003 1,29±0,60 47 Tablo 43 Tedavi uyumu Tipik antipsikotik n Đlaç bırakarak gelme 61 % Atipik antipsikotik n % P 19,70% 13 16,50% Đlaç kullanımı yeterli 11 3,60% 1,30% Hiç ilaç kullanmıyor 68 22,00% 9 11,40% Düzensiz 47 15,20% 19 24,10% χ²:8,71 Değerlendirilemedi 122 39,50% 37 46,80% p=0,069 1 Tablo 44 Hastaneye geliş şekli Tipik antipsikotik % n Atipik antipsikotik % P n Kendi isteğiyle 9 2,90% Yakınları eşliğinde 62 20,10% 21 26,60% Yakınları eşliğinde zorla 91 29,40% 26 32,90% Polis eşliğinde zorla 35 11,30% 4 5,10% 112 36,20% 24 30,40% p=0,264 Savcılık kararıyla ve 4 5,10% χ²:5,44 mahkeme g.Hastaneye geliş şekli: Hezeyanlı bozukluk tanısı olan (n=466) hastanın hastaneye geliş şekilleri incelendiğinde; %34.8’inin (n=162) savcılık ve mahkeme kararı ile, %30’unun (n=140) yakınları eşliğinde zorla, %21’inin (n=98) yakınları eşliğinde, %10.7’sinin (n=50) polis eşliğinde zorla, %3.4’ünün (n=16) kendi isteğiyle hastaneye geldiği öğrenilmiştir (tablo 45). Kadın hastalardan oluşan grubun (n=88) %3.4’ü (n=3) kendi isteğiyle, %37.50’si (n=33) yakınları eşliğinde, %45.50’si (n=40) yakınları eşliğinde zorla, %10.20’si (n=9) polis eşliğinde zorla, %3.40’ı (n=3) savcılık ve mahkeme kararı ile, erkek hastalardan oluşan grubun (n=378), %3.40’ı (n=13) kendi isteğiyle, %17.20’si (n=65) yakınları eşliğinde, %26.50’si (n=100) yakınları eşliğinde zorla, %10.80’i (n=41) polis eşliğinde zorla, %42.10’u (n=159) savcılık ve mahkeme kararı ile hastaneye geldiği öğrenilmiştir. Đki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark (χ²:53.2, p=0,0001) bulundu. Kadın hastaların daha çok yakınları ile birlikte geldikleri; erkeklerin ise polis eşliğinde ya da yargı kararıyla zorla getirildikleri anlaşılmaktadır.Her iki grupta da kendi isteğiyle geliş oranı çok düşüktür (tablo 46). 48 Tablo 45 Hastaneye geliş şekli Sayı % Kendi isteğiyle 16 3,4 Yakınları eşliğinde 98 21 Yakınları eşliğinde zorla 140 30 Polis eşliğinde zorla 50 10,7 Savcılık ve mahkeme kararıyla 162 34,8 Tablo 46 Hastaneye geliş şekli Kadın % Erkek % p Kendi isteğiyle 3 3,40% 13 Yakınları eşliğinde 33 37,50% 65 17,20% Yakınları eşliğinde zorla 40 45,50% 100 26,50% Polis eşliğinde zorla 9 10,20% 41 10,80% χ²:53,2 Savcılık ve mahkeme kararıyla 3 3,40% 42,10% p=0,0001 3,40% 159 χ²:53.2 4.Şiddet ve suç ile ilgili özellikler: a.Şiddet ve türü: Hezeyanlı bozukluk tanısı olan (n=466) hastanın %16.3’ünün uygulamadığı, %61.6’sının (n=76) şiddet (n=287) kişiye yönelik şiddet uyguladığı, %3’ünün (n=14) kendine yönelik şiddet uyguladığı, %2.1’inin (n=10) mala yönelik şiddet uyguladığı, %17’sinin (n=79) sözel şiddet uyguladığı anlaşılmıştır (tablo 47). Kadın hastalardan oluşan grubun (n=88) %35.20’sinde şiddet eylemi olmadığı, %26.10’unda (n=23) kişiye yönelik şiddet olduğu, %4.50’sinde (n=4) kendine yönelik şiddet olduğu, %4.50’sinde (n=4) mala yönelik şiddet olduğu,%29.50’sinde (n=26) sözel şiddet olduğu bulundu. Erkek hastalardan oluşan grubun (n=378) %11.90’ında (n=45) şiddet eylemi olmadığı, %69.80’inde (n=264) kişiye yönelik şiddet olduğu, %2.60’ında (n=10) kendine yönelik şiddet olduğu, %1.60’ında (n=6) mala yönelik şiddet olduğu, %14.00’ünde (n=53) sözel şiddet olduğu bulundu. Đki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark (χ²:59.8, p=0,0001) bulundu.Erkeklerde başta kişiye yönelik olmak üzere, şiddet daha fazla idi (tablo 48). 49 Tablo 47 Şiddet eylemi Sayı % Yok 76 16,3 Kişiye yönelik 287 61,6 Kendine yönelik 14 3 Mala yönelik 10 2,1 Sözel 79 17 Tablo 48 Şiddet eylemi Kadın % Erkek % p Yok 31 35,20% 45 11,90% Kişiye yönelik 23 26,10% 264 69,80% Kendine yönelik 4 4,50% 10 2,60% Mala yönelik 4 4,50% 6 1,60% Sözel 26 29,50% 53 χ²:59,8 14,00% p=0,0001 χ²:59. b.Şiddet uygulanan kişinin yakınlık derecesi: Şiddet uygulayan hastaların %1.9’unun (n=7) anneye, %2.2’sinin (n=8) babaya, %55.5’inin (n=206) eşine, %2.4’ünün çocuğuna, %3.8’inin (n=14) kardeşine, %%3.2’sinin (n=12) ikinci derece akrabaya, %24.5’inin (n=91) arkadaş, dost, yakın çevre, komşuya, %6.5’inin tanımadığı kişilere şiddet uyguladığı anlaşılmıştır. Şiddet daha çok eşe ve aile akraba çevresi dışındakilere uygulanmakla beraber kadın ve erkek hasta grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark (χ²:10.8, p=0,146) bulunmadı (tablo 49-50). tablo 49 Şiddet uygulanan kişinin yakınlık derecesi Sayı % Anne 7 1,9 Baba 8 2,2 Eş 206 55,5 Çocuğu 9 2,4 Kardeş 14 3,8 Ikinci derece akraba 12 3,2 Arkadaş,dost,yakın çevre,komşu 91 24,5 Tanımadığı kişiler 24 6,5 50 Şiddet uygulanan kişinin yakınlık derecesi Kadın % Erkek % Anne 0,00% 7 2,20% Baba 0,00% 8 2,50% Eş 26 51,00% 180 56,30% Çocuğu 3 5,90% 6 1,90% Kardeş 2 3,90% 12 3,80% 0,00% 12 3,80% Ikinci derece akraba p Arkadaş,dost,yakın çevre,komşu 18 35,30% 73 22,80% χ²:10,8 Tanımadığı kişiler 2 3,90% 6,90% 22 p=0,146 χ²:10.8 c.Suç, sayısı ve türü: Hezeyanlı bozukluk tanısı olan (n=466) hastanın %65.5’inin (n=305) suç işlemediği, %34.5’inin (n=161) suç işlediği,suç işleyenlerin %94.4’ünün (n=152) bir kez suç işlediği %5.6’sının (n=9) iki kez ve daha fazla suç işlediği ve suç türlerine bakıldığında da %35.4’ünün (n=57) cinayet, %13’ünün (n=21) öldürmeye teşebbüs, %21.7’sinin (n=35) yaralama, %11.8’inin (n=19) diğer (kamu suçları), %14.3’ünün (n=23) tehdit, %3.7’sinin (n=6) cinsel suçlar işlediği öğrenilmiştir. Suç işleyen hastaların (n=161) sadece ikisi kadındır.Suçun yarıdan fazlası “ağır” niteliktedir (tablo 51). Tablo 51 Suçun varlığı Sayı % Yok 305 65,5 Var 161 34,5 1 152 94,4 2 ve fazla 9 5,6 Cinayet 57 35,4 Yaralama 35 21.7 Tehdit 23 14.3 Suç sayısı Suç Türü Öldürmeye teşebbüs 21 13 Diğer 19 11.8 Cinsel saldırı 6 3,7 51 d. Suçun işlendiği yer: Hezeyanlı bozukluk tanısı olan ve suç işleyen (n=161) hastaların suç işledikleri yerlere bakıldığında %4.4’ünün (n=7) suçu kendi evinde, %14.6’sının (n=23) kurbanın evinde, %11.4’ünün (n=18) işyerinde, %0.6’sının (n=1) eğlence yerinde, %29.7’sinin (n=47) açık alanda, %38’inin (n=60) ortak yaşanan mekanda %1.3.2.ünün (n=2) diğer yerlerde işlediği saptanmıştır (tablo 52). Tablo 52 Suçun meydana geldiği olay yeri: n % Ortak yaşanan mekan 60 38 Açık Alan 47 29,7 Kurbanın evi 23 14,.6 Đşyeri 18 11,4 Saldırganın evi 7 4,4 Başka 2 1,3 Eğlence yeri 1 0,6 e.Suça neden olan hezeyan tipi: Suç sırasında suçu işleme sebebi incelendiğinde %40.5’inin (n=62) perseküsyon hezeyanı, %50.3’ünün (n=77)kıskançlık hezeyanı, %4.6’sının (n=7) erotomanik hezeyan, %2’sinin (n=3) hak arama hezeyanı, %2.6’sının (n=4) grandiyöz hezeyanı doğrultusunda işlediği anlaşılmıştır (tablo 53). Tablo 53 Suç sırasında saldırma sebebi N % Kıskançlık Hezeyan 77 50,3 Perseküsyon Hezeyanı 62 40,5 Erotomanik Hezeyan 7 4,6 Grandiyöz Hezeyan 4 2,6 Hak arama Hezeyanı 3 2 52 f. Kurbanın cinsiyeti: Şiddet uygulanan kişilerin (n=151,kişiye yönelik olmayan suçlar dışarıda bırakılmıştır) cinsiyetleri incelendiğinde %49’unun (n=74) erkek, %48.3’ünün (n=73) kadın,%2.6’sının da aynı olayda birden fazla kişinin mağdur olduğu saptanmıştır. olduğu öğrenilmiştir (tablo 54). Tablo 54 Kurbanın Cinsiyeti N % Erkek 74 49 Kadın 73 48,3 Kadın+Erkek 4 2,6 g.Suç öncesi veya suçtan hemen sonra suisid girişimi : Hezeyanlı bozukluk tanısı olan ve suç işlemiş olan (n=161) hastaların suç öncesi veya suçtan hemen sonra suisid girişimi olup olmadığı incelendiğinde hastaların %6.8’inin suisid girişimi olduğu öğrenilmiştir (tablo 55). Tablo 55 Suç öncesi veya suçtan hemen N % Evet 11 6,8 Hayır 150 93,2 sonra intihar girişimi olmuş mu? h.Suç sırasında suç işleyen kişinin kiminle yaşadığı: Hezeyanlı bozukluk tanısı olan ve suç işlemiş olan (n=161) hastaların suç sırasında kiminle yaşadıkları incelendiğinde %10.6’sının (n=17) yalnız,%80.7’sinin (n=130) ailesi ile, %8.7’sinin (n=14) birinci derece akrabalarıyla birlikte yaşadığı öğrenilmiştir (tablo 56). Tablo 56 Suç sırasında kiminle yaşadığı N % Ailesiyle 130 80,7 Yalnız 17 10,6 Birinci derece akrabalarıyla 14 8.7 53 ı.Suç öncesi herhangi bir tedavi kurumunda tedavi ve yatış: Hezeyanlı bozukluk tanısı olan ve suç işlemiş olan (n=161) hastaların suç öncesi tedavi ve yatışı incelendiğinde %73.3’ünün (n=118) hezeyanlı bozukluk tanısıyla tedavisinin olduğu, ancak sadece %12.4’ünün (n=20) suç öncesi bir psikiyatrik kuruma yatışının olduğu dikkati çekmektedir (tablo 57-58). Tablo 57 Suç öncesi her hangi bir tedavi kurumunda N % hezeyanlı bozukluk tanısıyla tedavisi Var 118 73,3 Yok 43 26,7 Tablo 58 Suç öncesi psikiyatrik bir kuruma yatışı N % Var 20 12.4 Yok 141 87.6 i.Kurban daha önce saldırgan tarafından suç içeren bir eyleme maruz kalmış mı: Saldırgan tarafından daha önce de suç içeren bir eyleme maruz kalan kurbanların oranının %17.8 (n=27) olduğu öğrenilmiştir (tablo 59). Tablo 59 Kurban, daha önce de saldırganın suç N % içeren bir eylemine maruz kalmış mı? Evet 27 17,8 Hayır 125 82,2 54 j.Hastalık başlama yaşı ile suç sırasındaki yaşın karşılaştırılması: Hastalık başlama yaşı ile suç sırasındaki yaş arasında pozitif yönde istatistiksel olarak anlamlı korelasyon gözlenmiştir (r=0.915, p=0.0001).Hastalık başlama zamanı ile suç işleme zamanının birbirine yakın olduğu gözlenmiştir (tablo 60). Tablo 60 Hastalık başlama yaşı Suç sırasındaki yaşı r 0.915 P 0.0001 N 161 k.Suç türleri ile suç sırasındaki yaş ortalamasının karşılaştırılması: Suç türleri ile suç sırasındaki yaş ortalamaları arasında anlamlı farklılık gözlenmiştir (p=0.008). “Diğer suç” (sahtecilik,iftira,suç uydurma gibi) yaş ortalaması öldürmeye teşebbüs ve yaralama yaş ortalamalarından istatistiksel olarak yüksek bulunmuş (p=0.001,p=0.029), Geriye kalan suç gruplarının yaş ortalamaları arasında ise istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0.005 ) (tablo 61-62). Tablo 61 Cinayet N Suç sırasındaki yaşı F 57 45,95±15 Öldürmeye teşebbüs 21 p 39,29±7,15 Yaralama 35 43,74±10,22 Diğer 19 54,32±12,84 Tehdit 23 46,43±10,34 Cinsel Saldırı 6 46,83±11,77 3.25 0.008 55 Tablo 62 Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi p Cinayet/Öldürmeye teşebbüs 0,27 Cinayet/Yaralama 0,96 Cinayet/Diğer 0,101 Cinayet/Tehdit 0,998 Cinayet/cinsel suçlar 0,998 Öldürmeye teşebbüs/Yaralama 0,774 Öldürmeye teşebbüs/Diğer 0,001 Öldürmeye teşebbüs/Tehdit 0,38 Öldürmeye teşebbüs/cinsel suçlar 0,767 Yaralama/Diğer 0,029 Yaralama/Tehdit 0,964 Yaralama/cinsel suçlar 0,993 Diğer/Tehdit 0,298 Diğer/ cinsel suçlar 0,782 Tehdit/ cinsel suçlar 0,998 l.Sosyo-ekonomik durum ve suç arasındaki ilişki: Sosyo-ekonomik durum ve suç varlığı dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık (p=0.034) gözlenmiştir. Orta alt grupta suç varlığının yüksek olduğu gözlenmiştir (tablo 63). Tablo 63 Sosyoekonomik durum Suç Yok Suç Var Alt 23 (%7,5) 18 (%11,2) Orta-Alt 172 (%56,4) 103 (%64) Orta-Üst 110(%36,1) χ²:6,73 40 (%24,8) p=0,034 56 5.Hezeyan alt tiplerinin özellikleri: a.Hezeyan alt tipleri ile birinci derecede akrabalarda olan psikiyatrik hastalık öyküsünün karşılaştırılması: Hezeyan tipleri ile akrabalarda var olan psikiyatrik hastalıkları dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0.533) (tablo 64). Tablo 64 Soygeçmişte Perseküsyon Erotomanik Kıskançlık Somatik Grandiyöz Karma p hastalık Yok 150-%70.4 6-%60 148-%72.9 4-%50 7-%77.8 18%81.8 χ²:4.11 Var 63-%29.6 4-%40 55-%27.1 2-%22.2 4-%18.2 4-%50 0.533 b. Hezeyan alt tipleri ile suisid girişimi ve şeklinin karşılaştırılması: Hezeyan alt tiplerinde intihar girişimi dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0.042).Erotomanik ve somatik hezeyanlı grupta suisid girişimi daha fazla idi (tablo 65). Tablo 65 Đntihar Perseküsyon Erotomanik Kıskançlık Somatik Grandiyöz Karma p girişimi Yok 181%84.6 6-%60 175-%86.2 5-%62.5 9-%100 21-%95.5 1 kez 30-%14 4-%40 26-%12.8 2-%25 1-%4.5 χ²:18.8 0-%0 2-%1.0 1-%12.5 0-%0 0-%0 0.042 1 den çok 3-%1.4 0-%0 Hezeyan tipleri ile intihar girişim şekli arasında istatistiksel fark saptanmadı (p=0.144) (tablo 66). Tablo 66 Đntiharşekli Perseküsyon Erotomanik Kıskançlık Somatik Grandiyöz Karma Đlaçla 9-%27.3 3-%75 16-%57.1 2%66.7 0 0 Y.atlama 3-%9.1 1-%25 3-%10.7 0-%0 0 0 χ²:12.1 Ası 21-%63.6 0-%0.0 9-%32.1 1-%33.3 0 1-%100 0.144 57 p c. Hezeyan alt tipleri ile hastaneye geliş şekline göre karşılaştırılması: Hezeyan alt tiplerinin hastaneye geliş şekli dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0.004).Somatik grup dışında tüm gruplarda polis eşliğinde ve yargı kararıyla geliş fazladır (tablo 67). Tablo 67 Geliş şekli Perseküsyon Erotomanik Kıskançlık Somatik Grandiyöz Karma Kendi isteğiyle 6-%2.8 0 8-%3.9 2-%25 0 0 Yakınları 43-%20.1 3-%30 47-%23.2 3- 0 2-%9.1 3-%33.3 9- eşliğinde %37.5 Yakınları 58-%27.1 1-%10 66-%32.5 eşliğinde zorla Polis p 3%37.5 eşliğinde 33-%15.4 0 13-%6.4 0- %40.9 0- zorla 4- χ²:40.6 %18.2 Savcılık ve 74-%34.6 6-%60 69-%34 0- 6-%66.7 mahkeme 7- 0.004 %31.8 kararıyla d.Hezeyan alt tiplerinin tedaviye uyuma göre karşılaştırılması: Hezeyan alt tipleri ile tedaviye uyum dağılımları arasında istatistiksel olarak fark saptanmadı (p=0.294) (tablo 68). 58 Tablo 68 Tedavi uyum Đlaç Perseküsyon Erotomanik Kıskançlık Somatik Grandiyöz Karma p bırakarak 45-%21 2-%20 39-%19.2 gelme 1- 3-%33.3 %12.5 Đlaç kullanımı 8-%8 0- 4-%2.0 5%22.7 2-%25 0 1- yeterli %4.5 Hiç ilaç 43-%20.1 1-%10 42-%20.7 0- 1-%11.1 kullanmıyor 2%9.1 37-%17.3 Düzensiz 2-%20 34-%16.7 1- 1-%11.1 %12.5 81-%37.9 Değerlendirilemedi 5-%50 84-%41.4 7- χ²:22 %31.8 4-%50 4-%44.4 7- 0.294 %31.8 e.Hezeyan alt tiplerinin geçmişte alkol madde kullanımı açısından karşılaştırılması: Hezeyan tipleri ile geçmişte alkol madde kullanımı dağılımları arasında istatistiksel fark saptanmadı (p=0131) (tablo 69). Tablo 69 Alkol Madde Öyküsü Perseküsyon Erotomanik Kıskançlık Somatik Grandiyöz Karma p Yok 184-%86 7-%70 170-%83.7 8-%100 9-%100 19-%86.4 Alkol 27-%12.6 3-%30 31-%15.3 0 0 2-%9.1 Esrar 0 0 0 0 0 1-%4.5 Karışık madde 1-%0.5 0 1-%0.5 0 0 0 χ²:27 Alkol+Esrar 2-%0.9 0 1-%0.5 0 0 0 0.131 59 f.Hezeyan alt tiplerinin şiddet türü açısından karşılaştırılması: Hezeyan tipleri ile şiddet türünün dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0.0001). Kıskançlık ve karma tipte kişiye yönelik şiddet,grandiyöz tipte sözel şiddet belirgin ölçüde fazla idi (tablo 70). Tablo 70 Şiddet Perseküsyon Erotomanik Kıskançlık Somatik Grandiyöz Karma 49-%22.9 7- 3-%33.3 1-%4.5 0 19- p eylemi Yok 3-%30 13-%6.4 %87.5 Kişiye yönelik Kendine 99-%46.3 4-%40 165- 0- %81.3 %86.4 12-%5.6 0- 1-%0.5 0- 0 1-%4.5 7-%3.3 0- 2-%1.0 0- 1-%11.1 0- χ²:117 47-%22 3-%30 22-%10.8 1- 5-%55.6 1-%4.5 0.0001 yönelik Mala yönelik Sözel %12.5 g.Hezeyan alt tipleri ile şiddet uygulanan kişilerin yakınlık derecesinin karşılaştırılması: Hezeyan alt tipleri ile şiddet uygulanan kişinin yakınlık derecesi dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0.0001).Kıskançlık tipinin yanı sıra karma ve grandiyöz tiplerde de eşe yönelik şiddet dikkat çekmektedir (tablo 71). 60 Tablo 71 Yakınlık derecesi Perseküsyon Erotomanik Kıskançlık Somatik Grandiyöz Karma Anne 4-%2.7 0- 2-%1.1 1-%100 0 0 Baba 8-%5.3 0- 0 0 0 0 28-%18.7 1-%14.3 159- 0 2-%40 16- Eş %84.6 p %80 Çocuğu 5-%3.3 0- 3-%1.6 0 0 1%5 Kardeş 11-%7.3 0- 3-%1.6 0 0 0 0- 3-%1.6 0 0 0 64-%42.7 4-%57.1 18-%9.6 0 2-%40 3%15 χ²:226 21-%14.0 2-%28.6 0- 0 1-%20 0 0.0001 Đkinci derece 9-%6.0 akraba Arkadaş,dost,yakın çevre,komşu Tanımadığı kişiler h. Hezeyan alt tipleri ile suç türünün karşılaştırılması Hezeyan alt tipleri ile suç türü dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0.0001).Cinayet,öldürmeye teşebbüs ve yaralama gibi ağır suçlar kıskançlık,perseküsyon ve karma tipte belirgin ölçüde fazla idi.Beklendiği gibi, cinsel saldırıda erotomanik tipte görülmekte idi (tablo 72). Tablo 72 Suç türü Cinayet Öldürmeye Perseküsyon Erotomanik Kıskançlık Somatik Grandiyöz Karma 17-%23.9 0 0 37-%52.9 0 p 3%37.5 10-%14.1 0 11-%15.7 0 0 0 15-%21.1 0 16-%22.9 0 0 4- teşebbüs Yaralama Diğer Tehdit Cinsel saldırı %50.0 14-%19.7 0 0 5- 0 0 0 1- %83.3 14-%19.7 1-%16.7 6-%8.6 1%16.7 1-%1.4 5-%83.3 0- 0 61 χ²:170 %12.5 0 0 0.0001 ı.Hezeyan alt tipleri ile kurbanla birlikte yaşam dağılımlarının karşılaştırılması: Hezeyan türleri ile suç tarihinde birlikte yaşam dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0.0001).Perseküsyon,erotomanik ve somatik alt tiplerin diğer alt tiplere göre daha fazla oranda kurbanlarından ayrı yaşadıkları anlaşılmaktadır (tablo 73). Tablo 73 Kurbanla Birlikte Perseküsyon Erotomanik Kıskançlık Somatik Grandiyöz Karma p yaşama Evet 12-%18.5 0 45-%64.3 1-%25 0 6-%75 χ²:37.4 Hayır 53-%81.5 6-%100 25-%35.7 3-%75 0 2-%25 0.0001 i. Hezeyan alt tipleri ile kurbanın cinsiyetinin karşılaştırılması: Hezeyan alt tipleri ile kurbanın cinsiyeti dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0.0001). Kıskançlık, erotomanik ve karma alt tiplerin mağdurlarının çoğunlukla kadın; perseküsyon alt tipinin erkeklerden oluştukları görülmektedir (tablo 74). Tablo 74 Kurbanın Perseküsyon Erotomanik Kıskançlık Somatik Grandiyöz Karma p cinsiyeti Erkek 49-%77.8 0 22-%31.4 2-%50 0 1-%12.5 Kadın 12-%19 6-%100 47-%67.1 2-%50 0 6-%75 Kadın+ 2-%3.2 0 1-%1.4 0 0 1-%12.5 0.0001 χ²:44.6 Erkek j. Hezeyan alt tipleri ile yatış sayısı ve süresinin karşılaştırılması: Hezeyan tiplerinin yatış sayısı ve süresi ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.664) (tablo 75). 62 Tablo 75 Perseküsyon Erotomanik Kıskançlık Somatik Y.S 1,84±1,43 1,5±0,97 1,63±1,33 Grandiyöz Karma 1,5±0,93 1,56±0,73 p 1,77±1,23 0.664 Y.S=Yatış sayısı k. Hezeyan alt tiplerinin suç sayısı ve suçsırasındaki yaş ortalamalarının karşılaştırılması: Hezeyan alt tiplerinin suç sayısı ve suç sırasındaki yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.511) (tablo 76). Tablo 76 Perseküsyon Erotomanik Kıskançlık S.S 1,08±0,28 S.Y 47,75±14,4 Somatik Grandiyöz Karma p 1±0 0.783 1±0 1,04±0,2 1±0 43±10,71 43,8±10,79 42,83±10,09 48,13±13,62 0.511 S.S=Suç sayısı S.Y=Suç sırasındaki yaşı l. Hezeyan alt tiplerinin ilk tedavi yaşlarının karşılaştırılması: Hezeyan alt tiplerinin ilk tedavi yaşları ortalaması arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.449) (tablo 77). Tablo 77 Perseküsyon Erotomanik Kıskançlık T.Y 43,47±12,61 41,6±8,83 Somatik Grandiyöz Karma p 43,69±10,51 36,75±8,99 38,78±9,87 44,64±11,51 0.449 T.Y=Đlk tedavi yaşı 63 TARTIŞMA Çalışmamızda hezeyanlı bozukluk tanısı alan 466 hastanın %18.9’unun kadın %81.1’inin erkek olduğu saptanmıştır. Oysa hezeyanlı bozuklukla ilgili yapılan çalışmalarda kadın oranının daha yüksek olduğu bildirilmiştir (1). Hsiao ve arkadaşlarının yaptığı retrospektif bir çalışmada ise kadın ve erkeklerde eşit oranda olduğu bildirilmiştir (11). Araştırmamızda erkek hasta oranının yüksek olma sebebi, ülkemizde erkeklerde daha fazla görülmesiyle veya kadın hastaların yatarak değil belki de ayaktan takipte olmasıyla ya da erkeklerde başta kişiye yönelik olmak üzere şiddetin daha fazla olması nedeniyle daha sık yatışla açıklanabilir. Çalışmaya sadece yatarak tedavi gören hastalar alınmış olduğu için ayaktan tedavideki oranlar araştırılmamıştır. Yaş açısından değerlendirildiğinde kadın ve erkek hastaların yatış yaşları ortalaması birbirine yakın bulunmuştur (kadın 44.7+9.17, erkek 45.68+11.99). Ayrıca hastalık başlama yaşları da birbirine yakın bulunmuştur (kadın 40.61+8.79, erkek 41.69+10.71). 2007 yılında Erkek ve kadında hezeyanlı bozukluğun karşılaştırması amacıyla Hindistan’da yapılan kapsamlı çalışma sonucunda; kadın hastaların semptom başlangıcı ve kliniğe ilk başvuru açısından erkek hastalardan belirgin şekilde daha ileri yaşta olduğu bildirilmiştir (kadınlarda ortalama yaş 35.7+1.7, erkeklerde 27.5+1.2). Ayrıca bazı çalışmalarda kadın ve erkekte başlama yaşı arasında anlamlı fark olmadığı ve daha çok 40’lı yaşlarda başladığı bildirilmektedir (1,11). Bizim çalışmamızda da hastalık başlama yaşı 40’lı yaşlar olarak saptanmıştır. Çalışmaya alınan hem kadın hem de erkek hasta gruplarında evli olanların oranı yüksektir. Bu hezeyanlı bozukluğun sosyal işlevsellikte belirgin azalmaya yol açmaması ile ilişkili olabileceği gibi, ülkemizde boşanma oranlarının son yıllarda giderek artmasına rağmen hala diğer ülkelere oranla daha düşük olması (44), Türkiye’de kronik bir hastalığın ve hastalığa bağlı işlevsellikte azalmanın varlığında dahi, ülkenin sosyo-kültürel özelliklerinin etkisiyle evliliğin devam etmesiyle açıklanabilir.Çalışmamızda iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (44). Objordsmoen 30 yıl boyunca izlediği hezeyanlı bozukluk hastalarının yaklaşık %80’inin evlilik hayatını sürdürmekte olduğunu görmüştür (48). 64 Çalışmaya alınan hastaların eğitim durumuna bakıldığında ilköğretim mezunu olanların oranı belirgin olarak her iki grupta da daha yüksek bulunmuştur. Đki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Bu durumun ülkemiz nüfusunun çoğunluğunu ilköğretim mezunlarının oluşturması ve hastanemize başvuran hastaların genel olarak düşük eğitim düzeyinde olması ile bağlantılı olabilir. Çalışmamızda yer alan iki grup meslek dağılımı yönünden incelendiğinde, kadın hastaların olduğu grupta ev hanımı, erkek hastalardan oluşan ikinci grupta ise serbest meslek sahiplerinin daha yüksek oranda olduğu görülmektedir. Bu durum kadınlar açısından, ülkemizde kadınların eğitim ve meslek edinme oranlarının daha düşük olması ve buna bağlı olarak çalışma şartlarının kadınlar için daha elverişsiz olmasıyla açıklanabilir. Mesleki alanda gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. Erkek hastalarda meslek sahibi olanların oranı bariz yüksek bulunmuştur. Bunun sebebi olarak da ülkemizde çalışma şartlarının daha çok erkekler için şekillendirilmiş olmasıyla açıklayabiliriz. Hastaların çalışma durumu değerlendirildiğinde kadın olan grupta ev hanımı oranı yüksek olduğu ve onlar dışarıda tutulduğunda düzenli çalışabilirlik oranının oldukça yüksek olduğu (yaklaşık %50) saptanmıştır. Bu durum hastalığın işlevsellikte oluşturduğu kaybın yüksek olmadığı fikrini doğrular niteliktedir. Objordsmoen 30 yıl boyunca izlediği hezeyanlı bozukluk hastalarının yaklaşık %52’sinin çalışma hayatını sürdürmekte olduğunu görmüştür (48). Elde ettiğimiz bu sonuç hezeyanlı bozukluk ve şizofreninin işlevsellikle ilgili karşılaştırılmasının yapıldığı Hindistan’dan bir çalışmada hezeyanlı bozuklukta işlevselliğin oldukça korunur olduğu şeklindeki çıkan sonuçlarla uyumludur (1). Bu bozuklukta hezeyanların doğrudan etkileri dışarıda bırakılacak olursa psikososyal işlevselliğin belirgin şekilde bozulmadığına dair veriler bulunmaktadır (7). Hastaların sosyo-ekonomik düzeyleri, Dünya Bankasının belirlediği düşük, orta-alt, orta-üst ve üst seviye olmak üzere dört alt grupta kategorize edilmiştir (46). Her iki grupta da hastaların sosyoekonomik düzeylerinin orta alt seviyede yoğunlaştığı görülmektedir. Zaten daha önce de belirtildiği gibi hastanemize başvurular daha çok bu grup sosyo-ekonomik düzeydeki kişilerden oluşmaktadır. Đki grup arasında, alt sosyo-ekonomik düzeyde yer alan erkek hasta oranının daha yüksek olduğu şeklinde bir fark saptanmıştır. Ayrıca her iki grupta da üst sosyo-ekonomik seviyede hasta saptanmamıştır.Hezeyanlı bozukluğun alt sosyo65 ekonomik düzeydeki insanlarda daha sık görüldüğüne dair veriler olmakla birlikte (7), bu verileri doğrulayacak yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. Çalışmamızda hastalar doğdukları şehrin içinde bulunduğu coğrafi bölgeler açısından değerlendirildiğinde; Karadeniz Bölgesinde doğmuş hasta oranının %33.5 ile en yüksek olduğu saptanmıştır. Bu fark hastanemize daha çok o bölgede doğmuş kişilerin başvurmasıyla oluşabileceği gibi aynı zamanda kültürel farklılıkların hastalığın ortaya çıkışını etkileyip etkilemediği sorusunu akla getirmektedir, ancak bunun anlaşılması için oldukça ayrıntılı çalışma yapılması gerekmektedir. Doğdukları coğrafi bölge açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Çalışmamızdaki hastalar yaşadıkları coğrafi bölge açısından değerlendirildiğinde, Marmara Bölgesinde yaşayan hasta oranının oldukça yüksek olduğu saptanmıştır. Bu hastanemizin Marmara Bölgesinde olmasından ve bölgenin oldukça fazla göç almasından kaynaklanıyor olabilir. Çalışmaya alınan hastaların kiminle yaşadığına bakıldığında; hastaların da daha çok eş ve çocuklarıyla her iki gruptaki birlikte yaşadıkları anlaşılmıştır. Bu durum hezeyanlı bozuklukta yüksek oranda yeti yitiminin olmaması ve yaşam kalitesinin fazla bozulmaması, evlenme ve evliliği sürdürme açısından bu durumun ciddi engel teşkil etmediğini düşündürmektedir. Her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Hastalar sosyal destek yönünden değerlendirildiğinde; sosyal desteğin olmadığı kısıtlı bir grup olduğu, diğer hastaların ise sosyal desteğinin yeterli veya kısmen yeterli olduğu saptanmıştır. Sosyal desteğin yeterli olması, toplumumuzun sosyo-kültürel yapısı gereği hastalıklarda ailenin koruyucu bir rol oynaması ve psikiyatrik ve/veya fiziksel diğer hastalıklarda da bu destekleyici özelliğin ortaya çıkması ile ilişkilendirilebilir. Hastaların sosyal güvenceleri değerlendirildiğinde iki grup arasında bir fark saptanmıştır. Kadın hastaların sosyal güvence oranının daha yüksek olduğu bulunmuştur. Bunun sebebi ülkemizde kadınların evli değilse veya düzenli bir işte çalışmıyorsa ebeveynlerinin sosyal haklarından faydalanma imkanları olmasından kaynaklanabileceği gibi, sosyal güvencesi olmayan kadın hastaların hastaneye yatırılmaması ve ayaktan tedavi ediliyor olması veya tedavisiz kalmaları anlamına geliyor olabilir. Hastaların tanısal özellikleri açısından değerlendirildiğinde çalışmaya alınan 523 hastadan 57’sinin izlemde tanılarının değiştiği saptanmıştır. %8’inin tanısı şizofreni, %3’ünün tanısı affektif bozukluk olarak değişmiştir. Hezeyanlı bozuklukla ilgili uzun dönemli takip çalışmalarında vakaların %3-28 arasında bir oranı sırasında şizofreni, %3-8 arasında bir oranı 66 affektif bozukluk tanılarını aldığı ve gerisinin aynı kaldığı görülmüştür (1) ve bizim çalışmamızın sonuçları da bu çalışmayla uyumlu olarak çıkmıştır. Hastalar klinik özellikleri açısından değerlendirildiğinde soygeçmişlerinde psikiyatrik hastalık bulunma oranı % 28.4 olarak bulunmuştur. Hindistan’da yapılan soygeçmişte psikiyatrik hastalık çalışmada çalışmada bulunma oranı %18.7 olarak bulunmuştur. Ancak bu öykü yetersizliğinden dolayı doğru oranı yansıtmadığı görüşü hakimdir (1). Hastaların ailelerinde psikiyatrik hastalık oranlarının artmış olması beklenen bir durumdur ve bulguların literatürle uyumlu olduğu söylenebilir. Hastaların soygeçmişlerinde (birinci derece akrabalarında) bulunan psikiyatrik hastalıkların dağılımına bakıldığında psikotik bozukluk oranının yüksek olduğu saptanmıştır. Bizim çalışmamızda hezeyanlı bozukluk olarak daha spesifik tanıyla ilgili bilgi toplanamamıştır. Psikotik bozukluk kadar sık olmasa da depresyon tanısının da sık görüldüğü saptanmıştır. Hezeyanlı bozukluk hastalarının ailesinde olan hezeyanlı bozukluk oranını araştıran bir çalışma yapılmamıştır. Hastaların soy geçmişlerinde homisid ve suisid oranları incelendiğinde homisid oranı %7.5, suisid oranı ise %4.5 olarak tespit edilmiştir. Hezeyanlı bozukluk tanılı hastaların soy geçmişlerindeki homisid ve susid oranlarını araştırmaya yönelik kapsamlı bir çalışma yapılmamıştır. Çalışmaya alınan hastaların hezeyanlı bozukluk tanısı konulmadan önce başka bir psikiyatrik tanı ile tedavileri araştırıldığında %10.5 gibi bir oranının depresyon tanısıyla tedavi gördüğü anlaşılmıştır.Tabloya bir başka yaklaşımla %15.5 oranında bir gruba antipsikotik kullanımı gerektirmeyen tanılar konulmuştur. Bazı psikopatolojistler hezeyanlı bozukluğun prodromal dönemde dekompansatuar ve dağınık fazını tanımlamışlardır. Bu depresif semptomların baskın olduğu ve ileri derecede rahatsız edici bir fazdır. Bu dönemde bazı hastalar antidepresanlara ve nöroleptiklere yanıt vermişlerdir (11). Hsiao ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada hastaların %43’ünün depresif semptomlarla geldiği saptanmıştır. Çalışmamızda hastalığın ilk depresif semptomlarla başlayıp daha sonra hezeyanların eklendiği bir tablo olabileceğini ayrıntılandırabilecek kadar veri toplanamamıştır. Kişilik bozukluğu varlığı incelendiğinde özellikle paranoid (%4.3) ve antisosyal (%2.1) kişilik bozukluğunun diğerlerinden daha sık görüldüğü tespit edilmiştir. Paranoid kişilik bozukluğu hezeyanlı bozukluğun premorbid başlangıç sekli olarak da varsayılmaktadır (7). 67 Geçmişte alkol ve madde kullanımı değerlendirildiğinde %13.5 ‘inin geçmişte alkol kullanımının olduğu ve kadınların ise alkol ve madde kullanmadıkları dolayısıyla kadın ve erkek arasında anlamlı bir fark olduğu anlaşılmıştır. Çalışmamızda halen madde kullanımı olan ve madde kullanımına bağlı hezeyanları olan hastalar dışlanmıştır. Ülkemizde kadınlarda alkol ve madde kullanım oranının erkeklerden çok az olduğu bilinmektedir (7). Suisid girişimleri sayı ve yöntem açısından değerlendirildiğinde %13.5’inin bir kez, %1.3’ünün ise birden fazla suisid girişimi olduğu saptanmıştır. Literatürde hezeyanlı bozukluk hastalarında yaşam boyu suisid girişimi sıklığı %8 olarak bildirilmiştir (11). Suisid yöntemleri açısından ise en fazla ası ve ardından ilaçla girişim gelmektedir. Ülkemizde kırsal kesimde daha yoğunluklu olmak üzere ası ile suisid girişiminin ilk sırada yer aldığı bilinmektedir. Fakat şehirli kadınlarda daha çok çeşitli kimyasal maddelerle suisid girişimi öne çıkmaktadır (47). Çalışmamızdaki hastaların yoğunluklu olarak erkek hasta olduğu göz önünde bulundurulduğunda önceki araştırmalarla uyumlu olduğu görülmüştür. Eşlik eden tıbbi hastalıklardan özellikle işitme kaybı; hezeyanlı bozukluğun etiyolojisinde yer ( 49) almasından dolayı araştırıldı ve hastaların %3.2’sinde işitme kaybı saptandı. Hezeyan alt tiplerinin görülme sıklığına bakıldığında en sık perseküsyon (kötülük görme) tipinin görüldüğü bulunmuştur (%45.9). Yamada ve arkadaşlarının yaptığı çalışma ve literatür taramasında da alt tiplerin dağılımına bakıldığında, persekütuar (kötülük görme) %70.9, karışık tip %14, kıskançlık tipi %8.1, somatik tip %2.3, erotomanik tip %1.2 oranında saptanmıştır (4,11). Çalışmamızda ikinci en sık görülen alt tip kıskançlık olarak saptanmıştır(%43.6). Ardından karma tip, erotomanik tip, grandiyöz tip, somatik tip gelmektedir. Çalışmamız sonucunda diğer çalışmalardan farklı olarak kıskançlık tipinin ülkemizde sık görüldüğü tespit edilmiştir. Hezeyan alt tiplerinin cinsiyetler arası karşılaştırmasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur. Perseküsyon ve erotomanik tipin kadınlarda, kıskançlık ve karma tipin ise erkeklerde fazla bulunduğu görülmüştür. Rudden adlı araştırmacının yaptığı çalışmada cinsiyetler arasında sadece erotomanik hezeyanların faklılık gösterdiği ve kadınlarda daha fazla olduğu bulunmuştur. Ancak bu çalışma da tanı DSM III’e göre konulmuş ve karma tip alınmamıştır. Ayrıca kıskançlık tipinin erkeklerde daha sık görüldüğüne dair literatür vardır (49). Hezeyan alt tiplerinin kendi arasında karşılaştırmalarında;Hezeyanlı bozukluk alt tipine göre soygeçmişte hastalık görülmesi açısından istatistiksel olarak fark bulunmadı. Alt tiplerin karşılaştırılmasıyla ilgili yapılmış pek az çalışma bulunmaktadır. Erotomanik alt tipin 68 diğerleriyle karşılaştırılması amacıyla yapılmış bir çalışmada aile öyküsü açısından ortak özellikler mevcut sadece erotomanik grupta aile öyküsünde şizofreni oranı daha düşük bulunmuştur (16). Çalışmamız da literatürle kısmen uyumludur. Hezeyanlı bozukluk alt tiplerinde suicid girişimi açısından anlamlı fark saptandı, en fazla suisid girişimi erotomanik tipte saptandı. Đzlem çalışmalarında erotomanik, kıskançlık, ve kötülük görme tiplerinde intihar riskinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir (50). Çalışmamızın sonucu literatür bilgileriyle uyumludur. Đntihar şekli açısından ise alt tipler arasında anlamlı fark saptanmadı. Alt tiplerin hastaneye geliş şekline göre yapılan karşılaştırmada anlamlı fark saptandı. Kendi isteğiyle gelmeye en çok somatik tipte, savcılık ve mahkeme kararıyla gelmeye ise grandiyöz ve erotomanik tipte rastlanmaktadır. Alt tiplerin tedaviye uyum açısından karşılaştırılmasında, geçmişte alkol madde kullanımı açısından karşılaştırılmasında istatistiksel olarak fark bulunmamıştır. Alt tiplerin şiddet eylemi açısından karşılaştırılmasında ise istatistiksel olarak fark bulunmuştur. En az şiddet eylem, somatik tipte; kişiye yönelik şiddet, kıskançlık ve karma tipte; sözel şiddet en fazla grandiyöz tipte saptanmıştır. Şiddet uygulanan kişinin yakınlık derecesi açısından karşılaştırılmasında istatistiksel olarak fark bulundu; en fazla eşe şiddet; kıskançlık tipinde tespit edilmiştir. Alt tiplerin suç türü dağılımı açısından karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur. En fazla cinayet kıskançlık tipinde, en fazla cinsel saldırı erotomanik tipte saptanmıştır. Adli psikiyatri alanında yapılan çalışmalarda daha çok erotomanik, kıskançlık ve perseküsyon hezeyanlarının özellikle üzerinde durulmaktadır. Adli açıdan risk işaretlerinin belirlenmesi oldukça önemlidir; kişinin fonksiyonelliği ve davranışları risk belirlenimi için yeterli öngörüleri sağlıyor olsa bile erotomanik, kıskançlık ve perseküsyon hezeyanları bulunan bireylerin şiddet eğilimlerinin genel popülasyona göre daha yüksek olduğu bilinmelidir (3). Alt tiplerin suç sırasında kurbanla yaşama oranları karşılaştırıldığında özellikle kıskançlık ve karma alt tipinde daha çok birlikte yaşadığı kişiye karşı suç işlediği görülmüştür. Kıskançlık ve karma tipte de daha çok eşe şiddet uygulandığı göz önüne alınırsa ve kıskançlık tipinde semptomların eşten ayrılma durumunda azaldığı bilindiğinden suçu eşle birlikte yaşıyorken daha fazla işlemesi beklenen bir sonuçtur (49). 69 Alt tiplerle kurbanın cinsiyeti açısından karşılaştırılmasında istatistiksel olarak fark saptandı. Perseküsyon hezeyanı dışında diğer hezeyanlı alt tiplerinde kurbanın daha çok kadın olduğu tespit edildi. Toplam kurban sayısında cinsiyet arasında fark bulunmadı. Alt tiplerin yatış sayısı ve süreleri açısından, suç sayısı ve suç sırasındaki yaş ortalamalarının karşılaştırılmasında istatistiksel olarak fark bulunmamıştır. Alt tiplerin ilk tedavi yaşlarının karşılaştırılmasında somatik tip hezeyanın ilk başvuru yaşının diğerlerinden daha genç olduğu görülmesine rağmen istatistiksel olarak fark bulunmamıştır. Literatürde hastaneye başvuru yaşı ile hezeyan alt tipi arasında ilişki olduğu bildirilmiştir. Genç yaşın somatik tiple birlikteliği ,ileri yaşın ise perseküsyon alt tipiyle birlikteliği dikkat çekmiştir. Bizim bulgularımızda bu bilgi ile uyumlu olmakla birlikte,istatistiksel anlamlılık düzeyinde değildir (1,2). Hezeyanlı bozukluğun alt tiplerinin karşılaştırılmasıyla ilgili yapılmış pek az çalışma bulunmaktadır. Tedavi protokolü açısından yapılan değerlendirme sonucuna göre hastaların %85.4’ünde ilk olarak antipsikotik bir ilaçla tedaviye başlandığı görülmüştür, %12’sinde ise antidepresan bir ilaçla tedaviye başlandığı görülmüştür. Marino ve arkadaşlarının çalışmasında hezeyanlı bozukluk hastalarının önemli bir kısmında depresyon atağı, hezeyanlı bozukluk atağından önemli bir zaman aralığı önce meydana geliyordu (11). Hezeyanlı bozukluğun prodromal döneminde dekompansatuar ve depresif semptomların olduğu ve antidepresanlara yanıt verdiği görülmüştür (11). Kullanılan tedavi protokolü açısından değerlendirildiğinde çalışmamızda ağırlıklı olarak tipik antipsikotiklerin kullanıldığı, haloperidol ve pimozidin en sık kullanılan tipik antipsikotikler olduğu saptanmıştır. Atipik antipsikotik kullanımı da tipiklerden az olmakla birlikte hastaların yaklaşık 1/3ünde tercih edilmiştir. Ağırlıklı olarak risperidon ve olanzapinin tercih edildiği görülmüştür. Munro ve Mok 1980’den önce hezeyanlı bozukluk tedavisinde çeşitli nöroleptiklerin kullanıldığını, fakat 1980’den sonra pimozidin tek başına en çok kullanılan ilaç olduğunu bildirmişlerdir. Pimozid tedavisina diğer birinci kuşak antipsikotiklerden (haloperidol,tiyoridazin,klorpromazin vs) daha yüksek oranda yanıt alındığı bildirilmiştir. Hindistan da yazılan makalelerde haloperidol, trifluperazin,klorpromazin ile hastalarda iyi sonuçlar alındığı bildirilmiştir. Risperidonla da belirgin faydalı etkiler görüldüğü bildirilmektedir. Klozapin,olanzapin,aripiprazol ile tedaviye yanıt veren olgu bildirimleri az sayıda olmasına rağmen vardır (1,15). Depo antipsikotik kullanımı %22.5 olarak tespit edilmiştir. Özellikle ilaçların kendisine zarar vereceği düşüncesiyle almayı ısrarla red eden hastalarda depo antipsikotikler 70 tedavi seçeneği olabilir (29). Çalışmamızda özellikle tedavi uyumu iyi olmayan, suç ve şiddet öyküsü olan hastalarda depo antipsikotiklerin tercih edildiği saptanmıştır. Duygu durum dengeleyici tercih edilen hasta %1.7 olarak bulunmuştur. Antipsikotik tedaviye yanıt vermeyen hastalarda lityum ve karbamazepin denenebileceği ve kısmen yanıt alındığına dair olgu bildirimleri vardır (50). Tedaviye uyum açısından değerlendirme yapıldığında, düzenli ilaç kullanan ve hastane kontrollerine düzenli giden hasta sayısının yok denecek kadar az olduğu saptandı. Hastaların önemli bir bölümünün düzenli ilaç kullanmayı reddettiği ve ilaçlarını bıraktıktan sonra hastaneye yatış gerektiği saptanmıştır. Hastaların hezeyanlarıyla ilgili içgörüleri olmadığı için hezeyanlı bozukluk tanılı kişiler ilaç kullanmaya karşı dirençlidirler (51). Tedaviye uyum açısından kadın ve erkek hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Tipik ve atipik antipsikotik kullanan hastalar yatış sayısı,yatış süresi, tedaviye uyumu ve hastaneye geliş şekilleriaçısından karşılaştırıldığında; yatış sayıları dışında aralarında anlamlı bir fark bulunmadı. Atipik antipsikotik kullananlarda yatış sayısı biraz daha düşük olarak bulundu.Tedaviye uyum açısından tipik ve atipik kullanımı arasında fark olmaması çok önemli olabilir. Tedaviyle ilgili sonuç olarak hezeyanlı bozukluk hastalarının tedaviyi reddettiği ve tipik veya atipik antipsikotik kullanımı arasında ciddi farkların olmadığı söylenebilir. Çalışmaya alınan hastaların hastaneye geliş şekilleri incelendiğinde kendi isteğiyle gelenlerin oranlarının çok düşük olduğu, ağırlıklı grubun yakınları veya polis eşliğinde zorla getirildiği tespit edilmiştir. Hastaların hezeyanlarıyla ilgili iç görüleri olmadığı için kendi istekleriyle muayeneye gitmemeleri beklenen bir sonuçtur. Hezeyanlı bozuklukta işlevselliğin iyi olması ve hezeyan dışındaki alanlarda çok ciddi sorunlar yaşanmaması nedeniyle, hastalar ağırlıklı olarak şiddet kullandığı veya suç işlediği zaman zorla getirilmektedir. Kadın ve erkek hastalar hastaneye geliş şekilleri açısından karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur. Kadın hastalar daha çok yakınları eşliğinde veya yakınları eşliğinde zorla getirilirken, erkek hastalar daha çok yakınları eşliğinde zorla veya savcılık ve mahkeme kararıyla getirilmiştir. Erkek hastaların daha çok mahkeme ve savcılık kararıyla getirilmesi beklenen bir sonuçtur çünkü çalışmamızda ki suç işleyen hastaların hemen tamamı erkek hastalardan oluşmaktadır. Çalışmamızdan oldukça yüksek oranda hastanın şiddet anlaşılmıştır. Kişiye yönelik şiddet ve sözel şiddet eyleminde bulunduğu oranları daha yüksek bulunmuştur. Erotomanik, kıskançlık ve perseküsyon hezeyanları bulunan bireylerin şiddet eğilimlerinin genel popülasyona göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir (3). Çalışmamızda kadın ve erkek 71 hastalarda şiddet türü açısından yapılan karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. Erkeklerde kişiye yönelik şiddet daha fazla iken, kadınlarda sözel şiddetin daha fazla olduğu saptanmıştır.Bu durumun çalışmamızda kadın hasta sayısının az olma sebebi olarak da anlamı olabilir. Hezeyanlı bozukluk hastaları daha çok şiddet uygulamaya başladığı zamanlarda yakınları tarafından zorla veya polis tarafından zorla getirilmektedir. Kadın hastalar daha az şiddet uyguladığı ve daha çok sözel şiddet gösterdikleri için hastaneye daha az sıklıkla getiriliyor olabilir. Şiddet uygulanan kişinin yakınlık derecesine bakıldığında; en çok şiddetin eşe ve komşu, dost, arkadaş gibi yakın çevreye uygulandığı görülmüştür. Şiddet uygulanan kişilerin yakınlık derecesi açısından kadın ve erkek arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Çalışmamızda hezeyanlı bozukluk tanısı koyulan hastaların önemli bir oranının suç sonrasında yatışının yapıldığı anlaşılmıştır. %34.5’inin suç işlemiş olduğu ve birden fazla suç oranının oldukça düşük olduğu tespit edilmiştir. Suç işleyen hastaların tamamına yakını cinsiyeti çok ağırlıkla erkeklerden oluşmakta idi. Suç türleri; sıklığa göre cinayet, yaralama, tehdit olarak sıralanmakta idi. Hezeyanlı bozukluk ve suç türleriyle ilgili yapılmış pek az çalışma vardır. Suç işleyen kadın hasta sayısı çok az olduğu için cinsiyetler arası karşılaştırma da yapılamamıştır. Suçun meydana geldiği olay yerlerine bakıldığında, ortak yaşanan mekan ve açık alanda suçun daha fazla işlendiği anlaşılmıştır.Literatürde suçun işlendiği yerle ilgili yapılmış bir çalışmaya rastlayamadık. Çalışmamızda şiddet uygulanan kişilerin daha çok eş ve yakın çevre olduğu düşünülürse suç işlenen yerin ortak yaşanan mekanın olması beklenen sonuçtur. Suç sırasında suçu işleme sebebi ve hezeyanla bağlantısı incelendiğinde ağırlıklı olarak kıskançlık ve perseküsyon hezeyanı doğrultusunda suçun işlendiği anlaşılmıştır. Literatürdeki suçun en fazla erotomanik, kıskançlık ve perseküsyon hezeyanı doğrultusunda işlendiğine dair verilerle çalışmamızda çıkan sonuçlar birbiriyle uyumludur. Suç öncesi veya suçtan hemen sonra intihar girişimi değerlendirildiğinde, %6.8’inin intihar girişiminde bulunduğu saptanmıştır. Hezeyanlı bozukluk hastalarının uzun dönem izlem çalışmalarında %8’inde intihar girişimi olduğu bildirilmiştir (11). Suç işleyen hezeyanlı bozukluk vakalarının suç sırasında sosyal desteklerinin kötü olmadığı, %80.7’sinin ailesiyle birlikte yaşadığı anlaşılmıştır. Ancak sosyoekonomik durum ve suç ilişkisi değerlendirildiğinde, sosyoekonomik durumu orta- alt olan grupta suçun daha fazla olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda vakaların büyük bir oranının da sosyo-ekonomik düzey açısından orta- alt seviyede yoğunlaştığı görülmektedir. 72 Hastalık başlama yaşı ve suç sırasındaki yaş arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon gözlenmiştir.Hastalık başlama zamanı ile suç işleme zamanının birbirine yakınlığı gözlenmiştir. Suç türleri ile suç sırasındaki yaş ortalamaları arasında anlamlı farklılık gözlenmiştir. Sahtecilik, iftira, suç uydurma gibi suçların bulunduğu diğer suçlar grubunun yaş ortalaması, öldürmeye teşebbüs ve yaralama suçlarının bulunduğu grubun yaş ortalamasından yüksek bulunmuştur.Geriye kalan suç gruplarının yaş ortalamaları arasında ise istatistiksel farklılık gözlenmemiştir. Hezeyanlı bozuklukta suç özelliklerini araştıran çalışma sayısı azdır. Hezeyanlı bozukluğun ülkemizdeki profili ve bağlantılı parametrelerin araştırılması amacıyla yapılan çalışmanın verileri ışığında sonuçların prospektif çalışmalarla desteklenmesi gerekmektedir. Kısıtlılıklar 1.Bu konuda daha geniş örneklem grubu ile prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. 2.Bizim çalışmamızda hastalarla görüşme yapılmadığı için tedaviye yanıt değerlendirilememiştir. 3.Suç sonrasında hezeyanlar yatıştıktan sonraki klinik değerlendirme yapılamamıştır. 4.Literatürde fazla çalışma olmadığı için karşılaştırma yapılamamıştır. 73 SONUÇ Bu çalışmanın sonuçları özetlenecek olursa; 1.Hezeyanlı bozukluk tanısı alan hastalarda erkek oranı fazladır. 2.Hastalık başlama yaşının her iki cinsiyette de 40 ‘lı yaşlar olduğu, ayrıca hastaneye yatış yaşlarının da yakın olduğu bulunmuştur. 3.Her iki cinsiyet için evli olma oranının yüksek olduğu tespit edilmiştir. 4.Hastalığın işlevsellikte oluşturduğu kaybın yüksek olmadığı fikrini doğrular nitelikte sonuçlar bulunmuştur. 5.Hastaların sosyo-ekonomik düzeylerinin orta alt seviyede yoğunlaştığı görülmektedir. 6.Sosyal destekleri yeterli olan hastalar çoğunluktadır. 7.Đki cinsiyet arasında önemli fark olmamakla birlikte Karadeniz Bölgesi’nde doğmuş hasta oranı yüksek bulunmuştur. 8.%10 ‘luk bir grubun takiplerde tanısı değişmiştir. 9.Hastaların soygeçmişlerinde psikiyatrik hastalık oranlarının artmış olduğu ve psikotik bozukluk oranının yüksek olduğu saptanmıştır. 10.Premorbid paranoid ve antisosyal kişilik bozukluklarının diğerlerinden sık görüldüğü tespit edilmiştir. 11. %15 gibi ciddi bir oranda hastanın suisid girişiminde bulunduğu, ağırlıkla ası ve ilaçla girişimi tercih ettiği saptanmıştır. 12.%3.2 hastada işitme kaybı bulunmaktadır. 13.Hezeyan alt tipleri sıklık sırasına göre; perseküsyon, kıskançlık, karma, erotomanik, grandiyöz, somatiktir. 14.Kıskançlık ve karma alt tiplerin erkeklerde, perseküsyon ve erotomanik alt tiplerin kadınlarda fazla bulunduğu görülmüştür. 15.Suisid girişiminin en fazla erotomanik tipte olduğu görülmüştür. 16.Somatik alt tip dışında hastaneye kendi istekleri dışında zorla getirilmektedirler. 17.Şiddet eylemi en az somatik tipte,kişiye yönelik şiddet en fazla kıskançlık ve karma tipte tespit edildi. 18.En fazla şiddetin eşe uygulandığı saptanmıştır. 19.Haloperidol ve pimozidin en fazla kullanılan tipik antipsikotikler, risperidon ve olanzapinin de en fazla kullanılan atipik antipsikotik olduğu görülmüştür. 74 20.Tipik ve atipik antipsikotik kullanan hastalarda; yatış süresi, tedaviye uyum, hastaneye geliş şekilleri açısından önemli fark tespit edilmedi. 21.Hezeyanlı bozukluk hastalarının içgörüleri olmadığı için kendi istekleriyle kontrollere gelmediği saptanmıştır.Kadın hastalar yakınları eşliğinde, erkek hastalar ise daha çok polis ve yargı yoluyla getirilmiştir. 22.Yüksek oranda hastanın şiddet eyleminde bulunduğu anlaşılmıştır.En fazla eşe ve yakın çevreye uygulandığı saptanmıştır. 23.Suç işlemiş hasta oranı yüksektir.Suç türleri sıklığına göre cinayet, yaralama, tehdit olarak sıralanmakta idi. 24.En fazla kıskançlık ve perseküsyon hezeyanı doğrultusunda suç işlendiği saptanmıştır. 25.Öldürmeye teşebbüs, yaralama gibi suçların işlendiği yaşlar; iftira,sahtecilik,suç uydurma gibi suçların işlendiği yaşlardan küçük bulunmuştur. 75 ÖZET GĐRĐŞ: Hezeyanlı bozukluk tanısı paranoyanın kavramsal tanımını yapan Emil Kreapelin dönemine kadar tartışmalı bir tanı olarak kalmıştır.Önceleri hezeyanlı bozukluk nadir karşılaşılan bir tanı olarak düşünülmekte iken , son dönemlerde daha iyi tanımlanması sayesinde literatürde giderek artan sıklıkta yer verilen bir durum olmuştur.Bu bozukluğu olan hastalar, genellikle psikiyatrik bir hastalıkları olduğunu kabul etmezler, çünkü genellikle fonksiyonellikleri bozulmaz ve toplumsal yaşamda nispeten az güçlük çekerler.Hastalar tipik olarak toplum içinde herhangi bir psikiyatrik başvuruda bulunmadan yaşamaya devam ederler.Hastaların bir çoğu şiddet uyguladığında veya suç işlediğinde yakınları tarafından zorla veya savcılık kanalıyla hastaneye getirilirler. AMAÇ:Bu çalışma; ülkemizin farklı bölgelerinden hasta kabul eden, yılda ortalama 10.000 hastanın yatarak tedavi gördüğü hastanemizde; hezeyanlı bozukluk tanısı almış yatan hastalarda; hezeyan alt tiplerini belirlemek ve bu alt tiplerin sosyodemografik veriler, hastalık başlama yaşı ve cinsiyete göre psikofarmakolojik profili farklılıklarını tespit etmek, tedavisinde uygulanan belirlemek, hezeyanlı bozukluk alt tipleri ile suç ve şiddet ilişkisini araştırmak amacıyla yapılmıştır. YÖNTEM: Çalışmamıza; Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 1997-2007 yılları arasında yatan tüm hastalar arasından DSM IV’e göre Hezeyanlı bozukluk tanısı almış olan 716 hasta alınmıştır. Çalışmamızda literatürde hezeyanlı bozukluk ile ilgili yapılmış çalışmalardan edinilen bilgiler doğrultusunda tarafımızdan oluşturulmuş form kullanılmıştır ve form hastaların tıbbi yatış kayıtlarından edinilen bilgilere göre doldurulmuştur. 193 hastanın dosya bilgileri yetersiz olduğu, 57 hasta da takipler de tanısı değiştiği için çalışma dışı bırakılmıştır.Çalışmaya 466 hasta alınmıştır. SONUÇ:Çalışmamızda hastaların %81.1’inin erkek, %18.9’unun kadın olduğu, hastalık başlangıç yaşlarının her iki cinsiyet için 40’lı yaşlar olduğu, işlevsellikte oluşan kaybın yüksek olmadığı saptanmıştır.Hezeyan alt tiplerinin görülme sıklığı sırasıyla perseküsyon (%45.9), kıskançlık (%43.6), karma (%4.7),erotomanik (%2.1), grandiyöz (%1.9),somatik (%1.7) olarak saptanmıştır.Kadınlarda perseküsyon ve erotomanik tipin, erkeklerde ise kıskançlık ve karma tipin daha fazla görüldüğü saptanmıştır. Kıskançlık ve karma tipte kişiye yönelik; özellikle de eşe yönelik şiddetin çok olduğu görülmüştür.Hastaların %34.5’i suç işlemiştir ve suçun yarıdan fazlası ağır niteliktedir. En fazla kıskançlık ve perseküsyon hezeyanı doğrultusunda suç işlendiği saptanmıştır. Haloperidol ve pimozidin en fazla 76 kullanılan tipik antipsikotikler, risperidon ve olanzapinin de en fazla kullanılan atipik antipsikotik olduğu görülmüştür.Bu alanda geniş bir örneklem grubuyla uzun takibin yapılabileceği prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. 77 SUMMARY BACKGROUND: The diagnostic term " delusional disorder" has been a controversial issue until Emil Kraepelin conceptualized the term "paranoia". Delusional disorder which was accepted to be a rare condition historically, is being mentioned more frequently in the literature nowadays since it has been better described recently. Patients with delusional disorder generally do not accept that they have a psychiatric problem, since their daily functioning isn't much affected and since they have relatively less difficulty in coping with social life. Patients typically go on living in the community without any need for psychiatric help. Most of the patients are taken to psychiatric settings by their families or due to forensic obligations only when they commit a crime or commit homicidal acts. . OBJECTĐVE: The goal of this study is to define the frequency of delusional disorder and to define sub-groups of delusions, to estimate the variations of these sub-groups according to gender, sociodemographic characteristics, age of onset of disease, to define the psychopharmacological treatment profile of delusional disorder and to describe the relation of delusional disorder subgroups with crime and physical violence in a group of patients hospitalized in Bakırköy Mental Hospital with a diagnosis of delusional disorder, where more than 10.000 patients from various regions of Turkey are hospitalized per year. METHODS:716 patients hospitalized in Bakırköy Mental Hospital between 1997-2007 and diagnosed as delusional disorder according to DSM-IV diagnostic critertia were evaluated retrospectively. A form composed of important points from previous literature about delusional disorder was filled according to information obtained from patient "hospitalisation files" archived. Because information about 193 patients was deficient and because the diagnosis of 57 patients had changed during follow up, 466 patients out of 716 were included in the study. RESULTS: 81.1% of patients included were found to be male while 18.9% of them were found to be female. The mean age of onset of disease was found to be abuot 40 years for both sexes and loss of functionality was rare. The frequency of delusions were as follows; persecutory delusions (45.9%), delusions of jealousy (43.6%), mixed delusions (4.7%), 78 erotomanic delusions (2.1%), delusions of grandiosity (1.9%) and somatic delusions (1.7%). Persecutory delusions and erotomanic delusions were the most frequent delusions in female patients while delusions of jealousy and mixed delusions were more frequent in men. Physical violence especially towards spouse was most prominent in patients with delusions of jealousy and mixed delusions. 34.5% of the patients had committed a crime and more than half of these crimes were severe. It was detected that crime was mostly committed due to persecutory delusions and delusions of jealousy. Pimozide and haloperidol were the most prescribed first generation antipsychotics while risperidone and olanzapine were the most frequently used second generation antipsychotic medication for the treatment of the patients included in this study. We suggest that larger prospective studies in this rarely investigated field have to be conducted to obtain more reliable information. 79 Kaynaklar 1. Sandeep Grover. MD, Parthasarathy Biswas, MD and Ajit Avasthı, MD, Department of Psychiatry, Postgraduate Đnstitute of Medical Education and Research, Chandigarh, ĐNDĐA. Delusional disorder: study from North Đndia.Psyhiatry and Clinical Neurosciences (2007), 61, 462-470. . 2.Marie Rudden, M.D.,John Sweeney, Ph.D., Allen Frances, M.D., and Margaret Gilmore, M.D.A comparison of delusional disorders in women and men. American Journal of Psychiatry 140.12,December 1983. 3.William H.Reid, M.D., MPH. Delusional disorder and the law. Journal of Psychiatric Practice Vol 11,No.2 March 2005. 4.N.Yamada, S. Nakajima, T.Noguchi. Age at onset of delusional disorder is dependent on the delusional theme. Acta Psychiatr Scand 1998:97:122-124 Munksgaard 1998. 5.Amerikan Psikiyatri Birliği:Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı 4. Baskı,Yeniden Gözden Geçirilmiş Tam Metin (DSM-IV-TR),Amerikan Psikiyatri Birliği, Washinton DC,2000, Köroğlu E(çeviri ed),Hekimler Yayın Birliği,Ankara,2007 6.John R.M. Copeland, Michael E. Dewey, Anne Scott, Christine Gilmore,Bernadette A.Larkin, Nancy Cleave, Cherie F.M. Mc Cracken and Pauline E. McKibbin: Schizophrenia and delusional disorder in older age:Community prevalence, incidence,comorbidity and outcome. Schizophrenia Bulletin, 24(1):153-161,1998. 7.Comprehensive textbook of psychiatry Kaplan & Sadock’s. 8.Kendler KS, The nozologic validity of paranoia (simple delusional disorder)A review, Acta Psychiatr Scand. 1988 Nov,78(5):576-86. 80 9.Patel JK,Pinals DA,Breler A (2003) Schizophrenia and other psychosis.Đn:Tasman A,Kay J,Liberman JA(eds) Wiley,Psychiatry,2nd ed:1131-1206. 10.Fennig S, Fochtmann U,Carlson GA (2005) Delusional disorder and shared psychotic disorder. Lippincott Williams and Wilkins:1525-1533. 11.Hsiao MC, Liu CY, Yang YY(1999) Delusional disorder: Retrospektive analysis of 86 Chinese outpatients. Psychiatry Clinical Neurosciences 53:673-676. 12.Retterstol N, Opjordsmoen S (1994) Differences in diagnosis and long-term course and outcome between monosymptomatic and other delusional disorders. Psychopathology, 1994; 27 (3-5):240-6. 13.Morimoto K, Miyatake R, Nakamura M, Watanabe Delusional Disorder: molecular genetic evidence for T, Hirao T, Suwaki H. dopamin psychosis. Neuropsychopharmacology 2002; 26(6): 794-801. 14.Catalano M, Nobile M, Novelli E, Nothen MM, Smeraldi E. Distribution of a novel mutation in the first exon of the human dopamine D4 receptor gene in psychotic patients. Biol Psychiatry 1993;34(7):459-464. 15.Munro A, Mok H. An overview of treatment in paranoia/delusional disorder.Can J. Psychiatry 1995; 40(10): 616-622. 16.Rudden M, Sweney J, Frances A. Diagnosis and clinical course of erotomanic and other delusional patients. American Journal of Psychiatry 1990; 147(5): 625-628. 17.David Enoch ve Hadrian Ball: Az rastlanır psikiyatrik sendromlar 2002(1) 39-72. 18.Bull Clin Psychopharmacol 2003:13:183-187. 19.Kemal Sayar, Gökhan Aksu, Olfaktör Referans Sendromu: Bir olgu sunumu; Klinik psikofarmakoloji Bülteni 2003;13:183-187. 81 20.Munro. A Monosymptomatic hypochochondriacal psychosis. Br.J. Psychiatry. 1988; 153(2): 37-40. 21.R.M. Copeland, Michael E. Dewey, Anne SCott, Christine Gilmore; Schizophrenia Bulletin, 1998: 24(1): 153-16. 22.Bhatia MS, Jagawat T, Choudhary S (2000) Delusional parasitosis:a clinical profile. Đnt J. Psychiatry Med. 30(1):83-91. 23.Opler LA, Klahr DM, Ramirez PM(1995) Pharmacologic treatment of delusions. Psychiatry Clin North Am.Jun; 18(2):379-391. 24.Wenning MT, Davy LE, Catalano G, Catalano MC (2003) Atypical antipsychotics in the treatment of delusional parasitosis. Ann Clin Psychiatry. 2003. Sep-Dec;15(3-4):233-9. 25. Blasco-Fontecilla H, Bragado Jimenez MD,Garcia Santos LM, Barjau Romero JM (2005) Delusional disorder with delusions of parasitosis and jealousy after stroke: treatment with quetiapin and sertralin. J. Clin Psychopharmacol. Dec; 25(6): 615-617. 26.Chand PK, Amand S, Murty P (2005) Monosemptomatic hypochondriacalpsycposis:atipical presentation and response to olanzapin. J. Clin. Psychiatry. Jun;66 (6): 800-801. 27.Hayashi H, Oshino S, Đshikawa J ve ark. (2004) Paroxetin treatment of delusional disorder, somatic type. Hum Psychopharmacol. Jul;19(5):351-352. 28.Ota M, Mizukami K, Katano T, Sato S, Takeda T, Asada T. Case of delusional disorder somatic type with remarkable improvement of clinical symptoms and single photon emission computed tomograpy findings following modified electroconvulsive therapy. Prog. Neuro psychopharmacol Biol Psychiatry 2003;27(5):881-884. 29.Gelder M, Gath D, Mayou R, Cowen P. Oxford Textbook of Psychiatry 3 rd ed. Oxford University Press; 1996. 82 30.Garety P, Freeman D, Cognitive approaches to delusions: A critical review of theories and evidence. British Journal of Clinical Psychology.1999, 38;113-154. 31.Roberts G.The origins of delusions. British Journal of Psychiatry 1992,161;298308. 32.Spitzer M, Maher BA, Felsefe ve Psikopatoloji, Gendaş Yayınevi, Birinci Basım, 1998, 26-32. 33.Xavier FA, Antony SD. Đnsight and psychosis,1998 by Oxford University Press, 66. 34.Freud S. Psikopatoloji. Payel Yayınevi, Birinci basım 1999. S. 199. 35. Xavier FA,Antony SD.Đnsight and psychosis,1998 by Oxford University Press,6768. 36. Spitzer M, Maher BA, Felsefe ve Psikopatoloji, Gendaş Yayınevi,Birinci Basım ,1998,163. 37. Spitzer M,Maher BA, Felsefe ve Psikopatoloji, Gendaş Yayınevi, Birinci Basım, 1998,143-165. 38. Xavier FA, Antony SD. Đnsight and psychosis, 1998 by Oxford University Press, 68-69. 39.Concoran R, Mercer G, Frith CD. Schizophrenia, symptomatology and social infernce: Đnvestigating ‘theory of mind’ in people with schizophrenia. Schizophrenia Research, 19954,17;5-13. 40.Kemp R, Chua S, Mc Kenna P.Reasoning and delusions. British Journal of Psychiatry 1997, 170; 398-405. 83 41.Bentall RP, Howard R. Persecutory delusions: a review of theoretical integration. Clinical Psychology Review, 2001. Vol 21, no: 8, 1143-1192. 42.Rosenbaum M, Hadari D. Personal efficacy, external locus of control and perceived contingency of parental reinforcement among depressed, paranoid and normal subjects Journal of Abnormal Psychology. 1985,49;539-547. 43.Kaney S, Bental RP. Persecutory delusions and the self serving bias. Journal of Nervous and Mental Disease.1992, 180;773-780. 44.Türkiye Đstatistik Kurumu (TÜĐK) 1997-2003 Boşanma oranları. 45. Türkiye Đstatistik Kurumu (TÜĐK) 2005 Đşsizlik oranları. 46. Atlas of Global Development: A Visual Guide to the World's Greatest Challenges. Harper Collins, World Bank; February 2007. 47. Sayıl I, Canat S, Tuğcu H. Onaltı Đntihar Olgusunun Psikolojik Otopsi Yöntemi ile Değerlendirilmesi. Kriz Dergisi. 16-2, 2002. 48.Opjordsmoen S: Delusional disorders. Comparative long-term outcome. Acta Psychiatry Scand 80: 603-612, 1989. 49.Erdal Işık, Ender Taner, Umut Işık; Güncel Klinik Psikiyatri, 123-129. 50.Türkiye Psikiyatri DerneğiYayınları, Şizofreni ve Diğer Psikotik Bozukluklar, 19. Bölüm 330-338. 51.Orhan Öztürk, Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, 9.Basım, 281-291. 84
