PREMATÜRE VE ANESTEZİ
advertisement
PREMATÜRE VE ANESTEZİ Doç. Dr. Leyla İyilikçi DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Prematüre Nedir? 37 haftadan önce doğan bebeklere prematür denir Prematüre bebek 40 haftalık olasıya kadar postkonsepsiyonel yaş olarak ifade edilir Gebelik yaşına göre prematüre tanımı İleri derecede prematüre 24-31 hafta Orta derecede prematüre 32-35 hafta Sınırda prematüre 36-37 hafta Doğum ağırlığına göre prematüre tanımı 2500 gr dan az olması: düşük doğum ağırlığı 1500 gr dan az olması: çok düşük doğum ağırlığı 1000 gr dan az olması: aşırı düşük doğum ağırlığı Prematüre doğumun nedenleri Anneye ait nedenler Genital nedenler Bebeğe ait nedenler Anneye ait nedenler 18 yaş altı-35 yaş üstü Sık doğum (2 seneden az aralıklı doğum) Alkol, sigara, uyuşturucu kullanımı Aşırı yorgunluk Aşırı stres Beslenmede yetersizlik Genital nedenler Uterus küçüklüğü Uterus da tümör Servikal yetersizlik Plesanta dekolmanı Plesanta previa Bebeğe ait nedenler Çoğul gebelik Fetüs anomelileri Prematür bebeklerde en sık rastlanan problemler Solunum Göz Kalp Sindirim sistemi İşitme Düzeltilmiş yaş Solunum ile ilgili problemler Sürfaktan azlığı Beyinde solunum merkezi tam olgunlaşmamış buna bağlı APNE En sık karşılaşılan problem sürfaktan azlığına bağlı RDS Göz problemleri Prematüre retinopatisi (ROP) ROP gözün retina adlı sinir dokusunun olgunlaşmamasından ve erken doğum nedeni ile zarar görmesinden kaynaklanır Retinopati risk faktörleri Yüksek konsantrasyonda oksijen insüflasyonu Multipl kan tranfüzyonları Yapay solunum gerektiren apne Parenteral nutrisyon Hipoksi Hiperkapni Hipokapni Retinopati risk faktörleri Doğum sonrası 3 haftalık dönemde kronik akciğer hastalığını tedavi etmek için uzun süre yüksek doz steroid kullanımı ROP riskini arttırır [Karna P ve ark, BMC Pediatr, 2005] Retinopati İnsidansı – – – – 1000 gr’nın altındaki bebeklerin %70 1500 gr’nın altında bebeklerin %25-35 Senede 500 bebek kör olmakta 1994-2004 yıllarında Hacettepe Üniversitesi’nde 405 adet prematür muayene, %21.7’si ROP [Kocabeyoğlu S ve ark, Oftalmaloji Kongresi, 2004] Dolaşım İntrauterin dönemde plasentadan gelen umbilikal venöz kan vena kava inferior yoluyla sağ atriuma gelir Kanın 1/3’ü foramen ovaleden sol atriuma, oradan sol ventrikül yoluyla aortaya; 2/3’ü sağ ventriküle geçer Vena kava superiordan gelen kanın %97-98’i sağ ventriküle geçer Buradan kan pulmoner arter ve duktus arteriozus yoluyla aortaya ve sistemik dolaşıma geçer Kalp problemleri Bebek anne karnındayken doğal olarak akciğerleri çalışmaz Bu nedenle sağ kalpten akciğerlere gönderilen kan duc.art. ile sol kalbe gönderilir Kalp yetmezliği ve solunum problemleri ortaya çıkar Sindirim sistemi problemleri Nekrozitan Enterokolit Tedavi Beslenme kesilir Parenteral beslenme Cerrahi tedavi Düzeltilmiş Yaş – Bebeğin doğması gereken tarih esas alınarak hesaplanan yaştır – Örneğin 3 ay erken doğan bebek takvim yaşına göre 9 aylıkken (yani 6 aylıkken) oturmaya başlayabilir – Beslenme anne sütü ile olmalıdır. Anne sütü D vit ve demirden fakirdir Prematüre ve Aşılar Hepatit B: anne taşıyıcı değil ise, doğum ağırlığı 2000 gr’ da iken yapılmalıdır Polio aşısı: prematür hastanede ise yapılmamalıdır (Diğer çocuklar için risk) DBT: normal seyrinde yapılmalı Bronkopulmoner displazi (BPD) prematür de boğmaca mutlaka yapılmalı Nörolojik sekelli prematür de boğmaca aşısına dikkat!!! (nörolojik sekeli arttırıyor) Grip aşısı 6 aydan sonra yapılmalıdır Prematüre Apnesi – Prematürün uyku sırasında solunumun 15-20 saniye durmasıdır – 35 gestasyon haftasından önce doğanlarda kalp hızı ile birlikte solunumun yavaşlaması – Erken doğanlar ve düşük kilo ağırlıklarda daha sık görülür Prematüre ve Isı Vücut yüzeyinin daha geniş olması Cilt altı yağ dokusunun olmayışı Isı üretme kapasitesinin sınırlı olması Ortam ısısının düşük olması Cerrahi alanın dezenfekte edilmesinde kullanılan solüsyonların soğuk olması Soğuk sıvıların infüzyonu Anestezi etkisiyle oluşan vazodilatasyon Alkol veya eterle hastanın silinmesi KUVÖZ’de BAKIM ÖNEMLİ Yenidoğan Bebeklerde Normal Vücut Sıcaklığı Yenidoğan bebekler için nötral çevre sıcaklığı (°C) Prematüre ve Anestezi Anestezi öncesi hazırlık » Organ gelişimi tamamlanmamış » Konjenital anomeliler (Kalp Hast) » RDS » Nekrozitan Enterokolit » Apne ve bradikardi atakları » Vücut sıcaklığı önemli (Kuvöz veya radyant ile transport önemli) Prematüre ve Açlık – Anne sütü alanlarda 4 saat – Mama alanlarda 6 saat – Damar yolu açılamıyorsa şekerli su verilerek hipoglisemi önlenmelidir Prematüre ve Damar Yolu Turnike kullanılmamalı Damar yolu ve bazı ufak girişimler için EMLA (1:1 prilokain ve lidokain) kullanılabilir EMLA’ya bağlı komplikasyonlar Purpura Atopik dermatit Trombositopeni [Neri I ve ark, Pediatr Dermatol. 2005] Prematüre ve Anestezi Monitörizasyon – Periferik oksijen satürasyonu – EKG (en küçük boy: yağ ve kas gelişimi yok) – Isı – İnvaziv arteriyal basınç (Hemodinami bozuk ve vazoaktif ilaç kullanımı) Prematüre ve Anestezi Havayolu kontrolü Sıvı replasmanı Isı regülasyonu Prematüre ve Sıvı Tedavisi 50-100 mL’lik sıvılar hazırlanmalı İnfüzyon pompası Sodyum yükünün üstesinden gelme yetenekleri sınırlı Açlık süresine paralel olarak hipoglisemi eğilimi ve böbreklerin Na+’u yeterince tutamaması nedeniyle hiponatremi riski yüksektir Bu nedenle perioperatif 1/3 ya da 1/4’lük dekstroz-NaCl karışımı içeren sıvılar tercih edilmelidir Prematüre ve Anestezi – Ortalama sistolik basınç İlk gün 66 mmHg 4-6 günlük 70.7 mmHg – Kalp Atım Hızı 150 atım/dk Havayolunda Anatomik Farklılıklar Dil ağız boşluğuna göre büyük Nazofarinks lenfoid dokudan zengin Epiglotun şekli erişkinden farklı Larinks huni şeklinde Konjenital anomaliler Trakeanın boyu erişkine göre çok kısa Sürfaktan yapımı az Anestezi indüksiyonunda ETT kullanılacak malzemeler Prematüre ve Anestezi Yöntemleri – Genel anestezi – Topikal anestezi – Rejyonal anestezi – Sedasyon ve topikal anestezi Prematüre ve Genel Anestezi – Sevofluran Hızlı uyuma ve uyanma Hemodinamik etki yaratmaz – Halotan Kardiyodepresif etki sevoflurana göre fazla Bronkospazm ve damar yolu bulunamıyorsa tercih edilebilir Prematür bebeklerde anestezide kullanılan ilaçlar Genel Anestezinin Dezavantajları – Laringeal travma – Bronkospazm – Uyanma süresi uzun – BPD solunumsal komplikasyonlar LMA kullanımı – >2500 gr LMA yerleştirilebilir – ROP de ise görüş sahasını daraltır – 1 nolu LMA kesilip 5-6mm LMA konnektörü ve 8 mm endotrakeal tüp konnektörü kullanılarak ventilasyon sürdürülebilir [Delrue V ve ark,Paediatr Anaesth,2000] Prematüre ve Anestezi MRI da spontan solunum ve sevofluran insüflasyonu ile çekimler yapılabilir [Sammartino M ve ark, Paediatr Anaesth 2005] Prematüre ve Anestezi – Anestezi gereksinimi azalmış – Volatil anestezikler ve nitröz oksit sıklıkla myokardial depresyona neden olur – Opioid agonistleri tercih edilir – Uzun etkili bir kas gevşetici – Kontrollü ventilasyon Prematüre ve Anestezi Hemotokrit değeri <30% ise apne riski artabilir Apne ve bradikardi en önemli risk faktörüdür (50 haftadan küçük prematürlerde) Prematüre ve Anestezi – 50 haftadan küçük prematürler postoperatif 24 saat içinde gelişen obstrüktif ve santral apneye yatkındırlar – Elektif ve günübirlik işlemler 50 haftayı geçinceye kadar ertelenmelidir Prematüre ve Anestezi Eğer acil bir operasyon söz konusu ise 50 haftadan küçük bebekler 1224 saat pulse oksimetre veya transkutanöz oksijen analizi ile sürekli monitörize edilmelidir Prematüre ve Anestezi 50-60 haftalık prematürler postanestezik derlenme ünitesinde iki saat sıkı gözetimde tutulmalıdır Prematüre yoğun bakıma kuvöz ile alınmalıdırlar PYB ünitelerinde sıklıkla kan tranfüzyon ihtiyacı olabilir Enfeksiyonlara dikkat edilmelidir (CMV) Prematüre ve Anestezi ROP genel anestezi uygulamasında %50 N2O ve O2 sevofluran uygulanabilir SpO2 %87-92 olması yeterli Doğumdan sonra ilk iki haftada SpO2 ≤ 92 olmasının ROP derecesini ve retinal cerrahi oranını azalttığı belirtilmiştir [Dal D ve Canbay Anestezi Dergisi,2007] Prematüre ve Anestezi ROP operasyonlarında alternatif olarak bir yöntem ketamin ile sedasyondur [Lyon F ve ark. Eye,2007] Prematüre ve Rejyonal Anestezi Apne riski rejyonal anestezi ile azaltılabilir Rejyonal anestezi ve ketamin ile sedasyon bazı cerrahi girişimlerde alternatif olabilir Kaudal anestezi en sık tercih edilen rejyonal anestezi yöntemidir Prematüre ve Rejyonal Anestezi 145 neonata (0.53-4 kg) USG ile major abdominal cerrahi girişimlerde, epidural kateter yerleştirilmiş ve anatomik yapının USG ile saptanmasının iyi bir yöntem olacağı belirtilmiştir [Willschke H, Reg Anesth Pain Med. 2007] Prematüre ve Topikal Anestezi Topikal anestezi ve sedasyon ile komplikasyon ROP daha sık [Haigh PM ve ark, Br J Ophthalmol,1997] ROP da %57 genel anestezi,%23 lokal anestezi,%20 lokal ve genel anestezi [Schulenburg ve ark, Acta Ophtalmol Scand,1995] Venöz kanülasyon, intratekal topuktan kan alma girişimlerinde dekstroz veya sakaroz (sucrose) analjezik ve rahatlatıcı etkisi ile ağrıyı önlemektedir [Taddio A ve ark, Pediatrics. 2009 123(3):425-9] Prematüre ve Anestezi Sonuç olarak: Düşük dozda anestezik ihtiyacın olduğunun bilinmesi Hiperoksijenizasyondan kaçınılması Hemodinamik parametrelerin stabil tutulması Hipoterminin önlenmesi Ventilatör ve yoğun bakım desteğinin hazırlanması Transportun kuvöz veya radyant ile yapılması Aileye bilgi verilmesi
