Akut ürtiker - Çocuk Alerji-Çocuk Göğüs Hastalıkları Uzmanı

İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ
Doç. Dr. Zeynep Tamay
İstanbul Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Çocuk Allerji ve Göğüs Hastalıkları
Besin reaksiyonları
Toksik
yeterli miktar
herkeste
Non-toksik
immunolojik
ALLERJİ
non-immunolojik
İNTOLERANS
duyarlı kişide
EAACI,1995
İnek sütü proteinine reaksiyon
• İnek sütü allerjisi (CMPA/ İSA)
• İmmunolojik mekanizmalarla oluşan reaksiyonlar
• Erken aşırı duyarlılık reaksiyonu (IgE)
• Sitotoksik tip (Tip II)
• İmmunkompleks (Tip III)
• Gecikmiş tip (Tip IV)
• İnek sütü intoleransı (CMPI/İSİ)
• Laboratuar tetkikleri ile immunolojik olduğu gösterilemeyen
reaksiyonlar
• Her karşılaşmada semptomlar tekrarlar
CMPA /CMPI ayırımı kolaylıkla YAPILAMAZ
İnek sütü proteinleri
• Prt 30-35 gr/L
• Kazein (% 80)
• Whey (laktoserum) (%20)

–
–
–
–
–
-laktoglobulin (İnsanda yok)
-laktalbumin (meme bezlerinde salınır)
BSA
Laktoferrin
İmmunglobulinler
Az miktarda kazein içerir
İSA
• İnsidans %1.8 - 7.5
(n= 800-1750, 1973-1993)
<2 yaş, ins: % 2-3
>3 yaş, ins: % 0,3
İSA semptomları %5-15  1/3 (+)
Besin allerjisi olanlar arasında İSA prevalansı:
1 yaşında %39
3 yaşında %27
6 yaşında %8
İSA’de klinik bulgular
• Kutanöz reaksiyonlar:
IgE’ye bağlı
Atopik dermatit
Ürtiker (akut/kronik)
Anjiyoödem
Non-IgE’ye bağlı
Kontakt rash
Atopik dermatit
İSA’de klinik bulgular
Gastrointestinal reaksiyonlar:
IgE’ye bağlı
Oral allerji sendromu
Bulantı/kusma
Kolik
Diare
Non-IgE’ye bağlı
Enterokolit
Kolit
Eozinofilik gastroenterit
İSA’de klinik bulgular
Respiratuar reaksiyonlar:
IgE’ye bağlı
Rinokonjuktivit
Astım
Larengeal ödem
Efüzyonlu otitis media
Non-IgE’ye bağlı
Pulmoner hemosiderozis (Tip IV)
İSA’de klinik bulgular
Diğer reaksiyonlar:
Sistemik anafilaksi
Besin ile, egzersize bağlı astım/anafilaksi
Bilinmeyen mekanizmalar
Anemi
Artrit
HSP
İrritabilite/uykusuzluk
Migren
Klinik semptomlar
• İlk 3-4 ay
• Çok çeşitli
• Non-spesifik
• İki veya daha fazla semptom birlikte
İki veya daha fazla organ tutulumu
Klinik semptomlar
• % 50-70 deriye ait bulgular
AD,ürtiker, ekzantem, anjiyo-ödem,
konjonktivit
• %50-60 GIS’e ait bulgular
 Kusma, ishal, kolik, GER
• %20-30 solunum sistemine ait bulgular
Rinit, hışıltı, dispne, öksürük
Klinik semptomlar
• Birlikte görülebilen diğer bulgular
ağlama nöbetleri
beslenmeyi red
büyüme gelişme geriliği
irritabilite
• % 5-9 anafilaksi
İki veya daha fazla organa ait semptomlar
+
Atopi için pozitif aile öyküsü
CMPA /CMPI ??!
•
•
•
•
•
•
•
İnek sütü allerjisi tanısında yardımcı
laboratuar testleri
Deri prik testi
Spesifik IgE (RAST, UniCAP)
Patch testi
Epikutanöz test
Bazofil-histamin salınım testi
Lökosit migrasyon inhibisyonu
Lenfosit transformasyon testi
Hangisi daha yararlı ?
Tek başına HİÇBİRİ !
Hiçbiri hastalığın olduğunu göstermez.
Hiçbiri yeteri kadar
duyarlı (sensitive) DEĞİL !
özgün (spesifik) DEĞİL !
pozitif prediktif değere SAHİP DEĞİL!
 En az birisi pozitif olduğunda;
SPT > 3 mm
sensitivite %76
spIgE > 0.7 kU/L (ClassII)
patch test (+)
ECP > 20 ng/L
spesifisite %67
ppv %81
npv %60
SPT > 8 mm
sensitivite %54
spIgE > 3,5 kU/L (ClassIII)
patch test (+)
ECP > 24,7 ng/L
spesifisite %94
ppv %94
npv %52
 Cutt-off
sensitivite
%73
%68
spesifisite
 Birden fazla immunolojik mekanizma rol aldığından
birden fazla testin paralel olarak kullanılması tanı
şansını arttırır
Saarinen KM, Clin Exp Allergy, 2001
Tanıda altın standart
• Eliminasyon dieti
• “Challenge” besin yükleme testi
– 0-1 yaş, açık kontrollü (open controlled)
– 1-2 yaştan büyük çocuk ve erişkinlerde çiftkör plasebo kontrollü besin yükleme testi
(DBPCFC)
CMPA/CMPI kesin tanısı
• İnek sütü diyetten çıkarıldıktan sonra semptomların
tamamen ortadan kalkması
•
İnek sütüyle tekrar “challenge” yapıldığında aynı
semptomların ortaya çıkması
• İnek sütü diyetten çıkarıldığında tekrar semptomların
belirmesi
• Laktoz intoleransı veya koinsidental infeksiyonların
dışlanması
European Society for Paediatric Gastroenterology and Nutrition Working Group
European Academy of Allergy and Clinical Immunology
Laktoz intoleransı
 Süt kh= laktaz
 İntestinal laktaz eksikliği
 Laktoz laktaz laktoz (kb)  su tutar
kolon florası fermentasyon
 H2, CO2, laktik asit
 flatus,
karın ağrısı,
diare
Laktoz intoleransı
 Konjenital  OR, zaman içinde düzelebilir
 Sekonder  AGE sonrasında
İBS’da
 Primer edinsel  OR
hipolaktazi
13-19y / erken adolesan
 Dışkı özellikleri (asidite, redüktan madde)
 LTT
 Solunum hidrojen testi
Tedavi
•Eliminasyon diyeti
İçinde inek sütü bulunan gıda etiketleri
içerikleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Yapay tereyağı aroması
Tereyağı, süt, yoğurt
Kazeinat (kalsiyum, amonyum, potasyum, sodyum k)
Kazein
Peynir
Krema
Hidrolizat (kazein, süt proteini, protein, whey)
Keçi sütü
Laktalbumin
Laktoglobulin
Laktüloz
Whey
İçinde inek sütü bulunması muhtemel olan
gıda etiketleri içerikleri
Tatlandırıcılar
Karamel
Çukulata
Esmer şeker
Margarin
• Gıdanın inek sütü içeriği < %25, etikette bildirme
zorunluluğu yok
• 838 etiketinde süt içermeyen ürünün (milk-free
samples) %2-3’ü süt içermekte
(Standing Committe for Foodstuffs of the
Union)
European
• Kazein içeren ancak etikette yazılı olmayan
gıdalar:
– Tofu (Soya fasülyesinin ezilmesinden elde edilen
uzak doğunun en popüler yiyeceği)
– Dana etinden yapılmış sosis
– Dondurulmuş pirinç tatlısı
– Suda tuna
– Lolipop
– Köfte
– “Dairy-free” ürünler
Tedavi
Eliminasyon dieti
İnek sütü yerine;

Tamamıyla hidroliz edilmiş semi-elemental
formulalar veya elemental formulalar

Kısmi hidrolize edilmiş formulalar önerilmiyor

Soya bazlı formulalar !

Keçi sütü, koyun sütü önerilmiyor
İnek sütü proteinleri ile diğer hayvan sütleri
arasında çarpraz reaksiyon var mı?
•
•
•
•
•
•
•
•
6 inek sütü allerjisi olan çocuk
1 koyun sütüne allerjisi olan çocuk
Serum (spIgE) - is prt (kazein/B-laktoglobulin) MoAbKeçi sütü
Koyun sütü
Bufallo sütü
İnek sütü
Deve sütü
• İnek sütü=bufallo sütü, koyun sütü>keçi sütü (-kazein )
Yorum: Filogenetik farklılık
Restani P. Clin Exp Allergy, 1999, 29:997-1004
İnek sütü proteinleri ile diğer hayvan sütleri
arasında çarpraz reaksiyon var mı?
At sütü
Katır sütü
Eşek sütü
Deve sütü
Keçi sütü
Koyun sütü
Bufallo sütü
İnek sütü
İnsan sütü
Yorum: Filogenetik farklılık
İnek, keçi, koyun
Domuz
At
Restani P. Ann Allergy, Asthma & Immunol 2002, 89: 11-15
Keçi sütü
• AS’ne benzer
• B12, B9 eksik
• İSA olan çocukların %50’sinde prt-sp IgE (+)
• 26 ciddi İSA çocukta DBPCFC 24/26 (+) !
• NANNY
Eşek sütü- At sütü
• AS’ne benzer, prt , whey  , laktoz 
• 25 ciddi İSA olan çocukta DBPCFC 1/25 (+) !
Soya-bazlı formulalar
• CMA’de soya-bazlı formulalar kullanılmamalı
Committee on Hypoallergenic Formulas of the European Society for Paediatric Allergology
and Clinical Immunology (ESPACI)
&
Committee on Nutrition of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology
and Nutrition (ESPGHAN) –1999
• IgE-bağlı CMA olan çocukların çoğunda ( 6 aylıktan
sonra) soya-bazlı formulalar kullanılabilir
Non-IgE reaksiyonları “proktokolit ve enterokolit” te
kullanılması önerilmez
Nutrition Committee of the American Academy of Pediatrics-1998
Soya bazlı formulalar
• SOM
• İnfasoy
İsomil
Farley’s soya formula
• IgE-ye bağlı CMA olan çocuklarda soya allerjisi %14
Zeiger RS; Sampson SA, Bock SA. J Pediatr 1999; 134:614-22
• Aluminyum  , preterm, böbrek yetmezliğinde dikkat !
• Manganez  , SSS ‘e uzun vadede etkisi ?
• Fitoöstrojenler  , uzun vadede etkisi ?
Protein hidrolizatları
• Isıtma  prt. denatüre olur, konfigürasyonu
bozulur
• Enzimatik hidroliz (pepsin, tripsin, pankreas
ekstreleri)
• Ultrafiltrasyon
• Prt kaynağı: İnek sütü ( C / W )
Soya + domuz
Pirinç
Kısmi olarak hidrolize edilmiş protein
hidrolizatları
• Protein kaynağı: İnek sütü
–
–
–
–
Milupa HA
Humana HA
Nan HA
Nidina NA
• Allerjik özellikleri kısmen azaltılmış
• İnek sütü allerjisi olan çocuklara ÖNERİLMEZ !
Elemental, semi-elemental formulalar
• İleri derecede hidrolize edilmiş protein
hidrolizatları
–
–
–
–
–
Hypolac (We)
Nutramigen (Ce)
Good-start (We)
Pregestimil (Ce)
Profylac (We)
Alimentum (Ce)
Alfa-Re (We)
Pepti-junior / Nutrilon Pepti (We)
• Amino-asid bazlı formulalar
–
–
–
–
Pregomin AS
Neocate
Nutri-junior
Vivonex
• Anafilaksi!
Tedavi
Altıncı aydan sonra katı gıdalar eklenir
Allerjenik gıdalara 12.aydan sonra başlanır

yumurta, soya, yer fıstığı, balık, turuncgil suları,
domates, çukulata
Semptomatik tedavi
Kromolyn (Gastrocrom)
Ketotifen
Desensitizasyon
Oral desensitizasyon
• 47 hasta grubu, 3-55 yaş
(32’si <16 yaş)
• 16 kontrol grubu, 5-29 yaş
• Oral desensitizasyon protokolü
–
–
–
–
–
–
–
Süt
Bütün yumurta
Albumin
Balık
Portakal
Yer fıstığı, mısır, şeftali, elma, marul, fasulye (6)
6’sında birden fazla allerjen (+)
Patriarca G. Aliment Pharmocol Ther 2003; 17:459-465
Oral desensitizasyon
Desensitizasyon başarısı %83,3
%51,1 yan etki (ürtiker, anjiyoödem, karın ağrısı)
%16,7 hastada yan etkiler kontrol altına alınamamış,
tedavi 
İnek sütü allerjisinde %79.2 başarılı (24/29), 3-12 ay
Yumurta allerjisinde %84,6 başarılı (13/15), 3-8 ay
Albumin allerjisi (2/3), 3-5 ay
Balık allerjisi %88,9 başarılı (8/11), 4-10 ay
Patriarca G. Aliment Pharmocol Ther 2003; 17:459-465
Prognoz
•
•
•
•
1.yaşta düzelme
%45-55
2.yaşta düzelme
%60-75
3.yaşta düzelme
%85-90
5.yaş ve 10.yaşta düzelme%92
• CMPA, özellikle Tip I, persiste etme riski
yüksek
• CMPI, genelde geçici
Prognoz
• İnek sütü allerjisinin kalıcı/geçici olmasını
belirleyen genetik yatkınlık,
• Semptomlar zaman içinde değişebilir,
Erken tip  geç tip reaksiyonlar
wheezing
konstipasyon
• Multipl besin intoleransı riski 
• Atopik hastalık (özellikle respiratuar) gelişme
riski 
Iacono, Clin Exp Allergy, 1998
• EpiPen
– 0.3 mg epinefrin / 0.3 ml 1:1000
–  25 kg
• EpiPen Jr
– 0,15 mg epinefrin / 0,3 ml 1:2000
– 10-25 kg
BA şüphesi
Eliminasyon diyeti
Semptom yok
Semptomlar devam
Normal diyet
Semptom var
Semptom yok
Eliminasyon diyetini
tekrarla
Besine bağlı değil
Problem yok
Semptom yok
Tek tek besinleri diyete ekle
Şüpheli besinler
Tolere edilen besinler
listesi
DBPCFC
veya
DPT
(+)
DBPCFC
(-)
Open FC
İSA’de gastrointestinal bulgular
• GER (%42 ) Iacano, J Allergy Clin Immunol 1996
• Konstipasyon (% 68) Iacano, N Engl J Med 1998
– AR, AD, BA sık
– Anal fissür, anal bölgede eritem/ödem
– Rektal mukoza inflamasyonu
• FPIES (Food protein-induced enterocolitis syndrome)
–
–
–
–
–
Ciddi kusma, diare (hem, lökosit, redüktan madde)
BGG
DPT sp IgE (-)
2 yaşta tolerans
Fekal TNF-
İSA’de gastrointestinal bulgular
FIEP (Food - induced eosinophilic proctocolitis)
İS / soya
Anne sütü alanlarda %50
İlk 3 ayda kanlı dışkılama
Çocuk iyi görünümlü
Clostridium difficile dışlanmalı
Rektal biopside eozinofilik infiltrasyon