Çe*itli maternal durumlar uterus ve plasenta aras*ndaki kan ak*m*n

advertisement
Çeşitli Maternal Durumlarda Olan
Elektronik Fetal Monitörizasyon
Değişiklikleri
Dr.Mete SUCU
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
Perinatoloji Bilim Dalı
Adana
• Tekrarlayıcı geç deselerasyonlar ve değişken deselerasyonlar,
fetusun oksijenasyonun bozulduğu her durumda olduğu gibi
preeklampsi ve eklampside de görülebilir.
• Sık ve şiddetli kasılma kalıpları preeklampsi ve eklampsi ile
ilişkili olabilir. Ancak bu kalıp sadece preeklampsiye sınırlı
değildir.
• Normal kalp hızı ve orta dereceli değişkenlik
• Değişken ardışık olmayan akselerasyonlar, tek v şekilli değişken
deselerasyon .
• Büyük tepeli kasılmalar
• Bu kalıp preeklampside görülür ancak sadece preeklampsiye sınırlı
değildir.
• 20y g1p0 39 hafta, spinal anestezi ile vajinal yoldan 3033 gr apgar
9/9 kız bebek doğurdu, preeklampsi nedeniyle eylem sırasında
magnezyum infüzyonu aldı, oksitosin almadı.
Diyabet
• Diyabetli hastalarda hem doğum eylemi sırasında, hem de
doğum eylemi öncesinde görülen anormal kalıplar
değişkenlikte azalma ve geç deselerasyonlardır.
• Fetusun izlemi sırasında annenin tedavi edilmesiyle fetustaki
stres kalıbının ortadan kalktığı gösterilebilir.
• Bu sırada annedeki hızlı ve derin solunumun (Kussmaul) da
tedaviye yanıt verdiği gösterilebilir.
•Üst sınıra yakın kalp hızı, azalmış değişkenlik, geç
deselerasyonlar, olasılıkla ters dönmüş kasılmalar, annenin
hareketleri
taşipnede
olduğunu
çağrıştırmaktadır.
Fetus hipoksidedir.
İnsülin şoku
• İnsülin şoku bir hipotermi nedenidir.
• Diğer hipotermi sebepleri: düşük çevre ısısına fazla maruziyet,
magnezyum sülfat kullanımı, vb.
• Annedeki hipoglisemi
annenin düşük vücut sıcaklığı ve
fetusta hipoglisemi
fetusta bradikardi.
• Diğer taraftan annede orta dereceli bir hipoglisemi, fetusta
katekolaminler ile uyarılmış akselerasyonlara neden olabilir.
Bu kalp atım trasesi doğumdan 4 gün önce anne
şiddetli insülin şoku ve hipotermi yaşarken kaydedildi,
glikoz tedavisi ile anne ve fetus kalıcı hasar olamadan
bu dönemi atlattılar.
Solunum sistemi hastalığı
• Solunum sistemi hastalığı olanlarda
tokodinamometre kaydına yansıyan uterus
kasılmalarıyla üst üste binen tipik eğriler
görülebilir.
• Hiperventilasyon, Kussmaul solunumu, uyku,
tıkayıcı uyku apne sendromu ve taşipne
sırasında görülenler buna dahildir.
• 18y primigravida 34 hafta 3 gün ayak gelişi nedeniyle
sezaryen oldu, 2353 gr apgar 7/9 kız bebek dünyaya geldi.
• Doğum eylemi sırasında annede şiddetli suçiçeği pnömonisi
gelişti.
Annede kalp damar sistemi hastalığı
• Gebelikte açık kalp cerrahisi ciddi hipoksi
yaratır ya da fetusun ölümüne yol açabilir.
• Fetusun izlemi fetusa oksijen sağlayan
mekenizmalardan etkilenecektir.
• Siyanozlu kalp hastalığı olan annelerin
fetuslarının izlemindeki bulgular kronik
hipoksemideki fetuslara benzer.
Gebeliğin karaciğer içi safra tıkanıklığı
• Perinatal dönem için ölüm ya da ciddi
hastalıkla yakından ilişkilidir.
• Myometriumda biriken bilurubin kontrolsüz
kasılmalara neden olabilir .
• Safra asitleri fetusun kalbine ve oksijen
tüketimine doğrudan etki edebilir.
• Safra tıkanıklığı ile ilgili fetusun tehlike altında
olduğunu gösteren özgün bir kalp atımı kalıbı
mevcut değildir.
Olgu
• 21y g2 p0a1 34 haftalık gebe, önceden bilinen bir sorunu
yok, döküntü olmadan kaşıntı gelişti,semptomatik tedavi
yapılmış.
• 36. haftaya ulaşıldığında koyu renkli işeme ile başvurmuş,
karaciğer enzimleri hafif, alkalaen fosfataz belirgin
yükselmiş olarak bulundu. Tbil: 1.8 mg/dl , direkt bil: 1.4
mg/dl olarak rapor edildi. Kolestiramin ile tedavi edilmiş.
• 39. haftada nst reaktif, kendiliğinden başlayan sancı ile olan
kontraksiyon stres test te normaldi.
• 1 gün sonra hasta azalmış bebek hareketleri ve doğum
eyleminin başlaması ile başvurdu ve fetusun ölmüş olduğu
saptandı.
• 3487 gr ölü fetus vajinal yoldan doğurtuldu.
İlaçlar
•
•
•
•
magnezyum sülfat
efedrin/norepinefrin
benzodiazepinler, sedatifler ve narkotik analjezikler (injeksiyon
steroidler
Magnezyum sülfat
• Vücut sıcaklığı önemli derecede düşer.
• Olası neden titremenin azalması ya da
vazodilatasyona bağlı ısı kaybıdır.
• Ortalama kalp hızında azalma görülür (ilacın
doğrudan etkisi de var).
• Magnezyum sülfatın uzun süre uygulanmasına
bağlı, gebelik haftasına göre beklenen
akselerasyonlarda azalma da görülür.
• Değişkenlik üzerine etkileri çalışmalar arası
farklılıklar göstermektedir.
• 36y g1p0 41 hafta , epidural sonrası hipotansiyonu gidermek
için efedrin uygulanmış. Apgar 9/9 3572 gr bebek vajinal
yoldan doğdu.
Benzodiazepinler, sedatifler ve
narkotik analjezikler (injeksiyon)
• Kısa dönem varyabilite kaybolur.
• Diazepamın değişkenliği ciddi olarak baskılama
gücü vardır.
• İnjeksiyon şeklinde morfin, meperidin, fentanil,
skopolamin, prometazin hidroklorid ve hidroksizin
verildiğinde değişkenlikte azalma görülmüştür.
• İlaç uygulaması sonrasında iyi derecede
değişkenliğin olması, fetus oksijenlenmesinin iyi
olduğunu kuvvetle gösterir.
• 18 y g1p0 40 hafta, doğum eylemi sırasında anneye
meperidin ve prometazin verilmişti, eğrinin devamında
akselerasyonlar ve hafif değişken deselerasyonlar izlenmişti,
vajinal yoldan apgar 8/8 2977 gr bebek doğurtuldu.
• 18y g1p0 40 hafta, bu eğriden 44 dakika önce meperidin ve
prometazin uygulanmış, narkotik uygulaması öncesi normal
kalp hızı ve orta dereceli değişkenlik vardı, apgar7/9 4139 gr.
Steroidler
• Betametazonun değişkenliği azalttığı,
deksametazonla böyle bir değişikliğin olmadığı
gösterilmiştir.
• Betametazon alan hastalar etkiden
kurtulduklarında akselerasyonlarda artış
izlenir.
Epidural analjezi ve anestezi
• Epidural uygulamaya fetusun kalp hızı cevabı
doğrudan fetusun etkilenmesinden çok,
dolaylı olarak annenin vücudundaki etkilere
bağlı olarak gelişir.
• Epidural anestezinin etkileri hipotansiyon,
periferik vazodilatasyon, vücut sıcaklığındaki
artış şeklindedir.
• Kalp hızı artışı, uzamış deselerasyonlar
görülebilir.
• Fetustaki kalp hızı değişiklikleri işlemin
tekniğinden çok annenin sıvı tedavisi alıp
almaması ile ilişkilidir.
• Epidural sonrası izlenen değişiklikler fetusun
tamamlayıcı mekanizmaları devreye sokup
sokmadığının gözlemlenmesi için fırsattır.
Nikotin/sigara içiciliği
• Gebelikte sürekli sigara içiciliği kronik
hipoksemi yaratır.
• Ortalama kalp atım hızında anlamlı düşüklük
yapar.
• Değişkenliğin azlığı dönemleri daha sık görülür.
• Sigara içiciliğinin ablasyo plasenta, gelişme
geriliği ve perinatal ölüm gibi tehlikelerle sıkı
birlikteliği vardır.
Kokain kullanımı
• Uzun dönem değişkenliğin azaldığı ve uterin
kasılmaların arttığı gözlemlenmiş.
• Akselerasyonlarda ise belirgin olmayan düşüş
izlenmiştir.
• Artmış ablasyo plasenta ve fetusta iskemik
myokard nekrozu riski nedeniyle , doğum
öncesi ve doğum sırasında fetusun kalp atımı
izlemi sürekli olmalıdır.
Egzersiz
• Anne yorucu egzersiz yaptığında fetusta
görülen cevap sıklıkla geçici taşikardidir.
• Bu durum fetusun sağlığı üzerinde olumsuz
etki oluşturmaz.
• Kalp hızındaki artış derecesi egzersizin
yoğunluğuna, tipine ve süresine bağlıdır.
• Düşük riskli gebelerde orta dereceli egzersiz
sırasında fetusun reaktif özelliği kaybolmaz.
Hipertermi
• Taşikardi, fetusun kalp atım hızının >160
atım/dakika olmasıdır ve en sık sebebi
annedeki ateştir.
• Annede sıcaklık artarsa hem fetusun sıcaklığı
hem de metabolizma hızı artar.
• Ortalama kalp hızının adım adım arttığı veya
azaldığı durumlarda ısı değişikliğine fetusun
verdiği yanıt mutlaka akılda tutulmalıdır.
• Sıklıkla taşikardi ve orta dereceli değişkenlik
vardır.
• Fetusta da infeksiyon yoksa, annenin ateşinin
düşürülmesi veya infeksiyon nedeninin tedavi
edilmesinden sonra fetusun kalp hızı
normalleşir.
• Fetus enfeksiyon nedeniyle baskılanmışsa
değişkenlik azalabilir.
21 y g4 p2a1y2 32 hafta, pyelonefrite bağlı annenin
ateşi 38.7 derece ölçüldü tedavi sonrası annenin
ateşi ve fetusun kalp atışı normale döndü, daha
sonra miadında apgar 8/9 3459 gr fetus doğdu.
• 21y g1p0 43 hafta, epidural analjeziyi
takiben annede hipertermi gelişti,
vajinal yoldan 4337 gr, apgar 8/9 bebek
doğdu.
29y g5p4y4, ACTH eksikliği ve hipotiroidisi olan
hastaya pyelonefrit tedavisi için antibiyotik
verildikten sonra hipotermi gelişiyor, annenin vücut
sıcaklığı normale dönünce bradikardi de düzeliyor.
Anemi
• Annede anemi olsa bile fetus hemoglobin 7
g/dl’nin altına düşene kadar fetus etkilenmez.
• Annede akut anemi gelişirse ( orak hücre
krizinde olduğu gibi) fetusta deselerasyonların
eşlik edebileceği taşikardi görülebilir.
• Oraklaşma atağının normalleşmesiyle fetusun
durumu da iyileşecektir.
Travma
• En büyük risk ablasyo plasentadır.
• Uterus kasılmalarında sıklığın artması ablasyo
plasenta için haberci olabilir.
• Travma hastalarında ablasyo plasentayı en çok
düşündüren kalıp taşikardi ve
deslerasyonlardır.
İleri anne yaşı
• 40 yaş ve üzeri annelerde fetusu
etkileyebilecek diabetes mellitus ve
hipertansiyon gibi hastalıkların bulunma
olasılığı artmıştır.
• Bağ dokusu ve diğer dokuların azalmış
esnekliği nedeniyle uterus rüptürü riski
yükselir.
• Doğum öncesi doğum sırasında risk altındaki
anneler belirlenip daha sıkı izlem yapılmalıdır.
Download