Astma tedavisi

142
Astma tedavisi
Dr. Haluk Türktafl
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, Ankara
ronflial astma hava yollar›n›n kronik inflamatuar bir
hastal›¤›d›r. Bu nedenle astmada tedavinin amac› hava
yollar›ndaki inflamasyonu kontrol alt›na almakt›r. Günümüzde astman›n kesin tedavisi (kür) olmamakla birlikte
uzun süre kullan›lan antiinflamatuar ilaçlarla hava yollar›ndaki inflamasyon kontrol alt›nda tutulabilir. Hastalar ilaçlar›
kulland›klar› sürece inflamasyon bask›lan›r, buna ba¤l› olarak semptomlar kaybolur, solunum fonksiyonlar›nda ve
bronfl hiperreaktivitesinde düzelmeler sa¤lan›r. Antiinflamatuar tedavi kesilecek olursa relapslar görülür. Bu nedenle astmal› hasta semptomu olmasa bile antiinflamatuar ilaçlar›n›
düzenli olarak kullanmas› gerekir. Bu arada, e¤er hastan›n
yak›nmalar› ortaya ç›karsa bronkodilatör ilaçlarla semptomlar› giderilir. Dolay›s›yla, astma tedavisinde kullan›lan ilaçlar
iki ana grupta toplanabilir. Bunlar;
●
Astmay› kontrol alt›na alan ilaçlar (Antiinflamatuarlar)
●
Semptomlar› gideren ilaçlar (Bronkodilatörler)
B
Kontrol Edici ‹laçlar: Antihipertansifler ve antidiabetik
ilaçlar gibi uzun süre kullan›lmas› gereken, günlük, düzenli
al›nan ve astmay› kontrol alt›nda tutan ilaçlard›r. Proflaktik,
koruyucu, ya da idame tedavisinde kullan›lan ilaçlar olarak
da adland›r›l›r. Kontrol edici ilaçlar hava yollar›ndaki inflamasyonu bask›larken semptomlarda düzelme, solunum
fonksiyonlar›nda normalleflme, bronfl hiperreaktivitesinde
azalma ve hastan›n yaflam kalitesinde artmaya neden olurlar.
Günümüzde bilinen en etkin kontrol edici ilaç inhaler steroidlerdir. Di¤er kontrol edici ilaçlar›n antiinflamatuar etkileri
minimaldir.
Kontrol edici ilaçlar:
●
Steroidler
●
Kromoglikat
●
Nedokromil
●
Uzun etkili beta2-agonistler
●
Teofilin
●
Lökotrien antagonistleri
Semptom giderici ilaçlar: Bronkokonstriksiyonu düzeltip, buna ba¤l› ortaya ç›kan nefes darl›¤›, öksürük, h›fl›lt›l› solunum ve gö¤üste s›k›flma hissi gibi semptomlar› k›sa sürede
gideren ilaçlard›r. Rahatlat›c› olarak da bilinen bu ilaçlardan
en önemlisi k›sa etkili beta2-agonistlerdir. Bu grup ilaçlar
hergün düzenli olarak kullan›lmazlar. Hastalar yak›nmalar›
oldu¤u dönemlerde semptomlar›n› gidermek amac›yla kullan›rlar.
Semptom giderici ilaçlar:
●
K›sa etkili beta-2-agonistler
●
Antikolinerjikler
●
Sistemik steroidler
Yeterli ve uygun ilaçlarla tedavi edilmemifl astmal› hastada hava yollar›nda oluflan kronik inflamasyon bronfl mukozas›nda subepitelyal fibrozis, bronfl düz kas hipertrofisi ve hi-
perplazisi, goblet hücre hipertrofisi gibi kal›c› yap›sal de¤iflikliklere neden olur. Hastal›¤›n bafllag›c›nda reversible olan
hava yolu obstrüksiyonu, mukozada kal›c› yap›sal de¤iflikliklerin oluflmas› ile irreversible hale gelir ve tedaviye olan yan›t azal›r. Ayr›ca yap›sal de¤ifliklikler nedeniyle astmal› hastada solunum fonksiyonlar›ndaki kay›p sa¤l›kl› kiflilere göre
daha fazla olmaktad›r. Bu nedenlerle bronfl astmal› hastada
antiinflamatuar tedavi hastal›¤›n mümkün oldu¤u kadar erken dönemlerinde bafllanmal›d›r.
Astma ataklarla karakterize kronik bir hastal›kt›r. Hastal›¤›n bu iki özelli¤i nedeniyle tedavisi de iki bölümden oluflur.
A) Uzun süreli tedavi (Proflaktik tedavi).
a) Düzenli antiinflamatuar tedavi
b) Gerekti¤inde semptom gidermek amac›yla bronkodilatör tedavi.
B) Ataklar›n tedavisi.
UZUN SÜREL‹ TEDAV‹
Tüm kronik hastal›klarda oldu¤u gibi tedavinin baflar›s›nda en önemli faktör hasta uyumudur. Semptomlar›n sürekli de¤il zaman zaman olmas›, ilaçlar›n hastalar›n al›fl›k olmad›¤› bir yöntemle (inhalasyonla) verilmesi, birden çok ilaç
kullan›lmas› gibi astmaya özgün faktörler hasta uyumunu
daha da güçlefltirmektedir. Bu nedenle tedavinin temelini
hastan›n e¤itimi oluflturur. Tedavinin baflar›l› olabilmesi için
dikkat edilmesi gereken di¤er iki önemli nokta ise; a) E¤er
saptanabilirse inflamasyona neden olan etkenlerin erken dönemde ortamdan uzaklaflt›r›lmas› ve b) Kal›c› yap›sal de¤ifliklikler oluflmadan, erken dönemde antiinflamatuar ilaçlar›n
bafllanmas›d›r.
Astma tedavi program› 6 bölümden oluflur. Bunlar:
1. Hastan›n e¤itimi
2. Tetik çeken etkenlerin uzaklaflt›r›lmas›
3. Semptomlar ve solunum fonksiyon testleri ile hastal›¤›n a¤›rl›¤›n›n
4. saptanmas›
5. Hastan›n kullanaca¤› ilaçlar› belirleyip uzun süreli tedavi plan› yap›lmas›
6. Oluflabilecek ataklar›n tedavisi için hastaya özgü tedavi plan› yap›lmas›
7. Hastan›n düzenli takibi
1. Hasta E¤itimi: Tedavinin baflar›l› olabilmesi için hastan›n iflbirli¤ine gereksinim vard›r. Hastan›n hastal›¤›n› tan›yabilmesi, etkenlerden uzak durabilmesi, tedavisini ayarlayabilmesi ve iyi bir yaflam sürebilmesi için hastan›n ve ailesinin astma konusunda e¤itilmesi gerekir. Bu amaçla hastal›¤›n
özellikleri, tetik çeken faktörler, kullan›lacak ilaçlar, ilaç yan
etkileri, inhalasyon teknikleri, spacer kullan›m›, PEF ölçümleri gibi konularda hastan›n bilgilendirilmesi gerekir.
2. Tetik çeken etkenlerin uzaklaflt›r›lmas›: Tetik çeken
etkenlerin saptan›p, ortamdan uzaklaflt›r›lmas› astma tedavisinde önemli bir ad›md›r. Bu sayede astmal› hastalarda atak
26-30 Eylül 2001, Antalya
say›lar›, semptomlar ve ilaç kullan›m› azalmaktad›r. O nedenle al›nan önlemler non-farmakolojik sekonder proflaksi
olarak kabul edilir. Allerjenlerin çevreden uzaklaflt›r›lmas› ile
uzun dönemde hava yolu inflamasyonu ve bronfl hiperreaktivitesinin azald›¤› gösterilmifltir. Ayr›ca, mesleksel astmas›
olan kiflinin erken dönemde etkenden (kimyasal duyarlay›c›)
uzaklaflt›r›lmas› ile irreversibl hava yolu obstrüksiyonunun
önlenebilece¤i bildirilmifltir. Ev içi ve d›fl ortam allerjenleri ve
hava kirlili¤ini azaltabilmek için al›nan çevre kontrol önlemleri ataklar›n önlenmesinde, semptomlar›n ve ilaç kullan›m›n›n azalmas›nda, sonuç olarak hastal›¤›n kontrol alt›na al›nmas›nda önemli rol oynarlar.
3. Hastal›¤›n a¤›rl›¤›n›n saptanmas›: Semptomlar›n derecesi, solunum fonksiyon testlerinde oluflan azalmalar ve
semptomlar› gidermek için gereksinim duyulan günlük bronkodilatör ilaç miktarlar›na bak›larak hastal›¤›n a¤›rl›¤› saptan›r. A¤›rl›¤›na göre astma dört gurupta incelenir. Bunlar intermittan, hafif persistan, orta persistan ve a¤›r persistand›r
(Tablo I). Astmay› a¤›rl›¤›na göre gruplaman›n amac› tedaviyi hastal›¤›n a¤›rl›¤›na göre düzenlemektir.
a) Hafif ‹ntermittan Astma: En az son üç ayd›r semptomlar haftada birden az oluyor, k›sa sürede geçiyor (birkaç
saatten birkaç güne kadar), noktürnal semptomlar ayda ikiden az oluyorsa, eksaserbasyonlar d›fl›nda hasta asemptomatik ve solunum fonksiyonlar› tamamen normal (PEF de¤erleri beklenenin, ya da hastan›n en iyi de¤erinin %80 inden daha fazla, günlük de¤iflkenlik %20 den az) ise hastada intermittan astman›n varl›¤›ndan söz edilebilir.
Allerjik astmas› olup sadece allerjen ile karfl›lafl›nca
semptomlar› ortaya ç›kan, egzersiz ile tetiklenen astmas› olan
ve viral solunum yolu enfeksiyonlar› ile semptomlar› ortaya
ç›kan çocuk hastalar intermittan astma grubunda incelenebilir.
b) Hafif Persistan Astma: En az son üç ayd›r semptomlar haftada birden fazla, ancak günde birden az oluyor, günlük aktiviteyi ve uykuyu etkiliyorsa, kronik semptomlar nedeniyle hastan›n hemen hergün bronkodilatör ilaç gereksinimi oluyorsa, noktürnal semptomlar ayda ikiden fazla oluyorsa ve PEF de¤erleri %80 nin üzerinde, ancak günlük de¤iflkenlik %20-30 aras›nda ise hastada hafif persistan astma vard›r.
c) Orta derecede Persistan Astma: Hergün semptomu
olan, semptomlar nedeniyle günlük aktiviteleri ve uykusu etkilenen, haftada birden fazla noktürnal semptomu olan,
semptomlar› gidermek için hergün bronkodilatör ilaç kullanan, PEF de¤erleri %60-80 aras›nda ve günlük de¤iflkenli¤i
%30 dan fazla olan hastalard›r.
d) A¤›r Persistan Astma: Bu grup hasta sürekli semptomatiktir. Tedaviye ra¤men s›k eksaserbasyonlar olur, çok s›k
gece semptomlar› ile uyan›r, hastal›k nedeniyle günlük aktiviteleri k›s›tlanm›flt›r. PEF de¤erleri %60 ›n alt›nda, günlük
de¤iflkenlik ise %30 dan fazlad›r.
4. Uzun süreli tedavi plan›n›n yap›lmas›: Astma, a¤›rl›¤›
hastadan hastaya ve ayn› hastada zaman içinde de¤ifliklikler
gösterebilen kronik bir hastal›kt›r. Bu nedenle tedavide temel
kural hastal›¤›n a¤›rl›¤›na göre ilaç doz ve çeflidini ayarlamakt›r. Hasta semptomlar ve PEF ölçümleri ile izlenir, bunlarda oluflacak de¤iflikliklere göre tedavi yeniden düzenlenir.
Bu flekilde astman›n a¤›rl›¤›na göre tedavinin ayarlanmas›
yöntemine "basamak tedavisi" denir. Burada amaç en az ilaç
kullan›larak en etkin tedaviyi sa¤lamakt›r (Tablo I).
‹lk kez hekime baflvuran hastada tedaviye hastan›n bulgular›na en uygun olan basamaktan bafllan›r. Hastaya bafllang›çta o basamak için geçerli olan ve k›sa süreli oral steroidleri de içeren maksimum bir tedavi bafllan›p hastal›k en k›sa za-
143
manda kontrol alt›na al›n›r. E¤er hastal›k 3 ay süre ile kontrol
alt›nda ise bir basamak afla¤› inilir. Kontrol sa¤lanamam›fl, ya
da kontrol alt›ndaki hasta kötüleflmifl ise bir basamak yukar›
ç›k›l›r, ancak hastan›n ilaçlar› do¤ru kulland›¤›ndan emin olmak gerekir. Öksürük, h›fl›lt›l› solunum, nefes darl›¤› gibi
semptomlar s›k oluyorsa (haftada üçten çok), özellikle gece
semptomlar› varsa, k›sa etkili bronkodilatör gereksinimi artm›flsa, günlük PEF de¤iflkenli¤i fazla ise astma kontrol alt›na
al›namam›fl demektir ve bir basamak yukar› ç›k›l›r .
a) Birinci Basamak: Seyrek eksaserbasyonlar› olan ve eksaserbasyonlar aras›nda tamamen normal olan intermittan
astmal› hastada kontrol edici tedaviye gerek yoktur. Zaten
çok seyrek ve hafif semptomlar› olan hastan›n hergün düzenli bir flekilde uzun süreli ilaç kullanmas› zordur ve beklenemez. Hastan›n yak›nmalar› olunca semptom giderici ilaçlar
kullanmas› önerilir. Örne¤in; egzersiz öncesi, ya da duyarl›
oldu¤u allerjenle karfl›laflmadan önce hasta beta2-agonist veya kromoglikat kullan›r. Semptomlar› gidermek için gerekti¤inde k›sa etkili bronkodilatörleri kullanmak birinci basamak
tedavinin temelini oluflturur. Burada ilk seçenek ilaç k›sa etkili inhaler beta2-agonistlerdir. K›sa etkili oral beta2-agonist,
k›sa etkili teofilin ve inhaler antikolinerjikler etkilerinin yavafl
bafllamas› ve yan etkilerinin s›k görülmesi nedeniyle ikinci
seçenek ilaçlard›r.
PEF de¤erlerini dikkate almaks›z›n e¤er 3 ay boyunca
haftada birden fazla k›sa etkili bronkodilatör gereksinimi
olursa, ya da eksaserbasyonlar aras›nda da PEF de¤erleri düflük bulunuyorsa bir basamak yukar› ç›k›lmal›d›r.
b) ‹kinci Basamak: Hafif persistan astmas› olan hastada
hastal›¤›n kontrol alt›na al›nabilmesi için düzenli kontrol edici ilaçlar›n kullan›lmas› gerekir. Bu amaçla ilk seçenek ilaç
düflük doz (200-500 mcg) inhaler steroidlerdir. Çocuklarda 46 hafta süre ile kromoglikat denenebilir, e¤er yeterli yan›t al›namazsa inhaler steroide geçilir. ‹nhaler steroidlerin lokal
yan etkilerini azaltmak için spacer kullan›m› ve ilaç al›m›ndan sonra a¤›z›n y›kanmas› önerilir. E¤er düflük doz inhaler
steroide ra¤men semptomlar devam ederse, ya steroid dozu
günlük 750-800 mcg a ç›kart›l›r, ya da en az günde 500 mcg
dozunda al›nan inhaler steroide uzun etkili bronkodilatör
ilaçlar eklenir.
Proflaktik tedaviye yavafl sal›nan teofilin, lökotrien antagonsiti, kromoglikat, ya da nedokromil sodyum ile bafllanan bir hastada e¤er 4 hafta içerisinde semptomlar kontrol alt›na al›namazsa mutlaka tedaviye inhaler steroidi eklemek
gerekir.
Düzenli kontrol edici ilaç kullanan hastada günde 3-4
dozu geçmemek koflulu ile semptomlar› gidermek amac›yla
k›sa etkili beta2-agonistler verilir.
c) Üçüncü Basamak: Orta a¤›rl›kta persistan astmas›
olan hasta düzenli günlük kontrol edici ilaçlar ve gerekti¤inde verilen k›sa etkili bronkodilatör ilaçlarla tedavi edilir. Bu
amaçla orta doz inhaler steroid (> 500 mcg/gün) verilir. Lokal yan etkiyi ve sistemik absorbsiyonu azaltmak için spacer
kullan›lmas› önerilir. Orta doz inhaler steroidler ile kontrol
alt›na al›namayan hastalarda iki seçenek vard›r. Bunlar: ya
inhaler steroid dozunu artt›rmak, ya da al›nmakta olan inhaler steroide ikinci bir kontrol edici ilaç eklemektir. Bu amaçla
ilk seçilecek ilaç uzun etkili inhaler beta2-agonistlerdir. Yavafl
sal›nan teofilin veya lökotrien antagonistleri de inhaler steroidlere ek tedavide kullan›l›r.
Semptomlar› gidermek için günde 3-4 den fazla olmamas› koflulu ile gerekti¤inde k›sa etkili inhaler beta2-agonistler al›n›r. Di¤er k›sa etkili bronkodilatörler ikinci seçenektir.
d) Dördüncü Basamak: Sürekli semptomlar› olan, nok-
144
Tablo 1. Hastal›¤›n a¤›rl›k dereceleri ve buna göre basamak tedavisi
HASTALI⁄IN A⁄IRLI⁄I
HAF‹F ‹NTERM‹TTAN
HAF‹F PERS‹STAN
ORTA PERS‹STAN
A⁄IR PERS‹STAN
Gündüz semptomu haftada 2 den az
Gece semptomu ayda 2 den az
● PEF>%80,
● De¤iflkenlik<%20
● Gündüz semptomu haftada
3-6 kez
● Gece semptomu ayda 3-4
kez oluyor
● PEF>%80,
● De¤iflkenlik %20-30
●
Gündüz semptomu hergün var
Gece semptomu ayda 5 ten fazla
oluyor
● PEF %60-80,
● De¤iflkenlik >%30
●
●
●
●
●
Sürekli semptomatik
Gece semptomu çok s›k
● PEF <%60,
● De¤iflkenlik >%30
BASAMAK TEDAV‹S‹
Dördüncü Basamak
Üçüncü Basamak
Basmak Yukar›
Tedaviye hastan›n
bulgular›na en uygun
basamaktan bafllan›r.
Kontrol sa¤lanamazsa bir
basamak yukar› ç›k›l›r.
Herhangi bir basamkata ve
herhangi bir zamanda
gerekirse k›sa süreli oral
steroid verilir.
‹kinci Basamak
‹nhaler steroid
200-500 mcg
veya
Nedokromil, Kromolin,
Yavafl sal›nan teofilin,
Lökotrien antagonisti
+
Gerekti¤inde k›sa
etkili B2-agonist
Birinci Basamak
Düzenli antiinflamatuar
tedavi verilmez
Gerekti¤inde k›sa
etkili B2-agonist
‹nhaler steroid
800 - 2000 mcg
ve
Uzun etkili B2-agonist
veya
Yavafl sal›nan teofilin
+
Gerekirse oral steroid
+
Gerekti¤inde k›sa
etkili B2-agonist
‹nhaler steroid
>500 mcg
Kontrol alt›na
al›namayan hastalarda
Uzun etkili B2-agonist
veya Yavafl sal›nan
teofilin, Lökotrien
antagonisti eklenir
+
Gerekti¤inde k›sa
etkili B2-agonist
Basamak Afla¤›
E¤er en az 3 ay süre ile
hasta kontrol alt›nda ise
bir basamak inilir
145
26-30 Eylül 2001, Antalya
türnal semptomlar› s›k, hastal›k nedeniyle günlük aktiviteler
k›s›tlanm›fl ve tedaviye ra¤men ciddi eksaserbasyonlar› olan
a¤›r persistan astmal› hastada astman›n kontrol alt›na al›nmas› her zaman kolay olmayabilir. Bu grup hastada tedavinin amac› mümkün olan en az semptomla, en az miktarda k›sa etkili bronkodilatör kullanarak, ulafl›labilecek en iyi solunum fonksiyon de¤erlerine ulaflarak, en az ilaç yan etkisi ile
hastan›n yaflamas›n› sa¤lamakt›r. Tedavide birden fazla kontrol edici ilaç kullan›l›r. Yüksek doz inhaler steroide (800-2000
mg) uzun etkili bir beta2- agonist veya yavafl sal›nan teofilin
eklenir. Hasta gerekti¤inde k›sa etkili inhaler beta2-agonist
kullan›r. Bir süre için inhaler antikolinerjikler denenip, yan›t
izlenir. Bu grup ilaç özellikle beta2-agonist yan etkisi ortaya
ç›kan hastalarda önem kazan›r.
E¤er bu tedaviler ile istenen sonuç al›namazsa uzun süreli, düflük doz oral steroid denenir. Prednizolon 1-2 mg/kg
a bafllan›r, bir haftadan sonra doz azalt›l›r ve olabilecek en
düflük doz günlük, ya da günafl›r› verilerek tedaviye devam
edilir. Oral steroid dozunu azaltmak için spacer ile yüksek
doz inhaler steroid denenebilir. Oral steroidden inhaler steroide geçilen hastalar adrenal yetmezlik yönünden yak›n takibe al›n›r. Tedavi indeksi (etki/yan etki) aç›s›ndan inhaler steroidler oral, ya da parenteral steroidlere göre daha üstündür.
Tedavi güçlü¤ü olan bu grup hastalarda "Churg-Strauss" sendromu gibi altta yatan bir hastal›k, ya da steroid rezistans›n›n araflt›r›lmas› gerekir. Ayr›ca çok say›da ilaç kulla-
nan hastalarda görülen tedavi uyumsuzlu¤u tedavi güçlü¤ünün nedeni olabilir bu nedenle a¤›r persistan astmal› hastalar›n mutlaka yo¤un olarak e¤itilmesi gerekir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Global initiative for asthma (G‹NA). Global strategy for asthma
management and prevention. NHLBI/WHO workshop report.
Natioanal Institute of Health. Natioanal Heart, Lung, and Blood
Institute. Publication No:95-3659, May 1996
The British Guidelines on asthma management 1995 review and
position statement. Thorax 1997;52:Supp 1
Highlights of the Expert Panel Report II. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Institute of Health,
National Heart, Lung, and Blood Institute publication, February
1997
Management of asthma in adults. A guide for low income countries. Publication of International Union Against Tuberculosis and
Lung Disease, July 1996
Bronfl astmas› tan› ve tedavi rehberi. Toraks Derne¤i Bronfl Astmas› Çal›flma Kolu, 2000
Nicklas RA. National and international guidelines for the diagnosis and treatment of asthma. Curr Op in Pulm Med 1997;3:5155
Türktafl Haluk-Türktafl ‹pek. Astma. Bozk›r Matbaac›l›k, Ankara
1998
Kalyoncu AF- Türktafl Haluk. Ulusal Verilerle Astma. Kent Matbaa, Ankara, 1999