HASTANEDE ANTİBİYOTİK YÖNETİMİ • • • • Tüm hekimlere rehber olmak Farkındalık oluşturmak, Olası direnç gelişiminin önüne geçmek, Maliyeti azaltmak. Hastane Mikrobiyoloji Verilerinin derlenmesi (Eczacı&Otomasyon) Hastane Florasının Tespiti (Eczacı) Antibiyogram istatistiklerine göre Antibiyogram-m.o. Eşleştirilmesi (Eczacı) Profilaksi rehberinin sisteme entegrasyonu (Enf. Hastalıkları Uzmanı&Eczacı&Otomasyon) Ampirik tedavi rehberinin sisteme entegrasyonu (Uzman Hekimler&Eczacı&Otomasyon) Kültüre dayalı tedavi rehberinin sisteme entegrasyonu ( Enfeksiyon Hastalıkları Uzm. Hekimi&Eczacı&Otomasyon) Antibiyotik Algoritması uygulama planı • Hekim tarafından antibiyotik kullanılmak istendiğinde; öncelikle tedavi şekli seçilerek sistemden işaretlenir. • İşaretlenen tedavi şekline göre spesifik antibiyotik seçenekleri sistem tarafından sunulur. Örneğin; profilaktik tedavi seçildiğinde sadece o tedaviye ait seçenekler belirecektir. HEKİM Profilaktik Tedavi Ampirik Tedavi Kültüre Dayalı Tedavi Bu tablo hastanemiz profilaksi rehberi doğrultusunda oluşturulmuştur. mide ve biliyer sistem cerrahisi kolorektal cerrahi (appendektomi dahil) Cerrahi Profilaktik Tedavi Var Cerrahi Yok sefazolin metronidazol+ eritromisin sefoksitim seftizoksim sefuroksim sefazolin+metronidazol baş-boyun cerrahisi sefazolin klindamisin gentamisin obstetrik/jınekoloji sefazolin sefoksitin sefuroksim kardiyovasküler cerrahi sefazolin sefalotin sefuroksim ürolojik girişimler sefazolin nitrofurantoin ortopedik cerrahi sefazolin vankomisin beyin ve sinir cerrahisi sefazolin vankomisin meme cerrahisi sefazolin sefoksitin periton, diyaliz, kateter takılması, vankomisin toraks cerrahisi sefazolin sefuroksim vankomisin siprofloksasin seftriakson klindamisin sefuoksim vankomisin+ gentamisin Baş-boyun cerrahisi gereken bir hastaya profilaktik antibiyotik kullanımı aşağıdaki gibi olacaktır; • Hekim cerrahi uygun gördüğünde; gerekli cerrahi kutucuğunu işaretler ve uygun antibiyotik seçenekleri önüne gelir. • Bu listeden ilacın fiyatı da göz önünde bulundurularak uygun seçim yapılır, diğer seçenekler kısıtlanır dolayısıyla hastane profilaksi rehberi doğrultusunda hareket edilmiş olunur. Böylece uygunsuz kullanımın ve mali zararın önüne geçilmiş olunur. Örnek Profilaktik tedavi; gentamisin en ekonomik HEKİM Baş-Boyun Cerrahisi klindamisin ECZACI sefazolin Hastanemiz profilaksi rehberi doğrultusunda sisteme uyarlanan tedavi algoritmasına uygun olarak, hekim önüne düşen seçeneklerden Klindamisin’i seçmek istediğinde ekrana ‘daha ekonomiği var’ şeklinde uyarı gelir. Tercih yine de hekime bırakılır. TANI: Koroner Arter Hastalığı Cerrahi (-) profilaksi sefazolin sefuroksim Cerrahi (+) ampirik kültüre duyarlı ampisilin+sulbaktam Hastanemizde yapılan profilaktik tedavide; profilaksi rehberimizde yer almamasına rağmen Teikoplanin, Seftazidim gibi ilaçların kullanıldığı tespit edilmiştir. Ancak projemiz uygulamaya geçirildiğinde, oluşturulan profilaksi rehberine uygun olarak antibiyotiklere yönlendirme sağlanacak ve hekim sadece bu ilaçlar arasından seçim yapabilecektir . Örneğin KBB servisinde uygulanabilecek ampirik tedavi örnekleri aşağıdaki gibidir ve bu yaklaşımla her servis için tedavi şemaları geliştirilerek HBYS’ye entegre edilebilir. akut otitis media amoksisilin+ ampisilin+ klavulanik asit sulbaktam akut sinüzit amoksisilin kronik sinüzit Ampirik Tedavi klaritromisin adenotonsillit streptokok farenjiti larenjit amoksisilin+ klavulanik asit sefaklor penisilin G azitromisin sefuroksim sefuroksim klaritromisin sefuroksim siprofloksasin penisilin klaritromisin azitromisin klaritromisin seftriakson sefuroksim sefuroksim amoksisilin+ **Örnek şema hastanemizde bulunan antibiyotiklere göre hazırlanmıştır. klavulanik asit azitromisin levofloksasin klindamisin (bakteriyel) epiglotit seftriakson amoksisilin+ klavulanik asit sefazolin klindamisin Semptomlarına göre akut otitis media teşhisi konulan bir hastaya ampirik antibiyotik kullanımı bu sisteme göre aşağıdaki gibi olacaktır; amoksisilin+ klavulanik asit (en ekonomik) sefuroksim HEKİM akut otitis media azitromisin ECZACI ampisilin+ sulbaktam seftriakson Hekim tarafından Azitromisin seçilmek istenildiğinde ekrana ‘daha ekonomiği var’ şeklinde uyarı gelir. Tercih yine de hekime bırakılır. Kültür sonucu alınana kadar doğru antibiyotik seçimine yönlendirmek amacı ile örnek şema şeklinde daha kapsamlı bir antibiyotik formüleri hazırlanarak HBYS’ye entegre edilebilir. Bakteri adı Kültür sayısı Bakteri adı Kültür sayısı Acinetobacter lwoffi 2 kültür Beta Hemolitik Streptokoklar 6 kültür m.o. tahminine dayalı tedavi Enrobacter erogenes 7 kültür Enterobacter faecalis 60 kültür Escherichia coli 669 kültür duyarlı gentamisin 2 kültür* amikasin 2 kültür* dirençli seftazidim 2 kültür* imipenem 2 kültür* penisilin G 6 kültür* klindamisin 4 kültür* seftriakson 4 kültür* vankomisin 3 kültür* duyarlı amikasin 7 kültür* siprofloksasin 7 kültür* seftazidim 7 kültür* gentamisin 7 kültür* dirençli ampisilin 4 kültür* sefiksim 4 kültür* linezolid 58 kültür* nitrofurantoin 49 kültür* duyarlı duyarlı colistin 2 kültür* siprofloksasin 2 kültür* siprofloksasin 33 kültür* duyarlı amikasin 579 kültür* ertapenem 560 kültür* seftazidim 433 kültür* duyarlı gentamisin 568 kültür* imipenem 634 kültür* nitrofurantoin 528 kültür* dirençli ampisilin 532 kültür* Kültür*: Bulunduğu kültür sayısını ifade eder. trimetoprim+ sulfametaksazol 2 kültür* tigesiklin 2 kültür* ampisilin 50 kültür* seftriakson 400 kültür* meropenem 645 kültür* meropenem 7 kültür* imipenem 7 kültür* tigesiklin 58 kültür* vankomisin 47 kültür* siprofloksasin 421 kültür* piperasilin+ tazobaktam 7 kültür* Kültür yapılmadan önce hekim enfeksiyon kaynağının Escherichia coli (669 kültür) olduğunu düşündüğünde; yukarıda belirtildiği gibi hastane kültür verilerine göre duyarlılığı yüksek olan antibiyotik grubunu seçerse (amikasin 579, ertapenem 560, seftazidim 433, seftriakson 400, siprofloksasin 421, gentamisin 568, imipenem 634, nitrofurantoin 528, ilaç kullanımı engellenebilir. Böylece hem direnç gelişimi hem de mali kayıp en aza indirgenir. meropenem 645 kültürde duyarlılık), uygunsuz Bakteri adı Hasta sayısı Hastanemizde yapılan kültür antibiyogram sonuçlarına göre 10 hastada E.cloacae complex tespit edilmiş olup; tedavi için tüm hastaların da duyarlı olduğu Amikacin, Gentamisin, İmipenem ve Meropenem sisteme onaya açık şekilde entegre edilerek, tercih edilmesi yönünde hekimlere önerilir. *Örneklemek amacıyla hazırlanan bu istatistik hastanemiz florasında tespit edilen tüm bakteriler için yapılmıştır. Bakteri adı Hasta sayısı Hastanemizde yapılan kültür antibiyogram sonuçlarına göre 9 hastada S.haemolyticus tespit edilmiş olup; tedavi için tüm hastaların da duyarlı olduğu Linezolid, Tigesiklin ve Vankomisin sisteme onaya açık şekilde entegre edilerek, tercih edilmesi yönünde hekimlere önerilir. • Yatan hastaya, teşhise göre ampirik olarak antibiyotik tedavisi başlanır ve aynı zamanda hastadan kültür örneği alınır. • Kültür sonucu alındığında, duyarlı olan antibiyotikler seçilebilecek ve diğerleri kapalı olacak şekilde ekrana yansır. • Bu sayede hekim sadece duyarlı antibiyotikler arasından maliyeti de gözeterek seçim yapmaya yönlendirilir. • Yani Laboratuvar-HBYS entegrasyonu sağlanacak şekilde bir sistem geliştirilmiş olur. Hastaneye özel Antibiyotik Algoritması oluşturulduğunda; ampirik tedavi başlanmış olup kültür sonucu sonradan gelen hastalarda sistem şu şekilde işleyecektir: • tigesiklin (S) amikasin (S) (en ucuz) Colistimetat sodyum (S) hekim onayına açık hekim onayına açık Acinetobacter baumanii • hekim onayına açık gentamisin (R) laboratuar sonuçları hasta Adı: F.Y. ECZACI • ciprofloksasin (R) levofloksasin (R) tetrasiklin (R) imipenem (R) meropenem (R) Seftazidim (R) hekim onayına kapalı • Hastaya Sefaperazon sodyum başlanmış ve 3. Günün sonunda tedaviye Meropenem eklenmiş. Ancak antibiyogram sonucuna göre hasta Meropenem’e dirençli ve testte Sefaperazon sodyum incelenmemiş. Eğer bu sistem uygulanmış olsaydı, hekim hastanın dirençli olduğu Meropenem’i tercih edemeyecek ve duyarlı antibiyotikler arasından seçim yapmaya yönlendirilecekti. Bu esnada Hekim tarafından Colistimetat sodyum seçilmek istenildiğinde ekrana ‘daha ekonomiği var’ şeklinde uyarı gelecek ve tercih yine de hekime bırakılacaktı. • Hastaya Meropenem başlanmıştır. • Kültür sonucunda dirençli olduğu halde Meropenem’e devam edilmiş ve tedaviye Amikasin eklenmiştir. • Eğer bu sistem uygulanmış olsaydı, hekim Meropenem’i seçemeyecek ve duyarlı antibiyotikler arasından seçim yapacaktı. • Bu esnada hekim tarafından Colistimetat sodyum seçilmek istendiğinde ekrana ‘daha ekonomiği var’ şeklinde uyarı gelecek ve tercih yine de hekime bırakılacaktı. Hasta orderı şu şekildedir; • Hastaya yatışta ampirik tedavi olarak Ampisilin+Sulbaktam sodyum başlanmıştır. • Sonrasında kültür sonucunda dirençli olduğu halde Colistimetat sodyum ve Meropenem tedaviye eklenmiştir. Sistem entegre olsaydı, hekim tedavide bu ilaçları seçemeyecekti. • Hastanın kültür sonucuna göre hastanemizce uygulanan tüm antibiyotiklere direnç saptanmıştır ve bu durum yanlış antibiyotik kullanımının getirdiği sonuçlara oldukça uygun bir örnektir. Hasta orderı şu şekildedir; 14.09.2016 ve 22.09.2016 tarihlerindeki H.T’a ait hasta orderları; HASTA ADI: H. T. Kültür antibiyogram sonucu; Uygulanan tedavi şekline istinaden (Profilaktik, Ampirik, Kültür sonucuna göre) hangi antibiyotiklerin kullanıldığının istatistiği elde edildi. Sonuçları değerlendirilmesiyle; -Doğru tanı konulması -Direnç gelişmiş antibiyotik belirleneceği için gereksiz antibiyotik kullanımının önlenmesi -Doğru antibiyotik seçiminin sağlanması -Direnç gelişimi ve maliyet kaybının önlenmesi -Elde edilen istatistikler sonucu hastaneye özel antibiyotik rehberi oluşturulması ve bu doğrultuda tedavi sağlanması için proje oluşturuldu. • Doğru antibiyotik kullanımını sağlamak ve ilaç maliyetlerini azaltmak; hekimlerin, eczacının ve diğer sağlık personelinin farkındalığını arttırarak onların işbirliği ile yapacağı ortak bir faaliyet olmalıdır. Projemiz bu amaca yönelik olarak hazırlanmıştır. • Akılcı antibiyotik kullanımı ve farmakoekonomi için tüm sağlık çalışanlarının da dahil olacağı bu projeye gerekli hassasiyet gösterilerek büyük işler başarılabilir.