Mor Reçete Teslim Formu

İli:
Eczanenin Adı Ve Adresi:
Hastanın
Reçete Seri ve
Adı
No
Soyadı
Hastanın
Kurumu
KAN ÜRÜNÜ REÇETE FORMU
(Human Albumin,Immunglobulin)
Ait Olduğu Ay:
Sigorta/Emekli
Reçete Tarih Dr.Adı Soyadı Eczanenin
Sicil No
Teşhis ve Protokol Diploma No
Verdiği İlaç ve
Ürün Seri No Fiyatı
No
Miktarı