BAŞBAKANLIK KREŞ BAŞVURU FORMU Çocuğun Adı Doğum Tarihi (Yıl, Ay,Gün) Cinsiyeti Ev Adresi EVDE OTURAN KİŞİLER :.................................................................. :................................................................. : Kız ( ).......Erkek ( ) :............................................................................................... : Adı Baba Anne Yaşı ........................................ ......... ........................................ ......... Sağ ( ( ) ) Ölü Öz ( ( ( ( ) ) Üvey ) ) ( ( ) ) Kardeşler : 1- ................................................................... 2- ................................................................... 3- ................................................................... Ailedeki Diğer Fertler : Adı ve Soyadı 1- ............................................................................. 2- ............................................................................. 3- ............................................................................. 4- ............................................................................. Yaşı .............. .............. .............. .............. Yakınlık Derecesi ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ANNE VE BABA HAKKINDA BİLGİLER Anne Öğrenme Derecesi : ................................................ Mesleği : ................................................ Çalıştığı Yer : ................................................ Aylık Geliri : ................................................ Baba ........................................................... ........................................................... ........................................................... ........................................................... ANNE, BABA AYRI İSE AYRI OTURANIN : Adresi Tel No : ....................................................................................................................... : ................................................... ÇOCUĞA DAHA EVVEL, NEREDE VE KİMLER TARAFINDAN BAKILDIĞI Evde Başka Evde Başka Şekilde Anne-Baba : .................. ............................... ........................................ Diğer Yakınları: .................. ............................... ........................................ Bakıcı : ................. ............................... ........................................ Okul Öncesi Eğitim Kurumlarında ..................................................................................... ÇOCUĞUN BAZI ALIŞKANLIKLARI : TUVALET ALIŞKANLIĞI Tuvalet Alışkanlığını Kazanmıştır Ara Sıra Altını Islatır Sık Sık Altını Islatır : ( ( ( ) ) ) ( ( ( ) ) ) YEMEK YEME ALIŞKANLIĞI : Kendi Kendine Yiyebiliyor Ara Sıra Yardıma İhtiyacı Oluyor Yardımsız Yemeğini Yiyemiyor EMZİK ALIŞKANLIĞI : Tamamen Bıraktı Uyurken Emer Devamlı Emer ( ( ( ) ) ) ÇOCUĞUN ÖZEL DURUMU : Konuşma Bozukluğu, Alerji, Çiğneme ve Yutma Güçlüğü, Davranış Bozukluğu, Hastalıklar, Olduğu Aşılar : Geçirdiği ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... VELİNİN ADI VE SOYADI : İMZASI : TARİH : NOT : Bu Başvuru Formu, Müracaat eden veli tarafından doldurulacak ve çocukların Kreş ve Gündüz Bakımevine alınmasında buradaki bilgilerce dikkate alınacaktır. Anne 1-Anne-Baba Başbakanlıkta çalışıyor......................................................... 2-Anne bir başka Kurumda çalışıyor ise, Çalıştığı Kurumda Kreşin bulunup bulunmadığı................ 3-Baba Başbakanlıkta çalışıyor, Anne Ev Hanımı...................................... 4-Anne Başbakanlıkta, Baba bir başka Kuruluşta görevli........................... 5-Annenin Başbakanlıktaki görev süresi .(Yıl-Ay-Gün)............................. 6-Babanın Başbakanlıktaki görev süresi . (Yıl-Ay-Gün)............................. 7-Annenin diğer Kuruluşlardaki görev süresi ............................................. 8-Babanın diğer Kuruluşlardaki görev süresi .............................................. 9-Baba Başbakanlıkta çalışıp, Dul olması.................................................... 10-Anne Başbakanlıkta çalışıp, Dul olması................................................. 11-Anne ve Babası olmayıp, Vesayeti Başbakanlıkta çalışan Bir kişiye ait olması............................................................................... Baba