Retine Süt Dişleri - Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

Diş sürmesi, dişin çene kemiği içinde geliştiği bölgeden ağız boşluğunda
fonksiyon göreceği pozisyona, özellikle dikey yönde dişin hareketi olarak tanımlanır.
Bu süreç temelde diş, okluzyona gelene dek devam eder. Ancak erişkin yaşa gelene
kadar çenelerin ve alveoler yapının sürekli büyümesine bağlı dişler; dikey, mezial ve
transvers yönde harekete devam edecektir. Buna ilaveten, yaşamın ikinci ve beşinci on
yılında çok yavaş olmakla birlikte sürekli bir sürme ve alveoler büyüme bildirilmiştir.1
Dişlerin biyolojik sürme mekanizması, sürme oranlarına dayanılarak
preerüptif, prefonksiyonel ve postfonksiyonel dönem olarak incelenir. Diş sürmesinin
preerüptif dönemi
süt
ve
daimi diş
kronlarının oluşmaya
başlamasından
tamamlanıncaya kadar geçen süre içindeki tüm hareketleri kapsar. Kök gelişiminin
başlamasıyla bu dönem biter. Bu dönemdeki tüm hareketleri foliküler torba içinde
gerçekleşir. Prefonksiyonel dönem, kök formasyonunun oluşması ile başlar ve dişler
okluzal kontağa geçtiğinde sona erer. İnsizal veya okluzal olarak diş, çenelerin kemik
kriptinden geçerek oral mukozayı deler ve karşıt arktaki kronla klinik kontağa geçer.
Postfonksiyonel dönem ise dişler fonksiyona geçtikten sonra başlar ve ağızda dişler
olduğu sürece devam eder. Yaşamın ilerleyen yıllarında atrizyon ve abrazyonla dişin
okluzal ve insizal boyutunun azalması sürme hareketi ile kompanse edilir.2
Sürme boyunca dişlerin hareketi özellikle aksiyel yönde meydana
gelirken, dişler aslında uzay boşluğunda her üç düzlemde de hareket ederler. Çeşitli
diş türlerinin hassas sürme sürecinin dışında, benzer dişlerin bireysel olarak çok
hassas sürme süreci içinde olduğu görülür. Örneğin sağ ve sol taraftaki sürmenin 2 – 4
aydan daha fazla sapmaması gerekmektedir. Böyle bir durum varsa sürmeyi durduran
bir şey bulunabilir.1
Sürme hareketlerinin meydana gelebilmesi için iki faktör vardır. Birincisi,
dişi sürme yolunda hareket ettirecek kuvvet, ikincisi ise kemik yapının ve süt
dişlerinin köklerinin sürme yolundan kaldırılmasıdır. Gerekli olan kuvvet, sürecek
olan dişin apeksindeki hücresel proliferasyon tarafından oluşturulur. Ancak sürme
hareketi
başladıktan
sonra
apeksin
kesilmesinin
erüpsiyonu
durdurmadığı
görülmüştür. Periodontal ligametteki hücresel aktivite veya değişken kan akımı
sürmede etkili olabilir fakat henüz bu konuda kesin bir yargıya varılamamıştır.3
Alveoler kemiğin içinden dişin hareketi, diş sürmesinin normal süreci
olmakla birlikte ortodontik apareylerle de sağlanabilir. Dişin fizyolojik olarak sürmesi
1
veya ortodontik olarak sürdürülmesi temelde aynı osteoklastik ve osteoblastik
aktiviteyi içeren biyolojik sürece sahiptirler. Moleküler ve hücresel olaylar
osteoklastogenezis ile osteogenezisi düzenler ve bu sürecin nasıl oluştuğunu
anlamanın yanında gelişimin nasıl kontrol edildiğinin de açıklanmasına yardımcı
olur.4 Dişlerin sürmesi, karmaşık bir süreçtir ve tamamen anlaşılamamıştır. Moleküler
biyolojideki gelişmeler bu olayın anlaşılmasına yardımcı olmasına rağmen klinik
korelasyon açıklanamamıştır.5
Diş sürmesi ile ilgili çalışmak zordur, çünkü bu süreç çok yavaş
gerçekleşir ve ağız içinde görünene kadar dişlere ulaşılamaz. Sürme mekanizması
uzun süredir incelenmektedir ve sürmenin nasıl olacağına dair birçok farklı açıklamayı
içeren çeşitli teoriler üretilmiştir. Günümüzde ‘polarize folikül teorisi’ insanlarda diş
sürmesinin başlangıç aşamalarını en iyi açıklayabilen teoridir. Bu teoriye göre, kök
oluşumu başladığında folikülün koronal kısmı rezorpsiyon aktivitesini başlatacaktır.
Bu süreç folikülün apikal bölümünde selektif kemik büyümesi tarafından yönetilir. Bu
koordineli osteoklast/osteoblast aktivitesine bağlı bir sürme hareketi ile diş yerini
alacaktır.1
Dental folikül, kronolojik olarak kritik genlerin ekspresyonunu sağlayarak
osteoklastogenezisi ve osteogenezisi düzenler. Farelerde yapılan çalışmada, daimi
mandibular 1. molar dişteki osteoklastogenetik aktivite en fazla postnatal 3. günde
görülürken, en az 10. günde görülmektedir. Dental folikül 3. günde koloni stimüle
edici faktörün (CSF-1) en fazla miktarda salınmasını uyararak osteoklastogenezisi
meydana getirir. 10. günde, osteoklastogenezisin son aşamasında VEGL ve RANKL
genleri
dental
folikül
tarafından
aktive
edilir.
Koronal
kısımdaki
kemik
rezorpsiyonunda RANKL geni dental folikülün bazal kısmından daha fazla miktarda
eksprese edilir. Osteogeneziste, kemik formasyonu kemik kriptanın bazal kısmında 3.
günde başlar ve en fazla gelişim 9. ve 14. günler arasında gerçekleşir. BMP-2 gibi
osteoindüktif genler bu olayı uyarırlar ve folikülün bazal kısmında koronal kısımdan
daha fazla eksprese edilmesini sağlarlar.6
2
FİZYOLOJİK KÖK REZORPSİYONU VE DAİMİ DİŞ
SÜRMESİ
Süt kesicilerin, köpek ve azı dişlerinin en başından düşene kadar, kökleri
rezorbe olur ve kronları düşer. Süt dişlerinin köklerinin apikal yüzeyleri üzerinde
muhtemel sürmekte olan sürekli dişin içinde bulunduğu folikül tarafından yapılan
basınç ile faaliyete başlayan dentinoklastlar meydana çıkar. Ancak sürekli diş
eksikliğinde bile, önündeki süt dişinin kökü daha yavaş da olsa genellikle tekrar
rezorpsiyona uğrar. Pulpal dentinoklastların bu süreçte rolleri halen incelenmektedir.1
DİŞ SÜRMESİNİ VE DÜŞMESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Diş sürmesini etkileyen faktörler genel ve lokal sebepler olarak
incelenmektedir. Genel faktörler,
bazı sistemik hastalıkları ve sendromları
içermektedir. Ektodermal displazi, Cleidocranial displazi, Gardner sendromu ve
endokrinopatiler bu durumlara örnek olarak verilebilir. Lokal faktörler ise; süt dişinin
retansiyonu, süt ve daimi dişlerin ankilozu, dental arklardaki yer darlığı, skar dokusu
ve yoğun kemik, daimi diş kronu ile alveoler kret arasında yerleşmiş bir odontoma
veya sürnumerer diş ve sürme kistidir. 2,7
Nagarathna ve arkadaşları8 15 yaşındaki kız hastada sürmemiş dişler
olduğunu
tespit
etmişler
ve
tedavisini
planlamışlardır.
Alınan
anamnezde
Cleidocranial displazi tanısı ile takip altında olduğu öğrenilmiştir. Klinik muayenede
hastada Class III malokluzyon, anterior ve posterior bölgede açık kapanış ve retine süt
dişleri olduğu görülmüştür. Alınan panoramik radyografide ise birçok sürmemiş daimi
diş ve mandibular anterior bölgede supernumere dişlerin varlığı dikkat çekmiştir.
Tedavi planlamasında, genel anestezi altında hastanın süt anterior dişleri ile
supernumere dişleri çekilip daimi anterior dişler cerrahi olarak ağız içinde görünür
hale getirilmiştir. Ayrıca ortodontik apareyler ile daimi dişlerin sürdürülmesi
amaçlanmış ve 6 ay sonra dişlerin sürmesi tamamlanmıştır.
Connell ve Torske7 yayınladıkları vaka raporlarında tüm dişlerinde sürme
gecikmesi bulunan hastanın tedavi planlamasını açıklamışlardır. 6 yaşındaki herhangi
bir sistemik veya metabolik hastalığı bulunmayan kız hastanın klinik muayenesinde
3
sadece 13 tane süt dişinin ağızda olduğu ancak radyografik olarak tüm süt dişlerinin
varlığı dikkat çekmiştir. Hasta takibe alındıktan 6 ay sonra kron ve kök gelişiminin
devam ettiği ancak sürmenin gerçekleşmediği görülmüştür. Bunun üzerine cerrahi
olarak dişler sürdürülmeye çalışılmış ve estetik rehabilitasyon sağlanmıştır.
Dişin sürmesinden önce, sürmeyi kontrol eden dişin üzerindeki yapıların
rezorpsiyon derecesidir. Bu yolda engel olmadığında diş sürmesi normal olarak
gerçekleşir. Sürme problemlerinin nedeninin anlaşılmasında bu durumun klinik olarak
önemi vardır. Dişin sürmesinden sonra ise sürmenin kontrolü, çiğneme sırasında
oluşan kısa süreli fazla kuvvetlerin aksine hafif kuvvetlerin karşıt dişlere uzun süreli
etkisi ile meydana gelir. Diş sürmesi için kritik saatler, gelişmekte olan çocuğun
yüksek olan büyüme hormonu seviyesine paralel seyreder. Bu aşamada dişe gelen
aralıklı kuvvetler sürmenin hızını etkilemez ancak meydana gelen periodontal kan
akımındaki değişiklikler sürmeyi etkilemektedir.3
Dental gelişim ve sürme sırasında viral bir etken bu sürece katıldığında
periferal sinir yollarına virüs invaze olur. Sinir liflerinde geçici olarak miyelinizasyon
gerçekleşmez ve dişlere yakın komşuluktaki sinirlerde meydana gelen bu bozukluk
sürmede duraksamalara neden olabilir.9
Diş sürmesindeki bozukluklar klinik olarak sendromik ve sendromik
olmayan problemler olarak ortaya çıkıp sürmeyi duraksatabilir veya tamamen
engelleyebilir. Alveoler kemikteki apozisyon – rezorpsiyon mekanizmasındaki defekt
dişlerin primer retansiyonuna (PFE), ankiloza ve yetersiz ark boyu uzunluğuna neden
olur. Normal diş sürmesinde olduğu gibi sürme bozukluklarında da moleküler olaylar
rol alır. Son olarak bulunan paratiroid hormon reseptör 1 geni (PTH1R), dişlerin
primer retansiyonunun görüldüğü olgularda sorumlu tutulmuştur. 10
Dişin sürme yolundaki bir engel, sement ve kemiğin füzyonuna neden
olup ankilozla sonuçlanabilir. Mekanik engel sonucu oluşan sürme bozukluğu
sekonder olarak sürmede duraksama olduğunu düşündürür, çünkü sürme mekanizması
normaldir. Engel ortadan kaldırıldığında diş sürmesi genellikle devam eder, ancak aksi
takdirde sürmesi duraklayan diş ortodontik olarak hareket ettirilmeye çalışılır.11
4
SÜT DİŞLERİNİN RETANSİYONU
Folikül veya periodontal ligament patolojilerinde sürmede duraksama
meydana gelebilir; bu duruma retansiyon denir. Retansiyon, daha ayrıntılı olarak
birincil retansiyon ve ikincil retansiyon olarak ikiye ayrılabilir. Birincil retansiyon
folikülün patolojisine bağlı ve bazen de kronu veya kökü etkileyen ankiloza bağlı
sürmenin kemik içi dönemde duraksamasıdır. İkincil retansiyon yeni sürmüş dişin
kökündeki ankiloza bağlı daha ileriye sürmesinin engellenmesidir ve bu yüzden her
seferinde biraz daha fazla infraokluzyonda kalmasıdır.1
Süt dişleri birçok nedenle retine kalabilir, ancak en yaygın nedeni daimi
diş germinin gelişimsel olarak yokluğudur. Süt dişlerinin konjenital olarak eksikliği
nadirdir (%0,1-0,9) fakat daimi dişlerde daha sık rastlanmaktadır ( %2,5-6,9). Kızlarda
erkeklere oranla daha fazla görülür (1.37/1). 12
Daimi dişin agenezisi genellikle genetik olarak otozomal dominant geçiş
paternine sahiptir ve diğer dental anomaliler ile birlikte görülebilir. Süt dişlerinin
infraokluzyonu ile %17 oranında ilişkilidir. 13
1 veya 2 premolar diş germinin olmadığı durumlarda; okluzyon, çenelerin
ilişkisi ve gelişimi göz önünde bulundurularak süt dişinin çekimi ortodontik tedavi
öncesinde tercih edilmez. Genel görüş, daimi diş germinin olduğu bölgede süt
dişlerinin köklerinin sonuçta rezorbe olacağı şeklindedir. 14
Hansen ve Kjaer14 çalışmalarında retine süt dişlerinin prognozlarını
incelemişlerdir. Çalışmaya 1982 ve 1983 yılları arasında 1 veya 2 premolar dişin
eksikliğine bağlı retine süt dişi bulunan 25 hasta dahil edilmiş ve 1997 yılında bu
hastaların 18’inde toplam 26 diş tekrar değerlendirilmiştir. Sonuç olarak hiçbir süt
molar dişin eksfoliye olmadığı, 3 dişin çürük sebebiyle çekildiği, 3 dişin şiddetli
seviyede infraokluze konumda olduğu, radyografik olarak 23 dişin köklerindeki
rezorpsiyon seviyesinde değişiklik olmadığı saptanmıştır.
Nirmala ve arkadaşları13 yayınladıkları vaka raporunda retine dişin
bulunduğu bölgede hem daimi diş eksikliği hem de supernumere dişi olan hastayı ve
tedavi planlamasını açıklamışlardır. 11 yaşındaki kız hastada sol mandibular posterior
bölgede supernumere diş tespit etmişlerdir. Aynı zamanda o bölgedeki süt 2. molar diş
5
retine
pozisyonda
ve
lingualinde
supernumere
diş
bulunmaktadır.
Tedavi
planlamasında supernumere ve retine dişin çekilmesine karar verilmiş ancak hastanın
isteği üzerine yalnızca supernumere diş çekilip hasta takibe alınmıştır. Daimi diş
germinin eksikliğine bağlı gelişen süt molar dişlerin infraokluzyonunun supernumere
diş ile birlikte görüldüğü durumlar nadirdir.
Diş eksikliğinin etyolojisi henüz tamamen açıklanamamıştır ancak bu
durumda genetik komponentlerin rolü olduğu kesindir. Ektodermal displazi, birçok diş
germinin eksikliği ile bazen de anadonti ile birlikte görülen bir sendromdur. Bunun
yanında travma, enfeksiyon, radyasyon ve endokrin bozukluklar gibi çevresel etkenler
de diş eksikliğine neden olabilmektedir.
Retine süt dişlerinin dikkatle değerlendirilmesi tüm hastalar için esastır.
Hastanın genel sağlık durumu, motivasyonu, oral hijyen alışkanlıkları ve tedaviden
beklentileri öğrenilmelidir. Klinik olarak süt dişinin koronal şekline, rengine ve
yapısal bütünlüğüne önem verilmelidir. Dişlerin gingival seviyesi ve okluzal seviye ile
ilişkisi kaydedilmelidir. Karşıt dişin uzamasına bağlı olarak interokluzal mesafe retine
süt dişlerinin varlığında azalmıştır. Ancak bu mesafe gingival ve okluzal seviyelerin
daha apikalde konumlanmasına bağlı olarak artmış da olabilir. Ayrıca dental arkta yer
darlığına, komşu dişlerin eğilmesine ve daimi dişlerde dislokasyona neden olurlar. 15
Karaçay ve arkadaşları15 yayınladıkları vaka raporlarında retine dişin
neden olduğu yer darlığının tedavi planlamasını açıklamışlardır. 12 yaşında kız
hastada sağ maksiller süt 2. molar dişin retine kalıp daimi 1. molar dişin yerinde
sürdüğü ve üst 2. premolar dişin de gömülü olduğu görülmüştür. Yapılan klinik
incelemeler sonucu persiste süt dişinin çekimine ve eğilmiş daimi 1. molar dişin
distalizasyonu için servikal headgear uygulanmasına karar verişmiştir. Premolar dişin
sürmesi tamamlandıktan sonra da sabit ortodontik tedaviyle Class I okluzyon
sağlanmıştır.
Hastada birçok kayıp diş mevcudiyetinde okluzal planda oldukça büyük
dengesizlikler meydana gelir. Okluzal vertikal boyut ve sıklıkla intermaksiller aralık
azalmıştır. Oklüzyon, vertikal boyut, kontakt noktaları ve intercuspal pozisyon
özellikle göz önünde bulundurulmalıdır. Okluzal değişiklik meydana gelmiş
hastalarda artikülatörler ve wax-up teknikle çalışmak doğru tedavi planlamasında
yardımcıdır. Model üzerinde wax-up teknikle yapılan çalışmalar estetik görünümün
6
nasıl olacağını önceden gösterir ve gerekli değişikliklerin uygulanmasına olanak
sağlar.
Radyografik değerlendirme ile kök yapısının şekli ve uzunluğu, apikal
durum, periodontal destek ve kök rezorpsiyonunun derecesi belirlenir. Vertikal kemik
yüksekliği
ve
interradiküler
mesafe
özellikle
implant
düşünülüyorsa
değerlendirilmelidir. Süt dişinin çekimi ve ardından köprü yapımı planlanmışsa komşu
dişlerin destek olma potansiyeline bakılmalıdır. 12
Retine süt dişlerinin prognozu, tedavi planlamasında en önemli yere
sahiptir. Mandibular ve maksiller süt kanin ve 2. molar dişlerin kesici ve 1. molar
dişlere göre daha iyi prognoza sahip olduğu bilinmektedir.
Bazı durumlarda daimi diş germi olmasına rağmen süt dişi retine konumda
kalabilmektedir. Bu durumlar; dental arklardaki çapraşıklık, süt dişinin ankilozu veya
sürme yolunda supernumere diş gibi engellerin varlığıdır. Bu problemlerin üstesinden
ortodontik veya cerrahi olarak gelinebilir.12
ANKİLOZ
Ankiloz, histolojik olarak alveolar kemik ve sementin en az bir bölgede
kaynaşmasıdır. Süt ve karma dentisyonda yaygın olarak görülür. 6 – 11 yaşları
arasında görülme sıklığı %8 ile %14 arasındadır ve süt dişleri daimi dişlere oranla
daha sık etkilenmektedir. Mandibular süt 1. molar diş en sık etkilenirken, bunu
mandibular ve maksiller süt 2. molar dişler takip eder. Dişin ankiloze olma nedeni
halen bilinmemektedir ancak çeşitli teoriler mevcuttur. Bunlar; ailesel geçiş, Hertwig
epitelyal kök kınının zarar gördüğü travmalar, kemik büyümesindeki yetersizlik,
lokalize inflamasyon-enfeksiyon varlığı ile kimyasal veya termal irritasyonlardır.16
Ankiloz, okluzal seviyenin altında kalmasına bağlı olarak; hafif, orta ve
şiddetli olarak sınıflandırılır. Mevcut infraokluzyon okluzal plana göre 2 mm’den az
ise hafif, dişin okluzal yüzeyi komşu dişin kontakt noktası ile temasta ise orta, okluzal
yüzey komşu dişlerin kontakt noktasından aşağıda ise şiddetli olarak değerlendirilir. 16
Ankiloze dişin teşhisini klinik ve radyografik değerlendirme ile koymak
zor değildir. Klinik olarak ankiloze diş, okluzal seviyenin altındadır ve perküsyonda
7
künt-tok bir ses ile karakterizedir. Radyografik olarak periodontal ligament aralığının
obliterasyonu görülür. Kökler, diğer dişlerin kökleriyle kıyaslandığında daha az
radyoopaktır ve yoğunluk farklılığı etrafındaki kemikten azdır. Sement ve kemiğin
füzyon gösterdiği bölgelerde histolojik olarak fibrotik hücreler mevcuttur.
Süt dişlerinin ankilozu, normal okluzal gelişime olumsuz etki gösterir ve
birçok probleme neden olur:16
-Komşu dişler belirgin olarak ankiloze dişe doğru devrilirler ve ark
boyunda azalma meydana gelir.
-Daimi premolar dişler ektopik sürerler veya gömülü kalırlar.
-Çürük ve periodontal hastalığa yatkınlık artar.
Bu problemlerden dolayı ankiloze süt dişlerinin erken teşhisi meydana
gelebilecek problemlerin üstesinden gelebilmek için önemlidir.
Ankiloze süt dişlerinin düşme zamanının, normale göre 6 ay gecikmesi
kabul edilebilir bir durumdur.16
İnfraokluzyon
Ankiloz meydana geldiğinde alveoler kemiğin büyüme ve gelişimi yerel
olarak duraklar.
Kemik
yüksekliğindeki azalma,
etkilenen dişin sürmesini
engelleyerek, okluzal plandan aşağı seviyede kalmasına yol açar. Bu durumun ifadesi
için infraokluzyon terimi kullanılmaktadır.17
İnfraokluzyonu belirlemek için koordinat sistemi kullanılabilir. Y aksı,
daimi 1. molar dişin mine sement sınırından mezial tüberküle çizilen dikme ile, x aksı
ise y aksına dik olacak şekilde mezial tüberkül hizasından çizilir. Sıklıkla x aksı yerine
daimi 1. premolar dişin okluzal yüzeyi referans alınarak belirlenen okluzal çizgi
kullanılır. Premolar diş eksikliği görülen veya karma dentisyonda olan hastalarda
okluzyon hattını belirlemek zordur.18
8
İnfraokluzyonun yüksekliği, süt mandibular molar dişin belirgin olan
distal tüberkülünden x aksına çizilen çizgi ile daimi 1. molar dişin kron yüksekliği
arasındaki oran ile belirlenir(Şekil-1).18
Şekil 1: a; süt mandibular molar dişin belirgin olan distal tüberkülünden x
aksına çizilen çizgi, b; daimi 1. molar dişin mine sement sınırından mezial tüberküle
çizilen çizgi. b/a : infraokluzyonun miktarını belirlemek için kullanılan orandır.
Süt dişlerinin infraokluzyonuna neden olduğu düşünülen etkenler; lokal
mekanik faktörler, periodontal dokuların metabolizmasındaki değişim ve genetik
yatkınlıktır. İnfraokluze dişlerin ankiloz olma ihtimali yüksek olmasına rağmen bu
kesin bir bulgu değildir.19
İnfraokluzyonun görülme sıklığı mandibulada maksilladan daha yüksek
orandadır. 9 yaşına kadar süt 1. molar dişte, 9 yaşından sonra ise 2. molar dişte daha
sık rastlandığından genel olarak süt 2. molar dişte, 1. molar dişe göre daha fazla
görülmektedir.13
İnfraokluze dişlerin tedavi planlamasında göz önünde bulundurulması
gerekenler; süt molar dişlerin kron-kök yapılarının bütünlüğü, okluzyondaki vertikal
konumu, hastanın anteroposterior olarak iskeletsel ve dental ilişkisi, arktaki
çapraşıklık miktarı, hastanın kronolojik ve dental yaşı ile hastanın tedavi tercihidir.18,19
İnfraokluzyonun erken teşhisi etkili önleyici tedaviler, tedavi planlaması
ve
girişimsel
prosedürlere
karar
verme
açısından
önemlidir.
Radyografik
değerlendirme, infraokluze dişlerin takibinde sıklıkla tercih edilen diagnostik
metottur.17
9
Dias ve arkadaşları17 çalışmalarında, infraokluze dişlerin vertikal kemik
büyümesine etkilerini incelemişlerdir. Çalışmaya 6 ile 9 yaşları arasında 80 hasta dahil
edilmiş ve en az 1 infraokluze dişi olan hastalardan bir yıl arayla toplam 2 panoramik
radyografi alınmıştır. Vertikal alveoler büyüme, daimi 1. molar diş ve kanin dişler
arası mesafe ölçülerek değerlendirilmiştir. Sonuç olarak vertikal diş hareketi açısından
çalışma ve kontrol grubu arasında fark bulunmamasına rağmen vertikal alveoler
büyüme infraokluze dişlerde daha az bulunmuştur.
Klinik görünüm ve arkta meydana gelen problemler değerlendirildiğinde
sıklıkla ankilozla karıştırılan bir diğer sürme bozukluğu da ‘dişlerin primer
retansiyonu(PFE)’dur.11
DİŞLERİN PRİMER RETANSİYONU (PFE)
Dişlerin primer retansiyonu, sürmede yalnızca ilgili bölgede bir aksama ile
görülen, lokal veya sistemik başka bir durumun eşlik etmediği izole bir durumdur. 20
Sürme bozukluğu görülen dişin sürme yolunda hareketinin olmaması ile
karakterizedir. Etkilenen diş, kısmi olarak sürdükten sonra sürmesi durabilir ve retine
ancak ankiloze olmayan bir halde kalır. 11
PFE’de;
- posterior dişler, anterior dişlerden daha sık etkilenir,
- süt ve daimi molar dişleri etkileyebilir,
- unilateral veya bilateral olarak görülebilir,
- etkilenen daimi molar diş ankiloze olma eğilimindedir,
- ortodontik kuvvetlere ankiloze dişlere benzer şekilde cevap verirler yani
hareket ettirilemezler.11,20
Ahmad ve arkadaşları20 çalışmalarında PFE teşhisi koyulmuş vaka
raporları ve vaka serilerinin retrospektif incelemelerini yapmışlardır. Çalışmaya 269
dişi içeren 35 olgu dahil edilmiştir. İnceleme sonucunda 87 adet 1. molar dişin, 47
adet 2. molar dişin etkilendiği, maksilla ve mandibulada görülmeleri arasında anlamlı
10
bir farklılık olmadığı, 12 olguda 4 kuadrantın birden etkilenmesine rağmen 8 olguda
yalnızca 1 kuadrantta görüldüğü, 18 olguda etikelenen dişlerde hiç sürme
görülmezken 22 olguda bir miktar sürmenin gerçekleştiği, 18 olguda aile hikayesinde
PFE olduğu ve 5 olguda ise hipodonti ile birlikte görüldüğü bildirilmiştir.
PFE ve ankilozu ayırt etmede yaygın olarak ikileme düşülür; çünkü bu
bozukluklar benzer klinik görünüme sahiptir. PFE sıklıkla ankiloz olarak
değerlendirilir ve teşhisi koyulamaz. Bunun gibi diğer sürme bozukluklarının teşhis
edilememesi de yetersiz ve uzamış tedavi süresi ile sonuçlanabilir. 5
PFE’nin etyolojisi bilinmemesine rağmen altında genetik bir bozukluğun
olduğu tahmin edilmektedir. Yapılan çalışmalar kemik homeostazı ile ilgili olan
PTH1R genindeki mutasyonun PFE’ye neden olduğunu göstermiştir. PFE görülen
olgularda %10-40 oranında ailesel geçiş gösterdiği bildirilmiştir. Genetik bir
sendromla ilişkili olabileceği gibi ailesel geçişin görülmediği durumlar da olabilir.
Genetik olarak hastaların incelenmesi henüz klinik rutininde mümkün değildir.5
Winter ve arkadaşları21 çalışmalarında PFE ve/veya infraokluzyon
saptanan 28 hastayı retrospektif olarak değerlendirmişlerdir. Tüm hastaların genetik
pedigrileri hazırladığında PFE’nin otozomal dominant kalıtım modeliyle geçiş
gösterdiği görülmüştür. Ayrıca 28 hastanın 19’nda etkilenen bölgedeki daimi dişte
taurodontizm izlenmiştir.
Daimi 1. molar dişlerin sürmesi, erüpsiyon sürecinde oluşan bir
duraksama ile veya oral mukozaya ulaştıktan sonra sekonder olarak engellenebilir.
Sürme aksamasının görülme sıklığı 1/300’den daha azdır. Daimi 1. molar diş
zamanında sürmediğinde, sürme yolunda bir engel yoksa ankiloz ve PFE’nin teşhisi
önem kazanır. Eğer problem sadece 1. molar dişin ankilozu ile sınırlıysa genellikle 2.
ve 3. molar dişler normaldir ve kendi yerlerine sürebilirler. Eğer PFE mevcutsa tüm
molar dişler ve bazen de premolar dişler normal olarak süremezler ve ortodontik
olarak da hareket ettirilemezler. Kesin teşhis, radyografik olarak görülünceye ve
premolar ve 2. molar dişler sürene kadar koyulamaz.3,9
Nielsen ve arkadaşları9 yaptıkları çalışmada PFE görülen daimi 1. molar
dişlerin etyolojisini ve takibinde meydana gelen değişiklikleri incelemişlerdir.
Çalışmaya 29 hasta ve panoramik radyografileri dahil edilmiştir. 2 hastada sadece 1.
11
molar dişler, 9 hastada 1. ve 2. molar dişler, 18 hastada ise 1., 2. ve 3. molar dişler
etkilenmiştir. 25 hastanın 1 ve 8 yıl sonra takipleri yapılmıştır. Sonuç olarak 29
hastadan 17’sinde kontralateral bölgeye göre etkilenen tarafta dental gelişim
duraksamıştır. 10 hastada diş sürmesi kendiliğinden tamamlanmış, bu hastaların
8’inde dişin üzerindeki yumuşak doku eksize edildikten sonra sürme gerçekleşmiş, 8
hastada etkilenen diş çekilmiş ve 7 hastanın değerlendirilmesi için daha fazla süreye
ihtiyaç duyulmuştur. Bu sonuçlar bazı olgularda retine daimi 1. molar dişlerin sürme
potansiyeli olduğunu göstermiştir.
Rhoads ve arkadaşları5 çalışmalarında PFE ve ankiloz olgularını içeren
sürme bozukluklarında daimi 1. molar dişin etkilenme oranını araştırmışlardır.
Çalışmaya 64 hasta dahil edilmiş ve genetik olarak PTH1R mutasyonu saptanıp PFE
teşhisi koyulanlar (n=11), klinik olarak PFE teşhis edilenler (n=47) ve klinik olarak
ankiloz teşhis edilenler (n=6) olacak şekilde 3 gruba ayrılmıştır. Genetik analizi
yapılıp PTH1R mutasyonu tespit edilen tüm PFE hastalarında daimi 1. molar dişin
etkilendiği,
genetik
ve
klinik
olarak
PFE
saptanan
hastalar
birlikte
değerlendirildiğinde ise 1. molar dişin %93 oranında etkilendiği görülmüştür.
PFE teşhis edildiğinde uygulanacak tedavi seçenekleri sınırlıdır. Güncel
tedavi seçenekleri arasında, okluzyonun devamının sağlanması yer almaktadır. Bu da
küçük segmental osteotomiler veya protetik restorasyonlar ile sağlanabilir. Orta
şiddetteki olgularda dişler onlay veya kronlar ile restore edilebilir ancak daimi
restorasyonlar vertikal büyüme tamamlanmadan yapılmamalıdır. Bazen de diş çekimi
ve ardından implant tedavisi seçenekler arasında düşünülebilir. Bu durumlarda
genellikle impant öncesi kemik greftleri uygulamak gerekmektedir. Segmental
osteotomiler ile cerrahi olarak dişin okluzyona getirildiği başarılı olguların sayısı
oldukça sınırlıdır. Posterior bölgedeki açık kapanışın tedavisinde distraksiyon
osteogenezisi de olası tedavi alternatifi olarak bir olguda uygulanmıştır. Açık kapanışı
ortodontik olarak tedavi etmeye çalışmak sıklıkla düşülen bir hatadır. Çünkü
uygulanan kuvvet komşu dişleri intrüze eder, sıklıkla ankilozuna neden olur ve
mevcut açık kapanışı daha da şiddetlendirir.
PFE’nin teşhis edilememesi ve
ortodontik olarak tedavi edilmeye çalışılması istenmeyen okluzal düzensizliklere ve
hastaya yarar yerine zarar vermeyle sonuçlanır. Genellikle tek mümkün olan tatminkar
bir estetik sonuç elde edilecek şekilde tedavinin tamamlanmasıdır. 5,11
12
Ankiloze dişlerin tedavi alternatifleri; ankiloze dişin takip edilmesi, erken
dönemde dişin çekimi ve yer tutucu yapılması, okluzal seviyeye uygun biçimde dişin
kompozit veya paslanmaz çelik kron ile dişin restorasyonudur.
Parisay ve arkadaşları16 vaka raporlarında 5 yaşındaki erkek hastada teşhis
ettikleri, infraokluze pozisyondaki ve ağız içinde yalnızca meziolingual tüberkülü
görünen süt mandibular 2. molar dişi tedavi etmişlerdir. Radyografik olarak dişin
ankiloze ve süt dişinin kökleri ile 2. premolar dişin folikülü yakın ilişkide olduğu
görülüp tedavide çekim düşünülmemiştir. Bunun yerine daha konservatif yaklaşımla
dişin üzerindeki diş eti dokusu eksize edilmiş ve 1 hafta sonra ankiloze diş elevatör ile
meziodistal yönde hareket ettirilmiştir. 1 ay sonra sürme ile ilgili bir gelişme olmadığı
için bu işlem tekrarlanmıştır. 4 ay sonra dişin sürmesi tamamlanmış ve okluzal
seviyeye kadar ulaşmıştır. Sonuç olarak ankiloze süt dişinin tedavisinde lüksasyon,
alveol ile kemiğin bütünlüğünü kesintiye uğratarak ankiloze dişin sürmesini
uyarabileceği için bazı durumlarda alternatif bir tedavi seçeneği olarak düşünülebilir.
Ankiloze dişin tedavisine karar vermede; hastanın yaşı, kökün gelişim
seviyesi, dişin pozisyonu, infraokluzyonun derecesi, etkilenen dişlerin sayısı, komşu
dişlerin devrilmesinin miktarı, daimi diş germinin varlığı ve pozisyonu etkilidir.
Bazı araştırmacılar ankiloze dişin olabildiğince erken dönemde çekiminin
nihai tedavi seçeneği olduğunu savunurlar. Diğer yandan bu seçeneğin; süt molar
dişler şiddetli olarak etkilediğinde ve gelecekte çapraşıklık veya yer darlığı oluşma
ihtimali mevcutsa tercih edilmemesini öneren araştırmacılar da vardır. Ankiloze dişin
erken dönemde çekimi, komşu dişlerin aşırı derecede devrilip okluzal düzensizliğe
neden olduğu durumlarda ve daimi dişin malpozisyonu varsa önerilmektedir. Ayrıca
erken dönemde çekimin kök kırığına neden olabileceği ve daimi diş germine zarar
verebileceğinden uygulanması zordur.16
13
RETİNE SÜT DİŞLERİNİN TEDAVİ ALTERNATİFLERİ
Retine süt dişlerinin tedavisi gelişen okluzyonda düzensizliklere neden
olduğu için zordur. Genellikle bu durum hastalarda diğer ortodontik sorunlarla birlikte
görülmez, sadece ilgili bölgede problem yaratır. 22
Süt dişinin kök ve koronal yapısı iyi durumda olduğunda, diş fonksiyonel
ve estetik olarak kabul edilebilir ise ve ortodontik olarak dişin çekimi gerekmiyorsa
retine süt dişi hiçbir tedavi yapılmadan bırakılabilir. Bu yaklaşımın faydası, retine süt
dişinin kemik ile yumuşak dokunun yapısını koruması ve minimal koruyucu işlem
gerektirmesidir.
Süt dişinin kök ve koronal yapısı iyi durumda fakat infraokluzyon söz
konusu ise veya estetik iyileştirme gerekiyorsa retine süt dişi yerinde bırakılıp yeniden
şekillendirilir. Basit olarak direkt kompozit restorasyon ile veya diagnostik wax-up
rehberliğinde şekillendirilebilir. Kompozit, porselen veya altın onlay restorasyonlar
indirekt olarak uygulanabilir. Bu tedavi seçeneği ile sert ve yumuşak dokunun yapısı
korunmuş olur. Retine süt dişi çekildiğinde alveoler kret yüksekliği 4 yıl içinde % 25
oranında azalmaktadır. Ancak ileri dönemde cerrahi yaklaşım gerekeceği ve kemik
kaybı meydana geleceği için retine süt dişinin erken dönemde çekilmesini önerenler
de vardır.12
Yeniden şekillendirilip yerinde bırakılan retine süt dişinin uzun dönem
prognozu net değildir ve ne kadar süre arkta kalacağı öngörülememektedir. Ancak
kron/kök oranı yeterliyse, okluzal plana uyum sağlandıysa ve oral hijyen iyi durumda
ise uzun yıllar işlev görebilmektedir.12
Sabatini19, yayınladığı vaka raporunda infraokluze süt dişlerine uyguladığı
konservatif restoratif tedaviden bahsetmiştir. İnfraokluze mandibular süt 2. molar
dişler bulunan 13 yaşındaki kız hastayı tedavi etmiştir. Yapılan klinik muayene
sonucu Class II malokluzyon, 9 mm overjet, örtülü kapanış ve maksiller arkta
çapraşıklık tespit edilmiştir. Mandibular 2. premolar dişlerin konjenital olarak
eksikliğine bağlı süt 2. molar dişlerde infaokluzyon izlenmiştir. Klinik olarak iyi
durumda olan retine dişlerin konservatif olarak yeniden şekillendirilmesine karar
verilmiştir. Wax up tekniğiyle dişlerin olması gereken boyutlarına uygun şekil verilip
vinil matriks ile ölçü alınmıştır. Bu ölçü üzerinde diş olması gerektiği form ve
14
büyüklükte kompozit ile şekillendirilmiştir. Diş yüzeyi alüminyum oksit ile
pürüzlendirilip adeziv sistem ve kompozit rezin uygulanmıştır. Bu yöntemle
kompozitin polimerizasyon büzülmesi ve bitirme işlemlerinin zorluğu elimine
edilmiştir. Geniş kompozit restorasyonların yerine bu yöntemin tercih edilebileceği
rapor edilmiştir.
Dental arkta çapraşıklık varsa ve ortodontik olarak çekim planlanıyorsa
retine süt dişinin çekimi gereklidir. Bazı durumlarda, özellikle arkta generalize
boşluklar mevcutsa veya Class III malokluzyon varsa boşluğun kapatılması zordur. Bu
durumda retine dişin bırakılması daha yararlı olacaktır. Ayrıca süt mandibular 2.
molar diş retine olduğunda, boyutu meziodistal olarak daimi dişlerden daha büyük
olduğu için çekim sonrası oluşacak boşluğun kapatılması da zor olabilmektedir. 12
Ark boyutu normal ve dişler düzenli olarak sıralandığı halde eğer retine
süt dişinin prognozu iyi değilse; bu dişin çekimi ve ardından protetik rehabilitasyon
gerekli olabilmektedir. Çok sayıda diş eksikliği söz konusu değil ise sabit protezler
uygulanabilir. Seçenekler arasında konvansiyonel veya rezin köprü ya da implant yer
almaktadır.
Rezin yapıdaki köprülerin yapılması kolaydır ve maliyeti düşüktür.
Ayrıca yapımları direkt olarak kemik miktarına bağlı değildir. Buna rağmen
yapısındaki metal alt yapının maskelenemediği durumlarda estetik olarak tatmin edici
sonuç alınamaz. Kayıp dişin yerine implant uygulanması yüksek başarı oranına sahip
bir tedavi alternatifidir. Retine diş varlığına bağlı olarak kemik yüksekliğinin azaldığı
durumlarda uygulanmaları zor olabilmektedir. Bu durumun üstesinden gelebilmek için
kemik greftleri, sinüs operasyonları, sinir transpozisyonu ve ortognatik cerrahi gibi ek
işlemlerden yararlanılabilir. İmplant tedavisinin iskeletsel büyüme tamamlandıktan
sonra yapılması önerilmektedir.
Retine süt dişinin çekimi, artmış mobilite, klinik semptomlar, anormal
pozisyon ve estetik olmayan durumların varlığında gereklidir. Çekimin ardından
oluşan boşluğun ortodontik olarak kapatılması protetik restorasyonların neden olacağı
sorunları engeller. Çok sayıda diş eksikliği bulunan olgular ile sert ve yumuşak
dokuların yeterli desteği sağlayamayacak derecede olduğu durumlarda hareketli
protetik apareyler tek tedavi seçeneği olmaktadır. Az sayıda diş eksikliği
bulunduğunda
tolere
edilmesi
zor
olan
hareketli
protezlerden
kaçınılması
gerekmektedir.12
15
Sabit protetik restorasyonların; özellikle küçük yaş grubundaki hastalarda
pulpal vitaliteyi tehlikeye atma ve yıkıcı etkileri gibi dezavantajları vardır. Ayrıca diş
etindeki değişiklikler sonucu gingival marjin görünür hale gelebilir. Daha az invaziv
olan rezin yapıdaki köprülerin de uygulanabilmesi için yetersiz mine yüzeyinin
bulunması gibi limitasyonları bulunmaktadır. İmplant tedavisi birçok olguda başarıyla
uygulansa da kemik düzeltmesi gerektiğinde, endişeli ve motivasyonu düşük olan
hastalarda uygulanması zordur.
Retine dişin anatomik yapılarla olan komşuluğu tedavi kararında önem
teşkil eder. Eğer bu yapılara zarar verilecekse çekimin neden olacağı problemler, olası
riskler ve uzun dönem etkileri dikkatle değerlendirilmelidir. 12
Cobourne ve arkadaşları22 yayınladıkları vaka raporlarında alveolaris
inferior siniriyle yakın komşuluğu bulunan retine süt 2. molar dişin tedavi
planlamasına dikkat
çekmişlerdir. 13 yaşında erkek hastanın rutin dental
muayenesinde alınan radyografide hem kemik içinde retine kalan süt dişinin hem de 2.
premolar diş germinin mandibula alt sınırında konumlandığı ve inferior alveolar sinir
ile yakın komşulukta olduğu görülmüştür. Bilgisayarlı tomografi ve MR görüntüleri
ile daha detaylı yapılan incelemede; cerrahi işlem ile diş çekiminin mental foramene
ve inferior alveolar sinire zarar verebileceği ayrıca işlem sırasında mandibulada kırık
oluşma ihtimali olduğu düşünülüp retine süt dişini takibe almanın daha uygun olacağı
sonucuna varılmıştır.
Retine süt dişinin bulunduğu hastalar dikkatle değerlendirilmeli ve
uygulanabilecek tedavi seçenekleri göz önünde bulundurulmalıdır. Retine süt dişinin
prognozu
düşünülerek
uygulanacak
tedaviye
karar
verilmelidir.
Hekimler,
infraokluzyon oluşma riskine karşı dikkatli olmalı ve bu hastalarda takibin esas
olduğunu unutmamalıdır.
16
KAYNAKLAR
1. Koch G, Kreiborg S, Andreasen JO. Dişlerin sürmesi ve düşmesi.
İçinde: Koch G, Poulsen S. Çocuk Dişhekimliğine Klinik Yaklaşım. Aren G (çev.). 2.
Baskı. İstanbul: Rotatif Yayınevi; 2010. p. 197-211.
2. Alaçam A. Diş Sürmesi-Erüpsiyon ders notları. Gazi Ünivesitesi Diş
Hekimliği Fakültesi Pedodonti AD. 2011.
3. Proffit WR, Frazier-Bowers SA.
Mechanism and control of tooth
eruption: overview and clinical implications. Orthod Craniofac Res. 2009; 12: 59-66.
4. Wise GE, King GJ. Mechansim of tooth eruption and orthodontic tooth
movement. J Dent Res. 2008; 87: 414-434.
5. Rhoads SG, Hendricks HM, Bowers SA. Establishing the diagnostic
criteria for eruption disorders based on genetic and clinical data. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 2013; 144: 194-202.
6. Wise GE. Cellular and molecular basis of tooth eruption. Orthod
Craniofac Res. 2009; 12: 67-73.
7. Connell AC, Torske KR. Primary failure of tooth eruption. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999; 87: 714-720.
8. Nagarathna C, Shakuntala BS, Mathew S, Krishnamurthy NH,
Yumkham R. Cleidocranial dysplasia presenting with retained deciduous teeth in a 15year-old girl: a case report. J Med Case Rep. 2012; 6: 1-5.
9. Nielsen SH, Becktor KB, Kjaer I. Primary retention of first permanent
mandibular molars in 29 subjects. Eur J Orthod. 2006; 28: 529-534.
10.
Bowers SA, Puranik CP, Mahaney MC. The etiology of
eruption disorders – further evidence of a ‘genetic paradigm’. Semin Orthod. 2010;
16: 180-185.
11.
Bowers SA, Koehler KE, Ackerman JL, Proffit WR. Primary
failure of eruption: Further characterization of a rare eruption disorder. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 2007; 131: 578-589.
12.
Robinson S, Chan MF. New teeth from old: treatment options
for retained primary teeth. Br Dent J. 2009; 207: 315-320.
13.
Nirmala S, Sandeep C, Sivakumar N, Babu MS, Lalitha V.
Agenesis of premolar associated with submerged primary molar and a supernumerary
premolar: An unusual case report. Contemp Clin Dent. 2012; 3: 99-102.
17
14.
Hansen K, Kjaer I. Persistence of deciduous molars in subjects
with agenesis of the second premolars. Eur J Orthod. 2000; 22: 239-243.
15.
Karaçay S, Güven G, Başak F. Treatment of space loss caused
by submerged maxillary second primary molar. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2007;
43: 36-38.
16.
Parisay I, Kebriaei F, Varkesh B, Soruri M, Ghafourifard R.
Management of a severely submerged primary molar: a case report. Case Rep Dent.
2014: 42; 1-4.
17.
Dias C, Closs LQ, Fontanella V, Araujod FB. Vertical alveolar
growth in subjects with infraoccluded mandibular deciduous molars. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 2012; 141: 81-86.
18.
Hvaring CL, Øgaard B, Stenvik A, Birkeland K. The prognosis
of retained primary molars without successors: infraocclusion, root resorption and
restorations in 111 patients. Eur J Orthod. 2014; 36: 26-30.
19.
Sabatini C. An alternative approach to the transitional
rehabilitation of infra-occluded primary second molars. J Esthet Restor Dent. 2010;
22: 354-362.
20. Ahmad S, Bister D, Cobourne MT. The clinical features and
aetiological basis of primary eruption failure. Eur J Orthod. 2006; 28: 535-540.
21.
Winter GB, Gelbier MJ, Goodman JR. Severe infra-occlusion
and failed eruption of deciduous molars associated with eruptive and developmental
disturbances in the permanent dentition: a report of 28 selected cases. Br J Orthod.
1997; 24: 149-157.
22. Cobourne MT, Brown JE, McDonald F. Analysis of the morbidity of
submerged deciduous molars: the use of imaging techniques. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. 2002; 93: 98-102.
18