sağlık işleri dairesi başkanlığı

Form-1
OKUL SAĞLIĞI
ÖĞRENCİ MUAYENE FORMU
1.BÖLÜM: (Okul Sağlığı Hemşiresi tarafından doldurulacaktır)
Kişisel Bilgiler
…..(gün ) /…… (ay) / ……. (yıl)
Okulu
: ...........................................................................................................................
Adı Soyadı
: ..............................................................
T.C. No
: ………………………………...
Öğrenci Numarası
: .....................
Cinsiyeti
:
Doğum Tarihi
: ……..(gün) / …….(ay) / ………(yıl)
İrtibat kişisi (Velisi) Adı Soyadı
:………………………………………..
Telefonu
:……………………………………….
Kronik Hastalığı
:
1) Yok:
:
2) Var:
Kullandığı İlaçlar
:
(Kronik bir hastalığı nedeniyle uzun
süre kullandığı)
:
1) Yok:
Alerji durumu, neye karşı olduğu
:
1) Yok:
:
2) Var:
:
1) Yok:
:
2) Var:
Geçirdiği Ameliyatlar/ Kazalar
2) Kız:
1) Erkek :
2) Var:
Varsa
1)…………………………………….
2) ……………………………………
3) …………………………………..
Varsa
1)…………………………………….
2) ……………………………………
3) …………………………………..
Varsa
1)…………………………………….
2) ……………………………………
3) …………………………………..
Varsa
1)…………………………………….
2) ……………………………………
3) …………………………………..
Özürlülük durumu
:
1) Yok:
(Ayrıca Özürlü Veri Tabanından kontrol ediniz)
:
2) Var:
Varsa 1)…………………………………….
(Özürlülük tespit edilirse Halk Sağlığı Müdürlüğü ile irtibata geçiniz)
2) ……………………………………
3) …………………………………..
…..(gün ) /…… (ay) / ……. (yıl)
(Örneğin 140 Cm)
Boyu
: ......................................Cm.
Ağırlığı
: ......................................Kg.
Kan Basıncı
:…………(sistolik) / ......... (diastolik) mm. hg.
(Örneğin 110/80 mm Hg)
2.BÖLÜM (4-6 yaşta yoğun olmak üzere, yılda 1 kez, mümkünse her dönem 1 kez ölçüm yapılmalıdır. 5,6,8,10,11-14,
15-17 ve 18-21 yaşlarda yapılmalıdır. Problemli durumlarda ölçümler sıklaştırılmalıdır)
Göz Muayenesi
Şaşılık
Görme Keskinliği
(Snellen Cetveli ile)
…..(gün ) /…… (ay) / ……. (yıl)
:
Var :
:
Normal
Yok :
:
Sağda görme (gözlüksüz)
:………/ 10’da
Sağda(gözlüklü)
:………/10’da
Solda görme(gözlüksüz)
:………/10’da
Solda(gözlüklü)
:………/10’da
İki gözde(gözlüksüz)
: ………/10’da
İki gözde(gözlüklü)
:………/10’da
Diğer
: .....................................................………………(Allerji, Trahom, Gece körlüğü,
Bulanık görme, Diplopi, Yarım görme, Göz Tembelliği, Katarakt vb.)
Kanaat
Fizik Muayane
Saçlı Deri
:
Normal:
:
Göz Hastalıkları Uzmanı tarafından muayene olmalıdır
:
Normal :
Bit
:
Mantar :
Diğer
Deri
:
Normal:
Diğer
Kulak
:
: …………………………………………….
:………………………………………………
Normal :
Buşon
:
Perfore Zar(Sağ/Sol):
Diğer
: ………………………………………………….
Ağız ve Diş
:
Normal :
Ağız Hijyeni :
İyi
Diş Tedavisine ihtiyacı
Burun
:
Diğer
:
Var
Yok
Normal :
Septum Deviasyonu
Boğaz
Kötü
:
: …………………………………………………..
Normal :
Kronik Tonsillit :
Nazofaringeal Akıntı :
Boyun
Göğüs
:
:
Diğer : ……………………………………………………
Normal :
Guatr
:
Diğer
:……………………………………………………
Normal :
Deformite :
Diğer
Akciğer:
:
Normal:
Diğer
Kalp:
:
:
: …………………………………………………..
Normal :
Diğer
Karın:
: ……………………………………………………..
: ………………………………………………….
Normal :
Hepatomegali:
Splenomegali :
…………………………
Herni:
Diğer
Ürogenital Sistem
:
: ……………………………………………………
Normal :
İnmemiş Testis
Diğer
Ekstremiteler
:
:
: …………………………………………………..
Normal :
Yürüyüş Bozukluğu:
Topallık:
Atrofi:
Düz tabanlık:
İçe/dışa basma:
Diğer: ………………………………………………………
Ruhsal Durum
:
Normal:
Varsa yazınız ……………………………………………..
(Bu bölüme dikkatinizi çeken bir durum varsa yazınız. Ayrılık Anksiyetesi( okul korkusu), Dikkat Eksikliği ve
Hiperaktivite Bozukluğu, Enüresis Nokturna, Enkoprosis, Tik Bozukluğu, Kekemelik, Anoreksia Nevroza, Blumia, Uyku
Bozuklukları, Somatoform Bozukluklar, Anksiyete, Depresyon,Psikoz vb.)
Varsa Akut Hastalık
: …………………………………………………………………………..
Verilen Tedavi : …………………………………………………………..
………………………………………………………….
SONUÇ
Saptanan patolojiler
:
Yok :
Var:
1…………………………………………………
2…………………………………………………
3………………………………………….……..
ÖNERİLER:
:……………………………………………………………………………………
(Okul İdaresi ile Okul Hemşiresine iletmek istediğiniz)
…………………………………………………………………………………….
………………………………..…………………………………………………..
Aile Hekimi
Kaşe – İmza
…..(gün ) /…… (ay) / ……. (yıl)
Not: Bu form, değerlendirmeler bittikten sonra Okul Hemşiresine teslim edilecektir.