DÜŞME OLAY BİLDİRİM FORMU
DOKÜMAN KODU: YÖN.FR.10
YAYIN TARİHİ
08.11.2013
REVİZYON NO
00
REVİZYON TARİHİ
00/00/0000
SAYFA NO
1
Hastanın Adı Soyadı/Barkot No
Hastanın oda/yatak numarası
Tanısı
Bildirim Tarihi.…./…../…….
Bildirim saati
Yaşı:
Cinsiyeti
℃ Kadın ℃ Erkek
Düşme Tarihi .…./…../…….
Düşme saati
YATTIĞI BÖLÜM
Kalp Damar Cerrahisi
Üroloji
Göz
Psikiyatri
İç Hastalıkları (Dahiliye)
Beyin Cerrahi YB.
K.B.B
Çocuk hastalıkları
Kardiyoloji
Genel YB.
Fizik Tedavi ve rehabilitasyon Kalp damar cerrahi YB
Nöroloji
Koroner YB.
Ortopedi Ve Travmatoloji
Endoskopi
Göğüs Cerrahisi
Çocuk hastalıkları
Kadın Doğum
Anjio
Beyin Cerrahi
Cildiye
Endokrin Hastalıkları
Enfeksiyon Hastalıkları
Gastroenteroloji
Genel Cerrahi
Göğüs Hastalıkları
Diğer(
)
Hasta odası
Hasta yatağı
Tuvalet
Koridor
Banyo
Diğer(
)
Düşme Nedeni*
*Birden fazla düşme nedeni yazılabilir.
OLAYI ANLATINIZ
DÜŞTÜĞÜ YER
Görüntüleme
Laboratuvar
Sedye
Tekerlekli araba
Merdiven
Ayaktan tedavi
Poliklinik
Ameliyathane
Ameliyat masası
Varsa Görüş ve Önerilerinizi Yazınız
Düşme Riski Skoru
Düşme Riskine Yönelik Alınan
Önlemler(Düşme Öncesi)
Düşme Öncesi Genel Durum
Düşme Sonrası Genel Durum
Bildirimi Yapan Kişinin Mesleği
KÖK NEDEN ANALİZİ:
YÖN.FR.10 Y.T.:08/11/2013 R.T.:00/00/0000 R.N.:00
1/1
KONTROL EDEN
Uzm. Fadime BAŞTÜRK
Kalite Yönetim
Direktörü/Koordinatörü
HAZIRLAYAN
Selfinaz ÇEVİK-Fadime
BAŞTÜRK
Kalite Yönetim Birimi
ONAYLAYAN
Prof. Dr. Mesut GÜRDAL
Başhekim
YÖN.FR.10 Y.T.:08/11/2013 R.T.:00/00/0000 R.N.:00
2/1
