KONJENİTAL KALP CERRAHİSİNDE ANESTEZİ

KONJENİTAL KALP
CERRAHİSİNDE ANESTEZİ
Prof.Dr.Tayfun Güler
Ç.Ü. Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji Anabilim Dalı
19 / 02/ 2010
İÇERİK
 Pediyatrik kardiyak anestezinin farklılıkları
 Konjenital kalp hastalıklarının sınıflanması
 Anestezi yönetimi
 Kardiyopulmoner baypas (CPB)
 CPB çıkışında olası sorunlar
 Postoperatif yönetim
PEDİYATRİK KARDİYAK ANESTEZİNİN
FARKLILIKLARI
 Hastaya ait farklılıklar:
 Çocuklarda normal organ sistem gelişimi ve matürasyon
değişiklikleri
 Kardiyovasküler:
 Doğumdaki kan akımı paterni, miyokard kompliansı,
 Sistemik ve pulmoner vasküler yapı, β-adrenerjik reseptörler
 Pulmoner:
 Respirasyon katsayısı, kapanma kapasitesi, göğüs kompliansı
 Santral sinir sistemi:
 Beyin büyüklüğü, serebral kan akımı, otonomik regülasyon
 Renal:
 Glomerüler filtrasyon hızı, kreatinin klirensi
 Hepatik:
 Karaciğer kan akımı, mikrozomal enzim aktivitesi
PEDİYATRİK KARDİYAK ANESTEZİNİN
FARKLILIKLARI
 Hastaya ait farklılıklar
 Sistemik hastalık:
 Somatik etkileri
 Organ büyümesi üzerine etkileri
 Gelişmekte olan organlar:
 Yaralanan dokunun iyileşmesini hızlandıran etkileri
 Yenidoğanın immünolojik yetersizliği
 Zorunlu minyatürizasyon
 Ufak hasta
 Küçük vücut yüzey alanı
PEDİYATRİK KARDİYAK ANESTEZİNİN
FARKLILIKLARI
 Kalp hastalığına ait farklılıklar
 Anatomik defektler
 Fizyolojik değişiklikler
 Miyokard hipertrofisi ve iskemiye bağlı
 Ventriküler yeniden şekillenmede değişiklikler
 Konjenital kardiyak hastalığın kronik sonuçları
PEDİYATRİK KARDİYAK ANESTEZİNİN
FARKLILIKLARI
 Cerrahi işlemlere ait farklılıklar
 Çocukluğun erken dönemlerinde tedaviye eğilimin





artması
Farklı tipte operasyonlar
İntrakardiyak ve sağ ventrikül işlemleri
Bazı operasyonların daha sık uygulanıyor oluşu
Onarım sırasında derin hipotermi ve sirkülatuar arrest
kullanımı
Cerrahinin sonuçları ve residüel defekt varlığının kontrol
gereksinimi
PEDİYATRİK KARDİYAK ANESTEZİNİN
FARKLILIKLARI
 Kardiyopulmoner baypas
 Hemodilüsyon daha fazla
 Pompa priming volümünün hastanın kan volümüne oranı,
erişkinlere kıyasla daha yüksek
 CPB’a inflamatuar yanıt daha fazla
 Epitelize olmayan pompa donanım yüzeyinin, vücut yüzey
alanına oranı daha fazla
 Kanın şekilli elemanlarının ve plazma proteinlerinin
hasarlanması daha fazla
PEDİYATRİK KARDİYAK ANESTEZİNİN
FARKLILIKLARI
 Hacim Farklılıkları





Anestezi sistemlerinin küçülmesi
Üst ve alt havayolları daha ufak
Vücut yüzey alanları küçük
Venler ve arterler daha küçük çaplı
Santral venöz kateterizasyon:
 Boyun venlerinden perkütanöz yol
 Transtorasik kateter yerleştirilmesi
 Pulmoner arter kateterleri
 Çok nadir kullanılır
YENİDOĞAN BEBEKLER
 Miyokard rezervi düşük
 Sol ventrikül fonksiyonu sınırlı:
 Az sayıdaki α-adrenerjik reseptörler
 İstirahatte dolaşan katekolamin düzeyindeki yükseklik
 Atım işindeki artışların sınırlı olması
 İmmatür kalsiyum transport sistemi
 Azalmış ventriküler komplians
 Beta blokaja daha fazla duyarlı
 Beta agonist ilaçların uygulanmasına yanıt az
 Yüksek plazma iyonize kalsiyum seviyelerine gereksinim
YENİDOĞAN BEBEKLER
 Akut fizyolojik stresler (asidoz, hipoksemi):
 Pulmoner arter basınçları/PVR’ta artış
 Sağdan sola şant gelişimi
 Foramen ovale düzeyinde
 PDA düzeyinde
 Hipoksemide artış
 Dokuya oksijen sunumunda azalma
 Laktik asidoz
PREMATÜRE BEBEKLER
 Havayollarında obstrüksiyona meyil
 Kolay yorulma
 Sürfaktan eksikliği
 Akciğer kompliansı az
 Perioperatif apne gelişimine meyil
 Kan volümü
 Nispeten düşük, kan kaybına tolerans az
 Hipovolemi
 Serebral ve koroner kan akımında bozulma
 Fazla sıvı yüklemesinden kaçınılmalı
PREMATÜRE BEBEKLER
 Termoregülasyon yetersiz
 Kahverengi yağ dokusu yetersiz
 Titremeden ısı oluşturma mekanizması yetersiz
 Hipotermi riski yüksek
 İntraventriküler hemorajiye yatkınlık
 Hemodinamik dalgalanmalardan kaçınılmalı
 Retinopatiye yatkınlık
 Oksijen satürasyonundaki oynamalardan kaçınılmalı
 İmmatür organ sistemleri
 İlaçların etkilerinde artış
 İlaçların etki sürelerinde artış
KONJENİTAL KALP
HASTALIKLARI
 Sınıflandırma:
 Hemodinamik sınıflama
 Fizyolojik sınıflama
 Terapötik sınıflama
HEMODİNAMİK SINIFLAMA
 Sağdan sola şant oluşturan
lezyonlar
 Büyük damar transpozisyonu
 Ventrikül fonksiyonunu
sınırlayan lezyonlar
 Sol kalp
 Fallot tetralojisi
 Aort koarktasyonu
 Triküspit atrezisi
 Aort stenozu
 Soldan sağa şant oluşturan
lezyonlar
 Patent duktus arterizous
 Atriyal septal defekt
 Atriyoventriküler kanal
 Ventriküler septal defekt
 Mitral stenoz
 Sağ kalp
 Pulmoner stenoz
FİZYOLOJİK SINIFLAMA
 Soldan sağa şantlar
 Sağdan sola şantlar
 Karışım oluşturan lezyonlar
 Obstrüktif lezyonlar
 Regürjitan lezyonlar
SOLDAN SAĞA ŞANTLAR
 Lezyon tipleri
 VSD
 ASD
 PDA
 AV kanal
 Pulmoner kan akımı: ↑
 Sonuçları:
 Volüm yüklenmiş ventrikül
 KKY gelişimi
SAĞDAN SOLA ŞANTLAR
 Lezyon tipleri
 Fallot Tetralojisi
 Pulmoner atrezi /VSD
 Eisenmenger kompleksi
 Pulmoner kan akımı: ↓
 Sonuçlar:
 Basınç yüklenmiş ventrikül
 Siyanoz - hipoksemi
Fallot Tetralojisi
KARIŞIM OLUŞTURAN LEZYONLAR
 Lezyon tipleri




Transpozisyon/VSD
Triküspit atrezisi
Venöz dönüş anomalisi
Tek ventriküllü kalp
 Pulmoner kan akımı:
 Genellikle ↓
 Değişken Qp/Qs
 Sonuçları:
 Değişken basınç/volüm yüklenmesi
 Genellikle siyanotik
Transpozisyon
OBSTRÜKTİF LEZYONLAR
 Lezyon tipleri
 Aortik arkus kesikliği
 Kritik aort stenozu
 Kritik pulmoner stenoz
 Hipoplastik sol kalp sendromu
 Aorta koarktasyonu
 Mitral stenoz
 Yorum
 Ventrikül disfonksiyonu
 Basınç yüklenmiş ventrikül
 Duktal bağımlılık
Aort stenozu
REGÜRJİTAN LEZYONLAR
 Lezyon tipleri
 Ebstein anomalisi
 Yorum
 Volüm yüklemiş ventrikül
Ebstein anomalisi
CERRAHİ İŞLEM
 Konjenital kalp cerrahisinin başlıca amaçları
 Sirkülasyonun fizyolojik ayrılması
 Çıkış yolu obstrüksiyonunun düzeltilmesi
 Ventrikül kitlesi ve fonksiyonunun korunması veya
düzeltilmesi
 Yaşam beklentisinin iyileştirilmesi
 Yaşam kalitesinin korunması
 Onarımın tipi ve zamanlaması




Palyatif ya da korektif
Hastanın yaşı
Anatomik defektin tipi
Cerrah ve ekibin deneyimi
TERAPÖTİK SINIFLAMA
 Grup I:
 Grup II:
 Palyatif girişim mümkün
 Palyasyon mümkün
değil
 Tam düzeltme daha iyi
 Tam düzeltme mümkün
 Fallot tetralojisi








Aort stenozu
Kor triatriyum
Pulmoner stenoz
Koarktasyon
Mitral stenoz
Kesintili aortik arkus
TAVPD
PDA
 VSD
 TGA (Basit)
 Trunkus arteriozus (I, II)
TERAPÖTİK SINIFLAMA
 Grup III
 Grup IV
 Sadece palyasyon
 Palyasyon ve düzeltme mümkün
mümkün
 Anatomi ve çocuğun
 Tek ventrikül
büyüklüğüne bağlı
 Triküspit atrezisi
 TGA ve VSD
 Çift çıkışlı RV/LV
 Endokardiyal yastık defekti
 Mitral atrezi
 Pulmoner atrezi
 Epstein anomalisi
 Trunkus arteriozus (III, IV)
 Hipoplastik LV/RV
CERRAHİ TEKNİKTE ÖZEN
 Miyokard insizyonlarının daha küçük tutulması
 Süturların daha özenli konulması
 Cerrahi tekniğin kalitesinin artması:
 Komplikasyonların oranında düşüş:
 Ventrikül disfonksiyonu
 Aritmiler
 Residüel obstrüksiyon
 Hastaların yaşam kalitesinde artış
ANESTEZİ YÖNETİMİ
 Standart anestezi yöntemi mümkün değil:
 İntrakardiyak şantlar
 Kapak patolojileri
 Büyük arterlerin bağlantılarındaki kopukluklar
 Bir ya da daha fazla kalp odacığının bulunmaması
 Hemodinamik yüklenmeler
 Miyokardiyal değişiklikler ve
 Miyokard iş yükündeki artışlar
 Ventriküller:
 İntraoperatif iskemi riski
 Yorgunluk riski
ANESTEZİK DEĞERLENDİRME
 Hastaların genel durumunda çeşitlilik
 Genç, sağlıklı, asemptomatik çocuklar
 Ufak ASD kapatılması vb.
 Agresif perioperatif hemodinamik ve ventilatuar destek
gerektiren çocuklar
 Hipoplastik sol kalp sendromu vb.
 Ailenin de psikolojik anlamda yüklenmesi
 Hasta ile birlikte ailesinin de hazırlanması
 Zaman tüketen bir yaklaşım
 Başarılı bir sonuç için gerekli
ANESTEZİK DEĞERLENDİRME
 Ayrıntılı öykü
 Çocuğun genel sağlık durumu ve aktivitesi
 Eksersiz toleransı
 Yeterli kilo alımı
 Konjestif kalp yetersizliği lehine olabilecek özellikler
 Terleme, taşipne, kötü beslenme
 Progressif siyanoz veya yeni siyanotik speller
 ÜSYE veya pnömoni öyküsü
 Pulmoner kan akımında artışa bağlı yineleyen pnömoniler
ANESTEZİK DEĞERLENDİRME
 Ayrıntılı öykü
 Önceki cerrahi ve kardiyolojik girişimler
 Koarktasyon onarımı ya da Blalock-Taussig şantı
 Subklavyen flebi kullanımı
 O taraftaki kolda, sistemik arter basıncı doğru ölçülemeyebilir
 Oksijen satürasyonu değeri okunamayabilir
 Kateterizasyon sonrası femoral venöz oklüzyon
 Kanülasyon için femoral venlerin kullanılamaması
 Çocuğun kullanmakta olduğu ilaçlar
 Önceki anestezi sorunları
 Ailenin anestezi sorunları
ANESTEZİK DEĞERLENDİRME
 Fizik muayene
 Hasta görünüm, kaşeksi ve solunum stresi
 Kardiyorespiratuar rezerv düşüklüğü
 Aşırı premedikasyon ya da uzayan inhalasyon indüksiyonu ile
ciddi hemodinamik instabilite
 Alt solunum yolu enfeksiyonu
 Havayolu reaktivitesi ve PVR’ta artış
 Cerrahi başarının olumsuz yönde etkilenmesi
 Operasyon ertelenmeli
 Kullanmakta olduğu ilaçlar ve ilaç etkileşimleri
 Kardiyorespiratuar ilaçların, anestezik ilaçlarla etkileşmesi
İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ
Kardiyak ilaç
grubu
Etkileşimler
Uyarılar
Anjiotensin
dönüştürücü
enzim
inhibitörleri
Genel anestezi indüksiyonunda
hipotansiyon
Doz atlanabilir,
azaltılabilir.
Ciddi vagomimetik etki.
β-Blokörler
Tedavinin kesilmesi, taşikardi ve
aritmileri tetikleyebilir.
Perioperatif dönemde
tedavi
sürdürülmelidir.
Volatil anesteziklerle abartılı
hipotansiyon
İnotroplara yanıtta azalma
Kalsiyum kanal
blokörleri
Volatil anesteziklerin negatif
inotropik ve kronotropik
etkilerini arttırabilir.
Perioperatif dönemde
tedavi
sürdürülmelidir.
İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ
Kardiyak ilaç
grubu
Etkileşimler
Uyarılar
Diüretikler
Hipovolemi/ hipokalemi;
Nöromusküler blokörlerin
etkilerini arttırabilir
Preoperatif dönemde
kesilmelidir
Antiaritmikler
İnotroplarla kombinasyonu
proaritmik olabilir,
Elektrolit dengesizliklerinden
kaçınılmalıdır.
Elektrolit dengesizlikleri
görülebilir
Proaritmik olabilecek
ilaçlardan kaçınılmalıdır.
Perioperatif titremeyi,
iskemi, anestezik ve
analjezik gereksinimini
azaltır
Uygun monitörizasyon ile
perioperatif dönemde
tedavi sürdürülmelidir
α2-Agonistler
LABORATUAR DEĞERLENDİRMESİ
 Hemoglobin, hematokrit:
 Hematokrit > % 60
 Hipokseminin kronikliği ve büyüklüğü
 Hiperviskozite ve end-organ hasarlanması (inme vb)
 Oksijen satürasyonu
 Serum elektrolitleri :
 Diüretik alan çocuklar
 Renal fonksiyon bozukluğu olanlar
KARDİYAK KATETERİZASYON
 Anestezist için önemli olan kateterizasyon verileri
 Sedatif medikasyona çocuğun yanıtı
 Kalp odacıkları ve büyük damarlardaki basınç ve oksijen








satürasyonları
İntrakardiyak ve ekstrakardiyak şantların yeri ve büyüklüğü
Pulmoner ve sistemik vasküler rezistanslar
Kalp odacıklarının büyüklükleri ve fonksiyonları
Valvüler anatomi ve fonksiyon
Önceki cerrahilere bağlı sistemik veya pulmoner arterlerdeki
değişiklikler
Koroner arter anatomisi
Mevcut şantların anatomisi, yeri ve fonksiyonları
Planlanan vasküler girişleri ve cerrahiyi etkileyebilecek edinilmiş
veya konjenital anatomik değişiklikler
PREMEDİKASYON
 Tüm sedatifler etkili
 Premedikasyon gereksinimini belirleyen faktörler:





Altta yatan medikal durum
Cerrahinin süresi
Anestezi indüksiyonunun tipi
Çocuk ve ailenin psikolojik durumu
Anneden ayrılma korkusu (>10-12 ay)
 Premedikasyon gereksinimi olmayan çocuklar:
 6 aydan daha küçük bebekler
 Siyanotik veya dispneik olanlar
 Genel durumu ağır olan çocuklar
PREMEDİKASYON
 Uygulama yolları:
 Oral, intramusküler, intravenöz, rektal, sublingual, nazal
 Oral ve sublingual premedikasyon




Uygulaması rahat
Emilimin gecikmesi
İlaçların tadı
Çocuk kooperasyonu gerektirmesi
 İntravenöz medikasyon
 Enjeksiyon sırasında ağrı ve yanma
 Rektal uygulamalar
 Rahatsızlık verici, defekasyon ve yanma
 Nazal premedikasyon
 İrite edici olabilir, absorbsiyon hızlı
AÇLIK VE HİDRASYON
 Açlık kuralları: *
 Berrak sıvılar: 2 saat
 Anne sütü: 4 saat
 Katı gıdalar: 6 saat
 Siyanotik bebekler:
 Genellikle polisitemik
 Vital organlarda trombüs gelişme olasılığı:
 Preoperatif iv. hidrasyon gereksinimi
(*) ASA Task Force on sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology 1996;84(2):459–71
OPERASYON ODASININ HAZIRLANMASI
 Anestezi cihazı:
 Hava, oksijen, karbon dioksit, nitrik oksit ve azot protoksit
 Paradoksal emboliden kaçınma zorunluluğu:
 İntravenöz hatlardaki hava tamamen çıkarılmış olmalı
 Resüsitatif ilaçlar
 Kullanıma hazır ve etiketlenmiş olmalı
 Süksinilkolin, kalsiyum glukonat veya kalsiyum klorür, sodyum bikarbonat,
atropin, fenilefrin, lidokain ve epinefrin
 Yüksek riskli hastalar:
 Bir inotropik ajan (dopamin) kullanıma hazır olmalı
 İntravenöz anestezik
 Tiyopental, propofol ve ketamin gibi anesteziklerden biri hazırlanmalı
 Soğutma-ısıtma sistemleri:
 Yüzeyel soğutma için ısıtılıp soğutulabilen su yatakları
 Etkin bir oda sıcaklığı kontrol sistemi
FİZYOLOJİK MONİTÖRİZASYON
 Noninvaziv monitörizasyon
 Anestezi indüksiyonundan önce başlanır.
 Ağlayan çocuklarda anestezi indüksiyonu sonrasına ertelenir.
 Standart monitörizasyon
 Elektrokardiyografi, pulse oksimetre, kapnografi, prekordiyal
stetoskop ve noninvaziv kan basıncı ölçümü
 İlave yöntemler
 İnvaziv arteryel kateterizasyon
 Sıcaklık problarının yerleştirilmesi ve özofageal stetoskop
 Mesaneye bir Foley kateteri
 Santral venöz kateterizasyon
FİZYOLOJİK MONİTÖRİZASYON
 Sürekli arteryel basınç takibi
 İntraarteryel kateterizasyon
 Radyal arter kateterizasyonu
 Kanülasyon için diğer uygun yerler;
 Ulnar, femoral, aksiler ve umblikal arterler
 Posterior tibial ve dorsalis pedis arterlerinin kanülasyonları:
 Kompleks cerrahiler için genellikle yeterli olmaz.
 Periferik arter kateterleri:
 CPB sonrasında iyi çalışmayabilirler
 Düşük sıcaklıklarda santral aort basıncını iyi
yansıtmayabilirler
FİZYOLOJİK MONİTÖRİZASYON
 Vücut sıcaklığı monitörizasyonu
 Miyokardiyal ve serebral koruma için hipotermi
 Rektal ve nazofarengeal sıcaklıklar
 Merkezi sıcaklığı ve beyin sıcaklığını yansıtır
 Özofageal sıcaklık
 Kardiyak ve torasik sıcaklık hakkında fikir verir
 Timpanik problar
 Serebral sıcaklık hakkında bilgi verir
 Timpanik membran rüptürüne neden olabilir
FİZYOLOJİK MONİTÖRİZASYON
 Ventilasyon ve oksijenasyonun yeterliliği
 Pulse oksimetre ve kapnografi
 Cerrahi olarak yaratılan şant ve bantların öncesi ve
sonrasında ventilatuar ve hemodinamik ayarlamalar için
yararlı bilgiler verirler
 Derin hipotermi ve total sirkülatuar arest uygulanan
hastalarda periferik vazokonstriksiyon
 Pulse oksimetre daha az güvenilir bir teknik
 Yenidoğanda oksijen satürasyonu ölçümü
 Dil sensörlerinin kullanımı önerilmektedir.
ÖZEL MONİTÖRİZASYON TEKNİKLERİ
 İntraoperatif Ekokardiyografi
 Pulsed dalgalı Doppler ultrasonografi ve renkli akım
görüntüleme tekniği ile kombine iki boyutlu
ekokardiyografi yöntemi:
 Ayrıntılı bir morfolojik görüntüleme
 Operatif olguların çoğunda fizyolojik bilgi
 Operasyonun doğru planlanmasını kolaylaştırır.
SPESİFİK SANTRAL SİNİR SİSTEMİ
MONİTÖRİZASYONU
 Beyin monitörizasyonunun başlıca amacı
 Cerrahi sırasında serebral fonksiyonu ve disfonksiyonu anlamak
 Beyni koruyucu stratejiler geliştirmek
 İntraoperatif teknikler:
 Near-infrared spektroskopi (NIRS):
 Venöz ağırlıklı dokuda oksihemoglobin satürasyonunun ölçülmesi
 Transkranyal Doppler:
 Arteryel akım ve rezistansın ölçülmesi
 Elektroansefalografi (EEG):
 Kortikal aktivitede perfüzyona bağımlı değişikliklerin ölçülmesi
ANESTEZİ İNDÜKSİYONU VE İDAMESİ
 İndüksiyon tekniğinin seçimi
 Kardiyak disfonksiyonun düzeyi
 Premedikasyonla sağlanan sedasyon düzeyi
 İntravenöz kateter varlığı
 Kardiyak rezervi iyi olan çocuklar
 Sevofluran, izofluran ve nitröz oksit,
 Ketamin, propofol, fentanil, midazolam ve tiyopental
 Kardiyak rezervi sınırlı olan çocuklar:
 İndüksiyonda kullanılan anesteziklerin titrasyonu önemli
 İnhalasyon anestezikleri (sevofluran, halotan) ile indüksiyon sık
 Siyanotik hastalar
 Ketamin :
 SVR ve kardiyak outputta artış,
 Sağdan sola şant miktarında azalma
ANESTEZİ İDAMESİ
 Anestezi indüksiyonundan sonra bir damar yolu
 Nondepolarizan kas gevşetici uygulanır.
 Endotrakeal intübasyon öncesinde %100 oksijen ile
preoksijenasyon
 Endotrakeal intübasyon uygulanır.
 Nazal intübasyon:
 İntraoperatif TEE uygulanacak hastalar
 Postoperatif mekanik ventilasyon uygulanacak çocuklar
 Operasyon odasına intübe gelen çocuklar
 Tüpün değiştirilmesi daha uygun
 Ciddi endotrakeal tüp obstrüksiyonu
 Baypas sırasında ventilasyonun durdurulması
 Nemlendirilmenin durması
ANESTEZİ İDAMESİ
 Anestezi idamesinin belirlenmesi
 Hastanın yaşı ve genel durumu
 Cerrahi girişimin tipi, CPB süresi
 Postoperatif ventilasyon gereksinimi
 Opioid anestezisi
 Kompleks defektler
 Preoperatif inotropik destek gereksinimi
 Postoperatif mekanik ventilatuar destek gereksinimi
 İnhalasyon anestezisi
 Yeterli kardiyovasküler rezervi olan hastalar
 Erken postoperatif dönemde ekstübe edilebilecek hastalar
 Basit ASD, VSD gibi defektler
HALOTAN-İZOFLURAN
 Halotan
 Arteryel kan basıncı ve kalp hızında azalma
 Miyokard kontraktilitesinde azalma
 İzofluran
 Kan basıncında azalma
 Vazodilatör etki:
 Miyokard kontraktilitesini arttırabilir
 Anestezi indüksiyonu sırasında
 Laringospazm, öksürük ve desatürasyon
DESFLURAN
 Kardiyorespiratuar etkileri izofluran gibi
 Düşük kan-gaz ve doku eriyirliği
 Hızlı başlayan etki
 Daha kolay titre edilebilir etki
 Majör dezavantajları
 Potensi
 Keskin kokusu ve
 Negatif inotropik etkileri
SEVOFLURAN
 Kokusu daha tolere edilebilir
 Etkisi, desfluran kadar hızlı
 Kalp hızı – kan basıncı:
 Çocuklarda taşikardi oluşturmaya ve kan basıncını korumaya
meyillidir.
 Kan basıncı ve kalp hızı azalması, halotan ile oluşandan daha
azdır.
 Toksisite:
 Metabolizması
 Anestezi solunum devresinde compound A oluşumu
OPİOİDLER
 Düşük konsantrasyonda inhalasyon anesteziği ve
düşük dozda opioid
 Kompleks konjenital kalp hastalığı ve sınırlı kardiyak
rezervi olan çocuklar da endike
 İntraoperatif hemodinamik stabilite sağlar
 Postoperatif mekanik ventilasyon gereksinimini elimine
eder
 Yüksek doz opioid
 Fentanil (50-75 µg/kg )
 Postoperatif mekanik ventilasyon gereksinimi
SUFENTANİL
 İndüksiyonda (5-20 µg/kg) sufentanil
 İntübasyon öncesi dönem stabil
 İntübasyon ve sternotomi gibi stimülüslerin
hemodinamide klinik olarak anlamlı değişiklikler
oluşturmasını önler
 Oluşan değişiklikler eşdeğer dozlarda fentanil ile oluşan
değişikliklerden daha az
FENTANİL
 Bolus kullanımı
 1-2 mcg/kg, iv
 Bradikardi ?
 İnfüzyon kullanımı
 0.1 µg/kg/dk
 Kalp hızı ve kan basıncında çok az değişiklik
 Yenidoğanlarda avantajlı olabilir
REMİFENTANİL
 Çok kısa etki süreli yeni bir opioid
 Metabolizması doku esterazları ile olur
 Uzun süreli kullanımında birikme olasılığı yok
 Endojen yanıtların baskılanması
 İntraoperatif dönemde avantaj sağlayabilir.
 Hemodinamik değişiklikler, diğer opioidlere
benzer:
 Bradikardiye eğilim
 Sistolik kan basıncında ufak bir azalma
KARDİYOPULMONER BAYPAS
KARDİYOPULMONER BAYPAS
Parametre
Erişkin
Pediyatrik
Hipotermik sıcaklık
Nadiren 25-30°C’nin altında
Sık olarak 15-20°C
Total sirkülatuar arest
kullanımı
Nadir
Sık
%25-33
%150-300
Pompa prime
•
Kan volümünü dilüe
edici etkisi
•
Pediyatrik prime’da
eklemeler
Kan, albümin
Perfüzyon basınçları
50-80 mm Hg
20-50 mm Hg
α- veya pH-stat yönetiminin
etkileri
Orta derecede hipotermide minimal
Derin hipotermide önemli miktarda
Ölçülen PaCO2 farklılıkları
30-45 mm Hg
20-80 mm Hg
Glukoz regülasyonu
-
Hipoglisemi
Nadir—ciddi hepatik hasar durumunda
görülebilir
Sık—Hepatik glukojen depolarının
azalmasına bağlıdır
-
Hiperglisemi
Sık—genellikle insülin ile kolaylıkla kontrol
edilebilir
Daha seyrek—rebound hipoglisemi
görülebilir
PRIMING VOLUM
 Priming solüsyon volümü/kan volümü
 Erişkinlerde %25-33
 Yenidoğan ve bebeklerde %200’ü aşabilir
 Düşük volümlü baypas donanımları kullanılmalı
 Fizyolojik olarak dengeli bir priming solüsyon kullanılmalı
 Volümü mümkün olduğunca sınırlamak için özen gösterilmeli
 Pediyatrik priming solüsyonlarında kalsiyum düzeyi genellikle
düşüktür.
 Baypasın başlatılması ile kalp hızında yavaşlama
 Banka kanı ilavesi
 Yeni doğan ve bebeklerde gerekli
 Elektrolitler, glukoz ve laktat düzeyi çok artabilir
 Tampon ve steroid ilavesi
HEMODİLÜSYON
 Gereklilik:
 CPB sırasında homolog kan kullanımından kaçınmak ve
 Kan viskozitesini azaltarak mikrosirkülasyonu düzeltmek
 Hipotermi düzeyi /ideal dilüsyon miktarı ?
 Dezavantajları:
 Perfüzyon basınçlarında azalma
 CBF ve potansiyel serebral emboli riskinde artış
 Kanın oksijen taşıma kapasitesinde azalma
 CPB sırasında hematokrit:
 Vital organlara oksijen sunumunun arttırılması
 %25-30
CPB’IN BAŞLATILMASI
 Aortik ve venöz kanüllerin konulması
 Ekstrakorporeal donanımın hatlarının bağlanması
 Baypasın başlatılması
 Tam akıma çıkılması
 Ortalama arter basıncı takibi
 Venöz dönüş kontrolü
 Venöz dönüşün hızını belirleyen faktörler
 Hasta ile oksijenatör arasındaki yükseklik farkı
 Venöz kanüllerin ve hatların çapı
 Venöz kanüllerin kink yapması/hatalı pozisyonu
CPB’IN BAŞLATILMASI
 Vena kava inferiordaki kanülün oluşturacağı
obstrüksiyon
 Splanknik vasküler yataktaki venöz dönüşün
obstrüksiyonu
 Asit gelişimi:
 Ciddi renal, hepatik ve gastrointestinal disfonksiyon
 Süperior vena kavada obstrüksiyon
 Serebral ödem
 Serebral kan akımında rejyonel / global azalma
 Yetersiz serebral soğuma
CPB’IN BAŞLATILMASI
 CPB başlatıldığında dikkat edilecekler:
 Donanım bağlantıları
 Miyokard perfüzyonu
 Kardiyak dekompresyonun miktarı
 Venöz drenajın yeterli olmaması
 Hızla ventrikül distansiyonu gelişebilir.
 Ventrikül distansiyonu oluştuğunda
 Pompa akımı azaltılmalı
 Venöz kanülün pozisyonu yenilenmeli
 Kardiyotomi suction kateterinin ya da bir vent kanülünün
uygun kalp odacığına yerleştirilmesi ile kalp dekompresyonu
ÖZEL TEKNİKLER
 Hipotermik CPB
 Orta dereceli hipotermi (25 - 32°C)
 Derin hipotermi (18°C)
 Derin hipotermik kardiyak arest
ORTA DERECELİ HİPOTERMİK CPB
 Büyük çocuklar ile ergenlerde sık kullanılan tip
 ASD ve komplike olmayan VSD onarımları
 Bikaval kanülasyon:
 Sağ atriyuma kan dönüşünü azaltır
 İntrakardiyak anatomi daha kolay görülür
 Yenidoğan ve bebeklerde teknik olarak daha güç
 Kısa süreli hemodinamik instabiliteler
 Kaval obstrüksiyon
 Venöz drenajın bozulması
 Mezenterik ve serebral sirkülasyonda venöz basıncın
yükselmesi
DERİN HİPOTERMİK CPB
 Endikasyonları:
 Kompleks kardiyak onarım gerektiren bebekler
 Kompleks kardiyak defekti olan çocuklar
 Ciddi aortik ark hastalığı olan daha büyük çocuklar
 Avantajları:
 Düşük pompa akımları (50 ml/kg/dk)
 Neredeyse kansız bir çalışma sahası
 Derin hipotermik kardiyak arest (DHCA)
 Kanülsüz bir alanda cerrahi şansı
 Dezavantajları:
 Vital organların ve özellikle beynin korunmasına ilişkin
kaygılar
KAN GAZLARININ YÖNETİMİ
 Hipotermik CPB sırasında kan gazı yönetimi:
 α-stat
 pH-stat
 pH-stat yönetimi
 CPB’ın soğuma döneminde inspire edilen gaz karışımına




CO2 ilavesi
Serebral kan akımında artış
Serebral doku oksijenasyonunda artış
Prognozda iyileşme
Mikroemboli /beyin hasarlanması riskinde artış
GLUKOZ REGÜLASYONU
 Hiperglisemi:
 Serebral iskemi sırasında hiperglisemi zararlı
 Hipoglisemiye eğilim
 Yetersiz hepatik glukoneojenez
 Yenidoğan döneminde azalmış glikojen depoları
 Riskli hastalar:
 Sistemik perfüzyonun azaldığı hastalar
 Kritik koarktasyon, hipoplastik sol kalp sendromu, kritik aort
stenozu
 Reoperasyon gerektiren kardiyak outputu düşük hastalar
 Kardiyomiyopatiler, pretransplant hastalar, kritik postoperatif
hastalar
 İnotropik destek gereken hastalar
 Glikojen depolarında azalma
CPB’IN RENAL ETKİLERİ
 Hipotermi, nonpulsatil perfüzyon ve düşük ortalama arter
basıncı:
 Anjiotensin, renin, katekolaminler ve ADH salınımı
 Renal vazokonstriksiyon ve renal kan akımında azalma
 Postoperatif renal disfonksiyon ile en çok korele olan faktörler:
 Preoperatif disfonksiyon ve
 Primer renal hastalık,
 Düşük kardiyak output ve
 Kardiyak kateterizasyon sonrası radyoopak maddeye bağlı renal
yaralanma
 CPB sonrası kardiyak outputta anlamlı düşüş
CPB’IN PULMONER ETKİLERİ
 CPB sonrasında pulmoner disfonksiyon sıktır
 Akciğer hasarı mekanizması:
 Lökosit ve kompleman aktivasyonuna inflamatuar yanıt
 Sürfaktan kaybı ile akciğer volümlerinde kayıp ve solunum mekaniğinin
değişmesi
 CPB sonrasında gelişen akciğer disfonksiyonu karakteristikleri
 Statik ve dinamik kompliansın azalması
 Fonksiyonel residüel kapasitenin azalması
 Sürfaktan eksikliği
 A-a gradyentte artış
 Etyolojik faktörler
 Atelektazi
 Hemodilüsyon
 Hipotermik CPB’a bağlı kapiller kaçaktaki artış
CPB VE STRES YANIT
 Hipotermik CPB’a stres yanıt
 Katekolaminler, kortizol, büyüme hormonu, prostaglandinler,
kompleman, glukoz, insülin, endorfinler
 Etyolojik faktörler:
 Pompanın nonendotelize yüzeyi ile kanın teması
 Nonpulsatil akım
 Düşük perfüzyon basınçları
 Hemodilüsyon
 Hipotermi
 Yüzeyel anestezi
 Renal ve hepatik klirensin azalması
 Miyokard hasarı
 Pulmoner dolaşımın sonlanması
CPB’IN SONLANDIRILMASI
 Kan volümünün değerlendirilmesi
 Kalbin doğrudan gözlenmesi
 Sağ ve sol atriyum basınçlarının monitörizasyonu
 Baypastan çıkış




Doluş basınçları yeterli olduğunda
Hasta tamamen ısındığında
Asit-baz dengesi normal olduğunda
Kalp hızı yeterli ve sinüs ritmi restore edildiğinde





Vizüel
Transtorasik sol veya sağ atriyal kateter
Perkütan internal juguler kateter
İntraoperatif ekokardiyografi kullanımı
Pulse oksimetre
 Miyokard fonksiyonu monitörizasyonu
CPB ÇIKIŞINDA HEMATOKRİT
 CPB sonrası hematokrit düzeyine karar verilmesi:
 Hastanın onarım sonrasındaki fonksiyonu ve anatomisi
 Hematokrit > % 40 gereksinimi
 Residüel hipoksemisi olan hastalar
 Orta-ciddi miyokard disfonksiyonu olan hastalar
 Hematokrit % 30-40 gereksinimi
 Miyokard disfonksiyonu olan hastalar
 Hematokrit % 25-30 gereksinimi
 Fizyolojik düzeltme gerçekleşmiş ve
 Miyokard fonksiyonu iyi olan hastalar
 Transfüzyon gereksinimi olmayan hastalar:
 Cerrahi onarımı iyi yapılmış
 Ventrikül fonksiyonu nispeten yeterli olan
 Hemodinamik açıdan stabil hastalar
CPB’TAN AYRILMADA GÜÇLÜK
 Etyoloji:
 Yetersiz cerrahi - residüel defekt varlığı
 Sağ veya sol ventriküler disfonksiyon
 Pulmoner arteryel hipertansiyon
CPB’TAN AYRILMADA GÜÇLÜK
Tanı:
 İntraoperatif kardiyak kateterizasyon
 İzole basınçlar
 Büyük damarlardaki ve kalp odacıkları
 Gradyentler
 Onarılmış kapaklar, stenotik alanlar ve kondüitler
 Oksijen satürasyonu ölçümleri
 Eko-Doppler görüntüleme
 Yapısal ve fonksiyonel anormalliklerin tespiti
 Sağ ve sol ventrikül disfonksiyonu tespiti
 Pulmoner hipertansiyon varlığı
 İskemik rejyonel duvar hareketleri
CPB’IN SONLANDIRILMASINDA
KARŞILAŞILAN SPESİFİK SORUNLAR
Sol Ventrikül (LV) Disfonksiyonu
 Nedenler:




Onarım sırasında cerrahinin oluşturduğu iskemi
Miyokardın preoperatif durumu
Derin hipotermi ve sirkülatuar arestin etkileri
Onarımdan sonra LV’ün değişen yüklenme koşulları
 Tedavi:
 Prelodun optimalize edilmesi
 Kalp hızının arttırılması
 Koroner perfüzyon basıncının yükseltilmesi
 İyonize kalsiyum düzeylerinin düzeltilmesi
 İnotropik destek verilmesi
İNOTROPİK DESTEK
 Dopamin
 3-10 µg/kg/dk
 Dobutamin
 3-10 µg/kg/dk
 Epinefrin
 0.01-1.0 µg/kg/dk
 Kalsiyum
 100-200 mg/kg
 Milrinon
 100 mcg/kg + 0.2-1.0 mcg/kg/dk
SAĞ VENTRİKÜL DİSFONKSİYONU
 Çocuklarda, CPB sonrasında sık görülür
 Etyolojik faktörler:
 Fallot tetralojisi onarımı
 Önceden mevcut olan sağ ventrikül hipertrofisi
 Sağ ventrikülotomi
 Sağ ventrikül çıkış yoluna transanüler yama konulması
 Sonuç:
 Akut pulmoner regürjitasyon
 Sağ ventrikülde volüm yüklenmesi
 Postoperatif sağ ventrikül disfonksiyonu
SAĞ VENTRİKÜL DİSFONKSİYONU
 Tedavi:
 PVR’ın düşürülmesi
 RV distansiyonundan kaçınılması
 Koroner perfüzyonun korunması
 Metabolik asidozla mücadele
 Vazodilatör özellikleri olan inotroplar
 Dopamin, amrinon, milrinon
 Düşük doz epinefrin (0.01 - 0.03 µg/kg/dk)
 Ekstrem ventrikül disfonksiyonu vakalarında
 Ventilasyonun PVR’ı düşürecek şekilde ayarlanması
 Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO)
PULMONER ARTERYEL
HİPERTANSİYON
 Primer pulmoner hipertansiyon
 Ortalama PAP > istirahatte 25 mmHg
 Ortalama PAP > eksersizle 30 mmHg
 PVR’taki akut artışlar ► Pulmoner hipertansif kriz
 Sağ ventrikül afterlodunda artış
 Sağ ventrikül disfonksiyonu
 Hemodinamik dekompansasyon
 Suprasistemik pulmoner arter basınçları:
 PBF ve LV prelodunda yetersizlik
 Düşük kardiyak output
 Biventriküler yetersizlik
 Koroner iskemi
PULMONER ARTERYEL
HİPERTANSİYON
 Tetikleyici perioperatif faktörler:
 Hipoksi
 Hiperkarbi
 Asidoz
 Hipotermi
 Ağrı
 Havayolu manüplasyonları
PULMONER ARTERYEL
HİPERTANSİYON
 Tedavi:
 Pulmoner vazodilatör tedavinin sürdürülmesi
 PVR’ın düşürülmesi
 Ventilatuar alkaloz (PaCO2 = 20 mmHg)
 İnspire edilen oksijen konsantrasyonunun arttırılması
 Kan pH’sının değiştirilmesi (pH = 7.5-7.6)
 Ventilatuar mekaniklerin değiştirilmesi
 Büyük tidal volüm (15-25 ml/kg)
 Düşük solunum hızları
 Uzun ekspiratuar faz
 Düşük ortalama havayolu basıncı
 Sistemik hipotansiyondan kaçınılması
 Volüm
 İnotrop tedavi, gerekiyorsa α1-agonist
ANTİKOAGÜLASYON, HEMOSTAZ, KAN
KORUNMASI
 Modern pediyatrik kardiyak anestezi
 Antikoagülasyon,
 Hemostaz ve
 Kan korunmasına yönelik prensipleri ve uygulamaları da
kapsamalıdır.
 CPB sonrasında kanama
 Ciddi bir sorun
 Transfüzyon gereksinimi
 Hemodinamik sorun
 Donörden kaynaklanan morbidite riski
HEMOSTAZIN BOZULMASI
 İnflamatuar tipte yanıt
 Nonendotelize ekstrakorporeal donanıma maruziyet
 İnflamatuar yanıtın ciddiyeti, hastanın yaşı ile ters orantılı
 Kompleman ve platelet aktivasyonu
 Aşırı rekonstrüksiyon yapılan ve çokça sütur hattı içeren
operasyonlar
 Derin hipotermi veya sirkülatuar arest
 Yenidoğanlarda immatür koagülasyon sistemi
 Siyanotik kalp hastaları
 CPB öncesi ve sonrasında kanama eğiliminde artış
HEMOSTAZ SAĞLANMASI
 Onarım yapılan alanlarda kanama kontrolü
 Heparin etkisinin kontrolü:


Aktive edilmiş pıhtılaşma zamanının ölçülmesi
Parsiyel tromboplastin zamanı, protrombin zamanı genelde uzamıştır
 Platelet disfonksiyonu


Platelet transfüzyonu
Kanama yokken kesinlikle endike değildir.
 Platelet verildikten sonra kanama hala devam ediyorsa




Yeniden değerlendirme
Platelet infüzyonunun tekrarı veya
Kriyopresipitat
Taze donmuş plazma uygulaması yararlı olabilir.
 Genel yaklaşım:




Özenli bir cerrahi teknik
Uygun dozda protamin uygulaması
Vücut sıcaklığının normale getirilmesi
Platelet infüzyonu
POSTOPERATİF YÖNETİM
 Postoperatif Yönetim
 Yoğun bakım ünitesine (ICU) transfer
 ICU’da stabilizasyon
 İnotropik ve ventilatuar desteğin kesilmesi
 Sıvı mobilizasyonu
 Derlenme hızını belirleyen faktörler:
 Altta yatan hastalık,
 Preoperatif medikal durum
 Cerrahi işlemin kalitesi ve sonuçları
 CPB süresi
 İntraoperatif komplikasyonlar
POSTOPERATİF YÖNETİM
 Postoperatif komplikasyonların erken tespiti /
uygun tedavisi
 Multidisipliner bir yaklaşım
 Deneyimli klinisyenler ve hemşireler
 Yakın gözlem
 İnvaziv monitörizasyon
 Farmakolojik müdahaleler
 Kardiyopulmoner teknik destek gereksinimi
POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR
 Kardiyovasküler
 Diğer
 Rezidüel yapısal kardiyak defekt  Hipovolemi
 Sağ ve sol kalp yetersizlikleri
 Pulmoner yetersizlik
 Hiperdinamik sirkülasyon
 Oligüri
 Pulmoner arteryel hipertansiyon  Nöbetler
 Serebral disfonksiyon
 Kalp tamponadı
 Aritmiler
 Kardiyak arest
POSTOPERATİF AĞRI TEDAVİSİ
 Postoperatif ağrı:
 En sık müdahale gerektiren ICU problemleri arasında yer
almaktadır.
 Pek çok faktör, ağrının başlangıcı, sıklığı ve ciddiyetini
etkileyebilir.
 Preoperatif medikasyon ile azalabilir
 İntraoperatif anestezide potent opioidlerin kullanılması
ile azaltılabilir
POSTOPERATİF AĞRI TEDAVİSİ
 Postoperatif ağrı tedavisi:
 Ufak dozlarda opioidler (genellikle morfin)
 Erken postoperatif dönemde ventilatörden ayrılması düşünülen
hastalarda dikkat
 İntübe olan / ventilatörde kalacak hastalar:
 Ventilatörden ayrılma süreci başlayıncaya dek sedasyon ve analjezi
almalı
 Benzodiazepin ve opioidlerin sürekli infüzyonu
 Mekanik ventilasyon desteği kesilen hastalar:
 Sedatif ve analjezik infüzyonu kesilmeli
ERKEN EKSTÜBASYON KRİTERLERİ
 Minimal Kriterler
 Kontrendikasyonlar
 Kardiyak instabilite
 Minimal inotropik destek
 Ciddi pulmoner disfonksiyon
 Minimal oksijen gereksinimi
 Pulmoner hipertansiyon
 Yeterli hemostaz
 Kötü hemostaz
 Kapalı sternum
 Açık sternum
 Normotermi
 Hipotermi
 Yeterli havayolu refleksleri
 Yetersiz havayolu açıklığı
 Aşırı sedasyon
 Yeterli bilinç düzeyi
 Minimal vücut/havayolu ödemi  Uzun CPB süresi
 Derin hipotermik sirkülatuar
 Yeterli kas gücü
arest
 Etkin analjezi
 ECMO