öğrenci görüşme formu

ÖĞRENCİ GÖRÜŞME FORMU
Adı Soyadı:
Sınıfı:
Görüşme Konusu:
PDR ALANI VE YAPILACAK ÇALIŞMA
PDR ALANI
O
O
O
O
Meslekî Rehberlik
Eğitsel Rehberlik
Kişisel Rehberlik
Diğer……………
YAPILACAK ÇALIŞMA
O Psikolojik Danışma
O Görüşme
ÇALIŞMANIN ÖZETİ
1.GÖRÜŞME:
Görüşme Tarihi:…./…./………
2.GÖRÜŞME/İZLEME:
Görüşme/İzleme Tarihi:…./…./………
3.GÖRÜŞME/İZLEME:
Görüşme/ İzleme Tarihi:…./…./………
SONUÇ ve ÖNERİLER:
Yönlendirildiği Kurum:
İmza
………………………..
Rehberlik Öğretmeni
VELİ GÖRÜŞME FORMU
Görüşme Tarihi:
Öğrencinin Adı Soyadı:
Öğrencinin Sınıfı:
Velinin Adı Soyadı:
Öğrenciye Yakınlığı:
Velinin Telefon Numarası:
Görüşmenin Konusu:
Görüşmenin Yapıldığı Yer:
Görüşmenin Özeti:
Yapılan Çalışma:
İşbirliği Yapılacak Kişi
veya Kurum:
Sonuç ve Öneriler:
Çalışmayı Yapan
İmza
Adı Soyadı
VELİ ZİYARET KAYIT FORMU
Öğrencinin Adı Soyadı:
Sınıfı ve Numarası:
Tarih:
/
Velinin Adı Soyadı:
Öğrenciye Yakınlığı:
Ziyaretin Yapıldığı Yer:
Ziyaret Nedeni:
MEVCUT DURUM / GÖRÜŞME ÖZETİ
DEĞERLENDİRME / SONUÇ
YÖNLENDİRME YAPILDI İSE
Yönlendirilen Kişi/Kurum:
Yönlendirme Nedeni:
ZİYARETİ YAPANLAR
İmza
İmza
İmza
İmza
Adı Soyadı
Görevi
Adı Soyadı
Görevi
Adı Soyadı
Görevi
Adı Soyadı
Görevi
/
SINIF HARİTASI BELİRLEME FORMU
Sıra
No
Öğrenci Özellikleri
1
Sürekli Devamsız Öğrenci
2
3
4
5
6
7
Devamsızlık Yapan Öğrenci
Kaynaştırma Eğitimine Tabi Öğrenci
Anne-Babası Boşanmış Öğrenci
Anne veya Babası Vefat Etmiş Öğrenci
Aile İçi Çatışma Yaşayan Öğrenci
Madde Bağımlılığı Olduğu Düşünülen Öğrenci
8
9
Süreğen Hastalığı Olan Öğrenci
Sevgi Evlerinde Kalan Öğrenci
10
11
12
13
14
15
16
17
Danışmanlık ve Eğitim Tedbir Kararı Olan Öğrenci
Sokakta Çalışan Öğrenci
Akademik Başarısı Düşük Olan Öğrenci
Sosyo-Ekonomik Güçlük Yaşayan Öğrenci
Uyum Problemi Yaşayan Öğrenci(Sosyal, Ekonomik, Kült.)
İhmal Edilen Öğrenci(Beslenme, Sağlık, Temizlik vb.)
Mülteci Çocuklar
Afetzede Öğrenciler
18
Düzenli Olarak Şiddet Mağduru Olan Öğrenci
19
20
21
22
23
Şiddet Uygulayan Öğrenci
Ailede Süreğen Rahatsızlığı Olan Öğrenci
Özel Yetenekli Öğrenci
Diğer
Sınıf:……
Kız
Erkek
Öğrenci Öğrenci
Sayısı
Sayısı
Toplam
Öğrenci
Sayısı
Tarih:…../…../……..
İmza
Adı Soyadı
Sınıf Rehber Öğretmeni
OKUL VAKA ANALİZ FORMU
Olay Tarihi:
/
/
Kayıt Tarihi:
/
/
Saati:
Kayıt Eden:
OLAY DETAYLARI
Davranış / Olay İçeriği
O Madde Kullanımı(Alkol,Uyuşturucu, İlaç, vb.)
Fiziksel Zarar Veren Şiddet(Yumruk, tekme, vb.)
O Cinsel Taciz
Zorbalık/Tehdit/Sataşma
O Çalma/Gasp
Eşyaya/Mala Zarar Verme
O Çete Oluşturma/Katılma
Okula Silah/Kesici-Delici Alet Getirme
O Dedikodu/Lakap Takma
Ateşli/Kesici/delici Silahla Yaralama
O Diğer……………………..
O
O
O
O
O
O
O Ölümlü Olay
Olayın / Davranışın Oluş Biçimi:
Davranışın / Olayın Sıklığı ve Aralığı
O Bir Defa
O Birden Fazla
O Birçok Kez
O Son Zamanlarda Çok Sık
OLAY DETAYLARI
Olayın Geçmişi ve Diğer Gerekli Bilgiler
Olaya Karışanlar
Olaydaki
Yaş
Cinsiyet
Sınıf
(Kimlik Bilgileri Gizli Tutulacak, İstendiğinde Bildirilecektir.)
Rolü
1. Kişi
2. Kişi
3. Kişi
4. Kişi
Rol Kodları:
R1: Elebaşı
R2: Şahit
R3: Yardımcı
R4: Olay Yerinde Bulunan
R5: Kurban/Mağdur
OLAYA OKULUN TEPKİSİ
Okul Yönetimince Ne Yapıldı?
(Veliye Bildirme / Disiplin İşlemleri / Sözlü uyarı / Sosyal-Sağlık Kurumlarına Sevk / Rehberlik Servisine Gönderme / Adli
ve Emniyet İşlemleri Varsa Bildirim / Diğer……………………………………………..)
Rehberlik ve Psikolojik Danışma Servisince Yapılan Çalışmalar/ Görüş ve Öneriler:
Mağdur Öğrenci(Varsa) ve Anne-Babası Alınan Önlemlerden Memnun mudur?
Evet O
Öğrenci
Hayır O
Anne-Baba
Evet O
Hayır O
Sonuç / Son Durum:
(Olay Kapandı mı? Gerginlik Sürüyor mu? Sonrası İçin Alınan Önlemleri Yapılan Düzenlemeler Nelerdir?)
PSİKOLOJİK DESTEK YÖNLENDİRME FORMU
KİMLİK BİLGİLERİ
Öğrencinin Adı Soyadı
TC Kimlik Numarası
Doğum Yeri ve Tarihi
Cinsiyeti
( ) Kız ( ) Erkek
OKUL BİLGİLERİ
Devam Ettiği Okul ve Sınıfı:
Okul ve Öğretmenlerine Karşı
Tutumu:
Okula Devam Durumu:
Okul Başarısı:
Ders Çalışma Alışkanlığı:
Varsa Yaptığı Sınıf Tekrarı:
Varsa Yaptığı Okul Değişikliği:
İletişim
Becerileri
( ) Etkin dinler ve geribildirim verir.
( ) Duygularını ifade eder.
( ) Konuşmayı başlatır ve sürdürür.
( ) Empatik beceriye sahiptir.
Sosyal
Beceriler
( ) Sağlıklı arkadaşlık ilişkileri kurar.
( ) İşbirliği yapar.
( ) Hakkını arar.
( ) Sosyal etkinliklere katılır.
( ) Bağımsız hareket eder.
( ) Hayır diyebilir.(Reddetme becerisi)
Sosyal Uyum
Durumu
( ) Yalnız
( ) Saldırgan
Duygusal
Durumu
( ) Neşeli
( ) Durgun
( ) Çekingen
( ) Kaygılı
( ) Diğer…………………………………….
Davranış
Problemleri
(
(
(
(
(
) Altını ıslatma
( ) Kardeş kıskançlığı
) Parmak emme
( ) Tırnak yeme
) Okul korkusu
( ) Saldırganlık
) Küfürlü konuşma
( ) Zorbalık
) Öfke kontrolünde zorlanma
Riskli
Davranışları
(
(
(
(
) İntihar düşünceleri
( ) İntihar girişimi
) Cinsel davranış bozukluğu ( ) Evden kaçma
) Kesici-delici alet taşıma
( ) Sigara kullanımı
) Riskli arkadaşlık ilişkileri
( ) Kurallara uymaz.
( ) Bağımlı
( ) Kendine güveni az.
( ) Utangaç
( ) İnatçı
( ) Sinirli
( ) Korkuları var
(
(
(
(
) Yalan söyleme
) Takıntılı davranışlar
) Hırsızlık
) Fiziksel istismar
( ) Okuldan kaçma
( ) Uyuşturucu kullanımı
( ) Alkol kullanımı
Rehberlik ve Araştırma Merkezine Gönderme Nedeni:
Probleme Yönelik Olarak Okulda Yapılan Çalışmalar:
Probleme Yönelik Olarak İşbirliği Yapılan Kişi ve Kurumlar:
Sınıf/Şube Rehber Öğretmeni
Rehberlik Öğretmeni
Okul Müdürü
……/……./………………..
……/……./………………..
……/……./………………..
İmza
Adı Soyadı
İmza
Adı Soyadı
İmza
Adı Soyadı